HISTORIA CLNICA

Hora 18:40
1. FILIACION
NOMBRE: Alejandra Tito Suxo FECHA DE NACIMIENTO: 7 de Noviembre 2016
EDAD: 5 meses SEXO: femenino
PROCEDENCIA: Santa Cruz RESIDENCIA: Provincia Camacho-Chahuaya
GRADO DE CONFIALIBILIDAD: Madre confiable FECHA DE INTERNACION: 25/04/17
FECHA DE HISTORIA CLINICA: 25/04/17 SERVICIO: PEDIATRIA CAMA: 804 B

2. MOTIVO DE CONSULTA
- Alzas trmicas
- Tos
- Convulsin

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clnico de 2 das de evolucin, caracterizado por alzas trmicas de tipo intermitente, hace un da a referencia
presenta una convulsin, no refiere el tiempo ni las caractersticas, acude desde su comunidad hasta el servicio de
emergencia, donde es evaluada y se decide su internacin, debido a que su domicilio es lejano.

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

-MEDICOS: no refiere
-CIRUGAS: no refiere
-ALERGIAS: ninguna

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:

-VIVIENDA: Cuenta con todos los servicios bsicos.
-ALIMENTACIN: Variada para la edad
-DIURESIS: 3-4 veces /da
-CATARSIS: 1-3 vez / da

6. ANTECEDENTES PERINATALES:
producto del tercer embarazo, de 38 semanas de gestacin, naci en el Clnica San Jorge, con llanto inmediato, despus
del parto, obtenido por cesrea, trabajo de parto prolongado y cesrea previa.
La madre refiere haber tenido todos sus controles prenatales. Fue alimentado con leche materna exclusiva y formula
desde su nacimiento hasta los hasta el momento,
Paciente con buen desarrollo psicomotriz, a los 3 meses sostiene la cabeza, aun no se sienta sola,
PESO AL NACER: 4600 g TALLA AL NACER: 55 cm APGAR: no recuerda
Cuenta con todas las vacunas para su edad, cuenta con libreta de inmunizaciones.

7. ANTECEDENTES FAMILIARES:
-MADRE: (31 aos) viva, sin enfermedad aparente
-PADRE: (33 aos) vivo, aparentemente sano

8. EXAMEN FISICO GENERAL:

Al examen fsico paciente en regular estado general con piel y mucosas levemente deshidratadas, normocoloreadas,
febril, activo, reactivo, lcido, orientado en tiempo espacio y persona
SIGNOS VITALES: FC: 130 l/min FR: 26 r/min T: 38 C
MEDDAS ANTROPOMTRICAS: PESO: 8 kg TALLA: 68 cm

9. EXAMEN FSICO SEGMENTARIO.

CABEZA: Normocfala, sin eminencias ni depresiones patolgicas.
OJOS: Simtricos, pupilas isocricas, escleras normocoloreadas, movimientos oculares conservados.
NARZ: Simtrica, fosas nasales permeables.
BOCA: Simtrica, con mucosa hidratada levemente ciantica, Faringe congestiva lengua movimientos conservados.
ODOS: Simtricos, conducto auditivo externo permeable.
CUELLO: Simtrico, con movimientos de rotacin conservados, sin adenopatas
TORAX: Simtrico, con movimientos respiratorios aumentados en frecuencia, vibraciones vocales conservadas, murmullo
vesicular levemente disminuido en ambos hemitrax.
CORAZN: Ruidos cardacos rtmicos normofonticos sin soplos.
ABDOMEN: Plano, blando, depresible con RHA (+) normoactivos, no doloroso a la palpacin superficial y profunda
GENITOURINARIO: Puntos ureterales superiores y medios levemente dolorosos, puo percusin negativa
EXTREMIDADES: con tono y trofismo conservado, pulsos perifricos perceptibles, sin edemas.

10. IMPRESIN DIAGNSTICO

Infeccin de tracto urinario
Sndrome febril
Deshidratacin leve
Nia eutrfica

11 CONDUCTA
Internacin