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C o n s e jo d e S a lu b r id a d G e n e r a l

Prevencin y diagnstico oportuno de fiebre reumtica

CIE -10: I00 Fiebre reumtica sin complicacin cardaca


GPC: Prevencin y diagnstico oportuno de la fiebre reumtica
Definicin Criterios de riesgo de Centor para faringitis
La fiebre reumtica (CIE 10 100 fiebre por EBHGA (modificados por Warren
reumtica) es una enfermedad inflamatoria, McIsaac y sus colaboradores).
causada por una reaccin inmunolgica previa Permiten diferenciar sta faringitis de la de
a una infeccin farngea por estreptococo etiologa viral.
beta hemoltico del grupo A (EBHGA) que Inflamacin o exudados amigdalinos: +1
afecta principalmente al corazn, las punto.
articulaciones, piel, tejido celular subcutneo Adenopata cervical anterior dolorosa
y sistema nervioso central. Su complicacin (linfadenitis): +1 punto.
ms seria, la cardiopata reumtica puede Ausencia de tos: +1 punto.
resultar como consecuencia, una vez que el
Fiebre o historia de fiebre igual o mayor
episodio agudo se ha resuelto.
de 38C: +1 punto.
La infeccin por estreptococo beta hemoltico Edad menor de 15 aos: +1 punto; edad
del grupo A se asocia causalmente con la mayor de 45 aos: -1 punto.
fiebre reumtica como complicacin tarda. Cuando el resultado es de 3 o 4 puntos, el
riesgo amerita inicio de tratamiento
Factores de riesgo para faringoamigdalitis antibacteriano contra EBHGA la toma de
por estreptococo beta hemoltico grupo A muestra para cultivo de exudado farngeo.
(EBHGA)
Tratamiento para faringoamigdalitis por
Invierno y temporada de lluvias
EBHGA
Hacinamiento
Nios: penicilina V, 20mg/kg de peso
Exposicin a cambios bruscos de corporal por da, divido en dos a tres
temperatura dosis, con dosis mxima de 500 mg tres
Contacto directo con personas enfermas veces al da (250 mg tres veces al da
para nios pequeos) va oral, por 10
das. A continuacin, en los nios de
Acciones especficas de prevencin
menos de 20 kg de peso corporal,
primaria
penicilina G benzatnica, 600,000 UI
Saneamiento bsico: vivienda con espacio, luz
intramuscular, dosis nica.
y ventilacin adecuados, con disponibilidad
de agua potable, adecuada disposicin de Adultos: penicilina V, va oral, a dosis de
excretas y basura, as como un manejo 500 mg dos veces al da por 10 das. A
higinico de los alimentos. continuacin, en los nios mayores de 20
kg de peso, adolescentes y adultos:
Acciones especficas de educacin para la penicilina G benzatnica, 1, 200,000 UI
salud intramuscular, dosis nica.
Sesiones de informacin y capacitacin sobre En pacientes alrgicos a penicilina,
infecciones estreptoccicas y prevencin de administrar succinato de eritromicina, va
fiebre reumtica. oral, por diez das.
En nios, 40mg/kg de peso corporal por
Acciones de deteccin oportuna da, en dos a cuatro dosis, y como dosis
Tamizaje mediante auscultacin cuidadosa en mxima, 1 gr/da.
nios escolares con soplo cardiaco.

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Prevencin y diagnstico oportuno de fiebre reumtica

En adultos, 400 mg dos veces al da por Ndulos subcutneos. Son raros (menos
diez das. del 2%) y altamente especficos de fiebre
reumtica. Miden de 0.5 a 2.0 cm de
Antecedentes a investigar en sospecha de dimetro, son ndulos redondos, firmes,
fiebre reumtica. libremente mviles e indoloros que se
Faringoamigdaltis por EBHGA. agrupan sobre los codos, muecas,
Condiciones de la vivienda adversas. rodillas, tobillos, el tendn de Aquiles, el
Familiares con fiebre reumtica. occipucio y las apfisis vertebrales
posteriores. Duran una a dos semanas
Sntomas y signos ms comunes de la despus del inicio del cuadro de fiebre
fiebre reumtica reumtica.
Criterios de Jones: el diagnstico de fiebre Eritema marginado. Tambin tiene una
reumtica se establece con la presencia, en un frecuencia menor del 2% y resulta
primer episodio, de dos criterios mayores o de altamente especfico de fiebre reumtica.
un criterio mayor y dos menores, y en un Consiste en mculas o ppulas rosa
episodio recurrente, adems, con tres criterios brillante que blanquean a la presin, son
menores, ms la evidencia de un cuadro indoloras y se extienden hacia los lados
precedente de infeccin por estreptococo con un patrn circular o serpiginoso.
beta hemoltico del grupo A.
Criterios menores
Criterios mayores Fiebre: se identifica con la medicin de la
Poliartritis. Usualmente es asimtrica y temperatura oral, timpnica o axilar,
migratoria, pero puede ser aditiva, que mayor de 38 C.
afecta grandes articulaciones. Intervalo P-R prolongado, en el
Corea. Consiste en movimientos electrocardiograma, de acuerdo con la
involuntarios, incoordinados, edad:
especialmente en manos, pies, lengua y o 3 a 12 aos, ms de 0.16
cara, que desaparecen con el sueo y segundos.
pueden afectar un solo lado del cuerpo o 12-16 aos, ms de 0.18
(hemicorea). Afecta con mayor segundos.
frecuencia a las mujeres en la o + 17 aos, ms de 0.20
adolescencia. Se observa en signos segundos.
Elevacin de reactantes de fase aguda el
nivel de PCR debe ser 30 mcg/l o el de
la incapacidad para mantener la VSG 30 mm/hora.
protrusin de la lengua.
Carditis. Afecta principalmente las Exmenes de laboratorio
vlvulas mitral y artica. Al principio El estndar de oro para el diagnstico de
produce regurgitacin valvular. Se EBHGA es el cultivo farngeo en placa de agar
presenta como un soplo holosistlico sangre de cordero al 5%. La muestra debe
apical con o sin soplo de flujo enviarse al laboratorio, en medio de
mesodiastlico, o un soplo diastlico transporte Cary Blair o medio de transporte
temprano en la base del corazn de Amies.
(regurgitacin artica). Presenta un
aspecto caracterstico en la Determinacin de antiestreptolisina O como
ecocardiografa, que confirma el evidencia de infeccin previa por EBHGA:
diagnstico. 4-5 aos, 120UI/ ml.

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Prevencin y diagnstico oportuno de fiebre reumtica

6-9 aos, 480 UI/ml. En los pacientes con pericarditis


10-14 aos, 320 UI/ml. confirma la presencia de derrame pericrdico
y permite verificar la existencia de
Signos y sntomas de fiebre reumtica que regurgitacin valvular inaudible o subclnica
orientan para la referencia a segundo nivel por la presencia de frote pericrdico.
de atencin.
La corea se asocia con carditis en un 71%. Manejo inicial mientras se realiza la
Todo paciente con corea debe referirse al referencia y seguimiento de casos
segundo nivel de atencin para realizar Hasta que el diagnstico est
electrocardiograma y ecocardiograma. confirmado, es recomendable tratar el dolor
El electrocardiograma permite verificar la articular con paracetamol. Los salicilatos son
presencia del criterio menor de alargamiento recomendados como primera lnea de
del QT. tratamiento debido a la amplia experiencia en
Idealmente todos los pacientes con sospecha fiebre reumtica aguda. Deber iniciarse en
de fiebre reumtica (primer episodio o pacientes con artritis o artralgias severas tan
recurrencia) debern ser hospitalizados tan pronto como el diagnstico se haya
pronto como sea posible, despus del inicio confirmado. El naproxeno ha sido usado
de los sntomas. exitosamente en pacientes con FRA y es una
Cuando se establezca el diagnstico posible, alternativa segura en caso de intoleracia a
probable o definitivo de fiebre reumtica y en salicilatos.
caso de ataque recurrente de fiebre El medicamento inicial para el manejo
reumtica, el mdico de primer nivel deber de la corea severa es la carbamazepina. En
referir al segundo nivel de atencin para casos refractarios, se puede utilizar cido
estudio y seguimiento. valproico. La inmunoglobulina intravenosa es
recomendada para tratar la corea severa
Ecocardiografa refractaria, por la recuperacin ms rpida; sin
Permite confirmar el diagnstico de embargo, no reduce la incidencia de
carditis de etiologa reumtica. enfermedad valvular a largo plazo.
En los casos de valvulitis, se Para el control de la carditis, el
visualizan los cambios anatmicos de la esteroide de eleccin es la prednisona o
regurgitacin mitral y otras evidencias prednisolona. La metilprednisolona se indica
subclnicas de dao valvular reumtico. en casos severos.
En los cuadros de miocarditis y de El cuidado dental rutinario es muy
insuficiencia cardiaca, define la funcin del importante en pacientes con historia de fiebre
ventrculo izquierdo y confirma la gravedad reumtica y/o cardiopata reumtica y resulta
de la valvulitis que siempre est subyacente. primordial previo a ciruga valvular, en donde
debe valorarse y tratarse toda la patologa
oral-dental

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Prevencin y diagnstico oportuno de fiebre reumtica

Prevencin y manejo de la fiebre reumtica en el primer nivel de atencin.

Farimgoamigdalitis de
repeticin

Investigar sistemticamente la presencia de criterios de Centor.


Edad (3-14: +1; 15-44:0; 45-ms: -1)
Ausencia de tos (+1).
Fiebre de ms de 38C (+)1.
Adenopata cervical anterior (+1).
Exudado amigdalino (+1).

4-5 Puntaje? 0-1

2-3
Solicitar cultivo ( AEL-O serologa).
Iniciar antimicrobiano emprico. Solicitar cultivo ( AEL-O serologa).
Manejo sintomtico. Esperar resultado. Manejo sintomtico.
Manejo sintomtico. Cultivo opcional.
En caso de cultivo positivo iniciar antimicrobiano.

Paciente con soplo cardiaco


o insuficiencia cardiaca.

Investigar sistemticamente la presencia o ausencia de otros


criterios de jones mayores y menores para fiebre reumtica:
Mayores: Menores:
Artritis Fiebre.
Corea VSG 30 mm/h o PCR 30 mg/L.
Ndulos subcutneos ECG con P-R alargado
Paciente con (antecedente de)
Eritema marginado (no se suma a carditis).
faringoamigdalitis y corea.

Referencia a electrocardiograma y ecocardiograma

Paciente con (antecedente de)


faringoamigdalitis y artritis

Se
No confirma carditis?

Cultivo de exudado farngeo, antiestreptolisinas O


serologa para EBHGA, si no los tiene. S
Recuento de criterios de Jones
Se
confirma infeccin
S actual o previa por
No
EBHGA?

Diagnstico diferencial:
si no hay otros diagnsticos,
se cataloga como posible fiebre
Suma
reumtica.
dos mayores o uno mayor
y dos menores en primer No Observacin peridica.
episodio, o tres menores en
Valorar repetir ecocardiograma en
episodio recurrente?
dos a tres semanas.
Considerar tratamiento proflctico
con penicilina G benzatnica.

Referencia a cardiologa
Diagnstico definitivo de
S fiebre reumtica.
en segundo o tercer
nivel de atencin.