HISPANA DE SEGUROS, S.A.

Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el No. 114

Rif N J-30467796-0

CONDICIONES GENERALES
POLIZA DE EXCESO DE SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL

CONDICIONES GENERALES
Entre HISPANA DE SEGUROS, S.A., inicialmente domiciliada en el Estado Anzotegui, bajo
el nombre de Seguros y Fianzas Internacional, C.A. (Segufianca Internacional, C.A.), inscrita
originalmente en el Registro Mercantil Tercero de la Circunscripcin Judicial del Estado
Anzotegui, bajo el N 07, Tomo A-52, en fecha 09 de Julio de 1997, posteriormente
cambiado su domicilio a la ciudad de Caracas, segn se desprende de asiento inscrito en el
Registro Mercantil Primero del Distrito Capital y Estado Bolivariano de Miranda, en fecha 02
de febrero de 2000, bajo el N 9, Tomo 13-A Pro., refundidos sus estatutos sociales mediante
documento inscrito en el precitado Registro Mercantil, en fecha 07 de diciembre de 2012, bajo
el N 56, Tomo 251-A, y anotada en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el
N 114, e inscrita en el Registro de Informacin Fiscal (RIF) bajo el Nro J-30467796-0,con
domicilio principal ubicado en: Torre Country Club, piso 7, Avenida Francisco de Miranda con
Avenida El Parque de la Urbanizacin El Bosque, Municipio Chacao, Estado Bolivariano de
Miranda, Distrito Capital, Cdigo Postal 1060 y el Tomador, identificado en el Cuadro Pliza-
Recibo, han convenido en suscribir el presente contrato de seguro, el cual est conformado y
se regir por las Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, el Cuadro Pliza-
Recibo, la Solicitud de Seguro y los dems documentos que formen parte integrante del
mismo.

CLUSULA 1. OBJETO DEL SEGURO

La ASEGURADORA se compromete a asumir los riesgos indicados en el contrato de seguro,
hasta la suma asegurada sealada en el Cuadro Pliza-Recibo.

CLUSULA 2. DEFINICIONES GENERALES

A los efectos de este contrato, queda expresamente convenido entre las partes que los
siguientes trminos tendrn los significados que se indican, siendo que el gnero masculino
incluir tambin al femenino, cuando corresponda, salvo que del texto de esta Pliza se
desprenda una interpretacin diferente:

ASEGURADORA: HISPANA DE SEGUROS, S.A., quien asume los riesgos cubiertos en esta
Pliza.

Tomador: Persona natural o jurdica que obrando por cuenta propia o ajena, contrata el seguro
con la ASEGURADORA, trasladndole los riesgos y obligndose al pago de la prima.

Asegurado: Persona natural expuesta a los riesgos cubiertos y amparada por esta Pliza. El
Asegurado debe estar identificado en el Cuadro Pliza-Recibo.

Asegurado Titular: Persona indicada con este carcter en el Cuadro Pliza-Recibo, quien
ejerce tos derechos de los Asegurados ante la ASEGURADORA.

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Beneficiario: Persona que tiene el derecho de recibir el pago de la indemnizacin a que

hubiere lugar. En caso de reembolso, la ASEGURADORA pagar la indemnizacin al
Asegurado Titular, independientemente de la persona que haya incurrido en los gastos.

Edad: Es la correspondiente a la fecha de cumpleaos ms cercana, anterior o posterior, al

momento de emisin o renovacin de la pliza.

Documentos que forman parte del contrato: Las Condiciones Generales, las Condiciones
Particulares, la Solicitud de Seguro, el Cuadro Pliza-Recibo, los anexos que se emitan para
complementar la Pliza y los dems documentos que por su naturaleza formen parte del
contrato.

Solicitud de Seguro: Cuestionario que proporciona la ASEGURADORA, el cual contiene un

conjunto de preguntas relativas a la identificacin del Tomador, de los Asegurados y de los
Beneficiarios, as como tambin del estado de salud de cada una de las personas que estarn
amparadas por la Pliza y dems datos que puedan influir en la estimacin del riesgo, que
deben ser contestadas en su totalidad y con exactitud por el Tomador y/o Asegurado Titular,
constituyendo dicha declaracin la base legal para la emisin del contrato de seguro.

Cuadro Pliza-Recibo: Documento en el que se indica, como mnimo, la siguiente

informacin: nmero de la Pliza, identificacin completa de la ASEGURADORA y de su
domicilio principal, identificacin completa del Tomador, de los Asegurados y de los
Beneficiarios, direccin del Tomador, direccin de cobro, direccin del Asegurado Titular,
nombre del intermediario de seguros, riesgos cubiertos, suma asegurada, monto de la prima,
forma de pago, vigencia del contrato, fecha de emisin del contrato, deducible, si lo hubiere, y
firmas de la ASEGURADORA y del Tomador.
El Cuadro Pliza-Recibo ser entregado al Tomador conjuntamente con las Condiciones
Generales, las Condiciones Particulares, los anexos, si los hubiere, y los dems documentos
que formen parte integrante de la Pliza, En la renovacin la obligacin proceder para los
nuevos documentos o para aquellos que hayan sido modificados.

Condiciones Particulares: Aquellas que contemplan aspectos concretamente relativos al

riesgo que se asegura.

Prima: Contra prestacin que, en funcin del riesgo, debe pagar el Tomador a la
ASEGURADORA en virtud de la celebracin del contrato.

Siniestro: Acontecimiento futuro e incierto del cual depende la obligacin de indemnizar por
parte de la ASEGURADORA.

Deducible: Cantidad indicada en el Cuadro Pliza-Recibo que deber asumir el Asegurado y

en consecuencia no ser pagada por la ASEGURADORA en caso de ocurrencia de un
siniestro cubierto por la Pliza. El deducible de cada Asegurado, ser aplicado por enfermedad
o accidente y vigencia del contrato.

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Suma Asegurada: Lmite mximo de responsabilidad de la ASEGURADORA, indicado en el

Cuadro Pliza-Recibo. La suma asegurada de cada Asegurado ser aplicada por enfermedad
o accidente y vigencia del contrato.

CLUSULA 3. EXONERACIN DE RESPONSABILIDAD

La ASEGURADORA no estar obligada al pago de la indemnizacin en los siguientes
casos:
1. Si el Tomador, el Asegurado, el Beneficiario o cualquier persona que obre por cuenta
de stos presenta una reclamacin fraudulenta o engaosa, o si en cualquier tiempo
emplea medios o documentos engaosos o dolosos para sustentar una reclamacin o
para derivar otros beneficios relacionados con esta Pliza.
2. Si el siniestro ha sido ocasionado por dolo del Tomador, del Asegurado o del
Beneficiario.
3. Si el siniestro ha sido ocasionado por culpa grave del Tomador, del Asegurado o del
Beneficiario. No obstante, la ASEGURADORA estar obligada al pago de la
indemnizacin si el siniestro ha sido ocasionado en cumplimiento de deberes legales de
socorro o en tutela de los intereses comunes con la ASEGURADORA en lo que respecta
a la Pliza.
4. SI el siniestro se inicia antes de la vigencia del contrato y contina despus de que
los riesgos hayan comenzado a correr por cuenta de la ASEGURADORA.
5. SI el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario no empleare los medios a su alcance
para aminorar las consecuencias del siniestro, siempre que este incumplimiento se
produjera con la manifiesta intencin de perjudicar o engaar a la ASEGURADORA.
6. Si el Tomador o el Asegurado Titular acta con dolo o culpa grave, segn lo sealado
en la Clusula 8. Declaraciones en la Solicitud de Seguro, de estas Condiciones
Generales.
7. Si el Asegurado o el Beneficiario incumpliere lo establecido en la Clusula 12.
Subrogacin de Derechos, de estas Condiciones Generales, a menos que compruebe
que el incumplimiento es debido a una causa extraa no imputable a l.
8. Si el Tomador, el Asegurado, el Beneficiario o cualquier persona que obre por cuenta
de stos, actuando con dolo o culpa grave, obstaculiza los derechos de la
ASEGURADORA estipulados en esta Pliza.
9. Otras exoneraciones de responsabilidad que se establezcan en las Condiciones
Particulares de la Pliza.

CLUSULA 4. VIGENCIA DEL CONTRATO

La vigencia del contrato ser anual y se har constar en el Cuadro Pliza-Recibo, con
indicacin de la fecha de emisin, la hora y de la de su iniciacin y vencimiento.

CLAUSULA 5. PAGO DE LA PRIMA

El Tomador debe pagar la primera prima anual en el plazo de diez (10) das continuos
contados a partir de la fecha del inicio de la vigencia del contrato. Si la prima no es pagada o
se hace imposible su cobro por causa imputable al Tomador en el plazo establecido, la
ASEGURADORA tendr derecho a exigir el pago correspondiente o resolver la Pliza. En caso

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de resolucin, sta tendr efecto desde el inicio de la vigencia del contrato, sin necesidad de
previo aviso al Tomador. Si ocurriese un siniestro en el plazo convenido para el pago de la
prima, la ASEGURADORA pagar la indemnizacin, siempre que el Tomador pague antes de
su vencimiento la prima correspondiente.
Contra el pago de la prima, la ASEGURADORA entregar al Tomador el Cuadro Pliza-Recibo
correspondiente, firmado y sellado por el mismo. Las primas pagadas en exceso no darn
lugar a responsabilidad alguna por parte de la ASEGURADORA por el exceso, sino nica y
exclusivamente al reintegro sin Intereses del excedente aun cuando aquellas hubieren sido
aceptadas formalmente por la ASEGURADORA.
Las primas correspondientes a este contrato sern pagadas directamente en las oficinas de la
ASEGURADORA, No obstante, sta podr cobrar las primas a domicilio y dar aviso de sus
vencimientos y, si lo hiciere, no sentar precedente de obligacin y podr suspender esta
gestin en cualquier momento, sin previo aviso.
Las primas podrn ser pagadas bajo cualquier mecanismo o medio acordado por las partes.

CLUSULA 6. RENOVACIN
El contrato se entender renovado automticamente al finalizar el ltimo da de duracin del
perodo de vigencia anterior y por un plazo igual, siempre que el Tomador pague la prima
correspondiente al nuevo perodo, de acuerdo con lo establecido en la Clusula 7. Plazo de
Gracia, de estas Condiciones Generales, entendindose que la renovacin no implica un
nuevo contrato, sino la prrroga del anterior. Las partes pueden negarse a la prrroga del
contrato mediante una notificacin escrita a la otra parte, efectuada con un plazo de por lo
menos un (1) mes de anticipacin a la conclusin del perodo de vigencia en curso.
Transcurridos tres (3) aos ininterrumpidos desde la celebracin del contrato, la
ASEGURADORA no podr anular o negarse a renovar en las mismas condiciones, siempre
que el Tomador pague la prima correspondiente.

CLUSULA 7. PLAZO DE GRACIA

Se conceden treinta (30) das continuos de gracia para el pago de la prima de renovacin,
contados a partir de la fecha de terminacin de la vigencia del contrato anterior. Si ocurriere un
siniestro en este plazo, la ASEGURADORA pagar la indemnizacin, previa deduccin de la
prima correspondiente. Si el monto del siniestro es menor a la prima de renovacin, la
ASEGURADORA pagar la indemnizacin, siempre que el Tomador pague la prima en el plazo
de gracia concedido. Si la prima no es pagada en el referido perodo, el contrato quedar sin
validez y efecto a partir de la fecha de terminacin de la vigencia del contrato anterior.

CLUSULA 8. DECLARACIONES EN LA SOLICITUD DE SEGURO

La ASEGURADORA deber participar al Tomador, en un lapso de cinco (5) das hbiles, que
ha tenido conocimiento de un hecho no declarado en la Solicitud de Seguro, que pueda influir
en la valoracin del riesgo, y podr ajustar o resolver el contrato mediante comunicacin
dirigida al Tomador, en el plazo de un (1) mes contado a partir del conocimiento de los hechos
que se reserv o declar con inexactitud el Tomador o el Asegurado Titular. En caso de
resolucin, sta se producir a partir del decimosexto (16) de la siguiente a su notificacin,
siempre que la parte proporcional de la prima, deducida la comisin pagada al intermediario de
seguros, correspondiente al perodo que falte por transcurrir se encuentre a disposicin del

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Tomador en la caja de la ASEGURADORA. Correspondern a la ASEGURADORA las primas

relativas al perodo transcurrido hasta el momento en que se haga esta notificacin. La
ASEGURADORA no podr resolver el contrato cuando el hecho que ha sido objeto de reserva
o inexactitud ha desaparecido antes del siniestro.

Si el siniestro sobreviene antes de que la ASEGURADORA haga la participacin a la que se

refiere el prrafo anterior, la prestacin de ste se reducir proporcionalmente a la diferencia
entre la prima convenida y la que se hubiese establecido de haber conocido la verdadera
entidad del riesgo. Igualmente si ocurre un siniestro antes del vencimiento de los plazos de un
(1) mes o de diecisis (16) das antes mencionados, segn sea el caso, el pago de la
prestacin tambin se reducir en los trminos mencionados en este prralo. S el Tomador o
el Asegurado Titular acta con dolo o culpa grave, la ASEGURADORA quedar liberada del
pago de la indemnizacin y de la devolucin de la prima. Cuando la reserva o inexactitud se
contrajese slo a una o varias de las personas cubiertas por la Pliza, sta subsistir con todos
sus efectos respecto a las restantes, si ello fuera tcnicamente posible.

CLAUSULA 9. FALSEDADES Y RETICENCIAS DE MALA FE

Las falsedades y reticencias de mala fe por parte del Tomador, del Asegurado o del
Beneficiario, debidamente probadas, sern causa de nulidad absoluta del contrato, s son de
tal naturaleza que la ASEGURADORA de haberlas conocido no hubiese contratado o lo
hubiese hecho en otras condiciones.

CLUSULA 10. PAGO DE LAS NDEMNIZACIONES

La ASEGURADORA deber pagar la indemnizacin que corresponda en un plazo que no
exceda de treinta (30) das continuos siguientes, contados a partir de la fecha en que haya
recibido el ltimo recaudo solicitado, salvo por causa extraa no imputable a la
ASEGURADORA.

CLUSULA 11. RECHAZO DEL SINIESTRO

La ASEGURADORA deber notificar por escrito al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario, en
el plazo sealado en la clusula anterior, las causas de hecho y de derecho que a su juicio
justifiquen el rechazo, total o parcial, de la indemnizacin exigida.

CLUSULA 12. SUBROGACIN DE DERECHOS

La ASEGURADORA queda subrogada de pleno derecho, hasta la concurrencia del monto
pagado, en los derechos y acciones del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario contra los
terceros responsables.
Salvo el caso de dolo, la subrogacin no se efectuar si el dao hubiese sido causado por: los
descendientes, el cnyuge o la persona con quien mantenga unin estable de hecho, otros
parientes del Asegurado o las personas que conviven permanentemente con l o aquellas por
las que deba responder civilmente.
El Asegurado o el Beneficiario no podr, en ningn momento, renunciar a sus derechos de
exigir a otras personas la reparacin por los daos y prdidas que stas le hubiesen
ocasionado.

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En caso de siniestro, el Asegurado o el Beneficiario est obligado a realizar a expensas de la

ASEGURADORA, cuantos actos sean necesarios y todo lo que sta pueda razonablemente
requerir, con el objeto de permitir que ejerza los derechos que le correspondan por
subrogacin, sean antes o despus del pago.
S el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario incumpliere lo establecido en esta clusula,
perder el derecho al pago que le otorga esta Pliza, a menos que compruebe que el
incumplimiento es debido a una causa extraa no imputable a l.

CLAUSULA 13: OTROS CONTRATOS DE SALUD

Al momento de notificar la ocurrencia del siniestro, el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario
est obligado a informar a la ASEGURADORA la existencia de cualquier otro contrato de salud
que ampare al Asegurado que activ la cobertura de la Pliza.
Cuando el Asegurado se encuentre amparado por varios contratos de salud que estn
obligados a pagar la indemnizacin sobre un mismo siniestro, escoger el orden en que
presentar las reclamaciones y se deber indemnizar, segn los beneficios y lmites de cada
uno de ellos, hasta el monto total de los gastos, previa deduccin de los montos pagados por
los otros contratos.

CLUSULA 14. ARBITRAJE

Las partes podrn someter a un procedimiento de arbitraje las divergencias que se susciten en
la interpretacin, aplicacin y ejecucin del contrato. La tramitacin del arbitraje se ajustar a lo
dispuesto en la ley que regule la materia de arbitraje y supletoriamente al Cdigo de
Procedimiento Civil.
El Superintendente de la Actividad Aseguradora actuar como rbitro arbitrador en aquellos
casos en que sea designado de mutuo acuerdo entre ambas partes, con motivo de las
controversias que se susciten en la interpretacin, aplicacin y ejecucin del contrato. En este
supuesto, la tramitacin del arbitraje se ajustar a lo dispuesto en las normas para regular los
mecanismos alternativos de solucin de conflictos en la actividad aseguradora.
El laudo arbitral ser de obligatorio cumplimiento.

CLUSULA 15. CADUCIDAD

El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario perder todo derecho a ejercer accin judicial
contra la ASEGURADORA o convenir con sta a someterse al Arbitraje previsto en la clusula
anterior, si no lo hubiere hecho antes de transcurrir el plazo de un (1) ao contado a partir de la
fecha de la notificacin, por escrito:
1. Del rechazo, total o parcial, del siniestro.
2. De la decisin de la ASEGURADORA sobre la inconformidad del Tomador, del Asegurado
o del Beneficiario respecto al monto de la indemnizacin.
A los efectos de esta disposicin, se entender iniciada la accin judicial una vez que sea
consignado el libelo de demanda por ante los rganos jurisdiccionales.

CLUSULA 16. PRESCRIPCIN

Salvo lo dispuesto en leyes especiales, las acciones derivadas de este contrato prescriben a
los tres (3) aos contados a partir del siniestro que dio nacimiento a la obligacin.

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CLUSULA 17. MODIFICACIN Y REHABILITACIN

La Pliza puede ser rehabilitada a solicitud del Tomador, siempre que los Asegurados se
encuentren en buen estado de salud, segn declaracin de salud o reconocimiento mdico a
cargo del Asegurado. En este supuesto, se requiere la aceptacin de la ASEGURADORA y el
pago de la prima pendiente, entrando el contrato nuevamente en vigor en la fecha indicada en
el Cuadro Pliza-Recibo. La ASEGURADORA reconocer la antigedad obtenida por los
Asegurados para efectos de la aplicacin de los plazos de espera y exclusiones temporales,
pero no estarn amparados los gastos incurridos desde la fecha de resolucin del contrato
hasta los tres (3) meses siguientes a la fecha del inicio de su rehabilitacin, salvo por los casos
de accidentes y enfermedades infecciosas agudas, mencionados en la Clusula 3. Cobertura
Inmediata de las Condiciones Particulares de esta Pliza, que ocurran a partir de la fecha de la
rehabilitacin. No se convendr la rehabilitacin, una vez transcurridos noventa (90) das
continuos desde la fecha de resolucin del contrato.
Se reputan aceptadas las solicitudes escritas de modificar el contrato o de rehabilitarlo, si la
ASEGURADORA no rechaza la solicitud dentro de los diez (10) das hbiles de haberla
recibido. Este plazo ser de veinte (20) das hbiles cuando a criterio de la ASEGURADORA la
modificacin o rehabilitacin de este contrato haga necesario un reconocimiento mdico. El
requerimiento de la ASEGURADORA de que el Asegurado se realice el examen mdico, no
Implica aceptacin.
La modificacin de la suma asegurada y/o el deducible requerir aceptacin expresa de la otra
parte. En caso contrario, se presumir aceptada por la ASEGURADORA con la emisin del
Cuadro Pliza-Recibo, en el que se modifique la suma asegurada y/o el deducible, y por parte
del Tomador mediante comunicacin escrita o con el pago de la diferencia de prima
correspondiente.
La propuesta de modificacin de la suma asegurada y/o el deducible debe efectuarse en un
plazo no menor de treinta (30) das hbiles anteriores al vencimiento de la vigencia del contrato
en curso o a la fecha en que sea efectiva la modificacin, segn sea el caso.

CLUSULA 18. AVISOS

Todo aviso o comunicacin que una parte deba dar a la otra respecto a la Pliza deber
hacerse mediante comunicacin escrita, telegrama o medio electrnico, con acuse de recibo,
dirigido al domicilio principal o sucursal de la ASEGURADORA o a la direccin del Tomador o
del Asegurado que conste en la Pliza, segn sea el caso.
Las comunicaciones entregadas al intermediario de seguros producen el mismo efecto que si
hubiesen sido entregadas a la otra parte.
Los intermediarlos de seguros deben entregar la correspondencia a su destinatario en un lapso
de cinco (5) das hbiles, contados a partir de su recepcin.

CLUSULA 19. DOMICILIO ESPECIAL

Para todos los efectos y consecuencias derivadas o que puedan derivarse de esta Pliza, las
partes eligen como domicilio especial, nico y excluyente de cualquier otro, el lugar donde se
celebr el contrato de seguros, a cuya Jurisdiccin declaran someterse las partes.

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CONDICIONES PARTICULARES

CLUSULA 1. INTERPRETACIN DE TRMINOS

A los efectos de esta Pliza, los trminos que se sealan a continuacin tendrn el siguiente
significado:

Accidente: Suceso violento, sbito, externo y ajeno a la intencionalidad del Tomador o del
Asegurado, que le cause a este ltimo lesiones corporales.

Emergencia Mdica: Condicin que compromete la vida o la integridad fsica del Asegurado,
cuya atencin no puede ser diferida y su diagnstico ha sido hecho por un mdico calificado de
la institucin hospitalaria prestadora de los servicios de salud.

Enfermedad: Alteracin de la salud que resulte de la accin de agentes morbosos de origen

interno o externo con relacin al organismo, que origine reduccin de su capacidad funcional y
que requiera tratamiento mdico y/o intervencin quirrgica.

Enfermedad Preexistente: Enfermedad o lesin que pueda comprobarse ha sido adquirida

con anterioridad a la fecha del inicio de la vigencia del contrato o de la inclusin del Asegurado
en la Pliza, y sea conocida por el Tomador o el Asegurado.

Enfermedad, Defecto o Malformacin Congnita: Alteracin o desviacin del estado

fisiolgico de una o varias partes del cuerpo humano que existan desde la fecha de nacimiento
o antes del mismo. Se considerar enfermedad preexistente si es conocida por el Tomador o el
Asegurado a la fecha de inicio de la vigencia del contrato o de la inclusin del Asegurado en la
Pliza.

Institucin Hospitalaria: Establecimiento permanente con permiso sanitario vigente para

suministrar asistencia mdica autorizado por el organismo pblico competente. No sern
consideradas Instituciones hospitalarias para los efectos de esta Pliza, lugares de descanso,
geritricos, spas, hidroclnicas y cualquier institucin que suministre tratamientos similares,
centros exclusivos para tratamiento de farmacodependientes, de dipsmanos (alcohlicos),
enfermos mentales o desordenes de conducta, ni lugares donde se proporcionen tratamientos
naturistas, terapias alternativas y acupuntura.

Mdico: Profesional de la medicina titulado e inscrito en el Ministerio con competencia en

materia de salud o en la institucin que legalmente corresponda, para ejercer la profesin
mdica en el pas donde presta sus servicios.

Procedimiento Experimental o Investigativo: Tratamiento mdico, intervencin quirrgica,

suministro, medicamento, procedimiento mdico u hospitalizacin que:
1. No haya sido aceptado como seguro, efectivo y apropiado para el tratamiento mdico de
enfermedades por el consenso de las organizaciones profesionales que estn reconocidas por
la comunidad mdica internacional; o

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2. Su uso est restringido a objetivos clnicos disciplinados que posean valor o beneficio para
propsitos clnicos de la disciplina y estudios cientficos; o
3. No se haya probado de manera objetiva que posea valor, o beneficio teraputico; o
4. Est bajo estudio, investigacin, en un perodo de prueba o en cualquier fase de un
experimento o ensayo clnico.

Tratamiento Mdico: Conjunto de medidas realizadas u ordenadas por un mdico que se

ponen en prctica para la curacin o alivio de una enfermedad o lesin, Incluyendo
medicamentos prescritos, insumos o prtesis.

Prtesis: Dispositivo o aparato diseado para reemplazar una parte faltante del cuerpo o para
hacer que una parte del cuerpo trabaje mejor.

Atencin Ambulatoria: Atencin mdica suministrada a un Asegurado cuando su

permanencia en la Institucin Hospitalaria sea menor de veinticuatro (24) horas.

Costo Razonable: Es el promedio calculado por la ASEGURADORA de los gastos cubiertos

por tratamientos mdicos y/o intervenciones quirrgicas de lnstituciones Hospitalarias ubicadas
en una misma rea geogrfica, que sean de la misma categora o equivalente a aquella donde
fue atendido el Asegurado, los cuales correspondan a una intervencin quirrgica o tratamiento
mdico igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo a las condiciones de esta
Pliza se encuentran cubiertos. Este promedio ser calculado sobre la dase de las estadsticas
que tenga la ASEGURADORA de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente
anterior a la fecha en que el Asegurado incurri en los gastos, incrementado segn el ndice
Nacional de Precios al Consumidor (I.N.P.C.) del Banco Central de Venezuela registrado en el
mismo mes. Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el costo razonable ser el monto
facturado.
No obstante, si la ASEGURADORA hubiere acordado con algn proveedor un baremo, deber
efectuar la indemnizacin de los servicios prestados por este proveedor de acuerdo con el
referido baremo.
De ser el caso, el costo razonable de los gastos cubiertos debe ajustarse a los baremos o la
estructura de precios que el Estado haya fijado en el rea de prestacin de servicios de salud.
Este concepto es aplicable a toda adquisicin de insumos, suministros, instrumentos
especiales o equipos mdicos.

Mdicamente Necesario: Conjunto de medidas o procedimientos ordenados y suministrados

por un mdico o institucin hospitalaria, que se ponen en prctica para el tratamiento, curacin
o alivio de una enfermedad o lesin, bajo las siguientes caractersticas:
1. Que sea apropiado para el diagnstico y tratamiento de la enfermedad o lesin del
Asegurado.
2. Que sea congruente con las normas profesionales aceptadas en la prctica de la medicina
en la Repblica Bolivariana de Venezuela y por la Federacin Mdica Venezolana o por la
comunidad mdica del pas donde se presta el servicio o tratamiento.
3. Que el nivel de servicio o suministro sea idneo y pueda ser proporcionado sin riesgo para
el Asegurado.

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4. Que no sea primordialmente para el confort o la conveniencia personal del Asegurado, de

su familia o de su Mdico.

CLUSULA 2. GASTOS CUBIERTOS

Queda entendido que la ASEGURADORA cubre el ciento por ciento (100%) de los gastos
amparados ocasionados durante la vigencia del contrato, sujeto al costo razonable, en
exceso del deducible, si lo hubiere, y hasta la suma asegurada contratada. La suma
asegurada y el deducible de cada Asegurado sern aplicados por enfermedad o
accidente y vigencia del contrato.
Si el Asegurado se encuentra recibiendo asistencia mdica como consecuencia de una
alteracin a la salud amparada por la pliza, estn cubiertos los gastos que se originen
luego de vencido el contrato, que sean atribuibles a la misma asistencia mdica,
siempre que no se haya agotado la suma asegurada. Estn cubiertos los gastos
generados por tratamiento mdico, intervencin quirrgica (incluyendo el tratamiento
postoperatorio), servicios hospitalarios, procedimiento mdico, medicamentos,
suministros, equipos e instrumentos especiales, mdicamente necesarios para la
atencin de las alteraciones a la salud del Asegurado amparadas por la Pliza. Queda
adems entendido que:
1. Los gastos por concepto de pago de honorarios mdicos, conjuntamente con los
dems beneficios cubiertos por esta Pliza, estn sujetos a la suma asegurada
contratada.
2. Los medicamentos deben haber sido indicados bajo prescripcin mdica especfica,
ser necesarios para el tratamiento mdico de la enfermedad y/o lesin que causa el
reclamo del Asegurado y ser adquiridos en un establecimiento autorizado para el
expendio de productos farmacuticos.
3. El material mdico quirrgico y los suministros sern indemnizados contra la
presentacin del desglose de su consumo y costo facturado por parte de la Institucin
Hospitalaria, siempre que hayan sido necesarios para el tratamiento de la enfermedad,
lesin o procedimiento realizado al Asegurado.
4. Los gastos hospitalarios cubiertos se refieren exclusivamente al servicio de
habitacin corriente (distinta a habitaciones especiales o de lujo, suites y semi-suites),
los cuales incluyen la alimentacin del paciente, conforme a la prescripcin facultativa,
y hasta por el mximo del costo de la habitacin privada corriente en la institucin
hospitalaria. Adems estn cubiertos los gastos por uso de telfono (llamadas locales)/
admisin, uso de la televisin del cuarto ocupado por el Asegurado hospitalizado y el
costo de pernoctas del acompaante, cuando ocupe la misma habitacin que el paciente
Asegurado. No se consideran gastos cubiertos otros gastos hospitalarios diferentes a
los antes mencionados y los que genere el acompaante por concepto de alimentacin.
5. El servicio de enfermera particular estar amparado, siempre que sea prestado
dentro de la institucin hospitalaria y ordenado por el mdico tratante, dada la gravedad
del paciente y la necesidad de atencin especializada. El Servicio de enfermera privada
para el cuidado del paciente estar amparado, siempre que haya sido previamente
autorizado por la ASEGURADORA. La enfermera debe ser profesional graduada,
legalmente facultada para ejercer la profesin.

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6. Estn cubiertos los gastos por concepto de adquisicin e Implantacin de prtesis:

oculares, de cadera, de miembros superiores e inferiores, cardiovasculares, articulares,
de vas digestivas, derivaciones ventriculoperitoneales, marcapasos cardacos, as
como las dentales, auditivas, testiculares, de mamas y cualquier otra, que podran ser
requeridas por la prdida de rganos o miembros como consecuencia de enfermedades
y/o lesiones sufridas por el Asegurado, que hayan sido diagnosticadas, tratadas y
amparadas durante la vigencia del contrato y cuya indicacin mdica sea de carcter
permanente.
Con respecto a las prtesis auditivas, est cubierta una (1) cada tres (3) aos, salvo en
aquellos casos en que la prdida auditiva progrese y requiera, antes de ese lapso, de
una prtesis de mayor ganancia o potencia en decibeles.
La ASEGURADORA podr suministrar la prtesis requerida de acuerdo con la
disponibilidad y/o existencia de la misma en su red de proveedores de suministros
mdicos-quirrgicos. En caso que no exista disponibilidad de la prtesis en la referida
red, el Asegurado podr adquirirla, previo acuerdo con la ASEGURADORA.
7. Estn cubiertos los gastos para la adquisicin de muletas y sillas de ruedas
manuales que se requieran para uso permanente como consecuencia de una alteracin
a la salud del Asegurado amparada por la Pliza.
8. Estn cubiertos los gastos de alquiler por concepto de aparatos ortopdicos, sillas
de ruedas manuales y camas especiales, as como equipos para la administracin de
oxgeno, respiradores artificiales, otros equipos para el tratamiento mdico de parlisis
respiratoria y, en general, todos aquellos relacionados con cualquier clase de equipos e
instrumentos especiales, siempre que no sean consecuencia de alteraciones de la salud
del Asegurado ocurridas con anterioridad a la contratacin de la Pliza. Cuando el costo
del alquiler por el tiempo estimado de uso, de acuerdo al criterio del mdico tratante,
supere el costo de adquisicin, la ASEGURADORA podr efectuar la compra de estos y
una vez culminado el proceso de rehabilitacin del Asegurado o su utilizacin, ste
deber, a solicitud de la ASEGURADORA, efectuar su devolucin dentro de los treinta
(30) das continuos.
9. Estn cubiertos los gastos por concepto de quimioterapia, radioterapia,
fluoroscopias, radiografas, istopos radioactivos, pruebas de metabolismo,
electrocardiogramas, ultrasonidos, resonancias magnticas, tomografa, exmenes de
laboratorio y otros similares, que guarden relacin con la causa u origen del tratamiento
mdico o de la hospitalizacin, siempre que se requieran en el diagnstico o atencin de
una alteracin a la salud del Asegurado amparada por la Pliza.
10. La cobertura que ofrece el presente contrato se extiende a tratamientos
odontolgicos que sean originados como consecuencia de un accidente que ocurra
durante su vigencia, siempre que estos tratamientos se realicen, como mximo, dentro
de los noventa (90) das continuos y siguientes a la fecha de ocurrencia del accidente.
11. Estn cubiertos los gastos por atencin ambulatoria.
12. Los gastos por concepto de honorarios mdicos por intervencin quirrgica estn
limitados a un (1) cirujano principal, un (1) ayudante y un (1) anestesilogo. La
ASEGURADORA reconocer los honorarios ocasionados por un (1) segundo y un tercer
ayudante, siempre que la participacin de estos en la intervencin quirrgica est
justificada mdicamente. Los gastos cubiertos por honorarios mdicos

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correspondientes al primer ayudante, el anestesilogo, sern como mximo el cuarenta

por ciento (40%) de los del cirujano principal, para cada uno. En el caso de ser necesaria
la participacin de un segundo ayudante, los honorarios sern como mximo el treinta
por ciento (30%) de los honorarios del cirujano principal y en el supuesto de un tercer
ayudante los honorarios sern como mximo el veinte por ciento (20%) de los
honorarios del cirujano principal.
Si en el curso de una misma hospitalizacin o acto quirrgico, el Asegurado es atendido
por dos o ms cirujanos, o si se efectan dos o ms intervenciones quirrgicas por la
misma enfermedad o accidente, stas sern consideradas como una sola a los efectos
de la indemnizacin y si se presentan accidentes y/o complicaciones y enfermedades
directas o indirectas originadas por la enfermedad primaria, durante el curso de la
hospitalizacin o que requieran nueva hospitalizacin, la indemnizacin en ningn caso
exceder de la suma asegurada contratada.
En el caso de dos (2) o ms intervenciones quirrgicas practicadas en un mismo acto
quirrgico, con igual campo quirrgico, la ASEGURADORA pagar de la siguiente
manera: el ciento por ciento (100%) de la de mayor costo, cincuenta por ciento (50%) de
la siguiente y veinticinco por ciento (25%) del costo de cada, una de las siguientes, sin
exceder en ningn caso de la suma asegurada contratada.
13. Estn cubiertos los gastos por atencin mdica recibida en instituciones
hospitalarias pblicas e instituciones benficas, los cuales sern pagados
exclusivamente contra la presentacin de facturas y soportes originales que demuestren
la cancelacin de los gastos incurridos, siempre que la enfermedad y/o lesin que los
origin est amparada por esta Pliza.
14. Estn cubiertos los gastos por concepto de rehabilitacin, prescrita por el mdico
tratante y practicada por profesionales autorizados en la materia, destinada a la
recuperacin de la capacidad fsica perdida como consecuencia de un siniestro
amparado por la presente Pliza.
15. Estn amparados los gastos por concepto de intervencin quirrgica de tipo
reconstructiva originada por un siniestro cubierto por la Pliza. La intervencin
quirrgica deber ser realizada dentro de los ciento ochenta (180) das continuos
siguiente a la ocurrencia del siniestro. Este plazo podr extenderse si a juicio del mdico
tratante la reconstruccin deba efectuarse en una fecha posterior, siempre que la pliza
se mantenga en vigor para el momento en que se realice la intervencin quirrgica.
16. Estn cubiertos los gastos por concepto de ambulancia terrestre dentro del Territorio
Nacional, siempre que el mdico tratante lo considere necesario.
17. Estn cubiertos los gastos por Servicios de Analgesia Post Operatoria, siempre que
sea requerido por una enfermedad o accidente cubierto por la Pliza y el mdico tratante
lo considere mdicamente necesario.
18. Los hijos del Asegurado Titular, nacidos durante la vigencia de la Pliza, estarn
cubiertos durante los primeros treinta (30) das continuos de vida bajo la cobertura
bsica de la madre, siempre que sta se encuentre vigente para el momento del
nacimiento, Para que los hijos puedan continuar con la cobertura, el Tomador deber
solicitar su inclusin en la Pliza en el referido lapso y pagar la parte proporcional de la
prima correspondiente al perodo que falte por transcurrir, conforme con lo establecido

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en las Condiciones Generales de la Pliza; caso en el cual, la ASEGURADORA no

aplicar los plazos de espera y exclusiones temporales previstos en esta Pliza.
19. Estn cubiertos los gastos de intervencin quirrgica por obesidad mrbida, basada
en un ndice de masa corporal superior a 40 Kg./m2, previo cumplimiento del siguiente
protocolo: dos evaluaciones de un Nutricionista, con una diferencia de al menos (30)
das continuos entre cada evaluacin; una (1) evaluacin de un Endocrinlogo; una (1)
evaluacin de un Neumonlogo; una (1) evaluacin de un Psiclogo, una (1) evaluacin
de un Psiquiatra y una (1) evaluacin de un Mdico Internista, que incluya un informe de
chequeo cardiovascular. Queda entendido que el protocolo debe tener una vigencia no
mayor de noventa (90) das antes de la solicitud de la intervencin quirrgica. Asimismo,
corresponde al Asegurado cumplir con el referido protocolo y los gastos que se generen
estarn amparados por esta Pliza, siempre que exista un diagnstico positivo de la
enfermedad.
20. Estn cubiertos los gastos para tratamientos de las enfermedades originadas como
consecuencia directa del Sndrome de lnmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

CLUSULA 3. COBERTURA INMEDIATA

Tendrn cobertura inmediata los accidentes amparados por la pliza y las siguientes
enfermedades Infecciosas agudas: fiebre reumtica, apendicitis, bronquitis, gastroenteritis,
abscesos (intraabdominales, intratoraxcos e intracraneales), adenoiditis, vrtigo o laberintitis,
faringo - amigdalitis (sola o combinada), otitis, trastornos de la faringe, infeccin respiratoria
baja, dengue hemorrgico, malaria, meningo-encefalitis, neumona y pielonefritis, as como los
gastos ocasionados por las siguientes enfermedades virales: parotiditis, rubola, sarampin y
varicela.

CLUSULA 4. PLAZOS DE ESPERA

Los Asegurados inscritos en el seguro tienen derecho a gozar de las coberturas y beneficios
establecidos en sta Pliza, una vez transcurridos los Plazos de Espera que se especifican a
continuacin, los cuales sern contados a partir de la fecha de comienzo de la Pliza o la
inclusin del Asegurado, segn sea el caso:
1. Once (11) meses para las siguientes enfermedades: adenoiditis no infecciosa, cefaleas
vasculares (migraa), vrtigo o laberintitis, faringo - amigdalitis (sola o combinada) no
infecciosa, hemorroides, hidrocele, incontinencia urinaria, otitis no infecciosa, trastornos de la
faringe, trastornos de piel y anexos (no infecciosos), tumores de piel y del tejido celular
subcutneo y virus de papiloma humano, salvo por lo dispuesto en la Clusula 3 (Cobertura
Inmediata), de estas Condiciones Particulares.
2. Diez (10) meses para intervencin quirrgica por obesidad mrbida y para las
enfermedades del aparato reproductor femenino que requieran intervencin quirrgica.
3. Tres (3) meses para cualquier otra alteracin a la salud del Asegurado, siempre que no est
excluida temporal o permanentemente en esta Pliza.
Si el Tomador o el Asegurado solicitare un incremento en la suma asegurada o cambio de
plan, para las cantidades en exceso comenzarn a considerarse nuevamente los plazos de
espera, contados a partir de la fecha en que se produjo el Incremento o cambio de plan, por
tanto de ocurrir un siniestro antes del vencimiento de los plazos de espera aplicables a la
nueva suma asegurada o plan, la ASEGURADORA indemnizar sobre la base de la suma

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asegurada o plan contratado antes de la modificacin, siempre que los plazos de espera
anteriores hubieren vencido.

CLUSULA 5. EXCLUSIONES TEMPORALES

Los Asegurados inscritos en el seguro estn amparados por los siguientes casos o
alteraciones a la salud, una vez transcurridos dieciocho (18) meses, contados a partir de
la fecha de comienzo de la Pliza o la inclusin del Asegurado en la misma, segn
corresponda: pruebas alrgicas y tratamientos desensibilizantes para las alergias,
tumores benignos de mamas, gigantomastia juvenil que provoque evidente trastornos a
nivel de la columna cervical y dorsal, aneurisma, arritmia cardaca, arterosclerosis,
discopatas degenerativas, artropatas, bronquiectasias, calacio (chalazion), cncer,
cardiopata isqumica, cataratas, enfermedad cerebro vascular, trastornos causados por
colesterol y triglicridos, hipertensin arterial, diabetes y sus complicaciones,
enfermedad biliar y sus complicaciones, enfermedad bronco pulmonar obstructiva
crnica, sndrome de hiperreactividad bronquial, enfermedad de dquervain,
enfermedades desmielinizantes, enfermedades difusas del tejido conjuntivo,
enfermedad diverticular y sus complicaciones, enfermedades endocrinas, enfisema
pulmonar, estenosis de canal medular, estrabismo, eventracin, fimosis o paralimosis,
enfermedades de prstata, enfermedades del testculo, fstulas,
esofagogastroduodenopatas, glaucoma, hallux valgus, hepatopatas, hernias,
hipertrofia de cornetes, malformaciones arterio-venosas, neumopatas profesionales,
osteoartrosis, osteoporosis, otoesclerosis, tumores y ptosis del prpado, plipos,
pterigin, quiste de cpsula articular, valvulopatas, enfermedades renales, retinopatas,
rinosinusopatas, septoplastia funcional, sndrome de compresin radicular, sndrome
de los recesos laterales, sndrome de vas urinarias y sus complicaciones, sndrome del
tnel del carpo, sndrome neurolgico de alteracin de la va piramidal o extrapiramdal,
enfermedades de tiroides, defectos de refraccin (la cobertura se limita al tratamiento
quirrgico de la miopa e hipermetropa, superior a 3 dioptras), trastornos
hematolgicos primarios, tromboembolismo pulmonar, tumoraciones diferentes a las
indicadas en el numeral 1 de la Clusula 4. Plazos de Espera de estas Condiciones
Particulares, vrices, varicocele, enfermedades del Intestino delgado, grueso, recto y
ano, no mencionadas en el numeral 1 de la Clusula 4. Plazos de Espera, de estas
Condiciones Particulares.
Si el Tomador o el Asegurado solicitare un incremento en la suma asegurada o cambio
de plan, para las cantidades en exceso comenzar a considerarse nuevamente el lapso
de dieciocho (18) meses, contados a partir de la fecha en que se produjo el incremento o
cambio de plan, por tanto de ocurrir un siniestro antes del vencimiento de este plazo, la
ASEGURADORA indemnizar sobre la base de la suma asegurada o plan contratado
antes de la modificacin, siempre que el plazo de dieciocho (18) meses previamente
aplicable hubiere vencido.

CLUSULA 6. EXCLUSIONES
La ASEGURADORA no cubre los gastos relacionados con:
1. Lesiones ocasionadas como consecuencia o se den en el curso de: guerra, invasin,
acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones blicas (haya habido

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declaracin de guerra o no), insubordinacin militar, levantamiento militar, insurreccin,

rebelin, revolucin, guerra civil, poder militar o usurpacin de poder, proclamacin del
estado de excepcin, acto de terrorismo o acto de cualquier persona que acte en
nombre de o en relacin con alguna organizacin que realice actividades dirigidas a la
sustitucin por la fuerza del gobierno o influenciarlo mediante el terrorismo o la
violencia.
2. Lesiones o enfermedades producidas por radiacin nuclear, fisin, fusin,
radiaciones ionizantes o contaminacin radiactiva, salvo que se originen por una causa
extraa no imputable al Asegurado.
3. Lesiones o enfermedades causadas por terremoto, temblor de tierra, maremoto,
tsunami, inundacin, movimientos de masas, flujos torrenciales, huracanes, tornado,
tifn, cicln, eventos climticos, granizo, erupcin volcnica o cualquier otra convulsin
de la naturaleza o perturbacin atmosfrica.
4. Lesiones ocasionadas como consecuencia de la participacin activa del Asegurado
en actos delictivos, motn, conmocin civil, disturbios populares, saqueos, disturbios
laborales o conflictos de trabajo.
5. El suicidio o sus tentativas, as como las lesiones que el Asegurado se cause
intencionalmente.
6. Lesiones ocasionadas como consecuencia de la participacin activa del Asegurado
en duelos o rias, a menos que se compruebe que no han sido provocados por el
Asegurado o que ste actu en legtima defensa.
7. Lesiones ocasionadas como consecuencia de la prctica del Asegurado de los
siguientes deportes o actividades de alto riesgo: caza, automovilismo, motociclismo,
motocross, karting, scooters, competencia de ciclismo, benji, buceo, submarinismo,
esqu acutico, esqu en nieve, rafting, descensos de rpidos, surf, windsurf, remo,
pesca en alta mar, pesca submarina, motonutica, navegacin en aguas internacionales
en embarcaciones no destinadas al transporte pblico de pasajeros, ftbol americano, *
rugby, saltos ornamentales, paracaidismo, vuelo en caro, vuelo a vela, vuelo en globo,
vuelo en parapente, vuelo en planeador, vuelo en ultraligero, velerismo, vuelo delta,
coleo, competencia de equitacin, polo, hipismo, rodeo, boxeo, lucha, artes marciales,
jiu jitsu, viet vo dao, full contact, competencia de levantamiento de pesas, tiro,
espeleologa, alpinismo y escalada, salvo que la ASEGURADORA convenga con el
Tomador la cobertura de estos gastos.
8. Enfermedades decretadas como epidmicas por el organismo pblico competente,
en lo que se refiere a los gastos que se hayan ocasionado luego de haber sido
declaradas como tales.
9. Tratamientos contra la dependencia del alcohol, de drogas estupefacientes y
psicotrpicas y sus complicaciones, agudas o crnicas, el etilismo; as como los
accidentes ocurridos bajo la Influencia del alcohol o de drogas no prescritas
mdicamente y las consecuencias y/o enfermedades originadas por el consumo de
alcohol o el uso de drogas no prescritas mdicamente.
10. Trasplantes de rganos o tejidos.
11. Enfermedades que hayan sido ocasionadas por un trasplante de rgano o tejido.
12. Tratamientos mdicos y/o intervenciones quirrgicas sobre rganos sanos con fines
profilcticos.

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13. Curas de reposo, tratamientos de enfermedades psiquitricas y mentales, exmenes

y terapias efectuadas por mdicos psiquiatras, trastornos funcionales de la conducta,
neurosis, depresin, psicosis, esquizofrenia, deficiencias mentales, epilepsia, cuadros
convulsivos repetitivos sin causa estructural, demencia senil, demencia presenil,
trastornos bipolares, alzheimer y los trastornos del sueo.
14. Chequeos mdicos generales o exmenes con fines de diagnstico o control, con o
sin hospitalizacin cuando no haya enfermedad o no guarden relacin con la
enfermedad que origin la atencin mdica. Estados gripales, salvo lo sealado en la
Clusula 3 Cobertura Inmediata de estas Condiciones Particulares, y aplicacin de
vacunas. Acupuntura, medicina naturista, homeoptica o cualquier otro tratamiento no
aceptado por la Federacin Mdica Venezolana.
15. Tratamiento experimental o investigativo.
16. Enfermedades de transmisin sexual, sus consecuencias y complicaciones, salvo lo
establecido en el numeral 1 de la Clusula 4. Plazos de Espera, de estas Condiciones
Particulares.
17. El traslado del Asegurado desde y hasta la institucin hospitalaria. No obstante,
queda a salvo lo establecido en el numeral 16 de la Clusula 2. Gastos Cubiertos, de
estas Condiciones Particulares.
18. Consultas o exmenes de la vista, correccin de vicios o defectos de refraccin
visual (miopa, hipermetropa, astigmatismo, presbicia) por tratamientos quirrgicos o
no quirrgicos (anteojos y/o lentes de contacto), lentes intraoculares o infraoculares que
no correspondan a patologas comprobadas de catarata, No obstante, queda a salvo lo
establecido en la Clusula 5. Exclusiones Temporales, de estas Condiciones
Particulares.
19. Tratamiento quirrgico de patologa no tumoral de las glndulas mamarias.
Mastoplastia con fines estticos, funcionales o anatmicos y gigantomastia, salvo lo
establecido en la Clusula 5. Exclusiones Temporales, de estas Condiciones
Particulares. Cmulo de grasa pectoral o lipomastia en hombres.
20. Tratamientos y controles de la menopausia y la andropausia.
21. Chequeos y controles ginecolgicos.
22. Tratamientos mdicos o intervencin quirrgica cosmtica, plstica o esttica. No
obstante, queda a salvo lo establecido en el numeral 15 de la Clusula 2. Gastos
Cubiertos, de estas Condiciones Particulares.
23. Enfermedades y tratamientos odontolgicos y periodontolgicos, intervencin
quirrgica de distonias miofaciales por mal posicin dentaria y/o anomalas de
crecimiento de maxilares, tratamientos de cualquier ndole de la articulacin
temporomaxilar. No obstante, queda a salvo lo dispuesto en el numeral 10 de la Clusula
2.- Gastos Cubiertos, de estas Condiciones Particulares.
24. Embarazo, parto, cesrea, aborto y legrado uterino por aborto, sus consecuencias y
complicaciones. Consultas y exmenes pre y post natal.
25. Tratamientos mdicos o intervencin quirrgica por disfunciones o insuficiencias
sexuales, infertilidad, inseminacin artificial, fertilizacin in vitro, impotencia, Peyronie,
frigidez, esterilizacin, inversin de la esterilizacin, cambio de sexo y las
complicaciones que se deriven de ellos, as como tratamientos anticonceptivos y sus
consecuencias.

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26. Tratamientos para la obesidad o reduccin de peso. No obstante, queda a salvo lo

establecido en el numeral 19 de la Clusula 2. Gastos Cubiertos, de estas Condiciones
Particulares.
27. Estudios, tratamientos y hospitalizaciones por alteraciones hormonales con
repercusin en el crecimiento y/o desarrollo.
28. Tratamientos para el Virus Inmunodeficiencia Humana (VIH) y/o el Sndrome de
inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). No obstante, queda a salvo lo establecido en el
numeral 20 de la Clusula 2. Gastos Cubiertos, de estas Condiciones Particulares.
29. Honorarios como consecuencia de cualquier tratamiento, proporcionado por un
mdico o enfermera que tenga parentesco con el Tomador o el Asegurado, dentro del
segundo grado de consanguinidad o afinidad, o que viva con stos.
30. Tratamientos para terapia ocupacional, educacional o de lenguaje. Tratamientos
fisioteraputicos. No obstante, queda a salvo lo establecido en el numeral 14 de la
Clusula 2.- Gastos Cubiertos, de estas Condiciones Particulares.
31. Impuestos, gastos de cobranza, limpieza, microfilm, historias clnicas,
estacionamiento, miscelneos y otros costos no definidos ni relacionados con el
tratamiento de la afeccin declarada.
32. Tratamiento mdico, intervencin quirrgica, servicios hospitalarios, procedimiento
mdico, medicamentos, suministros, equipos e instrumentos especiales, cuyas facturas
no cumplan con las exigencias del Servicio Nacional Integrado de Administracin
Aduanera y Tributaria (SENIAT).
33. Medicamentos sin prescripcin facultativa, ni medicamentos con prescripcin
facultativa no relacionadas con la enfermedad o lesin tratada.
34. La adquisicin de los siguientes equipos mdicos utilizados para controles de salud
y/o prevencin: tensimetro, glucmetro, cepillos dentales, humidificador, irrigador
dental, colchn de aire anti escaras y equipos de resucitacin.

CLUSULA 7. OTRAS EXONERACIONES DE RESPONSABILIDAD

La ASEGURADORA no estar obligada al pago de la indemnizacin si el Tomador, el
Asegurado o el Beneficiario no notificaren el siniestro o no entregare los documentos
solicitados por la ASEGURADORA dentro de los plazos establecidos en la Clusula 8.
Procedimiento en caso de Activacin de la Cobertura, de estas Condiciones
Particulares, salvo por causa extraa no imputable al Tomador, al Asegurado o al
Beneficiario.

CLUSULA 8. PROCEDIMIENTO EN CASO DE ACTIVACIN DE LA COBERTURA

Si cualquier Asegurado requiere la prestacin de servicios garantizados por esta Pliza, se
tomar en cuenta lo siguiente:
1. El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario podr solicitar el reembolso de los gastos
incurridos. La ASEGURADORA pagar la indemnizacin al Asegurado Titular con base en los
documentos originales de: las certificaciones mdicas, informaciones del proveedor del
servicio, facturas, rcipes con indicacin mdica concernientes a los productos y/o servicios
expresamente cubiertos por esta Pliza y dispensados al Asegurado, que cumplan con las
exigencias legales. Si otra empresa de la actividad aseguradora hubiere pagado parte de los

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gastos incurridos por el Asegurado, deben entregarse a la ASEGURADORA el finiquito y las

facturas originales indemnizadas, con el sello correspondiente.
El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario deber notificar el siniestro, dentro del plazo
mximo de diez (10) das hbiles siguientes de haber recibido los productos y/o servicios o a
su egreso de la institucin hospitalaria, segn sea el caso, utilizando los formularios usuales de
la ASEGURADORA, y consignar los recaudos antes sealados, dentro de los veinte (20) das
hbiles siguientes de haber efectuado la notificacin.
Asimismo, el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario se comprometen a suministrar a la
ASEGURADORA, en especial en los casos de tratamiento continuado o prolongado,
mensualmente, en original, las facturas y comprobantes de pago por los productos y/o
servicios recibidos y amparados por esta Pliza.
Cuando el Asegurado reciba los servicios fuera de la Repblica Bolivariana de Venezuela, las
facturas debern ser traducidas al idioma castellano, si fuere el caso, y estar selladas por el
respectivo Consulado o Embajada de la Repblica Bolivariana de Venezuela. La indemnizacin
se efectuar al costo razonable que tengan los servicios en la Repblica Bolivariana de
Venezuela, en moneda nacional a la tasa de cambio oficial de venta vigente, establecida por el
Banco Central de Venezuela, para la fecha en que la ASEGURADORA efecte el pago,
siempre que la reclamacin resulte vlida segn las condiciones de esta Pliza.
La ASEGURADORA podr solicitar documentos adicionales a los descritos anteriormente, en
una sola oportunidad, la solicitud debe efectuarse como mximo dentro de los diez (10) das
hbiles siguientes a la fecha en que se entreg el ltimo de los documentos requeridos en los
dos prrafos anteriores. Sin embargo, si del anlisis de los documentos consignados se
derivare, razonablemente, la necesidad de exigir documentacin complementaria, la
ASEGURADORA podr solicitarla dentro de los diez (10) das hbiles siguientes a la fecha en
que se entreg el ltimo de los documentos adicionales. En estos casos, se establece un plazo
de treinta (30) das continuos para la presentacin de los recaudos solicitados por la
ASEGURADORA, contados a partir de la fecha de solicitud de los mismos, salvo por causa
extraa no imputable al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario.
En caso de que el Asegurado Titular quede incapacitado o hubiere fallecido antes de recibir el
pago de la indemnizacin, el reembolso corresponder a sus Beneficiarios, y en su defecto, a
sus causahabientes.
2. El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario podr solicitar Carta Aval a la ASEGURADORA.
En este supuesto, deber suministrar el presupuesto detallado de los gastos mdicos por los
productos y los servicios a ser prestados por el proveedor, as como los resultados de los
exmenes preoperatorios y el informe mdico donde se seale el diagnstico, el tratamiento
mdico y/o la intervencin quirrgica a efectuarse. El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario
deber remitir estos documentos, como mnimo, con siete (7) das hbiles de anticipacin a la
fecha en que deba realizarse el tratamiento mdico y/o la intervencin quirrgica.
La ASEGURADORA podr solicitar, a su costo, una segunda evaluacin mdica y/o
documentos adicionales a los descritos anteriormente, en una sola oportunidad. La solicitud
debe efectuarse como mximo dentro de los dos (2) das hbiles siguientes a la fecha en que
se entreg el ltimo de los documentos requeridos en el prralo anterior. En este caso, se
establece un plazo de cinco (5) das hbiles para que el Asegurado se someta a la segunda
evaluacin mdica y/o para que sean consignados los nuevos recaudos solicitados por la
ASEGURADORA, segn sea el caso, contados a partir de la fecha de solicitud, salvo causa

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extraa no imputable al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario. La ASEGURADORA est

obligada a ofrecer un listado de por lo menos tres mdicos especialistas, con la finalidad de
que el Asegurado escoja quin efectuar la evaluacin mdica. La ASEGURADORA se
compromete a entregar la Carta Aval al Asegurado dentro de los tres (3) das hbiles
siguientes a la fecha en que fueron consignados los documentos antes mencionados y se
hubiere concluido la evaluacin mdica, si fuere el caso.
3. En los supuestos de emergencia mdica, a solicitud de la Institucin Hospitalaria, la
ASEGURADORA debe informar de forma inmediata, a travs de cualquier mecanismo previsto
para ello, que el Asegurado se encuentra amparado por esta Pliza.
4. La ASEGURADORA utilizar todos los mecanismos necesarios para procurar que el
Asegurado reciba atencin inmediata.
5. El Asegurado tiene el derecho a escoger libremente el proveedor que le prestar los
servidos o suministros garantizados por esta Pliza. La ASEGURADORA podr suscribir
contratos con proveedores que aseguren la prestacin de estos servicios o suministros. En
este supuesto, indicar trimestralmente, mediante avisos colocados en cada una de sus
oficinas de atencin al pblico y en los medios de informacin electrnicos, los referidos
proveedores.
6. Cualquiera sea el caso, la indemnizacin estar sujeta a un anlisis previo realizado por la
ASEGURADORA, a fin de que sta pueda determinar que la lesin o enfermedad que origin
la solicitud est cubierta por la Pliza.
7. El Asegurado autoriza al mdico tratante y a la Institucin Hospitalaria para dar informacin
acerca de su estado fsico, historia clnica y dems circunstancias que originaron la
reclamacin, relevndolos de guardar el secreto mdico.
8. Si despus de haberse hecho efectivo el pago, resultare que los gastos incurridos por el
Asegurado y pagados por la ASEGURADORA, fueren originados o relacionados con algunas
de las exclusiones o limitaciones de esta Pliza, la ASEGURADORA proceder a recuperar del
Asegurado Titular o de la persona que haya recibido la indemnizacin, el monto que haya sido
pagado indebidamente.

CLUSULA 9. PERSONAS ASEGURABLES.

Son asegurables bajo la presente Pliza el Asegurado Titular y las siguientes personas, siendo
que el gnero masculino incluir tambin al femenino, los cuales deben estar identificados en
el Cuadro Pliza-Recibo:
1. El cnyuge del Asegurado Titular o la persona con quien mantenga unin estable de hecho.
2. Los hijos menores de veinticinco (25) aos de edad del Asegurado Titular o de su cnyuge
o de la persona con quien mantenga unin estable de hecho.
3. Los padres del Asegurado Titular o de su cnyuge o de la persona con quien mantenga
unin estable de hecho.
4. Familiares del Asegurado Titular, dependientes econmicamente de ste.
5. Los trabajadores que presten servicios en el hogar del Asegurado Titular o que estn a su
servido personal o el de su familia.
Los Asegurados con ochenta (80) o ms aos de edad que hayan permanecido amparados de
manera ininterrumpida por al menos veinticinco (25) aos, seguirn asegurados bajo la
cobertura de la presente Pliza, en las mismas condiciones y sin pago de prima.

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HISPANA DE SEGUROS, S.A.
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el No. 114
Rif N J-30467796-0

CLUSULA 10. TERMINACIN DEL SEGURO PARA CADA ASEGURADO.

El seguro bajo esta Pliza terminar cuando se produzca cualquiera de las siguientes
situaciones:
1. Cuando el cnyuge o la persona con quien mantenga unin estable de hecho con el
Asegurado Titular termine su relacin con l.
2. Si el hijo del Asegurado Titular o de su cnyuge o de la persona con quien mantenga unin
estable de hecho, cumple la edad de veinticinco (25) aos, contraiga matrimonio o mantenga
unin estable de hecho.
3. Cuando alguna de las personas mencionadas en el numeral 4 de la clusula anterior, deje
de depender econmicamente del Asegurado Titular.
4. Cuando el trabajador deje de prestar servicios para el Asegurado Titular.
5. Por aviso escrito del Tomador o el Asegurado Titular, comunicando a la ASEGURADORA la
decisin de no renovar la Pliza o el seguro de algn Asegurado.

En los supuestos antes sealados, la terminacin proceder al finalizar la vigencia del contrato.
En caso de fallecimiento del Asegurado Titular, para que sea procedente la renovacin del
contrato, cualquier Asegurado, familiar del Asegurado Titular fallecido y mayor de edad, podr
figurar como Asegurado Titular, con la condicin que la designacin sea notificada a la
ASEGURADORA a ms tardar dentro de los treinta (30) das continuos siguientes a la fecha de
terminacin de la vigencia en curso. La ASEGURADORA est obligada a aceptar la
designacin del nuevo Asegurado Titular.
La terminacin se efectuar sin perjuicio del derecho del Asegurado o del Beneficiario a
indemnizaciones por siniestros ocurridos con anterioridad a la fecha de terminacin.
Si un Asegurado, conforme con lo indicado en los numerales anteriores, quedare excluido de la
Pliza, podr solicitarse a la ASEGURADORA, a ms tardar dentro de los treinta (30) das
continuos siguientes a la fecha en que sea efectiva la terminacin del contrato, la emisin de
una pliza de seguro de salud, sujeto al pago de la prima correspondiente, y el Asegurado no
perder los derechos de antigedad adquiridos con la pliza anterior, en lo que se refiere a la
misma suma asegurada o plan vigentes para el momento de la terminacin del seguro. Si el
Asegurado estuvo amparado ininterrumpidamente por tres (3) aos a la fecha de terminacin
del seguro, la ASEGURADORA queda obligado a emitir la pliza de seguro solicitada.

CLUSULA 11. MBITO DE LA COBERTURA

La cobertura de esta Pliza se extiende a cualquier parte del mundo.

CONDICIONES PARTICULARE

S
EL TOMADOR LA ASEGURADORA

LUSIONEICIOS ODONTOLGICOS

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