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CDIGO : SCRC-FO-03

FORMATO SOLICITUD DE PRESTACION DE VERSIN: 14


SERVICIOS PUBLICOS
-1- -1-
-1-

MULTIUSUARIO USUARIO PARTICULAR


Fecha: DIA_____ MES ______ AO_____ SOLICITUD No

DATOS BASICOS DEL SUSCRIPTOR/USUARIO

NOMBRES___________________________________1ER APELLIDO_______________________________ 2 APELLIDO_______________________


SI ES EL CASO RAZON SOCIAL:
DIRECCION
C.C./NIT__________________________________INMUEBLE___________________________________________________________________________

CONJUNTO/
BARRIO______________________________ TEL_____________________ MUNICIPIO_____________________________ ESTRATO____________

N PREDIAL_________________________________________CORREO ELECTRNICO________________________________________________

INFORMACION DE LA SOLICITUD

ENERGIA: CONEXIN A NIVEL DE TENSION 1 CONEXIN A NIVEL DE TENSION 2


CONEXIN A NIVEL DE TENSION 3 CONEXIN A NIVEL DE TENSION 4
1. SERVICIO:
ACUEDUCTO MEDIDOR E INSTALACION INSTALACION VERIFICACION E INSTALACION

ALCANTARILLADO ASEO

2. CLASE DE RESIDENCIAL COMERCIAL INDUSTRIAL OFICIAL ESPECIAL PROVISIONAL TEMPORAL


SERVICIO
HOGAR
INQUILINATO
3. CLASE DE
PROVISIONAL DEFINITIVO 3.1 USO DEL INMUEBLE COMUNITARIO
INSTALACIN SI NO
SI NO

FORMA DE PAGO: CONTADO VALOR CUOTA INICIAL $_________________

FINANCIADO No CUOTAS________ APORTE DE CONEXIN $_____________________


4. REQUIERE EL PAGO DE
DERECHO DE CONEXIN: ___________________No. VIVIENDAS ___________________No. ZONAS COMUNES
*SOLO PARA MULTIUSUARIOS
SI NO
LISTA DE CHEQUEO CUMPLIMIENTO DE REQUISITO
1 FOTOCOPIA DE LA CEDULA O NIT DEL PROPIETARIO
8.BOLETIN DE NOMENCLATURA
2. FOTOCOPIA DE CERTIFICADO DE LIBERTAS Y TRADICION
VIGENTE O ESCRITURA 9. CERTIFICADO DE ESTRATIFICACION

3. FOTOCOPIA DE LA LICENCIA DE CONSTRUCCION O


RADICADO DE LA CURADURIA 10.PLANOS DE URBANISMO GENERAL

4.CERTIFICADO DE DISPONIBILDAD DE ALCANTARILLADO O


CERTIFICACION DE LA CDMB DE POZO SEPTICO 11.DISEOS DE REDES DE ACUEDUCTO, ALCANTARILLADO

5 FOTOCOPIA DE UN SERVICIO PUBLICO INSTALADO EN EL


12. DISEOS DE PLANOS DE ENERGIA
PREDIO
6.PAGARE (APLICA PAGOS FINANCIADO) 13.CERTIFICADO DE CALIBRACION DEL MEDIDOR
7. CARTA DE AUTORIZACION DE COBROS ( APLICA PAGO
RECIBO DE SERVICIOS PBLICOS INSTALADOS EN EL
FINANCIADO)
PREDIO

EMPRESA VIGILADA POR LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS PBLICOS DOMICILIARIOS S.S.P.D.


CDIGO : SCRC-FO-03
FORMATO SOLICITUD DE PRESTACION DE VERSIN: 14
SERVICIOS PUBLICOS
-2- -2-
-2-

DATOS ADICIONALES

DIRECCIN
CORRESPONDENCIA________________________________________________________________________ TEL____________________________

CONJUNTO
/BARRIO____________________________________ MUNICIPIO_________________________ CELULAR_________________________________

CORREO SECTOR ECONMICO


ELCTRNICO______________________________ PROFESION____________________ EN QUE TRABAJA______________________________

EMPRESA DONDE DIRECCIN


TRABAJA____________________________________________ EMPRESA______________________________________________________________

CARGO QUE
CIUDAD_____________________ TEL_________________ WEB EMPRESA_________________________ DESEMPEA____________________

INFORMACIN DEL CONYUGUE

NOMBRES___________________________________________ 1ER APELLIDO________________________ 2 APELLIDO____________________

SECTOR ECONMICO EMPRESA DONDE


PROFESION_____________________ EN QUE TRABAJA___________________________ TRABAJA____________________________________

DIRECCIN CARGO QUE


EMPRESA__________________________________________ CIUDAD_________________________ DESEMPEA___________________________
INFORMACIN HOGAR

N DE PERSONAS QUE N DE N DE RANGO N DE


HABITAN EN CASA (UD INCLUIDO)____________ HIJOS___________ HOMBRES__________ EDAD___________ MUJERES___________

RANGO
EDAD__________ ESTUDIAN: BACHILLERATO_______ UNIVERSIDAD______ HOY SON INDEPENDIENTES________

SERVICIO DOMESTICO SI_______ NO______ PERMANENTE_________ POR DIAS____________

________________________________________
FIRMA DEL USUARIO O SOLICITANTE
C.C

ESPACIO EXCLUSIVO PARA RUITOQUE S.A E.SP.

SOLICITUD APROBADA _________ SOLICITUD RECHAZADA ___________

OBSERVACION:

ESTE FORMULARIO DEBE SER DILIGENCIADO POR EL PROPIETARIOS

EMPRESA VIGILADA POR LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS PBLICOS DOMICILIARIOS S.S.P.D.