Med Clin N Am 92 (2008) 575-597

La obstruccin mecnica de la Pequea

Delgado y el colon
Mitchell S. Cappell, MD, PhD * , Mihaela Batke, MD
Divisin de Gastroenterologa, Departamento de Medicina, Hospital William Beaumont,
MOB 233, 3601 West Trece Mile Road, Royal Oak, MI 48073, EE.UU.

Una revisin clnica de obstruccin intestinal mecnica es importante y oportuno. En primer lugar, se
trata de una causa relativamente frecuente de hospitalizacin. Se compone de 15% de todas las
admisiones de emergencia para el dolor abdominal, lo que constituye ms de 300.000 hospitalizaciones al
ao en los Estados Unidos [1,2] . Es una causa importante de mortalidad, responsable de aproximadamente
30.000 muertes por ao. Cuesta directamente a ms de 3 mil millones de dlares en cuidados mdicos por
ao en los Estados Unidos [1] . En segundo lugar, la terapia quirrgica es ocasionalmente inapropiadamente
retrasa debido a un diagnstico errneo de la obstruccin mecnica total como parcial obstruccin
mecnica o pseudo-obstruccin, lo que resulta en aumento de la morbilidad y la mortalidad. En tercer lugar,
las nuevas modalidades de diagnstico, tales como enteroclisis por TC, y las nuevas terapias mnimamente
invasivas, como los stents endoscpicos, se han introducido recientemente. Los mdicos tienen que estar
familiarizados con las nuevas modalidades teraputicas para la obstruccin mecnica y las manifestaciones
clnicas y tcnicas radiolgicas para el diagnstico. En este artculo se revisa la fisiopatologa, etiologa,
diagnstico y tratamiento de la obstruccin intestinal mecnica pequeos y grandes, con atencin al papel
del internista, intensivista, gastroenterlogo, el radilogo y el cirujano en el manejo clnico, incluyendo un
enfoque en las nuevas terapias.

Terminologa

La definicin y la nosologa de obstruccin intestinal ha sido confusa, debido a la incompleta

comprensin de la fisiopatologa y la aplicacin de significados di ff Erent al mismo trmino. Por
ejemplo, leo biliar es un nombre inapropiado, ya que en realidad representa una obstruccin
mecnica por un clculo impactado, en lugar de una obstruccin funcional o leo. los

* Autor correspondiente.
Direccin de correo electrnico: mscappell@yahoo.com (MS Cappell).

0025-7125 / 08 / $ - see front matter 2008 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

doi: 10.1016 / j.mcna.2008.01.003 medical.theclinics.com

576 Cappell y BATKE

siguiente es una, generalmente aceptado clasificacion clara de obstruccin intestinal basada en

principios fisiolgicos y fisiopatolgicos. trnsito intestinal se altera de forma aguda por la obstruccin
mecnica o por la obstruccin funcional (pseudo-obstruccin) de las contracciones musculares
intestinales atenuadas o no coordinados. La obstruccin mecnica puede surgir de lesiones intrnsecas,
tales como cncer de colon, que bloquean el lumen; lesiones obturador, tales como clculos biliares,
que se convierten en impactado en el lumen; o lesiones extrnsecos, tales como hernias o adherencias,
que indirectamente bloquean flujo mediante la compresin del lumen. leo paraltico constituye una
obstruccin funcional aguda atribuible a la hipomotilidad intestinal. pseudo obstruccin de colon aguda
(ACPO) es una forma de leo caracterizado por dilatacin colnica masiva [3] .

La obstruccin mecnica es clasificado como obstruccin del intestino delgado (SBO) versus gran
obstruccin intestinal (LBO), de acuerdo con el nivel de la obstruccin. SBO es generalmente causada por
lesiones benignas, mientras que LBO es a menudo causada por el cncer [4] . La obstruccin mecnica se
clasifica como parcial cuando el gas o heces lquidas pueden pasar a travs del punto de estrechamiento y
como total cuando se puede pasar sin sustancia. La obstruccin parcial se caracteriza adems como de alto
grado o de grado bajo de acuerdo con la gravedad de la estenosis. La obstruccin completa del intestino
requiere ciruga, mientras que la obstruccin parcial del intestino es a menudo de forma conservadora.

fisiopatologa

En la obstruccin sencilla el intestino se ocluye en un punto. Fluid y quimo acumula proximal a la

obstruccin intestinal debido a deterioro de agua intestinal y la absorcin de electrolitos y la secrecin
intestinal mejorada, lo que conduce a la deplecin de volumen. resultados Luminal estasis en el
sobrecrecimiento bacteriano y un marcado aumento en la concentracin de bacterias anaerobias que
a su vez conduce a la fermentacin bacteriana y aumento de la produccin de gas [5] . Intestino
dilatacin de lquido y gas acumulado induce local de la inflamacin y neuroendocrino reflejos que
inicialmente aumentan la actividad propulsiva entrico para intentar superar la obstruccin [6] .
motilidad intestinal luego disminuye a medida que el msculo del intestino fatiga gradualmente.
dilatacin del intestino compromete gradualmente perfusin vascular debido al aumento de la presin
intraluminal y la tensin intramural. Ortgrada arterial de flujo se ve gravemente comprometida
cuando la presin intraluminal alcanza la presin diastlica, y cesa cuando la presin intraluminal
alcanza la presin sistlica. causas de obstruccin venosa aumentaron intraluminal transudation
lquido y edema intramural. Intestino mucosa es muy sensible a la isquemia debido a su perfusin de
arterias terminales y su alta actividad metablica.

En la obstruccin de bucle cerrado, un segmento de intestino se ocluye en dos puntos. Las formas comunes
de bucles cerrados incluyen una hernia encarcelada, en la que un asa de intestino se comprime en ambos
extremos dentro de un saco herniario, y el vlvulo, en la que un asa de intestino se comprime mecnicamente en
ambos extremos de un toque
[7] . Si la vlvula ileocecal es competente, un LBO forma un bucle cerrado re de
 INTESTINO DELGADO y obstruccin colnica 577

una obstruccin mecnica patolgica y una oclusin fisiolgica a la vlvula ileocecal. Si la vlvula
ileocecal es incompetente, LBO produce obstruccin simple como el colon se descomprime a travs
del intestino delgado. Un bucle cerrado de intestino se dilata rpidamente debido a la falta de tanto
una proximal y una salida distal para el gas acumulado y lquido. La mucosa se desarrolla en
consecuencia rpidamente isquemia. La compresin extrnseca que estrangula vasos mesentricos
(por ejemplo, en un punto de vlvulo o en el cuello de un saco herniario) exacerba la isquemia y
rpidamente produce necrosis intestinal y perforacin [4] .

En LBO, la tensin mural aumenta en proporcin con el radio del colon, de acuerdo con la ley de
Laplace. La tensin es por lo tanto ms grande en el ciego, donde el radio del colon es mayor. Por
consiguiente, el ciego es ms a menudo el sitio de la isquemia del colon o perforacin cuando est
implicado en una obstruccin mecnica con una vlvula ileocecal competente.

Principios generales

Di ff erentiation entre la obstruccin mecnica total frente a la obstruccin parcial o

pseudo-obstruccin es crtico porque el primero se trata generalmente quirrgicamente, mientras que
las dos ltimas entidades son generalmente tratados mdicamente [8] . Di ff erentiating entre estas
entidades, sin embargo, a menudo es dif'cil, especialmente temprano en el curso de una
enfermedad. erences di ff clnicas entre estas entidades se resumen en tabla 1 . El diagnstico
diferencial di ff de estas entidades se considera en detalle en el artculo sobre la pseudo-obstruccin
colnica y leo paraltico por Batke y Cappell en este tema en otro lugar. Despus de di ff erentiating
obstruccin mecnica total de estas otras entidades, los centros de evaluacin de diagnstico en la
determinacin del nivel de la obstruccin, particularmente distinguir pequea intestinal frente a la
obstruccin colnica; la determinacin de la causa de la obstruccin, particularmente distintiva
maligno de la obstruccin no maligno; y determinar la presencia de complicaciones, tales como la
obstruccin de bucle cerrado, necrosis del intestino, o perforacin. La presentacin clnica y la
evolucin de la obstruccin mecnica se determinan por todos estos factores, junto con la duracin
de la obstruccin y la presencia de comorbilidades [9] .

Debido a la complejidad de estas decisiones clnicas, sospecha de obstruccin mecnica es mejor

manejado por un equipo de especialistas, con experiencia y conocimientos especializados, incluyendo
un intensivista para tratar anormalidades metablicas y hemodinmicas, un cirujano para controlar los
hallazgos abdominales y tratar las complicaciones quirrgicas, un gastroenterlogo para ayudar en el
diagnstico y para administrar la terapia mdica y colonoscpica para pseudo-obstruccin o vlvulo de
colon, y un radilogo gastrointestinal para formacin de imgenes especializado. Adems, debido a
estas complejidades, los pacientes son monitorizados en serie y estrechamente clnicamente y
radiolgicamente. Los pacientes que tienen un diagnstico incierto del total frente obstruccin
mecnica parcial pueden llegar a tener una obstruccin parcial mejorando gradualmente con
clnicamente
578 Cappell y BATKE

tabla 1
Di ff erentiation entre la obstruccin intestinal mecnica y funcional

seudoobstruccin La seudoobstruccin
La obstruccin aguda de colon intestinal crnica
mecnica leo

Daado S (secundaria) S (primaria) S (primaria) S (primaria)

el trnsito intestinal
lumen borrado S No No No
Agudo S S S No
Dilatacin S, proximal a S, masiva S
la obstruccin
Predominante cualquier intestinal Intestino delgado Colon Intestino delgado,

enredo segmento colon

Aire / niveles de fluidos S No No
Digestivo normalmente rpida Gradual Gradual Crnico,
progresin intermitente

terapia conservadora. Por el contrario, los pacientes inicialmente mal diagnosticados con obstruccin
parcial o pseudo-obstruccin puede manifestar signos clnicos o radiolgicos evidentes de obstruccin
mecnica como la enfermedad progresa. El examen abdominal es seguido en serie para el
diagnstico de obstruccin mecnica progresiva y para identificar sobrevinientes complicaciones de la
necrosis intestinal o perforacin.

obstruccin del intestino delgado

Etiologa

SBO representa alrededor de 300.000 o ms hospitalizaciones al ao en los Estados Unidos [1] .

adherencias peritoneales postoperatorias representan el 75% de SBO en adultos [9,10] . La incidencia
de adherencias de SBO se ha incrementado durante los ltimos 30 aos debido al creciente nmero
de laparotomas
[10] . En general alrededor del 5% de las cirugas abdominoplvicas se complica por SBO de
adherencias postoperatorias, pero la tasa vara ampliamente, desde
0,05% para cesrea, a 1% para la apendicectoma [11] , Y al 10% para la ciruga colorrectal [12-16] . El
riesgo de SBO de adherencias picos en el primer par de aos despus de una ciruga ndice, pero
todava SBO puede producirse 30 aos despus de una ciruga ndice [12-15,17] .

La frecuencia relativa de SBO de hernias ha disminuido del 30% al 15% durante los ltimos 30
aos debido a la creciente herniorrafia profilctico electiva [18-21] . Las hernias externas tanto causan
ms comnmente SBO de hernias internas [22,23] . Femoral, inguinal, hernias medioventral,
periumbilical, y incisionales son todos clasificados como externo. hernias internas congnitas
incluyen hernias obturador que se producen a travs del conducto obturador de la pelvis, y
paraduodenal, transmesentrico, y hernias transomental [24] . hernias internas adquiridos desarrollan
a partir de defectos mesentricos u otros agujeros
 INTESTINO DELGADO y obstruccin colnica 579

creado durante la ciruga previa. Neoplasias representan el 5% y el 10% de SBO, pero son la mitad
de los casos sin laparotoma previa y sin evidencia clnica de una hernia encarcelada [25] . Neoplsico
SBO surge ms comnmente de la compresin del intestino extrnseca por cnceres
gastrointestinales o ginecolgicos avanzadas, en particular cncer de colon o de ovario [26,27] , Y lo
ms extraordinariamente surge de cncer primario intestino delgado [22] . causas poco frecuentes de
SBO incluyen estenosis causadas por la enfermedad de Crohn, las drogas, como los medicamentos
no esteroides anti-inflamatorio (AINE) o tabletas de cloruro de potasio con cubierta entrica, enteritis
por radiacin, y la isquemia; obstruccin del obturador de leo biliar, fitobezoares, y los cuerpos
extraos; intususcepcin; e infecciones, como la tuberculosis peritoneal, actinomicosis, y parsitos
entricos. En los nios, la invaginacin intestinal, atresia intestinal e leo meconio son causas
comunes de SBO [22] .

Presentacin clnica

La presentacin clnica vara dependiendo de la gravedad, duracin y tipo de obstruccin. La

presentacin clnica, que se describe en el presente documento, hace hincapi en la forma ms grave,
que se manifiesta la mayora de los hallazgos caractersticos. Las formas menos graves se presentan
con menos hallazgos caractersticos. La ttrada clnica clsica es de tipo clico abdominal, dolor,
nuseas y vmitos, distensin abdominal y estreimiento progresivo. El dolor es relativamente
repentino de inicio, agudo, y periumbilical. El dolor puede disminuir progresivamente debido a la fatiga
del intestino. Emesis puede aliviar temporalmente el dolor por la de fl Ating intestino distendido. El
dolor se hace ms intensa y constante si se produce isquemia intestinal o perforacin. obstruccin de
bucle cerrado a menudo se presenta con dolor fuera de proporcin a los signos abdominales debido a
la isquemia mesentrica concurrente. obstruccin intestinal proximal tpicamente produce dolor
epigstrico que ocurre cada 3 a 4 minutos, con emesis bilioso frecuente. obstruccin intestinal distal
tpicamente produce dolor periumbilical que se produce cada 15 a 20 minutos, con emesis feculenta
poco frecuente.

El historial mdico debe incluir episodios previos de SBO, ciruga abdominal, cncer abdominal, o
radiacin abdominoplvica; sntomas de hernias externa; y la historia de la enfermedad intestinal
inflamatoria plvica o en la enfermedad inflamatoria. El ltimo perodo menstrual Debe tenerse en
cuenta en las mujeres. La no superacin de ATUS FL puede ser seal de transicin de parcial a
completa SBO [4] . El desarrollo de rigores, fiebre alta, o toxicidad sistmica sugiere que la obstruccin
puede ser complicado por necrosis intestinal o perforacin. La intususcepcin se presenta
tpicamente en lactantes con dolor episdico abdominal, heces jalea de grosella, y vmitos biliares [28]
.

El examen fsico normalmente revela un paciente grave, inquieto y febril. Los signos de deplecin
de volumen intravascular incluyen taquicardia, hipotensin ortosttica, sequedad de las mucosas, y
pobre turgencia de la piel. La ictericia sugiere una posible leo biliar u obstruccin maligna.
obstruccin maligna tambin es sugerido por hepatomegalia, esplenomegalia, una palpable
580 Cappell y BATKE

masa abdominal o periumbilical (la hermana Mary Joseph nodo), inguinal y supraclavicular derecha
(Virchow nodo) linfadenopata. El abdomen se distiende de forma variable, que van desde moderada
con obstruccin proximal a severa con obstruccin distal. Inspeccin de vez en cuando revela el
peristaltismo visible. Aire asas intestinales llenan producen tympany abdominal. La palpacin revela
sensibilidad abdominal leve generalizada. signos peritoneales, tales como dolor de rebote y
vigilancia, son tpicamente ausente, a menos necrosis intestinal o perforacin sobreviene. Los ruidos
intestinales son inicialmente agudo (tintineo) e hiperactivo, con juncos audibles o borborigmos
correspondiente a paroxismos de dolor abdominal, pero se vuelven progresivamente hipoactivo y
ms suave, y luego desaparecen debido a la fatiga del intestino. cicatrices abdominales y femoral
encarcelado externa, inguinales, umbilicales, o hernias incisionales deben ser identi fi. La exploracin
rectal es obligatoria para excluir la obstruccin de la impactacin fecal o una masa rectal. El examen
digital del estoma debe realizarse en pacientes que tienen una colostoma o ileostoma. consulta
quirrgica urgente est indicada para la sospecha de obstruccin intestinal.

Diagnstico

Las pruebas de laboratorio son generalmente inespecfico. Los pacientes pueden tener desequilibrios de
electrolitos y azotemia debido tercer espacio de fluidos. Un nivel en suero de bicarbonato, arterial pH de la
sangre, y el nivel de cido lctico ayudar en el diagnstico de isquemia intestinal. leucocitosis marcada,
neutrofilia y hiperamilasemia tambin sugieren una posible isquemia intestinal, pero ninguna prueba de
laboratorio detecta de forma fiable la isquemia intestinal. A coagulacin per fi l, incluyendo el tiempo de
protrombina (con relacin normalizada internacional), tiempo de tromboplastina parcial, y recuento de
plaquetas, deben determinarse debido a la posible necesidad de ciruga. Las mujeres en edad frtil deben ser
examinados para el embarazo con una segundo- HCG prueba (gonadotropina corinica humana). Los pacientes
que tienen ascitis deben ser sometidos a paracentesis diagnstica con el anlisis de fluidos para el recuento de
eritrocitos, recuento de leucocitos y diferencial de leucocitos di ff; para la tincin de Gram y cultivos bacterianos;
y para la glucosa, protena total y los niveles de albmina. Se necesita una albmina de suero simultnea para
determinar el gradiente de albmina de suero-a-ascitis.

Los estudios radiolgicos son esenciales para el diagnstico, ya que el cuadro clnico es inespecfico.
Una radiografa simple de abdomen en posicin supina y recto es de diagnstico en el 50% a 70% de los
casos [29] . El diagnstico radiolgico requiere un, gas llenan, el intestino proximal dilatado y un colapsado,
sin gas, el intestino distal. Una zona de transicin entre intestino dilatado y no dilatado es un altamente
especfica, pero insensible, signo de SBO. Intestino delgado bucles mayor de 3 cm de dimetro se
consideran dilatada. Las radiografas abdominales pueden ser normales en pacientes que tienen, de
circuito cerrado completo, o estrangulada obstrucciones [30] . Una obstruccin de circuito cerrado puede
producir un abdomen sin gas debido a que los bucles estn obstruidos fl uid- llenan [29,30] . El diagnstico
de la enfermedad mejora con la experiencia del radilogo [31] . En un estudio, las radiografas simples de
abdomen fueron diagnosticados correctamente por el 60% de la radiologa
 INTESTINO DELGADO y obstruccin colnica 581

residentes en comparacin con el 90% de los radilogos que asisten [32] . Ascitis produce un aspecto
nebuloso de vidrio esmerilado en el abdomen central. SBO es di ff erentiated de ACPO por la
ausencia de aire rectal. El neumoperitoneo indica perforacin intestinal.

Di ff erentiation entre intestino grueso e intestino delgado obstructionon la base de las radiografas
simples de abdomen puede ser problemtico. Aire bucles llenan de intestino delgado se distinguen de
los de intestino grueso por su localizacin abdominal ms central, por su calibre estrecho incluso cuando
dilatada, y por la presencia de vlvulas conniventes que se extienden a travs de todo el dimetro
luminal en contraposicin a los pliegues haustrales colon que se extienden slo parcialmente a travs de
la luminal de dimetro.Al SBO se sospecha clnicamente y la radiografa abdominal no es concluyente,
un seguimiento de intestino delgado a travs de (SBFT), enteroclisis, abdominal CT, ultrasonido, o
rpido MRI debe ser realizada.

La ecografa abdominal es tan sensible y es ms especfico que una radiografa abdominal simple,
pero se usa con poca frecuencia para la sospecha de SBO porque otras pruebas son ms precisos [33,34]
. Se utiliza en pacientes crticamente enfermos, ya que puede ser realizado en la cabecera sin la
administracin de contraste intravenoso. La ecografa abdominal es til para di ff erentiate obstruccin
mecnica leo frompostoperative [35] . Es particularmente til cuando la radiografa simple de abdomen
es poco revelador, la obstruccin es proximal, o una hernia femoral encarcelado se sospecha
clnicamente. Un alto ndice de resistencia y una disminucin en la velocidad diastlica final de la
arteria mesentrica superior mediante ultrasonografa Doppler de pulso sugieren estrangulacin [36] .
SBFT es ampliamente utilizado en los pacientes tratados de forma conservadora. Cambia el
diagnstico en aproximadamente la mitad de los casos [37] . En un reciente meta-anlisis, paso de un
agente de contraste soluble en agua en el colon en SBFT predijo resolucin de la obstruccin con una
sensibilidad de 97% y especificidad del 96%; la SBFT no redujo la necesidad de ciruga, pero redujo la
duracin de la hospitalizacin en pacientes no quirrgicos en una media de 1,8 das [38] . Las
principales desventajas de SBFT son la larga duracin de la prueba y la resolucin inadecuada de los
detalles de la mucosa debido a la dilucin de contraste se ingiere en la fl uid- llenan, intestino dilatado.
En enteroclisis, el contraste se inyecta directamente en el yeyuno por medio de un tubo nasoenteral
para lograr una concentracin intraluminal ms alto de contraste y una mejor resolucin de los detalles
de la mucosa. A pesar de que es ms preciso que SBFT, con una sensibilidad del 100% y 88%
especificidad para el diagnstico de SBO, tiene desventajas de requerir un radilogo que tiene especial
experiencia en esta tcnica, y que requiere intubacin nasoenteral [39] . La ecografa abdominal, SBFT
y enteroclisis estn siendo sustituidas por TC para un diagnstico ms rpido y ms preciso. Falta de
visualizacin de contraste oral en el colon en la TC 12 horas despus de la administracin es un
indicador fiable de la obstruccin completa, mientras que la visualizacin de contraste oral en el colon
indica SBO incompletos. En un meta-anlisis convencional CT tuvo una sensibilidad del 92% (rango
81% -100%) y especificidad de 93% (rango 68% -100%) en la deteccin de obstruccin completa [40] .
contraste intravenoso ayuda en el diagnstico de estrangulamiento, en la identificacin del especfico
causa de una
582 Cappell y BATKE

SBO, y en la caracterizacin de otra patologa, tal como la arteria mesentrica superior o la trombosis
de vena mesentrica superior, que puede producir un leo que imita obstruccin mecnica [29] .

SBO en lazo cerrado se debe diagnosticar con prontitud para facilitar la ciruga temprana para prevenir la
estrangulacin intestinal. La TC es slo alrededor del 60% sensible en la identificacin de esta complicacin.
signos de TC de un bucle cerrado incluyen: (1) de distribucin radial del intestino encarcelado (como el borde
de una rueda de bicicleta), con vasos mesentricos convergiendo hacia un punto central de torsin (como los
radios de una rueda de bicicleta); (2) un bucle co ff ee bean C o V; (3) dos adyacentes colapsado, redondo,
oval, o bucles triangulares en una configuracin de punta de flecha con fi; (4) la seal pico; y (5) el signo
torbellino [41] .

Las seales de TC de estrangulamiento, como los de isquemia intestinal, incluyen: una pared
intestinal engrosada debido a edema de la pared del intestino, inflamacin, o hemorragia intramural;
mural impresiones digitales de hemorragia intramural o edema; neumatosis intestinal de gas
intramural producido por las bacterias; ausencia de realce con contraste intravenoso debido a
hipoperfusin vascular; mesenterio nebuloso o panceta o '' grasa 'sucia' de inflamatorio filtracin; gas
venoso portal; orientar seal; y ascitis [29] . Una seal de pico dentada es ocasionalmente presente.
En un meta-anlisis, CT tuvo una sensibilidad del 83% (rango 63% -100%) y especificidad de 92%
(rango 61% -100%) en la deteccin de la isquemia intestinal [40] . Caractersticos hallazgos de TC del
leo biliar incluyen neumobilia, a causa de una fstula choledochointestinal creada durante el paso de
clculos biliares, junto con signos radiolgicos de obstruccin intestinal [42] . El clculo biliar obstruye
a veces se visualiza. enteroclisis CT o multidetector enteroclisis TC helicoidal es ms precisa que la
TC convencional la hora de definir la causa de SBO (89% versus 50%) y el sitio de SBO (100%
frente a 94%), pero estn actualmente disponibles slo en centros terciarios [43,44] . Estas pruebas
son particularmente valiosos en los pacientes tratados de forma conservadora. El tubo nasoenteral
se puede dejar en el intestino delgado para la descompresin intestinal despus de CT enteroclisis.

MRI convencional o rpido con imgenes ponderadas en T2 es ms precisa que la TC helicoidal con
contraste en la localizacin del punto de obstruccin (96% versus 93%) y en la determinacin de la causa
(88% versus 57%) [45,46] . enteroclisis resonancia magntica es una tcnica prometedora, emergente
que requiere una evaluacin adicional antes de convertirse en una prueba estndar [47] . enteroscopia de
doble baln se ha estudiado en SBO incompleta en pacientes seleccionados, con resultados alentadores [48]
, Pero actualmente es experimental y reservado a centros de atencin terciaria. Est contraindicada en
general, cuando el SBO es completa. endoscopia videocpsula no se utiliza para evaluar sospecha de
SBO, debido al riesgo de impactacin videocpsula en el sitio de obstruccin que pudiera requerir
ciruga.

Tratamiento

El tratamiento de apoyo se inicia temprano, con la rehidratacin agresiva intravenosa,

antiemticos, y reposo intestinal. Los pacientes que tienen arterial limtrofe
 INTESTINO DELGADO y obstruccin colnica 583

la presin debe tener un catter venoso central para guiar el reemplazo de fluido, mientras que los pacientes
que tienen insuficiencia cardaca congestiva o insuficiencia renal puede requerir un catter Swan-Ganz para
guiar el reemplazo de fluido. descompresin nasogstrica puede ser til para el diagnstico para muestrear
los contenidos gstricos, y puede ser teraputicamente til para el contenido gstrico claras para prevenir la
neumona por aspiracin y para descomprimir el intestino proximal. Un aspirado gstrico feculenta es
caracterstico de SBO distal. tubos enterales largas se utilizan con poca frecuencia debido a la di cultad fi en
la colocacin, el malestar del paciente, y su tendencia se retuerzan [49] . Un catter Foley se inserta para
controlar continuamente la produccin de orina; la produccin de orina de menos de 0,5 ml / kg / h sugiere
deshidratacin e inadecuada reanimacin fluido.

Alrededor del 90% de SBOs parciales se resuelven espontneamente con la terapia conservadora [50] . Los
pacientes que tienen una obstruccin aguda de la enfermedad de Crohn inflamatoria clnicamente a menudo se
resuelven con el tratamiento conservador [51] . SBO de los alimentos impactado, bezoares, cuerpos extraos, o
clculos biliares puede tratarse endoscpicamente cuando el objeto de obstruccin es accesible por la
enteroscopia
[52] . La obstruccin mecnica de menos de 30 das despus de la ciruga es generalmente causada por
adherencias y por lo general se gestiona forma conservadora porque los primeros adherencias
postoperatorias tienden a ser delgada y se disuelva espontneamente [53] . La obstruccin completa,
peritonitis, neumatosis intestinal, o ciruga de emergencia mandato estrangulacin. A fi fibrtica estenosis
crnica de la enfermedad de Crohn a menudo requiere la reseccin segmentaria limitada o
estricturoplastia. Si un SBO no se resuelve despus de 24 a 48 horas de tratamiento conservador, es
probable total y no parcial y la laparotoma se indica. Retrasar la ciruga de ms de 24 horas despus de
la aparicin de los sntomas en los pacientes que tienen estrangulamiento aumenta la mortalidad en un
triple [10,54] . No deje que el sol en una SBO. terapia antibitica preoperatoria debe proporcionar una
amplia cobertura para anaerobias y bacterias Gram-negativas. Un algoritmo de diagnstico y teraputico
para SBO se presenta en Figura 1 .

evaluacin intraoperatoria de la viabilidad del intestino, aunque dif'cil, es esencial. La retencin de intestino
mal viable puede conducir a una fuga postoperatoria anastomtica, absceso intra-abdominal, o estenosis crnica,
mientras que la eliminacin del intestino verdaderamente viable puede aumentar la mortalidad operatoria y
aumentar la morbilidad postoperatoria del sndrome del intestino corto. la viabilidad intestinal se determina
convencionalmente en la ciruga mediante inspeccin del color del intestino, la observacin de las contracciones
intestinales, y la palpacin de pulsos mesentricos locales. A fluorescena estudio colorante ayuda a evaluar la
viabilidad intestinal: intestino con parches o no absorcin de colorante es probable no viable y debe ser resecado [55]
. Doppler fl owmetry ayuda a evaluar vascular flujo despus del alivio de la compresin mecnica de los vasos
sanguneos (por ejemplo, despus de reducir una hernia estrangulada o detorting un vlvulo). En la ciruga se
extirpa todo de fi nitivamente necrosis intestinal necrtico y probable. Si se retiene intestino cuestionablemente
viable, una laparotoma de segunda exploracin puede llevarse a cabo 24 horas despus de la laparotoma inicial
de volver a evaluar la viabilidad intestinal [51] . La mayora de los pacientes son sometidos a laparotoma abierta
convencional, incluyendo pacientes con obstruccin distal, avanzado o una obstruccin completa, enmaraado
 Cappell y BATKE

Los sntomas: dolor abdominal,

nuseas y vmitos,
distensin abdominal y
estreimiento progresivo

examen fsico y pruebas

de laboratorio de S Ciruga
rutina consistente con abdominal
la peritonitis

NO
tomografa computarizada; GI, gastrointestinal.) 584
radiografas simples
de abdomen: S Ciruga
neumoperitoneo abdominal

NO
Seguimiento de
presentacin clnica, el paciente es considerado fuerte para la ciruga de emergencia para aliviar la obstruccin mecnica. (CT,
intestino delgado a travs
(SBFT) o CT
abdominal

Posible Complicaciones: isquemia

(subtotal)
con el tratamiento mdico, la atencin de severa GI, perforacin24 horas de la
apoyo y de resucitacin mdica, dentro de aproximadamente
obstruccin gastrointestinal, o de obstruccin
mecnica mecnica total

Monitor de paciente,
mdico de la Ciruga
resucitacin, y la abdominal
gastrointestinal isquemia / necrosis oatencin
supervene perforacin gastrointestinal. Si un (incompleto) obstruccin mecnica no se alivia
de apoyo

Espontneo
obstruccin
alivio de la
mecnica que
obstruccin
no se alivia
parcial GI
diagnstico, como se muestra a la izquierda, se interrumpe con urgencia en cualquier momento si las complicaciones de la severa

Ciruga
abdominal

Fig. Algoritmo 1. Gestin para un paciente con posible o sospecha de obstruccin del intestino delgado. La evaluacin de

adherencias, carcinomatosis, y signi fi distensin abdominal no puede persistente a pesar de la descompresin

nasogstrica. ciruga menos invasiva es de vez en cuando sea posible, tal como una incisin inguinal para
hernias inguinales. Los pacientes que tienen hernias externas que pueden reducirse antes de la operacin a
continuacin, puede sufrir
 INTESTINO DELGADO y obstruccin colnica 585

herniorrafia electiva. la exploracin abdominal laparoscpica es factible en pacientes seleccionados,

como los pacientes con obstruccin proximal, obstruccin parcial, la adhesin de una sola banda
esperada, y distensin abdominal leve. la laparoscopia provoca una hospitalizacin ms corta [56] .
malignidad Intra-abdominal, enfermedad de Crohn, complicado SBO, y ms de un episodio previo de
SBO de adherencias son contraindicaciones relativas a la laparoscopia.

La terapia SBO en pacientes que tienen cncer previo es un reto. malignidad abdominal previa no
debe disuadir a ciruga agresiva para SBO. En una revisin retrospectiva, un tercio de los pacientes
que tenan enfermedad maligna intraabdominal antes tena una causa benigna y potencialmente
curable para SBO [57] . Incluso en pacientes con obstruccin del tumor maligno recurrente, la
intervencin quirrgica mejora la mortalidad hospitalaria y la calidad de vida despus de la descarga [27,58]
. Los sntomas de SBO en los pacientes que tienen cncer terminal son aliviados con octreotida,
hioscina o corticosteroides [59,60] . En un estudio comparativo, tanto octreotida (un anlogo de la
somatostatina) y la ciruga paliativa controlan los sntomas de SBO en pacientes con cncer terminal,
pero la supervivencia fue significativamente mayor despus de la ciruga [61] . El octretido era ms e ff
ectantes de hioscina en la reduccin de las nuseas y los vmitos en un estudio de 18 pacientes [62] .
corticosteroides por va intravenosa pueden resolver SBO en pacientes que tienen cncer terminal,
pero no mejora la supervivencia [63] .

Complicaciones / pronstico

El estrangulamiento se produce en el 30% de SBO y necrosis intestinal en 15% de los casos

[10,20] . El estrangulamiento se presenta generalmente en la obstruccin de bucle cerrado, por lo general de
hernias [29] . El estrangulamiento es de fi nitivamente diagnosticado durante la ciruga. La morbilidad postoperatoria
y la mortalidad por SBO es de 23% y 5%, respectivamente [10] . Los factores de riesgo para la mortalidad incluyen,
edad avanzada, comorbilidad, intestino estrangulado no viable, y ciruga diferida [10] . Por ejemplo, la mortalidad
aumenta desde 4% en no complicada SBO a 16% en intestino estrangulado.

Recurrencia / profilaxis

SBO se repite despus de una ciruga ndice de adherencias en alrededor del 15% de los casos dentro de los 5
aos [21,64,65] , Pero el riesgo de recurrencia se extiende hasta 30 aos despus de una ciruga ndice [sesenta y
cinco] . El nmero de episodios previos de SBO es el ms fuerte predictor de recurrencia [66] . Despus de un segundo
episodio el riesgo de recurrencia aumenta a 85%. La recurrencia se produce ms rpidamente y con mayor
frecuencia cuando un SBO est de forma conservadora [66] . Los pacientes jvenes tienen un mayor riesgo de SBO
recurrente [64] , Como son los pacientes que han enmaraadas (densas y mltiples) adherencias intestinales en
comparacin con pacientes que tienen una sola banda de adhesivo [19] .

Dada la frecuencia, la morbilidad y los costos de SBO, las estrategias para prevenir las adherencias
intestinales son importantes [13] . tcnica quirrgica Prudent incluye manipulacin suave del tejido
abdominal, la evitacin de materiales irritantes, hemostasis cuidadosa, la evitacin de la isquemia intestinal
o desecacin del tejido, y principios
586 Cappell y BATKE

la ciruga antes de que ocurra la sepsis. Aunque numerosos agentes disminuyen la formacin de adherencias en
animales, la evidencia de e fi cacia en los seres humanos es sobre todo concluyentes, y muchos agentes tienen
ECTS ff lado e inaceptables, tales como un mayor riesgo de peritonitis con soluciones de dextrano de alto peso
molecular [67] . Los mtodos de barrera, incluyendo hialuronato de sodio o basados en membranas reabsorbibles
a base de celulosa, signi fi cativamente disminuir la frecuencia de adherencias [68-70]

y puede reducir la tasa de SBO [69] . La ciruga laparoscpica parece disminuir la tasa de
adherencias y el riesgo de SBO [71] . Por ejemplo, slo 6 (2%) de 306 pacientes sometidos a ciruga
laparoscpica colorrectal tena obstruccin de adherencias durante un seguimiento medio de 38
meses [72] .

Resumen

Las causas ms comunes de SBO son las adherencias y las hernias encarceladas, con un
aumento relativo de la incidencia de adherencias durante las ltimas dcadas. Las complicaciones
incluyen isquemia intestinal y perforacin, la incidencia de que es ms alta en la obstruccin de bucle
cerrado. SBO se diagnostica mediante examen clnico y estudios radiogrficos. Los pacientes parecen
gravemente enfermos, quejndose de dolor clico abdominal, vmitos, distensin abdominal y
estreimiento progresivo. El roentgenogramusually abdominal simple proporciona til, pero limitado, de
la informacin. Aunque SBFT es an ampliamente utilizado, su papel diagnstico est siendo
reemplazada por CT abdominal. El tratamiento inicial es de apoyo, con intravenosa reanimacin fl uid,
correccin de trastornos electrolticos, reposo intestinal, y descompresin nasogstrica. Si un SBO est
completa o si la isquemia intestinal o peritonitis es evidente, el paciente se debe administrar antibiticos
y se someten a ciruga de emergencia. Si un SBO es parcial, tratamiento conservador se mantiene
durante 24 a 48 horas. Si el paciente no mejora con el tratamiento conservador o desarrolla signos de
peritonitis, la laparotoma se indica. La mortalidad de SBO ha disminuido recientemente a 5%. La tasa
de recurrencia de SBO de adherencias es alta, que van desde 15% a 50% a los 10 aos.

obstruccin del intestino grueso

Etiologa

Alrededor del 60% de las compras apalancadas son atribuibles a neoplasias, sobre todo el cncer de
colon. Aproximadamente el 10% de los cnceres de colon se presentan con LBO [73] . El colon
descendente y recto y colon sigmoide son los sitios ms comunes de obstruccin maligna debido a la luz
del colon estrecha en estos segmentos [73] . vlvulo de colon causa otro 10% a 15% de LBO [74] . Surge de
torsin axial del colon alrededor de su mesenterio. Volvulus se produce en el colon sigmoide en 76% de los
casos y en el ciego en 22% de los casos [75] . bascule cecal es una variante poco frecuente de vlvulo cecal
en el que el ciego se pliega en una direccin anterior y medial, sin un giro [76] . Las estenosis de la
enfermedad diverticular crnica causan aproximadamente el 10% de LBO. La diverticulitis aguda tambin
puede causar colon
 INTESTINO DELGADO y obstruccin colnica 587

obstruccin de la compresin externa por un absceso pericolnica y espasmo del colon. causas poco
frecuentes de LBO incluyen la enfermedad de Crohn, la intususcepcin, tumores extrnsecos, y la
impactacin fecal. causas poco comunes incluyen infecciones, tales como actinomicosis, Taenia saginata, botulismo,
o Salmonela enterocolitis; vasculitis, tales como la enfermedad de Churg-Strauss; gastroenteritis
eosinoflica; hemangioma del colon; endometriosis; y emigr stent duodenal.

Los pacientes que tienen vlvulo cecal son ms jvenes que los pacientes que tienen vlvulo
sigmoideo, lo que sugiere que vlvulo cecal puede ser atribuible a una fijacin congnitamente
anormalmente laxa del colon derecho de la pared abdominal, mientras que vlvulo sigmoideo es
atribuible a una laxitud mesentrica adquirida. Los factores de riesgo para la adquisicin de vlvulo
sigmoideo de una bebida en alta ber dieta, que es ms comn en los pases en desarrollo, herencia
afroamericana, la institucionalizacin, la ciruga abdominal previa, abuso de laxantes, embarazo,
enfermedad de Chagas, Parkinson y la enfermedad de Hirschsprung [77] .

Presentacin clnica

La obstruccin del colon se presenta con dolor abdominal, distensin abdominal y estreimiento
progresivo [77] . Emesis es menos prominente y se produce ms tarde con LBO que con SBO. La
presentacin clnica vara con la causa. Vlvulo presenta de forma aguda, la aparicin repentina de la
distensin abdominal marcada, mientras que obstruye los carcinomas presente subaguda, con el
desarrollo gradual de los sntomas.

El examen fsico revela un paciente gravemente enfermo. Pirexia sugiere posibles complicaciones de
la sepsis, la isquemia, o perforacin. Los signos de deshidratacin incluyen taquicardia, hipotensin
ortosttica y sequedad de las mucosas. El abdomen se distiende con tympany abdominal. Los ruidos
intestinales estn normalmente presentes e hiperactivo inicialmente, pero se vuelven progresivamente
hipoactivo. El intestino puede ser di ff usely tierna, pero ternura directa localizada, el guardar, o dolor de
rebote sugiere peritonitis. Una masa es de vez en cuando palpable en la exploracin abdominal o rectal.
Ascitis y hepatomegalia en un paciente que tena antes de la malignidad sugiere metstasis. En cuanto a
SBO, las pruebas de laboratorio son inespecfico. Los anlisis de sangre se obtuvo como para SBO, y
anomalas en las pruebas de sangre tienen el mismo importancia clnica como para SBO.

complicaciones

Las complicaciones incluyen isquemia intestinal y peritonitis. perforacin de colon puede ocurrir
de distensin colnica masiva en la presencia de una vlvula ileocecal competente o de penetracin
del tumor a travs de la serosa con necrosis posterior.

Diagnstico

El diagnstico es con frecuencia evidente en la radiografa simple de abdomen. En una revisin

de 140 casos de sospecha de LBO, el simple de abdomen
588 Cappell y BATKE

radiografa tuvo una sensibilidad del 84% y 72% especificidad para el diagnstico de LBO
[78] . Aproximadamente un tercio de los pacientes con diagnstico de LBO en la exploracin clnica y las
radiografas simples de abdomen tienen ACPO, sin embargo, mientras que alrededor de un quinto de los
pacientes diagnosticados con la ACPO tiene LBO [74] . Los pacientes por lo general requieren imgenes
radiolgicas adicional. Un contraste enema soluble en agua tiene una sensibilidad del 96% y 98% especificidad
en el diagnstico de LBO [78] . Multidetector abdominoplvica TC tiene una sensibilidad y especificidad del 90%
aproximadamente en el diagnstico [79] . Al girar el paciente durante el CT para el decbito o posicin prona
mejora la precisin de diagnstico mediante el desplazamiento de aire del colon. La administracin de contraste
intravenoso proporciona informacin adicional con respecto a la patologa intra-abdominal asociado [79,80] .
Otras pruebas de imagen incluyen la ecografa o resonancia magntica. La sigmoidoscopia flexible puede ser
una herramienta de diagnstico (y teraputica) til.

En vlvulo sigmoideo los signos radiolgicos fi co ms sensibles y especficos son: hallazgo del vrtice
del bucle bajo el hemidiafragma izquierdo, la convergencia inferior en el abdomen izquierdo, y el signo ANK
solapamiento fl izquierda [81] . En la mitad de los casos de vlvulo cecal, el ciego se encuentra en el
cuadrante superior izquierdo
[74] . Otros signos radiolgicos incluyen el signo doblado interior del tubo o el patrn de remolino para
vlvulo sigmoideo, y el signo ee bean co ff para vlvulo cecal.

Tratamiento

Las medidas de apoyo

LBO es una urgencia abdominal con una elevada morbilidad y mortalidad significativa. El tratamiento
inicial es de apoyo, con la administracin agresiva de fluido intravenoso y la correccin de alteraciones de
electrolitos. Una lnea venosa central es necesaria si la sobrecarga de fl uido es una preocupacin. Un
catter Foley permanente puede monitorizar la produccin de orina. Una sonda nasogstrica puede ayudar
a suprimir las nuseas y emesis por descompresin gstrica, pero tiene fi cacia e limitada en la de fl Ating
un colon dilatado. Un tubo rectal puede descomprimir el colon muy distal, pero tiene cacia e fi mnima en
de fl Ating el colon proximal.

Se requiere laparotoma por sospecha de perforacin o isquemia, y para una falta de mejora
clnica o el aumento de dimetro cecal con la terapia conservadora [77] . El tratamiento perioperatorio
incluye la administracin de antibiticos con cobertura para las bacterias Gram-negativos y
anaerobios, la profilaxis de la trombosis venosa profunda, y la marca del estoma. La tcnica
quirrgica depende de la causa y el sitio de la LBO, la viabilidad de los de colon, comorbilidades, y la
habilidad tcnica del cirujano ( Tabla 2 ).

obstruccin maligna
cncer de colon del lado derecho en general, requiere hemicolectoma derecha de emergencia. Una
anastomosis primaria puede llevarse a cabo en pacientes relativamente estables con un riesgo menor de
10% para la fuga anastomtica [82] . pacientes altamente inestables re aquellos que tienen la perforacin del
colon, intestino gravemente distendido, o peritonitis generalizada re someterse ileostoma emergente con una
electiva
 INTESTINO DELGADO y obstruccin colnica 589

Tabla 2
El tratamiento de las causas comunes de la obstruccin del intestino grueso

Las causas de la LBO El tratamiento de eleccin

CRC
obstruccin del lado derecho colectoma derecha con anastomosis primaria derecha
colectoma con el procedimiento de Hartmann si la perforacin
o gangrena presente
obstruccin del lado izquierdo lavado intraoperatorio seguida de reseccin con anastomosis
primaria
lavado intraoperatorio seguida de reseccin con el procedimiento de
Hartmann si perforacin o gangrena presentan colectoma subtotal con
anastomosis primaria o sin anastomosis primaria si est presente el cncer
sincrnico o perforacin cecal

estoma proximal si el paciente es inestable o equipo quirrgico es

inexperto, con reseccin por etapas posteriores
CRC primaria diseminada La reseccin, o paliacin limitado
recurrente CRC Bypass o estoma proximal stenting colonoscpica o
terapia con lser
vlvulos de colon
Sigmoideo sigmoidoscopia preoperatoria descompresiva, y la reseccin y
anastomosis primaria preoperatoria de descompresin, la reseccin y el
procedimiento de Hartmann si perforacin o gangrena presente

cecal Reseccin con reseccin anastomosis primaria con fines de ileostoma y

exteriorizacin del colon proximal si est presente perforacin o gangrena

Enfermedad diverticular
Absceso El drenaje percutneo, los antibiticos, la reseccin con anastomosis
primaria
El drenaje percutneo, los antibiticos, la reseccin con el procedimiento
de Hartmann si perforacin o gangrena presente

estenosis fibrosa lavado intraoperatorio, la reseccin y anastomosis primaria

Crohn fibrosa estenosis La reseccin segmentaria o estricturoplastia

estenosis inducida por radiacin colonoscopia preoperatoria
Colostoma o colectoma segmentaria y anastomosis primaria si todo el
segmento lesionado puede ser extirpado
impactacin fecal desimpactacin manual mediante tacto rectal y enemas de prevenir la

recurrencia mediante el aporte adecuado de la dieta oral, la deambulacin,

laxantes suaves y ablandadores de heces

adhesiones individuales colon adhesiolisis

sin isquemia colnica
La pseudo-obstruccin descompresin colonoscpica
Blow-agujero colostoma si el tratamiento no quirrgico no Reseccin con
fines de ileostoma y exteriorizacin del colon proximal si est presente
perforacin o gangrena

Abreviatura: CRC, el cncer colorrectal.

590 Cappell y BATKE

reanastomosis realiz varios meses despus. La tcnica operativa para LBO de cncer de colon del
lado izquierdo es controvertido. Muchos cirujanos abogan por una reseccin de una sola etapa y
anastomosis primaria, con o sin lavado intraoperatorio [83] . Esta ciruga conlleva un riesgo de fuga
anastomtica de al menos el 5% [84] . colectoma subtotal con anastomosis primaria se realiza a
menudo cuando un cncer sincrnico del lado derecho est presente o cuando el colon es isqumico.
El procedimiento de Hartmann sigue siendo una alternativa popular para los pacientes en mal estado
de salud o aquellos que tienen la perforacin del colon o necrosis. El estoma no se invierte en el 40%
de los pacientes sometidos a este procedimiento para la obstruccin maligna del lado izquierdo [85] .

Cuando la ciruga se realiza en un colon sin preparacin, una anastomosis de extremo a extremo
primaria se evita generalmente debido a un mayor riesgo de fuga anastomtica y la infeccin. La
mortalidad de la ciruga de emergencia para la obstruccin colnica tumoral aguda es tan alta como 20%,
pero la mortalidad disminuye a 1% a 6% cuando la ciruga es electiva. Del mismo modo, la mortalidad es
slo alrededor del 10% cuando el intestino es viable, pero aumenta a aproximadamente 30% con infarto
intestinal [86] .

implementacin colonoscopic de stents metlicos autoexpandibles se utiliza para paliar la obstruccin

de cncer de colon avanzado o para la descompresin de emergencia que puede convertir la ciruga
requerida de un procedimiento de dos pasos de emergencia, que implica una colostoma temporal en un
colon unprepped, en un procedimiento de eleccin de un solo paso, con una anastomosis primaria en dos
puntos preparada [87] . colocacin de stent tambin permite la colonoscopia preoperatoria en pacientes que
tienen cncer resecable. En un estudio prospectivo italiano, hecho colonoscopia preoperatoria posible
mediante el despliegue del stent detect un cncer sincrnico en el 10% de los pacientes, un hallazgo que
cambi la ciruga programada [88] . Colocacin de un stent es tcnicamente xito en 76% a 96% de los
pacientes, por lo general resulta en una rpida resolucin de los sntomas [73,89-95] . Los stents pueden
funcionar durante 6 meses o ms en el colon en el 75% de los casos. Las principales complicaciones
incluyen perforacin de colon o fstulas fi entrica en aproximadamente 5% a 10% de los casos [73,90] Y
obstruccin recurrente de migracin del stent o del crecimiento del cncer en el stent en aproximadamente
17% de los casos [91-95] . Un stent coaxial se puede implementar mediante colonoscopia repetida si las
ocluye stent y la obstruccin se repite [96] .

Cuando se usa como un puente para la ciruga electiva, el intervalo medio entre la colocacin del
stent y la ciruga fue de 7 das, con un rango de 2 a 20 das
[90,97] . Aunque la morbilidad y la mortalidad perioperatoria se mejora puenteando con stents colnicos, la
supervivencia a largo plazo es similar para los pacientes que han stents seguido de la reseccin posterior
frente a los pacientes que se someten a reseccin intestinal de emergencia [89] . La mediana de
supervivencia despus de la colocacin del stent paliativo vara de 6 semanas a 12 meses [92,93,97] .
descompresin colonoscpica tambin se puede lograr por medio de un dilatador de globo a travs
de-la-scope [98] , Un tubo largo pasar sobre un alambre de gua colocado colonoscopia [99] , O ablacin por
lser colonoscpica del tumor [100-103] . Estas tcnicas se utilizan para aliviar los sntomas en pacientes
con metstasis generalizadas o que estn
 INTESTINO DELGADO y obstruccin colnica 591

malos candidatos quirrgicos debido a las comorbilidades subyacentes. La terapia con lser implica un riesgo
3,5% de perforacin de colon [100102] .

La terapia vlvulo
La sigmoidoscopia flexible detorts xito y descomprime vlvulo sigmoideo en alrededor del 75%
de los casos [104] . Las contraindicaciones para la sigmoidoscopia incluyen hallazgos clnicos de
sepsis, como fiebre alta, leucocitosis, bacteriemia, o dolor de rebote. Asimismo, la sigmoidoscopia
debera abortarse si se encuentra gangrena intestinal. En la sigmoidoscopia la torsin aparece como
una espiral estrechamiento con dilatacin proximal. Tras el xito de descompresin
sigmoidoscpicos, de fi nitiva la terapia quirrgica electiva se considera fuertemente debido al riesgo
de aproximadamente el 60% de recurrencia vlvulo con la descompresin sola sigmoidoscpicos [77] .
Si la sigmoidoscopia no tiene xito, el paciente requiere ciruga urgente. En la ciruga, si el sigmoide
es viable, devolvulacin quirrgica se combina con colopexia para evitar vlvulo recurrente. Si el
sigmoide es dudosamente viable o isquemia muestra irregular, el sigmoide se reseca. reseccin
sigmoidea con un procedimiento de Hartmann se recomienda en la presencia de necrosis colnica o
perforacin. colectoma subtotal con anastomosis ileorrectal puede ser necesario en presencia de un
megacolon. Recurrente vlvulo sigmoideo se puede prevenir en pacientes debilitados, que son
candidatos para la ciruga pobres, por colostoma sigmoidoscpicos percutnea del lado izquierdo.
Las complicaciones de este procedimiento incluyen sepsis intraabdominal, la fuga fecal, y peritonitis
fecal [105] . la descompresin no quirrgica rara vez tiene xito para vlvulo cecal. El abordaje
quirrgico depende de la viabilidad del colon. Los pacientes que tienen dos puntos viable por lo
general se someten a reseccin segmentaria con anastomosis primaria, pero pueden sufrir
devolvulacin con cecopexia o cecostoma [106] . Estas dos ltimas alternativas tienen una mortalidad
operativa inferior pero una morbilidad postoperatoria ms alta que la reseccin con anastomosis
primaria. Los pacientes que han puesto en peligro la viabilidad del colon se someten a finales de
ileostoma y colostoma proximal [107] .

La terapia para otras causas

En LBO de la diverticulitis aguda, el tratamiento inicial es mdica, dirigida a controlar la diverticulitis
con antibiticos intravenosos, reposo intestinal, y el drenaje percutneo de cualquier coleccin de
tabicado. La reseccin quirrgica con anastomosis primaria se realiza despus de control de la
diverticulitis aguda. LBO de una estenosis benigna despus de mltiples episodios de diverticulitis se
trata generalmente por reseccin colnica segmentaria [77] .

A benigna fi estenosis fibrtica crnica de Crohn colitis es tratado por reseccin segmentaria
estricturoplastia o limitada. colonoscopia preoperatoria, si es factible, es importante excluir una estenosis
maligna. Proctitis por radiacin puede producir una estenosis de la isquemia crnica. colonoscopia
preoperatoria debe ser realizado para determinar la extensin y la gravedad de la lesin por radiacin.
Una estenosis inducida por la radiacin por lo general requiere una colostoma, pero puede ser tratada
 Cappell y BATKE

por colectoma segmentaria y anastomosis primaria a condicin de que todo el segmento lesionado puede
ser extirpado [77] .
Las complicaciones de la impactacin fecal incluyen LBO distal o lceras stercoral. impactacin fecal se
trata generalmente mdicamente por desimpactacin digital y la instilacin enema. La recurrencia se debe
impedir por un rgimen de una dieta adecuada, incluyendo la ingesta adecuada fl uido por va oral, la
deambulacin, y los medicamentos para promover deposiciones regulares y suaves. La obstruccin del colon
de adherencias simples generalmente se trata con adherencias.

El general la mortalidad hospitalaria de LBO es aproximadamente 10%, pero la tasa vara en

funcin de la causa y la rapidez de la ciruga. Pobres indicadores de pronstico postoperatorias
incluyen un American Society of Anesthesiologists puntuacin de III o IV, insuficiencia renal
preoperatoria, peritonitis, y la isquemia del colon proximal [83] .

Resumen

La causa ms comn de LBO es el carcinoma colorrectal, seguido de vlvulo de colon y la enfermedad diverticular. La

presentacin clnica es variable, pero los pacientes suelen presentar distensin abdominal, dolor abdominal, estreimiento progresivo,

y nuseas y emesis. Pirexia andmarked leucocitosis sugerir posibles isquemia intestinal o perforacin. LBO generalmente se

diagnostica por la presentacin clnica, radiografa simple de abdomen, y las pruebas radiogrficas especializadas. LBO es una

urgencia abdominal asociada con una alta morbilidad y mortalidad significativa. El tratamiento inicial incluye la sustitucin agresivo fl
1977; 20 de
uid, correccin (6):las
487-91. 592 de electrolitos, y antibiticos de amplio espectro. cncer de colon del lado derecho se suele
alteraciones

treatedby una reseccin de una sola etapa con anastomosis primaria. El manejo del cncer de colon del lado izquierdo es

controvertida, con alternativas de uso comn de una sola etapa reseccin frente a la descompresin inicial con reseccin por etapas.

procedimiento Hartmann se prefiere en presencia de isquemia intestinal o perforacin. Una anastomosis primaria se evita en un colon

unprepped. candidatos quirrgicos pobres pueden someterse a la paliacin colonoscpica por ablacin por lser, colocacin de stent,

o de dilatacin de baln de la estenosis. vlvulo sigmoideo es inicialmente treatedwith descompresin sigmoidoscpica, seguido por la

consideracin de la ciruga electiva de definitivo. vlvulo cecal se trata generalmente por reseccin segmentaria si el colon no viable

est presente, o por destorsin con cecopexia o cecostoma cuando el colon es viable. Una anastomosis primaria se evita en un colon

unprepped. candidatos quirrgicos pobres pueden someterse a la paliacin colonoscpica por ablacin por lser, colocacin de stent,

o de dilatacin de baln de la estenosis. vlvulo sigmoideo es inicialmente treatedwith descompresin sigmoidoscpica, seguido por la

consideracin de la ciruga electiva de definitivo. vlvulo cecal se trata generalmente por reseccin segmentaria si el colon no viable

est presente, o por destorsin con cecopexia o cecostoma cuando el colon es viable. Una anastomosis primaria se evita en un colon

unprepped. candidatos quirrgicos pobres pueden someterse a la paliacin colonoscpica por ablacin por lser, colocacin de stent,

o de dilatacin de baln de la estenosis. vlvulo sigmoideo es inicialmente treatedwith descompresin sigmoidoscpica, seguido por la

consideracin de la ciruga electiva de definitivo. vlvulo cecal se trata generalmente por reseccin segmentaria si el colon no viable est presente, o por dest

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