Informe Fonoaudiolgico

I. Antecedentes del paciente:

Identificacin del paciente.

Nombre : Rosa Donoso Tapia
Edad : 51 aos
N de ficha : 21
Rut : 9.756.049-8
Fecha de Nacimiento :
Escolaridad :
Lateralidad : Diestra
Ocupacin : Ninguna
Motivo de consulta : Requiere evaluacin y seguimiento de disfagia
Fecha de evaluacin : 4 de septiembre del 2017

II. Historial clnico.

Paciente femenino de 51 aos de edad. Con respecto a los antecedentes mrbidos, el
usuario presenta esclerosis mltiple, HTA y anemia con tratamiento.
Paciente fue llevado al Hosp. De la Calera debido a que el paciente present una neumona por
aspiracin. Familia refiere que paciente comio galleta unos das previos antes de recaer en el rea
de medicina.

III. Evaluacin Fonoaudiolgica.

Instrumentos Aplicados:
Anamnesis Fonoaudiolgica
Protocolo de evaluacin clnica de la deglucin (R. Gonzlez- L. Toledo, 2000)
Observacin clnica

IV. Anlisis de resultados.

Evaluacin cognitiva
o La paciente se encuentra en un estado de alerta vigil, conectado con el entorno. Se
muestra colaborativo.
o La paciente se encuentra orientado en tiempo-espacio y autopsiquicamente. La
usuaria sigue instrucciones simples, adems esta atento a las indicaciones y a las
preguntas de los evaluadores.

Evaluacin cualitativa

Evaluacin indirecta anatomofuncional para deglucin y habla:

o Anatomofuncin orofacial: Paciente presenta simetra labial. Ausencia parcial de
dentadura.
o Control motor oral: Paciente logra movimientos de labio, lengua y mandibula con
fuerza y rango adecuado, pero con imprecisin en el movimiento.

1
 o Reflejos:
Velar y arcada dbil.
Tos dbil.
RDD presente con adecuado ascenso hiolaringeo
o SPO2 inicial: 98%
o FC: 66

Evaluacin de la deglucin
Evaluacin directa
Proceso deglutorio: Se evala mediante:
a. Lquidos claros: Paciente ingiere un aproximado de 28 ml, los cuales fueron
fraccionados en cantidades de 1, 3 y 5 ml, sin signos de inseguridad.
Ante sorbicin con bombilla paciente logra ingesta de agua sin dificultad, sin
signos de inseguridad. SPO2: 97% FC:72
b. Semislido: Paciente ingiere un aproximado de 28 ml de semislidos, los cuales
se fraccionaron por bocado en cucharadas de 1, 3, 5 ml. No expresa signos de
inseguridad, cambios en la voz post ingesta ni dificultades en el manejo de la
consistencia. Existe dificultad en el manejo del bolo con 10 ml y cambios vocales
con 10 ml. Sin embargo, no se observan variaciones en SPO2.

c. Slido blando: No se evala.

V. Diagnstico fonoaudiolgico:
- Disfagia neurogenica orofaringea moderado para semislidos y lquidos.

VI. Indicaciones:
Se sugiere mantener alimentacin por va oral para semislidos en cantidades no mayores
a 5 ml fraccionados por bocado, acompandola de dos degluciones e hidratacin con
bombilla.
Higiene oral.
Control postural.
Iniciar terapia fonoaudiolgica.

VII. Sugerencias:
Concientizar al entorno familiar sobre la patologa que la paciente presenta.

VIII. Derivaciones
Sin derivaciones

Javier Bonilla Naranjo Andrea Cristina Yez Gmez

Interno en Fonoaudiologa Fonoaudiloga
Universidad Via del Mar Supervisora de Internado Hosp. De La Calera.
Universidad Via del Mar