3 Asma

1
Masculino, 25 aos. Procedente de ambiente rural.
M.C: disnea.
1 semana AI sensacin febril, no graduada, por 2 das. Tos con
expectoracin mucopurulenta y rinorrea serosa.
2 dias AI: chillido de pecho y dificultad respiratoria que hasta reposo.

En las ultimas horas, lenguaje entrecortado y cianosis distal. Escasa
respuesta a IDM
A.P.P: Tos productiva frecuente. Episodios similares desde la infancia

Nunca requiri internacin.
PA=140/80 P=110 X FR= 24 X T=37.2 Sat O2 88% AA
Examen fsico:
Posicin ortopneica, con espiracin prolongada entre labios fruncidos;
Roncus y sibilancias universales + Subcrepitantes gruesos en las 2 bases.
CV= ruidos cardiacos poco audibles, no soplos ni R3.
Los elementos brindados en la referencia
anterior:
A- Son suficientes para establecer un diagnostico de certeza .
B- No son suficientes para hacer un diagnostico de certeza y

necesito mas datos antes de iniciar tratamiento.
C- Debo emprender algunas medidas teraputicas aunque no

tenga Dx. etiolgico, hasta obtener mas datos clnicos o
paraclnicos.
Independientemente de la patologa de base:
Hay hipoxia que debe ser corregida con

premura.
Hay compromiso bronquial como mnimo

manifiesto por signos de obstruccin y
produccin de esputo.
Cual de estos esquemas elegira.
A- Oxigenoterapia, B2 inhalados, Aminofilina y corticoides.
B- Oxigenoterapia, B2 inhalados, Corticoides y antibiticos.
C- V.N.I, Broncodilatadores y corticoides.
D- Intubacin Orotraqueal con A.R.M.

Cual es su diagnostico:
A- Asma Bronquial.
B- Tuberculosis pulmonar u otra granulomatosis crnica.
C- Bronquiectasia agudizada.
D- Bronquitis Obstructiva Aguda.
E- Neumona Bacteriana. (N.A.C.)

2
http://www.thoracic.org/professionals/clinical-resources/clinical-cases
Sudden Onset of
Wheezing at Work
History
Afroamericano de 33a sin comorbilidades, consulta por disnea, chillido , tos

productiva , esputo hemoptoico y opresion toracica < 48 hs.
No tabaco, alcohol ni drogas.
Trabaja en industria de aislantes. Hace 24 hs se expuso sin proteccion a nube de gas

de anhidrido maleico.
EF: 103 kg; PA 136/90torr: FR: 28=> 22xmin; FC: 92xmin; Sat O2: 95% AA
Resto: S/P
Sudden Onset of
Wheezing at Work
Sudden Onset of
Wheezing at Work
Sudden Onset of
Wheezing at Work
History
Afroamericano de 33a sin comorbilidades, consulta por disnea, chillido , tos

productiva , esputo hemoptoico y opresion toracica < 48 hs.
No tabaco, alcohol ni drogas.
Trabaja en industria de aislantes. Hace 24 hs se expuso sin proteccion a nube de gas

de anhidrido maleico.
EF: 103 kg; PA 136/90torr: FR: 28=> 22xmin; FC: 92xmin; Sat O2: 95% AA
Resto: S/P
Sudden Onset of
Wheezing at Work
RADS is a term used to describe bronchial hyper-reactivity after exposure to an inhaled irritant. It
may also be known as irritant-induced asthma as described in a spectrum of work related asthma
entities.
RADS was first described in 1981 and later in more detail in 1985 after a review of ten subjects who
all presented with an acute onset of asthma-like symptoms after exposure to an inhaled chemical
irritant. It is primarily a clinical diagnosis that depends significantly upon a detailed and accurate
history (4).
One key to the diagnosis is the temporal relationship between an appropriate exposure and the
development of symptoms. Patients often present after a known massive exposure that often
prompts them to seek immediate medical attention. The initial injury in RADS is the inhaled irritant
causing direct damage to the bronchial mucosa with subsequent epithelial cell necrosis and
proliferation of the basement membrane. Bronchial biopsies later in the disease course reveal
desquamation of the bronchial epithelium with a chronic lymphocytic infiltrate without evidence of
mucus gland hypertrophy or smooth muscle hyperplasia (4).
ETC..
Sudden Onset of
Wheezing at Work
(Criterios de Brooks)
Sudden Onset of
Wheezing at Work
Sudden Onset of
Wheezing at Work
The presence of bronchial hyper-reactivity is an

essential element to making a diagnosis of RADS.
Methacholine is similar to acetylcholine, but its effects last
longer allowing for changes in airflow to be detected.
When interpreting the test, it is the provocative

concentration that decreases the FEV1 by 20% (PC20) that
is used to quantify the degree of bronchial hyper-
responsiveness.
Sudden Onset of
Wheezing at Work
Sudden Onset of
Wheezing at Work
Patients with an established diagnosis of RADS should be treated with

inhaled corticosteroids. Persistent symptoms of bronchospasm should receive
treatment with short-acting beta-agonists as needed.
In patients who may have been exposed to the offending agent from
occupational exposure, all efforts must be made to prevent re-exposure.
Patients should be urged to seek out alternative employment or different duties
with the same employer to minimize any risk of recurrence. If they remain
employed in the same setting of the original exposure, all respiratory
protective methods recommended at the worksite should be followed at all
times.
3
AEA: Mujer de 15 aos, nadadora
de competicin consulta por
historia de 2 semanas de dificultad
respiratoria y chillido de pecho al
ejercicio. No hay historia de
sntomas respiratorios recurrentes.
Despus de uso de cromoglicato y
salbutamol (MDI): no mejora.
EF: Congestin nasal, resto normal
MAD: Rx trax y Espirometra

Normales
Pedira algo mas ?

Prueba de Broncoprovocacin
Metacolina (mg/mL)
0 1 4 8 16
Normal
Bordeline
Leve
Severa
Prueba de Broncoprovocacin
PC20 a 1mg/mL = Moderada

a
Severa
PC20 4-2mg/mL = Leve
PC20 a 16mg/mL = Normal
PC20 a 8mg/mL = Bordeline

Caso Clnico
I I I
E E E
I I I
E E E
Disfuncin de Cuerdas Vocales Inducida por Ejercicio
TREATMENT
4
AEA: NN, Mujer de 43 aos, conocida
asmtica, que por falta de aire acude a
Urgencias por 3era vez en 10 das. El
ataque comenz sbitamente 6 hs antes.
Cinco das antes ella haba ido de alta con
Prednisona oral. Previamente utilizaba
salmeterol + fluticasona regularmente y
salbutamol segn necesidad. No fiebre,
hemoptisis ni tos productiva, aunque
rinorrea desde hace 3 das.
Antecedentes de inters: Ex-Fumadora,

Madre asmtica.
Examen Fsico: SV FC:110x`, FR:28x, Sat

89%. Peak Flow: 48%, Ectoscopia: fascies
ansiosa, caquctica. MV y sibilancias
difusas.
Cual es su diagnostico mas probable?
Crisis Asmtica por IVAS
Que estudios hay que solicitar?

Rx trax Gasometra arterial Analtica
pH 7,36
paO2 79torr nada remarcable
paCO2 50torr
Sat O2 89%
Cual es el MANEJO RECOMENDADO
Guias GINA o ALERTA
(Alta en 2 dias)
Plan de Educacin
(Al reinterrogatorio admite irregularidad
con uso de preventivos y uso de crack)
Manejo Farmacolgico (Controladores)
Manejo Conductual*
Cual es EL DIAGNOSTICO FINAL?

Crisis Asmtica hipercapnica por IVAS y abuso de cocaina
TRANSTORNOS CONDUCTUALES EN PACIENTES CON EPOC Y ASMA
Agero A.*, Girala N. y cols
n=51 n=51
VI Congreso Paraguayo Neumologia 2011

5
Mujer de 28 a con 16sem embarazo, con
exacerbacin progresiva asma 1 sem AI.
Tos y catarro + disnea pos-uso de detergentes p/
limpieza, inmediatamente antes de consulta a
Emergencias.
SV: FR 38xmin, FC 110xmin, PA 120/70torr
Roncus bilaterales y crepitantes inspiratorios en
base izquierda.
pH 7,33 pO2=42mmHg pCO2=42mmHg

HCO3=18 Sat 02=75% (pos MF15L/min => 85%)
Hbg: 13g%; GB: 22.000/mm3, PCR: 10 A las 4hs de ingreso

NIV (x 27 hs)
Evaluacin Obsttrica: altura uterina compatible
con 16sem gestacin y presencia de latido fetal IPAP: 15cmH2O EPAP: 5cmH2O FiO2= 50%
Buena evolucin maternofetal
J Thorac Dis 2013;5(1):97-100. DOI: 10.3978/j.issn.2072-1439.2012.12.08

Condicin medica mas comn (3-16%) que afecta al embarazo.
Asma afecta al embarazo y embarazo afecta al asma.
Cambios en la inmunidad y mecnica respiratoria durante embarazo.
De 1739 mujeres con asma, 20% tuvo exacerbacin severa durante embarazo que
ha requerido intervencin medica.
Las crisis aumentan proporcionalmente a la severidad del asma, con 52% de

asmaticas severas que tienen exacerbaciones.
Crisis que requieren hospitalizacion: 1,6% de embarazadas asmaticas.
Intubacin es 8 veces mas difcil en gestante
J Thorac Dis 2013;5(1):97-100

Obstet Gynecol cases Rev 2015, 2:2
6
Mujer 23 fuma marihuana, gestante de 34 semanas consulta a Urgencias por intenso chillido de
pecho que se inicia 48 hs antes.
Frecuencia de crisis haban aumentado con embarazo. Refiere adems acidez y mareo (anemia).
Usa salbutamol S/N. Controles prenatales previos: OK.
SV: FR 30xmin FC 110xmin PA 139/80mmHg SatO2 90%
Afebril y con sibilancias inspiratorias y expiratorias bilats.
PEF 250L/min => Una NBZ salbutamol/h => 280L/min.
Hbg: 10g%
NBZ c/ salbutamol c/ 2 hs e hidrocortisona EV. Persiste

taquicardica y con Sat O2 93-96% durante 1eras 48 hs.
Ecografia: feto normal; flujo S/D art umbilical : OK.
Alta al 6to dia con PDN 25mg/d y ICS + B2 agonistas
con esquema horario. Latido fetal presente.
Retorno a 2do da de alta: no latido fetal.
Imagen no corresponde a caso
Autopsia: feto M de 1940g, 35 sem, placenta 372g ; morfologa normal pero con maceracin
marcada de rganos internos y yuxtaposicion de huesos esquelticos. Grueso meconio en
liquido amnitico. Causa: ?.
Obstet Gynecol cases Rev 2015, 2:2
Meta-analysis examining the risk of preterm delivery from asthmatic and non-asthmatic (control) pregnancies.
Meta-analysis examining the risk of low birth weight infants from asthmatic and non-asthmatic (control) pregnancies .
7
Respiratory Medicine (2013) 107, 1356e1364
40%
Dx errado
J Pediatr Pharmacol Ther 2010 Vol. 15 No. 2 www.jppt.org
8
Caso Clnico 1
AEA: NN, Varn de 11 aos que consulta
por congestin nasal y rinorrea persistente
desde hace tres aos. Uso irregular de
fluticasona nasal y montelukast 5mg VO/d.
Hace dos meses comienza a sentir falta de
aire y tos ~ 20 minutos despus de iniciar
ejercicios lo que impide asistencia a la
escuela de futbol. No refiere sntomas
nocturnos .
Antecedentes de inters: Padres con rinitis

alrgica, Prima con rinitis alrgica y eczema
atpico. Mascota: perro. No expuesto a
tabaco.
Examen Fsico: SV estables. Mucosa

nasal de cornetes inferiores palida, hmeda
e hipertrfica . Pulmones limpios.
Caso Clnico 1
Cual es su diagnostico mas probable?

Rinitis Alrgica
Asma Bronquial
Que estudios hay que solicitar?

Pruebas Alergicas
Medidas Seriadas de Pico Flujo
Espirometra Simple
Espirometra con Prueba BD
Prueba de Broncoprovocacion
Caso Clnico 1
Como Interpretar la Espirometra?
ECG
Speed: 50 mm/s
Caso Clnico 1
Como Interpretar la Espirometra?
Trmino Test
F V F V
Inicio Test
3 o 6 seg
V T V T
Curva Flujo - Volumen Curva Volumen - Tiempo Curva Flujo - Volumen Curva Volumen - Tiempo
NN= 11a, 35k, 149cm
PREVISTOS MEDIDAS preBD % PREV PreBD MEDIDAS posBD %PREV pos BD

CVF (L) 2,86 2,81 98% 2,88 101 %
3%
VEF1 (L) 2,39 2,25 94% 2,56 107%

13%
Cuales PREVISTOS? Zapletal , Polgar, Hankinson, Knudson, Perez-Padilla, Quanjer
VEF1/CVF 84 80 95% 88 104%
Manejo
del
Asma
Aguda
2015
Billy Joel Liz Taylor Alice Cooper L Beethoven A Schoenberg
Pink C Reeve M Sptz B Spears D Beckham
D Rodman A Vivaldi J Kennedy D Wilkins S Stone
American Lung Association

TENDENCIAS DE LA PREVALENCIA DE ASMA
BRONQUIAL Y SNTOMAS RELACIONADOS
EN UN GRUPO DE ADOLESCENTES
Total Total
Variables 2006 2008
(n560) (n998)
Chillido (alguna vez o a la

maana, en < 12 meses)
142(26%) 413(41%)
Disnea de ejercicio, de
reposo o a la noche
170(31%) 413(41%)
Tos nocturna o matinal,

o catarro matinal
153(28%) 369(36%)
Percepcin anmala en la
manera usual de respirar
78(14%) 201(20%)
Disnea o chillido x
exposicin a animal o polvo
89(16%) 236(23%)
Disnea o Chillido ante

cambios climticos
117(21%) 319(31%)
Paraguay
Paraguay
?
9,7%
Paraguay
Mozambique
Nicaragua
Congo
Honduras
Rwanda
El Salvador
Somalia
Gabn
Nigeria
Burkina Faso
Sierra Leona
Como se define al asma aguda?
Cual es el impacto del asma aguda?
Existen pacientes que tienden a agudizaciones fcts?
Cuales son los desencadenantes de la agudizacin?
Cuales son las caractersticas clnicas habituales?
Cuales son las causas directas de asma fatal?
Como evaluar un paciente con asma aguda?
Como tratar los pacientes en sala de emergencias?
Como tratar a los pacientes en ARM?
Se pueden la frecuencia de las exacerbaciones?
Asma (J45)
Enfermedad inflamatoria crnica de la va area
asociada con hiperreactividad, limitacin
reversible del flujo areo y sntomas
Puedo realizar AF
respiratorios.
Me canso pero no interrumpo AF
Exacerbaciones
Asma aguda o Crisis asmtica
Me canso e interrumpo AF
Leve
Moderada No puedo realizar AF
Severa
Casi Fatal
Fatal
Asma Aguda Grave o Estado de mal asmtico (J46)

500
500
100 100
DIAS
DIAS
500 500
100 100
DIAS DIAS
S Wenzel
Exacerbacin del asma:

Evento que muda el estado previo del paciente.
P Enright Exacerbacin moderada

Evento que no se encuadra dentro de las variaciones diarias y usuales
del asma del paciente y que induce a una modificacin del tto ( sntomas
y/o funcin pulmonar pese a 2 dias de uso de BD y/o sin severidad que requiera
corticoides u hospitalizacion)
Exacerbacin severa
Evento que requiere una accin urgente por el pcte o por el mdico
para evitar serios desenlaces ( sntomas y/o funcin pulmonar pese a 3 dias de
uso de corticoides)
Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 59-99

Niveles de Severidad de Asma Aguda
Asma Casi Fatal PaCO2 y/o requerimiento de ARM
Asma amenazante Asma Aguda severa mas uno de los siguientes:

(life threatening) Cansancio Cianosis Trax silencioso PaCO2 normal PaO2 < 60mmHg
Confusin Tiraje Hipotensin PFE <33%prev

Coma Bradicardia Arritmia SatO2 <92%
Asma Aguda Severa Uno de los siguientes:
PFE 33%--50% prev FC110xmin
FR25xmin No Frasea
Asma Aguda Moderada Sntomas que empeoran

PFE 50%-75% previsto
Descartar caractersticas de asma aguda severa
Asma Lbil Tipo I: PFE >40% por mas de la mitad de un periodo de 150 dias
pese a tratamiento intenso
Tipo II: ataques sbitos y severos de asma en paciente

aparentemente bien controlado
Thorax 2008; 63 (sIV): iv1-iv121

An international observational prospective
study to determine the Cost Of Asthma
eXacerbations (COAX)
2052 exacerbaciones en 15 pases
Atencin Primaria: Brasil, Bulgaria, Croacia,

Repblica Checa, Hungria, Polonia, Rusia,
Eslovaqua, Eslovenia, Espaa y Ucrania
445
Atencin Secundaria: Croacia, Dinamarca,
Irlanda, Latvia, Noruega, Polonia Rusia,
Eslovakia, Eslovenia y Espaa.
1349
Respir Med 2006;100(3): 434-450
Severe exacerbations predict excess lung
function decline in asthma
Eur Respir J 2007; 30: 452456

Factors associated with mortality after an Clinical features and outcomes of management
asthma admission: A national United of severe acute asthma (status asthmaticus) in
Kingdom database analysis the Intensive Care Unit of a Tertiary Medical center
Periodo: 2000-2005
Mortalidad en Hospitalizados: 0,43%
Mortalidad en UCIA: 2,8%
Obs= comorbilidades fctes:

cardiacas
respiratorias
dm
Mortalidad adultos > nios
Respir Med 2007;101(8): 1659-1664 Singapore Med J 2000; 41(5): 214-217

European Network For Understanding
Mechanisms Of Severe Asthma
(ENFUMOSA)
PFE
500
100
DIAS
PFE
500
100
DIAS
Eur Respir J 2003; 22:470-477

Endofenotipos del Asma: Nuevos Paradigmas en la
Patogenia de una Enfermedad Compleja y Heterognea
Resolucion Inmunidad
adaptativa
Musc Liso
HRB
Inmunidad
VEF1 Remodelado innata
Exp in utero
+
Inflamacin
Dieta
IMC Tabaquismo
Irrit.ambient
Sintomas / Control Exacerbacion

Percepcin
Lancet 2008; 372: 1107-1119

Genes que contribuyen a los endofenotipos de asma
Funcion pulmonar
VEF1
Hiperreactividad bronquial
Musculo liso de vias areas
Inmunidad
Inflamacin y
Remodelado
Reparacin
Irritantes
Exacerbaciones
Tabaquismo
Poluyentes
IMC y Nutricin
Percepcin
Lancet 2008; 372: 1107-1119
< 3meses Sinusitis GERD
OR 3,7 OR 3,7 OR 4,9
Tabaquismo Sleep apnea Problemas sicolgicos
OR 3,7 OR 3,4 OR 10,8
Inf resp recurrentes Obesidad Afro-americanos Dueos de Mascotas

OR 6,9 OR 1,7 OR 1,9 OR 3
BMC Pulmonary Medicine 2008; 8: 27-32
Ejercicio
Hongos Sicopatias
Animales
Polen
Plumas
aines,
ieca
Ciertos
alimentos
Humo de
cigarrillo
Infecciones Alteraciones
Polvo Climticas
1) Cuestionario sobre sntomas respiratorios (n=40)
2) Prueba de broncoprovocacin especfica. PBE (n=11)
9 aos de profesin (promedio)

edad media 28 a
10 (4%) utilizaban algn tipo proteccin
16 (40%) =sintomas relacionadas a asma
5 (12,5%) empeoraban sintomas con trabajo
11 accedieron a PBE (8 sintomticas, 3 asintomticas)
2(25%) PBE + una con IRA!!!

Estudio multicntrico, prospectivo (n=4087 adultos)
Sexo
Fem
Masc
50
Edad
40%
60% 45
40
% de Pacientes
35
30
25
20
15
10
5
0
<35 aos 35-54 aos >54 aos
Edad
Lancet 2001;358:629-35
Asma Aguda en Urgencias (N = 320)
50 90
45 80
40
% de Pacientes
70
% de pacientes
35
60
30
25 VEF1 50
40
Duracin Previa
20
15 30
10 20
5 10
0 0
<20 20-30 31-40 41-50 >51
<3 <3 - 6 >6
% del ptimo Horas
60
50
% de pacientes
40
Frec. Cardaca
30 Frec. Respiratoria
20
10
0
<20 20-25 26-30 >30
/min
Rodrigo y cols, 2005

60 Insuficiencia Respiratoria en Asma Aguda
50 Tipo II: 16%

PaCO2 (mm Hg)
G Rodrigo
40
Normal: 8%
30
Tipo I: 76%
20
50 60 70 80 90 100 110 120
PaO2 (mm Hg)
Chest 2004;125:1081-1102
Evolucin de la Crisis Asmtica
100 Evolucin Rpida
90
80
Funcin Pulmonar (%)
70
Evolucin Lenta
60
50
40
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Tiempo (das)
Chest 2004;125:1081-1102
Fisiopatologa de la Crisis Asmtica
Obstruccin de la va area
Rpida Evolucin Lenta
Contraccin
del msculo Inflamacin
liso
Va Area Central Va Area Distal
Funcin pulmonar V/Q ( PaO2)

Asma Fatal
The majority of deaths occur at home,

work, or during transport to the hospital
Two hypotheses have been postulated

for the cause of asthma-related deaths:
Cardiac arrhythmias
Severe limitation of airflow and hypoxemia
Chest. 2004;125:1081-1102
Am J Respir Crit Care Med 2004;170:862-62

Molde de mucus del arbol bronquial expectorado por paciente asmatico durante exacerbacion
Thorax 2003;58:81
Mortalidad por Asma
2/3 de las muertes (>6 hs, das o semanas de evolucin)
Prevenibles (!!!)
Evaluacin inadecuada o incompleta
Causas mas importantes:

Subtratamiento
GINA 2015
GINA 2015
EVALUACION ESTATICA
EVALUACION DINAMICA
Evaluacin Esttica
Historia:
Ingreso previo a una UCI.
Intubacin previa por asma.
Hospitalizaciones previas.
Enfermedad psiquitrica o problemas psicosociales.
Bajo nivel socio-econmico y residencia urbana.
Uso incrementado de 2-agonistas.
percepcin de la obstruccin de la va area.
Chest 2004;125:1081-1102.
Evaluacin Esttica
Clnica:
Dificultad para hablar
Disnea
Wheezing
Frecuencia cardaca >120 (25%)
Frecuencia respiratoria >30 (16%)
Cianosis
Nivel de conciencia
Tiraje
Chest 2004;125:1081-1102.
Evaluacin Esttica
Paraclnica:
Funcin pulmonar (<50%)

FEV1 (gold standard)
PEF
Saturometra de pulso (>92%)
Gasometra arterial
Rx Trax
Pulso paradojal
Chest 2004;125:1081-1102.
Evaluacin Dinmica
(respuesta al tto)
1- Saturometra de pulso (no predictivo)
2- Funcin pulmonar (prediccin)

Hombres
Altura (cm) 160 165 170 175 180 185 190
Edad (aos) 25 492 520 549 578 606 635 664
30 481 510 538 567 596 624 653
35 471 499 528 557 585 614 643
40 460 489 517 546 575 603 632
45 450 478 507 536 564 593 622
50 439 468 496 525 554 582 611
55 429 457 486 515 543 572 601
60 418 447 475 504 533 561 590
65 408 436 465 494 522 551 580
70 397 426 454 483 512 540 569
75 387 415 444 473 501 530 559
80 376 405 433 462 491 519 548
Mujeres
Altura (cm) 147 152 157 162 168 173 178
Edad (aos) 20 357 372 387 402 417 432 446
25 350 365 379 394 409 424 439
30 342 357 372 387 402 417 431
35 335 350 364 379 394 409 424
40 327 342 357 372 387 402 416
45 320 335 349 364 379 394 409
50 312 327 342 357 372 387 401
55 305 320 334 349 364 379 394
60 297 312 327 342 357 372 386
65 290 305 319 334 349 364 379
Knudson, RJ, et al: Am Rev Respir Dis 1983 127(6):725-34

Variacin del PEF 30 min. vs.
Duracin del Tratamiento
300
250
r = 0.51, p = 0.001
200
% Variation PEFR
150
100
50
-50
-100
0 60 120 180 240 300 360
Time (min)
Pac Crtico 1991;4:194-209.

Dimensiones en la Evaluacin del adulto con
Crisis Asmtica
Dimensin Significado
Evaluacin Esttica Severidad de la Crisis
Tiraje alto Signo de obstruccin severa

Funcin Pulmonar (PEF, FEV1) Evaluacin objetiva de la
obstruccin (< 50% = Severa)
SaO2 Valoracin de la hipoxemia
Evaluacin Dinmica Respuesta al Tratamiento

Medida seriada de la funcin Variacin (> 50 L/min y > 40% =
pulmonar (c/30 min) buen pronstico)
Monitoreo contnuo SaO2 Obtener y mantener >92%
Chest 2004;125:1081-1102.
Tratamiento de la Crisis Asmtica
OBJETIVOS
Conservar la Vida Disminuir la Inflamacin

de la Va Area
Oxigeno Broncodilatadores Corticoides

(Correccin de (Rpida reversin de sistmicos
la hipoxemia) la obstruccin de la
va area)
Oxigenoterapia en la Crisis Asmtica
No administrar concentraciones O2 sin medir previamente

la saturacin.
Objetivo: mantener una saturacin adecuada (> 92%).
Los pacientes con saturaciones normales no requieren O2.
El O2 administrado en flujo libre (100%) Hipercapnia
BMJ 2001;323:1069.
28 % 100 %
60
PaCO2 during oxygen (mm Hg)

60 100% O2
PaCO2 during oxygen (mm Hg)
28% O2 55
55
50 r = 0.53, p = 0.01 50
45 45
40 40
35 35
30 30
r = 0.88, p = 0.001
25 25
20 20
20 25 30 35 40 45 50 55 60 20 25 30 35 40 45 50 55 60
PaCO2 before oxygen (mm Hg) PaCO2 before oxygen (mm Hg)
ECR, 74 pacientes asmticos en crisis (DE), 18-50 aos, FEV1 <60%, oxigenoterapia durante 20 min.
Chest 2003;124:1312-17.
VASOCONSTRICCION VASOCONSTRICCION
Oxigeno
V V V
Q
Q Q
paCO2 paCO2
Beta-Agonistas en la Crisis Asmtica
Va inhalatoria (comienzo ms rpido, dosis pequeas y

menores efectos secundarios)
Solo drogas 2-selectivas de corta duracin de accin.
Dosis altas, frecuentes y acumulativas.
Dosis e intervalos deben ser individualizadas de acuerdo con:
severidad
respuesta al tratamiento
sistema de administracin utilizado
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003;3:169-175.

Tamao de la Partcula del Aerosol
y Deposicin en la Va Area
> 5 m Absorcin
sistmica
Efecto
2 - 5 m
clnico
Efecto clnico
< 2 m Absorcin
sistmica
Continuous versus intermittent
beta-agonists for acute
asthma
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2010
165 trials were reviewed and eight were included; a total of 461 patients have been studied (229
with CBA; 232 with intermittent beta-agonists).
Current evidence supports the use of CBA in patients with severe acute asthma who
present to the emergency department to increase their pulmonary functions and
reduce hospitalisation. Moreover, CBA treatment appears to be safe and well
tolerated in patients who receive it.
BRONCOCONSTRICCION BRONCODILATACION
2agonistas
V V V
Q Q
Q
paO2 paO2 paO2

Porcentaje de Partculas en Rango
Respirable (p<0.004) segn Nebulizador
70
60
per cent 1-5 MMAD
50
40
30
20
10
0
A B C D E F G H I J K L M N O P Q
Chest 1996;110:498-505.
Inhaloterapia en la Crisis Asmtica
VS
Componentes de un Sistema de
Administracin de Aerosoles
Heterodisperso: 0.1 10 m MMAD
Aerosol Aerosol
IDMp
Nebulizador
Aire
Dosis Total Administrada
Respuesta
Teraputica Sitio de Deposicin
Deposicin
Inhalador Presurizado de Dosis Medida
Propelente
Conservantes
Surfactantes
Droga (principio
activo)
Vlvula
Pieza Bucal
Holding chambers (spacers)
versus nebulisers for beta-
agonist treatment of acute
asthma
This review has been updated in January 2008 and two new trials have been added.
2295 children and 614 adults are now included in 27 trials from emergency room and
community settings
Metered-dose inhalers with spacer produced outcomes that were at least equivalent
to nebuliser delivery. Spacers may have some advantages compared to nebulisers for
children with acute asthma.
Espaciadores e Inhalocmaras
Tubo o bolsa abierta por ambos extremos (100 ml y

10-13 cm).
Forma cnica o pera (140-750 ml), univalvuladas (ms

eficientes).
Inhalocmara: Carga Electrosttica
Cmaras plsticas:
lavar con detergentes
inicos y secar al aire
o esparcir el aerosol
dentro de la cmara
en forma reiterada.
Pierart F, Wilhaber I, Vrancken SG, et al. Eur Respir J 1999;13:673-678.

Commercial versus home-made
spacers in delivering
bronchodilator therapy for
acute therapy in children
Six trials with 658 participants met the inclusion criteria
Overall, this review did not identify a statistically significant difference between
these two methods for delivering bronchodilator therapy to children with acute
asthma or lower airways obstruction attacks. Care should be taken in the
interpretation and applicability of our results because of the small number of RCTs
along with few events available meeting the criteria for inclusion in the review,
absence of the primary outcome of interest and other clinically important outcomes in
the majority of included studies. The possible need for a face-mask in younger
children using home-made spacers should also be considered in practice.
Bromuro de Ipratropio y Severidad de la Obstruccin
Control<30% (N=70) IB<30% (N=58) Control >30% (N=22) IB >30% (N=30)

100 100
90 90
80 *P<0.05 80
FEV1 (% of Predicted)
FEV1 (% of Predicted)
* *
70 * *
70
*
60 * 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
Pre 30 60 90 120 150 180 Pre 30 60 90 120 150 180
Time (min) Time (min)
Am J Respir Crit Care Med, 2000;161:1862-1868
Mecanismo anti-inflamatorio genmico de los corticoides
Proteina
receptora citoplasma
ncleo
Prot
rna I
(-) Factor Modulacin negativa

Trascripcin
NF- Citoquinas
proinflamatorias
dna inhibidas
Superfamilia de
receptores esteroides
GRE: elementos de respuesta a glucocorticoides

Addition of intravenous
aminophylline to 2-agonists
in adults with acute asthma
A total of 210 abstracts were identified. Two independent reviewers selected a total
of 27 eligible studies for possible inclusion
Fifteen studies were included
In acute asthma, the use of intravenous aminophylline did not result in any additional
bronchodilation compared to standard care with beta-agonists. The frequency of
adverse effects was higher with aminophylline. No subgroups in which aminophylline
might be more effective could be identified
Tratamiento inicial de la Crisis Asmtica
FEV1 or PEFR > 70% FEV1 or PEFR < 70%
O2 flujo (1-3 L/min) mediante O2 flujo (1-3 L/min) mediante
cateter nasal o mascara de bajo cateter nasal o mscara de bajo flujo:
flujo: SpO2 92% SpO2 92%
2-agonistas inhalados: 2-agonistas+anticolinrgicos:

salbutamol 4 puffs (400 g) cada salbutamol + bromuro de ipratropio 4
10-min via pMDI y cmara o 2.5 mg puffs (400 g y 80 g) cada 10-min via
en 4 cc SF nebulizado con O2 (6-8 pMDI y cmara.
L/min) cada 20 min. Dosis altas de CCS inhalados
CCS sistmicos en caso de CCS sistmicos: hydrocortisona

mala respuesta a los 200 mg IV or methylprednisolona 40
broncodilatadores. mg IV q6
Chest 2004;125:1081-1102.
Global Initiative for Asthma (GINA)
Whats new in GINA 2015?
GINA Global Strategy for Asthma

Management and Prevention
Global Initiative for Asthma

GINA 2015


Drugs 2009; 69 (17): 2363-2391
S.M.A.R.T. = T.U.M.A.
Single maintenance and reliever therapy = Terapia Unica de Mantenimiento y Alivio
CORTICOIDE INHALATORIO (FLUTICASONA) + B2 LARGA DURACION

(SALMETEROL)
Terapia de Mantenimiento
B2 CORTA DURACION (SALTUBAMOL o TERBUTALINA)
Terapia de Alivio
CORTICOIDE INHALATORIO (BUDESONIDE)+ B2 LARGA DURACION

S
(FORMOTEROL) M
A
Terapia de Mantenimiento
R
Terapia de Alivio
T
Education interventions for
adults who attend the
emergency room for acute
asthma
Twelve studies involving 1954 adults were included
Education significantly reduced admission to hospital (relative risk 0.50; 95%

confidence interval 0.27 to 0.91); but did not significantly reduce the risk of re-
presentation at emergency departments (ED) during
follow up (relative risk 0.69; 95% confidence interval 0.40 to 1.21).
Diferentes tipos de adaptadores
para conectar un inhalador con
a) b) dosimetro (metered.dose inhaler,
MDI) al circuito del ventilador:
a) adaptador en lnea
c)
b) adaptador de codo
d) c) espaciador colapsable
e) d) cmara no colapsable
e) cmara p/ aerosol activado

en sentido opuesto al paciente
Eur J Respir Dis 1998: 9: 585

Inhaled beta2-agonists for
asthma in mechanically
ventilated patients
The search yielded 152 abstracts. Of these, four articles were identified as potential
trials. None of the four trials met the inclusion criteria for the review
There are no data from randomised controlled trials to provide

evidence for or against current practices regarding the use of
inhaled beta2-agonists in asthmatic subjects who are intubated and
ventilated
MECANICA RESPIRATORIA
Pmax PEEPi Cst INSP CstEXP Res MAX Res MIN

(cmH2O) (cmH2O) (L/cmH20) (L/cmH20) (cmH2O/L.s) (cmH2O/L.s)
Edema pulmonar ( ICC) 46,3 3 0,044 0,053 12,1 8,3

n=8
SDRA 47,9 3,8 0,035 0,040 15,1 8,0

n=8
Obst. crnica agudizada 47,4 13,6 0,056 0,066 26,4 15,6

n=8
Broseghini et al ARRD, 1988

MECANICA DEL APARATO RESPIRATORIO
PL = P elstica + P resistencia
P vias areas = (Vol. Ctte x 1/Compliance) + ( Resist. vias aer. x Flujo )
Presion Volumen corriente + Resistencia X Flujo

=
pico Compliance
Interpretacion de curva Presion - tiempo
Presin peak
presin
Presin debida a
~ la Resistencia:
Presin plateau =
(R V)
Presin debida a
~
= La Compliance:
(VT /C)
PEEP
tiempo
Inspiracin Espiracin
flujo pausa
CurvaCURVAS
de presionDE
traqueal y alveolar
PRESIN
TRAQUEAL Y ALVEOLAR
Pico de presion traqueal
Presion P1
Presion de plateau
Tiempo
Efectos del diferentes niveles de flujo inspiratorio
sobre el intercambio gaseoso
Flujo inspiratorio PaO2 PaCO2 VD/VT
Enfermedades obstructivas 40 64 45 0,514
70 69 43 0,462
100 74 43 0,390
Otras enfermedades 40 75 32 0,436
70 71 32 0,456
100 71 31 0,430
El aumento del flujo inspiratorio permite mejorar la ventilacion a unidades respiratorias que poseen constantes de tiempo
mas prolongadas produciendo mejoria en el intercambio gaseoso y mejoria en la distribucion de la ventilacion
Los alveolos tienen mas tiempo para vaciarse
Connors, y cols, ARRD 1981

Interpretacion de curva Flujo - tiempo
flujo
tiempo
I E I E I E I E I E I E
Tiempo inspiratorio Tiempo espiratorio Alta Resistencia

insuficiente insuficiente de va area
Flujo inspiratorio Flujo espiratorio Flujo espiratorio

interrumpido interrumpido limitado
Ao 1983 1986 1986 1992
ARM Episodios de ARM 26 34 48 32
SIN
Complicaciones
Barotrauma 3 6 1 6
Hipotension 12 17 8
Hipercapnia Neumonia 1 12 8
Permisiva Arritmia 7
en
Coma reversible
Atelectasia 1 3 10
Asma Estenosis traqueal
Aguda Sepsis 2 3 5
Severa Hemorragia digest. 1 3 4

Miopatia
Dias de ARM
Media 4.9 1.6 3.6
Rango 0.7-23 0.1-1.7 0.1-21
Mortalidad 23% 9% 2% 22%
Causa de muerte
Hipoxia cerebral 3 1 1
Sepsis 2 3 2
Hemorragia digest 1
Paro cardiorespirat. 1 3
ARM Ao 1984 1990 1991 1992 1992 1994
CON
Episodios de ARM 34 24 59 61 73 35
Complicaciones
Barotrauma 3 3 3 5 18 5
Hipercapnia Hipotension 15 16 27 4
Permisiva Neumonia 7 2 5 2
Arritmia 4 3 14 7 8
en Coma reversible 1
Asma Atelectasia 4
Aguda Estenosis traqueal 1

Sepsis 1
Severa
Hemorragia digest.
Miopatia 1
Dias de ARM
Media 2,5 0.7 2
Rango 0.4-8 0-2.7 0.1-2.7 0.5-2
Mortalidad 0 0 3.4% 3.3% 4% 3%
Causa de muerte
Hipoxia cerebral 2 1 3 1
Encefalitis viral 1
ZZ
Emilio Pizzichini
Marcia Pizzichini
N Engl J Med 2009; 360:933-984
Termoplastia bronquial en el asma
Alair System
(65C)
Chest 2005; 127: 1999-2006

Control del asma durante un ao subsecuente
a termoplastia bronquial
Cox G, Miller J y cols

N Eng J Med 2007; 356: 1327-1337

3 Asma

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1

Masculino, 25 aos. Procedente de ambiente rural.

2 dias AI: chillido de pecho y dificultad respiratoria que hasta reposo.

A.P.P: Tos productiva frecuente. Episodios similares desde la infancia

PA=140/80 P=110 X FR= 24 X T=37.2 Sat O2 88% AA

A- Son suficientes para establecer un diagnostico de certeza .

B- No son suficientes para hacer un diagnostico de certeza y

C- Debo emprender algunas medidas teraputicas aunque no

Hay hipoxia que debe ser corregida con

Hay compromiso bronquial como mnimo

A- Oxigenoterapia, B2 inhalados, Aminofilina y corticoides.

B- Oxigenoterapia, B2 inhalados, Corticoides y antibiticos.

C- V.N.I, Broncodilatadores y corticoides.

D- Intubacin Orotraqueal con A.R.M.

B- Tuberculosis pulmonar u otra granulomatosis crnica.

D- Bronquitis Obstructiva Aguda.

E- Neumona Bacteriana. (N.A.C.)

Afroamericano de 33a sin comorbilidades, consulta por disnea, chillido , tos

No tabaco, alcohol ni drogas.

Trabaja en industria de aislantes. Hace 24 hs se expuso sin proteccion a nube de gas

Afroamericano de 33a sin comorbilidades, consulta por disnea, chillido , tos

No tabaco, alcohol ni drogas.

Trabaja en industria de aislantes. Hace 24 hs se expuso sin proteccion a nube de gas

The presence of bronchial hyper-reactivity is an

When interpreting the test, it is the provocative

Patients with an established diagnosis of RADS should be treated with

EF: Congestin nasal, resto normal

MAD: Rx trax y Espirometra

Pedira algo mas ?

PC20 a 1mg/mL = Moderada

PC20 4-2mg/mL = Leve

PC20 a 16mg/mL = Normal

PC20 a 8mg/mL = Bordeline

Antecedentes de inters: Ex-Fumadora,

Examen Fsico: SV FC:110x`, FR:28x, Sat

Que estudios hay que solicitar?

Cual es EL DIAGNOSTICO FINAL?

VI Congreso Paraguayo Neumologia 2011

pH 7,33 pO2=42mmHg pCO2=42mmHg

Hbg: 13g%; GB: 22.000/mm3, PCR: 10 A las 4hs de ingreso

Buena evolucin maternofetal

J Thorac Dis 2013;5(1):97-100. DOI: 10.3978/j.issn.2072-1439.2012.12.08

Asma afecta al embarazo y embarazo afecta al asma.

Cambios en la inmunidad y mecnica respiratoria durante embarazo.

Las crisis aumentan proporcionalmente a la severidad del asma, con 52% de

Crisis que requieren hospitalizacion: 1,6% de embarazadas asmaticas.

Intubacin es 8 veces mas difcil en gestante

J Thorac Dis 2013;5(1):97-100

NBZ c/ salbutamol c/ 2 hs e hidrocortisona EV. Persiste

Antecedentes de inters: Padres con rinitis

Examen Fsico: SV estables. Mucosa

Cual es su diagnostico mas probable?

Que estudios hay que solicitar?

NN= 11a, 35k, 149cm

PREVISTOS MEDIDAS preBD % PREV PreBD MEDIDAS posBD %PREV pos BD

VEF1 (L) 2,39 2,25 94% 2,56 107%

Pink C Reeve M Sptz B Spears D Beckham

D Rodman A Vivaldi J Kennedy D Wilkins S Stone

American Lung Association

Chillido (alguna vez o a la

Tos nocturna o matinal,

Disnea o Chillido ante

Me canso pero no interrumpo AF