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Breibat)
Es una causa frecuente de fiebre en nios pequeos, es importante por lo que va a generar inmediatamente as
como despus, por ejm genera complicaciones inmediatas como una sepsis neonatal o de larga data como una
ERC (falla renal crnica) por las cicatrices renales que dejan estas infecciones; los nios con ERC fueron aquellos
con ITU no o mal tratadas. Otras complicaciones son causadas por una vejiga neurogenica que genera ITU a
repeticin.
ITU probable: Clnica + laboratorio anormal (examen de orina)
ITU confirmada: Clnica + Urocultivo (+)
Interpretacin:
o Aspiracin suprapubica > 1000 UFC
o Catter (sondaje) > 10 000 UFC
o Chorro medio > 100 000 UFC
Solo urocultivo (+), es una bacteriuria asintomtica, esta solo tiene indicacin de tratamiento en el embarazo; en
nios NO se trata xq tenga el urocultivo (+), es causada por grmenes no patgenos que colonizan la va urinaria
y que no se debe tratar, y que incluso su tratamiento puede generar la presencia de grmenes patgenos.
Infeccin urinaria recurrente.-
o tres episodios de ITU en 1 ao
o dos episodios de ITU en 6 meses.
Reinfeccin.- infeccin con grmenes diferentes despus de dos semanas de tratamiento inicial.
Recada.- Persistencia del mismo organismo a pesar del tratamiento antibacteriano adecuado.
Estas infecciones son frecuentes despus de las infecciones del tracto gastrointestinal y respiratorio, y es mayor
durante el 1er ao de vida, es ms frecuente en varones en el 1er ao (neonato y lactante), luego las mujeres son
las que ms infecciones suelen tener. Es poco probable que sea una ITU en un nio varn mayor de 1 ao que
nunca haya tenido una ITU antes (puede ser una irritacin local etc.); en cambio un varn < 1 ao (7meses) con
fiebre, vmitos diarrea, etc., siempre se plantea la posibilidad de una Infeccin urinaria.
En infeccin urinaria las alteraciones urolgicas y reflujo vesicoureteral son frecuentes, y ser causa de estas
infecciones, que a mayor edad van desapareciendo.
Factores de riesgo:
Sexo masculino:
No circuncidado menor de un ao.
Todos los menores de 6 meses
Nias en general, particularmente
menores de 1 ao
No raza afroamericana
Fiebre > igual 39C
La ausencia de fiebre alta u otros factores
especficos de riesgo no excluyen la
presencia de ITU.
Etiologa:
Neonatos
o Estreptococos del grupo B.
o Sepsis neonatal (una causa es la infeccin urinaria, pero la sepsis precoz NO es sinnimo de infeccin
urinaria, la infeccin urinaria se asocia ms con la sepsis tarda junto con al meningitis).
Edad peditrica el germen ms comn es la E. Coli. (Evidencia IV)
Clnica: es bastante inespecfica en nios pequeos.
Criterios de alta:
Afebril por ms de 24 horas.
Ingesta oral adecuada.
Control del dolor con medicacin por va oral.
Tolera Antibiticos orales
Cuidado adecuado en el hogar.
Estudios por imgenes necesarios realizados programados.
MANEJO
Respuesta clnica inadecuada a las 48 horas:
o Reevaluarse el tratamiento y realizarse exmenes por imgenes, para descartar complicaciones como
pielonefritis, abcesos etc.: ecografa, uretrocistografa miccional y gammagrafa. (evidencia II).
No se requiere seguimiento con urocultivos de control. (Evidencia II)
ITU recurrente: Desarrollar exmenes por imgenes y dar tratamiento Antibitico profilctico segn esquema.
Antibioticoprofilaxis:
No se recomienda luego de un primer episodio de ITU [A]
Considerar en nios
o En espera de Cistografa miccional [C]
o Reflujo VU III o ms [B]
o ITU febril recurrente [C] (ms de 3 ITU febriles en 12 meses)
Imagenologia:
Ecografia
Cistografia
Gammagrafia
Pobre correlacin entre severidad de ITU y presencia o ausencia de RVU (Reflujo vesicoureteral).
El rol rebatible de RVU y asociacion con cicatrices renales
PEDIATRA TERCER EXAMEN 3
La tendencia del RVU a resolverse espontaneamente
Stress para el nio de estudios de imgenes
La utilidad a largo plazo de este tipo de estudios sobre la salud de los pacientes
IMAGENOLOGIA PARA NIOS MENORES DE 6
CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL
Para detectar reflujo vesicoureteral y vlvulas uretrales posteriores. Se debe realizar al concluir el tratamiento
de la infeccin aguda.
Indicaciones:
o Nios con ITU recurrente.
o Anormalidades en la gammagrafa
o Anormalidades en la ecografa.
REFLUJO VESICOURETERAL
Dice que vio 3 casos por N. meningitidis, no es muy frecuente en nuestro medio.
Las vacunas siguen jugando un papel muy
importante ahora en la prevencin de estos
agentes.
Describe Rx de nio de Pto Maldonado que le cay
una TV encima y llega con mltiples fracturas en
crneo e hizo meningoencefalitis por contigidad.
Patogenia:
Por colonizacin de la nasofaringe por las bacterias,
desde donde pasan a travs de la sangre o por
soluciones de continuidad al sistema nervioso
central.
Diagnostico:
Una buena HC es lo ms importante. Pedimos hemograma: leucocitosis con neutrofilia
Un recuento leucocitario normal o disminuido suele constituir un signo de mal pronstico. (por que el nio ya no
se est defendiendo)
Aumento de reactantes de fase aguda: procalcitonina (> 4 h evolucin), PCR (> 6-8 h evolucin) y VSG (> 24 h de
evolucin).
Es conveniente solicitar un ionograma para detectar lo antes posible la presencia de sndrome de secrecin
inadecuada de ADH. Hay que pedir un AGA.
Estudio de coagulacin completo si existe prpura u otros signos de coagulacin intravascular diseminada (CID).
Significa complicacin, posible sepsis.
El hemocultivo detecta bacteriemia en un 50-60% de los casos no tratados previamente a su extraccin. Es
positivo con ms frecuencia en los casos de meningitis neumoccicas (56%) que en las meningoccicas (40%) El
problema es que estos pacientes ya vienen manipulados por otros (farmacuticos) y los resultados del
hemocultivo son negativos.
Respecto a la puncin lumbar, considerar realizar previamente TAC o RMN urgente si existen signos de focalidad
neurolgica, hipertensin intracraneal o el paciente est inmunodeprimido.
Los ms importante en una PL, es que el nio este inmovilizado. Buena higiene durante la PL.
Anlisis citoqumico del LCR:
El recuento de leucocitos suele ser > 1.000/l, con claro predominio de polimorfonucleares (PMN). Puede haber
recuentos celulares bajos en las fases iniciales de la meningitis meningoccica.
Cultivo del LCR: Diagnstico definitivo en el 70-85% de los casos sin antibioterapia previa. Al igual que el
hemocultivo es positivo con ms frecuencia en los casos de meningitis neumoccicas (85%) que en las
meningoccicas (70%).
Deteccin rpida de antgenos bacterianos capsulares de meningococo, neumococo, Hib, S. agalactiae y E. coli.
Es muy til cuando la tincin de Gram, el cultivo del LCR o los hemocultivos son negativos. La tcnica ms empleada es
la aglutinacin en ltex, aunque en el caso del antgeno de neumococo se puede emplear la inmunocromatografa.
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para la deteccin de meningococo y neumococo.
Diagnstico diferencial: hacerse principalmente con la meningitis viral y la tuberculosa.
Meningitis viral: Los enterovirus y los herpesvirus son los agentes causales ms frecuentes. Clnicamente se
presenta bruscamente con fiebre y cefalea intensa, que suele acompaarse de fotofobia y vmitos. Cursa en
brotes epidmicos, especialmente en los meses de verano y otoo.
Solo dice que el Score es importante:
Tratamiento:
a) Medidas generales:
1. Iniciar el tratamiento antibitico precozmente tras la recogida de
cultivos.
2. Monitorizar constantes, diuresis, nivel de conciencia y focalidad
neurolgica.
3. Disminuir la hipertensin intracraneal: analgesia, cabecera de la
cama elevada, agentes hiperosmolares (suero salino hipertnico,
manitol).
4.Evitar la restriccin de lquidos y las soluciones hipotnicas
que pueden disminuir la presin de perfusin cerebral.
5. Determinar si se cumple alguno de los criterios de ingreso en UCIP.
ERUPTIVAS EN LA INFANCIA
VARICELA:
Etiologa: Virus Varicela Zoster, produce la varicela y el herpes zoster.
Va Transmisin: Respiratoria, y por las Lesiones
Periodo Contagio: 2 a 4 das antes del brote Y Hasta incluso en el
periodo de Costras.
Periodo Incubacin: 10-21 Das (cambios inmunolgicos, deprime la
inmunologa). Las manifestaciones de esta enfermedad dura alrededor
de 1 semana, luego de esta semana la inmunodepresin dura ms de 1 mes, es por esto que estara
contraindicado la aplicacin de vacunas, por riesgo de generar enfermedades vacunales (como la polio
vacunal).
Sntomas, Signos: Fiebre, Vesculas, Costras, Pstulas, Mucosas Ulceras.
Pleomorfismo: en una zona pequea puede haber varios estadios de la enfermedad (eritema, vescula,
pstula, costra, etc.).
Prurito: genera por rascado pstulas (infecciones por Stafilococo).
Tratamiento: para el prurito (antihistamnicos). O antivirales como el Aciclovir.
Complicacin: cerebelitis, es una complicacin tarda (2da o 3ra semana de las manifestaciones) se autolimita
y no hay tratamiento. Las ms frecuentes son las infecciones bacterianas, pueden ser sistmicas,
respiratorias, meningitis.
Puede haber varicela en el recin nacido, por contagio durante el embarazo o durante el parto, porque la
mama no fue vacunada o no haya pasado los suficientes anticuerpos al feto, aqu si se da Aciclovir.
De entre los principales virus hepatotropos, los virus de la hepatitis A (VHA) y de la hepatitis E (VHE) son
transmitidos casi exclusivamente por la va fecal oral, sin embargo a pesar de compartir la misma va de
transmisin ambos virus presentan una epidemiologa diferente 1.
Otros muchos virus causantes de enfermedad sistmica pueden afectar tambin al hgado, produciendo
una hepatitis aguda de intensidad, en general, menor que la observada con los virus hepatotropos.
Sobre todo el virus Epstein-Barr, citomegalovirus, herpes simple, parvovirus B19 y, en menor medida,
echovirus, coxsackie, adenovirus, virus de la rubola, sarampin y varicela, entre otros, y resolverse en
varias semanas sin evolucin habitual a la cronicidad.
En un porcentaje bajo de causa supuestamente viral (5-7%), no se puede demostrar ninguna de ellas.
Podran corresponder a otros virus todava no identificados, proponindose para estos casos el trmino
de hepatitis no A-G(5).
HEPATITIS A
La hepatitis A es la hepatitis ms frecuente en la infancia, casi siempre benigna y autolimitada
Se estima en 1,4 millones el nmero de casos anuales de infeccin por el VHA en el mundo, a cualquier
edad(7).
El virus hepatitis A (VHA) es un pequeo RNA virus de 27 nm, de la familia de los picornavirus, existiendo
solo una variante estable, muy resistente a las condiciones ambientales.
Su distribucin es mundial, pero vara la prevalencia dependiendo del nivel de desarrollo sanitario, cultural
y tecnolgico.
La transmisin es la va fecal-oral, entrica de persona a persona, se ve favorecida por la mala higiene y
con frecuencia se relaciona con un bajo nivel socio-econmico.
Se asla en un porcentaje apreciable, en aguas residuales de pases civilizados (8).
La infeccin leve anictrica, forma ms habitual en nios, que pasa muchas veces desapercibida, puede
favorecer la transmisin y ser responsable de brotes epidmicos en colectivos. Las tasa de transmisin
entre miembros de familia es del 45% en nios y hasta el 20% en adultos.
Anatoma patolgica
No est indicada, en general, la biopsia heptica en el curso de
las hepatitis agudas virales.
En todas ellas, las alteraciones anatomopatolgicas son
similares. Se observa un cuadro necroinflamatorio difuso del
hgado, con infiltracin de clulas mononucleares, y un grado
mayor o menor de necrosis, segn la gravedad, que en principio
afectan solo al parnquima lobulillar
Hay: coluria, es importante preguntar este dato ya que este aparece primero a los dems sntomas.
Hay periodo posticterico, que dura 2 a 3 semanas. A los 10 das de la infeccin empieza a desaparecer la ictericia.
Diagnstico
Se confirmar con la determinacin de transaminasas sricas que, en el caso de infeccin por virus
hepatotropos, suelen estar muy elevadas (muy por encima de 10 veces el lmite superior de la
normalidad).
Este incremento es brusco, incluso anterior a las manifestaciones clnicas, con descenso progresivo
posterior. Generalmente, hay una inversin del cociente GOT/GPT, con predominio de esta ltima.
La mayor abundancia de GOT intramitocondrial, pueden asociarse a necrosis masiva y hepatitis
fulminante.
La fosfatasa alcalina no suele estar elevada, salvo en las formas colostsicas. De forma transitoria, se
observan neutropenia, linfopenia y, posteriormente, linfocitosis relativa. No es infrecuente la
hipergammaglobulinemia y, en formas graves, puede haber prolongacin del tiempo de protrombina e
incluso hipoglucemia(2,5).
Diagnstico: la clnica ayuda mucho, podemos pedir hemograma, pero si debemos pedir enzimas hepticas, TGO TGP, perfil
heptico. Podemos hacer diagnostico a nivel molecular, la reaccin de cadena de polimerasa.
Tener en cuenta que la prevencin es importante, adecuado de lavado de manos, limpieza de alimentos.
HEPATITIS B
La hepatitis B es un problema de salud mundial, no solo por la infeccin aguda, sino tambin por la
frecuencia de cronificacin.
La tasa de paso de la enfermedad aguda a la cronicidad vara con la edad, en la adquirida perinatalmente
llega hasta el 90%; mientras que, en la adquirida entre 1 y 5 aos no sobrepasa el 20-50%, y para los
adultos esta frecuencia baja al 5%.
De los portadores crnicos, al menos, un 15% van a presentar a lo largo de su vida complicaciones, como
cirrosis y/o hepatocarcinoma(2,5,12).
El VHB es an el lder como causante de cirrosis a nivel mundial.
En la infancia, las situaciones de especial riesgo de infeccin por el virus B son:
Recin nacidos de madres portadoras.
Nios inmigrantes o adoptados de reas de elevada prevalencia.
Adolescentes drogadictos o con prcticas de riesgo (tatuajes, piercing, etc.).
Nios recluidos en instituciones.
Epidemiologa y patogenia
El VHB pertenece a la familia de los hepadnaviridiae y est constituido por un genoma DNA de doble
cadena circular, una enzima que es precisa para su replicacin, la DNA-polimerasa, una cubierta formada
por partculas de AgHBc (core), y una envoltura exterior formada, entre otras protenas, por partculas de
HBsAg (Ag. Australia)(12).
Se han identificado hasta 8 genotipos distintos de VHB. Hay evidencias de que la variabilidad gentica
podra estar asociada con las diferentes vas de transmisin, con una posible resistencia al interfern o
con mayor predisposicin para la progresin hacia el desarrollo de carcinoma hepatocelular (2,5).
La transmisin se puede llevar a cabo por 4 vas: vertical (madre-hijo), horizontal por contacto, por
hemoderivados o punciones venosas y sexual.
Contagio por contacto sexual, puede hacer enfermedad crnica. La adquirida perinatalmente hasta un 90% hacen
enfermedad crnica, de 1 a 5 aos es de 20 a 50%, en adultos un 5%, estos casos hacen cirrosis y hepatocarcinoma. Es un
DNA virus. Como tratamiento se usa interfern. Contagio horizontal, por hemoderivados, contacto sexual.
Recin nacidos tienen poca signologia, las enzimas hepticas se elevan lentamente.
El diagnostico se hace con tcnicas serolgicas, con deteccin de antgeno de la hepatitis B en suero, y se eleva aparece a
los 3 a 6 das de la exposicin.
VIRUS DELTA
Acompaa a la hepatitis B, provoca una coinfeccion, que aumenta el riesgo de padecer un cuadro de cirrosis.
Clnica y evolucin
Cuando la respuesta inmune es excesiva, se puede desarrollar un grave proceso de hepatitis fulminante,
con fallo heptico agudo. Este proceso se puede observar en el 4% de los casos, con una mortalidad que
oscila entre el 70-90%(5).
Los recin nacidos infectados por VHB rara vez presentan sintomatologa clnica, mostrando solo una
antigenemia leve. La elevacin de las enzimas hepticas suele ocurrir entre los 2 y los 6 meses de edad.
Diagnstico
Prevencin
La mejor manera de controlar la infeccin por VHB es la inmunoprofilaxis, implantada de manera universal
en nuestro medio desde principios de los 90.
La vacuna para la HB contiene HBsAg, fue la primera vacuna producida por tecnologa gnica y provoca
nicamente produccin de Ac HBs. Tras la administracin de 3 dosis, la produccin de anti-HBs alcanza
cifras superiores a 10 mUI/ml en el 94-98%.
En los recin nacidos de madre portadora, es preciso administrar la 1 dosis de la vacuna en las primeras
24 horas, siempre asocindola a 0,5 ml de inmunoglobulina especfica anti-HBs, y las siguientes dosis de
vacuna al 1-2 meses, y a los 6 mes
HEPATITIS C
Puede haber contagio vertical, agujas contaminadas, personal de salud.
Tratamiento: es ms la prevencin, no se da antibiticos.
Identificado en 1989, el VHC es la causa principal de la hasta entonces conocida como hepatitis no A no
B. Se trata de un virus RNA de la familia de los flaviviridae y del gnero hepacivirus, con una enorme
diversidad gentica y capacidad para mutar constantemente, lo que favorece la persistencia de la
infeccin. Se han descrito hasta 6 genotipos y numerosos subtipos, producindose, adems,
quasiespecies (variantes con pequeas diferencias en la secuencia genmica) (13). El genotipo 1 es el ms
comn en Europa (64%)(5).
El VHC no se integra en el genoma del husped y la infeccin no produce inmunidad permanente frente a
la reinfeccin por el mismo u otro genotipo. Hay diferencias en la respuesta al tratamiento entre los
distintos genotipos, aunque no en su patogenicidad.
Epidemiologa
En la actualidad, el VHC es el responsable de prcticamente todas las hepatitis crnicas de origen vrico
en la infancia, desde la vacunacin universal frente al VHB.
El VHC se transmite por va parenteral. El contagio queda casi limitado a la transmisin vertical por madres
infectadas, por exposicin ocupacional a sangre contaminada y en unidades de hemodilisis, o al uso de
drogas por va parenteral(5,6). La transmisin por puncin accidental por agujas en la comunidad es
prcticamente inexistente, en una serie de 274 casos en nios recientemente publicada, aunque s est
descrita esa posibilidad, aunque remota, en la puncin accidental en el trabajador sanitario.
PEDIATRA TERCER EXAMEN 13
Estadsticamente, la lactancia materna no aumenta el riesgo de transmisin al nio, a pesar de que el
RNA del VHC se ha detectado en la leche materna.
Hepatitis D:
El virus delta (VHD) es un virus RNA defectivo, que requiere la presencia obligatoria del antgeno de superficie del
VHB para su transmisin in vivo(1). Aproximadamente, un 4% de los infectados crnicamente por VHB, evidencian
exposicin al VHD. La coinfeccin se asocia a una hepatitis aguda ms grave y mayor mortalidad y riesgo de
cirrosis que en la infeccin por VHB aislada.
Modificaciones
Deleccciones gen nef
Alteracin de regin LTR (long terminal repeats)
Cubierta.
CONTAGIO EN PEDIATRIA
Cmo adquiere un nio VIH? Vertical, abuso sexual y
transfusiones, el principal es vertical. Este tema va
adosado al control prenatal. El contagio se da en el
3er trimestre, trabajo de parto o lactancia materna, por eso es que a la gestante con VIH y control toma
antiretroviral sin problema, una que se entera recin en el embarazo toma se debe cuidar mucho que nos sea en
3er trimestre, por q en este periodo hay pequeas trasfusiones materno fetales.
Transmisin vertical:
Tercer trimestre
Trabajo de parto
Lactancia materna
Riesgo de transmisin
15-25 %: 1 de cada 4 nios
puede adquirir VIH sino se
hace nada
Reduccin a 4%: pero con
medidas se reduce hasta 1
de cada 25 nios
En las crisis en el recin nacido, el signo ms frecuente es la Disfuncin neurolgica (al neonato se
encuentra hipotnico, hiporeactivo, con pobre succin, no hay rpta). En esta etapa hay mayor riesgo de
que se produzca injuria cerebral,
Generalmente cuando el nio ya tiene un dao las crisis son repetitivas.
Es comn la presencia de crisis electrogrficas silentes, como el parpadeo o chupeteo, pero si algn
antecedente de que ya viene con un dao, que se debe detectar con el Electroencefalograma y depende
de la lesin, si es pequea como en los asfixiados, podran tener una buena evolucin por la plasticidad
cerebral.
Crisis sutiles:
Movimientos orales, bucales o linguales: chupeteo, succin, sacar y meter la lengua.
Movimientos oculares: parpadeo sutil.
Pedaleo, remo.
Disfuncin autonmica.
Son movimientos que aparentemente son normales, pero son muy repetitivos, si hay antecedente que
algo paso en el parto (o en el desarrollo), se considera como crisis sutiles.
Jitteriness Benigno:
Fenmeno motor casi exclusivo del RN.
Ms prominente en las primeras 2 semanas de vida.
Frecuentemente involucra tremor y a veces clonus.
Se produce en sueo o vigilia pero es ms prominente con el llanto.
Tremores Benignos:
Prevalencia de hasta 41% de los RN en primeras horas de vida. (hasta el 50%)
Suele ser transitorio. Suele pasar porque el nio empieza a madurar y al madurar empieza a disminuir
estos movimientos.
Estos RN suelen tener pobre contacto visual y son difciles de calmar.
Tremores:
Movimiento alternante y rtmico que presenta una frecuencia y amplitud regular, son simtricos en las
extremidades.
Suele acompaarse de hiperreflexia y de facilidad para obtener el reflejo de Moro.
Pronstico TREMORES:
Si se corrigen los problemas tempranamiente, como es la hipoglicemia, tiene buen pronstico. Pero si se
demora en corregir tendr un dao neurolgico severo.
Tremores puede persistir ms all del periodo neonatal.
Resolucin entre el 3 y 7 mes.
No est asociado a secuelas neurolgicas.
Sospecha que se trata de proceso de maduracin.
Protocolo de manejo:
Tomar un Hemogluco test porque es la primera causa.
Correccin de problemas metablicos: glucosa, calcio, magnesio, sodio, CO2.
Fenobarbital: manejo de eleccin
o Bolo inicial de 20mg/kg
o El bolo puede repetirse.
o Llegar a dosis mximas de 40-50mg/kg
Fenitona:
o Dosis mxima de 20mg/kg
o No se repite la dosis de carga.
Piridoxina:
o Dosis de 100 mg EV.
o Requiere monitoreo EEG para comprobar respuesta.
*est proscrito el Midazolan en neonatos.
Fenobarbital:
Accin favorece efecto inhibitorio del GABA.
La accin no es inmediata, tiene que depositarse y elevarse los valores normales para su accin.
Fraccin no ligada a protenas es la que atraviesa la BHE y ejerce efecto en el SNC.
Esta fraccin es altamente variable.
Los niveles sricos deseables son de 25 mg/dl.
Requiere dosis inicial de hasta 40 mg/kg.
Accin no es inmediata, no es igual a aplicar Diazepam.
Administracin:
o Velocidad de infusin no mayor de 1 mg/kg/min, ya que se puede causar depresin y producir
paro cardiaco.
o Evitar la extravasacin.
o Mantenimiento cada 12 o 24 horas a dosis de 3-5mg/kg.
Presentacin:
o Ampollas de 100mg y 200mg.
Efectividad del tratamiento:
o Controla hasta el 60% de las crisis clnicas. Es mejor que la Fenitoina.
o Controla menos del 30% de las crisis elctricas.
o La adicin de fenitona no mejora el resultado en forma sustancial.
Fenitona:
Accin a nivel de bloqueo de canales de Sodio.
Absorcin oral se reduce con la ingesta de leche.
Efectos adversos importantes.
Menos depresin del centro respiratorio que con fenobarbital.
Efectividad del tratamiento:
o Controla hasta el 50% de las crisis clnicas (efecto comparable a FNB).
o Controla menos del 30% de las crisis elctricas.
CONVULSIONES PEDITRICA:
La primera causa es la fiebre.
*Es lo mismo convulsin febril y convulsin con fiebre?: existe diferencias hasta en la edad de presentacin. La
convulsin febril se presenta hasta los 5 aos y la convulsin con fiebre a cualquier edad con una incidenci a en
nios mayores de 5-6 aos.
Nio de 6 aos es llevado a su pediatra por presentar episodios de fijacin de la mirada en la escuela. Su
profesora est preocupada porque se pierde en clases, sugiere evaluacin mdica, los padres tambin notaron
la mirada fija en su vida diaria: Crisis de ausencia, dficit de atencin, ambos se pueden diferenciar en relacin a
la anamnesis.
Convulsiones febriles:
Ocurren en aproximadamente en el 5% de los nios.
Edades: 6 meses 5 aos.
o Ms comn en nios < 2 aos.
Asociadas a fiebre >38 C, vara dependiendo del bebe.
Sin historial de convulsiones no febriles.
10-20% tiene historia familiar de convulsin febril.
2% con slo convulsiones febriles simples puede desarrollan epilepsia.
Ms del 40% con convulsiones febriles complejas desarrolla epilepsia.
Convulsiones no febriles:
En nios desde 6 meses a 6 aos con primera convulsin:
o 67% tienen convulsiones febriles.
o 29% tiene convulsiones no febriles.
o 4% no provocadas.
Gastroenteritis aguda por Shiguella causa ms comn de convulsin NO FEBRIL:
o No hay diferencia entre la recurrencia de la convulsin vs convulsin febril.
Se ocupa de la evaluacin de la edad los nios de 1 mes a 21 aos que han experimentado una primera
convulsin no febriles que no puede ser explicado por una causa provocadora inmediata, obvia como trauma en
la cabeza o una infeccin intracraneal.
Se excluyeron las convulsiones neonatales ( 28 das), primeras convulsiones que duran 30 minutos o ms
(estado epilptico), y las convulsiones febriles, debido a que estos trastornos son diagnstico y teraputico
diferente.
PUNCIN LUMBAR.
Evidencia. Puncin lumbar (PL) se realiza con frecuencia en los nios, en presencia de fiebre y convulsiones para
descartar una infeccin del SNC.
Conclusiones.
No hay evidencia en relacin con el rendimiento de LP rutina despus de una primera convulsin no febriles. El
nico estudio disponible (Clase II) est limitada en tamao y rango de edad. Recomendaciones basadas en la
edad y los sntomas clnicos estn disponibles a partir de las publicaciones de la clase III. En los nios muy
pequeos (<6 meses), en el nio de cualquier edad con persistente (causa desconocida) alteracin del estado
mental o el fracaso para volver a la lnea de base, o en cualquier nio con signos menngeos, LP deben llevarse a
cabo. Si se sospecha de aumento de la presin intracraneal, el LP debe ir precedida de un estudio de imagen de
la cabeza.
Recomendaciones.
En el nio con una primera convulsin no febriles, LP tiene un valor limitado y debe ser utilizado
principalmente cuando hay preocupacin por una posible meningitis o encefalitis. (Opcin)
EEG.
Conclusiones.
La mayora de la evidencia de clase I y clase II de los estudios confirma que un EEG ayuda en la determinacin
del tipo de convulsin, sndrome de epilepsia, y el riesgo de recurrencia, y por lo tanto puede afectar an ms las
decisiones de gestin. Los expertos recomiendan comnmente que un EEG se realiza despus de todas las
primeras convulsiones febriles. No est claro cul es el momento ptimo debera ser para la obtencin de un
EEG. Aunque un EEG realizado dentro de las 24 horas de la toma es ms probable que muestran
anomalas, mdicos deben ser conscientes de que algunas anomalas, tales como disminucin postictal que se
pueden ver en el EEG realizado en 24 a 48 horas de una convulsin pueden ser transitorias y deben estar
interpretarse con precaucin.
No hay evidencia de que el EEG debe realizarse antes del alta del servicio de urgencias; el estudio se puede
disponer de forma ambulatoria. Anormalidades EEG epileptiformes pueden ser tiles para confirmar que el evento
fue una convulsin; Sin embargo, una anormalidad de EEG por s sola no es suficiente para hacer un diagnstico
que se ha producido un ataque epilptico, ni tampoco su ausencia regla a cabo un ataque. El EEG es necesario
determinar el sndrome de epilepsia y el diagnstico de un sndrome de epilepsia puede ser til para determinar
la necesidad de estudios de imagen. El EEG tambin es til en la prediccin del pronstico de recurrencias.
No est claro cul es el momento ptimo debera ser para la obtencin de un EEG. Aunque un EEG realizado
dentro de las 24 horas de la toma es ms probable que muestran anomalas, los mdicos deben ser conscientes
de que algunas anomalas, tales como disminucin postictal que se pueden ver en el EEG hacer dentro de 24 a
48 horas de un ataque puede ser transitoria y deben interpretarse con cuidado.
Recomendaciones.
El EEG se recomienda como parte de la evaluacin neurodiagnstico del nio con un aparente primer ataque
no provocado. (Estndar).
RESUMEN.
En el nio con una primera convulsin no febriles, evaluaciones de diagnstico influyen en las decisiones
teraputicas, cmo se les aconseja familias, y la necesidad de ingreso hospitalario y / o planes especficos de
seguimiento. Este parmetro prctica ha revisado la bibliografa publicada sobre la utilidad de los estudios
despus de una primera convulsin no febriles en nios, y ha clasificado a la fuerza de la evidencia
disponible. Existe evidencia de que suficiente Clase, lo que implica un estudio prospectivo bien ejecutada, para
proporcionar una recomendacin con el ms alto grado de certeza, es decir clnica, un estndar-que se obtenga
un EEG en todos los nios en los que una convulsin no febriles se ha diagnosticado, al predecir el riesgo de
recurrencia y para clasificar el tipo de convulsin y sndrome de epilepsia. La decisin de realizar otros estudios,
incluyendo LP, pruebas de laboratorio y de neuroimagen, con el propsito de determinar la causa de la convulsin
y la deteccin de anomalas potencialmente tratables, depender de la edad del paciente y las circunstancias
clnicas especficas. Los nios de diferentes edades pueden requerir diferentes estrategias de gestin.
EEG:
o El momento ptimo NO claro.
o Por lo general, hacer como paciente normal.
o La privacin del sueo rara vez es necesaria.
o EEG dentro de las 24-48 horas despus de la convulsin puede ser visto como anormal:
o Muchas anormalidades como enlentecimiento post ictal son transitorias debe interpretarse
cuidadosamente.
o Solo EEG ambulatorio anormal en el 70%.
o Mejora el rendimiento con incremento de la muestra.
o EEG puede ser til para dx de convulsin vs ausencia de crisis.
o Pero EE normal no r/o convulsiones.
o Hallazgos EEG debe ser interpretados en el contexto clnico.
o Anormalidades EEG pueden ser vistas en otras enfermedades infantiles.
o El EEG sirve tambin para dx enfermedades no epilpticas, hay nios cardipatas que tienen alteracin
electrocardiogrfica, por lo que no hace el dx, se debe saber las enfermedades adyacentes.
o Por lo que la funcin del EEG es detectar en forma precoz alteraciones neurolgicas que pueden ser
tratadas.
Neuroimagenes:
La RM es el mtodo diagnstico ms sutil para encontrar alteraciones en el cerebro que no se ven en la
tomografa.
URGENTE
Es para detectar anormalidades serias que requieren tto inmediato (hemorrgia).
La incidencia de lesiones que requieren una intervencin aguda en nios que se presentan con una
primera convulsin es del 2%.
NO URGENTE
PEDIATRA TERCER EXAMEN 32
En muchos casos una RMN est indicado.
Principio: Detectar anormalidades que pueden afectar la decisin teraputica.
RMN se halla en 10-20% de anormalidades:
o Encefalomalacia.
o Disgenesia cerebral.
o Lesin vascular.
o Anormalidades del Hipocampo.
TRATAMIENTO PRIMERA CONVULSIN:
Tratamiento diario con anticonvulsivante es casi no requerida. Se debe hacer un buen estudio.
Como medicacin de rescate es considerada:
o Diazepam rectal.
o Clonazepam oral.
o Midazolam intranasal.
*El neurlogo debe hacer el seguimiento y el manejo de este tipo de pacientes.
**En el hogar se debe hacer orientacin, manejar al nio y su entorno. Se debe ensear primeros auxilios a los
padres.
Depresin
Ansiedad
Problemas de conducta
Retraso del desarrollo
Problemas de aprendizaje
Autismo
*Se puede utilizar el Diazepam cuando deja de ser neonato (28 das).
**Reacciones y afeccin de la Fenitoina, y no se puede usar a larga data.
***Leer cada frmaco, famacocinetica, farmacodinmica y dosis u.u.
ASMA REVISION DE MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS
No existe una definicin estndar del tipo, severidad, o frecuencia de los sntomas.
No existe una definicion estndar para hacer el diagnostico de asma.
La presencia de sntomas segn varias guas son (sibilancias, dificultad respiratoria, opresin torcica,
tos), son puntos comunes en muchas definiciones. Sibilancias lo acerca a lado especial como cuadro
obstructivo bronquial.
Sndrome clnico caracterizado incremento de la respuesta del rbol traqueo bronquial a diversos
estmulos.
DIAGNOSTICO: en los nio no se puede hacer espirometria pero desde los 5 aos si lo podemos hacer, pero esto
no significa que a un nio de 2 aos no le podamos hacer el diagnostico de asma.
Antecedente de 3 o ms episodios
de sibilancias y/o tos persistentes, en Sibilancias precoces transitorias (40-60%)
una situacin en la que el asma es Resolucin hacia los 3 aos
Funcin pulmonar disminuida la nacimiento
probable y se han descartado otras
enfermedades menos frecuentes en Sibilancias persistentes no atpicas (20%)
menores de 3 aos. Hace un timpoe Persisten hacia adolescencia
salio tipos de asma con sibilancias Hiperreactividad bronquial disminuye con la edad
Funcin pulmonar normal al nacer
transitorias osea nios pequeos que
hacen sibilantes y no vuelven a Sibilancias persistentes atpicas (20%)
repetir el cuadro, sibilancias Funcin pulmonar normal al nacer, disminuye con el tiempo
Asociacin con atopia, predomina en varones
persistentes no atopicas que son
nios que persisten con sibilancias depsues de los 3 aos y sinilancias persistentes atopicas con nios que nacen
con atopia o con antecendente de funcion pulmonar anormal al nacer, en este caso por ejm los prematuros.
FACTORES RELACIONADOS A PERSISTENCIA DE ASMA A LARGO PLAZO
Edad. (Nivel Evidencia 2)
A menor edad mejor pronostico (menores de 2 aos)
Atopia co-existente factor de riesgo.
Sexo (Nivel Evidencia 2)
OTRAS PRUEBAS
Prueba de hiperreactividad Bronquial
Metacolina (alto valor
predictivo negativo)
Ejercicio
Prueba de inflamacion Eosinoflica.
No recomendado
Eosinofilia de esputo
Oxido nitrico exhalado
Atopia (mayores de 5 aos)
Eosinofilia >4%
Prick test (+)
IgE elevada contra gato, raton
o perro.
Rayos X. Reservado para enfermedad
severa
Oxigeno suplementario
Beta 2 agonistas de accin corta (uso dos puff si en el paciente se escucha unas cuantas sibilancias pero
est tranquilo y es para casa, si esta con dificultad respiratoria uso entre 2 a 10, si esta con crisis
moderada no lo mando a casa, lo tengo en hospital + hospital + 4 a 6 puff por lo menos cada 20 minutos,
si es crisis severa con aleteo nasal, no puede hablar ms de dos palabras y damos 8 a 10 puff cada 20
minutos por una hora.
- GN postinfecciosa
- GN anti MBG
- NL III/IV
Mesangial: el signo clnico principal es la hematuria y proliferacin de clulas mesangiales
- N Membranosa
- GNMP
- NL V
Hay variaciones geogrficas significativas en la
frecuencia y causas de enfermedad glomerular en el
mundo. La decisin clnica de efectuar la biopsia renal
es variable segn los protocolos clnicos institucionales.
La verdadera incidencia o prevalencia en la poblacin
peditrica es difcil de determinar. La causa ms comn
en nuestro medio es la glomerulonefritis en nios es la
glomerulonefritis posinfecciosa (PIGN): faringitis
estreptoccica o imptigo. Se ha estimado que hay de 3
a 4 veces ms nios con glomerulonefritis posinfecciosa
asintomtica (PIGN) que nunca llegan a recibir atencin
mdica.
SNDROMES GLOMERULARES
Sndrome nefrtico.
Sndrome nefrtico.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva.
Glomerulonefritis crnica.
- Edema.
- Oliguria.
- Hematuria micro o macroscpica.
- Hipertensin arterial.
- Grados variables de lesin renal aguda.
- Proteinuria (en general no nefrtica).
Para cuantificar hematuria se toman 3 muestras separadas por intervalos de 2-4 semanas. La glomerulonefritis
aguda posestreptoccica es el ejemplo ms comn del sndrome nefrtico y, a su vez, el modelo preferido para el
estudio de las glomerulonefritis.
Tratamiento
- Medidas generales (restriccin hdrica y de sal, dieta, etc.) y control de la presin arterial, el peso y la
diuresis.
- Tratamiento diurtico asociado o no a tratamiento hipotensor y de alteraciones hidroelectrolticas en
funcin de la diuresis, edemas y cifras tensionales.
- Tratamiento etiolgico: penicilina o eritromicina en alrgicos durante 7 a 10 das. No existen recadas, por
lo que no estara justificado el tratamiento de mantenimiento con penicilina.
Otras Glomerulopatas
1) Glomerulonefritis rpidamente progresiva: Sndrome clnico producido por una grave agresin glomerular,
caracterizado por un deterioro agudo del filtrado glomerular. Sin tratamiento tiene una buena evolucin,
pero algunas veces evoluciona en pocas semanas o meses a la insuficiencia renal terminal.
- Representa el estadio ms agresivo de lesin glomerular, pudiendo corresponder a la forma ms grave
de evolucin de cualquier glomerulopata primaria o secundaria. El paciente con esta patologa
requerir un tratamiento inmunosupresor, pero la gran mayora necesitar a largo plazo dilisis.
Cuando se presenta en edad peditrica el pronstico suele ser muy malo, ya que los pacientes suelen
morir. Es de presentacin rara en edad peditrica.
- Hay una clasificacin patognica clsica en funcin de los posibles mecanismos inmunolgicos
implicados en tipo I, II y III, basados en el patrn de la inmunofluorescencia:
Constituye la primera causa de sndrome nefrtico en nios con cerca del 90% de los SN
en nios entre 2 y 12 aos.
La incidencia est aumentando y se presenta preferentemente entre los 2-8 aos con
Enfermedad de
mxima incidencia en los 3-5 aos.
cambios mnimos
Tiene muy buena respuesta a los corticoides.
Tiene muy buen pronstico.
La sintomatologa es propia de un sndrome nefrtico.
Enfermedad primaria o secundaria que responde a diversas etiologas y mecanismos
patognicos, pero con una lesin histolgica comn: Esclerosis del glomrulo de forma
focal (porcentaje variable de glomrulos) y segmentaria (una parte del glomrulo).
Es la lesin ms frecuente en el adulto (35%).
En el nio, se encuentra en un 7-15% de los casos de sndrome nefrtico.
Glomeruloesclerosis El tratamiento suele ser con corticoides e inmunosupresores, pero tiene una mala
Focal y Segmentaria evolucin y una alta recurrencia.
o Las formas primarias tienen similitudes histolgicas y clnicas con la enfermedad de
cambios mnimos. En la mayora de los casos presentan sndrome nefrtico (90%)
que no responde a tratamiento con esteroides y puede acompaarse de hematuria
(50%), hipertensin arterial (25-50%) e insuficiencia renal (25-50%)
o Las formas secundarias cursan con proteinuria en rango no nefrtico y suelen
evolucionar ms lentamente a IR.
Es la glomerulonefritis primaria ms frecuente y la principal causa de enfermedad renal
Nefropata por IgA crnica secundaria a patologa glomerular primaria en pacientes de todas las edades.
Anatoma patolgica: depsito difuso y generalizado de IgA en mesangio glomerular.
Se ha demostrado que incluso la GN postestreptoccica produce dao renal, es por esto que la funcin renal debe
vigilarse los siguientes 5 aos.
Otra patologa importante en nuestro medio es el sndrome urmico hemoltico, debemos considerar el
antecedente de enfermedad diarreica previa (E. coli enterohemorrgico OH-157).
En este estudio, tras realizar mltiples biopsias se han encontrado anormalidades, sobre todo se detect
presencia de IgA e IgM.
*La lactancia materna no se prohbe en el manejo de sndrome nefrtico ni de nefrtico.
El dao renal agudo (DRA, nueva denominacin desde el 2014) es un sndrome clnico muy amplio en el que se
produce un fallo brusco de las funciones del rin. Abarca desde muy sutiles alteraciones hidroelectrolticas
hasta la necesidad de terapia sustitutiva., porque la primera causa es la prdida de lquidos
Es un grave problema a nivel mundial que afecta a una gran parte de pacientes hospitalizados por cualquier
causa y que empeora su pronstico.
La etiologa puede ser: renal o extrarrenal e influye de forma importante en la morbimortalidad, tanto de
forma aguda como a largo plazo.
DEFINICIN:
El deterioro brusco de la funcin renal, puede persistir an despus de corregir su causa desencadenante.
Debemos corregir la causa de manera inmediata para evitar dao renal por posibles complicaciones.
Sus etiologas son diversas las cuales requieren su reconocimiento y diagnstico precoz destinado a instaurar
el tratamiento apropiado.
Segn las diversas series revisadas en el mundo la insuficiencia renal prerenal es la primera causa de
insuficiencia renal aguda en pediatra . Es fcilmente reversible
El lactante predispueto epidemiolgicamente a eventos gastrointestinales presenta un riesgo muy alto de IRA;
en nuestro medio el sndrome hemoltico urmico(E. Coli OH-157), es la primera causa de IRA, lo cual eleva el
nivel de cuidado y vigilancia que se debe presentar a los pacientes con patologas infecciosas. Las patologas
gastrointestinales son la primera causa de deshidratacin a esta edad y pueden causar dao renal.
INCIDENCIA: El 10% de los nios hospitalizados por cualquier causa tiene algn grado de DRA. Este porcentaje
aumenta en relacin con la gravedad de la enfermedad de base siendo de hasta un 80% en los pacientes
graves ingresados en Cuidados Intensivos., ya que se requiere mayor monitorizacin. En Amrica Latina la
1 causa de deshidratacion son las infecciones, pero en Europa la primera causa es quirrgica (cirugas de
trax).
En los nios que ingresan en Cuidados Intensivos, el riesgo de sufrir DRA aumenta un 5-10% respecto a la
hospitalizacin general.
La incidencia de DRA a nivel mundial en nios hospitalizados por cualquier causa y aplicando los criterios
KDIGO se ha estimado en uno de cada tres con una mortalidad del 14%, siendo tanto la incidencia como la
mortalidad mayores en pases menos desarrollados.
PATOGENIA:
A nivel renal, los trastornos alteran la funcin glomerular y/o tubular, dando lugar a alteraciones
hidroelectrolticas: alteracin de sodio, potasio, cloro, bicarbonato (dao tubular).
La clasificacin clsica del DRA en pre- y postrenal se utilizaba para valorar si el dao era reversible con la
administracin de lquidos de acuerdo a la patogenia clsica de hipoperfusin. Actualmente se puede detectar
de forma precoz el dao renal.
As, en etapas precoces, el rin sera capaz de manejar los lquidos y electrolitos en respuesta a una
hipovolemia resultando en una mayor concentracin de la orina (osmolaridad mayor de 500 mosm/kg) y en
una retencin de sal (ndice de excrecin de Na <1% y de urea <35%) precisando de aportes de lquidos. Si la
osmolaridad est elevada, el organismo est concentrando ms la orina debido a deshidratacin; una de las
formas de predecir hipoperfusin renal. Los valores de rea y Na en orina tambin nos ayuda.
Calculamos el balance hdrico a los nios por medio de frmulas: Holiday Segar y de Oliver. Debemos
considerar las prdidas y reponer correctamente para evitar sufrimiento renal.
Cardiaco: aumentan la interleuquina 1 y factor alfa de necrosis tumoral y empeora la funcin ventricular das
despus del DRA. Si hay falla ventricular hay hipoperfusin, lo cual condiciona dao renal.
Pulmonar: aumentan las citoquinas con actividad proinflamatoria, pero tambin antiinflamatoria,
predominando una u otra segn la etiologa del DRA lo que incide en aumentar la permeabilidad alveolar.
Revisar citoquinas pro y antinflamatorias.
Inmunidad : que van a facilitar las infecciones y empeorar la respuesta a las sepsis. La patogenia del DRA en
las sepsis no est totalmente esclarecida, hay muchos factores. Se produce una alteracin del flujo renal, a
veces hipoperfusin y otras un flujo hiperdinmico y adems hay dao por citoquinas, no conocindose bien
todos los mecanismos.
Se ha demostrado tambien alteracin en el reclutamiento de neutrfilos que empeora la respuesta del
organismo contra la infeccin.
La liberacin de mediadores, una vez producido el DRA, tambin influye negativamente en la recuperacin del
rin.
A nivel del epitelio tubular se enlentece la infiltracin de clulas mononucleares reparadoras, retrasando su
reparacin.
A largo plazo se produce un dao renal con fibrosis tubulointersticial, tambin desencadenada por la
liberacin de mediadores.
Actualmente se acepta que el fallo prerenal, no siempre requiere tratamiento con hidratacin y adems,
aunque sea reversible, no excluye el dao renal, pudiendo suponer una forma leve de este. No debemos
suponer que solo con la rehidratacin vamos a revertir el dao renal, porque ya hay un cambio en la funcin
renal. De esta manera, se recomienda utilizar los trminos cambio funcional y dao renal.
La valoracin de la hidratacin del paciente es clave en el manejo del DRA. La sobrecarga de volumen que
se produce no es solo consecuencia, sino que a su vez agrava de forma independiente el dao renal.
Evitar dicha sobrecarga es actualmente uno de los pilares bsicos del tratamiento del DRA. Como controlamos
esto: un paciente que est hipoperfundido lo primero que se altera es la presin arterial, entonces debemos
hidratarlo. Tambien vigilar la diuresis (en el RN debemos sondarlo para monitorizarlo). Vigilar tambin los
electrolitos, ya que estos pacientes desarrollan acidosis.
La lesin anatomopatolgica descrita como clsica en la hipoperfusin renal es la necrosis tubular aguda.
CLINICA:
Se debe prestar atencin importante durante el interrogatorio a sintomatologa del tracto urinario como:
Sntomas irratativos vesicales (urgencia, frecuencia, olilguria).
Dolor en flanco.
Hematuria
Edemas
Orinas pardas,
Anamnesis familiar completa en busca de antecedentes de nefropata, enfermedades de la colgena,
litiasis.
La historia prenatal es importante ya que el oligoamnios se asocia a enfermedades renales. Debemos hacer
ecografa renal a todos los bebs con oligoamnios en el primer mes de vida.
Los episodios infecciosos con especial atencin a las estreptococcias e infecciones en piel, y el manejo previo
a los episodios documentados de infecciones del tracto urinario, no es infrecuente en nuestro medio que una
insuficiencia renal aguda se presente en un paciente con un insuficiencia renal crnica no diagnsticada.
Cuando no controlamos a los nios con sndrome nefrtico por ejemplo, puede desarrollar un cuadro agudo
pese a que la tienen un cuadro crnico de fondo.
Por ltimo las sustancias nefrotoxicas a las cuales ha estado expuesto el paciente con nfasis a si se asociaron
dos o ms agentes nefrotxicos, el estado de hidratacin durante su uso (Aminoglucsidos en un paciente con
choque sptico e hipoperfusin renal), y la exposicin ambiental a nefrotxicos. Otros: anfotericina, sustancia
de contraste. Tener en cuente la dosis y el estado de hidratacin.
El primer signo de alarma hacia una posible DRA es la oliguria, pero debe recordarse que hasta 50% de los
pacientes con IRA pueden cursar con diuresis normal o incluso elevada, si el paciente tiene riesgo de IRA, debe
tener cuantificacin de BUN y Creatinina.
Oliguria: Diuresis inferior a 300cc/m2/da o menor a 12 cc/m2/hora en mayores de 10 Kg. (este es el
volumen mnimo necesario para excretar la carga diaria de solutos que es de aproximadamente
500mOsm/24 horas) en lactantes diuresis inferior a 1cc/Kg./hora o 0,5 cc/Kg./hora en neonatos.
Tambin se define oliguria una diuresis inferior a la esperada para el aporte diario de lquidos que
permita balances hdricos positivos progresivos que puedan progresar a hipervolemia, datos estos que
se pueden objetivizar mejor con el peso cuidadoso y frecuente de los pacientes.
Anuria: Definida como el cese del gasto urinario, algunas escuelas consideran anuria diuresis menor de
0,5 cc/Kg./hora a cualquier edad o diuresis menor de 100cc/m2/da.
Poliuria: En IRA definida como diuresis de 2cc/Kg hora o mayor asociada a elevacin de creatinina y
nitrgeno ureico (50% de las IRA cursan con gasto urinario normal o elevado).
Nuevos criterios:
Se basa en el consenso de criterios sencillos, universalmente reproducibles en la prctica clnica diaria de
cualquier hospital, utilizando las cifras de creatinina srica (Crs) y la diuresis.
En 2004 se estableci la clasificacin RIFLE del DRA (Risk, Injury, Failure, Loss y End Stage), de la que se realiz
la versin peditrica en 2007 (pRIFLE).
En recin nacidos, el criterio de diuresis de la clasificacin pRIFLE debe elevarse a 1,5 ml/kg/hora, cifra
discriminativa que se correlaciona con la mortalidad.
Se insiste en la importancia de valorar la diuresis junto a la Creatinina, ya que podra ser un marcador incluso
ms sensible que esta.
Etapa preescolar:
Estn las gastroenteritis, la infeccin urinaria, los traumatismos, la apendicitis, divertculo de Meckel.
Nios mayores de 5 aos: pensar en gastroenteritis, infeccin urinaria.
De acuerdo al cuadro sindrmico, segn la disfuncin: debemos de vigilar ms en nios pequeos por que la
sintomatologa es ms difusa. Diferenciar para ver si manejo es quirrgico o clnico.
Obstructivo: Nio con abdomen distendido sin deposiciones
Infeccioso: Nio hace deposiciones, diarrea con sangre
Traumatolgico
Quirrgico y no quirrgico
Por su localizacin: la ubicacin puede referirnos que est pasando. cuanto mas distal al ombligo el dolor hay
mayor probabilidad que sea un cuadro quirrgico.
De acuerdo a la intensidad:
Intenso leve
Intenso moderado
Intenso severo: se trata que paciente no llegue a esto con la administracin de analgsicos. Si el chico no puede
dormir pensaremos que es una causa orgnica.
Caractersticas del dolor:
Continuo: proceso inflamatorio
PEDIATRA TERCER EXAMEN 54
Punzante:
Si es periumbilical: pensare en intestino delgado.
Si es difuso: puede ser la evolucin natural de la enfermedad.
Como hacemos la orientacin diagnostica?
Como valoramos el dolor en el nio: si el nio habla podemos preguntar de 1 al 5, valoramos tambin si altera el
nimo, si altera la alimentacin.
La fiebre representa un proceso infeccioso.
Vmito bilioso: pensamos procesos obstructivos.
Si se queja de rato en rato se dobla, pero luego est tranquilo, juega y recurre, puedo pensar en problema
funcional, quiz un cuadro infeccioso.
Si no se calma, esto orienta a un cuadro ms complicado.
Debemos preguntar en pberes la menarquia.
Que medicamentos puede provocar dolor abdominal y vmitos? Aines, metronidazol, nitrofurantoina.
En nio debe de hacer evaluacin integral, una otitis puede provocar dolor abdominal, explorar orificios hernianos,
exploracin genital.
Debemos de buscar los antecedentes, ver el ALICIA PECA, los vomitos y caractersticas de este vmito, me
orientara a cuadro quirrgico, preguntar rgimen evacuatorio, los nios deben de hacer evacuaciones en forma
regular, si no es asi podemos generar problemas funcionales, y a la larga podran hacer cncer de colon.
No solo debemos evaluar estmago. La exploracin debe ser completa, empezando desde como camina, como
salta, si el nio salta corre probablemente no sea quirrgico.
Puntos dolorosos del abdomen:
McBuerney: apndice
Murphy: para clculos.
Ver si hay resistencia abdominal.
En la auscultacin vemos los RHA.
En la percusin, si hay timpanismo pensamos en obstruccin.
Observar si hay cicatrices de cirugas previas, que pueden indicarnos un problema de bridas o adherencias. Palpar
si hay masas.
Cuando ya tenga una aproximacin diagnostica, vamos a ver los exmenes complementarios:
TTPA, TP, examen de orina.
Diagnstico por imgenes: rayos X, ecografa de acuerdo a la aproximacin diagnostica.
Cuando no se sabe bien el diagnostico, se puede hacer laparotoma exploratoria, no es lo ideal ya que indica que
no se realiz una buena bsqueda ni aproximacin diagnostica. Evitar esto ya que la anestesia general provoca
dao al nio y alteracin en el desarrollo neuronal.
En recin nacido tambin hay distensin abdominal por sepsis.
La salmonelosis puede dar un cuadro muy parecido al dolor apendicular.
En neonatal: primera causa es enterocolitis necrotizante, no todos hacen esto, los prematuros tienen ms riesgo.
Empiezan con lateracion hematolgica, plaquetopenia, encontramos gram (-), habr leucopenia. Los chicos se
pueden morir en horas. Muchos tienen manejo quirrgico.
En recin nacido: sndrome ginecolgico, por el paso de hormonas maternas.
En el transcurso de nuestras vidas, se puede tener algunas predisposiciones a sufrir algunas enfermedades ms
que otros y poder explicar la degeneracin de cada una de ellas (dentro de las degeneraciones podra ser
considerado la falta de control de la apoptosis), se explica porque al avanzar la edad, se tiene ms posibilidades
de tener este tipo de alteraciones celulares que van a desarrollar clulas atpicas y sanas, que no van a cumplir
la funcin y con capacidad de reproducirse muy rpidamente.
En funcin a este hecho, es poco frecuente que en nios se vea este hecho, sin embargo, cuando se tiene debe
haber diferencias desde el punto de vista anatopatolgico y clnico.
El tipo, a menor edad, las clulas ms afectadas son las clulas indeterminadas o indiferenciadas, son
los grupos de cada una de las clulas que van a recin formarse y luego diferenciarse. Las clulas
indeterminadas estn expuestas a ms cambios y los cambios son en la reproduccin, en la reproduccin
la multiplicacin y diferenciacin, entonces son clulas embrionarias. Estas clulas embrionarias hacen
que su velocidad de crecimiento y multiplicacin sea mayor. Por lo que es MEJOR PRONSTICO siempre y
cuando tenga un precoz diagnstico y respondiendo mejor al tratamiento (antimetabolitos), siendo las
clulas sanas ms afectadas las epiteliales porque son las que tienen mayor velocidad de reproduccin y
de cambios, as como los grupos celulares que estn en toda la mucosa intestinal, todas las clulas se
reproducen y van reemplazando a otras y las clulas que menos se afectan por el tratamiento son las
LEUCEMIA:
Clulas: linfocitos y el blanco son los producidas en la Mdula osea.
La mayora son agudas y de tipo Linfoblsticas (progenitores de los linfocitos).
Clasificacin morfolgica: L1, L2, L3. Las ms frecuentes con las menos agresivas (L1).
La clula afectada (grupo blstico) que est en la mdula sea, se infiltra, se llena de clulas que estn en
constante reproduccin (clulas atpicas y sanas que no van a cumplir su funcin, pero que ocupan espacio), al
ocupar espacio, los dems elementos formes pierden el espacio (no tienen donde hacer la eritropoyesis o el
desarrollo de plaquetas), entonces se alteran los 3 grupos celulares (porque se forma demasiado y los otros
porque no hay donde formarse. Existe una etapa donde an estn en la mdula sea (no necesariamente salen
al torrente sanguneo) y cuando la capacidad fsica de la mdula sea es sobrepasada recin salen al torrente
sanguneo ya con las clulas y ya se afecta linmunologa.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Juntamente con esto, se afecta la alteracin de GR y plaquetas y CLNICAMENTE, se manifiesta primeramente con
PALIDEZ, FIEBRE o sin fiebre, con organognesis o sin ella, manifestaciones hemorrgicas: Petequias (ms
relacionadas a las plaquetas, los dems pueden estar relacionados a factores de coagulacin), epistaxis,
equimosis (tener en cuenta que los nios tienen fragilidad capilar, sobre todo del tabique nasal), la epistaxis en
nios es normal, pero si es frecuente y no se encuentra una rpta y va acompaado con palidez, gingovorrgia, sx
purprico.
Si se tiene infiltracin de la mdula sea y extramedular: se encuentra en el Hueso (afecta a la columna vertebral,
vrtebras), SNC (infiltracin en el SNC hace difcil el tto de la Leucemia), testculos e hgado.
DIAGNSTICO: a travs de la HCl, establecer bien los signos y sntomas de la enfermedad actual. El hemograma
puede ayudar (puede existir neutropenia, leucopenia, linfocitosis, rx leucemoides, anemia, trombocitpenia),
PEDIATRA TERCER EXAMEN 57
lmina perifrica (para encontrar el tipo de clulas, los blastos pueden haber), biopsia de la mdula sea (cuando
ya se sospecha, no es slo aspirar porque slo llega a los senos venosos de la mdula, mientras que la biopsia
hace un barrido y obtener espculas seas), estudio citogentico (nos obliga que la muestra que se ha tomado en
la biopsia, sea remetida), inmunohistoquimico. Nos ayuda otros exmenes como, cultivos (porque los nios
pueden venir con procesos infecciosos), TAC y REM (para poder localizar los extramedulares).
TRATAMIENTO:
Quimioterapia:
o Induccin: 1-2 meses: se barre la mayora de las clulas afectadas (90%), si el tto es efectivo en
esta etapa, el pronstico es bueno.
o Consolidacin: 1-2 meses
o Mantenimiento: 2-3 aos
*Ahora se establece es el pronstico de vida en funcin del pronstico de la supervivencia. Si
sobrevive mayor a 5 aos es un existo, si es 10 aos que ya haya sanado.
Trasplante de mdula sea
Recidivas: cuando el tratamiento ha sido inadecuado.
Sostn: transfusiones, antibiticos, aislamiento, psicolgico, etc.
Tratamiento del dolor.
Calidad de vida.
LINFOMA:
No se ven con frecuencia, es una enfermedad de los adolescentes tardo o adulto joven, las clulas afectadas son
los linfocitos de ganglios, timo o bazo. El ms frecuente es el tipo Hodgkin, el no Hodgkin es menos frecuente pero
sus clulas son diferenciadas. Debe llamarnos la atencin cualquier ganglio supraclavicular, ante ello debemos
sospechar en linfoma. Puede manifestarse igual que la TBC, tosedor crnico nio, pensar en Linfoma y TBC porque
tambin puede haber disminucin de peso y sudoracin. La sudoracin y el prurito sin manifestacin drmica, y
fiebre que no se explica por nada pensar en linfoma, en seguida se hace una biopsia de ganglio. Tambin puede
ser til RM o TAC para ver ganglios abdominales y torcicos. Hematolgicamente no hay repercusin en el torrente
sanguneo. Puede producir metstasis pero no se ve en el hemograma. Como todo tumor slido es importante el
estadiaje:
- Estadio I un cuadrante afectado.
- Estadio II un cuadrante infra o supradiafragmtico.
- Estadio III dos cuadrantes tanto infra y supradiafragmtico.
- Estadio IV cuadno los cuatro cuadrantes estn afectados, y este es de peor pronstico.
El tratamiento: Felizmente responde bien a la quimioterapia, radioterapia e inmunoterapia.
TUMORES ABDOMINALES:
En nios nos hace pensar en neuroblastoma, cuando las clulas afectadas son del SN simptico. Ante todo tumor
abdominal determinar si es intrarrenal o extrarrenal. Y el segundo tumor a descartar es el tumor de WILLS.
Estos tumores tiene crecimiento rpido, incluso puede ser hallazgos incidentales. Cuando son lactantes
mayormente son neuroblastomas, cuadno son nios en edad preescolar o tumor de wills, es importante la biopsia
y la RM.
El tratamiento incluye ciruga, radioterapia y quimioterapia.
Segn su estadio el grado IV es de peor pronstico.
Los sntomas depende de la localizacin, tamao, velocidad de crecimiento y la malignidad. Algunos tumores son
benignos pero por su tamao da sntomas floridos. El edema vasognico es el que da ms sntomas, y si hay
metstasis por ejemplo el cerebro, habr paresias, afectacin de los pares craneales o solamente alteracin de
la conciencia.
OSTEOSARCOMA:
Mayormente da en nios, ms en varones que mujeres de 10 a 15 aos y en epfisis de huesos largos que estn
ms cerca de la rodilla (fmur distal y tibia proximal).
Cualquier tumoracin nica en extremidades nos obliga a descartarla, cualquier dolor sin la presencia del dolor
tambin, porque el pronstico es malo, a veces es slo necesario una radiografa que resultar en afectacin del
periostio y masa anmala. Tambin puede usarse TAC, RM o gammagrafa.
Etapa 1: es la de la nia
Etapa 2: es el inicio de la telarquia
Etapa 5: ya es de mujer adulta.
Cada una etapa es aproximadamente ao y medio, y de etapa a etapa no es el mismo tiempo.
Tanner I o
Sin vello pbico. Edad de 10 aos o menor.
prepuberal
Pequea cantidad de vello largo y aterciopelado con una ligera pigmentacin en la base del pene y
Tanner II el escroto (hombres) o en los labios mayores (mujeres). Edad entre 10 y 11,5 aos. Vello empieza
alrededor de los labios en la mujer y por el escroto en el varon.
Ventilacin
- Permeabilizar va area y verificar elevacin del trax
- Dispositivos avanzados
o TET
o Mascara larngea
Ventilacin ineficiente
- Pulso > 60/min
o Ventilaciones a 12-20/min hacer cada 6-8 segundos
o Reevaluar pulso cada 2 minutos
- Oxigeno
o 100%
DEA: se utiliza cada vez que est disponible, se usa SIEMPRE
- Dosis:
o 2-4 J/Kg puede llegar hasta 10 J
- Ritmos desfibrilables
o Fibrilacin ventricular
o Taquicardia ventricular sin pulso
- Ritmo no desfibrilable
o Asistolia uso de inotrpicos y continuar el masaje cardiaco
Sin respuesta
Sin respiracin, solo jadea o boquea
Profundidad de compresiones 5 cm 4 cm
Tericamente se deja de hacer RCP cuando se monitoriza con un capnometro: > 20 min no se
detecta ETCO2 mayor a 10 mmHg es porque el paciente ha fallecido por lo tanto se suspende
el RCP.
El manejo siempre empieza con las medidas generales, la estabilizacin del paciente, luego son las medidas
especficas (atropina).
Intoxicacin por hidrocarburos: la clnica ms frecuente es la respiratoria (neumonitis qumica). Puede ser causado
por inhalacin o por ingesta.
El manejo incluye humectar el ambiente, la va area (por la inflamacin, por la desecacin que causa en la va
area), se utilizan b2 agonistas (para evitar el broncoespasmo).
Se debe hacer una Rx 6 a 8 horas despus para poder encontrar signos radiolgicos de inflamacin.
Intoxicacin por custicos: Sustancias acidas, alcalinas (ms frecuente con la leja). Tiene baja mortalidad pero
con altas secuelas (perforacin, estenosis).
Los cidos generan una necrosis por coagulacin de la albumina, afectan ms el estmago; desencadena
problemas de coagulacin en los tejidos.
Para la evaluacin del grado de estenosis se realiza un esofagograma, en caso contrario se puede utilizar la
endoscopia.
NO se debe utilizar catrticos.