Resumen Oncoguia v2 1-1 PDF

Resumen
Oncogua
Mieloma
Mltiple
2014
Versin 2.1
Grupo Cooperativo para el Estudio de

Gammapatas Monoclonales de Castilla y Len
C APTULO 1
DIAGNSTICO
S ECCIN 1
CRITERIOS DE SOSPECHA
1. Dolor seo (aproximadamente 75% de los pacientes). Ms 7. Sndrome de hiperviscosidad: cansancio, cefalea, vrtigo,
frecuente en la espalda. En Radiologa Simple (RX) lo ms fre- somnolencia, diplopia y otras alteraciones de la visin, fenme-
cuente es la aparicin de lesiones osteolticas (en sacaboca- nos de Raynaud, episodios de insuficiencia cardiaca congesti-
dos) especialmente en crneo, costillas o pelvis, as como la va, fenmenos hemorrgicos.
osteoporosis con aplastamientos vertebrales. Hay que prestar
especial atencin ante una fractura patolgica. 8. Alteraciones hemorrgicas mucocutneas (5%) por interferen-
cia del componente monoclonal con las plaquetas o factores
2. Debilidad y astenia condicionadas sobre todo por la anemia, de coagulacin.
prdida de peso y en ocasiones sndrome febril.
9. Sntomas de insuficiencia cardiaca.
3. Sntomas de patologa renal (sed, poliuria, edemas,). Hay
afectacin renal en un 25-30% de los pacientes, la mayora de 10.Hallazgo de alteraciones analticas:
los cuales muestran proteinuria de cadenas ligeras (Bence-Jones).
VSG muy elevada
4. Infecciones bacterianas de repeticin (13%): Pulmonares, Anemia normoctica con reticulocitos bajos (65%).
principalmente neumona neumoccica, o urinarias por gram-
negativos. Elevacin de creatinina srica
Hipercalcemia y/o hiperuricemia
5. Alteraciones neurolgicas: compresin medular o de races
nerviosas. Hiperproteinemia y/o Hipogammaglobulinemia y/o Hipoalbuminemia
Hallazgo de Protena Monoclonal en suero y/u orina
6. Clnica relacionada con alteraciones metablicas: Hipercal-
cemia (poliuria, polidipsia, nauseas, vmitos, astenia, estrei-
miento, taquiarritmias, cefalea, irritabilidad e incluso coma) e
hiperuricemia.
2
S ECCIN 2
MIELOMA MLTIPLE SINTOMTICO (MMs)
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE CP clonales* en MO 10% o biopsia confirmatoria de plasmocito-
GAMMAPATAS MONOCLONALES ma seo o extramedular y cualquiera de los siguientes eventos:
(International Myeloma Working Group, 2014) Dao Orgnico Atribuible al Mieloma (CRAB):
Hipercalcemia: Ca srico >0.25 mmol/L (>1 mg/dL) del lmi-

te superior de la normalidad o >2.75 mmol/L (>11 mg/dL).
Insuficiencia renal: aclaramiento de creatinina <40 mL/min

o creatinina srica >177 mol/L (>2 mg/dL).
Anemia: descenso de Hb >20 g/L por debajo del lmite infe-

GAMMAPATA MONOCLONAL rior de la normalidad o Hb <100 g/L.
DE SIGNIFICADO INCIERTO (GMSI)
Lesiones seas: uno o ms lesiones osteolticas por Rx con-
Se requieren los 3 siguientes supuestos: vencional, TAC o TAC-PET **.
Componente monoclonal (CM) en suero < 3 g/dL. Uno o ms de estos marcadores (incluso en ausencia de CRAB):
Clulas plasmticas (CP) medulares <10%. CP clonales en MO 60%
No evidencia de dao orgnico relacionado con el mieloma. FLC ratio cadena alterada / cadena no-alterada 100 (ade-
ms la FLC de la cadena alterada debe ser 100 mg/L)
MIELOMA MLTIPLE INDOLENTE
Estudio RM con >1 lesin focal ***.
(ASINTOMTICO/QUIESCENTE/MMq)
* Clonalidad: se establecer por la restriccin de cadenas ligeras / por CMF, inmu-
nohistoqumica o inmunofluorescencia. Se recomienda estimar la infiltracin (en
Se deben cumplir estos 2 criterios: porcentaje) de CP por biopsia de MO. En caso de disparidad entre aspirado y biop-
sia, se debe emplear el resultado de mayor valor.
BM (s) (IgG or IgA) 3 g/dL o BM (o) 500 mg en 24 h
** Si la MO tiene <10% CP clonales, se requieren >1 lesiones seas para diferenciar
y/o del plasmocitoma con mnima infiltracin medular.
*** Cada una de las lesiones debe medir > 5 mm.

CP en MO entre 1060%
Ausencia de signos CRAB o de amiloidosis.

3
C APTULO 2
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
S ECCIN 1
RELACIN DE PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Historia y Exploracin fsica completa.
Pruebas de laboratorio: Pruebas de imagen (cualquiera de las siguientes):
Hemograma y examen de frotis de sangre perifrica. Serie sea.
Bioqumica srica: Creatinina, Urea, Calcio y Fsforo, Pro- TC (incluyendo TAC de cuerpo entero de baja radiacin)
tenas totales, Albmina y LDH.
RM
Electroforesis srica (EEF) y cuantificacin de Componente Mo-
noclonal (CM). PET-TAC
Dosificacin de Inmunoglobulinas (Igs). Estudio de mdula sea:
Inmunofijacin (IF) srica. Aspirado y/ biopsia mdula sea.
Proteinuria en orina de 24 horas: Inmunofenotipaje de clulas plasmticas.
Electroforesis urinaria. HIS (con CP purificadas) en MO.
Inmunofijacin orina. Puncin aspiracin (PAAF) de grasa abdominal.
Cadenas ligeras libres en suero (FLC) (concentracin de ,

y ratio /)
Esta determinacin es especialmente til en MM no secretor,

Mieloma de cadenas ligeras, Plasmocitoma solitario y Amiloidosis
AL.
Beta2 microglobulina srica.

5
S ECCIN 2
RECOMENDACIONES BASADAS PRUEBAS DE IMAGEN
EN LA EVIDENCIA
La evaluacin de las lesiones lticas secundarias al MM se puede
realizar con los siguientes mtodos de imagen:
RADIOLOGA CONVENCIONAL (RX): mtodo tradicional en la

valoracin de la enfermedad sea por el MM. Menos sensible que
los distintos mtodos de imagen descritos a continuacin.
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TAC): ms sensible que la RX

para detectar lesiones seas y masas de partes blandas asociadas.
PRUEBAS AL DIAGNSTICO Especialmente til si existe dolor seo en zonas de difcil valo-
racin (costillas, esternn, escpulas) y para explorar regiones
ESTUDIO DE PROTENAS sintomticas en la que la RX no muestra hallazgos.
La cuantificacin de la protena monoclonal debe realizarse por Mtodo gua en la obtencin de biopsias percutneas (B).
medicin directa del CM en el Espectro Electrofortico (EEF) (A).
El TAC de cuerpo entero con dosis bajas de radiacin puede
La inmunofijacin (IF) o Inmunosustraccin (IS) srica son obliga- ser una alternativa.
das para confirmar la monoclonalidad (A).
RESONANCIA MAGNTICA (RMN).
Para evaluar la enfermedad mnima debera utilizarse la IF, ya que
la IS es menos sensible (B). Especialmente til para evaluar la afectacin de partes blandas.
ORINA DE 24 HORAS: medir proteinuria total, EEF para cuantifi- Tcnica de eleccin en el estudio de la compresin medular (B).
car el pico e IF para confirmar el tipo de cadena ligera.
Estudio inicial de Plasmocitomas Solitarios (C).
La tcnica de FLC en orina NO es vlida como alternativa (B).
Muy aconsejable en MM (sobre todo en pacientes jvenes).
La cuantificacin de FLC en suero se debe realizar siempre.
PET-TAC.
Su determinacin es especialmente til en el MM no secretor
y oligosecretor (B) y en los MM de cadenas ligeras (sobre to- til en la deteccin de enfermedad extramedular.
do en insuficiencia renal oligoanrica).
til en recadas sin afectacin medular sobre todo en pacien-
tes tratados con nuevos agentes (C).
6
ESTUDIO DE MDULA SEA
Es obligado el estudio en el diagnstico del MM (A).
Aunque la realizacin de una aspirado (AMO) puede ser sufi-

ciente, es aconsejable la realizacin de biopsia (BMO) si la infil-
tracin en el AMO es escasa y/o plantea dudas diagnsticas (B).
Indicaciones para la repeticin del estudio:
Confirmacin de la RC.
Citopenias no explicables.
Sospecha de progresin como MM oligosecretor.
La citometra de flujo (CMF) es til para analizar la clonalidad (B)

y debe ser realizada para la deteccin de la enfermedad mnima
residual (EMR) en casos de RC (B).
Se deben realizar estudio de hibridacin in situ (HIS) fluorescente

en clulas plasmticas (CP) seleccionadas para evaluar las t(4;14),
t(14;16), del 17p y del 1p/ganancias de 1q (B).
7
C APTULO 3 MM SINTOMTICO
ESTRATEGIAS DE Seguimiento mensual en pacientes con tratamiento activo (induc-

cin, consolidacin o mantenimiento).
SEGUIMIENTO Los pacientes en seguimiento sin tratamiento cada 2-3 meses
PRUEBAS A REALIZAR:
Evaluacin clnica.
Hemograma.
Creatinina srica.
Calcio srico.
Protenas totales y Proteinograma (salvo MM Bence-Jones).
Proteinuria de 24 horas y electroforesis urinaria.
FLC en suero: en casos seleccionados con MM oligo/no-secretor y
MM de cadenas ligeras.
Si hay desaparicin del CM srico y urinario

Inmunofijacin en suero y/o orina de 24 horas.
Si la IF es negativa
FLC en suero.
Estudio de MO (con CMF para medir EMR).
No es preciso repetir radiologa sea, salvo que aparezca sintomatologa.
No es preciso repetir estudio medular, aunque es aconsejable hacerlo

en el momento de la progresin.
MM QUIESCENTE GMSI
Los pacientes con MM asintomtico o quiescente (MMq) no de- Para el diagnstico de GMSI deben realizarse las pruebas analticas
ben recibir tratamiento quimioterpico, fuera del contexto de un reseadas en la relacin de PPCC.
ensayo clnico.
En los pacientes ancianos asintomticos con tipo IgG y nivel
Estos ensayos deberan restringirse a MMq de alto riesgo (A).
srico de CM < 1 <1,5 g/dL, se puede obviar la realizacin
Factores de riesgo de progresin de MMq a MMs: de estudio medular y RX esqueltica (D).
Clnica Mayo: BM >3 g/dl; CP en MO >10%; FLC <0.125 o >8
En todos los casos es obligado la evaluacin clnica y analtica a los 3 y
Grupo PETHEMA: CPP >95%; inmunoparesis 6 meses del diagnstico para confirmar la estabilidad del CM (D).
Otros factores: % CP circulantes, HLC, evolucin de la BM,
Posteriormente, se realizarn controles cada 6, 12 24 meses con
estudios HIS (t(4,14), 1q amp o del17p), PCLI
evaluacin clnica y los mismos parmetros, dependiendo del grado
En los pacientes con MMq y serie sea normal, es necesaria la de riesgo inicial (fundamentado en: tipo y concentracin del CM,
realizacin de otra prueba de imagen ms sensible: TAC (prefe- porcentaje de clulas plasmticas medulares y/o ratio de FLC (C).
riblemente de cuerpo entero), PET-TAC, RMN de la columna
dorsal y pelvis o RM de cuerpo entero para descartar la presen- No se deben repetir la RX sea ni el estudio medular en las evalua-
cia de lesiones seas o > 1 lesin focal medular, que indicaciones, salvo que exista clnica sugerente de afectacin sea y/o
ran la necesidad de tratamiento (ver criterios MMs).
sospecha de progresin (C).
Los pacientes con MMq deben ser monitorizados de forma in-
definida hasta la progresin fallecimiento por otra causa (C). Las GMSI deberan ser evaluadas de por vida, si bien algunos autores
propugnan que los casos de bajo riesgo no precisaran seguimiento.
La primera monitorizacin tras el diagnstico deber realizar-
se a los 2-3 meses para confirmar el diagnstico de MMq. No es necesario que el seguimiento se realice en una consulta de
Segn el riesgo de progresin a MM sintomtico (MMs), la fre- Atencin Especializada. Segn el grupo de riesgo y las caractersti-
cuencia pasar a ser: cas del paciente se decidir si el seguimiento ha de realizarse en
una consulta de Atencin Especializada, Atencin Primaria de
Similar a las de las GMSI para los pacientes de bajo riesgo.
forma mixta. Si se hiciera en la consulta de Atencin Primaria, se la
Cada 3-4 meses para los pacientes de alto riesgo. proporcionarn instrucciones precisas de la forma de seguimiento,
y la posibilidad de contacto inmediato y gil para las dudas que pu-
Cada 6 meses durante el primer ao en los de riesgo inter-
medio, pudiendo posteriormente pasar a reevaluacin dieran surgir la derivacin de los pacientes que progresen (D)
anual (B). (ver siguiente pgina)
9
C R I T E R I O S D E D E R I VAC I N D E P AC I E N T E S D E S D E
A T E N C I N P R I M A R I A A A T E N C I O N E S P E C I A L I Z A DA
MIELOMA YA DIAGNOSTICADO, EN TRATAMIENTO O NO GAMMAPATA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO

1- Sndrome febril en paciente en tratamiento antimieloma en pacien- 1- Aumento del CM hasta >3 g/dL o >25% (si en valores absolutos es
te con neutropenia severa (< 500 / mm3) (derivacin urgente) >0,5 g/dL).
2- Sndrome febril que no responde a tratamiento antibitico adecua- 2- Anemia (Hb < 10g/dL o disminucin de 2 g/dL desde su nivel habi-
do, en paciente en tratamiento con neutropenia no severa o sin tual), leucopenia o trombopenia no explicada, de nueva aparicin.
tratamiento actual.
3- Hipercalcemia (valores corregidos >11,5 mg/dL o 1 mg/dL por en-
3- Hemorragia en paciente en tratamiento antimieloma. cima del lmite normal).
4- Clnica de compresin medular (derivacin urgente) 4- Insuficiencia renal aguda (Cr > 2mg/dL o aumento menor a juicio
del mdico).
5- Datos sugerentes de progresin de enfermedad
5- Dolores seos de nueva aparicin, exacerbacin de dolores habi-
Anemia no explicada (Hb < 10g/dL o disminucin de 2 g/dL tuales o evidencia de lesiones lticas seas u osteoporosis previamen-
desde su nivel habitual), de nueva aparicin. te no existente y no atribuible a otra causa.
Hipercalcemia (valores corregidos >11,5 mg/dL 1 mg/dL 6- Aparicin de lesin sugerente de Plasmocitoma.
por encima del lmite normal).
7- Sndrome clnico sugerente de hiperviscosidad.
Insuficiencia renal aguda (Cr > 2mg/dL o aumento menor a jui-
cio del mdico) 8- Infecciones bacterianas de repeticin (ms de 2 episodios en un
ao).
Dolores seos de nueva aparicin o lesiones lticas seas no
existentes previamente. 9- Clnica de compresin medular (derivacin urgente).
Aparicin de una lesin sugerente de Plasmocitoma.

C APTULO 4
DURIE-SALMON (DS) (estimacin de masa tumoral)
ESTADIAJE Estadio I (baja masa tumoral). Todo lo siguiente:

Hb >10 g/dL
Ca srico normal < 10,5 mg/dL
RX sea normal o Plasmocitoma solitario (escala 0)
Bajo CM
IgG < 5 g/dL
IgA < 3 g/dL
INDICE PRONSTICO INTERNACIONAL (ISS)
BJ < 4g/24h.
Estadio I Estadio II (masa tumoral intermedia): sin criterios de estadios I ni III
Beta2-microglobulina < 3,5 mg/l
Estadio III (alta masa tumoral): una o ms de las siguientes:
y
Hb < 8,5 g/dL
Albmina srica 3,5 g/dl
Ca srico > 12 mg/dL
Lesiones lticas avanzadas (escala 3)
Estadio II: no cumple criterios de estadios I ni III
Alto CM
Estadio III IgG > 7 g/dL
Beta2-microglobulina > 5,5 mg/l IgA > 5 g/dL
BJ> 12 g/24 h.
Subclasificacin:
P RONSTICO Segn funcin renal:
A: Funcin renal normal (Cr< 2 mg/dL)
R ECOMENDACIONES BASADAS EN LA E VIDENCIA .
B: Funcin renal anormal (Cr 2 mg/dL)
Todos los pacientes en el momento del diagnstico debern te- Escala sea (segn afectacin sea por RX convencional)
ner el estadio ISS (A, 1b).
0: Ausencia de lesiones seas
En el momento actual, no hay evidencia de que el uso de factores 1: Osteoporosis patolgica
pronsticos y sistemas de estadiaje permitan elegir la estrategia tera- 2: Lesiones seas lticas
putica en un paciente individual. Sin embargo, en los enfermos 3: Lesiones seas lticas en ms de 3 territorios (crneo, costillas y
con citogentica adversa, los tratamientos basados en bortezomib esternn, cintura escpulo-humeral, cintura plvica y fmures) o
parecen mejorar el pronstico. fractura patolgica no vertebral.
C APTULO 5
TRATAMIENTO
TASPE: en los pacientes jvenes con mieloma mltiple sintomtico y
sin contraindicacin por comorbilidades, se planificar un tratamiento
S ECCIN 1 que incluya un trasplante autlogo con acondicionamiento MEL200.
PRIMERA LNEA La edad limite recomendable es de 65 aos, valorndose en >65

aos segn el estado general del paciente (A, Ia).
CANDIDATOS A TRASPLANTE El momento ms adecuado para recoger las clulas progenitoras

se sita en torno a los 3-4 ciclos de iniciar tratamiento (B, III).
Siempre que sea posible, debern recogerse clulas suficientes

para realizar dos trasplantes autlogos: dos colectas de ms de
2x10E6 clulas CD34+/Kg peso cada una (B, II).
Solo debe iniciarse tratamiento en pacientes con criterios de MMs. No se recomienda la seleccin de las clulas progenitoras (A, Ib).
El rgimen de acondicionamiento recomendado es MEL200 A, Ib).
Siempre que exista un ensayo clnico en nuestra comunidad debera
ofertrsele al paciente. (ensayo GEM2012MENOS65). La dosis debera ser reducida en caso de insuficiencia renal (C, III).
TANDEM: el doble trasplante (en tndem) no debe ser una opcin
INDUCCIN: cuando se planifica el tratamiento de induccin con vis- de acuerdo con los datos actuales (A, Ia), salvo en pacientes selec-
tas a un futuro trasplante, se debe empezar con una combinacin que cionados:
incluya Bortezomib (A, Ia).
Pacientes de muy alto riesgo [ej. t(4;14) y/o del(p53), con ISS 3
REGMENES DE INDUCCIN: y/o LDH elevada]: se aconsejar un tratamiento con combina-
ciones triples o cudruples que incluyan IPs e IMIDs, con la
posibilidad de trasplante autlogo en tndem.
El rgimen ms recomendable en nuestro medio es VTD.
Otros regmenes como PAD VCD pueden ser alternativas vlidas. Considerar una estrategia Auto/Alo-TAIR slo en el contexto
de ensayos clnicos (C, III).
La Lenalidomida no est aprobada en primera lnea por lo que el INSUFICIENCIA RENAL (IR): los pacientes jvenes con IR pueden ser
rgimen VRD no se propone de momento. candidatos a trasplante autlogo (B, IIb).
El tratamiento con poliquimioterapia simple seguida de VD, adap- No se recomienda el trasplante en pacientes en hemodilisis salvo
table segn la respuesta, es una estrategia posible aunque con ta- que el paciente sea muy joven y pudiera llegar a plantearse un tras-
sas de respuestas menores (con tasas inferiores de RC). plante renal posterior. (C, III).
Se debe evitar el empleo de melfaln en dosis que puedan perju- La dosis del acondicionamiento debera ser reducida en caso de
dicar la colecta de progenitores (B, IIa). insuficiencia renal (C, III).
Los pacientes tratados con Bortezomib deben recibir profilaxis an- Si la duracin de la respuesta tras el 1 trasplante es > 18-24 meses, se
tiviral (ver cap6-sec8). puede plantear un 2 trasplante en recada (ver cap5-sec4).
Los pacientes tratados con Talidomida deben recibir profilaxis an- CONSOLIDACIN: en aquellos pacientes que no alcancen RC o persista EMR+
titrombtica (ver cap6-sec7) por CMF se recomienda utilizar esquemas de consolidacin como VTD o VRD
(C, IIII).
Se debe insistir en el control estricto del riesgo de NP.
MANTENIMIENTO: no existe aprobacin formal para la administracin de
En caso de insuficiencia renal se recomienda utilizar un rgimen tratamiento de mantenimiento (ver cap5-sec3) .
como VD o PAD (B, IIb).
13
SECCIN 2 En caso de contraindicacin para el uso de Bortezomib se utiliza-
ran esquemas que incluyan TALIDOMIDA: MPT (Ib).
PRIMERA LNEA NO CANDIDATOS A CTDa (Ciclofosfamida-Talidomida-Dexametasona a dosis ate-

nuada) es una alternativa equivalente de MPT (C, II+).
TRASPLANTE No se recomienda superar la dosis de 100 mg/d.

BENDAMUSTINA ms prednisona: indicacin para pacientes que
no puedan recibir bortezomib ni talidomida por presencia de
neuropata perifrica (NP).
LENALIDOMIDA en combinacin con dexametasona es atractiva

CONSIDERACIONES G ENERALES en pacientes en los que se quieran evitar los alquilantes o
neuropata perifrica.
Slo debe iniciarse tratamiento en pacientes segn criterios de MMs.
LEN-DEX hasta progresin o intolerancia fue superior a MPT y
Siempre que exista un ensayo clnico se debera ofrecer al paciente. LEN-DEX. Indicacin no aprobada (A, 1).
La edad mayor de 65 aos no es una contraindicacin absoluta Se puede utilizar CICLOFOSFAMIDA en lugar de melfaln (A; I+).
de tratamiento con quimioterapia a altas dosis.
Se prefiere su uso en caso de que el paciente presente citope-
Este tratamiento se puede ofrecer a pacientes mayores de 65 aos si nias (<1.0x10E9 neutrfilos/L <75x109 plaquetas/L), (C, III).
tienen buen estado general, no padecen comorbilidades severas y
son candidatos a realizar el acondicionamiento con Melfaln a la
dosis de 200 mg/m2 (B).
Se puede reducir la dosis de melfaln (140 mg/m2) para disminuir SITUACIONES ESPECIALES
la toxicidad (C, II+).
INSUFICIENCIA RENAL: en los pacientes con fallo renal severo se
Se recomienda valorar individualmente el tratamiento de los pa- recomienda el uso de Bortezomib con Dexametasona (VEL-DEX), ya
cientes de ms de 75 aos, con comorbilidades y/o que hayan que no precisan ajustes de dosis segn el filtrado glomerular (C, III).
sufrido efectos adversos no hematolgicos grados 3-4 (D, IV).
TRATAMIENTOS
TRATAMIENTO DE SOPORTE
BORTEZOMIB: en pacientes no candidatos a trasplante el rgi-
men recomendado, dada la experiencia del grupo espaol, es TROMBOPROFILAXIS e IMIDs: vase cap6-sec7.
VMP (BORTEZOMIB-MELFALAN-PREDNISONA).
PROFILAXIS ANTIVIRAL y BORTEZOMIB: vase cap6-sec8.
Se recomienda su administracin en esquema bisemanal du-
rante el 1 ciclo y posteriormente una vez por semana.
Se recomienda administrar 9 ciclos en combinacin con

melfaln y prednisona para mantener el estndar clsico MP
aadindole bortezomib.
Se recomienda la administracin subcutnea.
14
S ECCIN 3
MANTENIMIENTO
INTERFERON. nico frmaco aprobado en mantenimiento.
La combinacin de Interfern (1,5M, escalando a 3M si la to-

lerancia es buena) con Prednisona (30-50 mg/das alternos)
ha sido ampliamente utilizada en el protocolo GEM-2000 y
podra beneficiar a los enfermos que la toleren. (B; 2++).
ESTEROIDES: puede tener algn efecto beneficioso pero con efec-

tos secundarios, por lo que su empleo como agente nico es cues-
tionable (C)
El tratamiento con TALIDOMIDA en dosis bajas (50 mg/da), espe-

cialmente asociada a dosis bajas de prednisona, es til en el man-
tenimiento de pacientes con MM que han respondido a un
tratamiento inicial con trasplante autlogo pero que no han alcan-
zado VGPR (A; 1). No est aprobada esta indicacin.
El mantenimiento con LENALIDOMIDA. a dosis bajas, tanto tras

transplante autlogo como tras melfaln, prednisona y
lenalidomida en pacientes mayores, alarga la supervivencia libre
de progresin de forma significativa (A; 1+), y adems, en uno de
los ensayos tras transplante autlogo prolonga la supervivencia
global (1-). No est aprobada esta indicacin.
PACIENTES DE ALTO RIESGO: hay dudas sobre su utilidad, por lo

que en estos pacientes se desaconseja (C; 3).
La DURACIN ideal de este mantenimiento se desconoce.
Se aconseja que no supere los 12 meses (por lo que su efecto

sera ms de consolidacin que de mantenimiento).
15
S ECCIN 4 TALIDOMIDA: tambin es superior a Dexametasona (B, 2++), sobre
todo si la reserva medular es pobre.
MIELOMA REFRACTARIO La eficacia es mayor en combinaciones triples (con ciclofosfami-

da o antraciclinas).
O EN RECADA BORTEZOMIB: fue superior a Dexametasona a altas dosis; Bortezo-

mib+Doxorrubicina liposomal fue superior a Bortezomib en monotera-
pia (A, 1+)
El retratamiento es factible si la respuesta ha sido duradera (>6-9 m).

POMALIDOMIDA: en combinacin con Dexametasona en pacientes
con MM resistente al tratamiento o recidivante que hayan recibido al me-
Slo debe iniciarse tratamiento en los pacientes con Progresin Clnica nos 2 tratamientos previos, incluyendo LEN y BORT y que hayan experi-
o Progresin Significativa de la Paraprotena (Ver Escenarios con Indi- mentado una Progresin de la Enfermedad tras el ltimo tratamiento.
cacin de Tratamiento)
El tratamiento de rescate debe ser individualizado dependiendo de: CARFILZOMIB: en combinacin con Dexametasona en pacientes con
MM resistente al tratamiento o recidivante que hayan recibio al menos
2 tratamientos previos, incluyendo un IMID y BORT y que hayan expe-
Edad. rimentado una Progresin de la Enfermedad tras el ltimo tratamiento.
Tratamiento previo. Indicacin pendiente de aprobacin.
Grado y duracin de la respuesta.
Reserva medular. Pacientes jvenes con ENFERMEDAD PRIMARIAMENTE REFRACTARIA:
Toxicidad residual de los tratamientos previos. deben ser rescatados con frmacos con mecanismos de accin diferentes a
Disponibilidad de frmacos. los utilizados previamente y luego consolidados con TASPE (B, 2++).
Facilidad de acceso al hospital.
TASPE: en pacientes jvenes se debera plantear un 2 TASPE, tras
tratamiento de rescate si la duracin de la RC1 fue >18-24 m (B, 2++).
La mejor opcin para estos pacientes es la posibilidad de participar en Si sta es <12 m se debe valorar un trasplante alognico siempre
ensayos clnicos. que se haya obtenido RC o MBRP con el rescate a travs de un
ensayo clnico o esquemas tipo VDL-PACE
Es esencial un tratamiento de soporte adecuado.
En las recadas entre 12-24 m la utilidad del trasplante autlogo
LENALIDOMIDA: en combinacin con Dexametasona fue superior a es dudosa y se puede plantear un trasplante alognico, dependien-
Dexametasona sola a altas dosis (A, 1+). do de la edad, siempre y cuando haya sido expuesto previamente
a IPs e IMIDs.
Se recomienda su uso en esta combinacin en pacientes en
recada o progresin. El trasplante alognico se realizar siempre dentro del contexto de
ensayos clnicos o estudios controlados.
En el contexto del grupo espaol est especialmente indicada ya que
la mayora de los pacientes en recada han recibido BORT en 1 lnea. En casos muy seleccionados, si no hay donante familiar y la enferme-
dad es de mal pronstico, se podra plantear un trasplante con DNE,
La indicacin de tratamiento es hasta progresin o intolerancia. tambin dentro de ensayos clnicos.
Es el frmaco de eleccin en caso de neuropata.
Los pacientes que reciben IMIDs deben realizar profilaxis antitrombtica
(ver cap6-sec7) y los tratados con IPs, profilaxis antiviral (ver cap6-sec8).
16
C APTULO 6
TRATAMIENTO DE
SOPORTE
S ECCIN 1 DURACIN DEL TRATAMIENTO
E NFERMEDAD SEA El tratamiento se debe mantener durante un perodo de 2 aos (A, 1+)
No se recomienda exceder este periodo por el riesgo de apari-
H IPERCALCEMIA cin de complicaciones (IR u ONM).
La discontinuacin puede no ser recomendable en pacientes con en-

fermedad sea activa.
Su empleo debe reiniciarse en las recadas de la enfermedad (D, 3)
BF E INSUFICIENCIA RENAL
Todos los pacientes con MMS deben recibir tratamiento con bisfos-
El tratamiento con BF debe emplearse con especial precaucin
fonatos (BF) aunque no existan lesiones seas evidentes (A, 1+). en pacientes con IR.
En los pacientes con MMQ no existen datos suficientes para recomen- IR leve o moderada (ClCr 30-60 ml/min): es recomendable
dar su empleo, salvo en los de alto riesgo (RMN anormal), en los que reducir la dosis de AZ:
estaran indicados a las mismas dosis y esquema que en el MMS.
ClCr 50-59 ml/min: 3.5 mg
BISFOSFONATOS: en Espaa se pueden emplear el Pamidronato ClCr 40-49 ml/min: 3.3 mg
(PAM) o Acido Zoledrnico (AZ) intravenosos.
ClCr 30-39 ml/min: 3.0 mg
PAM: 90 mg en 2 horas cada 4 semanas. IR severa (ClCr <30 ml/min o Cr(s) >3.0 mg/dL): parece ms
seguro el empleo de PAM (dosis de 30 mg) en lugar de AZ,
AZ: 4 mg en 15 minutos cada 3-4 semanas. adems de prolongar el tiempo de infusin a 4-6 h (D, 3).
Ambos han demostrado eficacia en la prevencin de eventos es- Antes de cada infusin IV de PAM o AZ hay que medir el nivel
quelticos. de Cr(s) y de albmina en orina de 24 h (cada 3-6 m), sobre todo
si se emplea PAM (D, 4).
Dado el beneficio en la SG que mostr el AZ en un estudio ran-
domizado, podra considerarse el BF de eleccin (A, 1+). Criterios de interrupcin de AZ si se deteriora la funcin renal:
PRECAUCIONES EN EL USO DE BF Cr basal normal (<1.4 mg/dL) si Cr aumenta >0.5 mg/dL

Cr basal anormal (>1.4 mg/dL): si Cr aumenta >1.0 mg/dL.
Antes de iniciar el tratamiento los pacientes se deben someter a una
revisin odontolgica para solucionar todos los problemas existentes. Si aparece albuminuria >500 mg/24h, de causa no explicada o
aumento de Cr(s) por encima de valores normales, se debe sus-
Durante el tratamiento es importante mantener una adecuada higiene pender el tratamiento hasta la resolucin del problema (4, D).
bucal y evitar maniobras invasivas (extracciones) con el fin de evitar la
aparicin de osteonecrosis de mandbula (ONM) (3, D).
18
HIPERCALCEMIA
El tratamiento de la hipercalcemia moderada o severa (Ca( s) co-
rregido >3.0 mmol/L o 12 mg/dL) asociada al MM consiste en:
HIDRATACIN con suero fisiolgico
Tratamiento DIURTICO (mantener diuresis >2.5 L/24h)
CORTICOIDES
Dexametasona a dosis medias-altas (20-40 mg/24h)
Hidrocortisona (100 mg/8-12h)
BF intravenosos (B, 1+). El AZ en dosis nica de 4 mg es el

BF que ha mostrado mayor eficacia (B, 1+)
Este mismo frmaco a dosis mayores (8 mg) puede em-

plearse en casos refractarios o en recada (D, 3).
19
S ECCIN 2
MANEJO DEL DOLOR Diferencias entre dolor nociceptivo y dolor neuroptico:
DOLOR NOCICEPTIVO DOLOR NEUROPTICO
Excesos de la estimulacin
Patogenia Lesin Nerviosa
nociceptiva
Segn la definicin de la asociacin internacional para el estudio del
dolor, este "es una experiencia sensorial y emocional desagradable, Evolucin Agudo o crnico A menudo crnico
asociada con una lesin real o potencial de los tejidos, o que se des- Hipoestesias
cribe como producida por dicha lesin. Trastornos de la
No Hiperestesia
sensibilidad dolorosa
Segn el paciente: dolor es aquello que la persona que lo experi- Alodinia
menta dice que es, y que existir mientras l o ella diga que exis- AINE +/+++ AINE -
te. Dolor es lo que el paciente dice que siente, no lo que el mdi-
Opioides ++/++++ Opioides +/++
co piensa que es o que espera que sea. Respuesta al
tratamiento Antiepilpticos - Antiepilpticos ++/+++
Es recomendable utilizar una escala para medir el dolor.
Antidepresivos +/++ Antidepresivos ++/+++
La ms utilizada es la escala anlogo-visual (EVA)
Desde el punto de vista fisiopatolgico, se pueden distinguir cua-

tro tipos de dolor:
Somtico.
Visceral.
Neuroptico.
Psicgeno-psicosocial.
Existen cuadros mixtos y coexistencia de distintos dolores.
20
CAUSAS DEL DOLOR TRATAMIENTO. (VER ANEXOS. SECCIN 3)
I. Por efecto directo del tumor Se recomienda iniciar el tratamiento antimieloma a la mayor bre-
vedad posible.
Afectacin sea
Sndrome vertebral El origen y el tipo de dolor deben establecerse antes del inicio del
tratamiento analgsico.
Dolor seo generalizado
Infiltracin o compresin del tejido nervioso El tratamiento del dolor debe realizarse en el contexto de una
Radiculopatas atencin integral y continua donde se integren las terapias anti-
neoplsicas, la analgsica, la psicolgica y fsica y las tcnicas in-
Polineuropatas tervencionistas.
Plexopatas
Compresin medular espinal Los pacientes con MM deben mantener la mayor actividad fsica
Metstasis leptomenngeas
posible, para lo cual es fundamental lograr un adecuado control
Cefaleas por metstasis cerebrales o tumor primario
del dolor.
Dolor muscular
Dolor visceral abdominal TCNICAS INTERVENCIONISTAS

RADIOTERAPIA
II. Asociados al tratamiento antineoplsico
Postciruga / COT La RT local (dosis de 10-30 Gy en fracciones o una nica fraccin
Relacionado con la quimioterapia de 8 Gy) es recomendable para el tratamiento del dolor refractario
provocado por lesiones seas focales.
Polineuropata dolorosa
Necrosis sea asptica Puede emplearse tambin como tratamiento coadyuvante a la ciru-
Pseudorreumatismo ga ortopdica en fracturas patolgicas de huesos largos o en situa-
Mucositis dolorosa ciones de osteolisis intensa con alto riesgo de fractura patolgica
Secundario a radioterapia (D, 3).
Agudo: mucositis, proctitis, cistitis, etc.
CIRUGIA ORTOPDICA
Fibrosis (plexos braquial y lumbosacro)
Osteorradionecrosis La ciruga ortopdica est indicada para tratar o prevenir fracturas
Mielopata rdica de huesos largos o cadera (D, 3).
III.Sin relacin con el tumor ni su tratamiento o indirec- Debe emplearse vertebroplastia o cifoplastia en pacientes con
aplastamientos o colapsos vertebrales que provocan dolor
tamente relacionados refractario al tratamiento conservador (A, 1+).
Neuralgia post-herptica
Osteoporosis La cifoplastia puede proporcionar algunos beneficios sobre la ver-
Osteopata hipertrfica tebroplastia (D, 3).
Poliomiositis paraneoplsica, etc.
21
UTILIZACIN DE ANALGSICOS EN EL DOLOR
DECLOGO DE PRINCIPIOS BSICOS

1. La prescripcin del tratamiento analgsico debe fundamen- 6. Lo que determina el paso de un escaln a otro es la ineficacia
tarse en el conocimiento de las caractersticas del dolor que a dosis mximas.
lleguen a un diagnstico y evaluacin adecuadas (distinguir
7. La utilizacin simultnea de 2 medicamentos del mismo esca-
entre causas y tipo de dolor).
ln no reporta ningn beneficio y por lo tanto se debe evitar.
2. Se deben utilizar los analgsicos de forma regular, a intervalos Excepciones:
fijos (no "a demanda). Codena administrada como rescate en tratamientos con
dihidrocodena de accin sostenida.
3. Deben utilizarse a las dosis correctas, individualizado para ca-
da paciente. Considerar la farmacocintica y farmacodinmica Morfina de liberacin inmediata como rescate en
del medicamento. tratamientos con parches de fentanilo transdrmico.
4. La va oral se considera de eleccin. Excepciones: 8. Para iniciar un tratamiento o para titular dosis se preferir el
uso de formas de liberacin rpida. Una vez establecida la do-
No sea posible controlar el dolor de forma eficaz por va oral. sis calcular la dosis en las formas de liberacin sostenida.
No es posible utilizar la va oral (pacientes con nuseas y En pacientes con dolor severo, mal controlado con tcnicas habi-
vmitos persistentes, disfagia severa, coma, etc.). tuales, puede titularse rpidamente la dosis con bombas PCA de
administracin subcutnea o endovenosa.
5. Sigue siendo vlida la escalera teraputica propuesta por la
OMS, en la que intervienen 4 grupos de medicamentos: 9. Se evitar la polifarmacia.
analgsicos no opioides. 10. Al iniciar un tratamiento se empezar con el escaln 1 2
opioides menores.
para dolores leves o moderados y con el escaln 3 para dolo-
res severos.
opioides mayores.
Tratamientos adyuvantes.
22
S ECCIN 3
INSUFICIENCIA RENAL
PLASMAFRESIS: no existe evidencia suficiente para recomendar
el empleo de plasmafresis en pacientes con MM e IR.
Podra ser efectiva en pacientes con fallo renal rpidamente

progresivo secundario a la excrecin de cadenas ligeras por
orina (rin de mieloma) (D, 4).
ASPECTOS GENERALES
DIALISIS: los pacientes con IR severa oligoanrica son candidatos
El tratamiento especfico del MM debe instaurarse con carcter a dilisis, siendo igualmente efectivas la hemodilisis y la dilisis
urgente (D, 3). peritoneal (B, 2).
Se debe prevenir la insuficiencia renal (IR) evitando la deshidra- Es recomendable el uso de filtros de alta eficiencia para re-
tacin y los frmacos nefrotxicos y tratando precozmente las ducir la cantidad de cadenas ligeras libres en plasma (C, 3).
infecciones, la hipercalcemia y la hiperuricemia (D, 3).
No existe evidencia suficiente para recomendar el trasplante re-
Los pacientes con IR deben ser hidratados con fluidos intra- nal en pacientes con enfermedad renal terminal. Podra ser una
venosos para mantener una diuresis >3 L/24h (D, 3). opcin en pacientes con una respuesta buena y duradera del
MM.
Adems del tratamiento precoz antimieloma se debe tratar
la hipercalcemia con diurticos de asas y bisfosfonatos (con TRATAMIENTO
ajuste de dosis) si es necesario (ver cap6-sec1) y de la hipe-
El rgimen Bortezomib y Dexametasona ( Adriamicina) ha de-
ruricemia (D, 3).
mostrado eficacia en este contexto (B, 2)
La alcalinizacin de la orina mediante bicarbonato (oral o
La talidomida tambin puede emplearse. La experiencia es me-
IV) tambin puede ser til (D, 3).
nor.
La lenalidomida requiere ajuste de dosis (ver ajustes segn re-

cuentos y ClCr).
23
S ECCIN 4
ANEMIA
La anemia es una de las manifestaciones clnicas ms ERITROPOYETINAS
frecuentes del MM.
I. rEPO- va subcutnea (SC) a dosis fija de 10.000 UI 3 ve-
Se deben excluir otras causas de anemia. ces por semana 40.000 UI semanales
Se debe monitorizar el estado de las reservas de hierrro duran- II. rEPO- va SC a dosis fija de 30.000 UI semanales
te el tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis
III. Darbepoetina- va SC a dosis de 2.25 microg/Kg semanal
(ESAs), administrando tratamiento con hierro IV si el ndice de
a dosis fija de 500 microg. cada 3 semanas (A, 1).
saturacin de la transferrina es <20% (B, I).
AJUSTE DE DOSIS
Las dosis e intervalos de administracin no estn bien definidas.
I. La dosis puede ser doblada si no se evidencia respuesta
Se puede administrar un ESA a los pacientes con MM en
tras 4 semanas de tratamiento (C, 3).
tratamiento quimioterpico que presenten un nivel Hb<10 g/
dL, con anemia sintomtica o anemia en progresin con Hb II. Se debe ajustar la dosis de forma individualizada para man-
entre 10-12 g/dL (A, 1+) tener un nivel de Hb entre 11-12 g/dL.
Los pacientes que no reciban tratamiento quimioterpico no III. Se deber suspender si:
deben recibir ESAs.
A. Se consigue respuesta con Hb >12 g/dL
Se debe valorar individualmente el riesgo / beneficio en pa-
1. Se reiniciar la administracin, con reduccin de
cientes que presentan factores de riesgo de fenmenos trom-
dosis, si la Hb desciende de 10 g/dL).
boemblicos, como historia previa de trombosis, ciruga, in-
movilizacin prolongada o tratamiento con IMIDs (D, 4) B. Si no hay respuesta tras 6-8 semanas de tratamiento.
C. Al finalizar el tratamiento quimioterpico (D, 3).
24
S ECCIN 5 La evidencia de un empeoramiento significativo (ej. NCI-grado2)
o de NP progresiva respecto al momento del diagnstico debe ser
NEUROPATA PERIFRICA investigada para identificar causas tratables, incluyendo el apoyo
del neurlogo si fuera necesario (D, 4).
Los pacientes con dolor neuroptico no controlado deben ser remiti-

dos a una unidad del dolor para asesoramiento especializado (D, 4).
NEUROPATA PERIFRICA
Dosis de frmacos (adaptado s/Gua NICE)
El control de la neuropata perifrica (NP) en pacientes con MM
requiere herramientas de anlisis clnico objetivo (ej. Escala NCI) DOSIS DE INICIO DOSIS MXIMA
as como un estudio completo para identificar y suprimir posi- MEDICAMENTO
(MG/DA) (MG/DA)
bles causas concretas (D, 4).
Amitriptilina 10 75
Los tratamientos con frmacos potencialmente neurotxicos
(Bortezomib, Talidomida) deben utilizarse con precaucin si exis- Pregabalina 150 (en 2 dosis) 600 (3n 2 dosis)
ta una NP preexistente (D, 4).
Duloxetina 60 120
Si un paciente presenta una disminucin significativa en la escala
NCI (p.ej. NCI-grado2) o datos de NP inducida por la QT se debe Tramadol 50-100 400
ajustar el tratamiento segn ficha tcnica (ver tabla). Gabapentina 600-900 (en 2 3 dosis) 3600
En pacientes con dolor neuroptico se debe considerar un

tratamiento analgsico multimodal que incluya un opioide blo-
queantes de los canales de iones e inhibidores de la recaptacin
de la serotonina (A, 1b). (ver tabla)
El dolor neuroptico superficial se puede tratar con lidocana t-

pica al 5% en emplastes (A, 1b).
No se recomienda el uso rutinario de suplementos nutricionales

ya que no hay pruebas de su beneficio.
Hay que corregir las deficiencias en caso de que existan (D, 4).
25
Modificaciones de la Posologa recomendadas en caso de NP Modificaciones de la Posologa recomendadas en caso de NP
relacionada con Bortezomib relacionada con Talidomida
http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000539/WC500048471.pdf http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000823/WC500037050.pdf
GRAVEDAD DE LA NP MODIFICACIN DE LA POSOLOGA GRAVEDAD DE LA NP MODIFICACIN DE LA POSOLOGA
Continuar monitorizando al paciente

GRADO 1 Ninguna
mediante un examen clnico.
GRADO 1
Reducir VEL a 1.0 mg/m2 Considerar la reduccin de la dosis si los
GRADO 1 con dolor (parestesias, debilidad y/o prdida de
sntomas empeoran.
o reflejos) sin prdida de funcin
o
La reduccin de la dosis no implica
Modificar la pauta de tratamiento de VEL a necesariamente una mejora de los
GRADO 2
1.3 mg/m2 una vez a la semana sntomas
GRADO 2 con dolor

Interrumpir el tratamiento con VEL hasta la Reducir la dosis o interrumpir el
resolucin de los sntomas. GRADO 2 tratamiento.
o
Reinicio a 0.7 mg/m2 una vez a la semana (interfiere en la funcin pero no en las Si la NP no mejora o sigue empernado,
GRADO 3
actividades diarias) interrumpir el tratamiento
GRADO 4
Si la NP pasa a ser <G1 se puede reiniciar
y/o SUSPENDER VEL (valoracin riesgo/beneficio)
Neuropata Autnoma Grave

GRADO 3
(interfiere en las actividades diarias) Interrumpir el tratamiento
GRADO 4
Interrumpir el tratamiento
(NP incapacitante)
26
S ECCIN 6
COMPRESIN MEDULAR
COMPRESIN MEDULAR
Ante la sospecha clnica de compresin medular, se debe realizar
de forma urgente una RMN de columna
El TC es una alternativa si la RMN est contraindicada o no

est disponible
Los pacientes con MM que presentan clnica de compresin

medular deben recibir tratamiento en las primeras 24 horas con
Dexametasona a dosis intermedias (4-8 mg/4-6 h) o altas (20-40
mg/24 h) (A, 1+) y Radioterapia local (D, 3)
I n d i c aciones de des co mpres i n qui r r g i c a m e di a nt e

l a m in ectoma (D, 3):
Diagnstico desconocido.
Progresin del dficit neurolgico.
Compresin medular secundaria a impactos seos por fractura

o aplastamiento vertebral.
Inestabilidad vertebral.
27
S ECCIN 7 Los pacientes que van a recibir IMID deben ser evaluados para
el riesgo de TVP y recibir tromboprofilaxis apropiada (D, 3).
PROBLEMAS H EMOSTTICOS Bajo tratamiento con combinaciones con talidomida o

lenalidomida, se puede utilizar AAS (100-300 mg) o
HBPM (enoxaparina 40 mg/24 h) (A, 1+).
La duracin de la tromboprofilaxis no est clara, pero puede

ser guiada por factores de riesgo, teniendo como referencia
unos 4-6 meses de tratamiento, a menos que existan factores
PROBLEMAS HEMOSTTICOS de riesgo importantes en curso (D, 3).
Factores de riesgo de TVP: El tratamiento de la TVP confirmada debe seguir las pautas ac-
tuales de la buena prctica clnica con dosis ajustadas de
El propio mieloma y su tratamiento (IMIDs, ESAs), HBPM (3, D) (2 opcin: anticoagulantes orales).
La presencia de infeccin.
TVP previa.
Inmovilidad, paraplejia.
Obesidad.
Deshidratacin e insuficiencia renal.
Hospitalizacin.
Como en otras reas de tromboprofilaxis, en los pacientes con

MM se debe realizar un enfoque ajustado al riesgo (D, 3).
En los pacientes de mayor riesgo se puede usar una HBPM

a dosis de profilaxis de alto riesgo (enoxaparina 40 mg/24
hs) o dimunarnicos a dosis teraputicas (INR 2-3).
En los pacientes de bajo riesgo se puede utilizar AAS a do-

sis de 100 mg/24 hs (D, 3).
28
S ECCIN 8
INFECCIONES
INFECCIONES
Todo episodio febril en pacientes con MM debe ser tratado de
forma precoz con antibiticos de amplio espectro.
La va IV se recomienda en el caso de infecciones severas
sistmicas.
Se debe evitar el uso de aminoglucsidos (D, 4).
No hay evidencia para recomendar el uso de profilaxis anti-
bitica en pacientes con MM.
Puede emplearse Cotrimoxazol o una Quinolona durante
los 3 primeros meses de tratamiento (D, 4).
Los enfermos en tratamiento con Bortezomib deben recibir
profilaxis antiviral (ej. Aciclovir 400mg/12h 800mg/24 h; Va-
laciclovir 500mg/8h; Famciclovir 500mg/8h).
VACUNACIONES
Se recomienda la vacunacin frente a la gripe A y estacional,
antineumoccia y anti-H. Influenza
La eficacia de estas vacunaciones no est garantizada (D, 3)
INMUNOGLOBULINAS IV
La profilaxis rutinaria no se recomienda.
Puede ser til en pacientes con MM en fase de plateau que
presenten hipogammaglobulinemia e infecciones severas de
repeticin .
La dosis recomendada es de 0.4 g/Kg cada 3-4 semanas, ajus-
tando la dosis para mantener una IgG srica >500 mg/dL.
29
C APTULO 7
C RITERIOS DE
R ESPUESTA
RESPUESTA PARCIAL (RP)
S ECCIN 1
Reduccin 50%-<90% del CM srico.
CRITERIOS DE y
Reduccin 90% del CM urinario o <200 mg/24h.
R E S P U E S TA . IMWG En pacientes cuya enfermedad slo sea medible por FLC: disminucin
50% en la diferencia entre los niveles de FLC alterada vs no alterada
con ratio persistentemente anormal.
Disminucin del tamao de plasmocitomas de partes blandas 50%

RESPUESTA COMPLETA (RC) (si aplicable).
Se requieren estas 3 condiciones:
Si el CM en suero y/o orina y las FLC no son medibles, se requerir una
Ausencia de CM en suero y orina, comprobada por IF. disminucin 50% de las clulas plasmticas, suponiendo que el por-
centaje basal de CP es 30%.
Menos de 5% de clulas plasmticas en mdula sea.
RESPUESTA MNIMA (RM)
Desaparicin de plasmocitomas (si existen al diagnstico).
Reduccin 25% pero 49% del CM en suero y reduccin del CM
Si enfermedad slo medible por FLCs: ratio FLC normal. en orina de 24 horas entre el 50%-89% .
Disminucin del tamao de plasmocitomas de partes blandas entre

el 25-49% (si aplicable).
RESPUESTA COMPLETA ESTRICTA (RCs)
Remisin Completa y adems: ENFERMEDAD ESTABLE (EE)
Ratio FLC normal Todos los enfermos que no cumplen criterios de RC, MBRP, RP, RM
enfermedad progresiva (EP).
y
Ausencia de clulas clonales en mdula sea por inmunohistoqumi- OBSERVACIONES
ca citometra de flujo (de 2 4 colores) Todas las categoras de respuesta requieren dos evaluaciones consecutivas, realizadas en
cualquier momento antes de la instauracin de cualquier nueva terapia.
RESPUESTA PARCIAL MUY BUENA (MBRP) Las categoras RC y MBRP requieren estudios sricos y urinarios independientemente de si
al diagnstico haba enfermedad srica, urinaria o ninguna.
CM srica o urinaria detectable por IF, pero no en electroforesis.
Todas las categoras requieren adems que no haya evidencia de nuevas lesiones seas
progresin de las antiguas si se realizan estudios radiogrficos, aunque no es obligado rea-
o lizar estos estudios para evaluar la respuesta.
Reduccin mayor igual del 90% en el CM srico, No es necesario repetir biopsia medular para confirmacin.
y La presencia ausencia de clulas clonales se basa en la ratio /. Un ratio / anormal
requiere un mnimo de 100 clulas plasmticas para el anlisis. Un ratio anormal que refle-
CM urinaria < 100mg/24h. jara la presencia de un clon anormal es / >4:1 < 1:2.
En pacientes cuya enfermedad slo sea medible por FLC: disminucin La enfermedad medible se define por al menos una de estas tres medidas:
90% en la diferencia entre los niveles de FLC alterada vs no alterada Protena M srica 1 g/dL.
con ratio persistentemente anormal. Protena M urinaria 200 mg/24h.
FLC: Concentracin FLC afectada 10 mg/dl, suponiendo que la ratio FLC es anormal
31
CRITERIOS RESPUESTA ADICIONAL IMWG (2011)
RESPUESTA COMPLETA INMUNOFENOTPICA
Respuesta Completa estricta y ADEMS
Ausencia de clulas plasmticas fenotpicamente aberrantes (clona-

les) en MO con un mnimo de 1 milln de clulas medulares analiza-
das en citmetro de flujo multiparmetrico (con ms de 4 colores).
RESPUESTA COMPLETA MOLECULAR

Respuesta Completa estricta Y ADEMS
PCR alelo-especfico negativo (con sensibilidad de 10-5)
Variacin de la PARAPROTENA
(respecto al dx)
CP en MO IHQ/ CMF Plasmocitomas FLC
BM (s) BM (o) IF(s) IF(o)
RCs NEG NEG

NEGATIVO <5% NO
RC
VGPR >90% <100mg/24h N/A N/A
N/A N/A
POSITIVO >50% del tamao del plasmocitoma
RP 51-89% >90% y/o <200mg/24h >50% (si al dx>30%)
(si aplica)
25-49% del tamao del plasmocitoma

RM 26-49% 51-89% N/A
(si aplica)
EE No cumple criterios de RC, VGPR, RP, RM ni EP
: reduccin. RC: Respuesta Completa. RCs: Respuesta Completa estricta. RP: Respuesta Parcial. RM: Respuesta Mnima. EE: Enfermedad Estable. EP: Enfermedad Progresiva. N/A: No Aplicable. BM: Banda Monoclonal. (s): suero. (o): orina. IF: InmunoFijacin. CP: clulas plasmti-
cas. MO: Mdula sea. IHQ: InmunoHistoQumica. CMF: Citometra de Flujo. FLC: Free Light Chains.
S ECCIN 2 ESCENARIOS SIN INDICACIN DE TRATAMIENTO
C RITERIOS DE P ROGRESIN / PROGRESIN BIOLGICA

No requiere inicio de tratamiento.
R ECADA Se contempla si existe uno o ms de los siguientes supuestos:
Incremento > 25% desde los valores basales de:
CM srico (con incremento absoluto 0,5 g/dl) a
CM urinario (con incremento absoluto 200 mg/24h)

Incluye los criterios de progresin biolgica, as como
progresin significativa de la paraprotena, recada desde En pacientes sin enfermedad medible en suero u orina: incremento > 10
mg/dL en la diferencia entre los niveles de FLC afectada y no afectada.
RC y progresin clnica.
Slo en pacientes sin enfermedad medible en suero / orina ni por FLC:
No todas las categoras requieren iniciar una nueva lnea de Incremento en el porcentaje de clulas plasmticas medulares 10%
tratamiento. RECADA DESDE RC b (slo para medir Supervivencia Libre de Enfermedad (SLE).
Se requiere uno ms de los siguientes:
Reaparicin de CM srica urinaria por inmunofijacin electroforesis.
Aparicin de 5% clulas plasmticas en mdula sea c

Aparicin de cualquier signo de progresin clnica (slo requiere
iniciar tratamiento en caso de aparicin de cualquier signo de
progresin clnica-vase ms adelante).
33
ESCENARIOS CON INDICACIN DE TRATAMIENTO PROGRESIN SIGNIFICATIVA DE LA PARAPROTENA
PROGRESIN CLNICA Pacientes sin recada clnica pero con aumento significativo de la
Requiere inicio de tratamiento si se produce alguna de estas situaciones. paraprotena en 2 determinaciones sucesivas en menos de 2 meses.
Hay indicacin de retratamiento (criterios IMWG) si se produce alguna
Desarrollo de nuevas lesiones seas o Plasmocitomas de partes blan- de estas situaciones:
dos, o claro incremento de lesiones seas o Plasmocitomas de partes
blandos preexistentes (un incremento claro se define como de 50% -al Duplicacin del CM en suero (mnimo 0.5 g/dL)
menos 1 cm - medido seriadamente por la suma de los productos de
los dimetros cruzados de las lesiones medibles). Aumento de CM (o) > 500 mg/24horas
Aumento de FLC de la cadena ligera patolgica mayor de 20 mg/dL
Hipercalcemia (Ca srico corregido > 11 mg/dL 2,65 mmol/L) atri- con ratio anormal o un aumento superior al 20%.
buible exclusivamente a la proliferacin de clulas plasmticas.
Anemia: disminucin de la Hb 2 g/dL (1,25 mmol/L) por debajo de

lo normal o a una concentracin < 10 g/d: (12,5 mmol/L) atribuible ex- MM REFRACTARIO
clusivamente a la proliferacin de clulas plasmticas.
Descenso >35% en el filtrado glomerular estimado en 1 ao o descen- PRIMARIAMENTE REFRACTARIO

so <50 ml/min atribuible a la proliferacin de clulas plasmticas.
Todas las categoras de recada requieren dos evaluaciones consecutivas, realizadas
RECADA Y REFRACTARIO
en cualquier momento antes de la clasificacin definitiva como recada progresin
y/o el inicio de cualquier nueva terapia.
a. Si el CM inicial era 5 g/dl , son suficientes incrementos de 1 g/dL.
b Para calcular el TTP y la SLP, en los pacientes en RC, tambin se usaran los
criterios de enfermedad progresiva.
c Para la Recada desde RC el punto de corte es 5%, mientras que es 10% para otras
categoras de recadas.
RECADA DESDE LA RC
Slo existe indicacin de tratamiento si conlleva cualquier signo de
la progresin clnica.
34
S ECCIN 3
MEDIDORES DE EFICACIA PARA

ENSAYOS CLNICOS
TIEMPO A PROGRESIN (TTP)
Tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento hasta la progresin de la

enfermedad, con muertes por causas diferentes a progresin de la enfermedad
censuradas.
SUPERVIVENCIA LIBRE DE PROGRESIN (SLP-PFS1)

Tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento hasta la progresin de la
enfermedad o muerte (independientemente de la causa de la muerte), lo que
ocurra primero.
SLP2-PFS2
Tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento hasta la 2 recada (incluye

1 y 2 remisiones). Incluye la evaluacin del riesgo de resistencia tumoral in-
ducida por el tratamiento continuo. (Definicin EMA).
SUPERVIVENCIA LIBRE DE EVENTO (SLE-EFS)
La definicin depende de a qu se considera evento. La mayora de los estu-

dios la definicin de EFS es la misma que de PFS. EFS puede incluir eventos
que son considerados importantes, adems de la muerte o la progresin, inclu-
yendo toxicidad seria por el frmaco.
SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD (DFS)
Tiempo desde el inicio de la RC al momento de la recada desde RC. Se aplica

slo a pacientes en RC.
DURACIN DE LA RESPUESTA (DOR)
Tiempo desde la primera observacin de RP hasta la progresin de la enferme-

dad, con muertes por causas diferentes a progresin de la enfermedad censu-
radas. Las duraciones de RC y RP seran informadas de forma separada.
TIEMPO HASTA EL SIGUIENTE TRATAMIENTO (TNT)
Tiempo transcurrido entre la inclusin en un ensayo o el inicio del tratamiento

hasta el siguiente tratamiento o la muerte (por cualquier causa). (la indicacin
del siguiente tratamiento definida por progresin clnica o por progresin signi-
ficativa de la paraprotena=MMBR de alto riesgo).
35
C APTULO 8
ANEXOS:
ESQUEMAS DE
TRATAMIENTO
ESQUEMAS DE
ANALGESIA
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO POR VIA ORAL
CICLOS
ESQUEMA FRMACO DOSIS DIARIA DAS DURACION
NMERO
(SEMANAS)
MELFALN
0.25 mg/kg o 9 mg/m2
MP (SIEMPRE EN AYUNAS)
1-4 4-6 12
PREDNISONA 60 mg/m2
50 --> 100 -->200 mg/d

TALIDOMIDA 1-14-->15-28 --> 29 y ss
MPT (en pac mayores mximo 100)
4-6 12
MP dosis estndar MP 1-4
esq CICLOFOSFAMIDA 50 mg cada 48 horas

das alternos CONTINUO
CICLOFOSFAMIDA- A PREDNISONA 50 mg cada 48 horas
PREDNISONA 200 mg /m2

esq CICLOFOSFAMIDA
(2 ESQUEMAS) (o 600-1000 mg/m2 d1 i.v.) 1-4 4-6 VARIABLE
B
PREDNISONA 60 mg/m2
DEXAMETASONA DEXA-ALTAS DOSIS 20 mg/m2 o 40 mg totales 1-4, 9-12, 17-20 5 VARIABLE
50 --> 100 -->200 mg/d

TALIDOMIDA 1-14-->15-28 --> 29 y ss
(en pac mayores mximo 100)
THAL-DEX 4 12
DEXAMETASONA 20 mg/m2 o 40 mg totales 1-4
THAL TALIDOMIDA 50 -->100-->200mg/d 1-14-->15-28 --> 29 y ss continuo VARIABLE
50 --> 100 -->200 mg/d

TALIDOMIDA 1-7->8-28->29-42->43 y ss
THACYDEX CICLOFOSFAMIDA 50-->100 mg/d 1-14-->15 y ss 3 semanas 6-8
1-4
DEXAMETASONA 40 mg/d
(1 ciclo: 1-4, 9-12, 17-20)
LENALIDOMIDA 25 mg/d 1-21

LENALIDOMIDA-
INDEFINIDO
DEXAMETASONA 1-4, 9-12, 17-20 (4 primeros ciclos) 4
hasta progresin/intolerancia
DEXAMETASONA 20 mg/m2 o 40 mg totales
DOSIS ESTNDAR (RD) 1-4 1, 8, 15, 22 (siguientes ciclos)
LENALIDOMIDA 25 mg/d 1-21

LENALIDOMIDA-
INDEFINIDO
DEXAMETASONA 4
hasta progresin/intolerancia
DEXAMETASONA 20 mg/m2 o 40 mg totales 1, 8, 15, 22
DOSIS BAJAS (Rd)
37
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO POR VIA PARENTERAL
CICLOS
ESQUEMA FRMACO DOSIS DIARIA DAS
DURACION (SEMANAS) N
VELCADE BORTEZOMIB (iv/sc) 1.3 mg/m2 1, 4, 8, 11 3 6-8
1 ciclo: 1,4,8,11,22,25,29,32 CICLOS

BORTEZOMIB (iv/sc) 1.3 mg/m2
VMP 2-9: 1, 8, 15, 22
6 (1 ciclo)
(VELCADE+MP) MELFALN 0.25 mg/kg o 9 mg/m2
9
4-5 (siguientes ciclos)
GEM2005 1-4
PREDNISONA 60 mg/m2
CICLOS 1-4: 1,4,8,11,22,25,29,32

BORTEZOMIB (iv/sc) 1.3 mg/m2
CICLOS 5-9: 1, 8, 22, 29
VMP
6 9
(VISTA) MELFALN 0.25 mg/kg o 9 mg/m2
1-4
PREDNISONA 60 mg/m2
BORTEZOMIB (iv/sc) 1.3 mg/m2 1, 4, 8, 11

VEL-DEX 3 6
DEXAMETASONA iv/vo 40 mg 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11 y 12

4
VTD DEXAMETASONA iv/vo 40 mg 1-4, 9-12
4-6
(INDUCCIN)
50 --> 100 -->200 mg/d
TALIDOMIDA vo 1-14-->15-28 --> siguientes CONTINUA

VTD
DEXAMETASONA iv/vo 40 mg 1-4, 9-12 5 2-3
(CONSOLIDACIN)
TALIDOMIDA vo 100 mgs 1-35
BORTEZOMIB sc/iv 1.3 mg/m2 1, 4, 8, 11
PAD ADRIAMICINA liposomal iv 30 mg/m2 1 4 4-6
DEXAMETASONA 40 mgs 1-4
BORTEZOMIB sc/iv 1.3 mg/m2 1, 4, 8, 11 3

8 ciclos
DEXAMETASONA 20 mgs 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11 y 12 3
CYBORDEX
CICLOFOSFAMIDA 50 mg continuo N/A 11
(KROPFF)
BORTEZOMIB sc/iv 1.3 mg/m2 1, 8, 15, 22 5
3 ciclos
DEXAMETASONA 20 mg 1, 2, 8, 9, 15, 16, 22 Y 23 5
CYBORDEX BORTEZOMIB sc/iv 1.3 mg/m2 1, 4, 8, 11
(DAVIES 500 mg (total) vs

CICLOFOSFAMIDA 1, 8 y 15 3 9
& (Ensayo EVOLUTION: 500 mg/m2)
ESTUDIO EVOLUTION) DEXAMETASONA 20 mg 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11 y 12 38

CICLOS
N
(SEMANAS)
VINCRISTINA iv 0.4 mg
1-4
VAD ADRIAMICINA iv 9 mg/m2 4 6
DEXAMETASONA iv/vo 40 mg 1-4, 9-12, 17-20
CVAD VAD + CICLOFOSFAMIDA VO 120 mg / m2 (oral) 1-4 4 6
DOXORRUBICINA LIPOSOMAL iv 40 mg/m2

1
DVD VINCRISTINA iv 2 mg 4 6
DEXAMETASONA iv/vo 40 mg 1-4
50 --> 100 -->200 mg/d

DVD-T DVD + TALIDOMIDA vo 1-14-->15-28 --> siguientes 4 6

VAMP
(alternando con ADRIAMICINA iv 40 mg/m2 1 4 3+3
THACYDEX) MP vo dosis estndar MP 1-4
VINCRISTINA iv 0.03 mg / kg (mx 2 mg)
CARMUSTINA iv 0.5 mg /kg 1
CICLOFOSFAMIDA iv 10 mg / kg
El intervalo
QT MELFALN vo 0.25 mg / kg 1-4 entre VBAD y
ALTERNANTE : VBMCP es de
PREDNISONA vo 1-->0.5-->0.25 (mg/kg) 1-4-->5-8-->9-12 3+3
VBMCP (M2)/ 5 sem. Entre
VINCRISTINA iv 1 mg VBMCP y
VBAD
CARMUSTINA iv 30 mg/m2 1 VABD de 4
ADRIAMICINA iv 40 mg/m2
DEXAMETASONA iv/vo 40 mg 1-4, 9-12, 17-20

CICLOS

N
(SEMANAS)

A TALIDOMIDA vo 200 mgs continuo
elegir
entre: LENALIDOMIDA 25 mgs 1-21
DEXAMETASONA 40 mg 2+
2xTASPE
CISPLATINO 10 mg/m2 (+/-ALO)+2
VDT(L)-PACE variable
ciclos de
ADRIAMICINA 10 mg/m2
consolidaci
4-7 n
CICLOFOSFAMIDA 400 mg/m2
ETOPSIDO 40 mg/m2
CICLOFOSFAMIDA- CICLOFOSFAMIDA iv
600-1000 mg/m2 1 4-6 6
PREDNISONA PREDNISONA vo (=dosis de MP)
BENDAMUSTINA- BENDAMUSTINA 120-150 mg/m2 1y2

4-6 6
PREDNISONA PREDNISONA 60 mg/m2 1-4
BENDAMUSTINA 90 mg/m2 1y4

1 ciclos: 6
1 ciclo: 1,4,8,11,22,25,29,32 CICLOS semanas
BEN-VEL-PRES VELCADE 1.3 mg/m2 9
2-9: 1, 8, 15, 22 Siguientes 8:
cada 5 sem
PREDNISONA 60 mg/m2 1-4
OPIOIDES MAYORES
S ECCIN 3 DOSIFICACIN (MG/H)
ESQUEMAS DE ANALGESIA FRMACO

PRESENTACIONES (EN
MGS)
Sin opioides
previos
Con opioides
previos
Liberacin rpida
5/4 10/4
(SEVREDOL 10, 20;
AINES. PARACETAMOL. METAMIZOL MORFINA Oramoprh)
Liberacin retardada
DOSIS MXIMA 15/12 30/12
MEDICAMENTO DOSIS (MG/H) (MST)
(MG)
DUROGESIC
FENTANILO
AAS 500-1000/4-6 4000 12.5/72 25/72
TRANSDRMICO
(12.5, 25, 50, 75, 100)
PARACETAMOL 500-1000/4-6 4000-6000 OXYCONTIN
OXICODONA 5/12 10/12
NAPROXENO 500/8-12 1500 (10, 20, 40, 80)
METAMIZOL 575-2000/6-8 8000 TRANSTEC

BUPRENORFINA
17.5/72 35/72
transdrmico
DICLOFENACO 50/8 150 (35, 52.5, 70)
OPIOIDES MENORES DOSIS EQUIANALGSICAS DE OPIOIDES
FACTOR DE
OPIOIDE ACTUAL OPIOIDE NUEVO
CONVERSIN
DOSIS MXIMA
MEDICAMENTO DOSIS (MG/H)
(MG) CODEINA MORFINA Dividir por 10
CODEINA 30-60/4-6 360 MORFINA O

TRAMADOL Dividir por 5
HIDROMORFONA
DIHIDROCODEINA 60-180/12 360
OXICODONA
TRAMADOL 50-100/6-8 4000-6000 MORFINA v.o. Dividir por 2
FENTANILO transd
CODEINA+TRAMADOL 1-2 comp/ 4-6 8 comp MORFINA s.c.
OXICODONA FENTANILO transd
Sin cambios
MORFINA s.c.
41
AAS
cido Acetil-Saliclico. Aspirina
Trminos del glosario relacionados

Arrastrar trminos relacionados aqu
ndice Buscar trmino
Captulo 6 - Problemas Hemostticos

AL
Amiloidosis primaria

ndice Buscar trmino
Captulo 2 - Relacin de Pruebas Complementarias

AMO
Aspirado de Mdula sea

ndice Buscar trmino
Captulo 2 - Recomendaciones Basadas en la Evidencia

AZ
cido Zoledrnico

ndice Buscar trmino
Captulo 6 - Enfermedad sea

BF
Bifosfonatos

ndice Buscar trmino

BJ
Bence-Jones

ndice Buscar trmino
Captulo 4 - Estadiaje
BM
Banda Monoclonal

CM
ndice Buscar trmino
Captulo 1 - Criterios Diagnsticos de Gammapatas Monoclonales

Captulo 3 - Estrategias de Seguimiento
BMO
Biopsia de Mdula sea

ndice Buscar trmino

Ca
Calcio

ndice Buscar trmino

Captulo 7 - Criterios de Progresin/Recada
ClCr
Aclaramiento de Creatinina
Ajuste de dosis por frmacos:
Bortezomib: no precisa ajuste
Talidomida: no precisa ajuste
Lenalidomida:
RECUENTOS HEMATOLOGICOS
RAN > 1000 RAN < 1000

CLCR (ML/MIN)
PLAN > 50000 PLAN < 50000
>50 25 mg/24 hs 15 mg/24 hs
30-49 10 mg/24 hs 15 mg/48 horas
<30 15 mg/48 horas 5 mg/24 hs
5 mg/48 hs
<30 hemodilisis 5 mg/24 hs
(postdialisis)

Cr
ndice Buscar trmino

Captulo 6 - Insuficiencia Renal
CM
Componente Monoclonal

BM
ndice Buscar trmino
Sol - Sol
Sol - Sol
Captulo 7 - Criterios De Respuesta. IMWG
CMF
Citometra de Flujo

ndice Buscar trmino

CP
Clulas Plasmticas

ndice Buscar trmino

CPP
Clulas Plasmticas Patolgicas (% de clulas con fenotipo patolgico sobre las clulas
plasmticas totales)

ndice Buscar trmino

Cr
Creatinina

ClCr
ndice Buscar trmino

CRAB
Signos CRAB: afectacin orgnica por el Mieloma en forma de hiperCalcemia, insuficien-

cia Renal, Anemia y lesiones seas (Bone lesions)

ndice Buscar trmino

CTD-a
Esquema de QT: Ciclofosfamida, Talidomida y Dexametasona.
-a: dosis atenuadas

ndice Buscar trmino
Captulo 5 - Primera Lnea No Candidatos a Trasplante

DFS
Disease Free Survival
Tiempo desde el inicio de la RC al momento de la recada

desde RC. Se aplica slo a pacientes en RC.

ndice Buscar trmino
Captulo 7 - Medidores de Eficacia para Ensayos Clnicos

DM
Diabetes Mellitus

ndice Buscar trmino

DNE
Donante No Emparentado

ndice Buscar trmino
Captulo 5 - Mieloma Refractario o en Recada

DOR
Duracin de la Respuesta
Tiempo desde el inicio de la RC al momento

de la recada desde RC. Se aplica slo a pa-
cientes en RC.

ndice Buscar trmino

DS
Durie-Salmon

ndice Buscar trmino
EE
Enfermedad Estable
Todos los enfermos que no cumplen criterios de RC,
MBRP, RP, RM enfermedad progresiva (EP)

ndice Buscar trmino

EEF
Espectro Electrofortico. Electroforesis. Proteinograma.

ndice Buscar trmino

EMR
Enfermedad Mnima Residual

ndice Buscar trmino

EP
Enfermedad Progresiva

ndice Buscar trmino
Sol - Sol
ESAs
Agentes estimuladores de la Eritropoyesis
Erythropoiesis-Stimulating Agent

ndice Buscar trmino
Captulo 6 - Anemia
Captulo 6 - Anemia
Captulo 6 - Anemia
EVA
Escala Visual Analgica

ndice Buscar trmino
Captulo 6 - Manejo del dolor

FLC
Cadenas ligeras libres en suero.
Ratio / normal: 0.26-1.65

ndice Buscar trmino

GEM
Grupo Espaol de Mieloma

ndice Buscar trmino
Captulo 5 - Mantenimiento
GMSI
Gammapata Monoclonal de Significado Incierto

MGUS
ndice Buscar trmino

Hb
Hemoglobina

ndice Buscar trmino

Captulo 6 - Anemia
Captulo 6 - Anemia
HBPM
Heparina de Bajo Peso Molecular

ndice Buscar trmino

HIS
Hibridacin In Situ

ndice Buscar trmino

HLC
Heavy Light Chain

ndice Buscar trmino

HTA
Hipertensin Arterial

ndice Buscar trmino

IF
Inmunofijacin

ndice Buscar trmino

IgA
Inmunoglobulina A

ndice Buscar trmino
IgG
Inmunoglobulina G

ndice Buscar trmino

Captulo 6 - Infecciones
Igs
Inmunoglobulinas

ndice Buscar trmino

IMIDs
Inmunomoduladores

ndice Buscar trmino
Captulo 5 - Primera Lnea !Candidatos a Trasplante

Captulo 6 - Anemia
IPs
Inhibidores de Proteasoma

ndice Buscar trmino

IR
Insuficiencia Renal

ndice Buscar trmino

IS
Inmunosustraccin

ndice Buscar trmino

ISS
INDICE PRONSTICO INTERNACIONAL (ISS)

Estadio I
Beta2-microglobulina < 3,5 mg/l
y
Albmina srica 3,5 g/dl
Estadio II: no cumple criterios de estadios I ni III

Estadio III
Beta2-microglobulina > 5,5 mg/l

ndice Buscar trmino
IV
IntraVenosa

ndice Buscar trmino

Captulo 6 - Anemia
LDH
Lactato Deshidrogenasa

ndice Buscar trmino

MBRP
Muy Buena Respuesta Parcial
CM srica o urinaria detectable por IF, pero no en electroforesis

o
Reduccin mayor igual del 90% en el CM srico,
y
CM urinaria < 100mg/24h.
En pacientes cuya enfermedad slo sea medible por FLC: disminucin 90% en la diferencia entre
los niveles de FLC alterada vs no alterada con ratio persistentemente anormal.

VGPR
ndice Buscar trmino
Sol - Sol
MEL200
Melfaln administrado a 200 mg/m2 como esquema de acondicionamiento previo al TASPE

ndice Buscar trmino

MGUS
Monoclonal Gammapathy of Undetermined Significance

GMSI
ndice Buscar trmino

MM
Mieloma Mltiple

ndice Buscar trmino

Captulo 6 - Anemia
Captulo 6 - Anemia
Captulo 6 - Compresin Medular
MMBR
Mieloma Mltiple en Recada Biolgica

ndice Buscar trmino

MMq
Mieloma Mltiple Quiescente (asintomtico)

ndice Buscar trmino

MMs
Mieloma Mltiple Sintomtico

ndice Buscar trmino

MO
Mdula sea

ndice Buscar trmino

MP
Esquema de tratamiento: Melfaln-Prednisona
MELFALN 0.25 mg/m2 o 9

(SIEMPRE EN
MP AYUNAS)
mg/m2 1-4 4-6 12
PREDNISONA 60 mg/m2

MPT, VISTA, VMP
ndice Buscar trmino

MPT
Esquema de tratamiento: Melfaln-Prednisona-Talidomida
50 --> 100 --
>200 mg/d 1-14-->15-28 -->
TALIDOMIDA
(en pac mayores 29 y ss
mximo 100)
MPT 4-6 12
dosis estndar
MP 1-4
MP

MP
ndice Buscar trmino

NP
Neuropata perifrica

ndice Buscar trmino

Captulo 6 - Neuropata Perifrica
ONM
Osteonecrosis de Mandbula

ndice Buscar trmino

PAAF
Puncin Aspiracin con Aguja Fina

ndice Buscar trmino

PAD
Esquema de tratamiento: Velcade (PS-341), Adriamicina y Dexametasona
ADRIAMICINA
PAD 30 mg/m2 1 4 4-6
liposomal iv
DEXAMETASONA 40 mgs 1-4

ndice Buscar trmino

PAM
Pamidronato

ndice Buscar trmino

PCLI
Plasma Cell Labeling Index

ndice Buscar trmino

PCR
Polymerase Chain Reaction

ndice Buscar trmino

PET
Tomografa por Emisin de Positrones

ndice Buscar trmino

PFS
Progression Free Survival

ndice Buscar trmino

RC
Respuesta Completa
Se requieren estas 3 condiciones:

Ausencia de CM en suero y orina, comprobada por IF.
Menos de 5% de clulas plasmticas en mdula sea.

Desaparicin de plasmocitomas (si existen al diagnstico)
Si enfermedad slo medible por FLCs: ratio FLC normal.

RC1, RCs
ndice Buscar trmino
Sol - Sol
RC1
1 Remisin Completa

RC
ndice Buscar trmino

RCs
Respuesta Completa Estricta (stringent)
Criterios de Remisin Completa y adems

Ratio FLC normal
y
Ausencia de clulas clonales en mdula sea por inmunohistoqumica citometra de flujo (de 2 4
colores)

RC
ndice Buscar trmino

RM
Respuesta Mnima
Reduccin 25% e 49% del CM en suero
Reduccin del CM en orina de 24 horas entre el 50%-89%
Disminucin del tamao de plasmocitomas de partes

blandas entre el 25-49% (si aplicable)

ndice Buscar trmino
Sol - Sol
RMN
Resonancia Magntica Nuclear

ndice Buscar trmino

RP
Respuesta Parcial
Reduccin 50%-<90% del CM srico

y
Reduccin 90% del CM urinario o <200 mg/24h.
En pacientes cuya enfermedad slo sea medible por FLC: disminucin 50% en la diferencia entre los
niveles de FLC alterada vs no alterada con ratio persistentemente anormal.
Disminucin del tamao de plasmocitomas de partes blandas 50% (si aplicable)

Si el CM en suero y/o orina y las FLC no son medibles, se requerir una disminucin 50% de las clu-
las plasmticas, suponiendo que el porcentaje basal de CP es 30%.

ndice Buscar trmino
Sol - Sol
RX
Radiologa Simple

ndice Buscar trmino
Captulo 1 - Criterios de Sospecha

SG
Supervivencia Global

ndice Buscar trmino

SLE
Supervivencia Libre de Enfermedad
La definicin depende e qu se considera evento. La mayo-

ra de los estudios la definicio de EFS es la misma que de PFS.
EFS puede incluir eventos que son considerados importan-
tes, adems de la muerte o la progresin, incluyendo toxicidad
seria por el frmaco.

ndice Buscar trmino

SLP
Supervivencia Libre de Progresin
Tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento hasta

la progresin de la enfermedad o muerte (independiente-
mente de la causa de la muerte), lo que ocurra primero.

ndice Buscar trmino

TAC
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incidi-
dunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exerci-
tation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.

ndice Buscar trmino

TAIR
Trasplante Alognico de Intensidad Reducida

ndice Buscar trmino

TASPE
Trasplante autlogo de Sangre Perifrica

ndice Buscar trmino

TC
Tomografa Computarizada

ndice Buscar trmino

TTP
Time to Progression
Tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento hasta

la progresin de la enfermedad, con muertes por causas
diferentes a progresin de la enfermedad censuradas

ndice Buscar trmino

TVP
Trombosis Venosa Profunda

ndice Buscar trmino

VCD
Esquema de tratamiento: Velcade-Ciclofosfamida-Dexametasona
BORTEZOMIB (iv/
1.3 mg/m2 1, 8, 15, 22
sc)
VTD DEXAMETASONA 4 2
(CONSOLIDACIN) 20 mg 1, 2, 8, 9, 15, 16, 22 Y 23
iv/vo

ndice Buscar trmino

VD
Esquema de tratamiento: Velcade-Dexametasona
BORTEZOMIB
1.3 mg/m2 1, 4, 8, 11
(iv/sc)
VEL-DEX 3 6
DEXAMETASO 1, 2, 4, 5, 8, 9,
20 mg
NA iv/vo 11 y 12

VEL-DEX
ndice Buscar trmino

VEL-DEX
Esquema de tratamiento: Velcade-Dexametasona
BORTEZOMIB
1.3 mg/m2 1, 4, 8, 11
(iv/sc)
VEL-DEX 3 6
DEXAMETASO 1, 2, 4, 5, 8, 9,
20 mg
NA iv/vo 11 y 12

VD
ndice Buscar trmino

VGPR
Very Good Partial Response

MBRP
ndice Buscar trmino
Captulo 5 - Mantenimiento
VISTA
Velcade as Initial Standard Therapy in Mltiple Myeloma
1 ciclo:
BORTEZOMIB
1.3 mg/m2 1,4,8,11,22,25,29,32
(iv/sc) ss ciclos: 1, 8, 15, 22
VMP 6 (1 ciclo)
(VELCADE 0.25 mg/m2 o 4-5 (siguientes 9
+MP)
MELFALN ciclos)
9 mg/m2
1-4
PREDNISONA 60 mg/m2

MP, VMP
ndice Buscar trmino

VMP
Esquema de tratamiento: Velcade-Melfaln-Prednisona
1 ciclo:
BORTEZOMIB
1.3 mg/m2 1,4,8,11,22,25,29,32
(iv/sc) ss ciclos: 1, 8, 15, 22
VMP 6 (1 ciclo)
(VELCADE 0.25 mg/m2 o 4-5 (siguientes 9
+MP)
MELFALN ciclos)
9 mg/m2
1-4
PREDNISONA 60 mg/m2

MP, VISTA
ndice Buscar trmino

VRD
Esquema de tratamiento: Velcade-Revlimid-Dexametasona

ndice Buscar trmino

VRD (GEM2012)
BORTEZOMIB
1.3 mg/m2 1, 4, 8, 11
(SC)
DEXAMETASONA
VRD (GEM2012) 40 mg 1-4, 9-12 4 6
(VO)
REVLIMID 25 mg/d 1-21

ndice Buscar trmino

VSG
Velocidad de Sedimentacin Globular

ndice Buscar trmino
Captulo 1 - Criterios de Sospecha

VTD
Esquema de tratamiento: Velcade-Talidomida-Dexametasona
BORTEZOMIB
1.3 mg/m2 1, 4, 8, 11
(iv/sc)
4
DEXAMETASONA
VTD 40 mg 1-4, 9-12
iv/vo 4-6
(INDUCCIN)
50 --> 100 -->200 mg/d
TALIDOMIDA vo (en pac mayores 1-14-->15-28 --> siguientes CONTINUA
mximo 100)
BORTEZOMIB
1.3 mg/m2 1, 8, 15, 22
(iv/sc)
VTD DEXAMETASONA
40 mg 1-4, 9-12 5 2-3
(CONSOLIDACIN)
iv/vo

ndice Buscar trmino


Resumen Oncoguia v2 1-1 PDF

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Resumen Oncoguia v2 1-1 PDF

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Resumen

Grupo Cooperativo para el Estudio de

Hipercalcemia: Ca srico >0.25 mmol/L (>1 mg/dL) del lmi-

Insuficiencia renal: aclaramiento de creatinina <40 mL/min

Anemia: descenso de Hb >20 g/L por debajo del lmite infe-

*** Cada una de las lesiones debe medir > 5 mm.

Ausencia de signos CRAB o de amiloidosis.

Historia y Exploracin fsica completa.

Pruebas de laboratorio: Pruebas de imagen (cualquiera de las siguientes):

Hemograma y examen de frotis de sangre perifrica. Serie sea.

Dosificacin de Inmunoglobulinas (Igs). Estudio de mdula sea:

Inmunofijacin (IF) srica. Aspirado y/ biopsia mdula sea.

Proteinuria en orina de 24 horas: Inmunofenotipaje de clulas plasmticas.

Electroforesis urinaria. HIS (con CP purificadas) en MO.

Inmunofijacin orina. Puncin aspiracin (PAAF) de grasa abdominal.

Cadenas ligeras libres en suero (FLC) (concentracin de ,

Esta determinacin es especialmente til en MM no secretor,

Beta2 microglobulina srica.

RECOMENDACIONES BASADAS PRUEBAS DE IMAGEN

RADIOLOGA CONVENCIONAL (RX): mtodo tradicional en la

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TAC): ms sensible que la RX

Aunque la realizacin de una aspirado (AMO) puede ser sufi-

Indicaciones para la repeticin del estudio:

Sospecha de progresin como MM oligosecretor.

La citometra de flujo (CMF) es til para analizar la clonalidad (B)

Se deben realizar estudio de hibridacin in situ (HIS) fluorescente

ESTRATEGIAS DE Seguimiento mensual en pacientes con tratamiento activo (induc-

SEGUIMIENTO Los pacientes en seguimiento sin tratamiento cada 2-3 meses

Si hay desaparicin del CM srico y urinario

No es preciso repetir radiologa sea, salvo que aparezca sintomatologa.

No es preciso repetir estudio medular, aunque es aconsejable hacerlo

MIELOMA YA DIAGNOSTICADO, EN TRATAMIENTO O NO GAMMAPATA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO

Aparicin de una lesin sugerente de Plasmocitoma.

ESTADIAJE Estadio I (baja masa tumoral). Todo lo siguiente:

PRIMERA LNEA La edad limite recomendable es de 65 aos, valorndose en >65

CANDIDATOS A TRASPLANTE El momento ms adecuado para recoger las clulas progenitoras

Siempre que sea posible, debern recogerse clulas suficientes

PRIMERA LNEA NO CANDIDATOS A CTDa (Ciclofosfamida-Talidomida-Dexametasona a dosis ate-

TRASPLANTE No se recomienda superar la dosis de 100 mg/d.

LENALIDOMIDA en combinacin con dexametasona es atractiva

Se recomienda administrar 9 ciclos en combinacin con

Se recomienda la administracin subcutnea.

INTERFERON. nico frmaco aprobado en mantenimiento.

La combinacin de Interfern (1,5M, escalando a 3M si la to-

ESTEROIDES: puede tener algn efecto beneficioso pero con efec-

El tratamiento con TALIDOMIDA en dosis bajas (50 mg/da), espe-

El mantenimiento con LENALIDOMIDA. a dosis bajas, tanto tras

PACIENTES DE ALTO RIESGO: hay dudas sobre su utilidad, por lo

La DURACIN ideal de este mantenimiento se desconoce.

Se aconseja que no supere los 12 meses (por lo que su efecto

MIELOMA REFRACTARIO La eficacia es mayor en combinaciones triples (con ciclofosfami-

O EN RECADA BORTEZOMIB: fue superior a Dexametasona a altas dosis; Bortezo-

El retratamiento es factible si la respuesta ha sido duradera (>6-9 m).

No se recomienda exceder este periodo por el riesgo de apari-

H IPERCALCEMIA cin de complicaciones (IR u ONM).

La discontinuacin puede no ser recomendable en pacientes con en-

Su empleo debe reiniciarse en las recadas de la enfermedad (D, 3)

PRECAUCIONES EN EL USO DE BF Cr basal normal (<1.4 mg/dL) si Cr aumenta >0.5 mg/dL

HIDRATACIN con suero fisiolgico

Tratamiento DIURTICO (mantener diuresis >2.5 L/24h)

Dexametasona a dosis medias-altas (20-40 mg/24h)

Hidrocortisona (100 mg/8-12h)

BF intravenosos (B, 1+). El AZ en dosis nica de 4 mg es el