EDEMA AGUDO DE PULMON

Existen 2 tipos deferentes de edema pulmonar que sucede en los humanos: el cardiognico

tambin llamado edema hemodinmica y, el no cardiognico conocido tambin como injuria

pulmonar o sndrome de distress respiratorio en el adulto. Aunque la causa es diferente,

clnicamente puede ser difcil distinguir entre estos dos tipos de edema pulmonar; sin

embargo, es importante hacer una diferenciacin en la etiologa ya que, esto tiene

implicaciones en la teraputica y, el pronostico del paciente.

Se produce una acumulacin de lquido en el intersticio pulmonar, en los alvolos, en los

bronquios y bronquiolos; resultante de la excesiva circulacin desde el sistema vascular

pulmonar hacia el extravascular y los espacios respiratorios. El lquido se filtra primero al

espacio intersticial perivascular y peribronquial y luego, de manera gradual, hacia los alvolos

y bronquios.

En el edema pulmonar cardiognico obedece a un incremento en la presin hidrosttica que

supera la capacidad de drenaje del tejido linftico perialveolar. Caractersticamente la

barrera endotelial se encuentra intacta.

En el edema pulmonar no cardiognico se produce una disrupcin en la barrera endotelial

por un proceso inflamatorio permitiendo el ingreso de lquidos y, algunos solutos al espacio

alveolar. La presin hidrosttica suele estar normal.

ETIOLOGIA

Edema pulmonar cardiognico.

Es el edema pulmonar ms frecuente y se debe a disfuncin cardiaca, con elevacin de las

presiones ventriculares izquierdas al final de la distole, auricular del mismo lado, venosas y

de capilar pulmonar.

El primer paso en el mecanismo del edema es el aumento de la presin hidrosttica o la

sobrecarga de lquidos. El lquido comienza a abandonar el espacio vascular cuando la presin

hidrosttica capilar sobrepasa la presin coloidesmtica. Algunas causas del edema pulmonar

cardiognico son:

a. Administracin excesiva de lquidos b. Arritmias c. Miocarditis d. Embolismo pulmonar

e. Infarto del miocardio f. Insuficiencia renal g. Insuficiencia ventricular izquierda

Edema pulmonar no cardiognico.

En esta clase de edema pueden jugar varios factores como el aumento de la permeabilidad

capilar, la insuficiencia linftica, la disminucin de la presin intrapleural y la disminucin de

la presin onctica.

Respecto al aumento de la permeabilidad capilar, el edema pulmonar suele evolucionar como

consecuencia de procesos infecciosos y/o inflamatorios que desarrollan hipoxia alveolar y el

sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto.

Otra causa de edema pulmonar es la disminucin de la presin intrapleural que crea un efecto

de aspiracin sobre los capilares pulmonares, permitiendo que el lquido pase a los alvolos.

Aunque la disminucin de la presin onctica es un trastorno poco frecuente puede ser

causante de edema pulmonar en las transfusiones excesivas, la uremia y la hipoproteinemia.

Fisiopatologa

Entre los espacios intersticial y alveolar se encuentran el epitelio alveolar, compuesto

predominantemente por clulas de tipo 1 y la capa superficial de sustancia tensoactiva.

Si el lquido escapa a los capilares en cantidades excesivas dos factores tienden a limitar

este flujo: El primero es un descenso de la presin coloidosmtica del lquido intersticial.

El segundo es aumento de la presin hidrosttica en el espacio intersticial.

Se reconocen dos perodos en la formacin del edema pulmonar:

El primero es el edema intersticial que se caracteriza por la ingurgitacin del tejido

intersticial perivascular y peribronquial (formacin de un manguito). Pueden observarse

linfticos ensanchados y aumentado el flujo linftico. Adems puede haber cierto

ensanchamiento del intersticio de la pared alveolar.

El segundo es el edema alveolar, aqu el lquido se desplaza hacia los alvolos, que se van

llenando uno a uno. Est impedida la ventilacin y en la medida en que los alvolos se mantienen

perfundidos, la hipoxemia es inevitable.

El lquido del edema puede pasar a las vas areas grandes y pequeas, para ser expectorado

en forma de esputo abundante y espumoso.

En la insuficiencia cardiaca congestiva ste es de color rosado por la presencia de hemates.

No se sabe con exactitud qu determina la transicin de edema intersticial en alveolar, pero

puede ser que los linfticos estn sobrecargados y que la presin del espacio intersticial

aumente tanto que los lquidos se vuelquen en los alvolos.

Aumento de la presin hidrosttica capilar es la causa ms comn y complica a las

enfermedades cardiacas como el infarto agudo de miocardio, insuficiencia ventricular

izquierda hipertensiva y enfermedad de la vlvula mitral, en todas estas situaciones aumenta

la presin auricular izquierda, lo que provoca un incremento de las presiones venosa y capilar

pulmonares.

Tambin se produce por causas no cardiognicas. El edema puede ser precipitante por

infusiones intravenosas excesivas de solucines fisiolgicas, plasma o sangre, que llevan a un

aumento de la presin capilar. Enfermedades de las venas pulmonares como las enfermedades

pulmonares venooclusivas, pueden terminar asimismo en edema.

Aumento de la permeabilidad capilar se cree que esto ocurre en diferentes estados. Las

toxinas inhaladas, como el cloro, el dixido de azufre o los xidos de nitrgeno o que circulan,

como el aloxano o las endotoxinas, provocan edema pulmonar de esta manera.

La irradiacin del pulmn con fines teraputicos puede ocasionar edema y en ltima instancia

fibrosis intersticial.

La intoxicacin por oxgeno produce un cuadro anlogo.

Otra causa es el sndrome de distrs respiratorio del adulto.

Reduccin del drenaje linftico: este puede ser otro factor que exagera el edema. En el

sndrome de distrs respiratorio del adulto, la insuficiencia cardiaca y el exceso de

transfusiones puede haber aumento de la presin venosa central, que al parecer interfiere

en el drenaje normal del conducto torcico.

Otra de las causas es la obstruccin de los linfticos, tal como ocurre en la linfangitis

carcinomatosa.

Etiologa desconocida incluye varias formas de edema pulmonar. El edema pulmonar de las

grandes alturas afecta a veces a escaladores y esquiadores. La presin de enclavamiento es

normal, de manera que es poco probable que haya aumento de la presin venosa pulmonar. Sin

embargo, est aumentada la presin de la arteria pulmonar debido a vasoconstriccin

hipxica. El tratamiento consiste en el descenso a menores alturas y la administracin de

oxgeno, cuando se dispone de este.

La sobredosis de la herona puede provocar edema pulmonar. El edema pulmonar agudo

neurognico se ve como consecuencia de lesiones del sistema nervioso central, por ejemplo

traumatismo de crneo. Es probable que el mecanismo sea la falla por estrs de los capilares

pulmonares como consecuencia del ascenso agudo de la presin capilar vinculado con una

mayor actividad del sistema nervioso simptico.

MANIFESTACIONES CLINICA

La exploracin fsica muestra al paciente angustiado, inquieto, con dificultad para hablar por

la intensa disnea que presenta. El paciente est sentado ya que no tolera el decbito. Su

frecuencia respiratoria es alta (30 o 40 por minuto), la respiracin es superficial y tambin

existe taquicardia. Las cifras de presin arterial pueden estar elevadas incluso en pacientes

no conocidos como hipertensos. La piel puede estar fra, pegajosa y hmeda, y en ocasiones

tambin hay cianosis.

En el trax puede observarse el empleo de los msculos accesorios de la respiracin (tirajes

intercostales). Puede haber estertores audibles a distancia y sin necesidad del estetoscopio.

El paciente tiene tos con esputo espumoso y rosado.

La exploracin cardiolgica se dificulta debido a la taquicardia y a los ruidos respiratorios,

pero deber buscarse intencionadamente la presencia de ritmo de galope que permitir

establecer el diagnstico de insuficiencia cardaca.

DIAGNOSTICO

1. Radiografa de Trax

La radiografa de trax es el estudio ms til para el diagnstico en conjunto con la historia

clnica del edema pulmonar agudo, ya que muestra la imagen correspondiente al edema

alveolar como una opacidad diseminada en ambos

campos pulmonares. Cuando los grados de hipertensin venocapilar pulmonar son menores,

podrn observarse otros datos como son: la redistribucin de flujo a los vrtices, la cisura

interlobar visible, las lneas B de Kerley o un moteado fino difuso y en ocasiones la imagen en

"alas de mariposa"; la presencia de cardiomegalia orientar hacia el diagnstico de

insuficiencia cardaca, mientras que la ausencia de ella hablar de disfuncin diastlica.

2. Electrocardiograma

No es de gran ayuda para diagnosticar el edema agudo de pulmn, pero s puede serlo para

identificar las posibles causas del evento agudo como la existencia de signos de Infarto

Agudo de Miocardio, de crecimiento de cavidades cardiacas, de taquiarritimias o

bradiarritmias y de cardiopata subyacente.

3. Gases Arteriales

En estadios iniciales aparece hipoxemia, y alcalosis respiratoria. Conforme evoluciona el

cuadro, se agrava la hipoxemia, aparece acidosis respiratoria y/o metablica.

4. Hemograma Completo:
La anemia como la poliglobulia (HTO >50%) pueden ser la causa de la descompensacin

cardiaca.

5. Enzimas Cardiacas

Enzimas cardiacas: Se elevan en caso de un evento coronario agudo que, pudiera ser la

patologa de base desencadenante del edema pulmonar agudo.

TRATAMIENTO

El manejo teraputico de esta grave complicacin tiene tres objetivos:

1. Disminuir la presin venocapilar. 2. Mejorar la ventilacin pulmonar. 3. Tratamiento de la

enfermedad causal.

1. Medidas que disminuyen la hipertensin venocapilar.

a) Sentar al paciente al borde de la cama con las piernas pendientes para disminuir el retorno

venoso al corazn.

b) Nitroglicerina por va sublingual o endovenosa. La administracin de este frmaco tiene un

poderoso efecto venodilatador que reduce drsticamente el retorno venoso y la congestin

pulmonar. En caso necesario pude utilizarse de manera endovenosa segn la severidad del

cuadro.
c) La administracin intravenosa de furosemida a razn de 20 a 60 mg. promueve con gran

rapidez la movilizacin de lquidos del intersticio pulmonar hacia el rin, por lo que reduce

con gran eficiencia la congestin pulmonar.

e) Nitroprusiato de sodio. Este poderoso vasodilatador mixto se administra por va

intravenosa a razn de 0.3 a 0.8 g/kg/min. Cuando el edema agudo del pulmn es consecutivo

a insuficiencia ventricular izquierda por crisis hipertensiva. En estos casos, esta medida es

de eleccin para el tratamiento del edema pulmonar. El efecto arteriodilatador reduce

significativamente la poscarga y con ello mejora la funcin ventricular y el gasto cardaco, y

por otro lado, el efecto venodilatador reduce el retorno venoso al corazn y la congestin

pulmonar.

2. Medidas que mejoran la ventilacin pulmonar.

a) Administracin de oxgeno mediante puntas nasales a razn de 4 litros por minuto.

b) Aminofilina 250 mg. muy lenta por va IV; su efecto broncodilatador mejora la ventilacin

pulmonar as como su efecto diurtico potencia la accin de la furosemida. (Esta muy

debatido su uso actualmente)

3. Tratamiento de la enfermedad causal

a) La mayora de los pacientes que presentan edema agudo pulmonar por estenosis mitral

mejoran con las medidas antes anotadas. Cuando a pesar de ellas contina el cuadro clnico,

se requiere la intubacin del paciente para administrarle asistencia mecnica a la ventilacin

pulmonar, especialmente la presin positiva respiratoria final (PEEP), que evita el colapso de

las vas respiratorias pequeas y con ello asegura la ventilacin alveolar.

b) Cuando la insuficiencia ventricular izquierda es la causa, se requiere la administracin de

inotrpicos positivos (Dobutamina, Milrinone, Dopamina) rpida adems de las medidas para

reducir la presin capilar y mejorar la ventilacin pulmonar.

c) El edema pulmonar que es causado por disfuncin diastlica, usualmente se presenta en la

evolucin de un infarto del miocardio agudo; debe ser tratado con las medidas que reducen

la presin capilar pulmonar asociada a aquellas otras que mejoran la ventilacin pulmonar y

ambas a su vez, a las que reducen el efecto de isquemia miocrdica como lo son la

administracin de beta bloqueadores o calcio antagonistas, ya que estos frmacos reducen

el efecto que la isquemia tiene sobre la relajacin ventricular.

INTERVENCIN DE ENFERMERIA

Los cuidados de enfermera para la atencin del edema agudo pulmonar seguirn un plan de

accin jerarquizando las necesidades vitales afectadas como es la de oxigenacin, en esta

patologa el edema agudo de pulmn es el resultado de la acumulacin de lquido en los

espacios extravasculares y en los tejidos del pulmn. Siendo una complicacin importante de

diversas enfermedades cardiacas y pulmonares que representan una amenaza para la vida. La

disnea intensa con taquipnea, angustia y sensacin de muerte inminente son los sntomas

caractersticos y es frecuente que se escuchen estertores a distancia, la tos productiva con

expectoracin asalmonada proviene de los capilares pulmonares, cianosis distal, taquicardia

y ritmo de galope si es cardiognico. Es necesario identificar la causa subyacente del edema

agudo pulmonar ya que esto es determinante para las intervenciones de enfermera planeadas

mediante la valoracin y el diagnstico de enfermera.

Valoracin clnica de enfermera

En la valoracin del patrn respiratorio, con frecuencia se observan las siguientes

manifestaciones: aleteo nasal, ortopnea, taquipnea, respiracin ruidosa, diaforesis,

estertores, sibilancias, tos productiva de esputo teido de sangre y espumoso, tos

persistente, capacidad vital reducida, volumen minuto reducido, cortocircuito intrapulmonar

incrementado, confusin, agitacin. En la funcin cardiovascular, podemos encontrar: pulso

saltn, gasto cardiaco bajo, taquicardia, hipotensin, edema perifrico, aumento de la presin

capilar de oclusin de la arteria pulmonar de 14 a 20 mmHg en los casos moderados y de 25

a 30 mmHg en los casos severos y en el aspecto psicosocial: temor de asfixia, muerte y

ansiedad.5

Diagnsticos de enfermera

Exceso del volumen de lquido relacionado con la acumulacin de lquido en los alvolos

Objetivo

El volumen de lquido del paciente se mantendr dentro de los lmites normales manteniendo

una buena oxigenacinventilacin.

Intervenciones de enfermera

Valorar el estado de conciencia del paciente.

Dar posicin de semifowler o fowler.

Administrar oxigenoterapia (puntas nasales, mascarilla reserboria a 10 litros/min).

Preparar material y equipo para intubacin orotraqueal.

Asistir al mdico para la intubacin orotraqueal, si lo requiere el caso del paciente.

Toma de signos vitales completos.

Permeabilizar una va endovenosa.

 Monitorizacin de: frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno, capnografa, presin

venosa central, si es posible presin arterial invasiva y valorar cifras.

Vigilar estrictamente ingresos y egresos del paciente, manteniendo un balance de lquidos

negativo.

Observar signos y sntomas de deterioro neurolgico.

Explorar caractersticas de las venas del cuello.

Valorar edema perifrico.

Detectar datos de congestin pulmonar por la presencia de crepitantes, sibilancias y

roncus etc.

Colaborar en la instalacin del catter de Swanganz y tomar gasto cardiaco y presin

capilar pulmonar.

Instalar sonda vesical, llevar control estricto de Diuresis horaria y valorar sus

caractersticas.

Toma e interpretacin de gases arteriales y exmenes de laboratorio.

Aplicar frmacos de acuerdo a prescripcin mdica.

Evaluacin

Estabilizacin del estado hemodinmico y valoracin de la radiografa de trax que no

muestra evidencias de acumulacin de lquido, la presin de arteria pulmonar se encuentra

dentro de lmites normales, los ruidos respiratorios mejoran y desaparecen los anormales

Diagnstico de enfermera:

Alteracin en el intercambio gaseoso relacionado con los cambios en la membrana

alveolocapilar
Objetivo

El intercambio gaseoso del paciente se mantendr en ptimas condiciones

Intervenciones de enfermera

Vigilar el patrn respiratorio (observando frecuencia respiratoria, duracin y

profundidad si se usan msculos accesorios de la respiracin).

Explorar los sonidos respiratorios al auscultar (crepitantes, sibilancias, etc).

Administracin de oxgeno con los dispositivos de acuerdo a la gravedad del paciente.

Valorar el nivel de conciencia, apata e irritabilidad. Observar coloracin de la piel y

llenado capilar para determinar la suficiencia circulatoria.

Determinar el desequilibrio cido base y la necesidad de oxgeno.

Asistir en la toma de radiografa de trax; Valorar las lneas de Kerley e imagen

algodonosa.

Monitorizar cambios en la tolerancia a la actividad. Realizar registros de enfermera.

Evaluacin

La presin de oxgeno se encuentra en 80 a 100 mmHg. La presin de bixido de carbono de

35 a 45 mmHg. El pH arterial se encuentra en 7.38 a 7.42. Los sonidos respiratorios son

claros.

Diagnstico de enfermera:

Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con las secreciones traqueobronquiales

Objetivos

Las vas areas del paciente se mantendrn permeables

Intervenciones de enfermera
 Auscultar campos pulmonares para determinar la presencia de secreciones en la va area

Valorar las caractersticas de las secreciones, cantidad, color, olor y consistencia

Aspirar las secreciones con sistema abierto o bien con sistema cerrado si se encuentra

orointubado para no desconectar del sistema y se pierda la PEEP.

Alentar al paciente a expectorar si es necesario

Proporcionar fisioterapia pulmonar si es necesario

Colocar al paciente en la posicin ptima para mejorar el patrn respiratorio (fowler o

semifowler).

Administrar broncodilatadores y evaluar sus efectos Mantener la higiene de la cavidad

oral

Evaluacin

Las vas areas estn permeables El patrn respiratorio se desarrolla sin dificultad Los

valores de gases sanguneos son normales

Diagnstico de enfermera:

Intolerancia a la actividad relacionada con el desequilibrio entre el aporte y la demanda de

oxgeno

Objetivo

El paciente ser capaz de realizar las actividades habituales sin fatiga ni disnea.

Intervenciones de enfermera

Valorar la respuesta a la actividad, para determinar el grado de tolerancia.

Identificar factores que contribuyan a la intolerancia, estrs o efectos farmacolgicos.

 Valorar el patrn del sueo, detectar y corregir los factores que contribuyen a la prdida

del sueo fisiolgico.

Conservar ambiente tranquilo y confortable para favorecer el reposo, organizando las

atenciones de enfermera de modo que permitan periodos de descanso al paciente.

Evaluacin

Las actividades habituales se realizan sin fatiga ni disnea, el paciente demuestra capacidad

de realizar las actividades diarias sin disnea ni fatiga.

Diagnstico de enfermera:

Ansiedad relacionada con la disnea

Objetivo

Reducir la ansiedad Intervenciones de enfermera

Intervenciones de enfermera

Valorar el nivel de ansiedad (leve, moderada y severa).

Despejarle todas las dudas para disminuir la ansiedad y temor, darle confianza con frases

cortas y simples que pueda entender y estimular al paciente a que exprese sus

sentimientos

Administrar oxgeno de acuerdo a prescripcin mdica

Evaluacin

El paciente informa que se siente ms tranquilo

Diagnstico de enfermera:

Disminucin del gasto cardiaco relacionado con factores mecnicos (precarga, postcarga,

contractilidad)
Objetivo

Mantiene el gasto cardiaco en niveles ptimos Intervenciones de enfermera

Cuidados al catter de flotacin (swan-ganz); toma de gasto cardiaco cada 24 horas,

valorando presiones: arterial pulmonar, de enclavamiento y venosa central.

Vigilar frecuencia cardiaca e identificar arritmias

Adecuar dosis de aminas vasoactivas de acuerdo a la indicacin mdica

Valorar clculos hemodinmicos, y resistencias vasculares sistmicas y vasculares

Toma de electrocardiograma por razn necesario Valorar funcin cardiovascular

Evaluacin

Mejora el gasto cardiaco; Alcanza el equilibrio normovolmico

Diagnstico de enfermera:

Dficit de auto-cuidado

Objetivo

Asistir en todas las actividades de la vida diaria humana

Intervenciones de enfermera

Durante la etapa crtica se proporciona bao de esponja

Cuidados bsicos:

Cambio de ropa de cama, aseo bucal, de manos y genitales;

Cuidados a la piel

Cambios de posicin si su estado hemodinmico lo permite

Evaluacin

El paciente se encuentra confortable.

Conclusin

Los cuidados de enfermera en la atencin del paciente con edema agudo pulmonar requieren

de una exigente priorizacin de necesidades reales y potenciales ya que se trata de

identificar, tratar y estabilizar a una de las complicaciones ms frecuentes que ponen en

peligro la vida del paciente. Y que el xito est en un buen plan de cuidados de enfermera

BIBLIOGRAFIA

- http://www.medigraphic.com
- www.medicinavascularweb.com.ar
- Smeltzer S, Bare B. Enfermeria Mdico Quirrgico de Brunner y Suddarth. 8va Edic. Edit.
McGraw Hill Interameriana. Mexico. 2001.

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