Direccin de Metrologa

REGISTRO:
N:___________
SOLICITUD DE SERVICIOS. METROLOGA LEGAL 1.

2. FECHA: / /

I. DATOS DEL USUARIO

3. CDIGO: 4. USUARIO 5. DIRECCIN:

5. DIRECCIN: (Cont.) 6. TELFONO / FAX: 7. CORREO ELECTRNICO:

III. DATOS DE LA SOLICITUD

8. TIPO DE SOLICITUD:
APROBACIN DE MODELO VERIFICACIN INICIAL VERIFICACIN PERIDICA VERIFICACIN ESPECIAL
9. 10. 11 12. 13. 14.

N APARATO O INSTRUMENTO MARCA / TIPO / MODELO CLASE N SERIAL CANTIDAD

15. SOLICITADO POR: 16. RECIBIDO POR: 17. CONFORMADO POR:

18 NOMBRE Y APELLIDO:
TIMBRE FISCAL
REPRESENTANTE DE LA EMPRESA OFICINA ATENCIN AL CLIENTE LAB.:__________________________ 0,02 U.T.
19. FECHA:

20. FIRMA

MMF004 Fecha de Vigencia: 10/2013

 Direccin de Metrologa

INSTRUCTIVO DE LLENADO
FORMULARIO: SOLICITUD DE METROLOGA LEGAL. CDIGO DOCUMENTO: MMF004
1. N correlativo asignado por el rea administrativa a las solicitudes de servicios de metrologa legal
2. Da, mes y ao en el cual se registra la solicitud de servicios de metrologa legal
3. Cdigo asignado al cliente/empresa que solicita el servicio
4. Denominacin del cliente, empresa o laboratorio solicitante
5. Direccin del cliente, empresa o laboratorio
6. N de telfono/fax donde se puede contactar con el cliente, empresa o laboratorio
7. Cuenta de correo electrnica de la persona contacto que representa al cliente, empresa o laboratorio
Marque con una equis X el tipo de servicio requerido.
9. N correlativo numrico
10. Denominacin metrolgica del instrumento de medicin
11. Indique la marca registrada, tipo y el modelo comercial del instrumento de medicin
12. Indique la clase a que corresponde el instrumento de medicin
13. Indique el N de identificacin nico del instrumento de medicin
14. Indique la cantidad de instrumentos con las mismas caractersticas
15. Datos del solicitante
16. Datos del funcionario que recibe la solicitud
17. Datos del laboratorio que conforma la solicitud
18. Nombre y apellido de la persona que solicita/recibe/conforma el servicio solicitado
19. Da, mes y ao en la cual se solicita/recibe/conforma el servicio solicitado
20. Firma de la persona que solicita/recibe/conforma el servicio solicitado

Naturaleza del Cambio:

Este formulario MMF004 Solicitud de Metrologa Legal ", fue modificado en octubre de 2013, en el encabezado por cambio de logo de la
organizacin.

Se sustituyo la palabra Cliente por Usuario

Vigencia:
Esta es la tercera versin del Formulario MMF004 Solicitud de Metrologa Legal ", y fue modificado en el mes de octubre de 2013.

MMF004 Fecha de Vigencia: 10/2013