Zalda, Gabriela.

La hegemona neoliberal y las condiciones de produccin de los actos

de salud en hospitales pblicos. En libro: Jornadas Gino Germani. Graciela Zalda, Mara
Teresa lodieu, Ana Tisera y Paula Gaillard. IIFCS, Instituto de Investigaciones Gino Germani,
Buenos Aires, Argentina. 200?. p. 16.
Disponible en la World Wide Web:
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LA HEGEMONA NEOLIBERAL Y LAS CONDICIONES DE PRODUCCIN DE

LOS ACTOS DE SALUD EN HOSPITALES PBLICOS

AUTORAS: Prof. Graciela Zalda, Prof. Mara Teresa Lodieu, Lic Ana Tisera y Lic Paula
Gaillard. Facultad de Psicologa de la UBA.

Introduccin
Nuestro propsito en este trabajo es esbozar el impacto de la hegemona de las polticas
neoliberales en el sector salud, enfocando en particular, las repercusiones sobre la salud de
los trabajadores de la salud y sobre los colectivos de trabajo. A fin de poder analizar y
establecer parmetros comparativos seleccionamos Servicios de Guardia de distintas
unidades asistenciales de los Hospitales Pblicos de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires.

Hegemona neoliberal y sus efectos en la trama sociosubjetiva.

No es el objetivo de este trabajo analizar los mecanismos del capitalismo y sus funciones de
dominacin y hegemona y los modos de poder de clase: la sociedad poltica (aparato
coercitivo para garantizar que las masas populares se amolden al tipo de produccin y
economa de un momento dado) y la sociedad civil (o hegemona de un grupo social sobre
el conjunto de la sociedad nacional, ejercida a travs de organizaciones como la iglesia, los
sindicatos, las escuelas (Gramsci, l965). Ni tampoco precisar los derroteros del concepto
hegemona civil o poltica o del Estado como aparato de hegemona, donde coexisten
consentimiento y coercin (Anderson, 1981). Pero, resulta ineludible para entender el
contexto de produccin de los actos de salud la consideracin de las estructuras de poder y
los momentos dialcticos de la produccin, distribucin, intercambio y consumo en el
neoliberalismo, as como tambin las consecuencias materiales y simblicas y las
dimensiones contra hegemnicas de resistencia.

Como parte de los diferentes ciclos sistmicos de la acumulacin (Arrighi, 2000) se puede
observar que cada ciclo se inicia con una inversin de capital en funcin de la actividad
productiva, cuando las utilidades se reducen por efecto de la competencia y la baja
tendencial de la tasa de ganancias, el capital se aplica en otras regiones como el financiero,
alcanzando dimensiones de capitalismo global. Al tener rendimientos crecientes y
superiores a los del capital productivo imponen su lgica. En situaciones de crisis como la
actual, se produce: a) migracin del capital productivo al financiero, b) desempleo como
disciplinamiento social, c) contraccin del mercado de consumidores, d) nuevas formas de
extraccin de plusvala y e) endeudamiento pblico creciente.

Las propuestas polticas de los aos noventa que encubren las causas estructurales y
alientan a la ilusin a los sectores dominados, logran consenso. Los supuestos beneficios de
las privatizaciones de las empresas pblicas y el acceso indiscriminado a los bienes de
consumo por la apertura del mercado globalizado y el endeudamiento individual son
efectos de la captura ideolgica. Una serie de estrategias se despliegan por los medios
masivos de comunicacin y en particular mediante voces paradigmticas del modelo
neoconservador con discursos polticos que presentan una nica salida posible y que se
apoyan en el colapso de los modelos del socialismo real europeo y en la deslegitimacin del
discurso crtico, discursos que invaden incluso los espacios acadmicos. La cooptacin de
los representantes sindicales y polticos en la estrategia neoliberal y la ampliacin de las
redes de la corrupcin constituyen otros pilares en la viabilidad y garantizan la
fragmentacin, despolitizacin y desmovilizacin de los sectores populares.

A lo largo de este proceso, la resistencia de los trabajadores y de los sectores populares se

produjo fragmentadamente, pero la desarticulacin y limitacin de las fuerzas contra
hegemnicas, sin posibilidad de recuperacin suficiente como actores sociales, producto
tambin de la poltica de aniquilamiento de la dictadura, no pudo impedir la poltica de
exclusin. Hoy vemos las dramticas consecuencias en las tasas de desempleo y subempleo
nacional, regional y sus consecuencias en la vulnerabilidad social y la inequidad
poblacional.

La estrategia del New Deal, el fordismo-taylorismo y las polticas keynesianas fueron

formas de resolver crisis. La poltica keynesiana, la instalacin del Estado Benefactor
implicaban un avance hacia la posibilidad de acceso a los bienes sociales para los sectores
tradicionalmente postergados. Las polticas econmicas y sociales del Estado Benefactor no
fueron una concesin de gracia de los Estados sino la necesidad de controlar y evitar el
impacto de las polticas de los pases socialistas, vistos como amenazantes por los sectores
de poder. James Petras (2000) lo denomina capitalismo de bienestar ya que nunca puso en
tela de juicio las relaciones de propiedad, ni transform la relacin capital-trabajo.

La implementacin de las polticas neoliberales y de las medidas de ajuste que se

profundizan desde la dcada del setenta van a significar el cuestionamiento del llamado
Estado Benefactor en los pases centrales, en particular con el reaganismo y tatcherismo,
y la afectacin de algunos rasgos del Estado Benefactor-semblante, en los pases
perifricos.

A fin de analizar la vulnerabilidad econmica, social y subjetiva producto de las polticas

neoliberales y de sus manifestaciones materializadas a travs de la perdida de los derechos
ciudadanos, la instauracin de una nueva tica social, la alienacin, la anomia, la violencia,
y la corrupcin, en especial en el sector salud, daremos un breve panorama de la
construccin de la hegemona neoliberal a partir de distintas perspectivas crticas.

Los rasgos ms salientes de la poltica neoliberal son la reduccin drstica y el control

estricto del gasto pblico (con excepcin de la parte destinada al pago de la deuda pblica)
e incrementos en las tarifas de los bienes y servicios pblicos; redefinicin del tipo de
cambio, apertura externa, comercial y de inversin; privatizacin de las empresas pblicas;
desregulacin de la actividad financiera; desregulacin y flexibilizacin de la relacin
laboral (con ataques a los sindicatos, destruccin de los contratos colectivos y cambios
regresivos en la legislacin laboral) y depresin salarial (Laurel, 1992:3).

La concepcin neoliberal atribuye al poder sindical, el aumento de los salarios y la presin

sobre el Estado para el aumento de los gastos sociales, a estos hechos se los hace
responsables de interferir en la acumulacin privada. La solucin propuesta es romper el
poder de los sindicatos, limitar los gastos sociales y estabilizar la moneda. Perry Anderson
sostiene que una manera de romper el poder de los sindicatos es contar con un ejrcito de
reserva de trabajadores, garantizado por una cuota de desempleo (Anderson 95/96).

Desde la dcada del cincuenta la colaboracin de los pases desarrollados al desarrollo de

los pases subdesarrollados ir instaurando progresivamente un nuevo ciclo colonizador.
Las consignas levantadas, a modo de ejemplo La Alianza para el Progreso, muestran el
esfuerzo por imponer simblico y materialmente una hegemona y evitar la propagacin de
las ideas revolucionarias, la Revolucin Cubana y los efectos de las polticas de gobiernos
con contradicciones con el dominio imperialista, pasan a ser los enemigos del llamado
sistema democrtico.

En nuestro pas con la instalacin de la dictadura militar, a partir de 1976, con sus
estrategias de aniquilacin de la resistencia imponen el modelo de acumulacin capitalista.
La distribucin del ingreso se hizo ms regresiva, los impuestos penalizaron ms al
consumo que al capital, aument significativamente el desempleo y se redujo el poder
adquisitivo de los salarios. El proyecto logra su consolidacin con la poltica del ajuste del
gobierno menenista. Los efectos de la aplicacin de las polticas de ajuste es el progresivo
empobrecimiento de amplios sectores de la poblacin, consecuencia directa de la baja de
salarios y del desempleo y la construccin de subjetividades ms frgiles en el campo de las
vulnerabilidades y exclusiones sociales.

Hasta comienzos de 1970 la pobreza estaba circunscripta en las reas urbanas en los
bolsones de pobreza, en las villas miseria que rodeaban a las ciudades. La pobreza era un
fenmeno marginal a la realidad social. A partir de entonces, se inicia una masiva
movilidad descendente (Minujn, l992). En el Gran Buenos Aires el porcentaje de hogares
pobres se eleva un 65% entre 1980 y 1988. Grandes sectores de la poblacin se vieron
afectados por el proceso de empobrecimiento. En el periodo 1980-1990 el grupo de los
nuevos pobres, tiene un incremento de 338,1% (Minujn, 1992).

El Banco Mundial desde la dcada de los ochenta condiciona sus prstamos o su ayuda a la
aceptacin, por parte de los gobiernos receptores, de sus propuestas de reforma. La cara
visible de las propuestas del BM (o del FMI) es sanear la economa: combatir la inflacin,
reducir el dficit fiscal, y equilibrar la balanza de pagos. Los procesos de ajuste o de
cambio estructural que los Estados aceptan aplicar modifican radicalmente el acontecer
poltico-econmico y social del pas en que se ejecutan. La Argentina ha demostrado
obediencia en la aceptacin de estas pautas.
Aldo Ferrer (2001) explica la dimensin de la vulnerabilidad externa argentina. En vez de
mantener la casa en orden y en equilibrio los pagos internacionales, el pas entr en un
proceso frentico de endeudamiento. A su vez, las filiales (de las corporaciones
transnacionales) son fuertemente deficitarias en divisas, porque venden principalmente
mercado interno pero gastan mucho afuera por la compra de insumos, equipos, tecnologa y
remisin de utilidades y regalas.... Sumado a esto, los servicios de la deuda. Argentina es el
pas ms endeudado de Amrica Latina y del mundo. La deuda externa es casi seis veces
mayor que las exportaciones y los pagos en concepto de intereses y utilidades representan
ms del 50% de stas ltimas (Ferrer, 2001).

Los datos del Ministerio de Economa y Hacienda de la Repblica Argentina (diciembre de

l999) confirman a travs del gasto pblico por finalidades y funciones la primaca del pago
de servicio de la Deuda Pblica, correspondiente a un crdito anual en miles de $8.680,881
y una ejecucin en miles de $ de 8.572,185 (96,7%). Por otra parte, el correspondiente a
Salud es en miles de $3.179,984 con una ejecucin devengada de en miles de $3.057,370
(96,1%) Desigualdad manifiesta que se confirma en la postergacin similar en otros
mbitos como Educacin y Ciencia y Tcnica.

Condiciones de produccin de los actos de salud en el contexto neoliberal.

Sebastin Loureiro (1991) en su artculo Medidas de ajuste y su impacto en la salud,
seala para los pases de Amrica Latina dos problemas: las tasas negativas del producto
bruto nacional (PBN) y el aumento del volumen de la deuda externa. Considera que los
movimientos revolucionarios de la dcada del setenta, en muchos pases latinoamericanos,
fueron desplazados por gobiernos dictatoriales que instauraron la violencia y la represin.
Este hecho permiti que las decisiones econmicas fueran tomadas por grupos econmicos
vinculados a empresas multinacionales. En estos periodos se incrementa la deuda externa.
Las transiciones hacia la democracia no cambian radicalmente el acontecer econmico. La
sumisin poltica de los gobiernos a los dictados del Fondo Monetario Internacional y del
Banco Mundial obliga a aceptar la poltica de ajuste para poder afrontar el pago de los
intereses de la deuda. La situacin de la Argentina se encuadra perfectamente en este
panorama poltico-econmico descripto por Loureiro, pero adems no olvida mencionar los
efectos psicosociales. Este escenario poltico y econmico repercute en las relaciones
sociales principalmente en el proceso de disolucin de las relaciones entre grupos, en la
urbanizacin acelerada, en la desorganizacin o desinters poltico en funcin de continuas
derrotas a veces fraudulentas impuestas a los movimientos populares de algunos pases. La
anomia, la alienacin y la sensacin de prdida de todos los derechos crea una nueva tica
social donde la condicin humana y el derecho a la vida son relativizados y despreciados en
funcin del poder, de la riqueza o del fraude (Loureiro: 1991.71).

Neoliberalismo y salud
En este rubro tomaremos slo algunos rasgos del neoliberalismo que han impactado en el
sector salud. A este fin es necesario considerar el Informe sobre el Desarrollo Mundial de
1993, Invertir en Salud del Banco Mundial ya que delinea las polticas para el sector. Un
anlisis exhaustivo de este informe puede encontrarse en los trabajos de Asa Cristina
Laurell (1992, 1994).
Base ideolgica
El ideario neoliberal posiciona al mbito privado como responsable de las actividades
ligadas al cuidado de la salud y desliga al Estado como garante y financiador de la salud
poblacional, quedando slo bajo su jurisdiccin los problemas de salud o los sectores no
cubiertos por el mbito privado.

Privatizacin
El nuevo posicionamiento en relacin a la salud -que pasa a ser una responsabilidad
individual y privada-, implica un corte con el sistema simblico ideolgico que
caracterizaba al Estado Benefactor. La privatizacin de la salud individual va
acompaada de otro proceso de privatizacin. El desfinanciamiento del sector pblico tiene
como objetivo permitir la entrada de las empresas privadas de salud. En la medicina
prepaga varios son los grupos financieros extranjeros que a partir de 1994 ingresaron al
mercado de la salud: Swiss Medical Group, Grupo Intersalud, Grupo Amil, el Exxel Group
(Arce, 1997).

Mercantilizacin
Laurell (1994) sostiene que ubicar a la salud como actividad privada tiene como objetivo
convertirla en un nuevo campo de acumulacin capitalista. Esta intencin se inscribe en la
ofensiva de recuperacin de los servicios sociales para la empresa privada, o sea su re-
mercantilizacin, que constituye uno de los mviles del actual ataque al Estado de
Bienestar en todo el mundo (Laurell, 1994: 26). Quizs una diferencia que podemos
establecer con esta frase de Laurell, es que del 94 a la actualidad ya no hay posibilidad de
ningn ataque al Estado de Bienestar ya que el mundo capitalista dominante celebr su
defuncin en el dependiente y en partes del propio. La salud se transforma en una
mercanca ms que puede ser comprada o vendida acorde a los recursos, o a las acuciantes
necesidades (venta de sangre, de rganos) de la poblacin.

Industria tecnolgica sanitaria

La circulacin de capitales encuentra una va regia en las nuevas tecnologas (Petras, 2000).
Los adelantos cientficos y las transformaciones tecnolgicas en el campo de la medicina
requieren un gran aporte de capital. Este sector pasa a tener relevancia para los capitales
privados interesados en la industria tecnolgica hospitalaria. En la medida en que el
Hospital pblico por su desfinanciamiento no puede acceder a la nueva tecnologa se
propicia los procesos de terciarizacin-privatizacin. A esto se anan los aportes privados,
individuales o de fundaciones que se insertan en determinados servicios hospitalarios. Hugo
Arce (1997) presenta un cuadro comparativo entre los establecimientos (pblicos, de obras
sociales, privados y mixtos) con y sin internacin entre los aos 1980 y 1995 en el cual
queda manifiesto el crecimiento de los establecimientos sin internacin privados. Esta
informacin se relaciona con el aumento entre los mismos aos en un 57,4% del nmero de
unidades diagnsticas (+ 119,7%) en el sector privado, que con el empleo de nuevas
tecnologas realizan tratamientos o intervenciones ambulatorias, prcticas consideradas
muy rentables (Iriart, 1997).

Legitimacin
La legitimacin, se apoya en el logro de un consenso social que se construye a travs de
una idea fuerza -que no slo se presenta en el sector salud- la ineficiencia del Estado y la
contracara correspondiente: la eficiencia de lo privado y el auge democrtico. Los
beneficios de la asistencia privada se imponen publicitariamente, hermosos diseos invaden
los ojos del candidato a usuario-consumidor. La democracia consiste en la supuesta libertad
de elegir al prestador ms acorde a los deseos de cada sujeto. Las voces paradigmticas del
sistema insertados en los medios masivos crean el consenso necesario que posibilita la
instalacin del nuevo sistema.

Otra idea a ser asimilada y aceptada como vlida es la escasez de los recursos pblicos para
cubrir los requerimientos del sector. Los niveles deficitarios del sector pblico no son nunca
atribuidos a la desfinanciacin producida por las polticas de ajuste o la terciarizacin de
servicios (que no son regulados) sino imputados a fallas estructurales del propio sistema.
Los discursos y las ideas-fuerzas explcitas de las polticas de salud de los organismos
internacionales quieren seguir siendo presentados como hijos dilectos del Estado protector:
Ajuste con Rostro Humano, Combate a la Pobreza son las consignas levantadas para
tapar las consecuencias sociales de la poltica de ajuste.

Efectos subjetivos y en el colectivo de trabajo

La privatizacin y mercantilizacin, (el arancelamiento de los servicios o de los insumos)
en el sector salud dificulta el acceso a las prcticas mdicas a amplios sectores. El
profesional se enfrenta con una serie de conflictos. Si solicita un estudio complementario,
puede suceder que el paciente no tenga recursos econmicos para afrontarlo, pero si no lo
solicita, puede quedar algn problema no detectado y los posibles juicios por mala praxis lo
acucian. Un recurso en que hemos observado es la colaboracin econmica del profesional
o del personal de un servicio para financiar un estudio.

Otra situacin que afecta al personal de salud, es la escasa viabilidad de la prescripcin

teraputica, en sectores sociales empobrecidos, por la imposibilidad econmica de llevarla
a cabo, o por las condiciones generales del estado de salud de la poblacin asistida, que
dificulta la eficacia teraputica.

La existencia dentro de un mismo hospital de sectores con recursos financieros (pblicos o

privados) diferentes, visibles a travs del aspecto edilicio, hasta la aparatologa y la
modalidad de prestacin, no deja de tener impacto sobre el clima laboral y el bienestar de
los trabajadores de la salud. En un sector o servicio desmantelado o deteriorado el
profesional se siente l mismo sujetado a ese destino. En un servicio en esas condiciones,
un profesional expresa somos el tacho de basura.

La sofisticada tecnologa diagnstica y teraputica (Laurell, 1994: 29) que circula como
recurso salvador ideal en el imaginario colectivo, pero inexistente en el hospital
empobrecido, slo sirve para posicionar nuevamente al profesional en desventaja, o para
acuciarlo por las contradicciones de su prctica cotidiana, manifestadas en quejas
recurrentes.

La inversin de capitales en instalaciones y equipos modifica la prctica mdica. El peso

simblico del acto de salud pasa de la relacin mdico-paciente a la relacin aparatologa-
paciente. Esta situacin tiene su doble lectura. Por un lado el mdico se apoya en la
tecnologa, si tiene acceso a ella, y la usa en demasa para cubrirse frente a juicios por mala
praxis y para desligarse de la abrumadora demanda de los pacientes. Por otro lado el
mdico frente a la invasin tecnolgica pierde su valor y pasa a ser slo un engranaje en la
tarea de circulacin econmica.

Alienacin versus autonoma/creatividad

Las problemticas recin planteadas, aunadas a la cada del valor social de la profesin, la
proletarizacin del trabajo profesional, la sobrecarga laboral relacionada con el incremento
de las horas de trabajo como consecuencia de la disminucin de los salarios, y la sobrecarga
por el aumento de la demanda en los hospitales pblicos, crean condiciones laborales
alienantes o propiciadoras de estrs laboral.

Gastao Wagner de Sousa Campos (1992) considera que los principios para asegurar la
calidad en salud estaran en una adecuada combinacin de autonoma profesional y un
cierto grado de definicin de responsabilidades para los trabajadores. La autonoma
presupone libertad y la eficacia del trabajo autnomo implica responsabilizarse por el
problema de los otros.

Los actos de salud y el proceso de trabajo en salud como toda situacin micropoltica deben
ser entendidos en su complejidad y en el interjuego de distintas tramas, resultando el
escenario laboral cotidiano un campo de disputas entre diversas formas instituidas e
instituyentes, modos de produccin y de poder, puesta en prctica de conocimientos, lazos
sociales-laborales y las singularidades de los integrantes.

Las relaciones en el mbito del trabajo, del consumo y de la cotidianidad condicionan las
construcciones subjetivas y sus anclajes identitarios. Las matrices ideolgicas
disciplinarias, las polticas sanitarias y el imaginario social institudo remiten a una
micropoltica institucional tradicional del saber hacer y del lugar del profesional
basado en los actos asistenciales y secundarizados los preventivos y promocionales. Las
oportunidades prdidas, por la fragmentacin de las respuestas y las dificultades para
abordar la salud integral, se visibilizan en el malestar de los propios actores, usuarios y
efectores. Las prcticas alienadas, atrapadas en las contradicciones de la lgica de
acumulacin dominante, remiten a sujetos enajenados de los objetivos de brindar salud y de
la constitucin de espacios y medios coherentes para las condiciones de posibilidad de
actos de salud creativos y eficaces. Sostener perspectivas cuestionadoras e instituyentes de
praxis autnomas alienta otros encuentros en el sector y posibilita la constitucin de actores
sociales y de la produccin de ciudadana.
Proceso investigativo
Los proyectos denominados: El Sndrome de Burnout en Hospitales Pblicos (TP057-
1998-2000-) y Las condiciones de produccin de los actos de salud (P065-2000-2002)
aprobados y subsidiados por UBACYT confluyen en la indagacin de la situacin de salud
de los efectores y sus relaciones con los procesos determinantes histrico sociales

La modalidad de trabajo es de gestin asociada. El diseo investigativo contempla tcnicas

cuantitativas y cualitativas para el relevamiento y el anlisis de los datos. Los instrumentos
empleados son: observacin participante, entrevistas, grupos focales, un cuestionario
sociodemogrfico y laboral, Inventario de Burnout, tcnicas grficas y psicodinmicas
grupales.

El anlisis y la reflexin sobre los datos relevados con cada colectivo de trabajo tiene el
objetivo de colaborar en el proceso de concientizacin de las problemticas subjetivas,
colectivas e institucionales intervinientes en la produccin de los actos de salud y propiciar
acciones tendientes a la promocin de situaciones laborales salutferas.

La Emergencia en Hospitales Pblicos.

Las prcticas de salud en los hospitales pblicos afectadas por el incremento de las
desigualdades e inequidades adquiere relevancia en los servicios crticos como las guardias.
Las Guardias y los servicios de Terapia Intensiva son tradicionalmente considerados lugares
crticos, en ellos es donde se pone ms en juego la vida y la muerte y en donde la habilidad
del profesional, del equipo mdico y la disponibilidad de recursos podrn definir
situaciones de riesgo. En la Guardia los profesionales deben atender la emergencia y
afrontar cotidianamente lo inesperado.

Los Servicios de Guardia de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, reciben demanda

espontnea y adems las derivaciones del Sistema de Atencin Mdica de Emergencias
(SAME). El Director del SAME, Dr. Marcelo R. Muro (2001) considera que los pedidos al
SAME han aumentado en forma exponencial en los ltimos aos, a pesar del crecimiento
de los sistemas privados de emergencia. Los problemas para los sistemas de emergencia no
slo ha sido el incremento de la demanda sino las caractersticas de las intervenciones del
personal mdico, donde la violencia y la peligrosidad excede a las vctimas para aduearse
de los propios rescatadores... (Muro, 2001: 12).

Estudio comparativo entre Servicios de Guardia

A fin de presentar algunas de estas problemticas, relevados mediante el proceso
investigativo, realizaremos un anlisis comparativo de las guardias de un hospital
polivalente de alta complejidad (H1) y de dos hospitales monovalentes (una maternidad:
H.2 y un psiquitrico: H 3). Los datos obtenidos han sido relevados mediante el Inventario
de Burnout (Rivera Delgado, 1997) y un cuestionario con preguntas abiertas y cerradas
destinado a indagar el malestar profesional y a identificar las propuestas de resolucin de
los problemas laborales de los profesionales.

Inventario de Burnout
El Inventario de Burnout (Rivera Delgado, 1997) sistematiza los datos en 7 categoras:
Cansancio emocional (malestar durante el trabajo,dificultad para sostener el trabajo, estrs)
Despersonalizacin (percepcin del vnculo con los pacientes y/o familiares), Realizacin
personal (expectativas y su relacin con el trabajo real, motivacin, inters por el desarrollo
profesional), Tarea (vnculo con la tarea, y con las caractersticas del lugar de trabajo),
Tedio, Organizacin (relaciones jerrquicas y con pares), Manifestaciones de Burnout
(percepcin por parte del profesional del impacto del estrs sobre su persona, sobre sus
relaciones personales o sobre su trabajo).
Los resultados del anlisis comparativo son los siguientes: (Ver Anexo 1).
La categora Despersonalizacin en los tres servicios es la punteada con
mayor puntaje, e indica el nivel de conflictividad en la relacin con los pacientes
y/o familiares. Las respuestas relevan el grado en que los profesionales se sienten
sobrepasados por las exigencias de los pacientes y sus familiares y afectados por el
poco reconocimiento a su labor profesional.
Los puntajes ms altos en todas las categoras investigadas corresponde a la
Guardia del Hospital Polivalente. Las excepciones son:
En la categora Tarea, el puntaje ms alto lo presenta la Guardia Psiquitrica.
En Manifestaciones del Burnout el puntaje es casi semejante tanto en la Guardia del
Hospital Polivalente como en la Guardia de la Maternidad.
En la Guardia psiquitrica los puntajes en Realizacin Personal y en Tarea
comparados con los de las otras 2 Guardias, permiten pensar que son los
profesionales de esta Guardia que sienten mayor distancia entre las expectativas
profesionales y las modalidades de la prctica asistencial que realizan y quienes
experimentan mayor incomodidad en relacin a las caractersticas del lugar de
trabajo.

En el proceso de devolucin y de reflexin sobre la informacin se propicia la participacin

del colectivo laboral y la emergencia de comentarios que ayudan a ahondar en las
problemticas laborales. Los comentarios en relacin a los altos puntajes en la categora
Despersonalizacin que realizan los profesionales dan cuenta del malestar que sienten y que
remiten al trato que reciben por parte de los pacientes o familiares. En la relacin mdico-
paciente/familiar consideran que se ha establecido una situacin de desconfianza que
aunado a los juicios por mala praxis, no crea condiciones laborales adecuadas. La
sobrecarga de pacientes o de consultas, lo excesivo del horario laboral y el hecho de no ser
elegido como profesional (los pacientes no van a consultar a un profesional identificado por
su nombre o especialidad, sino que van a que los atiendan alguien) son las problemticas
que aparecen relacionadas con este rubro.

En relacin a los puntajes generalmente ms altos en la Guardia del Hospital Polivalente,

inciden las malas condiciones del lugar fsico, el reducido espacio en donde tienen que
atender a los pacientes, el exceso de demanda, el impacto por las caractersticas de las
emergencias que deben atender fuera del Hospital.
Cuestionario laboral
En la encuesta que diseamos planteamos dos tipos de preguntas con alternativas
opcionales de respuestas y que indagan: 1) Las situaciones productoras de estrs y 2)
propuestas de solucin.
1) Las situaciones productoras de estrs en las prcticas de salud presentan las siguientes
alternativas de trabajo: pacientes terminales, patologas infecto-contagiosas, situaciones de
maltrato, situaciones de desproteccin social, riesgo de mala praxis, los resultados
comparativos nos brindan los siguientes datos (Ver Anexo 2):

El trabajo con pacientes terminales o con patologas infecto-contagiosas

parece no afectar a los profesionales.
Las problemticas referidas a situaciones de maltrato parece afectar ms a la
Guardia de la maternidad, un 63% del personal marca este rubro como productor de
estrs.
En relacin a la Desproteccin social, la Guardia de la Maternidad y la
Guardia Psiquitrica marcan este rubro (el 67% y el 66% del personal
respectivamente).
El Riesgo de Mala Praxis preocupa ms a la Guardia de la Maternidad ya
que el 74% de los profesionales lo seal como estresante. En la Guardia del
Hospital polivalente, el 60% de los profesionales tambin lo punta como
estresante. Esta problemtica no parece afectar tanto a la Guardia psiquitrica, slo
es sealada por el 44% de los profesionales.

Los profesionales no manifiestan malestar en relacin con pacientes terminales o infecto

contagiosos como si existiera un proceso de naturalizacin en relacin con estas
problemticas. Sin embargo, en la Maternidad los profesionales comentaron que lo que
produce mucho estrs es la muerte de una paciente que entr sana y aparentemente en buen
estado y para dar vida pero que fallece, estas situaciones son las ms difciles de
sobrellevar.

En relacin al maltrato aparecen en los comentarios diversas situaciones, maltrato de los

pacientes y los familiares hacia los profesionales y maltrato entre los propios integrantes de
los servicios. Los comentarios en relacin a desproteccin social remiten a las condiciones
socioeconmicas de la poblacin asistida, y tambin a la desproteccin que sienten los
profesionales frente a distintas situaciones laborales, no apoyo de los jefes o de las
autoridades, o desproteccin por el tipo de polticas de salud.

2) Las propuestas posibles para solucionar los problemas de trabajo presentan como
alternativas las siguientes posibilidades: implementacin de espacios de reflexin,
implementacin de espacios de formacin, planificacin de la asistencia y la prevencin,
aumento de los niveles de organizacin, aumento de la remuneracin, aumento del
equipamiento, los resultados muestran lo siguiente (Ver Anexo 3):

En espacios de Reflexin es en la Guardia de la Maternidad en donde

encontramos el mayor porcentaje de profesionales que marcan este rubro, un 64%.
Una observacin a realizar es que esta es una respuesta de gnero, en la maternidad
ms del 60 % son profesionales mujeres.
En espacios de Formacin, nuevamente es en la Guardia de la maternidad en
donde el 60% del personal marca este rubro y podemos sealar tambin como una
caracterstica de gnero, observada no slo en los servicios de guardia.
 En el rubro Planificacin de la asistencia y de la prevencin, en los tres
servicios es sealado por el 60% o ms de los profesionales, alcanzando un 70% en
la maternidad.
Todas las guardias parecen requerir un mayor nivel organizativo, los
porcentajes son casi semejantes y corresponden a un 74% en el polivalente y en el
psiquitrico y un 77% en la maternidad.
El aumento de la remuneracin tambin es sealado por el 63% (maternidad)
al 74% (guardia del hospital polivalente) de los profesionales.
En relacin al equipamiento las cifras son muy dispares y parece ser algo
muy necesitado por la guardia del hospital polivalente, ya el 87% de los
profesionales marca este rubro como una solucin a problemas en el trabajo.

En relacin a la planificacin y prevencin la Guardia de la Maternidad es la ms afectada

y esto est en relacin con los problemas y las consecuencias que acarrea la parturienta que
se presenta por primera vez ya a punto de parir y sin ningn estudio previo. En estos casos
tambin incide las parturientes portadoras de HIV.

En cuanto a la organizacin son muy variadas y diversas las problemticas que aparecen en
las distintas Guardias y en los distintos Hospitales, pero un aspecto que llama la atencin,
es la poca posibilidad de ingerencia en esta temtica que tienen los profesionales. El
sistema parece funcionar siempre igual y establecido de una manera muy jerrquica e
inamovible. Algunas cuestiones que hemos observado dan cuenta de la multiplicidad de
tareas que deben realizar los profesionales. Atender el telfono, la puerta de ingreso a la
sala, ocuparse de las derivaciones, los registros.

Psicodinmica del trabajo en Salud y grupos focales

En proceso de reflexin sobre la informacin relevada, utilizamos tcnicas grupales -grupos
focales- para el anlisis de los datos recogidos, y para compartir problemticas relativas al
colectivo de trabajo. A fin de colaborar en el proceso de bsqueda de estrategias
preventivas y promocionales de la salud se utilizan mltiples tcnicas, en particular
visualizacin del desgaste.

Esta estrategia (grupos focales) de recoleccin de datos es generalmente usada para: (a)
focalizar la investigacin y formular cuestiones ms precisas; (b) complementar
informaciones sobre conocimientos peculiares a un grupo con relacin a creencias,
actitudes y percepciones; (c) desarrollar hiptesis de investigacin para estudios
complementarios (De Souza Minayo: 1995: 111).

Los grupos focales segn Maritza Montero (2000) se centran en un tema especfico
determinado por los investigadores quienes fomentan el intercambio de preguntas,
ancdotas y comentarios entre los miembros del grupo.

Cada vez que le pedimos a los otros hablar de su percepcin no podemos ignorar los efectos
de retorno de esta palabra en su economa psquica. Hablar, escuchar, siempre conlleva un
riesgo psquico (Dessors y Guiho Bailly, 1998). Desde el punto de vista de la psicodinmica
que plantean estos autores, la investigacin no esta destinada nicamente a producir
conocimientos sobre lo real del trabajo sino tambin volverse conquista para las personas
que se comprometen en el proceso de elaboracin.

Al estudiar la relacin entre el individuo y el trabajo Christophe Dejours (1988) sostiene

que distintos niveles de malestar psquico pueden surgir tanto por las condiciones laborales,
como por la organizacin del trabajo. Un elemento en el que centra su atencin es, la
construccin de sistemas defensivos frente a las situaciones de riesgo que asumen los
colectivos laborales. Considera que el ejercicio de la inteligencia en situaciones de trabajo
implica a menudo hacer trampas respecto de las prescripciones, los reglamentos y los
procedimientos, lo que acarrea sufrimiento. En estas situaciones no slo existe un riesgo
jurdico, sino tambin sufrimiento, porque asumir esos riesgos en general va acompaado
de una ambivalencia afectiva.

Las investigaciones en psicodinmica del trabajo le han permitido mostrar que existen
defensas individuales y colectivas -ideologas defensivas- contra el sufrimiento en el
trabajo. Dejours (1998) diferencia el sufrimiento "creativo" del sufrimiento "patolgico".
En el primer caso, los sujetos ponen en juego recursos simblicos -invencin y creatividad-
al servicio de estrategias que permitan afrontar los requisitos impuestos por el trabajo
prescripto. En el sufrimiento patolgico en cambio, las tcticas apuestan a la negacin de
las cargas laborales mediante rituales o pactos de desmentida.

A fin de identificar algunos de los sufrimientos, sistematizamos algunas de respuestas a las

preguntas abiertas y las temticas emergentes en los grupos focales:

Guardia de 24 horas
La Guardia de 24 horas y los efectos subjetivos, psquicos y fsicos, es un tema presente en
toda guardia, el malestar, el temor a no responder con la misma lucidez al comienzo de la
guardia que al acercarse al final de la misma. A esta situacin se ana que la precarizacin
laboral actual de los profesionales los conduce a hacer ms de una guardia por semana.
Algunas de sus palabras reflejan este impacto: Es un da y el otro para recuperarse,
(Mdico, H.1.); Hay das que no s quien soy (Mdico de H.2). S que me liquido, pero
no me queda otra que hacer varias guardias (Mdico, H.1).

Carrera profesional
La guardia era en la carrera mdica tradicional un ritual de pasaje. Actualmente parece ser
el nico destino posible: Nunca pens que me iba a jubilar en la guardia (Mdico H.1).

Ideologas defensivas
Mecanismos de negacin son habituales para enfrentar el monto de angustia frente a las
situaciones estresantes o a las muertes, pueden aparecer a nivel individual o colectivo
efectos euforizantes o anestesiantes. Las bromas, los chistes, los chivos expiatorios, el uso
abusivo del cigarrillo, o de la comida, cada colectivo de trabajo, cada guardia instaura sus
defensas.

Relaciones vinculares
El sobreempleo y sus efectos en el desgaste fsico y psquico, el ausentismo como sntoma,
las brechas jerrquicas intra e interprofesionales, la demanda explosiva y el deterioro
institucional son generadores de violentacin en los equipos. Respuestas tpicas y
recurrentes aluden a Falta de compromiso, Falta de equidad en deberes y derechos.

Aspectos tico-polticos
La dimensin relacionada con las polticas y sus efectos en el bienestar/malestar ponen en
cuestin hasta aspectos ticos de las profesiones. El desfinanciamiento, la precarizacin, la
mercantilizacin y la escasa participacin en la organizacin del trabajo afectan al mundo
simblico, velando las razones estructurales y desplazando a conflictos narcisistas. El
sufrimiento se acenta por los crecientes dilemas ticos que se juegan en el compromiso
laboral y la amenaza de mala praxis. Las colisiones entre el deber hacer, querer hacer y
poder hacer se incrementan en palabras de los actores del sector.

Particularidad de la guardia psiquitrica

Sobre el alcance de los actos de salud y su eficacia en la percepcin de los profesionales, la
Guardia clnica, segn plantean los psiquiatras puede resolver la situacin de la urgencia,
en cambio en la urgencia psiquitrica, las caractersticas de la enfermedad mental no
posibilita su resolucin dentro de las 24 hs. de guardia, por lo cual el personal no puede
percibir el alcance de su tarea. En el caso de una excitacin psicomotriz o un brote
psictico agudo el resultado es verlo sedado. El nico resultado es verlo dormido
(Psiquiatra H.3). La enfermedad fsica es ms objetivable que la enfermedad mental.

Una problemtica conflictiva est relacionada con la legislacin actual que intenta llevar
adelante un proceso de desinstitucionalizacin, quedando entonces las internaciones como
ltimo recurso teraputico, acorde a lo estipulado en la ley 448 de la Ciudad. En los
profesionales se advierte deseo de cambios pero temor a la prdida de puestos de trabajo,
como una contradiccin entre situaciones personales y posiciones tericas.

Los efectos singulares en los trabajadores de salud

Desde la perspectiva individual, las consecuencias del estrs asociadas al Sndrome
producen un deterioro de la salud de los profesionales y de sus relaciones interpersonales
tanto dentro como fuera del mbito laboral. Una de las formas de enfermedad o de falta de
salud, es la sintomatologa psicosomtica.

En las afecciones psicosomticas, el dao fsico es real. El cuerpo se comporta de una

manera "delirante", ya sea hiperfuncionando o inhibiendo funciones somticas normales, de
un modo insensato desde la lgica fisiolgica. Las eclosiones somticas coinciden
generalmente con acontecimientos que sobrepasan la capacidad de tolerancia habitual del
sujeto.

Algunos autores consideran que los fenmenos psicosomticos no deben limitarse a las
enfermedades del soma sino que adems, deben incluirse todo atentado a la salud o a la
integridad fsica donde intervengan factores psicolgicos -por ejemplo la predisposicin a
los accidentes corporales, las brechas en el escudo inmunitario, etc.-. Desde esta
perspectiva, tambin la adiccin puede ser considerada como un intento "psicosomtico" de
terminar con un dolor mental, recurriendo a sustancias exteriores que suprimen el conflicto
psquico provisionalmente. El cuerpo psicosomtico no habla, sino que obra (McDougall,
1989).
Histricamente los fenmenos psicosomticos se han asociado con el concepto de
"alexitimia" -del griego a=sin, lexis=palabra, thymos=corazn o afecto-. El sujeto carece de
palabras para nombrar sus estados afectivos o no llega a distinguir unos de otros -por
ejemplo, el miedo de la irritacin, la angustia de la tristeza- (Sifneos, citado por Mc
Dougall, 1989).

Una caracterstica del trastorno psicosomtico, es que suele iniciarse con una fase
funcional, que consiste en respuestas motoras, secretoras, vasculares disfuncionales, que
pueden luego manifestarse o no como daos somticos permanentes. Es por ello que la
deteccin de las cargas estresantes en el cuerpo en una fase precoz, es de vital importancia
en la prevencin de un dao orgnico mayor.

En ausencia de dao orgnico objetivable, cabe preguntarse de qu manera podran hacerse

evidentes estas tensiones. Su invisibilidad, depende de las dificultades que encuentra el
sujeto para expresar sus sentimientos y afectos -alexitimia- pero tambin puede suceder que
an conociendo el sujeto la fuente de su malestar, se vea impedido de expresarlo o
reconocerlo abiertamente por otros motivos.

Las estrategias que permiten tolerar, minimizar o negar las situaciones de estrs como las
dificultades para hacer visible el sufrimiento provocado por el proceso laboral, encuentran
su anclaje en el orden subjetivo y colectivo. La aparicin de sintomatologa orgnica, que
puede ser grave y poner en peligro la vida misma, es una seal de alarma que emite el
cuerpo, indicando el momento de fractura con la sobreadaptacin a la realidad laboral.

En nuestra investigacin, la propuesta concreta consisti en visualizar el propio cuerpo en

situacin laboral y localizar en l las zonas de mayor tensin, con el objetivo de producir un
efecto sensibilizante.

El dibujo, como un testimonio personal y grupal, funciona en algunos casos como

objetivacin de problemticas corporales relacionadas con el trabajo no conscientes; en
otros, indicando las secuelas del dao somtico atribuible al estrs laboral. La discusin
grupal de los grficos, tanto de las caractersticas que tienden a repetirse como de aquellas
que se destacan por su singularidad -por ejemplo en relacin al gnero, en relacin a la
prctica de la especialidad- es el punto de partida para la elaboracin de estrategias
preventivas adecuadas a las necesidades de cada equipo de salud en particular.

Las tcnicas grficas se revelan como un instrumento valioso para visualizar la localizacin
e intensidad de dichas cargas y los aspectos de la actividad desplegada en el trabajo es decir
su saber hacer. A partir de su implementacin conjuntamente con dispositivos grupales se
puede resignificar el cuerpo vivido en el trabajo y sus riesgos, as como potenciar la
elucidacin de las prcticas y la articulacin con requisitos psquicos, cognitivos, sociales y
ticos

Discusin
La hegemona de las polticas neoliberales se expresan a travs del control y restriccin del
gasto pblico, en particular el asignado al sector salud, con excepcin del destinado al pago
del endeudamiento externo, distintos mecanismos de privatizacin, mercantilizacin
desregulacin y flexibilizacin de las relaciones laborales, cambios regresivos en la
legislacin laboral y depresin salarial.

La produccin de los actos de salud y los procesos de salud enfermedad de los trabajadores
de la salud se establecen en las relaciones del mbito del trabajo, del consumo y de la
cotidianeidad. El proceso laboral hospitalario es una de las formas de produccin de
servicios donde el producto no tiene una materialidad manifiesta, pero se expresa en la
defensa de la vida en los actos asistenciales, preventivos o promotores. El modo de
produccin capitalista determina condiciones a partir de la lgica de acumulacin del
capital y la construccin de los sujetos ideolgicos, reproductores y productores de sentido,
impuesto y subordinado por dicha lgica dominante.

La centralidad del trabajo hoy est puesto en cuestin por la precarizacin, la

flexibilizacin, la priorizacin del costo-beneficio y una cotidianeidad de crecientes
desigualdades en relacin a bienes materiales y simblicos, de reconocimiento y
gratificaciones libidinales, de recreaciones y una amenaza de proletarizacin creciente. La
especificidad del trabajo y su relacin con el sufrimiento, la enfermedad, la muerte no
puede tornarse exclusivo en la determinacin de las sobrecargas, tensiones y aspectos
destructivos, sino articularse con las consecuencias subjetivas del deterioro salarial y la
escasa estimulacin-reconocimiento y la desvalorizacin subjetiva. Por otra parte, las
condiciones de vida y salud de los usuarios, el aumento exponencial de la demanda, los
deficitarios recursos y la organizacin y divisin del trabajo favorecen conflictos y
hostilidades. As se promueven mecanismos e ideologas defensivas que fragmentan la
relacin usuario efector y generan despersonalizacin en el vnculo, cansancio y malestar
psicofsico y mecanismos de disociacin y sobreadaptacin favorecedores de
vulnerabilidad y riesgos.

Develar los mecanismos de alineacin del acto de salud propicia la produccin de

autonoma y favorece en los actores la confianza, el reconocimiento, la cooperacin y la
promocin de dispositivos que, entre las grietas, impulsen ciudadanas.

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