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Considera que est expuesta(o) a peligros fsicos (si la respuesta es negativa, vaya a la
pregunta 2)
a. Si b. No
Fsicos a. Si
Exposicin a radiaciones ionizantes
Iluminacin deficiente
Ruido extremo
2.2 Dentro de sus funciones usted manipula cargas pesadas (ms de 12 kg)
a. Si b. No
2.3 durante su jornada laboral adopta posturas que le generen molestias y/o dolor
muscular
a. Si b. No
2.4 Durante su jornada laboral usted toma algn tiempo para realizar pausas activas
a. Si b. No
3. Considera que esta expuesta(o) a peligros psicolaborales (si la respuesta es negativa, vaya a la
pregunta 4)
a. Si b. No
3.4 Puede resolver de manera eficaz los inconvenientes que surgen en el trabajo
a. Si b. No
3.5 Considera usted que el personal que maneja es suficiente para su labor
a. Si b. No
4. Considera que esta expuesta(o) a peligros de seguridad y/o locativos (si la respuesta es
negativa, vaya a la pregunta 5)
a. Si b. No
4.2 Los pasillos son adecuados para la circulacin de camillas, paso de personal, paciente
sin interferencias
a. Si b. No
4.3 La ubicacin de escaleras, salidas de emergencia, zonas del hospital son optimas y de
fcil acceso
a. Si b. No
4.6 Considera estar expuesto a exposiciones y/o incendios con su rea de trabajo
a. Si b. No
CONOCIMIENTOS EN BIOSEGURIDAD
8. Le resulta incmodo utilizar los elementos de proteccin personal (tapabocas, guantes, gafas,
otros)
a. Si b. No
9. Con que frecuencia utiliza los elementos de proteccin personal (tapabocas, guantes, gafas,
otros)
a. Si b. No
10. Esta establecido y se cumple un programa de gestin de todos los residuos generados en el
lugar de trabajo
a. Si b. No
INFORMACIN ADICIONAL
HA a. Si b. No 1 2 3 +
TUBERCULOSIS a. Si b. No 1 2 3 +
TRIPLE VIRAL a. Si b. No 1 2 3 +
INFLUENZA a. Si b. No 1 2 3 +
TTANOS/DIFTERIA Y TOSFERINA a. Si b. No 1 2 3 +
2. Cules son los agentes qumicos a los que se encuentra expuesto en el Servicio? (Puede
marcar ms de una opcin.)
Anestsicos
Desinfectantes
Gases esterilizantes
Otros Cules? ______________________________________
__________________________________________________________________
3. Ha sufrido lesiones auditivas a causa de ruidos excesivos en el lugar donde trabaja?
SI
NO
4.2 Adems de movimientos, tambin realiza esfuerzos y/o cargas fsicas son considerados
excesivos y permanentes?
SI Por qu? ____________________________________________________
NO
5. Dentro del aspecto psicolgico considera Ud. que presenta algn tipo de fatiga o
cansancio mental por la tarea que realiza en el Servicio?
SI
NO
5.1 Si la respuesta anterior es positiva, por favor indique (ms de una opcin si lo desea)
cules de los siguientes indicadores son considerados dentro de sta exigencia mental que
Ud. sufre:
A causa del contenido de la tarea que realiza
Por manejo de demasiada informacin
A razn de errores cometidos de manera reiterada
Porque siente cierta sobrecarga laboral
6.1 Al momento de realizar acciones de autocuidado, por favor seale las precauciones que
Ud. lleva a cabo para evitar riesgos biolgicos:
Guantes
Mascarillas
Gafas
Batas
Otros Cules? _________________________________________
__________________________________________________________________
6.2 Indique cules de los siguientes desinfectantes utiliza como medidas de autocuidado
ante riesgos qumicos:
Hipoclorito sdico
Povidona yodado
Gluconato de clorhexidina
Otros Cules? _________________________________
__________________________________________________________________
6.3 Como acciones de autocuidado frente a riesgos a nivel fsico cules de las siguientes
realiza?:
Vacunacin
Inmunoglobulinas
Quimioprofilaxis
Otros Cules? _____________________________________
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BENEFICIOS: Este estudio ayudara a analizar mejor los peligros en el trabajo, las
condiciones y herramientas de propias del proceso de trabajo. Asimismo, ayudara a
identificar mtodos y condiciones propias para garantizar la seguridad de los profesionales.
LUGAR _____________________________
FECHA _____de ___________ del 2017
FIRMA: _______________________________________