1.

PERITONITIS AGUDA
Se denomina Peritonitis Aguda a todo proceso inflamatorio agudo de la serosa peritoneal
independientemente de su etiologa. Se trata de una patologa frecuente, gravada de
morbimortalidad importante, sujeta a complicaciones mltiples y complejas no siempre
previsibles y por lo tanto generadora de costos elevados para el sistema de salud.
2. RESEA ANATMICA
El peritoneo es una capa serosa formada por epitelio monoestratificado de recubrimiento
sobre una base de tejido conectivo elstico que recubre la cavidad abdominal y las vsceras
abdominales replegndose sobre las mismas y cubriendo una superficie de aprox. 1,5 a 2,0
m2. Se divide segn el sector de recubrimiento, en peritoneo parietal y visceral presentando
caractersticas funcionales propias. A nivel visceral se apoya sobre la adventicia y muscular
externa de los rganos del tubo digestivo y de la cpsula de Glisson del hgado, por ejemplo.
A nivel parietal se ve reforzada por la fascia transversalis.
3. CLASIFICACIN:
Por su extensin se dividen en localizadas o focalizadas y generalizadas o difusas.
Por su agente causal se dividen en:
a) Spticas: causadas por bacterias en general de la flora gastrointestinal gram negativos
como la Escherichia Coli o anaerobios como el Bacteroides Fragilis, o ginecolgica
pudiendo incluir gonococos y clostridales.
B)Qumicas causadas por agentes agresivos o irritantes: sangre, jugo gstrico, jugo
pancretico, bilis, quilo, talco, etc.
c) fsicas secundarias por ej. a radiacin
Por su origen se dividen en:
1) primarias: de causa no aparente, En ellas los microorganismos llegan al peritoneo a partir
de un foco distante. Se observan en determinados grupos con alteraciones en la inmunidad
como por ejemplo pacientes en dilisis peritoneal, cirrticos, lactantes y nios pequeos,
etc. Suelen ser debidas a un solo grmen o monomicrobianas.
2) Secundarias: originadas a partir de un foco intraabdominal, en general polimicrobianas,
causadas por enfermedad o lesin del tracto gastrointestinal, del tracto biliar y pancretico,
del tracto genitourinario, de los rganos genitales femeninos o posquirrgicas.
3) Terciarias: en general cuadros difusos, persistentes, rebeldes al tratamiento quirrgico,
tratndose en la mayora de los casos de peritonitis posoperatorias, con depresin del
sistema inmunitario.
Por su evolucin:
Agudas: la mayora de las peritonitis secundarias a procesos infecciosos, perforacin de
vscera hueca, rotura de absceso, estrangulacin o infarto intestinal y tambin las peritonitis
primarias.
Crnicas: demoran en manifestarse clnicamente, p. ej. peritonitis crnica tuberculosa,
granulomatosa por cuerpos extraos, actinomicosa, etc. O por otros agentes qumicos o
fsicos.

SEGUNDA PARTE - EVELYN

7. DIAGNSTICO:

El diagnstico debe ser precoz y para ello debe contarse con tres elementos fundamentales:

- El dolor abdominal
- Contractura muscular
- Sntomas y signos de repercusin txica infecciosa.
La historia clnica debe ser exhaustiva, la exploracin clnica debe ser minuciosa
(Anamnesis y examen fsico) y los exmenes complementarios y procedimientos
diagnsticos deben ser los ms indicados y necesarios (Radiografa simple de abdomen,
Ecografa, Hemograma y Hematocrito, TAC, Videolaparoscopa).

CUADRO CLINICO:

SINTOMAS
Dolor abdominal (sbito gradual)
Nuseas y vmitos.
Trastornos en la evacuacin intestinal.
Anorexia, hipo, sed.
Malestar general decaimiento
Fiebre (70% en peritonitis primaria).
SIGNOS
Examen fsico: minucioso- completo-
repetido
Apariencia general y funciones vitales
Signos de shock y sepsis
Examen de abdomen: ms importante
para el diagnstico I, A, Pa, Pe.
Contractura abdominal o defensa
muscular involuntaria (abdomen en
tabla).
Signo de Blumberg o de rebote
positivo.
Concepto de peritonismo y abdomen
vencido o agotado.
8. TRATAMIENTO

La clave del tratamiento de la peritonitis es la prevencin. Es posible evitar el comienzo

de una peritonitis aguda secundaria realizando una ciruga a tiempo y en forma depurada.

As tenemos que la prevencin de la peritonitis secundaria consiste en:

1) Diagnstico temprano de las lesiones causales.

2) Evaluacin del riesgo de que se produzca una peritonitis.
3) Eliminacin temprana de las causas probables.
4) Ciruga depurada.

Existen algunos casos en donde el tratamiento definitivo no es sinnimo de intervencin

quirrgica inmediata, como pueden ser los casos de:

Plastrn Apendicular No Complicado, en donde la clnica es de una tumoracin

localizada en fosa ilaca derecha sin dolor, sin cuadro de obstruccin o fiebre.

Peritonitis goncocica, generalmente de infeccin ascendente en las mujeres que se

comporta como una pelviperitonitis.

Peritonitis Primarias en Nios, Cirrticos, etc.

Peritonitis en pacientes Moribundos, etc.

En todos los casos anteriores la intervencin quirrgica no es muchas veces lo

indicado sino el tratamiento conservador o mdico, como tratamiento nico o previo al
quirrgico definitivo.
En cambio, en el resto de causales de peritonitis secundarias la intervencin quirrgica es
lo indicado y sobre todo si se realiza en el momento indicado, que generalmente es lo ms
tempranamente posible dedicando el tiempo previo al mejoramiento de las condiciones del
paciente (reponiendo prdidas hidroelectrolticas a travs de vas adecuadas, ya sea por
catteres centrales o flebotomas que sirvan para medir la presin venosa central, aspirando
contenidos gstricos e intestinales, colocando sondas vesicales para asegurarse una buena
diuresis antes, durante y despus de la ciruga, corrigiendo anemias o alteraciones
sanguneas y administrando antibioticoterapia efectiva), asimismo se debe aprovechar el
tiempo para planear el acto quirrgico a realizar interconsultando con el clnico, el
anestesilogo y la unidad de cuidados intensivos si fuera necesario.

MEDIDAS QUIRRGICAS:

A. Medidas Especficas.-
Comprende medidas como:

- Eliminacin del foco sptico.

- Aspiracin del contenido peritoneal infectado.
- Drenaje del foco infeccioso (absceso) o del peritoneo (peritonitis).

Para ello la tcnica quirrgica se planea cuidadosamente, eligiendo incisiones

amplias generalmente verticales en casos peritoneales de adultos y transversas en nios por
mejor exposicin pero siempre para lograr un mejor acceso a la lesin causal, as, por
ejemplo, para una peritonitis por apendicitis aguda se elige una paramediana derecha o una
incisin mediana y para patologa supraumbilical que no sea vescula biliar, mediana
supraumbilical. Cuidando siempre de proteger la pared del foco sptico sobre todo el
celular subcutneo, que es lo que ms se contamina y produce los abscesos de pared tan
frecuentes en el postoperatorio de estas patologas.

La limpieza mecnica de cavidad, que generalmente se realiza con gasa humedecida con
agua o solucin de cloruro de sodio es una de las maniobras quirrgicas ms usadas para
limpiar fondos de saco. Asimismo el lavado de la cavidad peritoneal cuando existe una
peritonitis generalizada, para lo cual se aconseja exteriorizar todas las asas completamente
y tener una buena aspiracin y dejar de lavar con lquido tibio cuando salga el agua
completamente clara. Algunos agregan algn antibitico diluido al lquido de lavado, pero
sin que ello haya sido estadsticamente demostrado que aumente la supervivencia en este
tipo de pacientes.

Generalmente las intervenciones deben ser lo ms rpidas posibles, ya que el cirujano

siempre tratar de hacer lo absolutamente necesario, dejando establecido que se har lo
estrictamente esencial quedando todo otro procedimiento que no revista urgencia para
despus. Generalmente el procedimiento a realizar depender de la causa de la peritonitis.

Por ejemplo, en las peritonitis por Apendicitis Agudas Complicadas el tratamiento

quirrgico ser la Apendicectoma con limpieza mecnica de la cavidad o lavado y drenaje
si es necesario.

En cuanto al manejo de la herida quirrgica, sta se cierra si no se ha contaminado la pared,

ya que de lo contrario, como es lo ms frecuente en casos de peritonitis, sobre todo
generalizadas, se cierra el peritoneo, la fascia y se deja el tejido celular subcutneo y piel
abiertos sobre los que se aplica una gasa seca o con solucin salina y se puede cerrar con
mariposas de esparadrapo o steri-strip. Si en el transcurso de los das se encuentra infectada
se prosigue con las curaciones diarias y se espera el cierre por segunda intencin hasta que
est completamente limpia y pueda cerrarse con sutura simple. No es infrecuente en este
tipo de pacientes colocar puntos de contencin que tomen planos totales o generalmente
la aponeurosis con los cuales se evita la posibilidad de evisceraciones por infeccin.

Los drenajes siguen siendo algo controvertidos entre las diferentes escuelas quirrgicas
cuando se trata de peritonitis localizadas o existen abscesos y existe an ms controversia
en las difusas en donde luego del lavado algunos prefieren no realizarlo. Nosotros no
compartimos esa opinin y luego de un lavado enrgico preferimos colocar buenos drenajes
que se sacan cuando ya no funcionan, siendo esto diferente en cada paciente.

En general se debe establecer drenaje en los siguientes casos:

- Cuando hay un absceso localizado o se trata de patologa perforada con coleccin

circundante (absceso Apendicular, Heptico, Subfrnico, etc.)
- Cuando no se pueda extirpar una vscera necrtica completamente
(Colecistectoma de Vescula Gangrenada y Perforada, Pancreatitis Necrotizante,
etc.)
- Cuando se realice una sutura de una perforacin del tubo digestivo u otra vscera
hueca y el cierre no parezca ser seguro (Cierre primario en lcera perforada o
perforacin intestinal en donde el tejido no est en las mejores condiciones, cierre
de rotura de vejiga intraperitoneal, etc.).
- Cuando queda un lecho friable o seminecrtico luego de la extirpacin de una
vscera inflamada.

Los drenajes siempre se localizan en los sitios de declive, como los fondos de saco, donde
por gravedad tienden a coleccionarse las secreciones en las peritonitis. Cuando las
secreciones han sido totalmente eliminadas lo mismo que el foco infeccioso que le dio
lugar no es necesario colocar estos drenajes que por lo general se colocan y salen por
contraberturas de las heridas operatorias para facilitar el cierre de stas as como para
evitar hernias incisionales o eventraciones por infecciones postoperatorias tan frecuentes
en estas patologas.

Existen casos en donde tampoco se colocan drenajes, como por ejemplo: las Peritonitis
Primarias.

B. Medidas de sostn.-

Intubacin nasogstrica
Aspiracin del contenido abdominal (aire y lquidos).
Restitucin de Volmenes de lquido extracelular secuestrado (fluidoterapia).
Correccin de deficiencias de electrolitos sricos.
Transfusiones de sangre total, paquetes globulares, plaquetas, plasma, etc.,
corrigiendo cualquier anomala sangunea existente.
 Alimentacin con sustancias asimilables y uso de vitamina C.
Mantener adecuado aporte de oxgeno.
Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el tratamiento antimicrobiano
apropiado desde el diagnstico.

C. Medidas Postquirrgicas.-

Bsico mantener el estado nutricional y equilibrio hidro-electroltico del paciente,

administrando para ello soluciones de fcil asimilacin y en algunos casos
nutricin parenteral y enteral temprana (oral o por ostomas realizadas para ello).
Posicin semisentada (Fowler) para evitar abscesos subfrnicos, lo mismo que
insistir en la movilizacin y deambulacin temprana.
Tratamiento Antibitico (enrgico, generalmente combinado segn patologa).
Estar alerta para el diagnstico temprano de cualquier complicacin
postoperatoria.
Tratamiento del leo postoperatorio que se extiende por ms tiempo que lo
normal (72 horas) en estos casos.
Manejo Multidisciplinario cuando el paciente est en Shock Sptico y necesita
cuidados de diferentes especialistas.
9. PRONSTICO Y MORTALIDAD:
El pronstico de las peritonitis depender de la causa de ella as como de varios otros
factores como son:

Diagnstico temprano de la patologa causal (a mayor tiempo peor pronstico).

Edad del paciente y algunas condiciones especiales (lactantes, ancianos,
embarazadas).
Estado inmunolgico y resistencia del paciente (pacientes con tuberculosis,
desnutricin alcoholismo, HIV positivo).
Prontitud en que se aplic el tratamiento mdico y quirrgico.
Efectividad del tratamiento (tipo de intervencin, antibiticos adecuados, etc.).
Efectividad en el tratamiento de las complicaciones.

La mortalidad por Peritonitis vara considerablemente segn la etiologa. As podemos

afirmar que las Peritonitis que tienen la mortalidad ms alta son las postoperatorias o
postquirrgicas que implican que el paciente ya haba sido operado anteriormente y
presenta una complicacin o que no ha sido resuelto el foco sptico que le dio lugar. De
ah la importancia de la primera intervencin quirrgica, de su oportunidad, de su
planeamiento adecuado y de su seguimiento para reintervenir apenas se diagnostique una
complicacin.

La mortalidad en este tipo de peritonitis llega en algunos casos hasta el 50 a 60% siendo
el shock sptico la causa de muerte ms frecuente.
Las Peritonitis Colnicas le siguen en altas tasas de incidencia de mortalidad (20% en
algunas series), explicables por el tipo de grmenes que conlleva. Sin embargo la
peritonitis por Apendicitis Aguda perforada ha disminuido por efecto de la tcnica
quirrgica ms depurada que se aplica y medidas de sostn (1-5% dependiendo de las
diferentes series).

Las Peritonitis por Perforaciones Duodenales tambin presentan una incidencia algo alta
de mortalidad (10%) por la gravedad de las lesiones que conllevan generalmente
Otras peritonitis que presentan altas tasas de mortalidad son las Peritonitis Biliares cuyo
factor principal es que se dan en pacientes de muy avanzada en edad (primera causa de
abdomen agudo en el anciano).

Se han ideado algunos mtodos para predecir el pronstico de los pacientes con cuadros
peritoneales, as tenemos, por ejemplo, el Sistema Apache, que por sus siglas en ingls
significa Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, que requiere de 12 valores de
mediciones fisiolgicas sistmicas que al dar una puntuacin nos dan una idea de
perspectivas de muerte. Lo mismo sucede con otros sistemas como el Score de Goris, que
mide la insuficiencia sistmica orgnica mltiple y tambin nos da una idea de la suerte
del paciente.
10. COMPLICACIONES:

Las complicaciones de los cuadros peritoneales pueden ser AGUDAS y a largo plazo
TARDAS.

Dentro de las AGUDAS principalmente tenemos:

1) Shock, que es la evidencia de presencia de perfusin tisular insuficiente. Las variantes

para determinar el estado de shock desde el punto de vista fisiopatolgico son
bsicamente tres:

P.A. Sistlica menor de 90mmHg.

P.V.C. menor de 7 cm de H20.
Volumen Urinario de 30 ml/hora o menos.
Adems tenemos:
Hematocrito disminuido
cido Lctico aumentado con bicarbonato disminuido.

2) Insuficiencia Respiratoria con problemas serios para mantener el P02 alto y el CO2
bajo necesitando muchas veces de intubacin y colocacin en respiradores por
condiciones tan serias como el pulmn de shock. La fiebre que se presenta dentro de las
primeras 24 horas sugiere atelectasia pulmonar.
3) Insuficiencia Renal Aguda con azoemia prerrenal y disminucin de la velocidad de
flujo urinario. Infeccin Urinaria es otra complicacin en el postoperatorio inmediato
que puede darse sobre todo en pacientes a los cuales se les han colocado sondas y debe
pensarse cuando la fiebre se da en las primeras 48 horas.

4) Insuficiencia Heptica generalmente asociada a Abscesos Hepticos y Pileflebitis,

entendindose como pileflebitis a la tromboflebitis de la vena porta, la cual es una
complicacin bastante rara, caracterizada por fiebre e ictericia.

5) La ms frecuente de las complicaciones agudas es la infeccin de la herida quirrgica

y el absceso de pared, stas pueden ser precoces o tardas. Precoces suelen producirse a las
48 horas de la operacin y en la mayora de los casos puede ser por estreptococo
hemoltico beta aerbico o a un clostridium anaerobio y las infecciones tardas de la
herida que se manifiestan al partir del 4to a 5to. da postoperatorio, en donde
seguramente el cultivo ser mixto y las bacterias implicadas en ella son las representantes
de la microflora del rgano que ha sido quirrgicamente abierto. Estas infecciones
generalmente tardas se manifiestan por induracin, eritema y dolor. La fiebre aparece
generalmente a las 72 horas del proceso.
- La desbridacin y drenaje es el mejor tratamiento, as como el retiro de todo el material
necrosado. Pero tambin el uso de antibiticos sobre la base de los resultados de la
coloracin Gram y el cultivo son tiles en las infecciones extensas y abscesos complicados.

- La produccin de seromas, que es la coleccin de lquido seroso en espacios muertos no

drenados o la coleccin de sangre en los hematomas pueden dar lugar a que se produzca
infeccin de la herida operatoria y abscesos de pared.

- Existe un tipo especial de infeccin polimicrobiana postoperatoria, la Fascetis

Necrotizante, que afecta los tejidos epifasciales de la herida quirrgica. Al principio la piel
suprayacente puede mostrar slo un edema leve. Es esencial el desbridamiento quirrgico
agresivo retirando todo el tejido necrtico. Puede ser muy agresivo y fulminante o bien
permanecer latente durante 6 das o ms antes de iniciar su rpida propagacin. Una
necrosis subcutnea y fascial acompaa a la socavacin de la piel que deriva en gangrena.
Son tiles combinaciones de antibiticos como:
penicilina/clindamicina/aminoglicsidos.

- Otras complicaciones pueden ser las infecciones formadoras de gas que precozmente
presentan signos de sepsis y que progresan a crepitacin y shock, generalmente
producidas por clostridiums u organismos Gram positivos o negativos microaerfilos
sinrgicos.

Dentro de las complicaciones TARDAS tenemos:

1) Formacin de Abscesos Intraabdominales que aparecen como resultado de los
procesos fisiolgicos de resolucin y curacin de las catstrofes intraabdominales que son
las peri-tonitis. Los sitios de localizacin ms frecuente estn regidos por el sitio de
contaminacin, las divisiones mesentricas y recesos peritoneales, la fuerza de la gravedad
y las gradientes de presin intraperitoneal, siendo los lugares ms frecuentes los abscesos
localizados en los espacios:

- Subfrnico o Subdiafragmticos

- Subhepticos

- Fondo de saco de Douglas o Rectovesical o Pelviano

- Inframesoclicos

- Interasas

- En parietoclicos derecho e izquierdo

- En fosas ilacas derecha o izquierda

Los abscesos se forman por drenajes inadecuados de algn lquido despus de ciruga biliar
o pancretica, escurrimientos pequeos subclnicos de anastomosis intestinales, coleccin
de sangre y lquido peritoneal contaminado. Los residuos, el material extrao y tejido
necrtico son factores ms importantes en la formacin de abscesos que la simple presencia
de bacterias. Generalmente el tipo de germen est en relacin a la patologa tratada aunque
con frecuencia son polimicrobianos y predominan los grmenes anaerobios.

La fiebre persistente que comienza a elevarse en forma escalonada es el signo clsico,

algunas veces precedida de escalofros. En la inminencia de perforacin o de extensin a
estructuras subyacentes la fiebre se hace ms alta y existe hipoten-sin.

La manifestacin clnica ms obvia de un absceso abdominal es la disfuncin de un rgano

remoto, principalmente insuficiencia respiratoria, renal, heptica y anemia.

El diagnstico se har por ecografa, tomografa o centelleo-grafa, pero sin embargo es

necesario recordar que estos pueden dar datos falsos positivos o negativos.

El tratamiento de los abscesos ser: Quirrgico con re-laparotomas si son en sitios de difcil
acceso por va perctanea, ultrasonido o TAC o son de mediano a gran volumen y en caso
de que sean muy pequeos se rotar o se har cambio de antibiticos va sistmica con
evaluacin continua por medios radiolgicos o drenaje guiado con asistencia radiolgica.

2) Otra de las complicaciones tardas son las OBSTRUCCIONES INTESTINALES

aunque debe reconocerse que stas pueden darse en cualquier momento del postoperatorio
tardo inmediato, pero con ms frecuencia se dan en el postoperatorio tardo, muchas veces
muchos aos despus de ocurrido el suceso.
- Las cuadros de obstruccin son de tipo mecnica, generalmente por Bridas y Adherencias
que son adquiridas por procesos inflamatorios intraabdominales siendo la peritonitis la
principal causa. Estas causan fijaciones anormales entre las superficies peritoneales entre
los rganos abdominales, entre stos y las paredes del abdomen, que pueden ser fibrosas o
fibrinosas aparecen como adhesiones firmes o laxas (ADHERENCIAS) con vascularizacin
o no y otras se presentan como cordones gruesos, elsticos o rgidos (BRIDAS)
preferentemente entre el mesenterio y el intestino o entre el epiplon de una parte y la pared
abdominal de otra que acta como eje sobre el cual se volvulan asas o epiplon u rganos.
En ambos casos se producen por inflamacin de la serosa que induce a la produccin de
fibrina que luego es invadida por fibroblastos apareciendo el proceso fibroso. El proceso
inflamatorio es iniciado por manipulacin, lquidos intraperitoneales, pus, sangre, polvo
de guantes, trauma por gasas o instrumentos.
- Las adherencias por lo general dan oclusiones simples al pegarse superficies adyacentes en
forma de membranas mientras que las bridas provocan obstruccin generalmente con
estrangulacin, constituyendo ambas situaciones la primera causa de obstruccin intestinal
en todas las series a nivel mundial.

BIBLIOGRAFA:

Huamn ML. Peritonitis. Bibvirtual UNMSM [Internet]. 2015 [citado 21 Jun

2017]. Disponible en:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/Tomo_I/Cap_1
2_Peritonitis.htm.

Alvarado J. Manual de ciruga. Ediciones Apuntes Mdicos del Per. UNMSM.

Lima- Per 2015.