update n.

3/2002
septiembre 2002

1 I Mejora de la seguridad con un control equivalente del asma en adultos

con asma grave crnica tratados con dosis altas de propionato de fluticasona ..........................
N. Berend, B. Kellett, N. Kent y P.D. Sly
5

2 I Fluticasona y salmeterol regulan a la baja la proliferacin

in vitro
de fibroblastos y la expresin de ICAM-1 o H-CAM ..........................................................
M. Silvestri, L. Fregonese, F. Sabatini, G. Dasic y G.A. Rossi
6

3 I Efecto de un agonista beta-2 de accin prolongada durante 3 meses

sobre el remodelado vascular de la pared de las vas respiratorias en el asma..........................
B.E. Orsida, C. Ward, X. Li, R. Bish, J.W. Wilson, F. Thien y E.H. Walters
7

4 I anmalo del diafragma en pacientes con enfisema ........................................................

Anlisis mediante resonancia magntica del movimiento
T. Iwasawa, S. Kagei, T. Gotoh, Y. Yoshiike, K. Matsushita, H. Kurihara et al
8

5 I y salmeterol comparado con montelukast como tratamiento del asma persistente ......................
Tratamiento combinado de propionato de fluticasona
D.S. Pearlman, M.V. White, A.K. Lieberman, P.J. Pepsin,
9

C. Kalberg, A. Emmett et al

6 I Elseusoasociaincorrecto
V. Giraud y N. Roche
de inhaladores-dosificadores de corticosteroides
con una disminucin de la estabilidad del asma ..............................................
10

7 I Relacin entre el perxido de hidrgeno en el condensado de aire

espirado, inflamacin de las vas respiratorias y gravedad del asma ..................................
S. Loukides, D. Bouros, G. Papatheodorou, P. Panagou y N.M. Siafakas
11

8 I en el tratamiento de adultos y adolescentes con asma. International Study Group ....................

Rentabilidad de la combinacin salmeterol/propionato de fluticasona 50/250 g/da
B. Lundback, C. Jenkins, M.J. Price y R.M. Thwaites
12

9 I y letal en relacin con la percepcin de disnea ..........................................................

Riesgo de hospitalizacin y de asma casi letal
R. Magadle, N. Berar-Yanay y P. Weiner
13
 update neumologa
1 Mejora de la seguridad con un control equivalente
del asma en adultos con asma grave crnica tratados
con dosis altas de propionato de fluticasona
N. Berend, B. Kellett, N. Kent y P.D. Sly
The Collaborative Study Group of the Australian Lung Foundation
Royal North Shore Hospital y University of Sydney. New South Wales. Australia

Objetivo: los corticosteroides inhalados (CI)
en dosis altas se han asociado con los mismos
efectos adversos que los corticosteroides ora-
les. En el asma grave se utilizan regularmente
dipropionato de beclometasona (DPB) y bude-
sonida (BUD) en dosis de ms de 2.000 g/da,
a pesar de que los datos sobre seguridad y efi-
cacia de estas dosis altas son limitados. Propio-
nato de fluticasona (PF) se ha promocionado
como el doble de potente clnicamente que
DPB y BUD en dosis 2.000 g/da, con un
perfil de seguridad similar. El objetivo del pre-
sente estudio fue comparar la eficacia y seguri-
dad de PF con las de DPB y BUD en 133 asm-
ticos adultos sintomticos que requeran al
menos 1.750 g/da de DPB o BUD. Metodo-
loga: los pacientes que cumplieron los criterios
de inclusin fueron asignados aleatoriamente
para recibir su medicacin de CI regular o PF
aproximadamente a la mitad de la dosis en
microgramos durante 6 meses en un estudio
abierto, de grupos paralelos. El principal crite-
rio de valoracin se bas en las determinacio-
nes de flujo espiratorio mximo matutino valo-
radas por los pacientes en tarjetas de registro
diario, mientras que la determinacin de la
seguridad se bas en una serie de criterios
incluyendo cambios en los ndices de recambio
seo, incidencia de efectos adversos tpicos y
evaluaciones de la calidad de vida. Resultados:
se demostr que los pacientes asignados a PF, a
diferencia de los que continuaron con DPB o
BUD, presentaron aumentos significativos de
los niveles de cortisol srico matutino y del
cociente urinario cortisol:creatinina, al mismo
tiempo que mantuvieron el control del asma.
Asimismo, slo se demostr un aumento de los
valores sricos de osteocalcina y cociente piri-
dinolina:creatinina en el grupo PF. Las evalua-
ciones subjetivas, como la puntuacin de cali-
dad de vida, la incidencia y facilidad de
equimosis, e informes de ronquera, tambin
5
favorecieron al grupo PF. Conclusiones: se con-
cluye que, en las dosis estudiadas y con los dis-
positivos de distribucin utilizados clnicamen-
te, PF es como mnimo tan eficaz como
DPB/BUD en el tratamiento del asma grave, y
que adems confiere ventajas clnicas con res-
pecto a los efectos adversos relacionados con
los esteroides.
Respirology 2001; 6(3): 237-246.

Este estudio compara el perfil de eficacia y
seguridad de fluticasona (F) -corticosteroide in-
halado de doble potencia clnica- con los de bu-
desonida (B) o beclometasona (BE) en asmti-
cos graves que requeran al menos 1.750 g/da
de B o BE. Su diseo fue abierto, multicntrico,
aleatorizado, de grupos paralelos y con un
periodo de seguimiento de seis meses. Los
pacientes aleatorizados hacia el grupo de F (n=
67) recibieron durante el periodo de inclusin la
mitad de dosis de B o BE (n= 66). Los indivi-
duos aleatorizados al grupo de B o BE recibie-
ron las mismas dosis que inhalaban en el perio-
do de inclusin y con el mismo dispositivo. El
flujo espiratorio mximo (FEM) alcanzado
durante el tratamiento fue superior en todo
momento para el grupo de F. Los niveles de cor-
tisol en sangre y orina, y de osteocalcina y piri-
dinolina (remodelado seo), fueron superiores
a los basales para el grupo de F, aunque se situa-
ron dentro de los lmites de referencia, mientras
que se mantuvieron estables en el grupo de B o
BE. La valoracin subjetiva de la calidad de
vida fue superior, tambin, para F.
Pocos estudios comparan la seguridad de los
corticoides inhalados en altas dosis en asmti-
cos graves. En este ensayo, de diseo abierto,
la comparacin de grupos se acerca ms a la
prctica clnica (efectividad). El aumento de
los niveles de cortisol y de los parmetros de
remodelado seo observados para F en los l-
mites de referencia, con la mitad de dosis que B
o BE, junto con mejor FEM y calidad de vida,
muestran que la potencia y el ndice teraputi-
co de F son favorables y, desde la perspectiva
clnica, son relevantes cuando la dosis de trata-
miento corticosteroideo requerido para tener
el control total se acerca a la de la va oral.
update neumologa
2 Fluticasona y salmeterol in vitro regulan a la baja la
proliferacin de fibroblastos y la expresin de ICAM-1 o H-CAM
M. Silvestri, L. Fregonese, F. Sabatini, G. Dasic y G.A. Rossi
Pulmonary Division. G. Gaslini Institute. Gnova (Italia)
os agonistas de los receptores adrenrgicos
L beta-2 tienen propiedades farmacolgicas
que sugieren un efecto inhibidor sobre
diversos aspectos de los procesos inflamatorios
y de reparacin que caracterizan al asma.
Puesto que los fibroblastos expresan re-
ceptores adrenrgicos beta-2, se evaluaron
los efectos de diferentes concentraciones
(0,1-100 nmol) de propionato de fluticasona
(PF), salmeterol (S) y su combinacin (PF +
S) sobre la proliferacin de fibroblastos pul-
monares y la expresin de la molcula de
adhesin.
La estimulacin de fibroblastos pulmonares
fetales humanos con una citocina fibrognica,
el factor de crecimiento fibroblstico bsico
(bFGF), dio lugar a una captacin de [metil-
6 3
H]timidina ([3H]TdR) 4-5 veces mayor que la
de los cultivos de control (p= 0,0001) y fue
inhibida significativamente por S, en todas las
concentraciones examinadas (0,1-100 nmol:
p <0,05). No se observaron cambios de la pro-
liferacin celular inducida por bFGF en pre-
sencia de PF (0,1-100 nmol: p >0,05, en todas
las comparaciones). Adems, la asociacin PF
+ S no mejor la actividad inhibidora de S solo
(p >0,05, en cada comparacin). El factor alfa
Este estudio muestra el potencial efecto
inhibidor de dos molculas ampliamente uti-
lizadas en el tratamiento del asma: fluticaso-
na (F), como corticosteroide inhalado antin-
flamatorio, y salmeterol (S), como agonista
betadrenrgico de larga duracin, sobre el
remodelado de las vas respiratorias y la
fibrosis subendotelial. Los efectos son evalua-
dos in vitro mediante la proliferacin de
fibroblastos y el anlisis de la expresin de
dos molculas de adhesin de superficie en
estas clulas: ICAM-1 y H-CAM, que consti-
tuyen seales de atraccin y activacin de
granulocitos y eosinfilos en el caso de la pri-
mera, y de fibrognesis subendotelial en el de
la segunda. El estudio demuestra que ambos
frmacos poseen un efecto inhibitorio sobre
las molculas de adhesin, que en el caso de
ICAM-1 se potencia al asociarse ambos fr-
macos. Adems, S muestra tambin un efecto
de necrosis tumoral (TNF-alfa) (p= 0,0004),
pero no la interleucina 4 (IL-4) (p >0,05),
indujo una regulacin al alza de la expresin
de la molcula 1 de adhesin intercelular
(ICAM-1), mientras que ninguna de las dos
citocinas aument la expresin de la molcula
de adhesin celular-hialurnico (H-CAM) por
los fibroblastos pulmonares (p >0,05). Se
demostr una regulacin a la baja significativa
de la expresin de ICAM-1 o de H-CAM en
presencia de PF o S, en todas las concentra-
ciones examinadas (0,1-100 nmol; p <0,01, en
cada comparacin). Es interesante destacar
que S (10 y 100 nmol) aument la actividad
inhibidora de FP sobre la expresin de ICAM-
1 (p <0,01) pero no sobre la expresin de H-
CAM (p > 0,1).
Los resultados del presente estudio indi-
can que, en fibroblastos pulmonares fetales
humanos, propionato de fluticasona y salme-
terol son eficaces en la modulacin in vitro de
las diferentes funciones biolgicas de los
fibroblastos pulmonares que probablemente
participan en el remodelado de las vas respi-
ratorias.
Eur Respir J 2001; 18(1): 139-145.
inhibidor de la proliferacin de fibroblastos, a
diferencia de F.
La importancia de tratar la inflamacin
presente en las vas respiratorias del paciente
asmtico se basa no slo en frenar la partici-
pacin de todas las clulas inflamatorias
implicadas, sino tambin prevenir la activa-
cin de la fibrognesis subendotelial, respon-
sable del remodelado de las vas respiratorias.
La comprobacin in vitro de los efectos de
F y S descrita en este estudio pone de relieve
la sinergia del efecto antinflamatorio que pro-
duce S sobre la accin de F y la inhibicin de
la fibrognesis de S. Por tanto, el uso combi-
nado de estos dos frmacos queda justificado,
tambin, en el mbito biolgico, y comple-
menta los resultados sobre el control ptimo
del asma y la reduccin del deterioro de la
funcin pulmonar obtenidos por F y S en los
ensayos clnicos.
 3 Efecto de un agonista beta-2 de accin prolongada
durante 3 meses sobre el remodelado vascular
de la pared de las vas respiratorias en el asma
B.E. Orsida, C. Ward, X. Li, R. Bish, J.W. Wilson, F. Thien y E.H. Walters
Department of Respiratory Medicine. The Alfred Hospital
and Monash University Medical School. Melbourne, Victoria (Australia)

penas se dispone de datos con respecto a de vasos/mm2 de lmina propia comparado con

A los efectos potenciales del tratamiento

antiasmtico sobre los ndices de remodela-
do de las vas respiratorias, como el aumento
de la vascularidad de las vas respiratorias
subepiteliales en pacientes con asma. Se estu-
diaron a 45 individuos sintomticos con asma
que reciban tratamiento con corticosteroides
inhalados (CI) en dosis bajas (lmites 200-500
g dos veces al da) y 28 individuos sanos como
poblacin control. Todos ellos se sometieron a
una broncoscopia con biopsia de las vas respi-
ratorias y los individuos con asma fueron asig-
nados aleatoriamente para recibir salmeterol
inhalado suplementario en dosis de 50 g/dos
veces al da, propionato de fluticasona (100
g/dos veces al da) o placebo durante 3 meses,
adems de CI basal. A continuacin, se repiti
la biopsia de las vas respiratorias en busca de
estructuras vasculares en la lmina propia
subepitelial. Se dispuso de material bipsico
suficiente para un anlisis de la vascularidad en
34 de los individuos con asma y en todos los
voluntarios sanos. Pudo confirmarse que en las
vas respiratorias de individuos con asma se
detecta un aumento significativo del nmero
las vas respiratorias de individuos sanos (524
137 vasos/mm2, n= 34 comparado con 425
130 vasos/ mm2, n= 28; p= 0,004). Despus del
tratamiento slo se evidenci una disminucin
de la densidad de los vasos de la lmina propia
en el grupo salmeterol comparado con el
periodo basal (antes, 535 153 vasos/mm2 fren-
te a despus, 400 142 vasos /mm2, n= 12, p =
0,04). No se evidenci un cambio significativo
dentro del grupo fluticasona (n= 11) o el place-
bo (n= 11), pero tampoco se detectaron dife-
rencias significativas entre grupos. Es preciso
destacar que ningn tratamiento se asoci con
un aumento de la vascularidad de la pared de
las vas respiratorias. La disminucin demos-
7
trada en el nmero de vasos dentro del grupo
tratado con salmeterol sugiere un efecto venta-
joso de los agonistas beta-2 de accin prolon-
gada sobre esta manifestacin del remodelado
de las vas respiratorias durante el periodo de 3
meses de este estudio, que es complementario
de la accin de los CI sobre la vascularidad
relativa respiratoria.
Am J Respir Crit Care Med 2001; 164(1): 117-121.

Este estudio valora los efectos aadidos de
salmeterol (S), 50 g/dos veces al da, sobre el
remodelado que se da a nivel subepitelial en la
lmina propia de la mucosa bronquial en los
asmticos (n= 12), tras completar tres meses de
tratamiento. El parmetro evaluado fue la pre-
sencia de estructuras vasculares por unidad de
rea (n vasos/mm3) en las biopsias (mtodo de
referencia) realizadas antes y despus del trata-
miento con S. Tambin se compararon biopsias,
antes y despus del tratamiento, en un grupo de
asmticos leves o moderados que reciban o bien
corticosteroide inhalado suplementario (n= 11):
fluticasona 100 g/dos veces al da, o bien place-
bo ms el corticosteroide inhalado que utiliza-
ban habitualmente (n= 11). El grupo control
estuvo formado por los hallazgos observados en
las biopsias de un grupo de personas sanas (n=
28). El hallazgo ms importante del estudio fue
encontrar un menor nmero de vasos/mm3, res-
pecto a su biopsia basal, en la lmina propia de
la mucosa biopsiada del grupo que recibi S,
aunque se acompa de una mayor vasodilata-
cin, efecto relajante muscular directo de S.
Pocos estudios informan de los efectos del
corticosteroide inhalado o betadrenrgico
sobre el rea de mucosa vascularizada, y apenas
sobre el nmero de vasos por rea. En este
estudio slo la adicin de S, betadrenrgico de
larga duracin, y no el aumento de dosis de cor-
ticosteroide inhalado, mostr un efecto sobre el
nmero de vasos por rea (efecto antiangiog-
nico). Por tanto, se confirma, con datos histol-
gicos, que los cambios estructurales a largo pla-
zo de la lmina propia de la mucosa de las vas
respiratorias son favorables y pueden preveni-
rese con la adicin de S al tratamiento antinfla-
matorio inhalado de los asmticos.
update neumologa
4 Anlisis mediante resonancia magntica del movimiento
anmalo del diafragma en pacientes con enfisema
T. Iwasawa; S. Kagei; T. Gotoh; Y. Yoshiike; K. Matsushita; H. Kurihara; K. Saito y S. Matsubara
Department of Radiology. Kanagawa Cardiovascular and Respiratory Centre. Yokohama (Japn)
l objetivo del presente estudio fue evaluar
E cuantitativamente el movimiento diafrag-
mtico paradjico con resonancia magnti-
ca (RM).
Se examinaron un total de 27 individuos (12
adultos jvenes sanos, 6 individuos control y 9
pacientes con enfisema). Con los individuos en
decbito supino se obtuvieron 30 imgenes
con RM sagitales secuenciales de todo el pul-
mn derecho durante la respiracin corriente y
la respiracin lenta profunda.
Entre las imgenes secuenciales, se estim
el movimiento diafragmtico como el rea de
desplazamiento y se calcul el movimiento
diafragmtico total en un ciclo respiratorio. Se
evalu el movimiento paradjico del diafrag-
ma, representando el movimiento invertido un
8 aumento o una disminucin del rea pulmo-
nar, ya que el cociente del movimiento para-
Los autores estudian el movimiento parad-
jico del diafragma (asincrnico con el cambio
del rea pulmonar adyacente) producido en
volumen corriente y durante la inspiracin y
espiracin lentas profundas. Los hallazgos son
evaluados por resonancia magntica (RM) en
27 individuos distribuidos en 3 grupos: adultos
jvenes sanos (12), individuos control (6) y
pacientes con enfisema (9); confirmado
mediante tomografa computarizada y pletis-
mografa. El rea (cm2) (Mp) y el porcentaje
(Mpr) de movimiento de diafragma paradjico
respecto al del rea pulmonar en un ciclo res-
piratorio completo fueron las variables princi-
pales evaluadas. En las personas con enfisema
moderado (porcentaje de capacidad pulmonar
total moderadamente elevado), los valores de
Mp y Mpr mostraron significativas diferencias
estadsticas en comparacin con el resto de
djico [Mpr= (movimiento diafragmtico
paradjico total/movimiento diafragmtico
total) x 100].
En los pacientes con enfisema se evidenci
un movimiento diafragmtico paradjico en las
imgenes de RM durante la respiracin profun-
da. Tambin durante sta, el Mpr medio en
pacientes enfisematosos fue del 10 4%, lo que
represent un valor significativamente mayor
que los valores del 0,5 0,2% observados en
adultos jvenes (p <0,05), y del 1,2 0,6% en
individuos control equiparados para la edad (p
<0,05).
Los resultados del presente estudio indican
que las imgenes de resonancia magntica son
tiles para detectar el movimiento diafragm-
tico paradjico en pacientes con enfisema.
Eur Respir J 2002; 19(2): 225-231.
individuos, especialmente en el movimiento
paradjico hacia arriba del diafragma, de su
parte anterior y durante la inspiracin. Este
hallazgo sugiere una contribucin ineficiente
del diafragma en estos enfermos.
Aunque los hallazgos encontrados corres-
ponden a un anlisis bidimensional de la ima-
gen secuencial del diafragma en el ciclo respi-
ratorio, complementan los datos ya existentes
sobre el comportamiento del msculo inspira-
torio ms importante: el diafragma. En un
futuro prximo, una investigacin ms exhaus-
tiva que analice las imgenes en tres dimensio-
nes del diafragma, proporcionadas por la RM,
aportar una informacin muy til para la
comprensin de la fisiopatologa y el curso cl-
nico de los pacientes con enfisema y una obs-
truccin fija grave; informacin de indudable
implicacin teraputica.
 5 Tratamiento combinado de propionato
de fluticasona y salmeterol comparado con montelukast
como tratamiento del asma persistente
D.S. Pearlman, M.V. White, A.K. Lieberman, P.J. Pepsin, C. Kalberg,
A. Emmett et al
Colorado Allergy and Asthma Centers. PC, Denver (EE.UU.)
Fundamento: el asma es una enfermedad cr-
nica caracterizada por inflamacin y bronco-
constriccin. Las medicaciones que tratan efi-
cazmente ambos componentes confieren
ventajas. Objetivo: comparar la eficacia de un
preparado combinado a base de un corticoste-
roide inhalado y un agonista beta-2 de accin
prolongada y un antagonista de los leucotrie-
nos para la terapia de mantenimiento inicial en
pacientes sintomticos mientras reciban ago-
nistas beta-2 de accin corta solos. Mtodos: se
llev a cabo un estudio aleatorizado, doble cie-
go, doble simulado, multicntrico de 12 sema-
nas de duracin en 432 pacientes de 15 o ms
aos con asma persistente que se encontraban
sintomticos durante un tratamiento con ago-
nistas beta-2 de accin corta solos. Se adminis-
tr un preparado combinado a base de propio-
nato de fluticasona (100 g) y salmeterol (50
g) (CFS) dos veces al da o montelukast 10
mg una vez al da. Resultados: comparado con
montelukast, CFS aument significativamente
el valor matutino predosis del volumen espira-
torio forzado en el primer segundo (0,61 0,03
L frente a 0,32 0,03 L), la tasa de flujo espi-
ratorio mximo matutino (tasa de flujo espira-
torio mximo 81,4 5,9 L/min frente a 41,9
La aparicin de los antileucotrienos como
frmacos antiasmticos ha generado la necesi-
dad de estudios que ubiquen correctamente su
lugar en los escalones teraputicos de la enfer-
medad. Pearlman y cols. ya haban demostra-
do en un estudio publicado en 1999 la supe-
rioridad de la combinacin de fluticasona y
salmeterol sobre fluticasona en el control del
asma persistente leve. En este trabajo aleato-
rizado y controlado, los mismos autores com-
paran montelukast (10 mg/d) con la combina-
cin de fluticasona (100 g) y salmeterol (50
g) en el tratamiento del asma persistente
leve en cuanto a eficacia, seguridad, calidad
de vida y satisfaccin del paciente. Los resul-
tados mostraron la superioridad de la combi-
nacin que obtuvo niveles significativamente
4,8 L/min), tasa de flujo espiratorio mximo
nocturno (64,6 5,3 l/minuto frente a 38,8
4,7 L/min), el porcentaje de das sin sntomas
(40,3 2,9% frente a 27,0 2,7%), el porcen-
taje de das libres de medicacin de rescate
(53,4 2,8% frente a 26,7 2,5%) y el porcen-
taje de noches sin despertares (29,8 2,5%
frente a 19,6 2,1%) (p 0,011, todas las com-
paraciones). CFS redujo significativamente las
puntuaciones de sntomas de asma (1,0 0,1
frente a 0,7 0,1) y la utilizacin de albuterol
de rescate (3,6 0,2 inhalaciones/da frente a
2,2 0,2 inhalaciones/da) comparado con
montelukast (p <0,001). En los pacientes trata-
dos con CFS tambin se evidenci una mejora
significativamente mayor de las puntuaciones
9
de calidad de vida y se mostraron ms satisfe-
chos con su tratamiento comparado con los
tratados con montelukast (p 0,001). Ambos
tratamientos fueron bien tolerados. Conclusio-
nes: la terapia de mantenimiento inicial con
CFS produce un mejor control del asma y una
mayor satisfaccin en los pacientes que mon-
telukast.
Ann Alergy Asthma Immunol 2002;
88(2): 227-235.
mejores tanto de la funcin pulmonar (FEV1,
FEV1 25-75%, FEM), como de la calidad de
vida y satisfaccin del paciente. Asimismo, los
pacientes tratados con salmeterol y fluticaso-
na refirieron un menor nmero de sntomas y
utilizaron menos medicacin de rescate.
Cuando se valoraron las exacerbaciones se
observ una tendencia a presentar un nmero
menor en estos pacientes en comparacin con
los tratados con montelukast.
Por lo tanto, de acuerdo con los resultados
de este estudio, el tratamiento de primera elec-
cin en el asma persistente no grave sera la
combinacin de esteroides inhalados en dosis
bajas con betadrenrgicos de larga duracin,
dejando los antileucotrienos como segunda
eleccin.
update neumologa
6 El uso incorrecto de inhaladores-dosificadores
de corticosteroides se asocia con una disminucin
de la estabilidad del asma
V. Giraud y N. Roche
Universit de Paris Ren Descartes. Service de Pneumologie. Hpital A. Pare. Bolonia (Francia)
l presente estudio evalu si la utilizacin
E incorrecta de inhaladores-dosificadores pre-
surizados (IDp) se asocia con una disminu-
cin del control del asma y consiguientemente
de sus complicaciones (empeoramiento de la
funcin pulmonar, necesidad de acudir a urgen-
cias, ingreso hospitalario, etc.) en pacientes
asmticos en tratamiento regular con corticos-
teroides inhalados (CSI).
Mdicos generales (MG) incluyeron de for-
ma consecutiva a pacientes asmticos en rgi-
men ambulatorio tratados mediante CSI admi-
nistrados a travs de IDp y agonistas beta-2 de
accin corta, segn necesidades. Los facultati-
vos determinaron una puntuacin de inestabili-
10 dad del asma (PIA) basada en los sntomas
diurnos y nocturnos, disnea inducida por el
ejercicio, necesidad de utilizar los agonistas
beta-2, nmero de visitas al departamento de
urgencias y percepcin global del control del
asma en el mes previo; tambin se evalu la
tcnica de inhalacin del paciente.
Los MG (n= 915) incluyeron en este estudio
4.078 asmticos adultos; fueron evaluables
3.955 cuestionarios. Utilizaron incorrectamen-
te los IDp un 71% de los pacientes, de los que
en un 47% se debi a una coordinacin defi-
El correcto uso de los dispositivos de inha-
lacin es un aspecto de vital importancia en el
tratamiento de las enfermedades respiratorias
al que no siempre se presta la suficiente aten-
cin. Este aspecto se analiza en el estudio de
Giraud y Roche, que ponen de relieve tras eva-
luar a ms de 4.000 asmticos, el mal uso del
cartucho presurizado en un altsimo porcentaje
de pacientes (71%), sobre todo en relacin con
una mala coordinacin entre la pulsacin y la
inhalacin. El 84% de los pacientes haba sido
instruido en la tcnica de inhalacin, pero slo
se haba comprobado en una segunda visita en
el 68%. En stos, el uso inadecuado del inhala-
dor fue menos frecuente. Los pacientes con
una tcnica de inhalacin deficiente, sobre
todo aquellos en quienes se observaba un pro-
ciente. El asma fue menos estable en pacientes
que utilizaron incorrectamente los IDp que en
pacientes que los utilizaron correctamente
(PIA: 3,93 comparado con 2,86, p <0,001). En-
tre pacientes que los utilizaban incorrectamen-
te, el asma era menos estable en individuos con
una coordinacin deficiente (PIA: 4,38 compa-
rado con 3,56 en pacientes con una buena coor-
dinacin, p < 0,001).
Se concluye que es frecuente la utilizacin
incorrecta de los inhaladores-dosificadores pre-
surizados, siendo la causa principal de este
manejo inadecuado una deficiente coordinacin
en el uso del aparato. Este uso incorrecto est
asociado con un peor control del asma en asm-
ticos tratados con corticosteroides inhalados. El
presente estudio destaca la importancia de eva-
luar la tcnica de inhalacin y de proporcionar
una educacin apropiada a todos los pacientes,
en especial antes de aumentar la dosis de corti-
costeroides inhalados o aadir otros agentes. En
pacientes que utilizan incorrectamente los inha-
ladores-dosificadores presurizados es preciso
reforzar la utilizacin de dispositivos que alivien
los problemas de coordinacin.
Eur Respir J 2002; 19(2): 246-251.
blema de coordinacin, presentaban peores
datos de funcin pulmonar, ms visitas a urgen-
cias por empeoramiento del asma, ms snto-
mas, mayor necesidad de medicacin de resca-
te, etc. En definitiva, evidenciaban una mayor
inestabilidad de su enfermedad. El anlisis de
regresin lineal revel, adems, una corre-
lacin entre el nmero de errores cometidos
en la tcnica inhalatoria y la inestabilidad del
asma.
Este estudio pone de manifiesto la impor-
tancia de la educacin de los pacientes a los que
se les prescribe un frmaco inhalado. Muestra,
adems, que una deficiencia en la tcnica inha-
latoria puede ser la causa del mal control de un
paciente asmtico. Ello obliga a su revisin an-
tes de plantear un cambio de tratamiento.
 7 Relacin entre el perxido de hidrgeno
en el condensado de aire espirado, inflamacin
de las vas respiratorias y gravedad del asma
S. Loukides; D. Bouros; G. Papatheodorou; P. Panagou y N.M. Siafakas
Department of Pneumonology y Clinical Research Unit. Athens Army General Hospital. Atenas (Grecia).
Objetivo: investigar las clulas responsables de
la produccin de perxido de hidrgeno (H2O2)
en pacientes estables con asma y las asociacio-
nes entre los niveles de H2O2, inflamacin de las
vas respiratorias y gravedad de la enfermedad.
mbito: unidad respiratoria hospitalaria y cl-
nica ambulatoria en un hospital de asistencia
terciaria. Pacientes: 50 pacientes asmticos
(gravedad leve-moderada) estables. Mtodos:
se determin H2O2 en el aire espirado y se
correlacion con variables de gravedad [FEV1
como porcentaje del valor predecible, variabili-
dad de la tasa de flujo espiratorio mximo
(PEFR), puntuacin de sntomas y reactividad
de las vas respiratorias a la histamina] e infla-
macin [recuento celular en esputo y niveles de
protena catinica eosinoflica (ECP)]. Resulta-
dos: los pacientes asmticos mostraron un
aumento significativo de la concentracin
media (intervalo de confianza [IC] del 95% de
H2O2 (media, 0,67 mol [IC del 95%, 0,56-0,77
mol] frente a 0,2 mol [IC del 95%, 0,16-0,24
mol]; p <0,0001). Esta diferencia se debi
principalmente a un aumento de H2O2 en pa-
cientes con asma moderada cuyo nivel de 0,95
mol (IC del 95%, 0,76-1,12 mol) fue signifi-
cativamente mayor del de pacientes con asma
persistente leve y asma intermitente leve (me-
Los investigadores estudiaron, a nivel clnico,
la relacin entre el estrs oxidativo que produ-
cen las clulas inflamatorias activadas en asm-
ticos estables (n= 50) y la gravedad del asma
(GINA). El perxido de hidrgeno (H2O2)
medido en el condensado espirado; la protena
catinica del eosinfilo (PCE), el recuento dife-
rencial celular de las clulas inflamatorias, obte-
nidas mediante esputo inducido, y las medidas
clnicas como el flujo espiratorio mximo
(FEM), el VEMS o las dosis de corticosteroides
inhalados (CI) fueron las variables estudiadas
ms importantes. Los niveles de H2O2, PCE y el
nmero de eosinfilos en el esputo fueron
mayores en los asmticos que en los individuos
sanos (grupo control) y, adems, los niveles ms
altos se observaron en el grupo de asmticos
ms graves (persistente grave) y en aquellos
dia, 0,59 mol [IC del 95%, 0,47-0,7 mol] y
0,27 [IC del 95%, 0,23-0,32 mol], respectiva-
mente; p < 0,0001). La concentracin de H2O2
se relacion positivamente con la eosinofilia en
el esputo al igual que con la concentracin de
ECP. Se observ una correlacin similar entre
H2O2 y los neutrfilos en pacientes con asma
moderada. Se observ una correlacin positiva
entre el nivel de H2O2, la puntuacin de snto-
mas y la variabilidad del PEFR. Los niveles de
H2O2 se relacionaron negativamente con el
FEV1 como porcentaje del valor predecible.
Slo se evidenci una potente relacin con las
variables examinadas en los pacientes con asma
moderada no tratados con esteroides inhala-
dos. Conclusiones: los eosinfilos son la clulas
predominantes que generan H2O2 en todas las
11
formas de la enfermedad, mientras que los neu-
trfilos seran responsables de los mayores
niveles observados en las formas ms graves de
la enfermedad. El papel de la concentracin de
H2O2 en la prediccin de la gravedad de la
enfermedad, al igual que en el proceso inflama-
torio, es limitado y depende de la utilizacin de
tratamiento con esteroides inhalados y de la
clasificacin de la gravedad de la enfermedad.
Chest 2002; 121(2): 338-346.
asmticos en cuyo tratamiento no utilizaban CI.
Solamente se observaron correlaciones biolgi-
cas positivas entre H2O2 y la eosinofilia o neu-
trofilia en el esputo en los asmticos graves y en
los individuos que no eran tratados con CI.
La medicin del estrs oxidativo a travs del
H2O2, refleja el grado de inflamacin presente
en la mucosa bronquial y la influencia del trata-
miento con CI sobre el control de la inflama-
cin eosinoflica, pero apenas de la neutroflica.
Estos hallazgos tienen implicacin clnica rele-
vante, especialmente en la monitorizacin de la
inflamacin y su respuesta a los CI; sobre todo
si tenemos en cuenta que la medida del H2O2 es
una medida indirecta que depende de la eosi-
nofilia, la gravedad del asma y el uso de CI, a
diferencia del recuento celular inflamatorio del
esputo, que es una medida directa.
update neumologa
8 Rentabilidad de la combinacin salmeterol/propionato
de fluticasona 50/250 g/da en el tratamiento de adultos
y adolescentes con asma. International Study Group
B. Lundback, C. Jenkins, M.J. Price y R.M. Thwaites
Respiratory Unit. National Institute for Working Life. Estocolmo (Suecia).
l asma contina representando una impor-
E tante carga econmica para los sistemas
sanitarios. Como tal, es importante conside-
rar el impacto econmico de opciones tera-
puticas alternativas para esta enfermedad
que garanticen que los escasos recursos se uti-
lizan del modo ms eficiente posible. El obje-
tivo del tratamiento del asma desde una pers-
pectiva econmica es reducir la carga de esta
enfermedad, mejorando los beneficios para la
salud con los recursos disponibles. Se llev a
cabo un anlisis econmico prospectivo como
parte de un ensayo aleatorizado, doble ciego,
multicntrico sobre el producto de combina-
cin salmeterol/propionato de fluticasona
12 (CSF) 50/250 g/dos veces al da frente a bude-
sonida (800 g/ dos veces al da) en adultos y
adolescentes con asma que se encontraban sin-
tomticos a pesar del tratamiento con corticos-
teroides inhalados en dosis de 800-1.200
g/da. La eficacia del tratamiento se determi-
n considerando las semanas de tratamiento
satisfactorio, definidas como una mejora 5%
del flujo espiratorio mximo matutino y das
sin episodios. Se llevaron a cabo anlisis de
rentabilidad utilizando los costes directos de
asistencia sanitaria y de frmacos, desde la
perspectiva del sistema de asistencia sanitaria
sueco (precios de 1998). En conjunto, CSF
produjo proporciones significativamente
mayores (p <0,001) de semanas de tratamiento
En el tratamiento del asma persistente mo-
derada no controlada adecuadamente con
dosis medias de esteroides inhalados, las guas
internacionales proponen dos opciones: au-
mentar la dosis de esteroide inhalado o aadir
un betadrenrgico de larga duracin. En este
estudio aleatorizado y controlado, se analiz
cul de ambas opciones resultaba ms coste-
efectiva. Se compar propionato de fluticaso-
na/salmeterol (50/250 g/dos veces al da) con
budesonida (1.600 g/da). Los resultados
mostraron la superioridad de la primera estra-
tegia, en cuanto a la funcin pulmonar y el
control de los sntomas, con un coste directo
similar. El coste por semana tratada con xito,
satisfactorio, das sin episodios y das sin snto-
mas. Los costes directos de tratamiento del
asma fueron similares entre ambos grupos
[19,6 coronas suecas (2,4 $ EE.UU.) para CSF
frente a 18,5 coronas suecas (2,2 $ EE.UU.),
para budesonida]. El coste por semana de tra-
tamiento satisfactorio fue menor para CSF que
para budesonida [204 coronas suecas (24,8 $
EE.UU.) frente a 300 coronas suecas (36,4 $)
por semana], al igual que los costes por da sin
episodio [51,1 coronas suecas (6,2 $) frente a
75,1 coronas suecas (9,1 $) por da] y das sin
sntomas [42,2 coronas suecas (5,1 $ EE.UU.)
frente a 53,0 coronas suecas (6,4 $ EE.UU.)
por da]. Los cocientes incrementales de renta-
bilidad mostraron que los costes adicionales
para obtener beneficios adicionales con CSF
fueron mnimos. Los costes por semana adicio-
nal de tratamiento satisfactorio, das sin snto-
mas y das sin episodios con CSF fueron de
31,6 coronas suecas (3,9 $ EE.UU.), 9,2 coro-
nas suecas (1,1 $ EE.UU.) y 7,7 coronas suecas
(0,9 $ EE.UU.), respectivamente, en compara-
cin con budesonida. El anlisis de sensibili-
dad indic que los resultados fueron estables a
lo largo de una amplia variacin de asuncio-
nes. Los resultados sugieren que CSF es un
tratamiento ms rentable que budesonida para
el asma de moderada a grave.
Respir Med 2000; 94(7): 724-732.
por da libre de episodios y por da libre de sn-
tomas fue significativamente menor en el gru-
po que recibi la combinacin fluticasona/sal-
meterol. Los autores concluyeron que esta
estrategia es ms coste-efectiva que el empleo
de dosis altas de budesonida en el asma persis-
tente moderada mal controlada con dosis
medias de esteroides inhalados.
Desde el punto de vista de la prctica clni-
ca, este estudio nos aporta argumentos slidos
para elegir como primera opcin en el grupo
de pacientes descrito la combinacin de este-
roide inhalado y betadrenrgico de larga dura-
cin frente al aumento de dosis de esteroide
inhalado.
 9 Riesgo de hospitalizacin y de asma casi letal
y letal en relacin con la percepcin de disnea
R. Magadle, N. Berar-Yanay y P. Weiner
Department of Medicine A. Hillel-Yaffe, Medical Center. Hadera (Israel)
Fundamento: una crisis de asma que represen-
ta una amenaza para la vida sigue siendo una
importante preocupacin. Uno de los principa-
les objetivos en el tratamiento de pacientes con
asma es la identificacin de los que corren un
riesgo de experimentar estas crisis. Se ha
demostrado que los pacientes que experimen-
tan una crisis de asma casi letal tienen una per-
cepcin atenuada de la disnea (PD). El objeti-
vo del presente estudio fue determinar la PD
en pacientes con asma, y relacionar la PD con
crisis de asma que representan una amenaza
para la vida al cabo de un periodo de segui-
miento de 24 meses. Mtodos: la PD se puntu
utilizando la escala de Borg durante la respira-
cin frente a una carga progresiva a intervalos
de un minuto, con el objetivo de obtener una
presin bucal de hasta 30 cmH2O en 113
pacientes asmticos consecutivos con asma
estable que eran atendidos en una clnica
ambulatoria. Se invit a todos los pacientes a
un seguimiento regular cada 3 meses durante
24 meses, y se registraron todas las hospitaliza-
ciones y crisis de asma casi fatal y fatal. Duran-
te las primeras 4 semanas, se registraron en una
tarjeta diaria los valores matutinos prebronco-
dilatador de la tasa de flujo espiratorio mximo
(PEFR), tratamiento regular diario, y consumo
de agonistas beta-2. Resultados: en 17 pacien-
tes (15%) se evidenci una PD elevada compa-
rado con la de individuos sanos; en 67 pacien-
tes (59%), se evidenci una PD dentro de los
Cuando se plantea en la bibliografa por qu
algunos asmticos presentan crisis mortales o
casi mortales, se sugiere que estos pacientes
podran sufrir un tipo de enfermedad especial-
mente grave, con caractersticas particulares y
diferentes al resto de los asmticos. Una de
estas caractersticas podra ser la alteracin en
la percepcin de uno de los sntomas de la
enfermedad, la disnea. En este estudio realiza-
do a 113 asmticos se identific un subgrupo
(26% de la muestra) que present una baja
percepcin de la disnea cuando se compar con
individuos sanos. Esto se traduce en un menor
consumo de betadrenrgicos que los individuos
con percepcin de disnea aumentada, an pre-
sentando mayor limitacin al flujo areo.
lmites normales y en 29 pacientes (26%), una
PD menor de lo normal. En pacientes con una
PD reducida, se observ una tendencia hacia
una mayor edad, mayor proporcin de varo-
nes:mujeres y una duracin ms prolongada de
la enfermedad. La tasa de asma grave fue
mayor en el grupo PD reducida que en el de
PD normal, pero no difiri de la tasa en el gru-
po PD elevada. En pacientes con PD reducida,
el consumo diario medio de agonistas beta-2
fue significativamente menor (p <0,01) que en
pacientes con PD elevada, aunque el valor
medio de PEFR fue menor en el grupo PD
reducida. Durante los 2 aos de seguimiento,
en pacientes del grupo PD reducida se eviden-
ciaron un nmero significativamente mayor de
visitas al departamento de urgencias (DU), de
hospitalizaciones, de crisis de asma casi letal y
de muertes, comparado con los grupos PD nor-
13
mal y PD elevada. Conclusiones: aproximada-
mente en el 26% de los individuos referidos
con asma se evidenci una PD reducida com-
parados con los individuos sanos equiparados.
En pacientes con PD reducida, se evidenciaron
un nmero significativamente mayor de visitas
al DU, de hospitalizaciones, de crisis de asma
casi letal y de muertes durante el periodo de
seguimiento. Una PD reducida predispondra a
los pacientes a una crisis que representa una
amenaza para la vida.
Chest 2002; 121(2): 329-333.
Los pacientes con baja percepcin de su dis-
nea, tras dos aos de seguimiento, presentaron
mayor nmero de visitas a urgencias y hospita-
lizaciones, ms crisis de asma de riesgo vital y
mayor mortalidad que los pacientes con per-
cepcin normal o alta. Aunque prcticamente
todos los pacientes reciban esteroides inhala-
dos, no se analiz el cumplimiento teraputico,
lo que puede actuar como factor de confusin.
Los autores sugieren que una percepcin
baja de la disnea supone un factor de riesgo
para padecer asma de riesgo vital, por lo que
sera interesante identificar a estos pacientes y
prestarles especial atencin proporcionndo-
les planes de autocontrol y realizando un
seguimiento ms estricto.
 La Frmula:
FICHA TCNICA INALADUO ACCUHALER; INALADUO
INHALADOR. DENOMINACIN DEL MEDICAMENTO. Inala-
do 50/100 Accuhaler microgramos/dosis de polvo para inhalacin
predispensado. Inalado 50/250 Accuhaler microgramos/dosis de pol-
vo para inhalacin predispensado. Inalado 50/500 Accuhaler micro-
gramos/dosis de polvo para inhalacin predispensado. Inalado 25/50
Inhalador microgramos/dosis de suspensin para inhalacin en envase
a presin. Inalado 25/125 Inhalador microgramos/dosis de suspensin para inhalacin en envase a presin.
Inalado 25/250 Inhalador microgramos/dosis de suspensin para inhalacin en envase a presin. COM-
POSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA.. Cada dosis nica de Inalado Accuhaler contiene: Xina-
foato de salmeterol equivalente a 50 microgramos de salmeterol y 100, 250 500 microgramos de propio-
nato de fluticasona. Cada aplicacin de Inalado Inhalador proporciona: Xinafoato de salmeterol equivalente
a 25 microgramos de salmeterol y 50, 125 250 microgramos de propionato de fluticasona (liberados de la
vlvula). Esto equivale a 21 microgramos de salmeterol y a 44, 110 220 microgramos de propionato de flu-
ticasona liberados del aplicador (dosis liberada). FORMA FARMACUTICA.. Inaladuo Accuhaler: Polvo
para inhalacin, predispensado. Inhaladuo Inhalador: Suspensin para inhalacin en envase a presin.
DATOS CLNICOS. Indicaciones teraputicas: Inalado est indicado para el tratamiento regular del
asma cuando la administracin de una combinacin (un agonista b2 de accin prolongada y un corticoste-
roide por va inhalatoria) sea apropiada: - pacientes insuficientemente controlados con corticosteroides inha-
lados y agonistas b2 de accin corta administrados "a demanda" o - pacientes adecuadamente controlados
con un agonista b2 de accin prolongada y con un corticosteroide por va inhalatoria. Nota: Inalado
Accuhaler 50/100 microgramos no se considera adecuado para el tratamiento del asma grave en nios y
adultos. Inalado Inhalador 25/50 microgramos no se considera adecuado en adultos con asma grave.
Posologa y forma de administracin: Inalado se administrar solamente por va inhalatoria. Se har razadas se debe utilizar la dosis mnima eficaz de propionato de fluticasona requerida para mantener un con-
saber a los pacientes que deben usar diariamente Inalado, a fin de obtener un beneficio ptimo, aun cuan-
do estn asintomticos. Los pacientes debern ser revisados regularmente por un mdico, de manera que la
dosis de Inalado que reciban siga siendo la ptima y slo se modifique por consejo mdico. Deber ajus-
tarse la dosis a fin de que se administre la ms baja con la que se mantenga un control eficaz de los snto-
mas. Cuando el control de los sntomas se mantenga con la dosis ms baja de la combinacin administrada
dos veces al da, entonces el siguiente paso podra consistir en probar el tratamiento exclusivamente con un
corticosteroide por va inhalatoria. Como alternativa, aquellos pacientes que precisaran de un agonista b2 de
accin prolongada podran recibir Inalado una vez al da si, en opinin de su mdico, ste fuera el trata- cionales tras la administracin conjunta de los dos compuestos. Como sucede con cualquier otra terapia
miento adecuado para mantener el control de la enfermedad. En caso que la pauta posolgica de una vez
al da se administre a un paciente con antecedentes de sntomas nocturnos, la dosis debiera ser administra-
da por la noche, mientras que si el paciente presenta un historial de sntomas principalmente diurnos, la dosis
debiera administrarse por la maana. Los pacientes debern recibir la dosis de Inalado que contenga la can-
tidad apropiada de propionato de fluticasona adecuada a la gravedad de su enfermedad. Si un paciente indi-
vidual necesitara una posologa no incluida en el rgimen recomendado, se debern prescribir las dosis apro-
piadas de beta-agonista y/o corticosteroide. Dosis recomendadas: Adultos y adolescentes de 12 y ms aos
de edad: INALADUO Accuhaler: Una inhalacin de 50 microgramos de salmeterol y 100 microgramos de
propionato de fluticasona dos veces al da o bien: Una inhalacin de 50 microgramos de salmeterol y 250
microgramos de propionato de fluticasona dos veces al da o bien: Una inhalacin de 50 microgramos de
salmeterol y 500 microgramos de propionato de fluticasona dos veces al da. INALADUO Inhalador: Dos inha-
laciones de 25 microgramos de salmeterol y 50 microgramos de propionato de fluticasona dos veces al da
o bien: Dos inhalaciones de 25 microgramos de salmeterol y 125 microgramos de propionato de fluticasona
dos veces al da o bien: Dos inhalaciones de 25 microgramos de salmeterol y 250 microgramos de propio-
nato de fluticasona dos veces al da. Nios de 4 y ms aos: INALADUO Accuhaler: Una inhalacin de 50
microgramos de salmeterol y 100 microgramos de propionato de fluticasona dos veces al da. No se dispo-
ne de datos acerca del uso de Inalado Accuhaler en nios menores de 4 aos. INALADUO Inhalador: Actual-
mente no se dispone de datos suficientes que respalden el uso de Inalado Inhalador en nios menores de
12 aos. Grupos especiales de pacientes: No es necesario ajustar la dosis en pacientes ancianos o en aqu-
llos con insuficiencia renal. No se dispone de datos para usar Inalado en pacientes con insuficiencia hepti-
ca. Utilizacin del Accuhaler: El dispositivo se abre y prepara deslizando la palanca. La boquilla se coloca
entonces en la boca y se cierran los labios a su alrededor. La dosis puede inhalarse a continuacin y cerrarse
el dispositivo. Comprobacin del inhalador: Antes de usar por primera vez el inhalador o bien si no ha sido
utilizado durante una semana o ms tiempo, quitar el protector del aplicador bucal o boquilla apretando sua-
vemente por los lados, agitar bien el inhalador, y liberar al aire dos aplicaciones para asegurar, de esta mane-
ra, el funcionamiento del inhalador. Contraindicaciones: La administracin de Inalado est contraindi-
cada en pacientes con hipersensibilidad a cualquiera de los principios activos o componentes.
Advertencias y precauciones especiales de empleo: El tratamiento del asma debe seguir normal-
mente un programa escalonado, debindose controlar clnicamente la respuesta del paciente y mediante
pruebas de funcin pulmonar. Inalado Accuhaler/Inhalador no debe utilizarse para el tratamiento de los sn-
tomas agudos del asma para los que se requiere el uso de un broncodilatador de rpida y corta duracin de
accin. Se advertir a los pacientes que dispongan de su medicacin para el alivio de sus sntomas en un ata-
que de asma agudo en todo momento. Inalado Accuhaler/Inhalador no est dirigido al tratamiento inicial
del asma hasta que se haya determinado la necesidad de corticosteroides y una posologa aproximada. La
utilizacin creciente de broncodilatadores de corta duracin de accin para aliviar los sntomas del asma indi-
ca un empeoramiento en el control del asma. Un empeoramiento repentino y progresivo en el control del
asma puede poner en peligro la vida del paciente, debiendo ste buscar atencin mdica inmediata. Debe-
r considerarse el hecho de aumentar la terapia corticosteroidea. Adems, en caso de que con la posologa
actual de Inalado no se consiga controlar adecuadamente el asma, el paciente deber ser examinado por
un mdico. Deber considerarse la posibilidad de incluir terapias corticosteroideas adicionales. El tratamiento
con Inalado no debe suspenderse bruscamente. Como en el caso de todos los medicamentos administra-
dos por va inhalatoria que contienen corticosteroides, Inalado se administrar con precaucin a pacientes
con tuberculosis pulmonar. Inalado deber administrarse con precaucin a pacientes con problemas car-
diovasculares graves, incluyendo anormalidades en el ritmo cardiaco, diabetes mellitus, hipopotasemia no tra-
tada o tirotoxicosis. El tratamiento sistmico con agonistas beta-2 puede producir una hipopotasemia poten-
cialmente grave pero, los niveles plasmticos de salmeterol son muy bajos tras la inhalacin de dosis
teraputicas. Al igual que con otra terapia para administracin por va inhalatoria, puede aparecer broncos-
pasmo paradjico, aumentando de forma inmediata la sibilancia tras la administracin. Deber interrumpir-
se inmediatamente la administracin de Inalado, examinar al paciente e instituir una terapia alternativa si
fuera necesario. Inalado Accuhaler contiene hasta 12,5 miligramos/dosis de lactosa. Esta cantidad no cau-
sa normalmente problemas en personas intolerantes a la lactosa. Deber tenerse cuidado cuando los pacien-
tes pasen a recibir tratamiento con Inalado, particularmente si hubiera alguna razn para suponer que la
funcin corticosuprarrenal est alterada a causa de un tratamiento previo con esteroides por va sistmica.
Pueden aparecer efectos sistmicos con cualquier corticosteroide administrado por va inhalatoria, especial-
mente a dosis elevadas prescritas durante largos periodos. La probabilidad de que estos efectos aparezcan es
mucho menor que con corticosteroides administrados por va oral. Los posibles efectos sistmicos incluyen
supresin corticosuprarrenal, retraso en el crecimiento de nios y adolescentes, disminucin de la densidad
mineral del hueso, cataratas y glaucoma. Por lo tanto, es importante ajustar la dosis de corticosteroide admi-
nistrado por va inhalatoria a la dosis mnima con la cual se mantenga un control eficaz. Se recomienda con-
Inalado ACCUHALER
50/100 50/250 50/500
1 inhalacin / 2 veces al da
www.faes.es
Sencillez + Control
trolar de forma regular la altura de los nios que reciben tratamiento
prolongado con corticosteroides inhalados. Se debe considerar la
administracin adicional de corticosteroides por va sistmica durante
periodos de estrs o ciruga electiva. Los beneficios del tratamiento con
propionato de fluticasona por va inhalatoria deberan reducir la nece-
sidad de administrar esteroides por va oral, pero los pacientes transfe-
ridos que reciban terapia con esteroides por va oral pueden seguir
estando en situacin de riesgo de alteracin de la reserva corticosuprarrenal durante un tiempo considera-
ble. Los pacientes que han requerido una terapia corticosteroidea de emergencia con dosis altas en el pasa-
do, pueden tambin estar en situacin de riesgo. Esta posibilidad de alteracin residual deber siempre tener-
se en cuenta en situaciones de emergencia y electivas que probablemente produzcan estrs, debindose
considerar la instauracin de un tratamiento corticosteroideo apropiado. El grado de insuficiencia corticosu-
prarrenal puede requerir el consejo de un especialista antes de los procedimientos electivos. Interaccin
con otros medicamentos y otras formas de interaccin: Aunque los niveles plasmticos de Inala-
do son muy bajos, no puede excluirse la aparicin de potenciales interacciones con otros sustratos o inhi-
bidores de CYP3A4. Deber evitarse la utilizacin de beta bloqueantes tanto selectivos como no selectivos en
pacientes con asma, a menos que haya razones que obliguen a ello. El uso simultneo de otros frmacos que
contengan agonistas beta adrenrgicos puede tener un efecto potencialmente aditivo. Embarazo y lac-
tancia: No existen datos suficientes sobre el uso de salmeterol y propionato de fluticasona durante el emba-
razo y lactancia en humanos para poder evaluar los posibles efectos nocivos. En estudios realizados con ani-
males, se produjeron anormalidades fetales tras la administracin de agonistas del receptor beta 2
adrenrgico y glucocorticosteroides. Slo se debe considerar la administracin de Inalado a mujeres emba-
razadas si el beneficio esperado para la madre supera cualquier posible riesgo para el feto. En mujeres emba-
trol adecuado del asma. No se dispone de datos relativos a la leche humana. En ratas, tanto salmeterol como
propionato de fluticasona se excretan en la leche. Unicamente se deber considerar la administracin de Ina-
lado a mujeres en periodo de lactancia si el beneficio esperado para la madre es superior al posible riesgo
para el nio. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas: No se han realizado
estudios sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Reacciones adversas: Como Inalado con-
tiene salmeterol y propionato de fluticasona, es de esperar que aparezcan reacciones adversas de naturaleza
y gravedad similares a las atribuidas a cada uno de los compuestos. No aparecen reacciones adversas adi-
administrada por va inhalatoria, puede aparecer broncospasmo paradjico. A continuacin figuran las reac-
ciones adversas que han sido atribuidas a la administracin de salmeterol o propionato de fluticasona. Sal-
meterol: Se han comunicado efectos secundarios farmacolgicos de un tratamiento con un agonista beta-2,
tales como temblor, palpitaciones y cefalea, pero tienden a ser transitorios y disminuyen con una terapia regu-
lar. En algunos pacientes pueden aparecer arritmias cardiacas (incluyendo fibrilacin auricular, taquicardia
supraventricular y extrasstoles). Ha habido informes de artralgia, mialgia, calambres musculares y reacciones
de hipersensibilidad, incluyendo erupcin, edema y angioedema. Propionato de fluticasona: En algunos
pacientes pueden aparecer ronquera y candidiasis (afta) en boca y garganta. Tanto la ronquera como la inci-
dencia de candidiasis pueden aliviarse haciendo gargarismos con agua tras utilizar Inalado. La candidiasis
sintomtica puede tratarse mediante una terapia antifngica tpica mientras se contina el tratamiento con
Inalado. Se han comunicado reacciones de hipersensibilidad cutnea. Los posibles efectos sistmicos inclu-
yen supresin corticosuprarrenal, retraso en el crecimiento de nios y adolescentes, disminucin de la densi-
dad mineral del hueso, cataratas y glaucoma (vase Advertencias y precauciones especiales de empleo). Ensa-
yos clnicos con Inalado Accuhaler: Las siguientes reacciones adversas (>1/100 y <1/10) fueron
comunicadas de forma habitual: Ronquera/disfona, irritacin de garganta, cefalea, candidiasis en boca y gar-
ganta y palpitaciones. Sobredosificacin. No se dispone de datos procedentes de ensayos clnicos relati-
vos a la sobredosis con Inalado; no obstante, a continuacin se facilitan datos acerca de la sobredosis con
ambos frmacos: Los signos y sntomas de una sobredosis con salmeterol son temblor, cefalea, y taquicardia.
Los antdotos preferidos son frmacos bloqueantes beta adrenrgicos cardioselectivos, los cuales debern
usarse con precaucin en pacientes con antecedentes de broncospasmo. Si el tratamiento con Inalado ha
de interrumpirse debido a una sobredosis del componente agonista beta, deber considerarse la administra-
cin de un tratamiento esteroideo de sustitucin adecuado. Tambin puede aparecer hipopotasemia y debe
considerarse la reposicin de potasio. La inhalacin de forma aguda de dosis de propionato de fluticasona,
superiores a las recomendadas, puede conducir a una supresin temporal de la funcin corticosuprarrenal.
Esto no hace necesario tomar ninguna accin de emergencia ya que la funcin corticosuprarrenal se recu-
pera en algunos das, como se comprueba en las determinaciones de cortisol en plasma. Sin embargo, si se
contina con una posologa ms alta que la recomendada durante periodos prolongados, puede originarse
cierto grado de supresin corticosuprarrenal. Puede ser necesario realizar un seguimiento de la reserva corti-
cosuprarrenal. En casos de sobredosificacin de propionato de fluticasona, puede continuarse la terapia con
Inalado con una posologa adecuada para el control de los sntomas (vase Advertencias y precauciones
especiales de empleo). DATOS FARMACUTICOS. Lista de excipientes: INALADUO Accuhaler: Lac-
tosa monohidrato. INALADUO Inhalador: Norflurano (HFA 134a). Incompatibilidades: No aplicable.
Periodo de validez: INALADUO Accuhaler: 18 meses. INALADUO Inhalador: 12 meses. Precauciones
especiales de conservacin: INALADUO Accuhaler: No conservar a temperatura superior a 30C. INA-
LADUO Inhalador: No conservar a temperatura superior a 25C. Naturaleza y contenido del recipien-
te: INALADUO Accuhaler: El polvo para inhalacin est incluido en blsteres formados por una base recu-
bierta de PVC y una cubierta de aluminio exfoliable. La tira est dentro de un dispositivo moldeado de
plstico. Los dispositivos de plstico se disponen en recipientes de cartn que contienen: 1 Accuhaler x 28
dosis o bien 1 Accuhaler x 60 dosis o bien 2 Accuhaler x 60 dosis o bien 3 Accuhaler x 60 dosis o bien 10
Accuhaler x 60 dosis. No todos los envases pueden estar comercializados. INALADUO Inhalador: La suspen-
sin est contenida en un envase presurizado de 8 ml, de aleacin de aluminio, laqueado en su cara inter-
na y sellado con una vlvula dosificadora. Los envases se acoplan a aplicadores de plstico provistos de una
boquilla y ajustados a un protector contra el polvo. Un envase presurizado libera 120 aplicaciones. NO
SUMERGIR EN AGUA EL ENVASE METLICO. Instrucciones de uso/manipulacin: INALADUO Accuha-
ler: El Accuhaler libera un polvo que se inhala en los pulmones. Un indicador de dosis en el Accuhaler sea-
la el nmero de dosis que quedan. Para disponer de instrucciones detalladas, vase el prospecto para pacien-
te. INALADUO Inhalador: Se debe informar cuidadosamente a los pacientes acerca del uso correcto de su
inhalador (vase prospecto para paciente). Como en el caso de la mayora de los medicamentos administra-
dos por va inhalatoria dispuestos en envases presurizados, puede disminuir el efecto teraputico si el envase
se enfra. El envase no debe ser perforado, roto o quemado aun cuando aparentemente est vaco. TITU-
LAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. LABORATORIOS FAES Mximo Aguirre, 14,
Lamiaco - (Lejona) Vizcaya. BAJO LICENCIA GLAXO WELLCOME. REGIMEN DE PRESCRIPCION Y DIS-
PENSACION. Con receta mdica. PRESENTACIONES Y PRECIO DE VENTA AL PUBLICO. INALA-
DUO25/50 Inhalador P.V.P. (IVA) 44,93 ; INALADUO25/125 Inhalador P.V.P. (IVA) 65,29 ; INALA-
DUO25/250 Inhalador P.V.P. (IVA) 88,59 ; INALADUO50/100 Accuhaler P.V.P. (IVA) 49,93 ;
INALADUO50/250 Accuhaler P.V.P. (IVA) 66,97 ; INALADUO50/500 Accuhaler P.V.P. (IVA) 90,41 . CONDI-
CIONES DE LA PRESTACION FARMACEUTICA DEL SERVICIO NACIONAL DE LA SALUD.
Reembolsable por el Sistema Nacional de la Salud. Aportacin reducida de los beneficiarios.ULTIMA REVI-
SION; Ficha Tcnica INALADUO Accuhaler: Abril 2002.Ficha Tcnica INALADUO Inhalador: Mayo 2002.
InaladoINHALADOR
25/50 25/125 25/250
2 inhalaciones / 2 veces al da
La frmula:
Sencillez + Control