Ser mdico de familia en...
Per
Mara Sofa Cuba Fuentes
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Coordinadora de la Residencia de Medicina Familiar de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima. Per.
Luis Aguilera Garca
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Coordinador Ejecutivo de Wonca Iberoamericana-CIMF. Valladolid.
Introduccin
Per es un pas de Sudamrica situado en la regin andi-
na, al sur de la lnea del ecuador en la costa del ocano
Pacfico. Cuenta con una extensin geogrfica dos veces y
media la de Espaa. Su poblacin alcanza los 31 millones
de habitantes, con un 78% de poblacin urbana. Su sis-
tema de gobierno es una repblica presidencialista de
representacin democrtica desde el ao 1980. Est con-
siderado como pas en vas de desarrollo, con una espe-
ranza de vida al nacer de 77,6 aos en mujeres y 72,2 en
hombres, y una mortalidad infantil de 17 por 1.000 naci-
dos vivos, habiendo descendido esta ms de un 60% en
las dos ltimas dcadas1.
El sistema de salud
El sistema de salud en Per, al igual que en la mayora de
pases de Latinoamrica, es un modelo de atencin frag-
mentado en subsistemas, lo que supone una gran variabi-
lidad en cuanto al contenido de la atencin, las coberturas
establecidas o la organizacin del trabajo. Aproximada-
mente el 20% de la poblacin peruana no tiene cobertura
de salud2.
La prestacin de servicios y el financiamiento lo dan di
ferentes entidades. Estas son el Ministerio de Salud
(MINSA), el Seguro Social (ESSALUD), las entidades pri-
vadas prestadoras de salud (EPS), la red de salud de
Fuerzas Armadas y Policiales, y otras como organismos
no gubernamentales y prestadores municipales. Los dos
subsistemas principales son el MINSA y el ESSALUD.
El MINSA financia sus prestaciones mediante impuestos,
da cobertura al 49% de la poblacin, fundamentalmente
la de menos recursos, y cuenta con una red propia de es-
tablecimientos sanitarios, tanto puestos y centros de
salud como hospitales. Se caracteriza por disponer de un
mayor nmero de establecimientos de salud, pero de una
menor inversin en los servicios ofertados.
El otro subsistema mayoritario es el del ESSALUD, que da
cobertura al 27% de la poblacin y se financia con aportes
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obligatorios realizados por parte de los empleadores. Las
entidades privadas cubren el 4,5%, y la red de salud de
Fuerzas Armadas y Policiales cubre al 0,8% de la poblacin.
Sin embargo, la cobertura no garantiza el acceso al servi-
cio. En muchas ocasiones, debido a que los dos subsiste-
mas pblicos principales (MINSA y ESSALUD) arrastran
problemas de accesibilidad y respuesta adecuada de ne-
cesidades, los ciudadanos optan por usar servicios priva-
dos con pago directo al prestador. As, se calcula que en el
ESSALUD menos del 50% de sus asegurados hace uso de
sus servicios.
Los atributos de la Atencin Primaria propugnados por
Starfield, acceso y primer contacto, cupo y longitudinali-
dad, integralidad y coordinacin, tienen un grado de cum-
plimiento variable dependiendo del subsistema de salud
en que nos encontremos. Tal vez uno de los mayores pro-
blemas es la falta de cupo asignado a cada mdico o equi-
po de salud, pues, aunque existe asignacin territorial de
la poblacin al establecimiento pblico de salud, no la hay
al mdico de familia o mdico general, por lo que la longi-
tudinalidad no est garantizada.
La entrada del profesional en el sistema
Para ser mdico de familia en Per, una vez concluida la
carrera de medicina, que tiene una duracin de siete aos,
y de trabajar durante un ao en el Servicio Rural y Urbano
Marginal de Salud (SERUMS), hay que realizar los tres aos
de residencia en la especialidad de Medicina Familiar.
El SERUMS existe desde hace 30 aos, y es obligatorio
para cualquier mdico que quiera acceder a la formacin
especializada o trabajar en el sistema pblico. En este
servicio, los mdicos y otros profesionales sanitarios de-
ben trabajar en zonas rurales y remotas del pas duran-
te 1 ao; es as que la primera experiencia laboral de casi
todos los mdicos peruanos consiste en trabajar en esta-
blecimientos de salud del primer nivel en el rea rural.
Aunque enriquecedora en muchos aspectos, no es fcil
determinar hasta qu punto esta situacin es beneficiosa
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para la poblacin y el profesional, ya que, siendo mdicos
recin egresados de pregrados en los que se ha tenido es-
caso contacto con la formacin en Medicina Familiar y
prctica ambulatoria, las competencias para el manejo de
las necesidades de las comunidades rurales pueden no
estar desarrolladas.
Despus de hacer el SERUMS, los mdicos pueden for-
marse como especialistas mediante la residencia, que se
hace a travs de las universidades en convenio con los
prestadores MINSA y ESSALUD. En Per y en toda La-
tinoamrica, la formacin especializada no es requisito
para trabajar en el sistema pblico; es decir, que los mdi-
cos que no ingresan a la residencia, o los que optan por no
postular a la misma, pueden ejercer en el sistema pblico
o privado; el nico requisito es haber realizado el SERUMS.
La especialidad de Medicina Familiar se inici en 1989 y
desde entonces ha tenido un curso sinuoso, con pocas en
que desde el ministerio se promova su desarrollo y otras
en que casi era olvidada. Sin embargo, desde el ao 2007
las plazas de residencia en Medicina Familiar se han incre-
mentado, constituyendo entre el 7 y el 12% del total de las
plazas de especialidades mdicas ofertadas anualmente3.
La residencia de Medicina Familiar dura 3 aos y depende
de la universidad. Actualmente hay programa de residen-
cia de Medicina Familiar en 24 universidades. Los desa-
rrollos son dismiles; la mayor parte de programas no
cuentan con tutores formales, nicamente en seis de los
24 programas de residencia existe la figura de un tutor es-
pecialista en Medicina Familiar, y todava no hay departa-
mentos de esta especialidad en ninguna universidad.
El nmero aproximado de mdicos de familia en el pas es
400. La mayor parte se encuentran trabajando en el sis-
tema pblico (MINSA y ESSALUD).
La cartera de clientes
No existe un cupo, o cartera de clientes, asignado al m-
dico; el nmero de personas adscritas a un centro de sa-
lud es variable, as como tambin lo es el nmero de m-
dicos y miembros del equipo por establecimiento. Existen
centros rurales donde un mdico y su equipo pueden te-
ner adscritas 500 personas, y centros urbanos donde un
establecimiento con 25 mdicos y sus equipos pueden
estar a cargo de 140.000 personas.
La organizacin del trabajo
Generalmente, el equipo de Atencin Primaria est com-
puesto por un mdico general/de familia, una enfermera,
una obstetra (matrona), un tcnico de enfermera y, en
algunos casos, otros profesionales como odontlogos,
trabajadoras sociales, psiclogos, nutricionistas4. Ade-
ms, existe la figura del agente comunitario de salud, que
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habitualmente es un miembro de la comunidad que ha
recibido un entrenamiento breve y que sirve como nexo
entre la comunidad y los equipos de salud; esta persona
realiza un trabajo voluntario.
La jornada laboral mdica es de 150 horas mensuales, que
normalmente se distribuyen en turnos de 6 horas diarias y
6 das por semana. Cada da, un mdico atiende entre 16
y 24 pacientes durante 4 horas de trabajo asistencial; las
otras 2 horas las dedica a tareas administrativas, manejo
de programas o estrategias de salud, visitas domiciliarias,
actividades de sectorizacin, etc.
Existe variabilidad en el acceso de los pacientes al mdico
de familia. En ESSALUD, las citas se realizan por telfono
y se han cuantificado listas de espera de hasta 20 das. En
MINSA, los pacientes acuden al centro de salud cada da
an con riesgo de no ser atendidos. Los pacientes que no
pueden o no quieren esperar van a los servicios de emer-
gencias del centro de salud (si dispone de este servicio) o
del hospital, o bien al sistema privado.
El contenido del trabajo
La prctica de la Medicina Familiar vara dependiendo del
escenario geogrfico y del subsistema de salud en los que
se desenvuelve el profesional. En la red del ESSALUD
existen centros de salud, generalmente urbanos, donde,
adems del mdico de familia, trabajan pediatras y gine-
clogos, por lo que el mdico de familia atiende a adoles-
centes, adultos y adultos mayores. Otros centros de sa-
lud, sobre todo del rea rural y de zonas perifricas de las
ciudades, estn atendidos por un solo mdico con su
equipo, en cuyo caso este asume el intentar cubrir todas
las necesidades de salud de la poblacin a su cargo. En el
ESSALUD, los mdicos de familia tambin realizan acti-
vidades de atencin a la urgencia en aquellos centros
de salud que disponen de este servicio y en los hospitales.
La implantacin de la historia clnica, en papel o elec-
trnica, tambin es variable. En la red de servicios del
ESSALUD se utiliza un formato electrnico de historia cl-
nica y existe una cartera de servicios para Atencin Pri-
maria, definida de acuerdo con cada etapa de vida. La red
del MINSA no dispone de historia clnica electrnica, se
utiliza un formato en papel basado en el modelo de aten-
cin integral normativizado por el Estado; en este modelo
de historia clnica se adoptan as mismo diferentes for-
matos segn la etapa de vida, y se incluyen actividades de
prevencin y promocin.
La coordinacin/relacin
con la atencin secundaria
La coordinacin se establece mediante un sistema de re-
ferencias y contrarreferencias. En la red asistencial del
MINSA, el propio paciente es el encargado de llevar su re-
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ferencia al hospital y conseguir la cita; con lo que, dadas
las barreras y dificultades que esto implica, muchos pa-
cientes no llegan a hacerlo. En el Seguro Social, cada cen-
tro de salud tiene una oficina de referencia con un sistema
informatizado; siendo el principal problema los tiempos
de espera, que para especialidades quirrgicas puede lle-
gar a 6 meses.
Un gran nmero de centros de salud no cuenta todava
con mdicos de familia. En la mayor parte de los centros,
el mdico del primer nivel es un mdico general que no ha
recibido entrenamiento en Medicina Familiar. As, muchos
pacientes con problemas que potencialmente podran ser
resueltos en Atencin Primaria (problemas sociales, mul-
timorbilidad, problemas de salud mental, etc.), son de-
rivados a los hospitales. Adicionalmente, en la red del
MINSA se generan muchas referencias por exmenes de
laboratorio o por medicacin, dado que muchos de sus
centros estn escasamente equipados; por ejemplo, el
petitorio farmacolgico de Atencin Primaria del MINSA
no incluye la insulina, y frecuentemente hay desabasteci-
miento de frmacos antihipertensivos y antidiabticos
orales en los centros de salud.
Es generalizado el desconocimiento de las fortalezas y
debilidades del primer nivel asistencial que todava se tie-
ne por parte de los especialistas hospitalarios; por un
lado, consideran que los centros de salud resuelven muy
poco y derivan mucho; y por otro, frecuentemente se re-
fieren al trabajo en el primer nivel como de baja comple-
jidad, como una labor que no requiere especializacin.
La formacin continuada
y la reacreditacin profesional
Existe un sistema de recertificacin para todos los mdi-
cos, que es obligatorio para trabajar en el sistema pblico.
Los trmites de recertificacin no estn a cargo de las so-
ciedades cientficas, sino de un comit dependiente del
Colegio de Mdicos de Per, que bsicamente evala la
asistencia a eventos cientficos y el tiempo de trabajo,
pero que no estn relacionados con las competencias de
la especialidad que se ejerce.
En el ao 2000, los mdicos de familia fundaron una so-
ciedad cientfica, que organiz los primeros congresos de
Medicina Familiar5. Tras un perodo de inactividad, y coin-
cidiendo con el incremento de plazas de Medicina Fami-
liar, en el ao 2011 se refund como Sociedad Peruana de
Medicina Familiar y Comunitaria (SOPEMFYC). Est ofi-
cialmente reconocida por el Colegio Mdico del Per e in-
tegrada en la Confederacin Iberoamericana de Medicina
Familiar, Wonca Iberoamericana-CIMF, y en la Organi-
zacin Mundial de Mdicos de Familia (WONCA).
La SOPEMFYC agrupa al 60% de mdicos de familia y re-
sidentes en Medicina Familiar, y organiza actividades de
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educacin mdica continua tambin con el Colegio Mdi-
co y las universidades. Este crecimiento en asociados y
actividades, con un liderazgo emergente de la Medicina
Familiar peruana en la regin, ha permitido que Wonca
Iberoamericana-CIMF haya confiado a la SOPEMFYC la
organizacin del V Congreso Iberoamericano de Medicina
Familiar y Comunitaria, que tendr lugar en 2017 en la ciu-
dad de Lima.
Las retribuciones
Hasta hace 1 ao no exista diferencia en la remuneracin
por ser especialista en el sistema pblico; pero se han
realizado modificaciones legislativas que permiten que
los especialistas reciban un bono como incentivo. En el
MINSA, adems, existe una bonificacin por trabajar en
centros de salud.
En el sistema pblico, un mdico de familia tiene una re-
tribucin salarial aproximada de entre 5.000 y 6.250 so-
les mensuales, alrededor de 1.430 y 1.790 euros. La ma-
yor parte de mdicos que trabajan en el sistema pblico
tiene dos empleos; es decir, diariamente destinan entre
4 y 6 horas a un segundo empleo, frecuentemente en una
entidad privada.
Conclusiones y mirada al futuro
Ser mdico de familia en Per, y en Latinoamrica, es un
desafo, una apuesta por la construccin de un mejor sis-
tema sanitario, por una formacin orientada a las necesi-
dades de las personas y por una mayor equidad en el cui-
dado de salud de las personas. Un desafo que los mdicos
de familia peruanos estn asumiendo con orgullo. La
transformacin del sistema y la consolidacin de la Medi-
cina Familiar como efectora de la Atencin Primaria es el
horizonte hacia el que caminamos.
Agradecimiento
A Lisdamys Morera Gonzlez, mdica residente de segun-
do ao de Medicina Familiar de la UPCH, por la elabora-
cin del material de diapositivas.
Bibliografa
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