SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL

4 UNIDAD: EPIDEMIOLOGA TRADICIONAL Y EPIDEMIOLOGA

CRTICA

4.1 DE ALMEIDA FILHO / INTRODUCCIN A LA EPIDEMIOLOGA

4.1.1 Captulo 1: Qu es la Epidemiologia

Epidemiologa ciencia bsica de la Salud Colectiva.

Definicin 1: Es el abordaje de los fenmenos de la salud-enfermedad por medio de la cuantificacin,
usando el clculo matemtico y tcnicas estadsticas, de muestreo y de anlisis. Sin embargo, la
epidemiologia moderna, utiliza cada vez ms, tcnicas alternativas. Es la principal ciencia de
informacin en salud.
Races histricas: conjuncin de triloga de saberes clnica, estadstica y medicina social. Se erige
como institucin en la segunda mitad S20.
Etimologa de Epidemiologia: Griego epedemeion, significa aquel que visita. Termino epidemia en
textos hipocrticos: -epi (sobre) -demos (pueblo) -logos (estudio, designa disciplinas cientficas)
ciencia de lo que ocurre sobre el pueblo.
Termino Epidemiologia utilizado por primera vez en trabajo sobre la peste (Autor: Angelerio, Espaa,
segunda mitad S16, 1550). Luego, compilacin de epidemias (Autor Juan de Villalba, Espaa, 1802).
Tambin iba a figurar en el nombre de la London Epidemiological Society (Inglaterra, 1850).
Epidemiologa: tres aspectos principales
1. Estudio de los determinantes salud-enfermedad: avance del conocimiento etiolgico-clnico.
2. Anlisis de situaciones de salud: da apoyo a la planificacin y la organizacin de las acciones de
salud.
3. Evaluacin de tecnologas y procesos: evaluacin de programas, actividades, procedimientos de
prevencin y teraputicos (tanto en los sistemas prestacin de servicios como en el impacto en
la poblacin). Ej.: estudios de eficiencia/efectividad de programas, evaluacin de la eficacia de
procesos diagnsticos y teraputicos, preventivos y curativos, tanto individuales como
colectivos.
Definicin tradicional: ciencia que estudia la distribucin de las enfermedades y sus causas en las
poblaciones. Principal objetivo: identificar factores etiolgicos.
Definicin IEA (International Epidemiologic Association): estudio de los factores que determinan la
frecuencia y distribucin de las enfermedades en los grupos.
Susser (epidemilogo): Epidemiologia se basa en las ciencias sociales para la comprensin de la
estructura y dinmica social, en las matemticas para nociones estadsticas y probabilsticas,
inferenciales y estimativas y en las ciencias biolgicas para el conocimiento del organismo humano.
Definicin De Almeida Filho: Ciencia que estudia el proceso salud-enfermedad en la sociedad:
1. Analizando la distribucin poblacional y los factores determinantes del riesgo de las
enfermedades y eventos relacionados a la salud
2. Proponiendo medidas de prevencin, control o erradicacin de enfermedades y de promocin,
proteccin o recuperacin de la salud individual y colectiva
3. Produciendo informacin y conocimiento para apoyar la planificacin, administracin y
evaluacin de sistemas, programas, servicios y acciones de salud.
4.1.2 Captulo 2: Historia de la Epidemiologia

Orgenes
Origen de la Epidemiologia: Hipcrates. Sus herederos revelaron un sentido comercial y utilizaron la
cura individual como referencia para su prctica.
Sobre la tensin entre la medicina individual (curativa) y la medicina colectiva (preventiva) orgenes
en la Grecia antigua: mitologa griega antagonismo entre las hijas del dios de la salud: Panacea
(medicina individual) e Higa (entiende la salud como armona entre los hombres y su ambiente,
promueve la salud con acciones preventivas que mantienen el equilibrio entre los elementos tierra,
agua, fuego, aire de la supervivencia d estas prcticas derivan los conceptos de higiene como
promocin de la salud en el mbito colectivo).
Roma: Primeros mdicos esclavos griegos de gran valor monetario que trabajaban para la corte,
ejercito o familias nobles. Eran recetadores de frmacos para pocos enfermos. Era romana
realizacin de censos, registro de nacimientos y defunciones.
Edad Media: dominio catolicismo romano, invasiones brbaras prcticas de salud mgico-religiosas:
oraciones y cultos. Apuntaban a la sanacin del alma aun con la perdicin del cuerpo individual.
Pobres practica medica ejercida por religiosos como caridad o por boticarios, barberos y cirujanos
como profesin. Cada familia aristocrtica tena un mdico privado que era especialista en matar por
envenenamiento. Dado el contexto, no haba lugar para acciones colectivas en el campo de la salud.
Excepto en ocasiones de plagas y epidemias.
Medicina rabe: Apogeo en S5. Preservaron textos hipocrticos originales y adoptaron prcticas de
higiene y de salud pblica con organizacin social. Consolidaron registros de informaciones
demogrficas y sanitarias y sistema de vigilancia epidemiolgicas.
Races de la Epidemiologia
A. Clnica Medica:
- Inglaterra S17 Sydenham: medico precursor de ciencia epidemiolgica teora de la
constitucin epidmica, de inspiracin hipocrtica.
- Francia S18 Sociedad de Medicina de Paris se organiz para que los mdicos investigaran
epizootia (enfermedad que reina transitoriamente en una regin o localidad y ataca
simultneamente a una gran cantidad de individuos de una o varias especies de animales)
que atacaba al rebao ovino generando prdidas para la industria textil francesa se
contabilizaban enfermos (ovejas) con el fin de erradicar la enfermedad.
- Hospital etimolgicamente denota un lugar de resguardo y amparo. Eran lugares
protegidos bajo rdenes religiosas que reciban viajeros, necesitados, sin techo, enfermos sin
familias.
- Etapas de la constitucin del saber clnico
1. Lucha contra fsicos/legos/religiosos buscando la legitimacin del proyecto poltico-
cientfico. No existe distincin clara entre salud individual y colectiva.
2. Consolidacin como corporacin. Proceso de construccin de saber tcnico propio y de
una red de instituciones con prctica profesional. La Clnica refuerza el estudio de lo
unitario investigacin de enfermos en hospitales.
3. Surgimiento fisiologa moderna (Claude de Bernard) definicin de patologas y lesiones
en el nivel subindividual. Advenimiento de teora microbiana de Pasteur comienza
medicina cientfica.

B. Estadstica
Se pens como garanta de la neutralidad cientfica de la epidemiologia. Es irnico que, de los
tres pilares, es el que ms denota su raz poltica la politizacin se encuentra en el propio
nombre.
Post-renacimiento: aparicin Estado moderno (y conceptos de gobierno, nacin y pueblo). La
riqueza principal de una nacin es su pueblo. El poder poltico era el ejrcito. Se genera la
necesidad de contar al pueblo y al ejrcito (Pueblo + Ejercito = Estado). Estadstica quiere decir
medida del Estado (neologismo creado en el S18 por un mdico alemn) conjunto de los
poderes polticos de una nacin, refiere a sus atributos. El pueblo, elemento productivo y el
ejrcito, elemento beligerante necesitan de disciplina y salud.
 Valorizacin de la matemtica en salud Bernoulli (suizo) creador de la teora de las
probabilidades genero frmulas para estimar los aos de vida ganados por vacunacin y
anlisis de costo-beneficio de intervenciones clnicas. Halley (britnico) desarrollo tcnicas de
anlisis de datos, luego tablas de vida (primer instrumento de estadstica vital). Laplace
(francs) consolido teora de las probabilidades, perfecciono mtodos de anlisis y los aplico a
temas de mortalidad. Quetelet (belga) creador IMC. Louis (francs) un fundador
epidemiologia y evaluador eficacia tratamientos clnicos.

C. Medicina social: La salud como cuestin social y poltica.

Fines S18 poder poltico burguesa se consolida Inglaterra mediante restauracin, Francia y
USA mediante revolucin.
Inglaterra: asistencialismo promueve medicina de los pobres sustentada por el Estado.
Francia: Implemento medicina urbana: sanear espacios de ciudades, ventilando calles y
construcciones pblicas y aislando reas miasmticas (miasma: mal olor de cuerpos
muertos que causaban enfermedades).
Alemania: propuestas de poltica medica: medidas de control y vigilancia de
enfermedades a cargo del Estado e imposicin de reglas de higiene individual para el
pueblo.
Revolucin Industrial: surgen conceptos proletariado y fuerza de trabajo. El desgaste de la clase
trabajadora deterioraba condiciones de vida y salud. El proletariado sometido a explotacin
genera lucha poltica impulsada por socialismos utpicos. Uno de ellos interpreto la poltica
como medicina de la sociedad y la medicina como prctica poltica se inicia movimiento para
la politizacin de la medicina en Francia y Alemania.
Alemania: Virchow investiga epidemia de tifus e identifica causas sociales y polticas.
Lidera el movimiento mdico-social reprimido violentamente. Condenado a exilio.
Snow investiga epidemias de clera y anticipa teora microbiana de Pasteur. Rechazo
la hiptesis miasmtica y afirmo la transmisin hdrica de microrganismos, resaltando
aspectos sociales.
Consolidacin
S19: avance fisiologa, patologa y bacteriologa fortalecimiento medicina orgnica hegemona
cura individual.
Inglaterra: la versin britnica de medicina social desemboco en una salud publica vinculada a los
aparatos burocrticos del Estado y a la biomedicina.
Estados Unidos: enseanza de estadstica medica fomentadora de una posible reforma sanitaria.
Alemania: medicina social sobrevivi en dos movimientos, el primero en Berln, a escuela de patologa
geogrfica e histrica (anlisis de tiempo-lugar) y el segundo, el Instituto de Higiene de Mnich que
tena como proyecto una sntesis entre disciplinas biolgicas (patologa y bacteriologa) y acciones
polticas inspiradas en la medicina social, eran crticos del monocausalismo bacteriano y precursores
de la promocin de la salud.
Medicina cientfica: consolidada a fines S19. Apogeo con Flexner consagra el mbito individual y
valoriza el conocimiento experimental de laboratorio proveniente de la investigacin sobre
enfermedades infecciosas. Refuerza separacin entre individual y colectivo, lo privado y lo pblico, lo
curativo y lo preventivo. Frost investigador, utilizaba tcnicas estadsticas para el estudio de las
variaciones de las enfermedades transmisibles Modelo escuela de Salud Pblica apoyada por
Fundacin Rockefeller.
Crisis econmica mundial 1929 crisis de la medicina cientfica. Avance tecnolgico + especializacin
reducen alcance social, aumento de costos, elitizacin de la asistencia. Se redescubre el carcter
sociocultural de las enfermedades y de la medicina. Retorno de lo social a la epidemiologia. Ampla su
objeto de conocimiento mas all de las enfermedades transmisibles. Avance de la teora de las
probabilidades surge el concepto de riesgo y su carcter tcnico-instrumental.
Segunda mitad S20 USA propuestas de un sistema nacional de salud por accin directa de las
corporaciones mdicas (lobby) propone cambios en la enseanza medica: sustitucin de ctedras de
higiene por medicina preventiva. Se justificaban intervenciones previas a la ocurrencia de signos y
sntomas. La nocin de prevencin es redefinida y se ampla a prevencin primaria,
secundaria y terciaria involucrando toda la prctica mdica.
Europa occidental estados de bienestar social: asistencia a la salud se integra con polticas sociales.
Epidemiologia se impone en programas de enseanza mdica.
Actualidad
1960: revolucin epidemiologia con la computacin electrnica permite la ampliacin de los bancos
de datos, fomentando eficiencia, precisin y especificidad de tcnicas analticas. La mate matizacin
abole la discusin sobre la cientificidad de la disciplina y le permite la consolidacin de su autonoma.
La matemtica como funcin validante (investigacin de riesgos).
1980: dos tendencias 1. Epidemiologia clnica: nfasis en procedimientos de identificacin de casos y
evaluacin de eficacia teraputica, medicina basada en evidencia. 2. Europa y Amrica Latina:
abordajes crticos de la epidemiologia como reaccin a la biologizacin. Reafirma la historicidad de los
procesos salud-enfermedad y la raz econmica-poltica de sus determinantes.
1990: sntesis que fomenta nuevas tendencias epidemiologia molecular y etnoepidemiologia. Inters
por perfeccionamiento de los estudios, proceso de exploracin de nuevas tcnicas analticas. Extensin
del objeto de estudio: farmacoepidemiologia, epidemiologia gentica, epidemiologa de los servicios de
salud.
Actualidad: dificultad en el desarrollo de una teora sobre salud-enfermedad. Las perspectivas
epidemiolgicas modernas reconocen el agotamiento de los campos cientficos convencionales.

4.1.3 Captulo 4: Lgica epidemiolgica y conceptos bsicos.

Lgica de base de la epidemiologia moderna concepto de riesgo y facto de riesgo. Cruciales para la
investigacin de enfermedades no infecciosas.
Concepto de riesgo
Objeto de la epidemiologia: el riesgo y sus determinantes. Sentido comn: riesgo es peligro potencial,
connotacin negativa. Concepto epidemiolgico: puede ser positivo (ej. posibilidades de cura), es el
correlativo en matemtica de probabilidad.
Definicin: probabilidad de ocurrencia de una enfermedad, agravio, muerte o condicin vinculada a la
salud (incluye cura, recuperacin o mejora) de una poblacin o grupo en un periodo de tiempo.
En epidemiologia, el riesgo toma la forma de una proporcin, una relacin entre dos partes donde el
numerador es contenido en el denominador. Ej.: porcentaje.
Epistemologa de riesgo: proviene del latn resecum: lo que corta, derivado del verbo resecare: acto
de dividir. En el lenguaje nutico de la poca medieval, riscum es un peligro oculto.
En estudios epidemiolgicos, el riesgo puede ser definido precariamente como personas afectadas o
muertas.
Las frecuencias absolutas (valores numricos) son de utilidad limitada dado que enuncian eventos
localizados en tiempo y espacio, por lo que no permite la posibilidad de comparaciones temporales o
geogrficas. Se utilizan valores relativos conformados numerador/denominador.
Factor de riesgo
Factor de riesgo: el atributo que presenta mayor incidencia en una enfermedad al comparar dos
grupos. Factor de proteccin: al revs.
Critica al concepto: implicara una relacin causal imposible de ser verificada. Los factores de riesgo
son evitables y los marcadores de riesgo son inevitables, como ser sexo, grupo tnico, edad,
ascendencia. Grupo de riesgo: grupo expuesto a un determinado factor de riesgo o identificado por un
marcador de riesgo.
El factor de riesgo debe preceder a la enfermedad, no siendo necesariamente un factor causal.
Posibilita la prevencin primaria. Los marcadores de riesgo posibilitan la prevencin secundaria
(enfermedad instalada) buscando facilitar la cura a travs de deteccin precoz y tratamiento rpido.
4.2 CHIARVETTI / SOBRE JAIME BREILH

Uno de los fundadores del movimiento latinoamericano de la nueva salud pblica.

Breilh plantea epidemiologia critica como instrumento de recuperacin tica y construccin de una
nueva politicidad en el marco de un proceso neoliberal cnico y regresivo.
La perspectiva exige la consideracin de una biotica que involucre el cuidado de los procesos
individuales de bienestar, seguridad gentica y ecolgica y la proteccin ante malas prcticas y
agravios personales, adems de la evaluacin de los procesos sociales y colectivos en cuanto a la
garanta de los derechos y su eticidad tica del modo de vida: se enfoca en recuperar las formas
humanas de trabajo, garantizar los derechos del consumidor, la equidad tnica y de gnero y el manejo
seguro del entorno ecolgico.
Es decir, todo aquello que hace posible una salud colectiva y que implica una construccin de un poder
alternativo.
Malos usos de la epidemiologia: 1. Epidemiologia molecular/gentica: dirigida a la segregacin
anticipada de trabajadores enfermos. 2. Epidemiologia de los Mnimos de Supervivencia: medicin de
fenmenos que expresen la mxima resistencia ante la pobreza y las privaciones.
Aportes para la construccin de una Epidemiologa Critica:
3 etapas de su pensamiento:
1. Critica de la concepcin positivista de la salud: critica a la nocin de factores de riesgo y luego
critica al paradigma de riesgo. Busca transformar las ideas de causalismo y suplantarlas por
determinacin.
2. Critica a la nocin de desigualdad: estudio de la inequidad. Anlisis de las repercusiones en la
salud de la concentracin de poder en ciertas clases sociales, gneros y grupos tnicos.
3. Critica a la nocin de exposicin: el factorialismo como una visin esttica y fragmentaria.
Sustitucin por la nocin de proceso.
Objeto salud: tres dimensiones objeto multidimensional: es objeto, concepto y campo de accin. Es de
carcter contradictorio.
1. Ontolgica (objeto): contradiccin entre procesos protectores y destructivos
2. Epistemolgica (concepto): salud como objeto, concepto y praxis.
3. Prxica (campo de accin): promocin (procesos protectores) y prevencin (procesos
destructivos)
Como proceso, tiene 3 dimensiones: general, particular y singular. Como intervencin, se manifiesta
como curativa, preventiva, y promocional.
Concepto de Salud (tomado de Cecilia Minayo): sntesis del bienestar, calidad de vida individual y
colectiva, formas culturales de preservacin de la existencia y especies, y esfuerzos y disputas
colectivos por establecer parmetros acerca de lo que significa estar sano.
Falsos extremos relativismo vs. determinismo: relativismo (fenmenos sociales como productos de la
libertad individual) y determinismo (imposiciones de un control social externo). Coexisten en
simultaneo, en procesos generativos y reproductivos libre albedrio y determinacin colectiva son
interdependientes.
Incapacidad de
definir a la salud Sociologa: Gabriel Tarde: socilogo y psiclogo social francs del siglo 19. Concibi la sociologa en
por algn medio base a pequeas interacciones psicolgicas dadas entre los individuos. Las principales fuerzas que
explicaran estas interacciones seran la imitacin y la innovacin. Esquema Invencin
que no sea la Oposicin Imitacin
negativa de la
enfermedad
obstculo.
La era del mercado ley de mercado penetra espacio de salud que hasta el momento eran zonas de
tregua convenidas como derechos sociales. El sistema se inmiscuye en los espacios y los privatiza
caen los servicios sociales que el Estado benefactor garantizaba. Los programas preventivos son
eliminados de los paquetes bsicos de los seguros privados.
Paquetes bsicos: epidemiologa de los niveles mnimos clculo de la reduccin mxima posible del
gasto social.
Critica a la salud como ausencia de enfermedad percibida. A las nociones de positivo y negativo que
niegan la dialctica de los procesos: procesos protectores (contribuyen al desarrollo de la salud) y
destructivos (conspiran contra el desarrollo de la salud).
Procesos crticos de exposicin: exposicin eventual / exposicin crnica / exposicin (imposicin)
permanente.
Epidemiologia Clsica vs. Epidemiologia Critica
Epidemiologia Clsica: realidad dividida en factores (clasifica a fenmenos como entidades aisladas
fraccionar y desconectar, la reconexin es posibilitada por una prueba de asociacin matemtica),
concepcin causalista de los factores de riesgo, la accin est destinada a la correccin de riesgos para
mantener el statu quo.
Epidemiologia critica: la realidad como un proceso organizado en modos de vida con contradicciones y
relaciones, concepcin dialctica. La accin est destinada a favorecer los procesos protectores
(promocin) e inhibir procesos destructivos (prevencin).

6 UNIDAD: CONSTITUCIN DEL CAMPO DE LA SALUD MENTAL

Y DE SUS POLTICAS

6.1 SARACENO / LA CIUDADANA COMO FORMA DE TOLERANCIA

6.1.1 Una nacin transversal

La solucin de los problemas psicosociales y psiquitricos requiere el compromiso de los sectores

sanitarios, sociales, econmicos y polticos.
Existe una nacin conformada por los que sufren enfermedades mentales y lo que sufren por
condiciones desfavorecidas, como privacin del medio afectivo y educativo, violencia domstica o social,
pobreza extrema, desarraigo (migrantes), aislamiento (pueblos indgenas).
Tienen en comn la violacin de sus derechos humanos y ciudadanos y viven en instituciones de alta
densidad o alta dispersin. Necesitan adquirir mayor capacidad para formular sus demandas y la
recepcin de respuestas concretas.
El autor la llama nacin n minscula, sin poder ni voz.
Existen variables macro: polticas, militares, econmicas, sociales de los estados y que parecen fuera
de control de los ciudadanos. Sin embargo, existen obstculos que pueden superarse mediante un
proyecto individual y colectivo que sepa plantear la urgencia tica del asunto y la posibilidad de
enfrentarse a l.
Requiere la alianza de distintos actores, disciplinas, servicios, recursos; objetivos definidos y la
composicin de diferentes saberes.

6.1.2 Exceso de identidad

La adopcin del modelo biomdico en el rea del sufrimiento mental ha reforzado un paradigma lineal,
positivista y obsoleto determinismo: causa de la enfermedad mental y tratamiento especfico. La
lgica del sufrimiento simplifica el sufrimiento.
Es lineal (existe un dao que provoca la enfermedad y puede ser reparado), individualista (salud y
enfermedad determinadas por los recursos del individuo y los tratamientos/intervenciones solo estn
dirigidas al individuo), es ahistrico (ignora la relacin del individuo con el medio, su cultura, historia
y condicin social).
El conflicto se da entre el paradigma mdico y el paradigma del desarrollo humano. El rol hegemnico
del paradigma medico coloniza otros sectores e instaura una respuesta para cada demanda,
fragmentando demandas y respuestas.
La identidad de un grupo humano se constituye a partir de la urgencia de reconocimiento, la necesidad
de afirmar una diferencia y este proceso permite la creacin de nuevos conocimientos, ideas polticas y
lenguajes artsticos; as como la aparicin de nuevos sujetos histricos.
Sin embargo, puede decantar en un proceso donde la identidad se convierte en una institucin,
prisionera de sus caractersticas, volvindose nica monoidentidad. De una sola identidad se muere
o se mata. El sujeto desaparece frente a la identidad en la cual est encerrado.
El modelo biomdico impulsa una clasificacin artificial de los sufrimientos en categoras
simplificadas, construyendo identidades ficticias. La monoidentidad niega la riqueza de las mltiples
identidades de un mismo sujeto.
Filsofo italiano Agamben propone la idea de que la bsqueda por la identidad propia sea
suplantada por la idea de una singularidad sin identidad.
En los asilos psiquitricos, el proceso clave es la reconstruccin histrica de los internados, la
reapropiacin de su pasado y su presente, el sentido que cada uno ha asignado a su vida. La
institucin mata cada sentido individual.
La discriminacin de aquellos que portan una discapacidad (resultante de la enfermedad o sufrimiento
psicosocial) es la responsable de la quita de sentido a los sujetos. Se define la produccin de sentidos
ajenos a la razn dominante como ausencia de sentido.
Enuncia que es ms simple normalizar la diversidad que diversificar la norma. Si la discapacidad
pertenece al sujeto, los obstculos o condiciones desventajosas pertenecen a la comunidad.

6.1.3 Ciudadana como marco de las identidades

Al gozar de los derechos de la ciudadana, resulta prescindible reconocernos en una identidad nica,
dado que nuestra subjetividad se encuentra suficientemente reconocida y productiva.

6.2 GALENDE / PSICOFRMACOS Y SALUD MENTAL

En salud mental, coexisten teoras y practicas antagnicas. Aun no se ha logrado constituir un campo
terico sistematizado ni un cuerpo de prcticas falta de coherencia epistemolgica y metodolgica.
El desafo es la construccin de una transdiciplina que resuelva las contradicciones y antagonismos de
las disciplinas que intervienen (el modelo de la psiquiatra positivista y las estrategias comunitarias
de orientacin social).
Foucault la psiquiatra como especialidad mdica (comienzos S19) tuvo el mandato de ocuparse de
una poblacin ya encerrada en los Hospitales Generales. Ya exista una prctica: el encierro de los
locos juntamente con otros sujetos de diferentes dramas sociales (prostitutas, pobres, enfermos
venreos).
El mandato fue separarlos y crear nuevos lugares de alojamiento donde estaran bajo la tutela de los
mdicos.
Segunda mitad S20, la psiquiatra define los trastornos como enfermedades. Contaban con
consultorios externos y una red de hospitales psiquitricos.
Colonias de rehabilitacin para pacientes cronificados en los hospitales psiquitricos se ubicaban en
zonas rurales y funcionaban como espacios de contencin para aquellos que no podan retornar a la
vida social.
El trabajo realizado all por los pacientes no eran programas reales de rehabilitacin, sino que
respondan a las necesidades de las colonias mismas.
La composicin de la poblacin internada corresponda a locos, pobres, desamparados.
El cdigo civil delimitaba los criterios de internacin: certificacin de alienacin y argumento de
peligrosidad del sujeto. El cdigo penal esclareca que quien tuviera las facultades psquicas alteradas,
seria derivado sin proceso ni defensa al hospital psiquitrico, una condena sin tiempos y sin relacin al
delito cometido. La dictadura del 67 dictamina la sola incumbencia del mdico para la atencin de
trastornos. El poder del psiquiatra es dictar la perdida de la libertad.
Luego de la posguerra, surgen denuncias que llegan a la OMS y a la ONU sobre las condiciones de
vida en los manicomios, semejantes a la de los campos de concentracin.
4 momentos del devenir histrico (no periodos, dado que no hay instancias que se superan unas a
otras)
1. Momento poltico-cultural: Se sancionan los decretos que darn ligar a la fundacin de la
psiquiatra. Siglo 19. No existe orden jurdico que regule las relaciones de los individuos con y
sin manifestaciones de locura. No existe disciplina especifica. En Arabia: institucin de
alojamiento y proteccin comprensin del loco como incapaz de valerse por si mismo,
necesitado de comprensin y ayuda. Era un albergue en condiciones de libertad, reciban
alimentacin, gratificaciones y trato especial, dado que por su incapacidad deban recibir en la
tierra aquello que quizs se les seria denegado en el cielo. Consideraban el trastorno como algo
sobrenatural, relacin delirio-genialidad. Iluminacin divina, posesin. En Espaa: Hospital de
desamparados, ayuda de la iglesia y de vecinos para alojar a personas sin recursos propios,
entre ellos personas con trastorno mental. La iglesia catlica funda una institucin similar. No
eran instituciones mdicas, sino de caridad y beneficencia. Se extienden por toda Europa con
razones filosficas (humanitarismo) y religiosas. El capitalismo (fines S17 y comienzos S18)
genera un aumento de locos, pobres y miserables. No exista orden jurdico, ni disciplina que
sistematizara un conocimiento sobre la locura ni una institucin o especialistas que la trataran.
Se abogaba por la convivencia basada en la comprensin.
2. Mdico-positivista: Se inicia con la revolucin francesa. Pinel disciplinamiento moral del loco
y su restitucin a la sociedad. Asistencia a cargo del Estado, reemplaza caridad/beneficencia. El
asilo mantiene indiferenciacin entre locura y pobreza. Sin embargo, la pobreza se mantiene en
el mbito de lo privado (dado que es responsabilidad del individuo proveerse trabajo e ingreso,
el Estado asiste en condiciones extremas). Locura y delito pasan a ser de orden pblico, con el
fin de proteger a la sociedad. Esquirol padre psiquiatra positivista tres pilares que
sostienen el edificio de la disciplina: 1. Legitimacin acadmica al integrarse a la medicina. 2.
Orden jurdico especial que respalda la incumbencia del mdico y la funcin de privacin de la
libertad. 3. Red de hospitales psiquitricos: conforman la institucin de la psiquiatra y la
conformacin de un imaginario social de la locura como peligrosidad, y la capacidad del
psiquiatra de controlarla y dominarla. / Se plantea el debate del asilo como degradacin de la
condicin humana. Hegel: hombre dividido entre racional y animal el loco como puro instinto
(tratamiento moral de Pinel), es peligroso y no responsable de sus actos por lo que es asumido
por el Estado como necesitado de separacin, control y custodia en pos del bien comn. Comte:
el cuerpo como maquina sntomas como expresin de un cerebro alterado, aunque sin
pruebas. Esquirol: clasifica a las monomanas a partir de un rasgo parcial y dominante. La
utilizacin del sntoma como rasgo parcial en una operacin reduccionista, separa el
rasgo de la totalidad para afirmar un diagnostico que se basa en la totalidad de la
persona. Sigue el modelo de las infecciones: relacin causal y simple.
Idea de automatismo mental entiende el delirio como sin ideas, no solo irracional, sino
como producto de algo mecnico descompuesto. No existe nada a interpretar en los fenmenos.
El delirio como expresin de causas externas a sujeto y a su dominio. Forzamiento de
diagnsticos diferenciales como especies descubiertas y no reconocidas como construccin del
mismo diagnstico. Disciplina medica legitimada: legisla sobre normalidad/anormalidad, lo
sano y lo enfermo a nivel psquico y avanza hacia la conducta.
3. Influencia de la psicopatologa: Primera crisis del pensamiento psiquitrico. La patologa
psquica no se logra vincular con la anatoma del cerebro. Surge movimiento que plantea la
atencin de los enfermos mentales fuera de la institucin manicomial. Surgimiento
psicoterapias USA Higiene Mental, psicoanlisis. Se vuelven a los pensadores clsicos y a la
filosofa. Denuncias del internamiento asilar. Se plantea el open door: estrategias de
socializacin del enfermo mental como mtodo teraputico socioterapia. Involucra el fin de la
internacin del paciente y su reintegracin a la sociedad. Manicomio visto como dispositivo de
encierro y control, reconocimiento de la locura como parte de la condicin humana. Se impone
nocin de sndrome, que cuestiona la idea de entidades puras y distintas. Las enfermedades
mentales como modos patolgicos de reaccin. Meyer USA teora biopiscolgica enfermedad
como reaccin de la totalidad del organismo a mltiples factores, se proponen encontrar un
sentido a los sntomas. En las historias clnicas comienza a figurar la historia de vida, familia,
entorno social. Cae la teora de las localizaciones cerebrales se desestima la etiologa
 mecanicista de causa-efecto. En Nueva York se crea una comisin para estudiar el abuso en los
manicomios. Ingresan a los establecimientos los trabajadores sociales labor poltica y de
integracin social. Llegada de los modernos psicofrmacos permiten atenuar los tratamientos
fsicos, el encierro y la cronificacin debido a largas estadas. Refuerzo de la creencia positivista,
investigaciones en neurociencias idea de que es posible actuar sobre el cerebro sin atender al
sujeto. Las psicoterapias se han consolidado. Retorno al conductismo en las psicoterapias
conductuales. Rehabilitacin neurolgica, reeducacin de hbitos de conducta y
comportamientos en las terapias cognitivas.
4. Salud mental: USA Kennedy: programa federal de psiquiatra comunitaria. Francia ley de
Salud crea Poltica de Sector: atencin psiquitrica fuera de los hospitales. Italia Basaglia y
el cierre del Hospital Psiquitrico de Trieste y la Ley de Salud Mental 180. OMS 1957
sanciona la propuesta de dirigir servicios psiquitricos hacia salud mental. El problema del
manicomio se torna social y poltico, de derechos y de ciudadana. Tres ejes en la reforma: 1.
Propuesta sanitaria: sector francs salir de hospitales psiquitricos. Se crean hospitales de
da, de noche, hogares, centros comunitarios; por lo que la poblacin en psiquitricos disminuye
y algunos se cierran. 2. Propuesta tcnica y pragmtica: USA Psiquiatra comunitaria: Instituto
Nacional de Salud Mental, Centros comunitarios de salud mental. Lindeman propuesta:
intervencin psiquitrica preventiva: intervencin en crisis estrategia de actuar en el
momento agudo de los sntomas con un criterio que inclua a la familia, al grupo social,
compaeros de trabajo, etc. Lindeman padre psiquiatra comunitaria. 3. Propuesta crtica y
antipsiquitrica: Desinstitucionalizacin italiana con Basaglia. Cierre del HP de Trieste y
sancin Ley Salud Mental 180. Basaglia dos aspectos del paciente: como un enfermo por sus
sntomas psicopatolgicos y como la expresin de un sntoma por su situacin de exclusin y
estigmatizacin social.
Los documentos elaborados por la OMS renen los 3 criterios: descentralizacin y sustitucin
de HP, estrategias que involucran a la comunidad, distribucin territorial de servicios,
desinstitucionalizacin. Luego, conferencia Alma Ata. Inclusin de los cuidados de la salud
mental en estrategias APS despsiquiatriz los problemas del sufrimiento mental y posibilito
su comprensin en la vida de las comunidades.
A destacar: imposibilidad de la OMS de intervenir, las cuestiones las enfrenta cada pas.
Procesos de reforma: incorporacin de otros profesionales a la atencin: psiclogos, trabajadores
sociales, enfermeros, terapistas ocupacionales. Sin embargo, la ausencia de coherencia en el conjunto
de las practicas genera contradicciones a la hora de orientar de manera unificada los tratamientos.
Desafo: transformar el imaginario social creado en torno al enfermo mental.
Desinstitucionalizacin: En principio, externalizar y reubicar a los pacientes. Luego, actuar con
programas de rehabilitacin con el fin de que el paciente recupere su subjetividad luego de la larga
permanencia en la institucin y recupere la sociabilidad.

6.3 BASAGLIA / LA CONDENA DE SER LOCO Y POBRE

Conferencias de Basaglia en Brasil. Medico neuropsiquiatra. Al asumir como director del Hospital
psiquitrico de Gorizia, se enfrenta con su realidad. Enuncia que los hombres que all vea haban
perdido tota dignidad humana al estar encerrado en un instituto de cuestiona donde el psiquiatra
tiene autorizacin total. Denuncia la violencia del manicomio sobre los cuerpos forzados al artificio
absoluto de la vida institucional. Cuerpos expropiados, abandonados, prisioneros, que estn all como
para expiar una culpa que no conoce lmites, ni condena ni duracin del sacrificio. Manicomio
contradice el principio de libertad reglas forzadas.
Influencia de Sartre: bsqueda de frmulas que tengan en cuenta al hombre en su libre eleccin frente
al mundo y al hombre enfermo, que primero ha perdido su individualidad y libertad con la enfermedad
y a s mismo con el manicomio.
Dictamina que los principios y el cuadro jurdico de la relacin mdico-paciente sean redefinidos. Toda
su reforma apunta a que sea un acto de reparacin que la democracia realiza hacia los ciudadanos.
Enuncia que la Ley de SM 180 abre una crisis de identidad en el movimiento que la promovi, y que en
principio se quiso llenar ese vaco con ideologas ya probadas (psicoanlisis, behaviorismo, terapias
relacionales).
7 UNIDAD: LA REFORMA EN SALUD MENTAL

7.1 OMS, OPS / DECLARACIN DE CARACAS

El hospital psiquitrico obstaculiza el logro de objetivos, dado que:

A. Asla al enfermo de su medio, generando mayor discapacidad social.
B. Crea condiciones desfavorables que ponen en peligro los derechos humanos y civiles.
C. Requiere la mayor parte de los recursos financieros y humanos
D. Imparte una enseanza insuficiente sobre las necesidades de salud mental
La APS es la estrategia adoptada para lograr la meta Salud Mental para todos en ao 2000.
Se debe realizar una reestructuracin de la atencin psiquitrica basada en la APS, lo que implica una
revisin crtica del papel hegemnico y centralizador del hospital psiquitrico en la prestacin de
servicios.
Afirma que los cuidados y el tratamiento de los enfermos deben:
A. Salvaguardar la dignidad personal y los derechos humanos y civiles.
B. Estar basados en criterios racionales y tcnicamente adecuados.
C. Inclinarse hacia la permanencia del enfermo en su medio comunitario.
Las legislaciones de los pases deben:
A. Asegurar el respeto de los derechos humanos y civiles
B. Promover la organizacin de servicios comunitarios de salud mental.

7.2 COHEN / LA DESMANICOMIALIZACIN: CRNICA DE LA REFORMA DEL

SISTEMA DE SALUD MENTAL EN RIO NEGRO

7.2.1 Contenido y dimensiones de la desmanicomializacin

Desmanicomializacin: se trata de desarmar el hospital psiquitrico y de desarrollar un sistema de

atencin integral y territorial que permitiese su sustitucin definitiva.
Programa de SM 1985 plantea el desarrollo de servicios de salud mental con internacin en
hospitales generales y el mejoramiento de las condiciones de vida de las personas en los hospitales
psiquitricos. Su aplicacin demostr su insuficiencia.
Luego de dos aos, se llega a la conclusin de que el manicomio no era reformable. Por lo tanto, haba
que cerrarlo.
Se impulsa el fortalecimiento y el desarrollo de nuevos servicios comunitarios y se consolida el cierre
del hospital psiquitrico de Allen en 1988 (y su posterior apertura como hospital general, donde Salud
Mental es un servicio ms).
Contexto internacional el termino desmanicomializacin fue introducido en Italia en el acuerdo de
cooperacin talo-argentino dentro del movimiento de psiquiatra democrtica consisti en pasantas
de profesionales argentinos.
El termino desmanicomializacin fue cuestionado por los italianos dado que consideraban imposible
trabajar con el sistema mdico. Enseanzas de los italianos desarrollo de cooperativas de trabajo y
la empresa social.
En Argentina, se priorizo el hospital general como eje estructural del cambio; a diferencia de los
italianos que prefirieron los centros de salud mental.
Fuerte del sistema rionegrino: inclusin laboral, educativa y social dentro de las ofertas comunitarias
ya instaladas y dentro del mercado laboral de cada comunidad.
Se desech el trmino desinstitucionalizacin debido al reciente retorno a la democracia en
Argentina, que prometa la reinstalacin de las instituciones avasalladas por la dictadura militar.
La desmanicomializacin implico la apertura de una red de servicios de salud mental, la participacin
de la sociedad y la familia, el respeto de los derechos fundamentales y la inclusin social.
Fue entendida como un proceso complejo que comprendi dos dimensiones simultaneas: los valores,
donde se cuestiona el trato autoritario, abusivo y controlador y se promova el respeto, la justicia, la
igualdad, la solidaridad, la cercana y el afecto como teraputicas, la empata, la confianza en las
capacidades y posibilidades y el trabajo en equipo; y la dimensin tcnico-metodolgica, que fue la
puesta en prctica de los valores y principios.
Actitud de promocin: El arte de curar dos vertientes: una de cuidado y proteccin, la otra de
prevencin.
La actitud de promocin consisti en estimular a las personas hasta sus mximas posibilidades de
desarrollo, con intervenciones de usuarios, familias y comunidad. Se busco la transformacin del
sistema de salud mental clnico tradicional y la relacin mdico-paciente, optando por un sistema
democrtico, comunitario y solidario, donde el individuo pudiese ser actor de su proyecto de vida.
Esto involucro: el reconocimiento del usuario como sujeto de derechos y deberes, la valoracin del saber
que le ha conferido su padecimiento, una vinculacin basada en el consenso y la mediacin,
democratizacin de vnculos y servicios, desmanicomializacin de la propia actitud de los trabajadores
de salud mental, involucramiento y compromiso de los recursos humanos, lenguaje sencillo y accesible,
reconocimiento de la relatividad de los instrumentos teraputicos (y su plasticidad y adecuacin).
Nuevo sistema de salud mental
La atencin de la salud mental se edific sobre los cimientos de la justicia, igualdad y solidaridad, y el
respeto de los derechos fundamentales.
La coexistencia del programa de desmanicomializacin y el hospital psiquitrico de Triste permiti la
externacin gradual hasta alcanzar su reinsercin social, y la reconversin de recursos humanos y
materiales.
Las conductas, tratos abusivos y la transgresin de los derechos humanos dentro del hospital
psiquitrico estn naturalizadas. El recurso humano que all se desempea acepta estas prcticas,
convive con ellas y las reproduce, dado que se encuentran legitimadas institucionalmente.
La desmanicomializacin como practica
Objeto de intervencin de la desmanicomializacin: el sujeto con padecimiento mental y su familia, sus
instituciones y su comunidad. Las intervenciones se basaron en una clnica comunitaria sostenida en
un trpode de intervenciones: las psicoteraputicas, las psicofarmacolgicas y las psicosociales.
Poltica publica de salud mental comunitaria
Descentralizacin del hospital psiquitrico, de los saberes nicos una mayor complejidad permite
una diversidad de servicios y el logro de la atencin de la crisis, su seguimiento y el camino hacia la
inclusin social.
Se precisa la construccin de un sistema de salud metal que brinde respuesta a las necesidades de
internacin, rehabilitacin e inclusin social.
Caractersticas del modelo comunitario de salud mental:
1. Histrico-social: piensa la salud y la enfermedad como un proceso atravesado por su poca y
contexto.
2. tico: trabaja en la promocin y el cumplimiento de los derechos civiles y polticos
3. Democrtico: propone la participacin comunitaria activa, la recuperacin del protagonismo de
diferentes grupos y sectores, la validacin de discursos y saberes populares, la horizontalidad
de los vnculos y la igualdad de jerarquas.
4. Integral: entiende al individuo como un ser biolgico, psicolgico y social y dispone los recursos
(materiales y humanos) para satisfacer las diversas necesidades.
5. Universal: atencin sin restricciones.
6. Equitativo: lo que determina el acceso a los servicios son las necesidades de las personas.
7. Territorial: el objeto de su trabajo haba una geografa determinada.
8. Accesible: al alcance de la poblacin tanto geogrfica, cultural y administrativamente.
9. Coordinado y continuo: evita la fragmentacin de la atencin dentro del sistema de salud y
promueve la continuidad de los cuidados como factor indispensable para la rehabilitacin.
El enfoque comunitario trabaja integrado al sistema integral de salud, utilizando estrategias e APS
que implican intervenir en las condiciones de vida de las personas, promoviendo una red de servicios.
Lo comunitario como un valor y una estrategia, un espacio social de intercambio.

7.2.2 Metodologa: Estrategias y nuevas prcticas de la clnica de la desmanicomializacin

Cambiar las practicas asilares volvi responsables a los efectores de salud de una labor de alta
complejidad, evadida anteriormente con el encierro. La prctica viro de la internacin a la reinsercin-
inclusin en la comunidad.
Clnica para el movimiento de desmanicomializacin fue un concepto que resulto extendido, antes
restringido al tratamiento de un paciente enfermo.
Etimologa de la palabra Clnica remite al vocablo lecho.
Las practicas clnicas de atencin de salud mental estaban teidas por la asistencialidad, centrada en
el paciente y su observacin directa buscando el alivio sintomtico.
La desmanicomializacin ubico al paciente como sujeto de derecho, desarrollo el aspecto promocional
de la intervencin asistencial y amplio su objeto de intervencin al entorno sociofamiliar. Realizo una
incorporacin de diversidad de conocimientos, saberes acadmicos, convencionales y sistemticas y
saberes populares, no convencionales.
La reorientacin de los servicios tradicionales (atencin de urgencias, prescripcin de frmacos,
internaciones, diagnsticos y abordajes) fueron renovadas y enmarcadas dentro del enfoque
comunitario de atencin.
Desde el territorio (zona definida geogrfica y culturalmente cuya poblacin se identifica con valores
histrico-sociales compartidos) se definen las necesidades de atencin de la poblacin, es decir,
funciona como marco de la tarea.
Estas prioridades son construidas en acuerdo con los referentes locales institucionales, sectoriales,
gubernamentales y no gubernamentales.
Si bien cada problemtica fue atendida en su particularidad, se intentaron desarrollar abordajes que
no produjeran guetos por diagnostico, dado que estas divisiones fortalecen prejuicios y estigmas.
Se construy una red territorial de servicios de salud mental: desarrollo de nuevos servicios de salud
mental distribuidos en hospitales generales en cada localidad, junto con otros dispositivos y efectores
sanitarios. Estos se realizaron previa y simultneamente al cierre del hospital psiquitrico de Allen
lema abrir para poder cerrar.
Las estructuras principales de la red de servicios de salud mental fueron los hospitales generales y
centros de salud preexistentes a la reforma.
Se incorporaron estructuras de promocin de la vivienda (casas de medio camino) y para la promocin
de empleo (emprendimientos laborales productivos). Tambin se integraron centros de da, centros
culturales, barriales y comunitarios.
Las prestaciones tuvieron un carcter de atencin integral, abordando las dimensiones social,
psicolgica y biolgica de la persona.
El servicio de salud mental brindaba respuestas en los tres niveles de promocin de la salud:
promocin y prevencin de la salud mental, diagnstico y tratamiento que incluyera atencin e
internacin de urgencia en el hospital general, y la rehabilitacin efectiva (integracin plena de la
persona en su comunidad).
Los centros de salud deban poder asumir la mayor parte de las funciones desarrolladas en los
hospitales generales, excepto la internacin. Estas son: atencin de la urgencia, seguimiento postcrisis,
atencin domiciliaria, provisin de los psicofrmacos en el territorio, promocin habitacional y laboral.
Sustitucin del hospital psiquitrico: la tarea en el hospital psiquitrico fue el desarrollo de estrategias
de externacin y su reinsercin social, como tambin el mejoramiento de sus condiciones de vida y a
disminucin de las secuelas producto de la internacin.
8 UNIDAD: SERVICIOS Y PRCTICAS EN REHABILITACIN Y
REINSERCIN SOCIAL

8.1 SARACENO / LA LIBERACIN DE LOS PACIENTES PSIQUITRICOS. DE LA

REHABILITACIN PSICOSOCIAL A LA CIUDADANA POSIBLE.
Critica a los modelos formales de rehabilitacin: aseveracin de que la rehabilitacin consiste en el
paso de la discapacidad a la capacidad. El autor asevera que no existen ni la discapacidad ni la
habilidad en s.
La rehabilitacin es un conjunto de estrategias orientadas a aumentar las oportunidades de
intercambio de recursos y emociones que busca crear un efecto de capacitacin.
Es un proceso que implica la apertura de espacios de negociacin continua.
Mito de la cultura rehabilitativa: autonoma como objetivo. El problema tiene que ver con el modelo
social donde la autonoma deriva del modelo darwiniano que dictamina que la rehabilitacin debera
buscar mejorar los rasgos afectados (discapacidades) de modo que el sujeto pueda estar a la par de los
otros.
El modelo de las redes de negociacin ubica en su centro la participacin, no la autonoma; de modo
que el objetivo es modificar las reglas de juego de modo que los dbiles y los fuertes puedan mantener
un intercambio permanente de habilidades e intereses.
Sobre el habitar: Los pacientes psiquitricos estn en los hospitales psiquitricos.
Uno de los elementos fundamentales de la calidad de vida de un individuo y su capacidad de
pertenencia est representado por la posibilidad de habitar un lugar, ms que estar. Estar involucra
un sentido de propiedad escasa, una ausencia de ley y un anonimato respecto del espacio y la
imposibilidad de ejercer poder de decisin ni material ni simblico sobre l.
El habitar consiste en un alto grado de pertenencia a la organizacin material y simblica de los
espacios y objetos.
El manicomio como residencia obligada, controlada y limitante. La psiquiatra resiste a entender que
su papel es solo facilitar la creacin de lugares para vivir sin estar autorizada a programarlos.
El trabajo de rehabilitacin se relaciona con la humanizacin, con los derechos, la
desinstitucionalizacin de las practicas, la transformacin de los espacios, la subjetivacin de los
individuos y con los espacios concretos donde viven las personas.
En los hospitales psiquitricos, el sueo est regulado y no dormir es subversivo, amar est prohibido,
comer es nutrirse, trabajar es un derecho desusado o un deber traicionado. Todos los aspectos de la
vida de los pacientes son desarrollados en el mismo lugar y bajo la misma autoridad. Todas las
actividades diarias son realizadas en contacto con otras personas que reciben igual trato y son
obligadas a hacer las mismas cosas. Las mismas se encuentran calendarizadas, impuestas por un
sistema de reglas formales prescriptas por la racionalidad de la institucin total.
Red social: invencin de lugares que hacen posible el intercambio. La discapacidad como
empobrecimiento de la red social.
Sobre el trabajo: Reflexin sobre el sentido del trabajo.
El trabajo entendido como insercin laboral promueve un proceso de articulacin de intereses,
necesidades y deseos. Es un medio de subsistencia y un medio de autorrealizacin.
Los pacientes psiquitricos son puestos a trabajar para que pasen el tiempo (entretenimiento) o
sustituyan al personal del manicomio (explotacin). Con el habitual mecanismo de racionalizacin de
la psiquiatra, el trabajo se convirti en terapia.
El trabajo est valorado socialmente como indicador del funcionamiento social, implica una facultad
intrapsquica de adaptacin.
Se ignora el sentido del trabajo como productor de sentido econmico, social y psicolgico.
Los programas de rehabilitacin vocacional presentan la dificultad objetiva del estigma que acompaa
las enfermedades mentales: el ambiente no se encuentra preparado para recibir personas con
discapacidades y rehabilitarlas, existe una falta de apoyo. Por lo que existen dificultades para pasar de
una situacin protegida al mercado libre de trabajo.
Para resolver este problema, existen dos propuestas: 1. los mdicos psiquitricos negocien las
oportunidades de trabajo en nombre de los usuarios. 2. los puestos de trabajo sean confiados al servicio
de rehabilitacin.
No son claras las relaciones entre entretenimiento, adiestramiento y reinsercin. Como tampoco est
claro el sentido atribuido al trabajo en el proceso rehabilitativo.
Critica a los programas de capacitacin de habilidades sociales: sus enseanzas son inaplicables en el
mundo exterior.
Variables a considerar a la hora de confeccionar un programa de rehabilitacin centrado en el trabajo:
1. Contexto econmico: La explotacin, el mercado de trabajo, la inflexibilidad.
2. Contexto social: La estigmatizacin, la intolerancia.
3. Contexto personal: El grado de autoestima y el trabajo como realizacin personal.
Como consecuencia, el autor indica revisar los modelos que atribuyen el fracaso de la reinsercin
laboral a la discapacidad.
Critica a la ergoterapia (mtodo curativo que utiliza trabajo manual en la reeducacin para su
reinsercin en la vida social): se transformaba en un trabajo alienado sin reconocimiento y sin paga.
El trabajo asalariado como germen de la desinstitucionalizacin creacin de cooperativas. Una
cooperativa integrada esta compuesta por socios normales y discapacitados y por el apoyo de entes
locales que prestan ayudas promocionales.
Las cooperativas como espacios de produccin de autonoma y espacios de proteccin. El trabajo y la
ganancia son puntos de partida y no metas del proceso rehabilitativo.
La empresa social se propone convertir la asistencia en empresa productiva. El trabajo como espacio
de produccin de sentidos y valores. Favorece dinmicas de individualizacin y de socializacin.
Sobre la necesaria alta calidad de los productos generados en las empresas sociales: permite el
empoderamiento de los participantes, que dejan de ser sujetos pasivos de asistencia para convertirse
en productores de habilidades, de recursos. La alta calidad del producto califica la autoestima del
productor.