HISTORIA CLNICA NEUROPSICOLGICA

PARA NIOS Y NIAS

DATOS GENERALES.
1. Nombre y Apellidos:
______________________________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento:
______________________________________________________________________
3. Edad en aos y meses: ______________________________sexo: ____________
4. Direccin y telfono: __________________________________________________
5. Grado escolar: _________ Escuela: _____________________________________
6. Estado actual (motivo de consulta): ___________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: ___________________________________________ Edad: ___________

Ocupacin: ________________________________________________________
Adicciones: ________________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicacin. _______________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Madre: ____________________________________________ Edad: ___________
Ocupacin: _________________________________________________________
Adicciones: _________________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicacin. _______________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados,
abandono total de un miembro. Especificar razones:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad: _____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable, conflictiva,

mucha, poca, ninguna comunicacin.
______________________________________________________________________
________________________________________________________

5. Antecedentes familiares:
Mdicos: ____________________________________________________________
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Psiquitricos:
________________________________________________________

Txicos: _____________________________________________________________
Problemas de lenguaje_______________________________________________

Parlisis cerebral- Retardo Mental ____________________________________

Epilepsia_____________________________________________________________
Dficit de atencin___________________________________________________
Problemas de coordinacin motriz ____________________________________
6. Reaccin de los padres ante el problema del nio:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

ANTECEDENTES PRENATALES:

Embarazo deseado: SI_____NO ___

Duracin del embarazo: 9 Meses___ 8 Meses ___ 7 Meses ___ Otro _____
Producto de la Gesta Numero: 1____ 2___ 3___ 4___ 5___ Otro _________
Madre consumi alcohol o drogas: Si ____ No____ Cual ________________
Durante el embarazo la madre present enfermedades como: VIH_______
Rubeola ___ varicela ___ Edema ____ Traumatismo ___ toxoplasmosis __
Hipertensin ___ toxemia _____ sfilis ___ amenaza de aborto _____
otros? ________________________________________________________________
En qu mes del embarazo se enfermo ________________________________
Durante el embarazo estuvo expuesta a: vacunas______________________
Rayos x________. Otros ______________________________________________
Medicamentos ingeridos por la madre ________________________________
En qu mes de embarazo ingiri el medicamento ______________________
Alimentacin durante el embarazo: Buena_____ Mala_____ Regular _____
Como fue su estado emocional _______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Edad de los padres al concebir: MADRE ________ PADRE ________

ANTECEDENTES NATALES:

Tipo de parto.
Normal Eutcico______ Cesrea______ Inducido _______Distcico _______
Razones_____________________________________________________________
Tiempo de duracin trabajo de parto: ________________________________
Al nacer el nio necesit: Resucitacin___ Oxgeno ___ Incubadora _____
Cianosis (Azul falta de oxigeno) _____ Ictericia (Amarilla T. Heptico) _____
Sufrimiento fetal______ Cordn umbilical______ Preclancia________
Malformacin _____ Placenta____ Convulsiones _____Apgar ____
Peso______ Talla_____ otros______.
(Normal N) (Dificultad D)
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ANTECEDENTES POSTNATALES:

Materna: SI _____ NO _____ Desde ___________ Hasta ___________

Se presentaron problemas al succionar: SI _____ NO _____
Se presentaron problemas al masticar: SI _____ NO _____
Alimentacin actual: _________________________________________________
Actividad del nio: Normal ___ hipo activo___ hiperactivo____
flcido_____ Espstico ______ otros_____.

DESARROLLO DEL NIO:

Balbuceo: SI _______ NO ________ MES _________________

Hablo: SI _______ NO ________ MES _________________
Sostn Ceflico: SI _______ NO ________ MES _________________
Rolado: SI _______ NO ________ MES _________________
Sentado: SI _______ NO ________ MES _________________
Gateo: SI _______ NO ________ MES _________________
Camino: SI _______ NO ________ MES _________________
OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Control de esfnteres: Vesical ____ diurno ____ nocturno _____ anal _____

DESARROLLO ACTUAL:

Audicin: Normal ___ Anormal ___ Audiometra: Si ___ No___ Fecha ____
Visin: Normal ____ Anormal____ Examen: Si ___ No ___ Fecha _________

HABILIDADES EN LA VIDA DIARIA:

Autosuficiente en: ____________________________________________________

Deficiente en: ________________________________________________________

MOTRICIDAD GRUESA:

Hbil para correr: ___ Bicicleta__ Jugar _____________

Hace deporte ____ Actividad favorita _________________________________

MOTRICIDAD FINA:

Hbil para escribir ___ Dibujar ___ Recortar ____

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COMPONENTE NEUROMUSCULAR:

Tono Muscular: ________________________________________________________

Tono Postural: _________________________________________________________

Actividad Refleja: _______________________________________________________

OBSERVACIONES________________________________________________________
_
________________________________________________________________________
__

LENGUAJE:

Produce todos los sonidos de la lengua: ___ presenta dificultades en la

expresin________ dificultades en comprensin __________________

ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Traumatismos craneoenceflicos con prdida de conciencia:

____duracin _________
Hospitalizaciones: _____ Cirugas bajo anestesia____ Convulsiones ___
Inicio___ Tipo ____ Frecuencia ____ Medicacin_______________________
Enfermedades infecto-contagiosas: Sarampin ___ meningitis ________
Encefalitis ___ Otitis_____ Amigdalitis _______Otras _________________.
Alergias___ A qu? ___________ Medicamentos ________________________
____________________________________________________________________
Intoxicaciones por Plomo___ Medicamentos_________ otros ____________

HISTORIA COMPORTAMENTAL:

Impresin de padres
Actividad: Hiperactivo ___ hiperactivo ___ Destructivo ____ Agresivo ___
Atencin: Constante_____ corta____ nula___ variable______
Crisis colricas: berrinches___ avienta cosas ____ agresivo
verbalmente____ irascible ____
Adaptacin: se separa de los padres___ se adecua a la situacin ___
reacciones catastrficas___
Labilidad emocional: llora___ pasa del llanto a la risa__ se emociona__
Relaciones Familiares: dificultad para relacionarse___ con padre__
madre__ hermanos___ otros familiares___.
Sueo: Promedio de horas que duerme de noche__ sonambulismo __
duerme siesta__ pesadillas o terrores nocturnos___ dificultar para
conciliar sueo__ dificultad despertar __ sueo continuo___.
Comportamiento a la hora de comer: permanece sentado___ juega
con cubiertos__ derrama comida__ come sin distraccin___.
Hbitos alimenticios: cuantas comidas al da_____ selectivo con
alimentos ____ describa_______________________________________________.
Tiempo libre: Juegos_______ lectura______ juegos de construccin___
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Juegos colectivos___________.
Socializacin: Retrado____ abierto___ aislado___ Facilidad en hacer
amigos____ sus amigos son___________________________________________

INTELIGENCIA (impresin de los padres):

La esperada para la edad: ______ superior al promedio______ por debajo
del promedio______

METODO DE DISCIPLINA:
Regao: _____ castigo fsico: ____ tiempo fuera___ premio___
convencimiento___ otros_____________________________________________.

ESCOLARIDAD:
Nivel escolar: _____________________
Escuela: _____________________________________________________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:
______________________________________________________________________
Problemas escolares (acadmicos), (conductuales): ____________________
_____________________________________________________________________
Qu le gusta ms de la escuela?: ____________________________________
_____________________________________________________________________
Qu no le gusta de la escuela?: ______________________________________
_____________________________________________________________________
Cmo es con las tareas?: ____________________________________________
Cmo maneja los tiles escolares?: __________________________________
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Cmo se relaciona con la maestra?: _________________________________
Cmo se relaciona con los compaeros?: ____________________________
______________________________________________________________________
Aptitudes e intereses escolares________________________________________
Mejor desempeo en __________________________________________________
Actividades extraescolares: ___________________________________________

INTERESES Y PASATIEMPOS:

Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:

_________________________________________________________________________
Qu hace cuando est solo?
_________________________________________________________________________
Qu no le gusta hacer?
________________________________________________________________________
Qu tipo de deportes le gustan?
_________________________________________________________________________
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Cules son sus juegos favoritos?, Alguna vez a jugado

al doctor, mam y pap?
_________________________________________________________________________
Qu programas de televisin mira?
_________________________________________________________________________

DESARROLLO PSICOSEXUAL:

Destete: _____________ Qu tipo de alimentos prefiere?:

_________________________________________________________________________
Alguna vez ha dejado de alimentarse?: __________________________________
Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno:
_____________ tcnica: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Qu reacciones posee ante la defecacin? (asco, vergenza, miedo, agrado,
desagrado)
_________________________________________________________________________
Succin del dedo: _________________ Masturbacin: ______________________
Con quin duerme?: ____________________________________________________
Alguna vez ha observado actos sexuales?: _______________________________
_________________________________________________________________________

Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad?

_________________________________________________________________________
Informacin sexual adquirida y fuentes: __________________________________

PREADOLESCENCIA Y ADOLESCENCIA:
Menarqua: ______________ experiencia: __________________________________
Polucin: ________________ experiencia: __________________________________
Fue informado?: _______________________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(Extrovertido, tmido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lbil).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Noviazgo: ________________________________________________________________
Aceptacin familiar o restriccin familiar ante el noviazgo:
__________________________________________________________________________

SINTOMAS NEUROTICOS:
Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: ________________________________
Sonambulismo: _____________ Berrinches: _______________________________
Regresiones: ________________ Enuresis: __________________________________
Encopresis:(estreimiento crnico) ______ Onicofagia (habito d comerse las uas): ________
Tricotilomana: ______________ problemas de lenguaje: ____________________
Tics: ________________________ Convulsiones: _____________________________
Robo: _______________________ Mentira: __________________________________

TRATAMIENTO Y TERAPIAS RECIBIDAS:

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Fonoaudiologa _______ Desde: _______________Hasta:

__________________
Psicologa _______ Desde: _______________Hasta: __________________
T. Ocupacional _______ Desde: _______________Hasta: __________________
Psiquiatra I. _______ Desde: _______________Hasta: ___________________

EVOLUCION DE LA CONDICION (Motivo por el cual se est evaluando al paciente

desde el servicio que lo remite, describir la evolucin de las enfermedades y el funcionamiento
cognoscitivo)

OBSERVACION CLINICA (Descripcin conductual del paciente durante la evaluacin,

vestuario, desplazamiento, solicitud de apoyo, comunicacin, disposicin e inters por la
consulta, interaccin con el evaluador y acompaante, apata, otros)

HIPOTESIS DIAGNOSTICA PRELIMINAR

CIE 10

Conducta a seguir
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OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

_______________________________________
Liset Raquel Sanchez Martinez
Psicloga

Ejemplo de entrevista estructurada con el nio:

Motivo de consulta:
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Hay alguna cosa en la que crees que te podamos ayudar?

Cul es el problema?
A quin le preocupa este problema?
Evaluacin sistemtica de los distintos trastornos
Frecuencia
Con qu frecuencia ocurre?
Te pasa ms de una vez al da?
En la ltima semana, por ejemplo, cuntas veces te ha pasado?
Duracin
Desde cundo ocurre?
En Navidad, por ejemplo, tenas ya este problema?
Intensidad
Cuando ocurre, cmo es de importante?
Precipitantes y circunstancias en las que ocurre
Cundo ocurre?
Dnde ocurre?
Antes de que pase esto, ocurre alguna otra cosa?
Con quin ests cuando ocurre?
Consecuencias
Qu es lo que pasa cuando ocurre?
Qu es lo que sientes cuando ocurre?
Esto, te ocasiona problemas con tu familia?
Esto, te ocasiona problemas con tus amigos?
Esto, te ocasiona problemas en la escuela?
Te molesta que pase esto?
Actitudes ante el problema
Qu hacen tus padres cuando tienes este problema?
Qu hacen tus amigos cuando tienes este problema?
Qu hacen tus profesores cuando tienes este problema?
Qu haces t cuando tienes este problema?
Factores causales
Pas algo importante antes de que empezaras a tener este problema?
Cuntos aos tenas entonces?,
en qu curso estabas?
Por qu crees t que tienes este problema?
Curso
Desde que empezaste a tener este problema, lo has tenido siempre?,
hay temporadas en que no lo tienes?
A medida que te haces mayor, crees que el problema se hace mayor?
O, crees que ahora tienes menos este problema que antes?
Qu cosas hacen que el problema vaya mejor o vaya peor?
Tratamientos anteriores
Has consultado alguna vez a alguien sobre este problema?
Qu dijo esta persona que tenas que hacer para solucionar el problema?
Hiciste lo que te recomendaron?, Por qu no lo hiciste?

Preguntas orientativas sobre aspectos concretos:

1. Alucinaciones
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El explorador debe preguntar sobre la presencia de

alucinaciones auditivas o visuales como si de trastornos sensoriales se tratara,
puede ser orientativo preguntar:
Notas alguna molestia en las orejas y en los odos?
Oyes bien?
Te duelen siempre los odos?
Te gastan bromas los odos a veces?
A veces te parece que has odo algo y no hay nada ni nadie cerca?

Se pueden hacer preguntas similares respecto a la vista. En caso de que las

respuestas nos orienten hacia la presencia de alucinaciones debe descartarse
la presencia de:
a) Intoxicacin por drogas:
Algunas drogas son potencialmente alucingenas (marihuana, mezcalina, LSD,
psilocibina, anfetamina, barbitricos, IMAO (inhibidores de la mono-amino-
oxidasa),
antihistamnicos, derivados de la belladona).
Por otra parte, habitualmente los nios que ingieren drogas en general
presentan
antecedentes psiquitricos. Lo normal es encontrar otros sntomas asociados
que facilitan el reconocimiento del origen de intoxicacin por drogas de la
alucinacin (somnolencia, conducta paranoide, confusin, inestabilidad,
excitacin, actitudes violentas, pupilas dilatadas, ataxia, dismetra, temblor,
disartria, disquinesia, acatisia y signos de hipotensin). La sospecha de ingesta
de drogas sugiere la prctica de tests de orina y sangre para confirmar o
descartar su presencia, en el caso de que la informacin directa sea imposible
o poco fiable.

b) Trastornos convulsivos:
Las alucinaciones, particularmente las de tipo hipnaggico, pueden presentarse
en
enfermedades como la narcolepsia o en otros trastornos convulsivos. Las
alucinaciones pueden ser el primer sntoma de una enfermedad degenerativa
enceflica. Si se sospecha la presencia de alteraciones neurolgicas es
necesaria la prctica de un estudio EEG.

c) Alteraciones metablicas:
Las alteraciones por hipofuncin suprarrenal, por alteraciones tiroideas y
paratiroideas,la degeneracin hepaticolenticular, la porfiria, el beriberi, la
hipomagnesemia (porperfusin parenteral prolongada, por tratamiento
diurtico, por exceso de vitamina Dingerida, o acidosis diabtico), pueden dar
lugar a cuadro de alucinaciones que puedenconfundir.

d) Infeccin:
La encefalitis, la meningitis, el trastorno febril agudo (ms todava si el nio es
pequeo) pueden dar lugar a alucinaciones

e) Inmadurez afectiva, estrs, ansiedad:

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Las reacciones agudas de pena, tristeza por la prdida o

muerte de un padre pueden favorecer la presencia de alucinaciones.
Habitualmente estas alucinaciones son auditivas y consisten en consejos,
prohibiciones o advertencias que se atribuyen al padre muerto. Las
alucinaciones por ansiedad pueden aparecer cuando la ansiedad aturde al nio
y no le permite elaborarla. Cuando los nios presentan alteraciones de
ansiedad y recurren a los mecanismos de defensa como la represin, la
proyeccin o el desplazamiento, pueden presentar alucinaciones, que
aparecern como formando parte de un fenmeno regresivo en el que la
diferencia entre la fantasa y la realidad prcticamente se habr perdido.
El contenido de la alucinacin muy a menudo orienta hacia la presencia de los
conflictos subyacentes En los nios ms mayores, las circunstancias
exteriores, aunque sean adversas no suelen producir alucinaciones. La
deprivacin cultural severa, con alteracin en la relacin padres/hijo puede
favorecer la presencia de alucinaciones, que suelen consistir en voces severas
que estn relacionadas con la realidad y que imprimen voluntad de satisfacer
abiertamente ciertos deseos; en otras ocasiones estn ligadas a las
supersticiones parentales.

f) Trastornos del humor o de la afectividad:

Las alucinaciones son las que corresponden y acompaan el cuadro depresivo
(voces que le dicen que es malo o que lo hace mal o bien que se mate)

g) Esquizofrenia:
Cuando las alucinaciones son fragmentarias, incoherentes, de contenido
extrao, es muy probable que sean indicativas de una esquizofrenia. Las
quejas corporales, los delirios paranoides, suelen asociarse en los cuadros
psicticos.
El nio generalmente esta atemorizado y tiene poca inclinacin a contar sus
alucinaciones que adems se escapan a su control. Generalmente los
trastornos del pensamiento se asocian en la esquizofrenia a una afectividad
inadecuada, con antecedentes psiquitricos en la familia y deprivacin afectiva
materna en la temprana infancia.

2. Exploracin de la capacidad de fantaseo, y conflictiva implcita.

Podemos valorarla a travs de preguntas del tipo:
a) La respuesta del nio frente a la pregunta: - tienes sueos buenos o malos?,
cuntame uno de tus sueos.
b) Si pudieras conseguir tres deseos, que pediras?
c) Con quien le gustara estar, o le gustara viajar
d) Que historias cuenta sobre sus garabateos o dibujos
e) Que se elabora en una sesin de juego y como se simbolizan las relaciones
entre los objetos

3. Exploracin de la Afectividad
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El clnico debe observar la presencia de sentimientos tales

como la ansiedad, la depresin, apata, la culpa, la irritabilidad. La depresin es
un sentimiento que se acompaa en general de descenso en la autoestima,
fatiga, prdida de inters y motivaciones, desilusin, culpabilidad, dificultades
concentracin, trastornos de sueo (insomnio), trastornos del apetito, dficit de
actividad motora. Le podemos preguntar al nio:
- A veces te sientes triste, contrariado o mal?
- A veces te sientes poco atendido y poco querido por los dems?
- A veces sientes que no eres muy bueno?
- Lloras mucho o muy a menudo?
- Has tenido problemas con tus amigos, has perdido amigos, te has enfadado
con ellos?
- Prefieres quedarte contigo mismo?
- Te sientes muy culpable de algo?

4. El riesgo de suicidio forma parte del trastorno depresivo mayor y puede

explorarse aclarando los siguientes factores:
a) Fantasas o acciones suicidas
b) Que idea tiene de lo que podra ocurrir en caso de muerte
c) Sobre las circunstancias prximas a un suicidio
d) Experiencias previas de conductas suicidas
e) Motivacin hacia el suicidio
f) Concepto de muerte, proximidad a la muerte a travs de la perdida de seres
queridos
g) Estado afectivo
h) Caractersticas familiares y del entorno ambiental

5. Exploracin de las Relaciones objetales .

Deben explorarse las reas siguientes:
a) Con la familia. Preguntaremos sobre las diferentes personas que constituyen
la
familia y con quien se lleva mejor o peor
b) Con los compaeros, sobre amigos, grupo, intimidad, etc
c) Con los profesores y/o monitores. Que es lo que le gusta o lo que le
desagrada

6. Exploracin del control de comportamiento. Impulsividad.

La conducta bsica que se observa hace referencia a:
a) Su capacidad de seduccin, autoerotismo
b) Su agresividad, es provocativo?, es destructivo?, es violento?.

7. Exploracin de la organizacin defensiva

a) Existe la presencia de fobias, clnicamente (miedos, temores, inhibicin de
contacto, etc).
b) Presenta alteraciones obsesivas o compulsivas (dibujos con extrema
pulcritud,
necesita borrar repetidamente, etc)
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c) Presenta actitud de negativismo, negando incluso la

existencia de cualquier tipo de problema.
d) Presenta una formacin reactiva (es muy bueno, dice siempre la verdad, etc)

8. Exploracin del juicio crtico, y capacidad de empata.-

Para explorar estos aspectos es de inters, quizs preguntarle,
a) Que piensa de sobre el origen o la causa de sus problemas,
b) De qu forma le molesta y le inquieta las alteraciones que son motivo de
consulta
c) Como cree que se le debe y se le puede ayudar
d) Como cree que puede ayudarle concretamente el mdico o el explorador.

9. Exploracin de la autoestima
Revisar y valorar los sentimientos de incapacidad o de justificar una no accin.

10. Exploracin de la capacidad adaptativa

Valoracin del nivel de actividades y de las funciones de relacin que establece
en ellas.