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cl 6

Evaluacin respiratoria de la enfermedad

neuromuscular en nios
Luis Vega-Briceo, Ilse Contreras, Francisco Prado.
Hospital Josefina Martnez
Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile

Resumen
Las investigaciones en torno a la insuficiencia respiratoria secundaria a enfermedades neuromusculares
(ENM) han experimentado un rpido desarrollo durante la ltima dcada. El progreso en el manejo
de las complicaciones respiratorias no slo ha mejorado la sobrevida sino la calidad de vida de muchos
nios. La ventilacin no invasiva (VNI) ha demostrado ser efectiva en reducir la morbilidad y mortalidad
en pacientes con ENM, cambiado drsticamente el curso natural de algunas de ellas como la distrofia
muscular de Duchenne. La determinacin de la capacidad vital forzada puede predecir la aparicin
de complicaciones respiratorias en nios con distrofias musculares congnitas y atrofias musculares
espinales. La VNI es un tratamiento reconocido como efectivo para el manejo a largo plazo de la
insuficiencia respiratoria terminal. Existe evidencia que demuestra mejora en los sntomas, calidad
de vida y prevencin de complicaciones respiratorias cuando la VNI se incorpora durante la presencia
de hipoventilacin nocturna incluso antes del desarrollo de insuficiencia respiratoria diurna. Se destaca
la importancia de la evaluacin respiratoria regular en las ENM, incluyendo estudios de sueo.

Palabras Claves: Enfermedades neuromusculares, CPAP, BiPAP, insuficiencia respiratoria crnica, nios.

INTRODUCCIN compromiso respiratorio y el soporte ventilatorio adecuado

Los pacientes con enfermedades neuromusculares (ENM)
congnitas o adquiridas, experimentan un deterioro progresivo
de la funcin respiratoria que contribuye a una elevada tasa
de morbilidad, siendo la insuficiencia respiratoria la responsable
del evento terminal(1). Las manifestaciones respiratorias en
las ENM dependen del grado de compromiso muscular,
nervioso (discapacidad neurolgica) y de la velocidad de
progresin(2). Algunas ENM tienen un compromiso respiratorio
mnimo(3,4), mientras que otras manifiestan sntomas respira-
torios desde el periodo neonatal inmediato(5) o presentan
una declinacin progresiva y grave antes de la segunda dcada
de la vida(6). Generalmente, la insuficiencia respiratoria crnica
se desarrolla en forma lenta, aunque sta es variable. Inicial-
mente, existen alteraciones de la respiracin que se manifiestan
exclusivamente durante el sueo, seguido por una progre-
sin continua hacia la hipoventilacin alveolar severa, cor
pulmonal y finalmente insuficiencia respiratoria terminal(7).
Los pacientes con algn compromiso respiratorio preexistente,
pueden manifestar episodios agudos de insuficiencia respirato-
ria, en muchos casos debido a neumona u otros cuadros
infecciosos(8).
Las investigaciones en torno a la insuficiencia respiratoria
en pacientes con ENM se han incrementado significativamente
durante los ltimos diez aos. La deteccin precoz del
Correspondencia: Luis E. Vega-Briceo. Pediatra Broncopulmonar.
Hospital Josefina Martnez. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad
Catlica de Chile. E-mail: levega@puc.cl
permiten una mejor sobrevida y calidad de vida en muchos
pacientes(9,11), lo cual ha llevado al desarrollo de programas
destinados al monitoreo activo y programas nacionales. Si
bien la mayora de publicaciones son en torno a la distrofia
muscular de Duchenne (DMD), un desorden neuromuscular
con un curso clnico altamente predecible; muchos de sus
resultados no pueden ser extrapolados a otras ENM. Nuestro
objetivo es brindar una revisin de los estudios que describen
el curso del compromiso respiratorio, identificando predictores
de insuficiencia respiratoria y evaluando el impacto, a largo
plazo, de la VNI con presin positiva en las ENM distintas a
la DMD. Para una completa y reciente descripcin de la
DMD referirse a los trabajos publicados por Gozal y
colaboradores(12,14).
ANTECEDENTES
La debilidad de los msculos respiratorios es un evento
inevitable en muchas ENM congnitas y desrdenes torxicos.
El tratamiento de los desrdenes ventilatorios crnicos con
soporte ventilatorio es una prctica diaria aceptada y reconocida
como exitosa. La aplicacin de presin positiva en la va area
mediante el empleo de mscaras o interfases en estos
individuos con hipercapnea diurna, prolonga la sobrevida(9,11),
mejora la presin parcial de gases arteriales durante el da y
la noche, normaliza la arquitectura del sueo(10) y permite
alcanzar una calidad de vida mas optima(11). El consenso de
la Sociedad Americana de Trax (ATS) recomienda el inicio
de VNI cuando la hipercapnea diurna este presente(13); otros

ISSN 0718-3321 NEUMOLOGIA PEDIATRICA

Evaluacin respiratoria de la enfermedad neuromuscular en nios
Figura 1.- Evaluacin de funcin pulmonar mediante espirometra en un
paciente adolesciente con ENM. Ntese la desnutricin severa.
consensos recomiendan su inicio cuando la presin inspiratoria
mxima sea inferior a 60 cm H20, la capacidad vital forzada
sea <50% del predicho o la SaO2 sea inferior a 88% por al
menos cinco minutos consecutivos(25). Ninguna de estas
recomendaciones estn basadas en estudios randomizados
controlados, por ser la evidencia publicada an escasa.
FUNCIN RESPIRATORIA
El curso natural de la insuficiencia respiratoria ha sido extensa-
mente investigada en pacientes con DMD, donde existe
buena correlacin entre la debilidad muscular respiratoria y
la prdida de fuerza en las extremidades(13). Estos resultados
no pueden ser extrapolados a otras ENM. Un estudio
prospectivo enrol 27 nios con distrofias musculares cong-
nitas derivados para una evaluacin respiratoria rutinaria(15).
Los autores encontraron hipoventilacin nocturna en 10
pacientes e insuficiencia respiratoria diurna en otros cinco: a
diferencia de muchas otras distrofias musculares, algunos
pacientes con distrofia muscular espinal rgida desarrollan
insuficiencia respiratoria an cuando el paciente pueden
caminar. La alta frecuencia y probablemente inesperada para
muchos, de complicaciones respiratorias resalta la importancia
de la evaluacin respiratoria regular en estos sujetos.
7
Probablemente, lo ms interesante es el hecho que los autores
encontraron que la hipoventilacin nocturna se poda predecir
con una capacidad vital (CV) inferior al 40% del valor predicho,
un umbral con alta sensibilidad y especificidad que permitira
ayudar en la identificacin de pacientes en mayor riesgo.
Ioos y colaboradores publicaron un estudio retrospectivo
con 68 pacientes con atrofia muscular espinal (AME) infantil(16).
En aquellos en quienes se pudo medir la CV manifestaron
una declinacin lineal de la funcin pulmonar a lo largo del
tiempo, requiriendo la mayora ventilacin mecnica al alcanzar
una CV cercana al 30% del valor predicho. El pronstico de
los 33 nios con AME tipo 1 fue malo: slo 6/11 nios que
se sometieron a traqueotoma sobrevivieron; mas an, el
57% de los nios con AME tipo I que estuvieron en VNI
requirieron finalmente traqueostoma siendo su sobrevida
74%. Si bien el fracaso del tratamiento con VNI se debi a
la retencin de secreciones, lo mas curioso fue el hecho que
la ventilacin mecnica convencional no evit la prdida
adicional de funcin pulmonar.
INTERVENCIONES
Las intervenciones en pacientes con ENM pretenden prevenir
y resolver las complicaciones respiratorias que se derivan a
partir de compromiso muscular diafragmtico e intercostal.
Existen dos tcnicas diseadas para compensar la insuficiencia
de los msculos respiratorios: VNI con presin positiva y la
expectoracin asistida.
VNI con presin positiva
Existen pocos ensayos clnicos controlados que evalen el
impacto que la VNI con presin positiva sobre el curso de
la insuficiencia respiratoria secundaria a ENM, probablemente
por las consideraciones ticas que existen en torno a ellos.
A pesar de la falta de ensayos prospectivos randomizados,
la VNI con presin positiva ha llegado a ser una terapia
estndar para insuficiencia respiratoria en el escenario agudo
y crnico de diversas causas, incluyendo la debilidad de los
Figura 2.- Evaluacin de la fuerza muscular mediante pimometra
8 Vega-Briceo LE et al.
Figura 3.- Soporte ventilatrio no invasivo con presin positiva
msculos respiratorios, aunque no todos los pacientes se
pueden manejar de manera no invasiva siendo la traqueostoma
an necesaria en algunos casos especficos. Los predictores
clnicos para el momento adecuado de la traqueostoma
podran ser de utilidad.
Bach y colaboradores(17) en un estudio retrospectivo con
ms de 100 pacientes con esclerosis lateral amiotrfica,
exploraron la oximetra como gua o predictor para el uso
de VNI y fracaso teraputico. Ellos encontraron que la muerte
o la necesidad de traqueostoma fueron ms frecuentes
durante los dos meses posteriores cuando la combinacin
de VNI y expectoracin asistida mecnicamente no podan
impedir o revertir la disminucin en los niveles basales de
SaO2 a menos del 95%. El fracaso del tratamiento no dependi
de los niveles de funcin pulmonar o de los msculos
respiratorios, pero era relevante en pacientes con disfuncin
bulbar. Los autores teorizaron que el fracaso de la terapia no
invasiva se debi principalmente a la retencin irreversible
de secreciones en la va area y que en estos pacientes se
debe considerar la traqueostoma electiva y la ventilacin
mecnica convencional. Para muchos pacientes que han
alcanzado la insuficiencia neuromuscular terminal, la
traqueostoma y todas sus consecuencias, puede no ser una
opcin teraputica adecuada por el rechazo del paciente o
su familia a someterse a un tratamiento invasivo, incapacidad
para organizar un cuidado adecuado en el hogar, o
consideraciones ticas del equipo mdico o personal de salud.
Este estudio indic adems que el manejo no invasivo es
posible incluso cuando la CV es extremadamente baja o no
medible, al menos en aquellos pacientes que conservan la
funcin bulbar.
Mellius y colaboradores estudiaron prospectivamente el
impacto a largo plazo de la VNI con presin positiva en la
funcin respiratoria, sntomas y respuesta en ocho pacientes
con enfermedad de Pompe de aparicin tarda, incluyendo
cuatro pacientes con hipoxemia severa y cor pulmonal(18).
Durante un periodo promedio de 34 meses, la VNI
intermitente durante el sueo, y en algunos pacientes durante
algunas horas del da tambin, normaliz el intercambio
gaseoso y resolvi respuestas clnicas y ecocardiogrficas de
insuficiencia cardiaca derecha. Todos los pacientes sobrevivieron
y comunicaron una mejora en su calidad de vida. Aunque el
estudio no fue controlado, la mejora drstica y sostenida en
el curso clnico ilustra claramente los beneficios potenciales
de la VNI con presin positiva. El momento adecuado para
introducir la VNI a presin positiva es un tema actualmente
de debate. La experiencia clnica de muchos mdicos es que
la VNI introducida para hipoventilacin sintomtica durante
el sueo es efectiva y mejora el bienestar diurno y nocturno.
An son escasos los ensayos controlados y randomizados
adecuados, por lo que el grupo Cochrane fue prudente en
respaldar esta estrategia y sugerir ms estudios (19) .
Dos publicaciones recientes proporcionaron evidencia que
respalda la introduccin de la VNI en pacientes con
desaturaciones durante el sueo pero que mantienen gases
sanguneos diurnos normales. Mellies y colaboradores
investigaron prospectivamente sntomas y estructura del
sueo en pacientes con AME intermedia tipo 1 y tipo 2
durante un periodo de 12 meses(20). En 10 pacientes con
desaturaciones nocturnas, la estructura del sueo y los sntomas
diurnos fueron significativamente peores al compararse con
un grupo de referencia de cinco pacientes AME sin
desaturaciones nocturnas. El inicio de la VNI nocturna en el
grupo con desaturaciones nocturnas se asoci a una eficacia
del sueo significativamente mayor, menos sueo superficial
en favor del sueo ms profundo, y la tendencia a un sueo
REM ms prolongado y significativamente menos despertares
nocturnos. Durante la VNI, la estructura y calidad del sueo
fueron iguales a la de los pacientes del grupo referencial. La
presencia de sntomas diurnos como cefaleas matinales, falta
de apetito y alteracin en la concentracin mejoraron en la
mayora de los pacientes.
El grupo del Royal Brompton Hospital, evalu en un ensayo
prospectivo, randomizado recientemente publicado(21), la
hiptesis de que la aplicacin de VNI para controlar la
hipoventilacin nocturna, en ausencia de insuficiencia respira-
toria diurna, es el momento ms adecuado para introducir
el soporte ventilatorio. Veintisis pacientes, la mayora de
ellos con DMD, fueron asignados al azar ya sea a VNI nocturna
o un grupo control sin soporte ventilatorio. Los pacientes
fueron seguidos durante 24 meses. La PaCO2 nocturna
mejor en el grupo VNI pero no en los individuos control.
El puntaje de salud empleado mejor en el grupo NVI pero
empeor en los individuos control. De los pacientes en el
grupo control, el 90% desarroll hipercapnia diurna o
experiment complicaciones respiratorias, y por lo tanto
cumplieron los criterios para iniciar la VNI despus de un
periodo promedio de 8 meses. Este estudio demuestra en
forma convincente que los pacientes con hipoventilacin
nocturna probablemente se benefician con la introduccin
oportuna de la VNI al reducir la morbilidad y mejorar la
calidad de vida. El soporte ventilatorio con VNI debe estar
dirigido hacia una intervencin precoz.
Expectoracin asistida
Como se mencion anteriormente, el fracaso de la VNI se
debe habitualmente a los efectos de la retencin de secreciones
Evaluacin respiratoria de la enfermedad neuromuscular en nios
Figura 4.- Expectoracin asistida mediante insuflador-exuflador mecnico
(Cough assist).
en la va area, por lo que resulta lgico pensar que diversas
estrategias para asistir la expectoracin podran ser beneficiosas.
El uso del insuflador-exuflador mecnico (IEM), se ha
generalizado en los ltimos aos desde que el dispositivo
est disponible fuera de Estados Unidos. Est recomendado
para ayudar la eliminacin de secreciones de las vas areas
en pacientes con tos insuficiente debido a ENM. Durante la
inspiracin, el IEM suministra un flujo de aire elevado,
produciendo una presin positiva de hasta 70 cmH2O lo que
lleva a una hiperinsuflacin pulmonar por encima de la CV.
En sincrona con la espiracin pasiva del paciente, el flujo del
dispositivo cambia rpidamente a uno negativo, con una
presin negativa de al menos -70 cmH2O, estimulando la
succin de las secreciones de la va area. El flujo es
suministrado por una pieza bucal o mscara facial, pero el
dispositivo tambin se puede utilizar en pacientes con
traqueotoma o tubos endotraqueales. Winck y colabora-
dores(22) analizaron los efectos del IEM sobre los parmetros
respiratorios en diferentes pacientes con retencin crnica
de secreciones de la va area, incluyendo 16 adultos con
ENM que presentaban desaturaciones de oxgeno debido a
retencin crnica de secreciones. Los autores monitorearon
el impacto del IEM en la cantidad de tos mxima, saturacin
de oxgeno, patrn respiratorio y un puntaje de disnea durante
y despus del IEM, pudiendo observar que una presin de
+40/-40 cm H2O se asoci a una mejora leve pero significativa
en la cantidad de tos mxima (cerca del 20% respecto a valor
basal), volumen corriente, saturacin de oxgeno y puntaje
de disnea. El IEM fue bien tolerado y no alter el patrn
respiratorio en pacientes con defecto ventilatorio restrictivo
y dificultades en la eliminacin de secreciones. Ms importante
es el impacto de sta tcnica en la reduccin de las infecciones
pilmonares y atelectasias. An faltan estudios de costo-beneficio
que evalen si sta tcnica costosa es superior a la fisioterapia
convencional.
Vianello y colaboradores(23) investigaron el efecto a corto
plazo del uso del IEM y de la fisioterapia torcica convencional
en 11 pacientes con ENM e infecciones respiratorias agudas.
Emplearon un grupo control histrico de 16 pacientes que
9
slo recibieron fisioterapia torcica, siendo el parmetro de
respuesta primario (outcome) la "necesidad de intubacin".
La cual ocurri en 2/11 del grupo IEM y fisioterapia torcica,
pero en 10/16 pacientes del grupo control histrico. A pesar
de las limitaciones del estudio en relacin al grupo control,
los autores sugieren que la adicin del IEM a la terapia
convencional podra mejorar la respuesta de pacientes con
ENM e infecciones agudas. Otra revisin retrospectiva(24)
inform sobre la tolerancia al IEM en 62 nios con insuficiencia
respiratoria crnica que utilizaron el dispositivo durante un
periodo promedio de 14,4 meses en su hogar. Veintinueve
nios tenan traqueostoma. El tratamiento fue bien tolerado
sin ningn efecto colateral. En cuatro pacientes la atelectasia
crnica se resolvi despus de comenzar la terapia con IEM
y cinco pacientes informaron que haban tenido infecciones
pulmonares menos frecuentes. Sin embargo, este estudio
no controlado, no concluye que el IEM es efectivo en prevenir
complicaciones pulmonares ni tampoco es superior a la
fisioterapia torcica diaria.
En sntesis, la evidencia publicada que soporte la eficacia
del IEM es insuficiente para recomendar la introduccin
rutinaria de esta costosa opcin teraputica. El IEM debiera
limitarse a aquellas circunstancias individuales en las cuales se
ha documentado su eficiencia y superioridad respecto a las
tcnicas convencionales. Se necesitan mas estudios
randomizados y controlados en nios y adultos para evaluar
la eficacia del IEM en el corto y largo plazo. El tratamiento
ptimo para la tos insuficiente ofrece una estrategia teraputica
adicional muy valiosa para el manejo de insuficiencia respiratoria
en pacientes con ENM.
CHILE: SITUACIN ACTUAL
En el contexto latinoamericano, Chile es el nico pas que a
partir del ao 2006 inici el pleno ejercicio de un Programa
Nacional de Ventilacin no Invasiva en domicilio. Los criterios
de seleccin para el ingreso provienen de experiencias
nacionales publicadas que describen pequeas series clnicas
de pacientes tributarios de ventilacin no invasiva en el
escenario de diversas descompensaciones agudas con el
comn denominador de discapacidad primaria de la bomba
respiratoria o en nios adscritos a ventilacin no invasiva
nocturna. La sistematizacin del estudio de la funcin
respiratoria de los pacientes con ENM se ha centrado en
definir al menos clnicamente, aquellos con mayor riesgo de
desarrollar el Sndrome de hipoventilacin alveolar nocturna
y intentar su comprobacin con parmetros de exploracin
durante la vigilia (espirometra, VVM, presiones generadas en
la boca -Pimax, Pemex- GSA y GSV) o durante el sueo
como registro continuo de la SpO2 y estudios polisomno-
grficos. Otros parmetros de estudio funcional han sido los
destinados a la comprobacin de Sndromes aspirativos, RGE
patolgico y otras discapacidades como deformidades torcicas
de gran importancia en la mecnica respiratoria (xifoescoliosis).
Los estudios locales de Pimx y Pemx en nios sanos,
permitirn obtener adecuados parmetros nacionales de
10
referencia para una correcta o apropiada valoracin de nios
con discapacidad de la bomba respiratoria primaria o
secundaria. Estos estudios nos permitirn explorar diseos
de neurorehabilitacin con entrenamiento especfico de la
musculatura respiratoria a travs de vlvulas de umbral
regulable. La existencia de centros entrenados en el cuidado
de nios con condiciones crnicas respiratorias -como
referentes nacionales- sin lugar a dudas puede permitir el
desarrollo de esta sub-especialidad. El desarrollo de Programas
Nacionales en esta rea es ya una realidad que promete
brindar resultados en plazos breves.
INVESTIGACIONES FUTURAS
El grado de hipoventilacin alveolar que debiera motivar la
introduccin de la NIPPV requiere una mejor definicin
operacional. Es posible que este problema necesite ser
abordado en alguna enfermedad especfica y luego extrapolar
el modelo observado a otras condiciones respiratorias. La
tos insuficiente se puede diagnosticar al medir la cantidad de
tos mxima y debe ser tratada en pacientes con ENM cada
vez que se presente. La evidencia que recomienda el empleo
del dispositivo IEM para uso rutinario en todos los pacientes
con ENM y complicaciones respiratorias es insuficiente por
lo que se requieren ensayos randomizados y controlados
que comparen el IEM con otras tcnicas de expectoracin
asistida conocidas.
CONCLUSIONES
Existe la necesidad de una evaluacin y seguimiento regular
de la funcin respiratoria en pacientes con ENM. Las
investigaciones debieran incluir una evaluacin peridica de
la funcin respiratoria adems de un estudio de sueo al
menos anualmente, para asegurar la identificacin precoz de
pacientes con trastornos respiratorios durante el sueo. En
pacientes con sntomas como alteracin del sueo o sntomas
diurnos (cefalea, dficit de atencin o sueo, irritabilidad), se
debiera disponer de una polisomnografa cuando el estudio
con oximetra no sea diagnstico. Ms difcil es la evaluacin 22. WINCK JC, GONCALVES MR, LOURENCO C, VIANA P, ALMEIDA J, BACH JR.
en lactantes y nios menores en quienes se requieren mtodos
sencillos para cuantificar la funcin respiratoria y predecir el
curso posterior. La VNI debe ser considerar como una
alternativa teraputica en pacientes en quienes la insuficiencia
respiratoria se manifiesta durante el sueo a pesar de una
respiracin diurna aparentemente normal. La VNI a largo
plazo parece ser efectiva para el manejo de pacientes con
ENM e insuficiencia respiratoria terminal. Debido a
consideraciones ticas, es poco probable que existan muchos
ensayos randomizados futuros que comparen la eficacia de
la VNI con placebo para incrementar el nivel de evidencia
que hoy existe. Habr que esperar ms experiencia o
publicaciones, idealmente en nuestro medio, para continuar
sta interesante revisin.
Vega-Briceo LE et al.
REFERENCIAS
1. TZENG AC, BACH JR. Prevention of pulmonary morbidity for patients with
neuromuscular disease. Chest 2000;118:1390-6.
2. BACH JR, OBRIEN J, KROTENBERG R, ALBA AS. Management of end stage
respiratory failure in Duchenne muscular dystrophy. Muscle Nerve 1987;10:177-
82.
3. CHUNG BH, WONG VC, IP P. Spinal muscular atrophy: survival pattern and
functional status. Pediatrics 2004;114:e548-53.
4. LIN LC, JONG YJ. Pulmonary function assessment in patients with spinal muscular
atrophy type II and type III. Acta Paediatr Taiwan 2004;45:15-8.
5. BACH JR, BAIRD JS, PLOSKY D, NAVADO J, WEAVER B. Spinal muscular atrophy
type 1: management and outcomes. Pediatr Pulmonol 2002;34:16-22.
6. GIBSON B. Long-term ventilation for patients with Duchenne muscular dystrophy:
physicians' beliefs and practices. Chest 2001;119:940-6.
7. GOLDSTEIN RS. Hypoventilation: neuromuscular and chest wall disorders. Clin
Chest Med 1992;13:507-21.
8. BIRNKRANT DJ. The assessment and management of the respiratory complications
of pediatric neuromuscular diseases. Clin Pediatr (Phila) 2002;41:301-8.
9. LEGER P, BEDICAM JM, CORNETTTE A et al. Nasal intermittent positive pressure
ventilation. Long-term follow-up in patients with severe chronic respiratory
insufficiency. Chest 1994;105:100-5.
10. MELLIES U, RAGETTE R, DOHNA-SCHWAKE C, BOEHM H, VOIT T, TESCHLER
H. Long-term noninvasive ventilation in children and adolescents with neuromuscular
disorders. Eur Respir J 2003;22:631-6.
11.WARD S, CHATWIN M, HEATHER S, SIMONDS AK. Randomised controlled tria
of non invasive ventilation (NIV) for nocturnal hypoventilation in neuromuscular
and chest wall disease patients with daytime normocapnia. Thorax 2005;60:
1019-24.
12. GOZAL D. Pulmonary manifestations of neuromuscular disease with special
reference to Duchenne muscular dystrophy and spinal muscular atrophy. Pediatr
Pulmonol 2000;29:141-50.
13. AMERICAN THORACIC SOCIETY CONSENSUS STATEMENT. Respiratory care
of the patient with Duchenne muscular dystrophy. Am J Respir Crit Care Med
2004;170:456-65.
14. GOZAL D, THIRIET. Respiratory muscle training in neuromuscular disease: long-
term effects on strength and load perception. Med Sci Sports Exerc 1999;31:
1522-7.
15. DOHNA-SCHWAKE C, RAGETTE R, MELLIES U, STRAUB V, TESCHLER H.
VOIT. Respiratory function in congenital muscular dystrophy and limb girdle muscular
dystrophy 2I. Neurology 2004;62:513-4.
16. IOOS C, LECLAIR-RICHARD D, MRAD S, BAROIS A, ESTOURNET-MATHIAUD
B. Respiratory capacity course in patients with infantile spinal muscular atrophy.
Chest 2004;126:831-7.
17. BACH JR, BIANCHI C, AUFIERO E. Oximetry and indications for tracheotomy
for amyotrophic lateral sclerosis. Chest 2004;126:1502-7.
18. MELLIES U, STEHLING F, DOHNA-SCHWAKE C, RAGETTE R, TESCHLER H,
VOIT T. Respiratory failure in Pompe disease: treatment with noninvasive ventilation.
Neurology 2005;64:1465-7.
19. ANNANE D, CHEVROLET JC, CHEVRET S, RAPHAEL JC. Nocturnal mechanical
ventilation for chronic hypoventilation in patients with neuromuscular and chest
wall disorders. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001941.
20. MELLIES U, DOHNA-SCHWAKE C, STEHLING F, VOIT T. Sleep disordered
breathing in spinal muscular atrophy. Neuromuscul Disord 2004;14:797-803.
21. WARD S, CHATWIN M, HEATHER S, SIMONDS AK. Randomised controlled
trial of non-invasive ventilation (NIV) for nocturnal hypoventilation in neuromuscular
and chest wall disease patients with daytime normocapnia. Thorax 2005;60:1019-
24.
Effects of mechanical insufflation-exsufflation on respiratory parameters for patients
with chronic airway secretion encumbrance. Chest 2004;126:774-80.
23. VIANELLO A, CORRADO A, ARCARO G et al. Mechanical insufflation-exsufflation
improves outcomes for neuromuscular disease patients with respiratory tract
infections. Am J Phys Med Rehabil 2005;84:83-8;
24. MISKE LJ, HICKEY EM, KOLB SM, WEINER DJ, PANITCH HB. Use of the
mechanical in-exsufflator in pediatric patients with neuromuscular disease and
impaired cough. Chest 2004;125:1406-12.
25. CONSENSUS CONFERENCE. Clinical indications for noninvasive positive
pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease,
COPD, and nocturnal hypoventilation--a consensus conference report. Chest
1999;116:521-34.