Universidad de Concepcin
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Ciruga I
CANCER VESICULA Y VIA BILIAR
Una patologa absolutamente prevalente en Chile, la Colelitiasis o
clculos de la vescula o enfermedad vescula, uno de cada 2 chilenos
tiene clculos en la vescula, o sea el 50% de los chilenos.
Pero en nuestra regin creemos que 1.2 de cada 2 chilenos tiene una
enfermedad vesicular que no necesariamente se ve en la forma de
clculos, sino que tambin el barro biliar es una de las tantas formas
de colecistitis crnica.
Estos datos son relevantes deba a que sobre el 98% de los cnceres
de vescula, tienen clculos vesiculares. De esta forma si 1 de cada 2
chilenos tiene clculos en la vescula, deben imaginarse entonces cual
es la incidencia de cncer vesicular en nuestro pas. Nuestro pas
junto a Japn y algunos pases latinoamericanos son los pases que
predominan en cuanto a la incidencia de colelitiasis y de cncer
vesicular.
Nuestra regin junto a la IX y X regiones de Chile son las que ms
clculos vesiculares tienen en Chile por lo que debemos concluir que
estas regiones son las que ms clculos tienen en el mundo, y si los
clculos vesiculares son aparentemente la causa del cncer vesicular,
tambin somos lo que ms canceres a la vescula tenemos en el
mundo.
Chile tiene la mayor tasa de mortalidad en el mundo y por lo tanto de
incidencia. El promedio mundial es 5 veces mayor en mujeres y 3
veces mayor en el hombre (estamos hablando del cncer). Si de todos
los que tienen clculos, el 75% son mujeres, de la misma forma en
cncer tambin la llevan ms las mujeres. Al ao fallecen
aproximadamente en Chile 1.700 personas de cncer vesicular y de
estas el 75-80% son mujeres. La tasa de mortalidad es de
11.5/100.000 habitantes y la tasa de incidencia es de 9.9/100.000.
La relacin mujeres/hombres, si en el clculo es de 3/1, en el cncer
es de 5/1. La colelitiasis en el 3-4% son cnceres en mujeres, en el
hombre el 2%. En general, en Chile, pero debo adelantarles que en la
VIII, IX y X regiones la colelitiasis, el 8% hacen cncer en las mujeres y
un 6% en los hombres. Cul es la razn si tenemos los mismos
clculos? Todava no se sabe, lo nico que se sabe es que si el 98% de
los cnceres tienen clculos, es porque el clculo es un factor
etiolgico del cncer de vescula.
La sobrevida global, teniendo en cuenta al cncer in situ y al cncer
ms avanzado, la sobrevida global a 5 aos es menor del 10%, al
tomar todos los cnceres, independiente de su estadio. El diagnstico
preoperatorio apenas se hace en un 10%, nadie puede hacer un
diagnostico preoperatorio precoz del cncer de vescula, cuando se
logra hacer un diagnostico preoperatorio de cncer de vescula, es
porque est en etapas muy avanzadas, generalmente con otra
sintomatologa como la ictericia.
Aqu tienen ustedes la mortalidad por grupo de edad y sexo.
Evidentemente sobre los 70 aos esta patologa produce ms
mortalidad.
En chile el cncer que mas mata a la mujer es el cncer de vescula
con un 13.9% aproximadamente. En cambio en los varones el cncer
que mas mata al hombre por su frecuencia es el cncer gstrico.
Ciruga I
Quirrgica
Evidentemente esos son los cnceres que tenemos ms
frecuentemente en hombres: gstrico, pulmonar, prosttico, biliar y
esofgico, en ese orden de incidencia. En cambio en mujeres el que
ms mata primero es el biliar, luego el gstrico y finalmente el
mamario y el cervico-uterino, porque tienen mejor tratamiento y por
lo tanto mejor pronstico.
FACTORES PRINCIPALES
Sexo: El femenino por sobre el masculino en un 80%
Edad: Ocurre a cualquier edad en la vida adulta, con esto quiero
decir que tambin tenemos pacientes de 20 aos con cncer
vesicular, pero es una rareza. La mayora se encuentra alrededor
de los 65 aos, all se encuentra la mayor cantidad de cnceres.
Raza: El nivel tnico es muy importante. Hay una tribu en frica,
la de los Bantes, donde no existe el cncer vesicular, nunca han
tenido un cncer vesicular en esa regin de frica, y sin embargo
tienen una cantidad de cncer de hgado, hepatocarcinoma, que
es tan importante como lo que tenemos nosotros en vescula. En
Chile, la raza mapuche, casi el 100% tiene colelitiasis, y un
porcentaje muy alto tiene cncer a la vescula.
Colelitiasis: Es un factor importante para producir cncer. Pero si
a esa vescula con clculos le agregamos una vescula calcificada
(denominada en porcelana) o plipos, la posibilidad de generar
cncer es mucho mayor.
FACTORES ASOCIADOS
Factores genticos
Enfermedades preexistentes o congnitas: Anomalas de la
unin pancretico-duodenal, fiebre tifoidea (que produce gran
cantidad de clculos y por esa va produce cncer), la fibrosis
qustica y la enfermedad inflamatoria intestinal.
Tumores: cualquier tumor por benigno que sea puede
malignizarse.
Ocupacin: exposicin a qumicos en fabricacin de gomas de
automvil, etc.
Alimentos: como aj rojo y verde en exceso
Historia reproductiva: por lo general se da en una gran paridad,
sobre 2 hijos.
Sustancias qumicas ambientales.
Factores socio-culturales: Mucho ms frecuente en la gente de
escasos recursos que en la gente de mayores recursos, por lo
tanto hay algo en el alimento o en la condicin ambiental que
aumenta esto. Es raro operar un cncer de vescula en personas
ms acomodadas
CIRUGA PRECOZ
Tipo Histolgico: Siempre es un factor de pronstico. No es lo
mismo tener un adenocarcinoma que tener un fibrosarcoma o
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un sarcoma de vescula, el sarcoma es altamente maligno y mata
en meses.
Grado histolgico: No es lo mismo decir que esta altamente
indiferenciado a muy bien diferenciado. Cuando decimos que
est muy bien diferenciado estamos hablando de un cncer que
todava no ha invadido todos los estamentos del rgano.
Penetracin: No es lo mismo tener un cncer adscrito solamente
a la mucosa, que un cncer que ha penetrado mucosa, muscular,
submucosa y hasta la serosa, o que ha dado metstasis.
Permeabilidad: No es lo mismo en la biopsia, cuando dice que es
permeable a decir que esta in situ. Permeable es cuando ha
habido permeacin vascular, linftica o neuronal.
A mayor grado de diferenciacin junto a un menor nivel de
penetracin, evidentemente hay un mejor pronstico. En cambio
cuando es altamente indiferenciado y el nivel de penetracin es
profundo hasta la serosa, evidentemente vamos a tener los
problemas de extensin ganglionar y metstasis heptica o a otra
zona.
Aqu estn las biopsias vesiculares. En los 70s cuando se operaba una
vescula, si al cirujano le pareca que haba algo raro, lo enviaba a
biopsia. Desde ah para adelante, lo que uno saque se manda a
biopsia, no solo cuando tenga duda el ojo, sino que se sac un rgano
y se manda a analizar de todas maneras. Por lo que ha ido
aumentando las biopsias.
LOCALIZACION
Diseminado: 50%, o sea estamos hablando que el 50% de los
cnceres que hoy da se descubren ya est diseminado, no hay
nada que hacer.
30% tiene otros rganos comprometidos
Solo un 20% de los canceres que se descubren, estn confinados
a la pared vesicular.
Ahora, ha aumentado el nmero de cnceres confinados a la pared
vesicular, gracias al programa AUGE.
Biopsias vesiculares en Chile:
10.000 biopsias, y de estas, en 2.8% sale cncer, que es la tasa
nacional. Pero en Concepcin, en nuestros trabajos, tenemos entre
un 7-8%.
Distribucin por sexo: 5/1, un 80% mujeres y un 20% hombres.
Edad: Amplia, entre 19 aos y 90 aos, pero la media es de
alrededor de 60-65 aos.
Distribucin por dcada de la vida: La mayor tasa est desde los
40 a los 80. Despus de los 80 es muy raro tener esto, pero
tambin la sobrevida de esas personas es menor. Pero la gran
masa est entre los 50 y los 70, siendo la media 63.
Tipos histolgicos de cncer vesicular: El ms frecuente es el
adenocarcinoma.
Ciruga I
Quirrgica
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Octava regin: La procedencia mxima es de ac de Concepcin,
luego tenemos Arauco, Lota, Coronel, donde existen la mayor
cantidad de clculos y cnceres vesicular.
Imagen Esto es una vescula, este es el fondo vesicular y este es el
cncer. Cuando llegamos a esto estamos hablando de un cncer
extraordinariamente avanzado. De modo que ustedes empiezan a
sospechar que la nica prevencin del cncer de vescula es la
colecistectoma. Porque si no tiene vescula no puede tener cncer, y
la colecistectoma no a cualquiera, sino que al que tiene clculos. Por
lo tanto operar a alguien de clculos a la ms temprana edad, no solo
estamos solucionando un problema benigno, sino que estamos
previniendo un problema maligno. Vean ustedes que el cncer de
vescula siendo uno de los ms malignos del cuerpo humano, es el que
mejor se puede prevenir, porque siempre est asociado a clculos, y
se puede operar con la colecistectoma.
CLASIFICACION
Es la misma para todos los cnceres, TNM, donde T es Tumor, N
ganglios y M metstasis.
T1: dependiendo si es a o b, es el cncer es que solo est
confinado a la mucosa (ese es el a) o mximo a la submucosa o
muscular (T1b). Este el T1, se considera un cncer temprano, el
cual al operarlo la operacin es de tipo absolutamente curativa,
lo que nosotros llamamos R0 (reseccin completa, macro y
microscpicamente).
T2: Cncer avanzado ya, pero con las nuevas modalidades de
tratamiento tiene un resultado realmente espectacular en los
ltimos tiempos. Y este T2 ya no solo est confinado a la mucosa
y muscular sino que ha tomado la subserosa, tejido conjuntivo
perimuscular sin extensin mas all de la serosa, o sea no sale de
la serosa, no se ve por fuera.
T3: No solo toma toda la pared, hasta la serosa, el cncer ya se
puede ver. Sino que adems puede tomar el lecho heptico, no
ms all de 2 cm. Es un cncer avanzado. Y por el lado libre
puede tomar la serosa de otro rgano, que generalmente es el
duodeno que est al lado.
T4: todo lo anterior, pero en vez de tener un rango de 2 cm., ya
sencillamente ha penetrado al hgado o ha penetrado
totalmente al duodeno o a la va biliar u otros rganos. Etapa
totalmente avanzada donde cualquier ciruga realmente no
aporta mucho.
El N, es importante, pero hoy en da nos basamos nada ms que en
el T para decir la etapa.
N1: ganglios confinados al cstico mas los ganglios
pericoledocianos, sin tomar los periduodenales ni
peripancreticos.
N2: toma los pericoledocianos pero tambin los periduodenales
y algunos peripancreticos.
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Ciruga I
Antes existan 2 clasificaciones, la de Nevin y la actual TNM. La de
Nevin tena el problema que si
no se sacaba el ganglio
cambiaba de un estadio a otro;
por ejemplo, el grado III estaba
comprometida la serosa, pero
si en la muestra no iba el
ganglio, pasaba a ser II. Y si
sala el ganglio cstico positivo,
pasaba a ser prcticamente un
grado V, entonces no serva
para nada.
Por eso usamos actualmente esta clasificacin, donde los estadios
van desde el cncer in situ ms los estadios I, II, III y IV:
In situ
I: precoz
II: avanzado, pero puede ser operado.
III: avanzado con incgnitas.
IV: irresecable, inoperable y solo existe tratamiento paliativo.
Ojo no aprenderse todo, solo el concepto.
Aqu ven ustedes la clasificacin de la asociacin de cncer, donde
estn todos los estadios, y lo ms importante:
Estadio 0, el in situ, ese que estaba circunscrito a la mucosa y
nada ms.
Estadio I para adelante ya invade la muscular
Estadio II, invade el tejido conectivo sin comprometer el ganglio
y cuando est comprometido el ganglio, ya estamos hablando de
un estadio ms avanzado dentro del II.
El saber los estadios, quiere decir hasta donde llega el tumor en
cuanto a penetracin y en cuanto a los ganglios, y nos dice a nosotros
lo que tenemos que hacer. Si nosotros tenemos un estadio I, o sea,
estamos hablando del tumor in situ, basta la simple reseccin de la
vescula y est curado, no tiene ms cncer. Pero cuando est en un
cncer avanzado, ya hay que hacer operaciones extendidas mas
quimio-radioterapia en aquellos que hayan ganglios comprometidos.
Vuelvo a repetir que el V es solamente paliativo.
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La sobrevida que haba. En el estadio I (in situ) y Ia (que era solo la
mucosa), 98% de sobrevida con la simple colecistectoma. Cuando
estaba invadida la muscular, de 98% bajaba a 65%. El estadio II se
sacaba la vescula y la sobrevida a 5 aos era 40% solamente. El III era
15% y el estadio V le colocamos generosamente menos de 5% pero la
verdad es que algunos no sobrevivan ni siquiera un ao.
CUADRO CLINICO
Es el mismo que tiene una colelitiasis
Puede haber dolor
Intolerancia a las comidas, etc.
Pero se puede agregar por el hecho de tener cncer:
Baja de peso
Masa palpable
Ictericia
El dolor puede ser por los clculos, y de hecho es por los clculos,
pero si un paciente baja de peso, se le palpa una masa y para qu
decir, est amarillo, estamos haciendo el diagnostico preoperatorio
de algo que no vamos a poder arreglar de ninguna forma.
DIAGNOSTICO
Diagnostico preoperatorio: 10% de los enfermos y es porque ya
no hay nada que hacer, porque las imgenes son tardas y uno
tiene que tener grandes y gruesas imgenes para hacer el
diagnostico y ah ya no tiene ninguna gracia.
Ecotomografa: se hace de rutina en todo paciente que tenga
una dispepsia biliar, cualquier sntoma, y si tiene clculos, uno
debe de inmediato operar a ese enfermo. Pero la ecotomografa
no descarta en absoluto un cncer, y si lo confirma, es porque
est atrasado, lo mismo para el TAC, para CPRE, para la colangio
resonancia nuclear magntica, es decir, hacer un diagnostico
preoperatorio significa llegar tarde.
El mejor diagnostico preoperatoprio que uno puede hacer, es cuando
no hay cncer y uno se anticipa con la colecistectoma. Porque ac
hay una diferencia con el Ca gstrico, pues nosotros no podemos
sacar una biopsia previa a un enfermo que tiene vescula, no
podemos entrar a la vescula y sacar una biopsia para saber si es un
cncer o no. Pero como igual tiene que operarse porque tiene calculo,
no tiene ningn sentido hacer una biopsia previa, la biopsia se hace
durante el acto operatorio.
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IMAGENOLOGIA
Ecotomografa: muestra imagen de la vescula, un clculo y un
tumor. Pero quin puede decir que esto no sea calculo? Quin
puede decir que esto sea maligno? Si el resto de la vescula esta
normal. Ac tienen otra vescula con otro tumor, puede ser un
plipo, o un adenoma, no lo sabemos, porque no tenemos
biopsia.
TAC abdominal: cuando llegamos a tener esta vescula con todo
esto dentro, ya no hay nada que hacer. Esta es una vescula con
un T4 probablemente, y con muchos ganglios. Hgado, vescula,
riones, columna, este es el pncreas. Ac hay una tremenda
vescula con masas duodenales, cuando llegamos a esto, ya no
hay nada que hacer.
CPRE: O colangio-pancreatografia retrograda endoscpica, que
consiste en meterse por el esfago llegar al duodeno y canular el
coldoco, se inyecta un medio de contraste, vemos la va biliar,
esto sirve para ver tumores periampulares, pero no para la
vescula.
Colangio-resonancia: En base a un medio de contraste que se
elimina por el hgado podemos ver esta eliminacin, y ac vemos
esta eliminacin y un STOP, pero aqu no podemos decir si tiene
un cncer de vescula o un cncer de la va biliar, o un cncer de
vescula que invadi la va biliar, y lo que fuere, ya estamos
atrasados, no sirve para nada, solo sirve para hacer cosas
paliativas.
Endosonografia: Consiste en una endoscopia donde se coloca un
endosonografo y podra ver la vescula si tiene paredes gruesas o
no, y si las tiene, de nuevo estamos en un cuadro ya avanzado.
Entonces el mejor diagnostico de un cncer vesicular es cuando este
no est y lo suponemos solo por el hecho de tener clculos.
PROPUESTA EQUIPO CIRUGA HOSPITAL REGIONAL DE
CONCEPCIN
Somos el centro que mas clculos tenemos y ms cncer de vescula
tenemos. En este momento, primero Temuco fue, luego nosotros,
estamos liderando la forma de tratar el cncer de vescula una vez
que esta operada la vescula, debido a que el cncer que estamos
diagnosticando es despus de haber sacado la vescula, porque si lo
diagnosticamos preoperatoriamente ya es tardo, entonces nos
encontramos con una biopsia que vuelve y dice que tiene cncer de
vescula, entonces ah lo rotulamos, lo etapificamos y vemos lo que
vamos a hacer, con muy buenos resultados.
GENERALIDADES
No es posible determinar la etapa real solo con la
colecistectoma, no sabemos en qu estadio esta, porque no
tenemos los ganglios. El cncer vesicular de T1a N0-M0, no
modifica la sobrevida con ms ciruga, por lo tanto ese se queda
solo con la colecistectoma. Pero el cncer vesicular T1b N0-M0
presenta menor sobrevida, y en este hemos actuado, y hemos
subido de 70-90% al mismo nivel que si fuera un T1a.
Ciruga I
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La ciruga adicional en el cncer T1b ya no est en discusin, el
T1b debe ser reoperado, el nico que no se reopera es el T1a.
La ciruga complementaria en el cncer vesicular T1b permite
reetapificar y puede ser curativa, pero debe ser dentro del mes
(en una persona que ya se opero de vescula).
El cncer vesicular T2 y T3 mejora la sobrevida con ciruga
complementaria.
Poca o nula investigacin internacional exista, y por eso que
empezamos Temuco y Concepcin a hacerla desde el ao 2000.
Rol poco claro de la radioterapia, esto tambin ha cambiado,
puesto que la quimio y radioterapia tienen un gran rol en el T3.
TIPOS Y SUBTIPOS HISTOLOGICOS
Muchos mas adenocarcinomas, en total 427 hasta este trabajo, pero
despus de elevo a mas de 700 casos.
El tipo de adenocarcinoma tambin tiene varias especificaciones, y el
mas indiferenciado es el que no est especificado (luego del
adenocarcinoma no especificado, viene el tubular y el papilar).
Cmo incluimos a los enfermos? Para el cncer vesicular T1 B, T2 o
T3 que van a ser operados, una extensin linftica N0-N1 (o sea no
debe tener ganglios a distancia), se le hace una colecistectoma
ampliada con una reseccin R0 al mes de haber sido operado y
mayores de 18 aos.
Quines no entran? Los que hayan tenido radioterapia previa, otros
canceres, personas muy ancianas, que tengan metstasis y
embarazadas.
TRATAMIENTO
Los tumores in situ, solo la
colecistectoma, los T1a solo
colecistectoma (98% tiene
sobrevida, para que
agregarle otra cosa), los T1B
colecistectoma ampliada
que vamos a ver en qu
consiste, los T2 Y T3
colecistectoma ampliada
con quimio-radioterapia
porque estos tienen los
ganglios comprometidos, y
los T4 solo tratamiento paliativo.
Colecistectoma ampliada consiste en:
Sacar todos los ganglios pericoledocianos, peripancreaticos,
inter cavo-aorticos
Sacar todo el epipln mayor y menor
Reseccin de los ligamentos redondos y falciformes
Y reseccin de 10 cms. de la cua heptica donde estaba la
vescula o lo que es mas practico de recordar sacar los
segmentos IVB y V del hgado.
Reseccin del conducto cstico si es muy largo e incluso de
toda la va biliar si est comprometida.
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Ciruga I
Y en otras partes tambin sacan los rganos vecinos
comprometidos, que nosotros no hacemos porque hemos
visto que no tiene ninguna utilidad.
La colecistectoma ampliada tiene una incisin subcostal ampliada, no
sacamos ganglios para buscar sino que sacamos todo en masa,
buscamos linfonodos primero para determinar si es resecable o no y
luego procedemos con la extraccin del hgado. Nos vamos entre la
vena cava y la arteria aorta, aqu al medio estn los ganglios
intercavo-aorticos, si estos ganglios lo mandamos a biopsia rpida (es
lo primero que hacemos al abrir al enfermo) y si salen tomados,
quiere decir que la enfermedad a pesar de estar en un estadio semi-
precoz, realmente esta avanzada porque los ganglios mandan.
Entonces si los ganglios estn tomados, no seguimos, porque no tiene
ninguna razn si sacamos todo lo de arriba pero los ganglios pueden
seguir ms abajo a otros lugares, incluso hacia el retroperitoneo.
Pero si nosotros vemos que los ganglios no estn tomados al sacar los
intercavo-aorticos, sacamos la cua heptica, sacamos los ligamentos,
sacamos el epipln mayor y menor y al enfermo lo dejamos vacio de
ganglios y de todo esto y ya vamos a ver los resultados.
Radioterapia: en el estadio III en sus 2 perspectivas.
Quimioterapia: esencialmente se hace ac en el hospital con el 5-
fluoracilo (5-FU), pero lo ideal es usar la Gemcitabina y otros, pero
que son ms caros. Y ac ustedes ven nuestro protocolo, T1b
hacemos colecistectoma ampliada, pero en el T2, en el T1b mas
ganglio (que es otro estadio), y en el T2-N1 hacemos colecistectoma
ampliada mas quimioradioterapia.
Con tratamiento coadyuvante con Gemcitabina y 5-FU.
Momento diagnostico: posoperatorio se hizo el 42.5%, en el
intraoperatorio solo un 16%, preoperatorio 40 quienes eran
pacientes que no se operaban y tuvieron colecistectoma
ampliada.
Edad promedio: 61.3 aos, las mujeres fueron mucho ms que
los hombres, la relacin de 7/1 tenemos en Concepcin, el
seguimiento fue de 68 meses (ahora ya llevamos ms de 90
meses), la mortalidad global que antes era del 90% tomando
todos los canceres, ahora es del 33%.
Tipos de tratamiento, potencialmente curativo y paliativo (una gran
cantidad), colecistectoma se hicieron 61, uno con cncer in situ, 32
con T1 A, 35 con T1 B, la ampliada a 45 todos T1B y a los T2 y T3, 144,
una cifra muy importante en el mundo.
Vean ustedes los canceres de mucosa, que antes haban 6 (se
acuerdan en el primer slide), ahora ya vamos en 58, porque como
estamos operando a todo enfermo con calculo, aumento el cncer
mucoso y cncer muscular, la primera etapa tiene ms de 130
enfermos lo cual es bastante importante.
Como cambia el estadio de la primera operacin cuando se hace la
segunda, va cambiando, porque cuando aparecen ganglios, van
avanzando, en realidad no operamos un estadio II, no en un estadio
III, y entonces a veces se mueren, y cmo se mueren, en un estadio
II? Ahh! porque tenan en realidad ms ganglios.
SOBREVIDA ACTUARIAL
Ciruga I
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Sobrevida actuarial que nosotros tenemos, fjense ustedes en el T1
siempre ha sido 100%, en el cncer II que era e 98% la sobrevida
actuarial nuestra es del 100%, en el T1B que bajaba a 60-70%
tenemos de 90% actuarial, la colecistectoma ampliada que era de 65
nosotros hemos llegado a 96. Y as sucesivamente, ya en el T3 de 40
subi a 55 y en el T3b 31% subimos al del 15%.
La colecistectoma ampliada en los estadios II y III, ha mejorado
notablemente la sobrevida sin que nosotros con ello queramos
pretender que sea la solucin definitiva, porque la solucin definitiva
del problema es la prevencin y por lo tanto es operar a los enfermos
en la etapa de colelitiasis.
Segn estadio, esta la sobrevida a 5 aos, y vean ustedes como la
gran mayora en el T1B llega a los 5 aos, no tenemos problemas, 98-
100% y para qu hablar del T2 que antes no tena gran sobrevida,
llegamos a un nivel bastante alto. En cambio en etapas mayores, la
sobrevida a 5 aos comienza a disminuir bastante.
Aqu tenemos los resultados conocidos nacional e
internacionalmente, uno de los que ms ha trabajado en esto en Chile
ha sido el Dr. Ale Zavala que de Temuco se fue a Santiago, y que tiene
en ciruga radical el 70%, los japoneses tienen el 90%, 87%, otros en
Santiago tienen 58%, nosotros en la primera publicacin tenamos
86% y en la que vamos a sacar prximamente vamos a llegar al 89-
90% de sobrevida a 5 aos en la ciruga radical de lo que hemos
hablado.
T2, ese es el gran estadio de la ciruga ampliada en el cncer vesicular,
ntese bien, cuando el cncer est en la pared de la vescula que no
est pegada al hgado tiene mejor sobrevida, que cuando est pegada
al hgado, es el mismo, la misma penetracin, pero vean ustedes la
cantidad de sobrevida, 40% en el lado libre, 15% en el lado pegado.
En cambio en general la colecistectoma ms ciruga extendida con o
sin quimio-radioterapia, supera el 80%.
CONCLUSIONES
El Ca vesicular es un problema de salud pblico en Chile, cuya
tasa de mortalidad proyectada al 2010 va en aumento.
El nico tratamiento curativo es en las etapas precoces, ya sea in
situ y T1a, ahora podemos decir con esto, que tambin el T1b.
Cuando el diagnostico del Ca vesicular es preoperatorio, el
estadio de la enfermedad es avanzado.
El tratamiento quirrgico ampliado en los estadios I, II y III,
mejora la sobrevida global en 70%, 30% y 15% respectivamente
a nivel chileno. Si a lo anterior se agrega quimioradioterapia
coadyuvante la sobrevida mejora en 50% y 30% en las etapas II y
III respectivamente.
La colecistectoma precoz es el nico mtodo preventivo.
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Ciruga I
PROGRAMA AUGE
Las personas que se atendan en el sistema pblico tenan que
esperar 2-3-4 aos de espera para operarse de la vescula. Eso ha ido
cambiado pues desde el ao 91 lo operamos va laparoscopica y
desde hace 4 aos lo operamos como ciruga mayor ambulatoria (o
sea llega hoy, se opera hoy y se va en la tarde). Sin embargo aun as
es tal la incidencia de colelitiasis, que los enfermos siguen en lista de
espera.
Entonces se invento el AUGE que es bueno para muchas cosas pero
mala para otras. Tiene muchas etapas.
Primero, una etapa de sospecha, que se hace en la Atencin
Primaria. Tiene 60 das para llegar a la otra etapa, de
Confirmacin diagnstica.
Segundo: Se le da la ecotomografa, llega el resultado y esta
sospecha se aclara y dice que tiene clculos, o sea, Confirmacin.
Para eso, de la ecotomografa tiene 30 das.
Tercero: tiene 30 das para la ejecucin del plan, o sea, para
operarse. Y si no se opera el sistema pblico, el sistema le
responde y debe operarse en el sistema privado.

De esa forma hemos encontrado ms canceres, porque no va a

disminuir, pero encontramos mas canceres in situ, precoces, y
tambin vamos a disminuir los canceres puesto que se estn
operando preventivamente.

Pero el AUGE tiene varios inconvenientes, pues incluye a todas las

personas hombre y mujeres entre 35 y 49 aos, y nosotros que
dictamos pauta ac, decimos que tendra que ser entre los 50 y 70
aos (en una primera etapa por lo menos), porque en la campana al
medio esta la mujer de 63 aos, entonces es muy discriminatorio
cuando desde los 50 aos para arriba ya no entra en el AUGE,
entonces ya no tiene las prioridades, y esa es la que va a hacer
cncer. Porque hay una ecuacin, cuando aparece displasia en la
mucosa, para que pase a cncer incipiente se demoran 16 aos (se ha
demostrado), pero de la displasia una vez formada si va a ser un
cncer a formar un cncer in situ, solo pasan 6 meses. Entonces es
discriminatoria, injusta, para las mujeres sobre 50 aos. Podra ser
mucho ms exitoso.

Pregunta sobre colecistectoma como profilaxis, incluso antes de

colelitiasis No, pues al no tener colelitiasis, se supone que tienes
una vescula sana. Ahora, no por no tener colelitiasis necesariamente
la vescula es sana, por el barro biliar. Pero el Ca vesicular con barro
biliar no supera al 1%, en cambio el Ca vesicular con clculo formado
es del 98%. Por lo tanto todo paciente con clculo debe operarse,
con o sin sntomas, y ojal sin sntomas.

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