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cocleares
El implante coclear, una prtesis auditiva cuya funcin es la de sustituir la funcin de la coclea,
ha supuesto un cambio muy importante en las soluciones tcnicas para la discapacidad auditiva
severa o profunda.
Por ello, frente a la generalizacin del implante coclear, el CEAF, basndose en trabajos
anteriores (como el informe redactado por la Agencia del Ministerio de la Salud) y en la
experiencia acumulada por los equipos de implantacin en Espaa, ha redactado un
documentado destinado a fijar una base comn acerca de los criterios que deben regir los
programas de implantes cocleares.
El xito de un implante coclear est ligado a diversas condiciones que afectan tanto la seleccin
de las personas que pueden beneficiarse de dicha tcnica como la propia implantacin del
dispositivo y el necesario proceso de educacin o rehabilitacin de la funcin auditiva, despus
de su adaptacin.
El documento recoge toda la informacin disponible hoy por hoy, insistiendo en aquellos puntos
sobre los que hay un consenso absoluto y sealando aquellos aspectos en los que existen an
distintas opciones posibles.
I. INTRODUCCIN
Un implante coclear puede ser definido como un aparato que transforma los sonidos y ruidos del
medio ambiente en energa elctrica capaz de actuar sobre las aferencias del nervio coclear,
desencadenando una sensacin auditiva en el individuo.
El concepto de estimulacin elctrica para producir sensaciones auditivas en el paciente con una
hipoacusia profunda no es nuevo (1). Volta, en 1800, coloc unas varillas de metal en sus dos
odos y las conect a una fuente elctrica. Aparentemente, antes de perder el conocimiento, oy
un sonido parecido al burbujeo del agua. A lo largo del siglo XIX y primera mitad del XX otros
autores como Politzer, Ritter, Gradenigo, Andreef, Gersuni, Volokhov, Jones, Stevens y Lurie,
efectuaron experiencias algo ms sofisticadas aplicando corriente alterna a electrodos ubicados en
las proximidades del odo obteniendo as sensaciones auditivas en los pacientes.
El primer implante coclear fue realizado por A. Djurno y C. Eyries en Francia en 1957. Ellos
insertaron un nico hilo de cobre dentro de la coclea de un varn de 50 aos totalmente sordo,
logrando ste percibir el ritmo del lenguaje.
En 1961 W. House realiz sus dos primeras implantaciones colocando un electrodo de oro en la
escala timpnica. Posteriormente en 1968, llev a cabo otros implantes, empleando esta vez un
sistema de seis electrodos que haba sido elaborado por su colaborador J. Urban. El xito obtenido
en estos casos constituy un empuje decisivo para el desarrollo de los implantes cocleares.
Actualmente, despus de una experiencia que supera los 40.000 implantes cocleares en el mundo,
se puede considerar esta tcnica como no experimental, habiendo quedado demostrada su eficacia
en el tratamiento de la hipoacusia profunda.
Como hemos sealado en la revisin histrica, han sido varios los equipos en el mundo que han
trabajado desarrollando diferentes tipos de implantes cocleares. Estos pueden clasificarse
atendiendo a tres criterios: ubicacin de los electrodos (intra o extracocleares), nmero de canales
(mono o multicanales) y forma de tratar la seal sonora (extraccin o no de los distintos formantes
del sonido).
Tambin los implantes cocleares pueden ser clasificados de acuerdo al tipo de electrodos
(monopolares, bipolares), mtodo de estimulacin (pulstil, continua) o forma de transmisin de
las seales a nivel de la piel (conexiones percutneas o transcutneas).
Todos estos sistemas tienen ventajas e inconvenientes, pero ha quedado demostrado que la
estimulacin multicanal?intracoclear produce una superior capacidad de comprensin de la
palabra hablada que la estimulacin monocanal o extracoclear (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9).
Los implantes cocleares estn indicados en pacientes que presentan una hipoacusia neurosensorial
bilateral profunda de asiento coclear, que se benefician de forma insuficiente o nula de los
audfonos y que adems se sienten motivados hacia un implante coclear. Partiendo de los criterios
de la "Federal Food and Drug Administration", esta indicacin se concreta en individuos con
umbrales auditivos bilaterales superiores a 90dB de media en las frecuencias de 500Hz, 1kHz y 2
kHz que adems presentan, en campo libre con la utilizacin de audfonos, unos umbrales
superiores a 5 5 dB y una discriminacin de la palabra inferior al 40%, empleando listas abiertas
de palabras. No obstante, es previsible que en un futuro prximo se introduzcan cambios en estos
criterios audiomtricos, de forma que en determinados casos de hipoacusias neurosensoriales
severas grado 2, con mnimos beneficios de los audfonos, sea indicado un implante coclear.
Contraindicaciones
Limitaciones de la tcnica
Aunque los resultados obtenidos hasta ahora son satisfactorios y van mejorando a lo largo del
tiempo (nuevos procesadores, ms experiencia en el uso por parte del paciente, etc.) la
comprensin auditiva del paciente no es la del oyente normal. El rendimiento auditivo est
claramente disminuido en presencia de ruido ambiental o cuando se establece una comunicacin
con varios interlocutores al mismo tiempo, exigiendo una actitud de mayor expectacin ante la
escucha que en condiciones normales. En pacientes prelocutivos adolescentes-adultos o en general
en individuos con un gran perodo de deprivacin auditiva, los resultados se obtienen muy
lentamente sin que se llegue a alcanzar, en la mayor parte de los casos, un nivel de comprensin
del habla en un contexto abierto. Adems de las limitaciones de la tcnica en relacin a los
resultados, existen otras derivadas de la propia estructura de los implantes:
4. Terapia con radiaciones ionizantes. No se debe utilizar este tratamiento directamente sobre el
rea sobre la cual se encuentra ubicado el implante.
6. Estimulacin elctrica: La mayora de los pacientes pueden verse beneficiados por niveles de
estimulacin elctrica que sean considerados seguros, sobre la base de datos de experimentos con
animales. En el caso de algunos pacientes, los niveles necesarios para producir los sonidos ms
fuertes sobrepasan estos niveles. No se conocen los efectos a largo plazo de tal estimulacin en el
ser humano.
7. Ingestin de piezas pequeas: Se debe indicar a los padres que el sistema de implante externo
tiene piezas pequeas que pueden resultar peligrosas sin son ingeridas.
Algunas de las pruebas empleadas en este proceso de seleccin tambin sern utilizadas durante el
perodo postimplantacin para analizar los resultados alcanzados y as conocer la evolucin del
paciente.
Se han clasificado los procedimientos de seleccin atendiendo a tres grupos de poblacin: Adultos
postlocutivos, Nios y Poblaciones Especiales (Adolescentes-Adultos prelocutivos, Sordo-ciegos,
etc.).
Adultos postlocutivos
La seleccin del candidato debe ser abordada por un equipo multidisciplinar que analice las
siguientes reas: Otorrinolaringolgica, Audiolgica?Audioprotsica. Fonitrica-Logopdica y
Psicolgica-Psiquitrica.
Otorrinolaringolgica
La valoracin de los datos obtenidos le permitir definir una serie de aspectos anatmicos, vitales
para contraindicar o bien llevar a cabo el proceso quirrgico de implantacin coclear.
Audiolgica-Audioprotsica
El audilogo y el audioprotesista han de valorar que el paciente cumple los criterios audiomtricos
para la indicacin de un implante coclear.
Para ello se deber efectuar una batera de exploraciones que incluye estas pruebas:
(*) El material empleado en la realizacin de la audiometra vocal puede ser de una gran variedad. Si bien hasta ahora las listas de
palabras monoslabas o bislabas eran las habitualmente empleadas, stas resultaban insuficientes para abordar la evaluacin de un
candidato a implante coclear y sobre todo para valorar su evolucin postimplantacin. Es por ello, por lo que en estos ltimos aos se han
desarrollado un gran nmero de test logoaudiomtricos en diferentes pases y en distintas lenguas. Si bien todo este material es de gran
utilidad, se hace preciso el establecer un protocolo bsico comn de valoracin que al menos incluyese las siguientes listas: Vocales,
Palabras Cotidianas, Bislabas y Frases (11). As mismo, resulta de gran inters conocer en que medida los resultados alcanzados en estas
pruebas mejoran con el apoyo de la lectura labial y varan en condiciones de ruido ambiental.
Fonitrica-Logopdica
Evaluar la recepcin y la comprensin de la lengua hablada, con y sin lectura labial, con el
fin de determinar la lnea de base y compararla a posteriori con la evolucin posterior del
paciente.
Recoger datos para la programacin del contenido de las sesiones de rehabilitacin con el
fin de adecuar los materiales al nivel socio-lingstico del paciente.
Una prueba de "closing" (como el CLT) puede resultar interesante para evaluar la
capacidad de suplencia mental de los pacientes, muy importante para discriminar
informacin incompleta como la que proporciona tanto la lectura labial como el implante.
Psicolgica-Psiquitrica
En una segunda fase, tras la intervencin quirrgica, y una vez el paciente en perodo de
rehabilitacin, para realizar un seguimiento de la adaptacin del paciente a su nueva situacin.
Las pruebas que se sugiere realizar para la valoracin psicopatolgica son las siguientes:
Exploracin del nivel intelectual mediante el Test de Inteligencia de Weschler (WAIS para
adultos).
Nios
Al igual que en los adultos postlocutivos la seleccin del candidato debe ser abordada por un
equipo multidisciplinar que estudie las reas tambin descritas (Otorrinolaringolgica,
Audiolgica-Audioprotsica, Fonitrica-Logopdica y Psiquitrico-Psicolgica). Sin embargo, al
tratarse de nios, los profesionales que integren este equipo habrn de tener una formacin acorde
a la etapa infantil, siendo necesario contar con Pediatras y Neuropediatras. Tambin en la fase de
seleccin es imprescindible integrar a los Logopedas y Educadores que habitualmente se ocupan
de la rehabilitacin y escolarizacin del nio. Su opinin, basada en el conocimiento previo del
candidato, es importante para efectuar la indicacin de implantacin y establecer las posteriores
lneas del programa de rehabilitacin.
Otorrinolaringolgica
Audiolgica-Audioprotsica
Como en el caso de los adultos, el audilogo y el audioprotesista han de valorar que el nio
cumple los criterios audiomtricos sealados para la indicacin de un implante coclear.
Dada la dificultad que entraa un diagnstico audiomtrico en los nios, especialmente cuando
tienen una edad inferior a los 5 aos, es preciso incluir en la batera de exploraciones las
siguientes pruebas:
3. Impedanciometra.
4. Otoemisiones Acsticas.
7. Audiometra vocal adaptada a cada caso segn edad y desarrollo cognitivo del nio, en
campo libre, sin y con audfonos.
Otras exploraciones como las pruebas de valoracin vestibular tienen un carcter opcional.
Estas pruebas debern realizarse en no menos de tres ocasiones y en tantas otras como sea
necesario hasta comprobar que los resultados obtenidos son congruentes.
Si el nio no ha utilizado audfonos, por lo general se impone su uso durante seis meses, con el
tratamiento logopdico adecuado, y nueva valoracin posterior.
Fonitrica-Logopdica
La valoracin de esta rea va dirigida a obtener una informacin sobre la competencia lingstica
del nio evaluando:
5. Escala de Reynell.
6. GAEL-P.
Siempre ser preciso complementar los datos aportados por estas pruebas con una evaluacin
cualitativa de su comunicacin espontnea a cargo de un examinador experimentado,
especializado en personas con sordera.
Psicolgica-Psiquitrica
Poblaciones especiales
El implante coclear siempre exige una indicacin individualizada. Esta regla alcanza an mayor
nfasis cuando ha de aplicarse a grupos de poblacin distintos de los anteriormente definidos,
como por ejemplo adolescentes-adultos prelocutivos, individuos con un dficit sensoneural o
enfermedad sistmica asociada a la sordera, etc.
Los pacientes sordociegos, en lneas generales, pueden ser unos excelentes candidatos (14, 15).
En estos casos, el programa ha de especializarse desarrollando contenidos especiales para las fases
de seleccin y rehabilitacin, siendo preciso incluir en el programa a profesionales que atiendan el
dficit visual y apoyen al candidato desde un punto de vista psicolgico.
Estos y otros casos especiales siempre han de ser abordados por equipos con amplia experiencia
en postlocutivos y nios, considerando pormenorizadamente todos aquellos aspectos que pueda
plantear cada candidato en cualquiera de las tres etapas de un programa de implantes cocleares.
Informacin
Durante y una vez concluida la etapa de seleccin, se informar al paciente y a sus familiares
sobre las caractersticas del programa de implantes cocleares y las posibilidades de
aprovechamiento en su caso concreto.
Los resultados a los que nos vamos a referir estn basados en la utilizacin de implantes
multicanales intracocleares.
Pacientes postlocutivos
Los resultados alcanzados por este grupo son altamente satisfactorios. En todos los tests de
eleccin cerrada y abierta se observa una rpida y favorable evolucin en los primeros seis meses
post?implantacin, con diferencias estadsticamente significativas en relacin a la situacin inicial
(16). Esta tendencia se sigue apreciando a medida que el tiempo de evolucin es mayor,
alcanzndose, por lo general, unos niveles estables a los dos aos postimplantacin (17, 18, 19,
20).
En lneas generales, los resultados obtenidos en los pacientes postlocutivos, tanto nios como
adultos (22), son favorables. stos son capaces de reconocer un gran nmero de sonidos
ambientales, controlar la utilizacin de la voz, mejorar la comprensin de la palabra hablada
llegando incluso, sin utilizar la lectura labial, a mantener una conversacin interactiva. Todo ello
hace que estos pacientes se sientan ms seguros e independientes mejorando su integracin en el
entorno familiar, social y laboral.
Nios prelocutivos
Los diferentes estudios llevados a cabo y la experiencia clnica acumulada en adultos y nios,
indican que los implantes cocleares multicanales intracocleares constituyen un sistema
biolgicamente seguro y apto para su aplicacin en la poblacin infantil (23, 24, 25, 26, 27, 28,
29, 30).
La valoracin global de los resultados alcanzados a largo plazo con implantes cocleares
multicanales en una poblacin infantil menor o igual de 6 aos, revela que la mayor parte de los
nios son capaces de reconocer la palabra hablada en un contexto abierto sin el apoyo visual de la
lectura labial o la gestualidad (31, 32, 33, 34). Los resultados tambin sugieren que los nios
implantados ms precozmente, antes de los tres aos, tienen mayores posibilidades de alcanzar
dichas capacidades y obtener un mayor desarrollo del lenguaje hablado (38, 39, 40, 41, 42). No
obstante, es preciso tener en cuenta que, en la medida en que la edad de implantacin supera el
perodo crtico auditivo, en los resultados pueden producirse importantes variaciones individuales
derivadas de factores mdicos y de la atencin educativa y rehabilitadora que el nio reciba
postimplantacin.
A modo de resumen, se puede decir que el desarrollo del lenguaje en nios prelinguales
implantados precozmente pasa por las mismas fases que en los nios normoyentes. Hay nios que
son capaces de emplear estructuras ms complejas y tienen cuantitativa y cualitativamente una
mejor articulacin, mientras que otros hacen uso de palabras funcionales y necesitan un soporte
gestual. Sin embargo, despus de dos aos de evolucin los resultados se hacen ms homogneos
en todos los nios implantados. En la medida en que la implantacin se efecta con mayor
precocidad se produce una mayor tendencia al aprendizaje espontneo de palabras y frases
cotidianas, generndose un natural abandono del apoyo gestual y de la labiolectura en la
comunicacin.
Sealar, una vez ms, que ante casos de hipoacusias profundas bilaterales y bajo las mismas
condiciones de escolarizacin y rehabilitacin, los resultados alcanzados por nios implantados
son significativamente superiores a los obtenidos por nios que emplean audfonos o aparatos
vibrotctiles (35, 36, 37).
Factores pronstico
Los resultados pueden tener una gran variabilidad en funcin de una serie de factores, algunos de
ellos difciles de definir. Los siguientes tienen importancia pronstico:
1. Duracin de la hipoacusia: Existe unanimidad por parte de todos los autores (31, 41, 43) en
afirmar que los resultados tienden a ser significativamente mejores en aquellos individuos en los
que el tiempo de deprivacin auditiva es menor. Esta regla es aplicable a hipoacsicos post o
prelocutivos, si bien en estos ltimos adquiere mayor relevancia. Por ello, la precocidad en el
tratamiento es esencial, especialmente en los nios con sorderas congnitas, en las cuales, la
aplicacin de implantes cocleares en torno a los 2 aos de edad facilitar unos resultados ptimos.
3. Motivacin: La activa colaboracin del paciente, familia y entorno social es esencial para
desarrollar un adecuado proceso de rehabilitacin que repercutir en unos mejores resultados.
Complicaciones
Uno de los primeros trabajos publicados que hacen referencia a complicaciones quirrgicas
relacionadas con un implante coclear corresponde a Thielemeir (48). Hace un estudio de los
resultados obtenidos en 269 implantaciones efectuadas en el House Ear Institute, detectando
cuatro casos de necrosis de colgajo.
V. PROGRAMACIN Y REHABILITACIN DE LA
PERSONA CON IMPLANTE COCLEAR
Programacin
La programacin del implante coclear deber ser revisada peridicamente, pues a lo largo de la
evolucin se irn produciendo cambios que precisarn nuevos ajustes en la forma de estimulacin
de los electrodos del implante. Estos controles tambin permitirn detectar y diagnosticar fallos en
el equipo, facilitando as su pronta reparacin.
La estrategia de programacin vara en funcin del paciente. As por ejemplo, en el caso de nios
menores de 5 aos, es incluso preciso antes de comenzar la programacin, condicionarles al
sonido entrenndolos para responder ante la presencia-ausencia de sonido, as como a las
diferentes intensidades del mismo
Rehabilitacin
El implante coclear no devuelve una audicin normal y la naturaleza de los estmulos que
proporciona presenta diferencias notables respecto a la estimulacin acstica habitual. Por esa
razn, es indispensable prever un tiempo, cuya duracin podr ser muy variable segn los casos,
para entrenar al paciente a detectar, identificar y finalmente entender las informaciones que
llegarn a sus reas auditivas. La rehabilitacin deber dirigirse a la persona en su totalidad. En
ese sentido, no debe limitarse a un mero procedimiento de entrenamiento mecnico y debe abarcar
diferentes aspectos como:
Estos pacientes han odo alguna vez y han podido almacenar en memoria un gran nmero de
patrones auditivos sobre los que la rehabilitacin va a poder apoyarse; sin embargo, si el tiempo
de sordera ha sido largo, es posible que estos patrones se hayan deteriorado bastante.
La proporcin relativa de estos dos enfoques vara en funcin de cada paciente (de sus respuestas
perceptivas pero tambin de su estilo de aprendizaje) y debe por lo tanto adaptarse de forma
individual.
Discriminacin: el paciente debe reconocer si dos tems son iguales o no; la progresin se
har desde tems muy diferentes a tems cada vez ms parecidos hasta llegar a los pares
mnimos (dos palabras que se diferencian nicamente en un fonema).
Identificacin: se entrena al paciente a reconocer un ruido, una palabra o una frase en una
situacin de eleccin forzosa (closed-set). La progresin se basar en el nmero total de
tems del ejercicio y su parecido. En cuanto a las palabras, el primer nivel de
diferenciacin se suele centrar en el tamao respectivo (nmero de slabas) y pasa despus
por contrastes frecuenciales, oposicin fontica mxima, diferencias de entonacin
terminando con las oposiciones fonticas mnimas. Una vez que el paciente se encuentre en
fase avanzada de identificacin, se puede comenzar la utilizacin del telfono.
Reconocimiento: en este nivel, el paciente debe repetir una palabra o una frase en situacin
abierta (open-set). Como este nivel supone para muchos pacientes un salto muy importante
y a veces difcil de alcanzar, se puede preparar con situaciones semiabiertas, es decir con
ciertas ayudas del contexto (introducir la palabra a reconocer dentro de una frase
presentada por escrito, situar las palabras y frases en un contexto referencial a partir de un
tema, una fotografa). Debe iniciarse en la escucha de la TV.
Conviene recordar que los ejercicios se harn con y/o sin lectura labial segn el nivel de base del
paciente: si se trata por ejemplo de una persona con escasa comprensin inicial con lectura labial,
el primer objetivo del programa consistir precisamente en mejorarla con la aportacin del
implante. Si, por el contrario, ya dispone de una excelente lectura labial, los ejercicios se
centrarn ms directamente en la discriminacin auditiva.
No hay indicios de que los programas de rehabilitacin deban modificarse segn el implante.
Algunos casos necesitan bastante menos tiempo pero tambin es importante sealar que se
producen mejoras a largo plazo, incluso despus de dos o tres aos tras la implantacin.
Estos pacientes carecen de patrones auditivos preestablecidos o slo disponen de esquemas muy
elementales acerca de la naturaleza de los sonidos. En la mayora de los casos, su lenguaje y su
habla presentan distorsiones y fuertes limitaciones.
Ni los resultados ni el ritmo de los progresos sern parecidos a los de sujetos postlocutivos. La
estructura del programa de rehabilitacin no difiere de la anterior pero el tiempo que requerir
cada etapa ser considerablemente ms largo.
En general, hay que prever una rehabilitacin que abarque de 2 a 5 aos de forma relativamente
intensiva. Cuando se trata de nios o adolescentes en edad escolar que reciben ayuda
especializada, sea en centros especficos, sea en centros de integracin, es aconsejable que este
entrenamiento se incorpore al programa de estimulacin auditivo y vocal y se prolongue durante
todo el perodo escolar.
El seguimiento tcnico del implante en estos casos debe hacerse con mayor frecuencia ya que, por
lo menos al principio, es probable que estos pacientes no puedan darse cuenta de diferencias
pequeas en el rendimiento de su implante y, por lo tanto, no lo sealen de forma espontnea.
Es importante por lo tanto que ese equipo pedaggico est en estrecho contacto con el equipo de
seguimiento del implante.
Las tcnicas que se utilizarn no van a diferir de las que se utilizan habitualmente en educacin
auditiva, vocal y lingstica precoz: requieren un alto grado de preparacin y mucha intensidad
durante toda la etapa preescolar.
Los mtodos utilizados sern mucho ms globales y funcionales que en el caso de nios mayores
y de los adultos.
Un implante coclear en un nio de corta edad slo tiene sentido si su programa educativo contiene
una fuerte orientacin hacia el uso y el desarrollo del lenguaje oral, lo que no condiciona que
pueda utilizar paralelamente otra modalidad comunicativa como la Lengua de Signos o la
Comunicacin Bimodal, como complemento a la comunicacin oral.
Con la finalidad de atender todos estos aspectos, ser preciso contar con un equipo
multidisciplinar que, de forma coordinada, sea capaz de cubrir cada una de las etapas que
conforman un Programa de Implantes Cocleares: Seleccin, Ciruga, Programacin y
Rehabilitacin (18). Los profesionales o unidades que habrn de integrar este equipo son:
Otros profesionales como neuropediatras, asistentes sociales, neurofisilogos, etc. pueden ofrecer
una gran ayuda en determinadas situaciones, por lo que es recomendable trabajar en un entorno
que favorezca la colaboracin de los mismos.
Al menos un miembro de este equipo asumir las funciones de coordinador. Este no solamente
coordinar el trabajo de todos los especialistas, sino que adems se ocupar de que los candidatos
reciban una extensa y apropiada informacin sobre el Programa de Implantes Cocleares, velando
tambin por el correcto seguimiento del paciente una vez haya sido implantado.
El Programa y por lo tanto los especialistas que lo integran, debern disponer de los medios
apropiados para llevar a cabo su misin. Por ello, habrn de estar en disposicin de efectuar todas
y cada una de las exploraciones anteriormente citadas en el captulo de "Pruebas de Seleccin y
Seguimiento".
El nmero de implantaciones que practique un equipo habr de ser suficiente y coordinado. Por lo
tanto, no es recomendable iniciar un programa de implantes cocleares para tratar a un reducido
nmero de pacientes al ao, como tampoco lo es el implantar, en un corto perodo de tiempo a una
gran poblacin a la que con posterioridad difcilmente se le podra atender personalizadamente.
Por otra parte, tambin ha de considerarse que, siendo la implantacin coclear una cuestin de por
vida, a medida que transcurra el tiempo y aumente el nmero de implantados, los recursos
dedicados a su seguimiento habrn de crecer en la misma proporcin. Lo expuesto aconseja la
creacin de una Red Nacional de Centros de Implantacin Coclear, integrada por centros
experimentados y altamente cualificados en la materia, constituyendo unidades de referencia para
la atencin de aquellos candidatos o usuarios de un implante coclear.
Por ltimo sugerir la conveniencia de tener experiencia en implantados adultos postlocutivos antes
de iniciar programas dirigidos a nios o a prelocutivos en general. No solamente existen marcadas
diferencias en la fase de Seleccin, sino tambin en las de Programacin y Rehabilitacin. En los
nios ser preciso contar con personal especialmente formado para la programacin del implante
y, asimismo, coordinar las labores de rehabilitacin que se lleven a cabo en el entorno familiar,
escolar, hospitalario y a nivel de las unidades logopdicas. Solamente, unificando esfuerzos se
obtendrn los resultados deseados.
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Delegados de: