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o lAG N O S TIC O V I S U A L
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ENFERMEDAD PULMQ
. OBSTRUCTIVA CRNICA
(EPOC)

Paul S. Thomas MD, FRCP, FRACP

Deborah Yates MSC, MRCP, FRACP
J~C
MEDI ;i\S S.I..
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o lAG N O S TIC o v I S U A l AUTOEVAlUACION

ENFERMEDAD PULMONAR
..
OBSTRUCTIVA CRNICA
(EPOC)

PAUL s THOMAS MD, FRCp' FRACp'

DEBORAH YATES MSC, MRCP. FRACP
J&c
EDICIONES
MEDICAS S.L.
 Versin inglesa Versin espaola

VISUAL DIAGNOSIS DIAGNSTICO VISUAL

SELF - TEST AUTOEVALUACIN
CHRONIC OBSTRUCTIVE ENFERMEDAD PULMONAR
PULMONARY DISEASE OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)
Second edition
2006 J&C Ediciones Mdicas, S L.
2006 Merit Publishing International
Aribau, 146, pral. 2." - 08036 Barcelona (Espaa)
Tel.: 34 93 415 90 44 - Fax: 34934156496
ISBN 1-873413-66-1
e-mail: info@jc-edicionesmedicas.com
www.jc-edicionesmedicas.com
Traduccin autorizada para la edicin espaola
de la segunda en lengua inglesa.
Depsito legal: B. 32.986-06
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin
puede ser reproducida, almacenada en algn sistema de reproduccin Composicin y compaginacin
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editor.

El editor y el autor han puesto todo su empeo en la correcta confeccin Impresin

de este libro, pero declinan cualquier responsabilidad si hubiera Trajecte S. A.
algn error u omisin. Amor, 3 - 08035 Barcelona

2
 I

o A G N O S T e o v s U A l AUTOEVAlUACIO

NFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA
(EPOC)
1'l\lJl . THOMAS MD, FRCp, FRACp,
'.1 NIOH I ECTURER IN RESPIRATORY MEDICINE, PRINCE OF WALES HOSPITAL,

IINIVI RSITY OF NEW SOUTH WALES, SYDNEY AUSTRALIA

DI BORAH YATES MSC, MRCp, FRACP,

'.1 NIOH I_E TURER IN RESPIRATORY MEDICINE,

J&c
I II~IVI H II'Y OF SYDNEY ROYAL NORTH SHORE HOSPITAL, SYDNEY NSW, AUSTRALIA

EDICIONES
MEDICAS S.L.
 NDICE
PGINA
P lOGO 7

INTRODUCCiN 9

AUTOCUESTIONARIOS 19

AGRADECIMIENTOS 107

IlIBlIOGRAFA 108

5
PRLOGO
Se estn produciendo estimulantes avances en nuestros
conocimientos de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica (EPOC) y en su tratamiento. Las tcnicas
teraputicas siguen mejorando la calidad de vida de los
pacientes con esta enfermedad debilitante, pero subyacente
a la enfermedad est el objetivo de los mdicos de ayudar a
sus pacientes a dejar de fumar. sta, junto al apoyo de la
familia y los amigos de los pacientes, es la premisa bsica
del tratamiento de la EPOC.
caso estn en las pginas opuestas, junto con las opciones
teraputicas, Los autores, el Prof. PaulThomas y la Dra.
Deborah Yates, muestran su amplia experiencia en la EPOC
y proporcionan un abordaje prctico a todas las historias de
los casos. Los mdicos generales, los mdicos en
formacin de posgrado, los residentes, las enfermeras y los
estudiantes de medicina encontrarn que esta publicacin
es muy til como recurso de referencia y gua de
aprendizaje en sus actividades diarias.

El objetivo de las Pruebas de Autoevaluacin sobre

Diagnstico Visual en Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica es permitir que los mdicos se examinen a s
mismos respondiendo preguntas sobre las historias de
casos y las ilustraciones del libro, relacionadas directamente
con esta enfermedad y con otras enfermedades asociadas.
Los lectores encontrarn que estas preguntas, que varan
desde algunas muy sencillas a otras bastante difciles, les
ponen a prueba y que el libro es educativo y formativo. Las
respuestas a las preguntas que se hacen al final de cada

7
INTRODUCCIN
Cada vez se reconoce ms la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica como una causa importante de
morbilidad, mortalidad y costes sanitarios en los pases
desarrollados y en vas de desarrollo. Esta enfermedad no
ha merecido la misma atencin de la ciencia mdica que
otras enfermedades graves, pero en la actualidad, con el
reconocimiento de que hay una amplia poblacin de
pacientes con la enfermedad que precisan ingreso
hospitalario y tratamiento a largo plazo, cada vez se
considera ms que es un campo que necesita mejorar
en el tratamiento y el manejo diagnstico.
Introduccin histrica a la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC)
Aunque la EPOC es una enfermedad de finales del siglo
XIX, algunos elementos de las enfermedades que
reconocemos en la actualidad han estado presentes
durante muchos siglos. Los habitantes en cabaas que
estn expuestos a la contaminacin por humo en el
interior, por ejemplo, en el sudeste asitico, India y Papa-
Nueva Guinea, probablemente representen algunos de los
primeros tipos de la enfermedad que ahora se clasificara
como EPOC. Se sabe que el enfisema se ha reconocido
durante siglos, desde los escritos de Hipcrates y, ms
recientemente, de William Harvey en el siglo XVI
(Whitteridge, 1964) y de Matthew Baillie en el siglo XVIII
(Snider, 1988).
El consumo de tabaco fumado en pipa y por medio de
caas se descubri en los pases centroamericanos y
sudamericanos en el siglo XVI, y probablemente haba
sido una costumbre habitual durante al menos un rnilenio.
Despus se introdujo en Europa por influencia de los
exploradores espaoles. Luego, con el establecimiento en
el continente de las naciones europeas, volvi a
Norteamrica. Los defensores del consumo de tabaco
fumado, como Jean Nicot, cuyo nombre qued unido al
derivado del tabaco, propusieron que tena caractersticas
9
 medicinales y afrodisacas, mientras que otros autores era atribuible a otras enfermedades pulmonares. El
tambin reconocieron rpidamente la asociacin del enfisema se defini como un aumento del tamao de los
hbito con la aparicin de enfermedades (Golding, 1995). espacios areos dista les al bronquiolo terminal,
acompaado de destruccin de sus paredes y sin
Etiologa fibrosis.
El hbito de fumar ha cumplido la intuicin de los
primeros crticos de que es peligroso para los Es difcil utilizar esta definicin excepto en estudios
pulmones. Aparte del grave precio del carcinoma autpsicos, y por este motivo, y como no hay mencin
bronquial, se produce una lesin progresiva de las vas a la obstruccin acompaante de las vas areas, se
areas y de los alvolos. El trmino enfermedad acu el trmino EPOC para incluir todos estos
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se acu para aspectos: para permitir la combinacin de cualquier
esta lesin en 1964 en loas EE UU. Aunque durante grado de probable enfisema evidente clnica mente y,
siglos se han conocido el enfisema y la bronquitis del mismo modo, de cualquier magnitud de obstruccin
crnica, es probable que el concepto de obstruccin de de las vas areas, que es slo poco reversible,
las vas areas sea ms reciente. Se hicieron intentos espontneamente o con tratamiento. Aunque el
sistemticos de introducir trminos con definiciones trmino sigue siendo til para comunicar una categora
claras que pudieran ayudar a la evaluacin clnica y a la clnica extensa, puede no serio cuando se intenta
investigacin. determinar los mecanismos patognicos. No se han
generado nuevas definiciones claras que indiquen
El Ciba Guest Symposium de 1959 defini la bronquitis cmo se puede distinguir el asma de la EPOC, que son
crnica como la tos persistente productiva de esputo consideraciones importantes para el trabajo
durante tres meses al ao durante dos aos consecutivos. epidemiolgico, aunque lo son menos con fines
Antes de esto, la bronquitis crnica era un diagnstico de clnicos, porque muchas de las estrategias teraputicas
exclusin, que indicaba que la tos productiva crnica no son similares.

10
Sola considerarse que la hipersecrecin crnica de moco, La supervivencia de los pacientes que tienen una
que con frecuencia desaparece despus de abandonar el reduccn grave del FEV1 es baja. De los que tienen un
tabaco, era una parte integral de la obstruccin al flujo FEV1 menor del 30% del valor terico, la mitad morir
areo, pero parece que este elemento de la enfermedad de en un plazo de cinco aos. El nico tratamiento que se
las vas areas grandes con hiperplasia de las glndulas ha demostrado de manera concluyente que mejora la
mucosas es distinto de la obstruccin crnica de las vas supervivencia es la oxigenoterapia domiciliaria durante
areas grandes. De acuerdo con este concepto, los estudios ms de 15 horas al da en los pacientes que tienen
clnicos de Fletcher, Peto y otros autores demostraron que la hipoxemia. La supervivencia parece estar ms
tos crnica y el deterioro acelerado del FEV1 (volumen relacionada con el FEV1 posbroncodilatador. Los
espiratorio mximo en un segundo) parecan ser anticolinrgicos inhalados an no han producido
enfermedades relativamente independientes. diferencias de supervivencia, aunque producen
beneficios evidentes porque producen una
En los EE UU se ha estimado que la EPOC produce cada broncodilatacin adicional cuando se combinan con
ao hasta 165.000 muertes, dos millones de episodios de agonistas ~2-adrenrgicos. No se ha estudiado la
asistencia hospitalaria y 10 millones de visitas ambulatorias. utilizacin teraputica de los corticoides en relacin
Estimaciones de estudios poblacionales varan desde el 4 con la supervivencia a largo plazo, aunque algunos
al 8% varones blancos adultos y del 1% al 3% en mujeres estudios extensos han indicado un pequeo efecto
blancas adultas. La tasa de prevalencia en 1985 en varones beneficioso en relacin con la funcin pulmonar y, por
fue mayor de 200 por 1000, mientras que en mujeres haba lo tanto, la utilidad de los corticoides inhalados en la
aumentado un 30% respecto a los cinco aos previos, EPOC, como tratamiento agudo y como tratamiento
hasta 119 por 1000. La incidencia de la EPOC se ha crnico.
estimado por las alteraciones espiromtricas, y se ha
definido como una reduccin del FEV1 respecto al valor Ha habido controversia sobre la participacin de las
terico. bacterias en la produccin de estas muertes y de estos

11
 episodios mdicos, a pesar de haberse hecho muchos pneumoniae. Actualmente se est estudiando si
estudios. Las infecciones respiratorias agudas producen Chlamydia pneumonae (ChlamydophiliaJ tambin puede
sntomas, morbilidad y mortalidad, y pueden estar tener un papel como colonizador crnico, pero cada vez
producidas por bacterias o virus. Las exacerbaciones es ms evidente que este germen puede tener una
generalmente se definen como un aumento de la funcin muy importante en la EPOC. Habitualmente ser
produccin de esputo respecto a la situacin inicial, un suficiente un antibitico oral, y la eleccin depende en
aumento de la purulencia del esputo y un aumento de la gran medida de la sensibilidad de un cultivo de esputo
disnea. El nmero promedio de exacerbaciones es de reciente de los grmenes arriba sealados. En general los
aproximadamente dos al ao, aunque hay una amplia antibiticos variarn desde ampicilina, amoxicilina/cido
variacin de unos pacientes a otros. Varios estudios han clavulnico, trimetoprim/sulfametoxazol o tetraciclina a
abordado el problema de intentar identificar qu nuevos frmacos como los macrlidos de segunda
microorganismo es responsable de una exacerbacin, generacin, las quinolonas (incluyendo moxifloxacino) y las
utilizando una batera de pruebas que normalmente no cefalosporinas.
solicitaramos en el tratamiento sistemtico de esos
pacientes. Parece que aproximadamente un tercio de las Est mucho menos clara la funcin de las bacterias en
exacerbaciones est producido por virus, mientras que la la fase crnica de la enfermedad. Se ha demostrado que
mitad lo est por bacterias, y los denominados grmenes los pacientes con bronquitis crnica tienen colonizacin
atpicos son responsables de una pequea proporcin que crnica de las vas areas por bacterias, que puede
puede variar de un ao a otro. persistir debido a la hipersecrecin de moco. Las
bacterias tambin se pueden beneficiar de esta
Al menos tres patgenos crnicos pueden colonizar alteracin, porque los componentes antignicos de las
crnicamente el aparato respiratorio en estos pacientes: bacterias pueden generar por s mismos una respuesta
Hemophilus influenzae no encapsulado, Moraxella inflamatoria y de esta manera aumentar la
(BranhamellaJ catarrhalis y tambin Streptococcus hipersecrecin de moco.

12
 e ha demostrado tambin de manera concluyente que el
tabaquismo produce EPOC, tanto en relacin con el
deterioro del FEV1 como tambin por el efecto de dosis-
respuesta que se ve en la generacin tanto de la obstruccin
de las vas areas como del enfisema. Sin embargo, se ha
sealado que aunque algunos no fumadores s llegan a
presentar esta enfermedad, no todos los fumadores tienen
EPOC. En algunas personas esta tendencia se puede
explicar por defectos hereditarios del control de la
degradacin enzimtica, como la deficiencia de alfa-1-
antitripsina (AAT). Los pacientes con deficiencia de AAT son
una proporcin muy pequea de los pacientes con enfisema.
El resto, que supone la inmensa mayora, puede tener otros
defectos, an no descritos, de la capacidad de neutralizar las
enzimas degradativas, aunque no se ha descubierto ninguno
a pesar de haberse hecho muchos estudios. Otros
investigadores han considerado que es importante el
equilibrio entre los oxidantes y los antioxidantes, aunque una
vez ms hay pocos datos que indiquen con claridad los
motivos por los que algunas personas son ms propensas a
la lesin pulmonar que otras.
Es indudable que el grupo reconocido de contaminantes
ambientales que incluye los xidos de nitrgeno, el
dixido de azufre, el monxido de carbono y otros
materiales en forma de partculas, es perjudicial para las
personas que tienen enfermedades respiratorias y
cardacas previas. Su importancia en la aparicin de EPOC
es pequea en comparacin con el tabaquismo. Los
contaminantes de interior tambin parecen predisponer a
un aumento de los sntomas respiratorios, mientras que
se ha descrito que la utilizacin de combustibles slidos
sin ventilacin contribuye a la aparicin de EPOC en
comunidades de la India y de Papa-Nueva Guinea.
Ha sido muy difcil evaluar la importancia y la contribucin de
los contaminantes del lugar de trabajo en la aparicin de
EPOC. Muchos trabajadores en estos ambientes con polvo y
contaminacin han sido fumadores intensos. Sin embargo,
en los ltimos aos se ha observado que hay un efecto
aditivo, que va ms all del efecto del humo de tabaco, por
los polvos que inhalan los mineros del carbn y del oro, los
trabajadores del algodn, los granjeros y los manipuladores
de grano y los trabajadores en la industria del cemento. Est
menos clara la importancia exacta de los gases y humos
nocivos en la aparicin de la EPOC. Se ha indicado que los
xidos de nitrgeno, el amonaco y el dixido de azufre
producen EPOC, aunque los datos todava no son totalmente
13
 convincentes. Tambin parece que los trabajadores del
cadmio tienen mayor riesgo de presentar enfisema.
EPOC, hiperreactividad de las vas areas y alergia
A principios de la dcada de 1960, Orie y cols. indicaron
que la obstruccin de las vas areas de la EPOC puede
estar producida por la asociacin del tabaquismo con una
tendencia asmtica o alrgica. Esto se conoci como la
hiptesis holandesa. Desde aquel momento se ha
trabajado mucho para confirmar o refutar esta idea. Es
evidente que los fumadores tienden a tener mayores
concentraciones de IgE y mayor eosinofilia plasmtica. No
se han hecho estudios longitudinales que determinen la
presencia de rasgos atpicos y asmticos en jvenes
antes de que empiecen o no a fumar, y que los estudien
despus en fases posteriores de la vida.
Esto podra arrojar luz tanto sobre el riesgo de presentar
EPOC en fases posteriores de la vida como sobre el
motivo del aumento de la IgE y de la eosinofilia en la
sangre perifrica de los fumadores.
Los fumadores tienen mayor grado de hiperreactividad de
las vas areas. Algunos estudios han indicado que esto
14
se puede correlacionar con el grado de inflamacin de las
vas areas, pero las clulas inflamatorias que aparecen
en las vas areas tienden a ser neutrfilos y no los
eosinfilos, linfocitos y mastocitos que se ven en la
mucosa de los asmticos. Parte de la hiptesis implica
que los pacientes asmticos que fuman deberian tener el
deterioro ms rpido de la funcin pulmonar, pero no hay
datos sobre este tema.. Lo que s parece estar claro a
partir de los datos del Lung Health Study es que los
fumadores C0n hiperreactividad bronquial (que se evala
con la prueba de provocacin con metacolina) tienen una
mayor disminucin de la funcin pulmonar posterior, que
se mide con el FEV1. Esto no demuestra ni refuta la
hiptesis original.
La tasa de mortalidad por EPOC en los EE UU parece ser
mayor en blancos, y se asocia inversamente a la clase
socioeconmica. Incluso sin deficiencia de AAT puede
haber una tendencia familiar a presentar EPOC.
Fisiopatologa
En la persona normal, las vas areas perifricas ofrecen
muy poca resistencia al flujo espiratorio de gas procedent
de los pulmones. Es probable que estas vas areas, que
miden aproximadamente menos de 3 mm, sean la principal En las fases tempranas de la EPOC hay pocos sntomas
localizacin de la enfermedad en la EPOC. Como y pocos datos que indiquen disfuncin de las vas
normalmente son un sistema de baja resistencia, se debe areas grandes. Las vas areas grandes habitualmente
producir una gran alteracin antes de que se produzca slo se afectan en fases ms tardas de la progresin
compromiso del intercambio gaseoso. Adems, las de la enfermedad, cuando el paciente expulsa el aire
caractersticas del enfisema tambin se pueden asociar a realizando una espiracin forzada y se produce
los efectos destructivos del tabaquismo sobre los compresin dinmica de estas vas areas grandes.
bronquiolos respiratorios terminales, los conductos
alveolares y las paredes alveolares. Por lo tanto, el enfisema Con frecuencia se puede demostrar que los fumadores
temprano es difcil de detectar y es asintomtico. Hay tienen una funcin pulmonar anormal aproximadamente
algunas pruebas sensibles pero inespecficas que permiten a los 40 aos de edad, y que a partir de este momento
detectar esos cambios tempranos, como la prueba del tenen tambin un deterioro ms rpido de la funcin
nitrgeno en respiracin nica, y algunas pruebas de funcin pulmonar. Cuando se produce disnea
pulmonar complejas de distensibilidad y resistencia. El al esfuerzo las pruebas espiromtricas bsicas, es decir,
mtodo que ms se utiliza en la prctica clnica es la curva el FEV1 y su cociente respecto a la capacidad vital
de flujo-volumen y el flujo espiratorio mximo (MEF). Como forzada (FVC). son anormales. Si hay algo de enfisema,
se considera que la ltima parte de esta curva representa el entonces estar aumentada la capacidad pulmonar
esfuerzo espiratorio tardo al que ms contribuyen las vas total (TLC) y puede haber disminucin de la
areas pequeas, la reduccin de este flujo al final del distensibilidad pulmonar esttica con reduccin del
esfuerzo espiratorio debe demostrar la mxima alteracin en retroceso elstico del pulmn. La combinacin de
la EPOC. Lamentablemente, esta parte de la maniobra ventilacin heterognea con el atrapamiento areo que
espiratoria es con frecuencia la menos reproducible, y se asocia al enfisema da lugar a una reduccin del
puede dar lugar a dificultades en la interpretacin y la intercambio gaseoso eficaz, que es el mecanismo que
deteccin de la EPOC. produce la hipoxemia.

15
 En los pacientes con EPOC con frecuencia hay elevacin
de la presin arterial pulmonar, secundaria principalmente
al efecto funcional de la vasoconstriccin hipxica.
Adems, la hipoxia produce cambios estructurales que
incluyen hiperplasia del msculo liso vascular y fibrosis de
la ntima. A medida que aumenta gradualmente la
hipertensin pulmonar, el gasto cardaco se mantiene
inicialmente por un volumen sistlico menor y un
aumento de la frecuencia cardaca. Posteriormente,
medida que sigue aumentando la presin arterial
pulmonar, algunos pacientes llegan a presentar
insuficiencia cardaca derecha con retencin de sodio,
disminucin de la perfusin renal y activacin del sistema
ren ina-angiotensina.
Diagnstico
Este libro tiene como objetivo proporcionar las
definiciones y el tratamiento de la EPOC en un formato de
preguntas y respuestas, aunque tambin se considerarn
los aspectos esenciales de la anamnesis con la
descripcin de la discapacidad, la estimacin de la
exposicin al tabaco y las contribuciones relativas de la
destruccin pulmonar y la obstruccin de las vas areas.
La historia clnica debe incluir otras enfermedades
16
frecuentes, particularmente las que se asocian al
tabaquismo. La exploracin respiratoria debe ser completa
y debe incluir una evaluacin cardiovascular meticulosa,
con atencin especial a la funcin ventricular derecha.
La radiologa del trax ha sido una parte esencial de la
evaluacin completa de las enfermedades respiratorias
durante ms de medio siglo, y sigue siendo una parte
a integral de la evaluacin inicial. Las nuevas tcnicas de
imagen, como la tomografa computarizada de alta
resolucin (TCAR) y la TC helicoidal, han mejorado la
informacin de que disponen los mdicos, especialmente
en el diagnstico del enfisema y de la embolia pulmonar,
respectivamente. Las pruebas de funcin pulmonar, que
incluyen la espirometra antes y despus de un
broncodilatador, las curvas flujo-volumen, las estimaciones
de los volmenes pulmonares y la transferencia gaseosa,
contribuyen a establecer el diagnstico de EPOC. Para
realizar una evaluacin adicional de la gravedad puede ser
necesario realiar un anlisis de los gases de la sangre
arterial y una prueba de esfuerzo, como la prueba de la
marcha durante seis minutos, adems de pruebas para
estudiar la reactividad de las vas areas para ayudar a
distinguir la EPOC del asma de inicio tardo.
Tratamiento
Despus de haber evaluado al paciente y de haber
estimado el grado de reversibilidad a los agonistas
!12-adrenrgicos, la mayora de los mdicos utilizara un
anticolinrgico en la EPOC. Aunque muchos pacientes
muestran poca reversibilidad (que generalmente se
considera significativa con una mejora del FEV1 del 10 al
15%). muchos obtienen una mejora subjetiva que no se
refleja en la espirometra.
En los ltimos aos el tratamiento anticolinrgico ha
mejorado por la utilizacin de tiotropio, que est
sustituyendo a ipratropio como antagonista mucarnico
ms especfico de accin prolongada. Adems, estudios
recientes han mostrado sus efectos beneficiosos sobre la
funcin pulmonar, que se manifiestan no slo por la
mejora de la espirometra, sino tambin por la reduccin
del volumen residual, lo que significa que se reduce el
atrapamiento areo asociado a la EPOC (Celli, 2003). Esta
reduccin del volumen residual y de la hiperinsuflacin
probablemente ofrezca una mayor ventaja mecnica para
el diafragma y los dems msculos respiratorios, aunque
este aspecto es difcil de demostrar (O'Donnell, 2004).
Una ventaja adicional de la utilizacin habitual de tiotropio
es que se reduce el nmero de exacerbaciones
(Niewoehner, 2005; Dusser, 2006). El mecanismo sigue
siendo terico, pero tal vez la broncodilatacin de las vas
areas pequeas y la reduccin del cierre espiratorio
prematuro de las vas areas puedan mejorar la
eliminacin del moco bronquial e impidan el
sobrecrecimiento bacteriano en las vas areas perifricas.
La utilidad de los glucocorticoides vara de unos pacientes
a otros. Hay datos de que aproximadamente un tercio de
los pacientes con EPOC mejora despus de un ensayo de
prednisona oral, tanto en los datos espiromtricos como
en la prueba de la marcha durante seis minutos. Estos
frmacos generalmente sern tiles en los pacientes cuya
EPOC se relacione principalmente con obstruccin de las
vas areas, pero si la lesin predominante es el enfisema
puede que se vea poca respuesta. En estos pacientes, y
en los que tengan enfermedad en estadio terminal con
hipoxemia, se puede considerar la administracin de
oxigenoterapia domiciliaria y el trasplante pulmonar si el
paciente es un candidato adecuado.
Generalmente se considera que las exacerbaciones
agudas de la EPOC se relacionan con la infeccin y por
17
 lo tanto se considera que la vacunacin antigripal y con una esperanza de vida prolongada y, por lo tanto, un
antineumoccica son estrategias preventivas perodo prolongado de discapacidad. La perspectiva de
adicionales. Habitualmente se inicia el tratamiento una reduccin importante de la exposicin a los efectos
antibitico, aunque no todas las exacerbaciones se perjudiciales del tabaco seguir siendo escasa salvo que
relacionan con patgenos bacterianos. Durante el los gobiernos occidentales prohban completamente la
episodio agudo generalmente se administran produccin comercial, la venta y el consumo pblico de
broncodilatadores y corticoides, es necesario tratar la cigarrillos.
hipoxemia, y es conveniente la monitorizacin del
dixido de carbono. Si el paciente no puede mantener el Este libro se ha elaborado con preguntas sencillas sobre
intercambio gaseoso se debe considerar la ventilacin el diaqnstico y el tratamiento al principio, y la
asistida, como ventilacin no invasiva a presin positiva complejidad aumenta al avanzar el libro. Quienes
o con una intubacin y ventilacin formales. Si estas consideren que este libro es un poco elemental pueden
medidas no mejoran la insuficiencia ventricular derecha preferir comenzar por la Pregunta 30 y trabajar hacia
asociada, pueden ser necesarios ms estudios y el atrs hasta que encuentren que las preguntas son
tratamiento de este trastorno. Otras consideraciones fciles.
incluyen el tratamiento de la policitemia, la prescripcin
de oxigenoterapia domiciliaria y la posibilidad de ciruga
de reduccin del volumen pulmonar. Es esencial
considerar los programas de abandono del tabaco y de
rehabilitacin pulmonar en el tratamiento a largo plazo
de estos pacientes antes del alta hospitalaria.

La EPOC es una enfermedad difcil de tratar y ha sido

menospreciada a pesar de ser una enfermedad prevalente

18
 ASO 1 A
P

Un hombre de 64 aos se presenta en la consulta con disnea

Espiracin
wadualmente progresiva. Ha notado que cuando camina a su paso no se
fatiga, pero se queda rezagado cuando corre con sus amigos. Esto es
debido a que se fatiga y debe parar a los 100 metros. Tambin se fatiga
FLUJO
(1/seg) Volumen (1)
uando sube dos tramos de escalera.

Inspiracin

d VR (sujeto normal)
d CPT

Qu preguntas le gustara hacerle?

19
 RESPUESTA AL CASO 1
Hbito tabquico? A la exploracin fsica presenta una ligera insuflacin
El paciente fumaba 20 cigarrillos al da desde los 21 aos torcica sin otras alteraciones en su sistema
hasta tres aos antes, lo que significa aproximadamente cardiorrespi ratorio.
43 paquete-aos (un paquete/aos = 20 cigarrillos al da
durante un ao). Dej de fumar porque sufri un infarto Qu incluira en su diagnstico diferencial?
de miocardio a los 62 aos. Slamente toma 150 mg/da
La EPOC es el diagnstico ms probable, pero debe
de aspirina por su enfermedad cardaca.
tenerse en cuenta:
asma de aparicin tarda
Tos y expectoracin?
isquemia miocrdica silente.
Tiene tos intermitente con esputo mucoso, que empeora
en los meses de invierno. No tiene tos diariamente.
Qu estudios complementarios hara?

Una espirometra simple (FEV1, FVC) con estudio de la

Sibilancias?
respuesta broncodilatadora, p.ej.: salbutamol inhalado,
Tiene sibilancias, particularmente durante el esfuerzo,
200 microgramos.
pero tambin a veces se ha despertado por la noche
con respiracin ruidosa.
Si el ndice FEV/FVC < 75%, hay obstruccin de la va
area. Si se aprecia una mejora> 15% del FEV1, el
Sntomas cardacos?
diagnstico podra ser asma de aparicin tarda. Si hay
No ha tenido dolor torcico desde que sufri el infarto de
obstruccin bronquial, pero con escasa respuesta
miocardio, ni ha tenido sntomas sugestivos de
broncodilatadora, el diagnstico ser EPOC.
insuficiencia ventricular izquierda.

20
En este momento una curva flujo-volumen Un electrocardiograma (ECG) es fundamental porque
ayuda a demostrar una cada desproporcional del flujo puede indicar un empeoramiento de su enfermedad
en la fase final de la espiracin, lo que es un dato de cardaca previa causante de la disnea del paciente, en
obstruccin bronquial relacionada con el tabaco. cuyo caso se aconseja una prueba de esfuerzo o una
Existe la creencia de que este cuadro es representativo gammagrafa con talio. Unos estudios funcionales ms
del cierre precoz de las vas pequeas por la falta especficos, como la medida de los volmenes
de retraccin elstica, observado en los fumadores pul mona res, pueden comprobar la presencia de
(fig. 1). atrapamiento areo indicativo de enfisema, que se
confirmara con una reduccin de la capacidad de
Qu representan los puntos A y B? difusin pulmonar de monxido de carbono. El

A es el flujo espiratorio mximo y B es el volumen atrapamiento areo puede observarse tambin en el

espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1). Como puede asma, pero raramente persiste entre las exacerbaciones

verse, en el paciente con EPOC hay una cada brusca del y por tanto tambin permite diferenciar esta

flujo en la fase final de la espiracin. enfermedad de la EPOC. En la EPOC ocurren al menos

dos procesos patolgicos en grados distintos, la
Una radiografa de trax forma parte de la valoracin obstruccin bronquial y el enfisema.
inicial. Puede poner de manifiesto una hiperinflacin
secundaria al enfisema o al asma. En aqullos que Es interesante hacer una prueba de esfuerzo para
presentan una historia de tabaquismo importante, como valorar tanto la funcin cardaca como la respiratoria.
es el caso de este paciente, permite excluir el diagnstico Ello permitira distinguir una causa respiratoria,
de cncer pulmonar, que puede manifestarse de formas como el asma inducida por el ejercicio, de la isquemia
poco habituales. coronaria.

21
 Si el paciente tiene EPOC, con una mejora de slo el 8%
en el FEV, despus de salbutamol, cmo lo tratara
asumiendo que no hay evidencia de isquemia miocrdica?
Sus episodios de disnea pueden mejorar con el efecto
discreto del salbutamol inhalado, pero el paciente puede
obtener mejora aadiendo bromuro de ipratropio, por el
efecto adicional que tiene el tratamiento broncodilatador
combinado, mejora que puede comprobarse realizando
una espirometra antes y despus de la inhalacin de la
dosis indicada de la combinacin. Una prueba de marcha
de 6 minutos (distancia en llano mxima recorrida por el
paciente a su paso durante 6 minutos) puede indicar de
forma ms real la mejora global de la funcin pulmonar y
de la tolerancia al esfuerzo.

Algunos pacientes con EPOC tambin se benefician de

los corticoides inhalados. De nuevo, es conveniente
demostrar esta mejora con la espirometra, o mejor, con
una prueba de marcha de 6 minutos. Este tema se
discute en otros cuestionarios ms adelante.

22
 AS02
I lila mujer de 71 aos de edad acude al servicio de urgencias con fiebre
ilta. tos, expectoracin amarilla y disnea. Tiene una historia de fumadora
f lo 50 paquete-aos sin otros datos de inters. Su frecuencia respiratoria
1)'; 33 respiraciones por minuto y se auscultan estertores inspiratorios
rudos en la parte superior del hemitrax derecho y en la parte posterior
ti la base pulmonar izquierda.

Frecuencia respiratoria> 30 respiraciones/minuto

Presin arterial diastlica < 60 mmHg

Cules son los hallazgos clnicos asociados a
Confusin mental
una mortalidad elevada en la neumona?
Urea sanguinea elevada

Leucocitos < 4.000/mm3 o > 21.000/mm3

23
 RESPUESTA AL CASO 2
Qu investigacioneshara y por qu?
Lista de sugerencias
Hemograma: Un recuento leucocitario muy alto o muy
bajo tiene significacin pronstica.
Urea sangunea: Es un dato asociado a un riesgo elevado
de mortalidad.
Hemocultivo: Es positivo en alrededor del 10 al 20% de
los casos de neumona.
Serologa para grmenes atpicos: Puede ser til si falla
la respuesta a los antibiticos.
Radiografa de trax. Qu muestra?
Un broncograma areo en el lbulo superior derecho y en
la base izquierda, indicando consolidacin.
Espirometra si es posible. Sirve para demostrar la
mejora clnica con el tratamiento.
Gasometra arterial. Se utiliza para el control evolutivo y
puede indicar la cronicidad de la hipoxemia o la
hipercapnia.
24
Cmo tratar a esta paciente?
La mayor parte de mdicos administraran
broncodilatadores nebulizados (salbutamol e ipratropio) y
corticoides, probablemente hidrocortisona endovenosa. El
tratamiento de la neumona evoluciona segn van
apareciendo 'nuevas resistencias en todo el mundo. En un
paciente con una neumona claramente lobar, o con
neumococo en el esputo, o con un hemocultivo positivo
para neumococo, puede administrarse penicilina.
Normalmente, el diagnstico no es tan obvio y la American
Thoracic Society recomienda administrar un betalactmico
asociado a un macrlido. En caso de un paciente grave, la
mayor parte de mdicos daran una cefalosporina de
tercera generacin por va endovenosa de entrada, con o
sin macrlido. Si el paciente est grave se suele combinar
eritromicina endovenosa con cefalosporina.
Es preciso controlar la hipoxemia y vigilar la presin
arterial parcial de dixido de carbono.
 AS03
l)11 hombre de 74 aos que usted trata por EPOC le dice en el curso de
una visita programada que ha notado en la ltima semana un aumento
do la cantidad de esputo y de la disnea y que nota tirantez torcica y
'.Ibilantes. El esputo ha cambiado de color blanco/gris a amarillo. Ha
notado tambin edemas en ambos tobillos, especialmente al final del
cla. Habitualmente toma bromuro de ipratropio cuatro veces al da y
',ilbutamol en caso de necesidad mediante inhaladores presurizados. En
In exploracin, el paciente est disneico al esfuerzo medio y tiene
:.Ibilancias espiratorias diseminadas .

Qu exploraciones ayudan a decidir el

tratamiento de este paciente?

25
 RESPUESTA AL CASO 3
Espirometra, anlisis de esputo, medicin
de temperatura, radiografa de trax
Este paciente sufre una exacerbacin de su EPOC. Los
sntomas importantes de una exacerbacin son: menor
tolerancia al ejercicio, aumento de la cantidad de esputo y
de su purulencia, incremento de la disnea y de la opresin
torcica y aparicin de sibilancias. Se asume que la infeccin
es la causa subyacente de la descompensacin de la EPOC,
pero no hay prueba definitiva de que esto sea as.
La espirometra tiene inters porque es una medida objetiva
del grado de prdida de funcin pulmonar en relacin a la
normal, aunque los cambios espiromtricos son ms
sensibles en estadios precoces del proceso. La simple
observacin del esputo confirmar el aumento de su
purulencia y es fcilmente verificable en laconsulta
haciendo expectorar al paciente que est en fase aguda. El
cultivo de esputo a menudo muestra nicamente el
crecimiento de grmenes saprofitos, lo que no excluye la
infeccin por organismos patgenos. En la neumona, la
temperatura es elevada, mientras que en la exacerbacin de
26
la EPOC el paciente suele estar sin fiebre o slo con
febrcula.
Una radiografa de trax ayuda a excluir otras causas de
deterioro como el neumotrax, la aparicin de cncer
pulmonar y la insuficiencia cardaca izquierda.
La espirome~ra del paciente muestra una cada del FEV1
de 1,2 a 0,91, y de la FVC de 2,1 a 1,91 y su esputo es
purulento. No tiene fiebre. Su casa est a 10 minutos de
la consulta y vive con su mujer que lo cuida.
Cmo tratara al paciente y valorara la necesidad
de ingreso hospitalario?
Aunque los factores individuales son muy importantes en el
momento de indicar el ingreso hospitalario, varios datos en
la historia de este paciente sugieren que puede ser tratado
con seguridad en su domicilio. Estos datos son: aparicin
solapada del cuadro clnico, deterioro moderado, no grave,
de su disnea (con capacidad de seguir la actividad fsica
diaria) y ausencia de sntomas sistmicos de infeccin
aguda. Su entorno social tambin es favorable.
Es conveniente comprobar la tcnica inhalatoria del
paciente y aadir o incrementar la dosis del tratamiento
inhalatorio. Durante una exacerbacin aguda hay
que seguir de forma regular el tratamiento inhalatorio
con agonista ~2-adrenrgico y anticolinrgico y es
Los datos relevantes para hacer un ingreso hospitalario
han sido recogidos en las normativas de la BritishThoracic
Society y se muestran en el cuadro siguiente:
DECISiN SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA

conveniente usar el espaciador. No se necesitan EXACERBACiN AGUDA EN CASA O EN EL HOSPITAL

nebulizadores, pero hay que tenerlos en cuenta si el

Tratar en casa Tratar en el hospital
paciente ya recibe una terapia inhalada mxima. Dar
antibiticos si existen dos o ms de estos datos: aumento
Capaz de manejarse en casa S No
de la disnea, incremento del volumen y aumento de la
purulencia de esputo. La eleccin del antibitico depende Disnea Ligera Grave

de las sensibilidades locales, pero los clsicos ampicilina,

Estado general Bueno Malo, deteriorndose
tetraciclinas, trimetoprirn/sulfarnetozaxol y menos a
Nivel de actividad Bueno Malo, encamado
menudo los macrlidos, son tan eficaces como los nuevos
Cianosis No S
antibiticos. Un tratamiento de siete das es suficiente. Los
glucocorticoides (GCS) no deben usarse rutinaria mente en Edemas maleolares progresivos No S

toda exacerbacin de EPOC, sino que deben reservarse

Nivel de conciencia Normal Alterado
para aquellos pacientes que no responden al aumento de la
En oxigenoterapia continua No S
broncodilatacin, para los que ya estn tomando GCS por
va oral, o para aquellos que han mostrado previamente una Circunstancias sociales Buenas Vive solo,

buena respuesta a GCS orales. No hay suficientes datos incapacitado

para recomendar el uso sistemtico de GCS inhalados, pero Confusin aguda No S

hay estudios que indican que los CGS inhalados disminuyen
Inicio clnico brusco No S
el nmero de exacerbaciones agudas de la EPOC.

27
CASO 4
'e ha estabilizado a una paciente de 67 aos con EPOC empleando
tratamiento inhalatorio (salbutamol e ipratropio) y su espirometra
muestra tambin una mejora del 9% tras tres semanas de prednisona
oral. Por tanto, ha interrumpido los glucocorticoides (GCS) orales e indica
un tratamiento con GCS inhalados. La tcnica inhalatoria de la paciente
empleando un espaciador es satisfactoria .

Qu otra importante medida preventiva debe

incluirse siempre?

29
 RESPUESTA AL CASO 4
Abandono del tabaco
Si la paciente no ha dejado de fumar,
cmo puede ayudarla y controlar su evolucin?
Mucha gente que abandona definitivamente el tabaco, lo
consigue. La evidencia de que otros mtodos son
capaces de ayudar en este cometido es ms bien variable.
Cuando se revisan los programas es importante saber el
nmero de pacientes que dejan de fumar, as como
verificar cuntos pacientes logran mantenerse sin fumar a
largo plazo. Es a lo largo de las semanas y meses
posteriores donde las alternativas al tabaco deben
sustituir la funcin que en su da tenan los cigarrillos,
controlando el estrs, la abstinencia o la simple necesidad
de la nicotina. Se dispone de una gran variedad de
tcnicas, entre las que se incluyen el consejo, la
acupuntura, la hipnoterapia y la psicoterapia. Son los
resultados de estas tcnicas a largo plazo, no los estudios
a corto plazo, los que ofrecen resultados desalentadores.
Sin duda, hay que conseguir un cambio fundamental
conducta, de forma que cuando aparece la necesidad de
30
fumar un cigarrillo, el paciente disponga de un mtodo
que evite o permita controlar esta situacin sin recadas.
Se han usado frmacos para dejar de fumar. El ms
utilizado es la misma. nicotina. Est disponible en goma de
mascar o en parches transcutneos. Muchos obtienen
buenos resultados a corto plazo, pero no todos los
estudios controlados con placebo han sido capaces de
demostrar el cese a largo plazo, aunque un estudio que
utilizaba un chicl de 4 mg mostr que los resultados
mejoraban 1-2 aos despus del inicio. Los parches
transdrmicos permiten una elevacin ms gradual de los
niveles de nicotina semejante a la que logran los
fumadores importantes. No proporcionan el choque de
la nicotina que los fumadores experimentan
cuando fuman un cigarrillo, especialmente la primera
pitada del da.
Se ha descrito que los mdicos de hospital tienen un
de la marcado efecto en el abandono del tabaco, como
demuestran los ndices de abstinencia despus de sufrir
un infarto de miocardio (Departamento de Salud y de
Servicios Humanos, EE UU). Si bien esto es loable, lo que
sucede es que el infarto de miocardio es una experiencia
personal tan formativa y tan traumtica que el abandono
del tabaco es la nica eleccin posible. Sin embargo,
parecera que el consejo de los profesionales sanitarios
sera suficiente para abandonar el tabaco, pero es
necesario combinarlo con tcnicas educacionales.
El control del abandono del hbito de fumar debe tener un
objetivo claro. No tiene sentido tildar a un paciente de
mezquino porque dice haber dejado el tabaco, cuando las
pruebas indican lo contrario. La principal utilidad de estas
pruebas est en los estudios para el cese del hbito de
fumar. Los mtodos que se pueden utilizar son las
determinaciones de la cotinina, el principal meta bolito de
la nicotina, que tiene una vida media de 19 horas y se
detecta en orina y saliva. Para analizar la nicotina, que
tiene una vida media de alrededor de dos horas, se toma
una muestra de sangre venosa, que indicar si se ha
fumado recientemente. Tambin puede medirse la
carboxihemoglobina, la cual est elevada en fumadores,
tiene una vida media de alrededor de cuatro horas y se
relaciona de forma lineal con la cantidad de tabaco
fumado. Son ms convenientes los anlisis de los niveles
de monxido de carbono del aire espirado, pero stos
muestran menos correlacin con el nmero de cigarrillos
fumados, y pueden ser confundidos con la exposicin a
monxido de carbono de la atmsfera o con la polucin
domstica.
Cualquiera que sea el mtodo utilizado, debe tenerse muy
claro cmo se emplear la informacin si el sujeto sigue
fumando.
El abandono del tabaco tambin forma parte integral del
programa de rehabilitacin de la EPOC. As como estos
programas no muestran mejoras objetivas en la funcin
pulmonar o en la capacidad de ejercicio, no hay duda de
que el bienestar del paciente mejora. La naturaleza
intensiva y prolongada, y el coste de estos programas son
tambin factores que limitan la puesta en marcha de
estas iniciativas. Para un anlisis de los argumentos a
favor y en contra de la rehabilitacin en la EPOC, se
remite al lector a las recientes revisiones publicadas en la
literatura (Celli, Albert, 1997).
31
 ASOS
I Jna enferma diagnosticada de EPOC ha dejado de fumar, est siendo
uatada con dosis mximas de terapia broncodilatadora (salbutamol e
Illratropio) y no muestra respuesta objetiva y subjetiva a los
clucocorticoides. Tambin ha tomado teofilinas sin xito y presenta un
deterioro gradual de su funcin pulmonar tal que est disneica al hacer \....-__ ~Al

los trabajos ms sencillos de la casa.

bsrvese la grfica con los resultados de dos pruebas

o 4-----,-------~----~r-----~---
20 40 60 80
Independientes, indicadas con las lneas Al y Bl' Y una reintervencin
Tiempo (meses]

,n los grupos A2 y B2 .

Qu exploracin sera apropiada en este

momento y qu resultados indicaran un
tratamiento especfico?
La figura 2 le sugiere algn tratamiento?

33
 RESPUESTA AL CASO 5
Oxigenoterapia a largo plazo
El anlisis de los gases arteriales respirando aire es la
investigacin ms apropiada y permite la indicacin de la
administracin de oxigenoterapia.
Dos estudios han demostrado que en pacientes
hipoxmicos la oxigenoterapia es beneficiosa, porque
reduce la mortalidad, y que 19 horas de terapia son mejor
que 12 (Nocturnal Oxygen Therapy Group 1980; Medical
Research CouncilWorking Party 1981). La lnea Al
corresponde a la evolucin de los controles sin
oxigenoterapia aadida, la lnea A2 eran pacientes con
EPOC que seguan oxigenoterapia continua 15 horas al da
(MRC); la lnea B1 muestra la evolucin de los pacientes
que reciban oxigenoterapia continua 12 horas al da y la
B2 de los pacientes que la reciban entre 19 y 24 horas al
da (NOTT).
El beneficio que aporta este mecanismo no est
totalmente aclarado, pero probablemente est relacionado
con una reduccin de la hipertensin pulmonar observada
34
en estos pacientes. Las indicaciones aceptadas de la
oxigenoterapia suplementaria en la mayor parte de pases
es una pa02 < 55 mmHg, o < 60 mmHg en presencia de
cor pul mona le. El tratamiento es el suministro de oxgeno
domiciliario mediante un concentrador de oxgeno. El
mtodo ms habitual de recibir el oxgeno es mediante
bigoteras nasales. Este sistema aporta un oxgeno
suplementario a flujo bajo de uno, dos o tres litros por
minuto. De forma aproximada, este flujo corresponde al
24, 28 Y 32% de oxgeno a travs de una mscara facial,
aunque no es tan preciso y depende de la respiracin
nasal. Es importante verificar la respuesta individual a la
dosis de oxgeno, a fin de prescribir una dosis que corrija
la saturacin y para comprobar que no aparezca o se
exagere la retencin de dixido de carbono. Hay que tener
en cuenta que debe facilitarse al paciente una longitud de
tubo suficiente para poder desplazarse fcilmente por su
domicilio. Existen dispositivos que permiten ahorrar
oxgeno, como las vlvulas inspiratorias o de desvo que
nicamente aportan oxgeno durante la inspiracin; con
ello se abarata la oxigenoterapia, pero son ruidosas e
incmodas para el paciente. La oxigenoterapia Hay que abandonar definitivamente el tabaco si se
transtraqueal requiere la introduccin de una cnula entre prescribe oxgeno domiciliario, puesto que es explosivo y
el segundo y tercer anillo traqueal y no ha sido bien se han descrito muertes en pacientes que fuman
aceptada por mdicos ni pacientes, pero tiene sus mientras usan oxgeno suplementario.
defensores y son de ayuda para el paciente activo y
dinmico. Conllevan el riesgo de celulitis local y de
adherencia de moldes de moco en su luz.

Los criterios mencionados ms arriba se aplican

generalmente en EE UU, Reino Unido y Australia. Algunos
pacientes con exacerbaciones de EPOC necesitan
oxigenoterapia domiciliaria durante un perodo de tiempo
despus de ser dados de alta del hospital; sin embargo,
tres meses despus hay que hacer una nueva gasometra
arterial para verificar si la indicacin de este tratamiento
persiste. Algunos pacientes habrn mejorado de forma
que puede suspenderse el oxgeno.

Muchos pacientes con EPOC que requieren oxigenoterapia no

se mueven de su casa, pero otros ms activos debern
transportar ellos mismos el oxgeno. En este tipo de pacientes
ser necesario aumentar el flujo de oxgeno en 1 I/min
durante el ejercicio, aunque sera mejor realizar una prueba de
esfuerzo para determinar la dosis ptima de oxgeno.

35
 AS06
1I11paciente con antecedentes de tabaquismo de 40 paquete-aos acude al
11( quirniento despus de su primer infarto de miocardio (Fig. A) Tiene
',!lIlomas de reduccin de la tolerancia al ejercicio, tal vez en relacin con
t11!,luncincardaca. El antecedente de tabaquismo intenso debe alertar al
mdico sobre causas no cardacas de disnea. Aunque la EPOC puede
producir pocos sntomas, los hallazgos clnicos de hiperinsuflacin y una
1',pirometra obstructiva pueden ser datos de que s est presente.

Cundo se podra iniciar tiotropio en pacientes con

EPOC?

37
 RESPUESTA AL CASO 6
Hasta la fecha hay pocos datos que indiquen cul es el
momento ms adecuado para empezar a utilizar tiotropio. La
mayora de los pacientes no acude a su mdico con sntomas
de EPOC hasta que la enfermedad ha progresado hasta tal
punto que tienen sntomas moderados o moderadamente
intensos y alteracin funcional en la espirometra. Pueden acudir
por otras enfermedades, como las del sistema cardiovascular.
Los efectos beneficiosos de la utilizacin de tiotropio una vez al
da y sus efectos broncodilatadores durante hasta 72 horas
significan que es cmodo y sencillo de utilizar. Los dispositivos
en polvo seco significan que la coordinacin es menos
problemtica que con los inhaladores presurizados de dosis fija,
pero es necesario que los ancianos, que pueden tener
disminucin de la destreza manual, puedan manipular con
facilidad estos dispositivos.

38
 AS07
1lua paciente diagnosticada de EPOC, con una historia de 80 paquete-
1I10S, ha sufrido una exacerbacin de su enfermedad que se ha tratado
1 un ayuda del mdico de familia en el programa de atencin
domiciliaria. Ha necesitado reposo en cama, antibiticos (inicialmente
pOI va endovenosa, luego por va oral), adems de una tanda corta y
1I1 creciente de glucocorticoides.

1ti enferma evolucionaba favorablemente, pero de pronto refiere un

urrnento de su disnea, sin fiebre. Tras recibir antibiticos, el esputo que
I ra verdoso se ha vuelto mucoso. Tiene una taquicardia en reposo de
118 latidos por minuto y una tensin arterial de 110/56 estando sentada .

Qu otros diagnsticos habra que considerar

y qu pruebas pueden ser difciles de
interpretar en un paciente con EPOC?
Qu prueba se muestra aqu?

39
 RESPUESTA AL CASO 7
Embolia pulmonar; la figura muestra una Te helicoidal
con contraste y un cogulo en la arteria pulmonar
derecha.
Si la paciente ha estado en cama, hay que tener en
cuenta el diagnstico de embolia pulmonar. Este
diagnstico es francamente difcil en pacientes con EPOe
mediante la gammagrafa pulmonar de ventilacin-
perfusin. Estos pacientes presentan una ventilacin muy
heterognea, ya sea por la destruccin secundaria al
enfisema o por las reas de importante obstruccin de las
vas areas que conducen a una vasoconstriccin hipxica
refleja asociada. Esto da la apariencia de numerosos
defectos concordantes que no se corresponden con
anomalas observadas en la radiografa de trax simple.
En el sujeto normal, los defectos concordantes en
presencia de una radiografa normal son indicativos de
embolia pulmonar. En el paciente con EPOe es muy difcil
de interpretar.
40
La angiografa pulmonar sigue siendo la prueba indicada
para el diagnstico de embolia pulmonar, pero los
pacientes con EPoe a menudo tienen hipoxemia y
arritmias, lo que hace difcil esta exploracin. La Te
torcica helicoidal permite al neumlogo la exploracin no
invasiva de este tipo de pacientes y esta exploracin
demuestra un gran mbolo pulmonar en la rama inferior
de la arteria pulmonar derecha.
La paciente tuvo una evolucin satisfactoria despus de la
administracin de heparina y de una anticoagulacin
formal con dicumarnicos. Hay que considerar el
tratamiento tromboltico si hay hipotensin o insuficiencia
cardaca derecha aguda.
 AS08
11" paciente se presenta en la consulta con una historia de tos y
I poctoracin. Es fumador de 35 paquete-aos y ahora tiene 53 aos.
1IIIIIrlj en una empresa de construccin y ahora lo hace en el almacn
dll 1111 supermercado. Sus sntomas consisten especialmente en disnea
,d indar por cuestas poco empinadas y una tos productiva de escaso
I ,PlIto amarillento diariamente. A veces, estos sntomas aumentan y
1111,1 vez al ao necesita tomar antibiticos por sus catarros. Estos
untomas parecen cumplir los criterios de bronquitis crnica, pero qu
dlllqnsticos alternativos hay que considerar, especialmente, si se
rlll'icultan crepitantes localizados en el trax?

Qu exploracin se muestra en la imagen

adjunta?

41
 RESPUESTA AL CASO 8
Bronquiectasias Obviamente, el paciente debe dejar de fumar. Adems de
Te torcica: Normalmente se necesita una Te de alta eliminar el riesgo del tabaco, el tratamiento de las
resolucin para valorar los cambios propios de las bronquiectasias consiste en el drenaje postural diario y la
bronquiectasias, que consisten en un engrosamiento de antibioterapia apropiada durante las exacerbaciones. Es
las paredes de los bronquios y prdida del afinamiento til hacer un cultivo de esputo, ya que en el caso de
progresivo de las ramas bronquiales hacia la periferia, de enfermedad bronquiectsica por tuberculosis antigua debe
forma que la va area puede alcanzar la superficie pleural verificarse la inactividad bacilar, adems de investigar la
con un calibre igual al de su inicio (dilatacin). presencia de Pseudomonas aeruginosa, puesto que su
presencia modifica el tratamiento antibitico.
En el corte trasversal, el bronquio normal tiene el mismo
tamao que el vaso acompaante, pero en las Hay que tener en cuenta las enfermedades de base que
bronquiectasias, el bronquio est tan dilatado y engrosado pueden causar bronquiectasias, como la fibrosis qustica,
que las dos estructuras vecinas dan lugar a una imagen de las deficiencias en inmunoglobulinas, la aspiracin
anillo de sello en el que el bronquio es el aro y la recurrente, el cuerpo extrao o el tumor endobronquial, el
imagen slida del vaso representa la pequea piedra o sndrome del cilio inmvil y la aspergilosis
sello del anillo. La figura adjunta muestra estos cambios. broncopulmonar alrgica (ABPA). Tambin hay que
investigar sobre una historia antigua de tos ferina,
neumona grave o tuberculosis.

42
Recuerda cules son las exploraciones apropiadas? El sndrome de las uas amarillas se asocia a
bronquiectasias, linfedema y derrame pleural.
Son, respectivamente:
Fibrosis qustica: Prueba del sudor (por iontoforesis por
Un segmento pulmonar secuestrado es un defecto del
pilocarpina), o concentraciones de tripsina inmunorreactiva,
desarrollo y su deteccin puede ser importante porque
o potenciales elctricos nasales; en las inmunodeficiencias,
puede resecarse, pero pocas veces es necesaria una
concentraciones sanguneas de IgM, concentraciones de
intervencin quirrgica en otras causas de
IgG total y de las subclases de IgG; concentraciones de IgA;
bronquiectasias. Las bronquiectasias tienden a ser una
y considerar la prueba para el VIH.
enfermedad generalizada. A veces se operan los casos de
enfermedad localizada, por ejemplo, por tuberculosis
Aspiracin recurrente: Trnsito esofgico con
previa o neumona.
videocmara; cuerpo extrao o tumor: fibrobroncoscopia.

ABPA: Precipitinas para Aspergi/lus y pruebas cutneas de

sensibilidad frente al gnero Aspergi//us.

Cilio inmvil: Estudio al microscopio electrnico de los

cilios nasal es y de la frecuencia de su batido. El sndrome
de Kartagener combina bronquiectasias por cilio inmvil,
sinusitis, otitis y diferentes grados de situs inversus.

El sndrome de Young es una combinacin de infeccin

sinopulmonar con azoospermia obstructiva, pero sin
anomala de los cilios.

43
CASO 9 Visita 1 Visita 2

Terico Real Terico% Real Terico%

Un paciente de 78 aos con EPOC evolucionada sigue disneico a pesar

del tratamiento con salbutamol e ipratropio inhalados con un espaciador FVC (1) 2,06 1,23 60 1,6 78
FEV, (1) 1,67 0,78 62 1,3 77
cuatro veces al da. El paciente muestra una mejora del 8 al 10% tras la
FEV/FVC 74,0 63,0 81
administracin de un broncodilatador. Cree que un nebulizador le ira 2,24
FEF 25-75 1,27 57 1,3 58
mejor. FEF 75 (lIs) 4,71 2,28 48 3,1 66
FEF 50 (lIs) 3,06 1,5 49 1,9 62
FEF 25 (lIs) 0,81 0,74 91 0,52 64
PEF (lIs) 5,22 2,28 44 3,07 59

Volmenes pulmonares

Capacidad vital (1) 2,19 1,24 57 1,22 56

DLCO (ml/min/mmHg) 18,9 8,6 46 10,6 56

DLCO/volumen alveolar 5,78 2,37 41 3,0 52

Qu ha ocurrido entre estas dos pruebas

funcionales respiratorias .
Qu otra prueba se podra considerar?

45
 RESPUESTA AL CASO 9
Una tanda de glucocorticoides (GCS)
Se aprecia una moderada mejora de la funcin pulmonar,
con menos obstruccin y un aumento discreto de la
capacidad de transferencia del monxido de carbono. Los
ndices de funcin de la pequea va area (flujos normalmente
espiratorios forzados al 25, 50 Y 75% de la capacidad
vital, FEF25%, FEF50% y FEF75%) estn normalmente
reducidos en la EPOC, pero no siempre son
reproducibles.
Si bien el concepto de EPOC como una enfermedad
inflamatoria de la va area lleva a la idea de que un
potente agente antiinflamatorio puede reducir su
actividad, hay poca evidencia de su eficacia en todos los
casos.
La mayora de los estudios sugieren que el 20-30% de los
pacientes con EPOC se benefician en cierto modo de los
GCS. Especialmente en el Reino Unido se mantiene el
inters de someter a los pacientes a una tanda de GCS,
en la que el paciente toma entre 20-30 mg de prednisona
46
o prednisolona al da durante dos semanas. Antes e
inmediatamente despus del tratamiento se le hace una
espirometra y una prueba de marcha de 6 minutos. Si hay
respuesta, al paciente se le administran GCS inhalados,
a dosis de lOOO .tg de beclometasona,
800 .tg de budesonida o 500 .tg de fluticasona. Se
considera que ha habido respuesta cuando se observa un
incremento del FEV1 superior al 15% (o > 200 mi si el
FEV1 basal es menor de 1 1), mientras que un incremento
inferior al 10% no es sugestivo de efecto alguno.
No se recomienda el uso de GCS por va oral a largo plazo
por el riesgo de osteoporosis, atrofia cutnea y cataratas
en estos pacientes generalmente ancianos.
Algunos estudios/ensayos no controlados sugieren que
los GCS por va oral pueden disminuir el declive del FEV1
(Dompeling, 1992). Varios estudios multicntricos con un
nmero elevado de pacientes han estudiado los efectos
de los GCS en la EPOC y los resultados aparecern en los
prximos dos o tres aos.
CASO 10 Agonista beta-adrenrgico Fmaco anticolinrgico
yantimuscarnico

~ ~
Aumento de niveles Disminucin de la
Una paciente con EPOC refiere que mejora algo con la inhalacin de de adenilciclasa actividad de guanilciclasa

salbutamol e ipratropio y que para notar algo de alivio tiene que hacer las Frmaco del grupo X

inhalaciones regularmente. Hizo una tanda de GCS, pero no mostr

Aumento de niveles Disminucin Disminucin del GMP
mejora objetiva ni subjetiva. decAMP de la actividad cclico
de la fosfodiesterasa

1
Disminucin de los
iones de calcio libres
Antagonismo del receptor
de la adenosina?
Posible inhibicin de citocina
1
Disminucin de los iones
de calcio libres

Relajacin del msculo liso y broncodilatacin

Qu clase de frmaco, indicado en la figura

como frmaco del grupo X, podra
considerarse seguidamente?

47
 RESPUESTA AL CASO 10
Un inhibidor de la fosfodiesterasa, del grupo conocido Factores que modifican los niveles de teofilina
como metilxantinas, como la teofilina.
El inters por la teofilina en la EPOC y el asma nocturno A. AUMENTO DE NIVELES
resurgi con la aparicin de los frmacos de liberacin Enfermedades:
retardada. Es evidente que su efecto beneficioso es Insuficiencia cardaca congestiva o cor pulmonale
escaso (en comparacin con la mayora de tratamientos Insuficiencia heptica
de la EPOCl, y que su margen teraputico es estrecho. Es Neumona viral y vacuna de la gripe
importante controlar los niveles sricos que deben
mantenerse entre 10 y 20 mg/I. Frmacos:
Macrlidos
La teofilina es til en aquellos pacientes incapaces o que Quinolonas
no desean utilizar los frmacos inhalados, y dos dosis Tetracicli nas
diarias en forma de liberacin retardada suelen ser Cimetidina
suficientes. Lamentablemente aparecen efectos nocivos Hidrocortisona
por las diferencias en la absorcin o la metabolizacin del Anticidos-hidrxido de aluminio y de magnesio
producto, o como resultado de la interaccin con otros Contraceptivos orales
frmacos prescritos (ver ms adelante). Otros frmacos: alopurinol, mexiletino, propranolol,
nifedipino, verapamilo, triacetiloleandomicina (TAO).

48
B. DISMINUCiN DE NIVELES que suponen un mtodo ms seguro y eficaz para
Rifampicina controlar los sntomas a largo plazo, especialmente
Fentona durante la noche. La teofilina endovenosa seguir siendo
Fenobarbital un frmaco a utilizar en la insuficiencia respiratoria en los
Carbamazepina prximos aos, aunque muchas unidades de cuidados
Ketoconazol intensivos prefieren el salbutamol endovenoso.

Otros:
Tabaquismo
Dietas pobres en carbohidratos y ricas en protenas

Aunque hay pruebas de que pueden tener un efecto

antiinflamatorio complementario a su accin
broncodilatadora, el papel de los inhibidores de la
fosfodiesterasa tiende a disminuir. Sin embargo, se
investigan nuevos inhibidores ms selectivos gracias al
conocimiento de la existencia de varios subtipos de
enzimas de la fosfodiesterasa. En los ensayos clnicos,
estos nuevos frmacos no se han mostrado de momento
superiores en seguridad ni en perfil de tolerancia respecto
a las teofilinas. Los nuevos frmacos inhalados de accin
prolongada como formoterol, salmeterol, oxitropio y
tiotropio van a desplazar gradualmente a las teofilinas, ya

49
CASO 11
Una paciente se presenta con una historia de tos productiva de esputo
mucoso que ahora se ha vuelto verdoso. Es fumadora de 68 paquete-
aos. Normalmente tiene una tolerancia ilimitada al esfuerzo, pero ha
disminuido a 400 metros en terreno llano. Cuando usted visit a la
paciente el invierno pasado, ella tena Haemophilus influenzae en el
esputo. Se plantea tratarla con un antibitico .

Cul es su norma para administrar o no un

anti bitico?

51
 RESPUESTA AL CASO 11
La colonizacin del tracto respiratorio ocurre en la EPOC y
por lo tanto el cultivo de esputo no es la mejor gua para el
tratamiento antibitico. La mayora de los mdicos tratara al
paciente segn la presencia de signos clnicos de
exacerbacin de la EPOC, como son el incremento de la
sintomatologa y cada del FEV,. La existencia de un
microorganismo en particular puede servir para indicar el
antibitico apropiado, pero en general los principales
patgenos son: Streptococcus pneumoniae, Haemophi/us
inf/uenzae y Moraxe//a catarrhalis. Hay pruebas crecientes
de que Chlamydia pneumoniae puede intervenir en la
colonizacin crnica y tambin en las infecciones
respiratorias agudas de la EPOC. El neumococo es sensible
generalmente a la penicilina, siendo el frmaco de eleccin
si se asla el neumococo, pero cuando no se dispone del
cultivo, la amoxicilina, tetraciclina y la doxiciclina son tiles
frente a estos organismos comunes. El empleo de un
macrlido est justificado si se demuestra que Chlamydia
juega un papel importante en la exacerbacin, pero, de
momento, hacen falta ms estudios que lo confirmen.
52
Un estudio demostr datos de infeccin crnica por
C. pneumoniae en un 54% de pacientes con EPOC, y otro
estudio indic que cierto nmero de exacerbaciones se
asociaban a una elevacin de los anticuerpos frente a
C. pneumoniae, pero no se sabe si estos pacientes
necesitan tratamiento (von Hertzen, 1995). La
ciprofloxacina y la nueva generacin de quinolonas estn
indicadas en estos pacientes, pero resultan relativamente
caras, y por el momento no han demostrado beneficios
claros. Tambin existe inters en usar antibiticos a largo
plazo, dado que la colonizacin del tracto respiratorio es
crnica, pero hasta el momento no hay bases suficientes
que sostengan este enfoque teraputico.
Cuando el paciente muestra taquicardia, hipotensin,
deshidratacin o incapacidad para tragar, es necesario
hacer una radiografa de trax para descartar la presencia
de neumona y administrar antibiticos por va
endovenosa si es preciso. La eleccin del antibitico es
emprica, pero estar basada en la sensibilidad de los
grmenes patgenos habituales. La administracin de
amoxicilina endovenosa, u otro betalactmico, es
normalmente lo adecuado, o amoxiclina-clavulnico, pero
los mdicos de hospital suelen prescribir de forma
rutinaria cefalosporinas de tercera generacin como la
cefotaxima, ceftriaxona o cefuroxima. Esto es
probablemente innecesario ya que la proporcin de
microorganismos resistentes a los antibiticos menos
caros es an baja en la mayor parte de pases. Las
cefalosporinas de tercera generacin son eficaces para
tratar H. influenzae, pero la amoxicilina-clavulnico es
igualmente adecuada y ms barata. La resistencia
completa a la penicilina en el neumococo es an
relativamente rara, pero la resistencia parcial es cada vez
ms comn, alcanzando el 10% en algunos pases (mucho
ms elevada en Espaa y Mxico). El neurnococo
parcialmente resistente responde a la penicilina a dosis
altas, ya que se alcanzan niveles superiores en el pulmn.

53
CASO 12 o
o
o
V;
20
Neumona y gripe

'"eo *
:;...

--
10 - *
Durante los ltimos 12 meses, usted ha visitado al menos 400 pacientes : r-r-
~ *~
con el diagnstico clnico y espiromtrico
pacientes tienen ms de 65 aos.
de EPOC y la mayora de estos 5}
o
:r:

-
I
I~ ""
-
I
1990-1 1991-2 1992-3

so -
Cualquier enfermedad respiratoria

*
40 -
+
,--
*~ r-r-' ,---

,1 1"

10-

o -
II~ 11I1 ~ I~I

1990-1 1991-2 1992-3

D Grupo tratamiento [1] Grupo contr?1 *p < o = 0,002; +p = 0,01

Retocado con permiso del New England Journal of Medicine

Qu hara usted para mejorar su salud?

Qu le sugiere la figura anexa?

55
 RESPUESTA AL CASO 12
1. Las clnicas de deshabituacin del tabaco ayudan para
mejorar las posibilidades de dejar definitivamente el
tabaco a largo plazo.
2. Vacuna antigripal y antineumoccica. La figura muestra
que la vacunacin contra la gripe en los sujetos aosos
disminuye las hospitalizaciones tanto por gripe como
por neumona, y disminuye el ndice de ingresos por
cualquier enfermedad respiratoria.
La gripe puede ser un gran asesino, como demostr la
epidemia de 1918-1919, cuando se estima que murieron
ms personas por la gripe que en toda la primera guerra
mundial de 1914-1918. Puede infectar e incluso matar a
sujetos previamente sanos, aunque la mortalidad de la
gripe afecta sobre todo a los ancianos. Los pacientes con
EPOC han desarrollado su enfermedad por llevar muchos
aos fumando y estos pacientes se encuentran en grave
riesgo. El metanlisis de los ensayos clnicos ha
demostrado que la vacuna de la gripe reduce de forma
56
convincente a la mitad el ndice de enfermedades
respiratorias, neumona, ingresos hospitalarios y muertes
de sujetos en instituciones sanitarias (Gross, 1995). La
mayor parte de pases desarrollados reconocen
actualmente que existe un neto ahorro de coste sanitario
con la administracin de las vacunas de la gripe en los
ancianos y en los sujetos con enfermedades pulmonares
previas (DiGuiseppi, 1996). Existen pruebas adicionales de
que su utilizacin en sujetos sanos y menores de 65 aos
reduce el absentismo laboral y llega a ser
econmicamente beneficiosa. Esto es importante en
hospitales y en otras grandes instituciones (Nichol y cols.,
1995). Ciertamente, todos los que tienen un diagnstico
de EPOC necesitan una vacunacin anual contra la gripe.
(Ms datos sobre la conveniencia de la vacunacin
antigripal pueden encontrarse en la web de internet/
http://www.cdc.gov.)
La vacuna antineumoccica cubre ya 23 de los 83 tipos de
neumococos capsulados. Aunque puede parecer un
porcentaje bajo, la combinacin cubre aproximadamente
el 90% de los aislamientos de relevancia clnica. Las
actuales recomendaciones varan, pero numerosas
organizaciones sugieren ya que existe una elevada
incidencia de enfermedad neumoccica en el anciano y
que hay que ofrecer esta vacuna. Al igual que el sujeto
esplenectomizado, hay que vacunarlos. Si bien la
capacidad de proteccin de esta vacuna se ha
demostrado en los grupos vacunados en general, los
datos en pacientes con EPOC son imprecisos. Se sugiere,
pues, que los que se encuentran en riesgo elevado deben
someterse a la vacunacin y hay que incluir a los
pacientes con EPOC, as como a los individuos con otras
patologas respiratorias. Estos pacientes pueden
descompensarse fcilmente en presencia de enfermedad
neumoccica y sufrir insuficiencia respiratoria. Las
recomendaciones actuales indican que la vacuna antigripal
debe administrarse anualmente y la antineumoccica cada
cinco aos, y pueden ser administradas simultneamente
(BTS Guidelines 1997; NHMRC 1997; ATS 1995).

57
CASO 13 COPO Action Plan
Oa1uU1lt11l:
,,-
A~ ",", PhoM:
eon ltanIN.1Ot: C ttonlP11 :

Su paciente con EPOC ha tenido tres agudizaciones que han precisado ingreso OUll ~/CD.","n Alnb"II~ Phon.:

USUAL TRfATMENT
WHEN STABLE:
hospitalario en el ltimo ao.
MY REGULAR MEDICATION/S HOWOFTEH

~
STRENGTH TABSlDOst: DAYS

=
Qu puede hacer para ayudar/e?

59
 RESPUESTA AL CASO 13
Hay algunas intervenciones preventivas y tempranas que domiciliarias por enfermeras neumolgicas y otra asistencia
pueden ayudar a reducir la probabilidad de ingreso hospitalario. para permitir que el paciente permanezca en su domicilio.

Revisin rpida por el neumlogo.

Las propuestas incluyen:

1. Vacunacin antigripal (anual) y antineumoccica (cada 5 aos);

2. Un plan de accin para la EPOC

Normalmente incluira:

Un plan por escrito que detalle los sntomas que se pueden

asociar a una agudizacin (p. ej., esputo teido, fiebre, aumento

de la disnea);

Medicin del flujo espiratorio mximo cuando est disponible,

y el intervalo de valores esperados cuando el paciente est

bien;

Una descripcin de qu hacer si los datos anteriores indican

una agudizacin, por ejemplo, iniciar un ciclo de corticoides,
antibiticos, aumentar la frecuencia de los broncodilatadores,

solicitar una revisin rpida con el mdico general. En la

actualidad algunos servicios hospitalarios dispensan asistencia

domiciliaria para la EPOC con la utilizacin de antibiticos

intravenosos domiciliarios, oxigenoterapia transitoria, revisiones

60
CASO 14 _ Triotropium L=::J Placebo
60%

Si un paciente con EPOC no nota ningn beneficio subjetivo al tomar 40%

broncodilatadores, qu otras medidas objetivas se le pueden indicar que hayan 20%

conseguido un efecto beneficioso? Aparte de la reduccin de la disnea y el

o
aumento de la tolerancia al ejercicio, qu otros efectos beneficiosos se pueden
-20%
ver con la utilizacin de tiotropio?
-40%

-60%

-80%
FCV PVC le FRe sve

Qu muestra la Figura?

61
 RESPUESTA AL CASO 14
La mayora de los estudios ha utilizado puntuaciones de
sntomas (escala de Borg, cuestionario de Sto Georgel, la
prueba de la marcha durante seis minutos y la
espirometra como patrn de referencia de mejora
despus del inicio de tiotropio. Sin embargo, la utilizacin
de este frmaco produce efectos beneficiosos
adicionales. La espirometra, aunque es sencilla y
consistente, no mide el atrapamiento areo que se ve en
el enfisema. Se ha mostrado que despus de tiotropio
hay una disminucin del atrapamiento areo asociado al
enfisema, de modo que hay una disminucin del volumen
residual. Esta reduccin del atrapamiento areo puede
permitir que los msculos respiratorios trabajen con una
mayor ventaja mecnica, porque el diafragma y los
msculos intercostales estarn menos distendidos por la
hiperinsuflacin. Un estudio que indica estos efectos
mostr en promedio una mejora de la capacidad
inspiratoria del 16%, con la consiguiente reduccin de la
capacidad pulmonar total (Celli y cols., Chest
2003;124:1743). Esta disminucin del atrapamiento areo
probablemente sea secundaria a la apertura de las vas
62
areas pequeas despus de la administracin de
tiotropio, lo que permite una espiracin mayor o ms
completa y una reduccin del atrapamiento areo.
Una ventaja adicional es que este estudio ha mostrado la
reduccin del nmero de agudizaciones de la EPOC. No est
clara la explicacin exacta de este fenmeno, y los estudios
implicados no han estudiado el mecanismo. Sin embargo, la
diferencia fue significativa porque los pacientes que tomaban
tiotropio tuvieron menos agudizaciones. Aunque es necesario
confirmar este fenmeno con otros estudios, es un resultado
intrigante.Tal vez esta observacin representa la mayor
eliminacin del moco de las vas areas al permitir la dilatacin
de las mismas, previniendo la atelectasia y reduciendo la
obstruccin de las vas areas. Por lo tanto, el mecanismo podra
ser la mayor eliminacin de moco que contiene bacterias. Si
esto se confirma en estudios posteriores, indica que la
administracin de tiotropio tiene una funcin preventiva que va
ms all de la simple broncodilatacin.
CASO 15
Acude a consulta una mujer de 73 aos con una historia de tabaquismo
de 84 paquetes de cigarrillos/ao y con el diagnstico provisional de
EPOC. Tiene una historia clnica compleja con historia de diabetes
mellitus, gota, cardiopata isqumica, hipertensin y glaucoma. Refiere
tos y sibilancias recientes .

Qu cuestiones importantes se deben

plantear?

63
 RESPUESTA AL CASO 15
Se trata de una historia detallada de los tratamientos
recibidos en busca de causas yatrognicas de enfermedad
respiratoria. Si es hipertensa y tiene tos, puede haber recibido
un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina
(lECA). Se dice que puede producir tos porque reduce la
degradacin normal de la bradicinina, pero hay pruebas de
que sta no es la nica razn. En realidad, estas cininas son
grandes frmacos protusgenos en las pruebas in vitro.
Un paciente con cardiopata isqumica o hipertensin puede
estar recibiendo tratamiento con un antagonista
betaadrenrgico, como atenolol, metaprolol o propranolol.
Estos frmacos causan broncoespasmo en pacientes
susceptibles, algunos de los cuales no son asmticos. Si ste
fuera el caso, es importante retirar este tipo de frmacos,
porque pueden causar cuadros espsticos muy graves. Los
pacientes con cardiopata isqumica reciben a menudo
pequeas dosis de aspirina, beneficiosa por su efecto
antiplaquetario; pero este frmaco puede causar tambin
broncoespasmo en ciertos individuos, generalmente
considerados asmticos sensibles a la aspirina. Esta
enfermedad se asocia a poliposis nasal. La definicin de esta
64
forma de enfermedad es esencialmente clnica y su incidencia
vara segn los estudios individuales, pero probablemente sea
inferior al 5%. No hay criterios diagnsticos de laboratorio,
pero se pueden utilizar pruebas de provocacin con aspirina en
condiciones experimentales. El cido araquidnico es
movilizado a partir de los fosfolpidos y es el sustrato para las
ciclooxiqenasas y las lipooxigenasas para la formacin de
compuestos activos proinflamatorios. Se cree que el asma
sensible a la aspirina representa un polimorfismo en una de las
enzimas lipooxigenasa que produce un incremento de su
actividad, generando por tanto ms lipooxigenasa cuando la va
de la ciclooxigenasa est bloqueada. Otros investigadores
opinan que se trata de una reaccin mediada por IgE a la
aspirina y sus congneres antiinflamatorios no esteroideos.
El glaucoma y el uso del antagonista de los
betaadrenrgicos, timolol, en forma de gotas oculares para el
tratamiento del glaucoma es una causa conocida de
broncoespasmo, que en algunos casos ha resultado mortal.
Hay que buscar alternativas a todos estos tratamientos si
existe la sospecha razonable de que estn implicadas en la
aparicin de broncoespasmo.
CASO 16 FEVl

Un hombre de 73 aos es remitido a la consulta con el diagnstico de

EPOC. Empez a fumar a la edad de 18 aos, pero ahora es un ex
e
Q)
Posbroncodilatador
fumador, con un consumo anterior de 40 paquetes de cigarrillos/ao, Ha E
:J

sufrido episodios de bronquitis en los ltimos diez aos, sufre

g
tambin de fiebre del heno y tiene bloqueo nasal crnico, Sus dos
hermanas tambin tienen bronquitis, aunque nunca han fumado,
Produce esputo solamente de forma ocasional y padece sibilantes y
tirantez torcica de forma regular.
Tiempo (segundos)

Qu datos de este cuadro diferencian la

EPOC de un asma de aparicin tarda, y qu
estudios complementarios habra que solicitar
en primera instancia?

65
 RESPUESTA AL CASO 16
Los datos que sugieren asma bronquial son: sntomas
intermitentes, tirantez torcica al levantarse por la
maana, sibilancias nocturnas y una historia de alergia a
determinadas sustancias, una historia familiar de
atopia/asma y una historia de respuesta completa a un
tratamiento previo.
Es ms probable que los pacientes con asma muestren
sensibilidad a los alergenos como caros del polvo de
casa, que sufran rinitis alrgica y que muestren una
historia de alergia alimentaria o intolerancia a frmacos
como aspirina u otros AINES. Ninguno de estos datos es
suficiente per se para hacer el diagnstico de asma y son
necesarias otras exploraciones. Las pruebas iniciales ms
sencillas son la espirometra antes y despus de inhalar
salbutamol, las pruebas cutneas, el recuento de
eosinfilos en sangre y la determinacin regular del flujo
espiratorio mximo (PEF) y el registro diario de los
sntomas.
66
Este paciente mostr unas pruebas cutneas positivas a
caros del polvo de casa ya la histamina. Su eosinofilia
era 400. Sus determinaciones seriadas de PEF mostraban
un valor mximo entre 280 y 340 en el mismo da y su
puntuacin de los sntomas detectaba sntomas
nocturnos. Su espirometra aparece en la figura. Tiene
asma?
La espirometra indica obstruccin bronquial (relacin
FEV/FVC 54%) con una respuesta del 10% al
broncodilatador. Se toma como reversibilidad importante
cuando el incremento del FEV1 es superior al 15% o
aumenta en 200 mi sobre el valor basal. El hecho de que
la FVC sea baja (70% de su valor de referencia) y tambin
el FEV1 implica enfermedad prolongada en la que han
influido sus antecedentes como fumador. Tiene sntomas
nocturnos y una variacin> 20% en los valores de PEF, lo
que es sugestivo de asma. Sin embargo, los valores del
PEF y los sntomas son menos fiables que la espirometra
(y los valores del PEF pueden subestimar la gravedad de
la EPOC), Se necesitan ms pruebas para confirmar el importante, Los volmenes pulmonares normalmente
diagnstico de asma, El hecho que sea atpico apoya la demuestran atrapa miento areo, que a menudo es mayor
posibilidad de que se trate de un asma de aparicin tarda, en la EPOC que en el asma, y una reduccin de la DLCO
es indicativa de enfisema, En el asma, la DLCO es normal
Qu otras pruebas pueden realizarse para distinguir EPOC o elevada,
de asma de aparicin tarda?
Una prueba oral con glucocorticoides (GCS) consiste en
Pueden hacerse varias pruebas: un estudio completo de la
medir la espirometra antes y al final de una tanda de
funcin pulmonar con respuesta broncodilatadora, una
prednisona oral (habitualmente 30 mg/da durante dos
prueba de corticoides, una prueba de provocacin
semanas), Alternativamente, puede hacerse una tanda de
bronquial con metacolina o histamina y el examen
GCS inhalados (por ejemplo, beclometasona 400 mg dos
citolgico de esputo en busca de eosinfilos.
veces al da con un inhalador adecuado) durante seis
semanas, Se usan los mismos criterios de respuesta del
Las pruebas funcionales completas sirven para repetir la
FEV, que con los broncodilatadores.
prueba de broncodilatacin bajo control, midiendo los
volmenes pulmonares y la capacidad de transferencia,
En el marco de investigacin tambin pueden utilizarse
Una confusin frecuente en la valoracin de' la
una prueba de hiperrespuesta a la metacolina, el anlisis
espirometra en la clnica es el uso previo por parte del
de xido ntrico exhalado y la biopsia bronquial,
paciente del inhalador broncodilatador (dentro de las 6
horas antes de la prueba), lo que da lugar a una lectura
falsamente elevada y disminuye el porcentaje de
reversibilidad. La repeticin de las pruebas despus de
unas instrucciones precisas de no usar inhaladores en el
da de la prueba puede demostrar una reversibilidad

67
 A las 3 horas

CASO 17
Basal A las 2 horas

0,28 0,28 0,24

pH 7,28 7,2 7,2

El mdico est atendiendo a un paciente. de 67 aos con enfermedad

Pa02 mmHg 51 48 46
aguda durante una exacerbacin de su EPOC. En condiciones normales,
es capaz de salir de casa y acudir a partidos de baloncesto. Tiene esputo paC02 mmHg 49 55 73

purulento y febrcula, pero su radiografa de trax no muestra cambios HC03 mmol 29 27 25

significativos. Recibe tratamiento con antibiticos, broncodilatadores
Exceso de base -5 -6 -8
continuos nebulizados (ipratropio y salbutamol) e hidrocortisona, y acaba
de iniciar perfusiones con salbutamol. Frecuencia 44 36 30
respiratoria

Sigue disneico con una frecuencia respiratoria de 44/min, pero est

despierto y ansioso. Recibe oxgeno al 28%, y sus niveles de oxgeno
inspirado determinan retencin de dixido de carbono y stos son sus
gases arteriales:

Qu habra que hacer ahora?

69
 RESPUESTA AL CASO 17
En este caso hay que valorar la ventilacin mecnica. El
paciente no ha mejorado en este corto perodo de tiempo,
est cansando y presenta retencin de dixido de carbono
porque es incapaz de mantener una taquipnea.
Qu tipo de ventilacin hay que considerar?
La ventilacin con presin positiva es la forma habitual de
ventilar, y puede ser una ventilacin con presin positiva
no invasiva o una intubacin formal con ventilacin con
presin positiva.
La ventilacin no invasiva tiene ventajas e inconvenientes.
Solamente puede emplearse en pacientes capaces de
proteger su propia va area y no puede utilizarse en
pacientes semiinconscientes, en quienes no toleran el
aparato o en los que producen abundantes secreciones.
La ventilacin no invasiva es una alternativa a la
intubacin, que permite la comunicacin entre el paciente
y los dems. Los estudios realizados no demuestran una
70
clara ventaja entre la ventilacin no invasiva y la intubacin
en trminos de supervivencia, mientras que la falta de
respuesta a la ventilacin no invasiva es del orden
del 24 al 40%. La ventilacin no invasiva puede ser una
presin positiva continua de la va area (CPAP) o
una presin positiva de la va area a dos niveles (BiPAP),
con una presin espiratoria baja administrada en la fase
espiratoria de la BiPAP
No se han publicado diferencias significativas entre los
resultados con CPAP y BiPAP CPAP y BiPAP requieren
experiencia y control y no son convenientes en pacientes
con inestabilidad hemodinmica.
La intubacin y la ventilacin mecnica pretenden
restaurar la oxigenacin y el equilibrio cidobsico a la
situacin preepisodio y descansar la musculatura
respiratoria. A muchos les gustara utilizar el mnimo nivel
de asistencia y de ventilacin posibles para mantener la
paC02 al nivel que tiene el paciente cuando est bien, que
suele ser ms alto que en sujetos normales. Un error
habitual es hiperventilar a estos pacientes.

Otros problemas son la hipotensin, particularmente en el

momento de la intubacin, y la aparicin de una presin
positiva intrnseca al final de la espiracin (PEEP),
particularmente si no se da tiempo suficiente a la fase
espiratoria. Las desventajas de la ventilacin mecnica
son: barotrauma, neumotrax, neumona asociada al
ventilador y dificultad para abandonar el ventilador.

Si la posibilidad de este abandono se retrasa 7-10 das,

una traqueostoma puede ayudar a separar al paciente del
ventilador. Los pacientes con baja reserva funcional
respiratoria antes de la exacerbacin pueden ser muy
difciles de separar del ventilador. Por ello los pacientes
con EPOC grave de base probablemente no deberan ser
intubados si ellos mismos o sus familiares estn de
acuerdo en que este tratamiento va a resultar intil.

71
CASO 18
Esta radiografa pertenece a un varn de 42 aos con disnea al subir dos
tramos de escalera y tiene una historia de fumador de cinco paquetes de
cigarrillos/ao. No tiene tos ni expectoracin y sus antecedentes
patolgicos son anodinos, pero su padre muri por enfermedad
pulmonar cuando tena 59 aos .

Qu diagnsticos habra que considerar?

Qu anlisis de sangre rutinario puede ser
anormal y por qu?

73
 RESPUESTA AL CASO 18
Deficiencia de alfa,-antitripsina del inhibidor de la protena fenotpica. A los extremos se
Se asocia normalmente a enfisema de lbulos inferiores. encuentran, por un lado, los Pi y MM, es decir, normales,
Las pruebas hepticas son anormales. En la radiografa y en el otro, los que son PiZZ, o sea, los muy deficientes,
se aprecia la enfermedad de las bases pulmonares que son homocigotos para el alelo Z y que tienen niveles
con bullas. de AAT que son aproximadamente el 16% de los
normales. La mayor parte de individuos PiZZ son del norte
La deficiencia de alfa,-antitripsina (AAT) es un factor de de Europa, ya que el alelo Z es raro en los de origen
riesgo para la aparicin de EPOC, incluso sin exposicin al asitico y africano.
humo del cigarrillo. Se cree que esta protena inhibe las
enzimas proteolticas, y de hecho este defecto se conoce PiOO es raro y se asocia a una ausencia total de la
como deficiencia del inhibidor de la alfa,-proteinasa. Es protena, mientras que el alelo S puede combinarse con
responsable de al menos el 1% de los casos de enfisema cualquiera de los anteriores y dar lugar a diferentes
y, aunque se sabe que inhibe la elastasa neutroflica, grados de deficiencia. La mayor parte de individuos PiSZ
puede tener otras actividades an no del todo conocidas. tienen niveles de AAT del 35% del valor normal o
El gen se encuentra en el cromosoma 14 y es altamente superiores y raramente desarrollan enfermedad
pleomrfico pulmonar. Esto significa que los valores deben ser
inferiores al 35% del valor normal para que la
Normalmente se describen los fenotipos de acuerdo a la enfermedad pulmonar se manifieste. Los individuos
presencia o no de protena AAT Sin embargo, hayal PiMS tienen niveles de protena de alrededor del 75%
menos 75 alelos y seguramente quedan ms por del valor normal.
identificar. El individuo se clasifica en base a los niveles

74
Los que tienen una deficiencia grave de AAT desarrollan
enfisema y bronquitis crnica, a veces con
bronquiectasias. Fumar cigarrillos adelanta la aparicin de
la enfermedad, con una edad media de 40 aos en el
fumador y 53 en el no fumador. La enfermedad se
distingue por su predominio basal en la radiografa de
trax. La disfuncin heptica y la cirrosis tambin pueden
ser expresin de la enfermedad PiZZ.

El diagnstico depende del grado de sospecha del mdico

que trata al paciente, notando la aparicin precoz del
enfisema y tal vez comprobando la alteracin de las
pruebas hepticas. En los pacientes que estn entre la
sexta y la sptima dcada de la vida es fcil olvidarse de
solicitar los niveles sricos de AAT, que es la prueba
diagnstica. Si los niveles son bajos, los laboratorios
pueden proceder al tipaje Pi. El tratamiento con AAT
recombinada ya se est empleando y un primer estudio
con controles histricos muestra que parece reducir el
declive de la funcin pulmonar una media de 75 mi/ao a
53 ml/ao (Seersholm N., 1997, con un editorial
acompaante: Hutchison DeS, Hughes MD, 1997) La
protena recombinante es, naturalmente, cara y el
tratamiento es a base de perfusiones mensuales.

75
CASO 19 Terico Real Real Terico%

FVC(I) 3,54 1,56 44,1 2,62 73

Los pacientes con enfisema importante pueden ser tributarios de FEV,(I) 2,87 0,56 19,5 0,84 29
FEV/FVC 77,3 35,9 32
trasplante de pulmn si son relativamente jvenes y no han recibido FEF 25-75 3,46 0,36 10,4 0,28 8
FEF 75 (l/s) 6,76 0,28 4,1 0,61 9
dosis orales altas de glucocorticoides. FEF 50 (l/s) 4,07 0,32 7,9 0,31 8
FEF 25 (l/s) 1,44 0,44 30,5 0,2 14
PEF (l/s) 7,72 4,23 54,8 3,17 41

Volmentes pul mona res (pletismografa corporal)

Capacidad vital (1) 3,68 2,6 70,7 3,39 92,1
TLC (1) 5,86 9,35 159,5 8,1 138,2
RV(I) 2,11 6,75 319,8 4,67 221,3
FRC (1) 3,21 8,27 257,6 6,96 216,8

Transferencia de gases
DLCO (ml/min/mmHg) 24,82 8,44 34,0 12,3 49
DLCO/volumen alveolar 5,44 2,29 42,1 2,77 51

Qu otras opciones pueden tenerse en cuenta en un paciente que refiere que

el tratamiento farmacolgico no le mejora la calidad de vida?
Obsrvense las pruebas funcionales antes y despus de este procedimiento.
Qu muestran?
Cules son las indicaciones, la seguridad y los procedimientos de valoracin
para este tratamiento?

77
 RESPUESTA AL CASO 19
Ciruga de reduccin de volumen
Hay que tomar en consideracin la ciruga de reduccin de
volumen (ATS Statement, 1996). Los primeros resultados
son de Brantigan y Mller hace 40 aos, pero ha habido
un resurgimiento del inters por esta tcnica ahora que se
dispone de mtodos nuevos y ms seguros.
Seguridad: La mortalidad operatoria actual est entre el
5 al 10% en aquellos centros que han publicado sus
resultados y probablemente son los conseguidos despus
de la curva de aprendizaje. Existen pocos datos referentes
a los resultados posoperatorios a largo plazo de estos
pacientes. Los principales problemas son las fugas areas
persistentes a travs de las anastomosis, pero tambin
las asociadas con el tabaco, como la neumona y la
isquemia cerebral o miocrdica.
Eficacia: La mayora de los estudios con procedimientos
unilaterales o bilaterales de neumonectoma parcial
parecen mostrar una disminucin de la obstruccin
bronquial y una reduccin del volumen pulmonar total. El
78
efecto parece ser mayor en los que se someten a
tratamiento bilateral. Estos estudios son difciles de
valorar porque no hay grupo control y porque el nmero
de pacientes tratados es bajo. El mecanismo de mejora
est en estudio, pero se cree que la reduccin del
volumen pulmonar total permite la ventilacin del
parnquima sano anteriormente comprimido y tambin
permite una mayor excursin diafragmtica.
Estudio y valoracin: Se debe proceder a una valoracin
clnica, una exploracin fsica y a estudios funcionales
respiratorios. Adems, es preciso hacer una prueba de
marcha de 6 minutos, una prueba de esfuerzo
cardiovascular y una pletismografa corporal (ver la
pregunta sobre la ampolla). Tambin son fundamentales
una radiografa de trax, una TCAR y una gammagrafa de
ventilacin/perfusin pulmonares, as como una valoracin
psicolgica y cardiolgica. En general, el paciente debe
tener disnea grave, con un FEV1 < 35% del valor terico
con gran atrapamiento areo. Debe ser capaz de participar
en un programa de rehabilitacin respiratoria. Las
contraindicaciones operatorias relativas ms importantes
son una edad> 75 aos y la existencia de comorbilidad
importante. Probablemente, a medida que se vayan
publicando los resultados de los estudios en marcha, irn
apareciendo contraindicaciones relativas.

Actualmente, las recomendaciones son que la ciruga de

reduccin de volumen se realice solamente en aquellos
pacientes dentro de ensayos clnicos en marcha y en
centros especializados con neumlogos y cirujanos con
experiencia y con facilidades para el estudio y el control
de seguimiento de los pacientes operados.

79
CAS020
Esta radiografa es de un hombre de 54 aos con una historia de
fumador de 60 paquetes de cigarrillos/ao, que dej de fumar dos aos
antes. Cada vez est ms disneico, de forma que se ahoga cuando se
viste. No tiene sntomas sugestivos de exacerbacin de bronquitis
crnica ni de infeccin.

Qu alteracin local se puede considerar

viendo la radiografa y qu puede hacerse?
Qu mtodos de medida de volmenes
pulmonares especiales requiere este hallazgo
y por qu?

81
 RESPUESTA AL CASO 20
El paciente tiene una gran ampolla en la parte inferior ejercicio. Tambin puede hacerse una intervencin ms
de pulmn derecho importante consistente en resecar la bulla, pero es
impracticable en un paciente en el que la anestesia
Las ampollas se ven mejor en la Te, pero las claves en la general supone un riesgo considerable. A este paciente
radiografa de trax son una notable falta de trazos se le hizo un procedimiento de descompresin y fue
vasculares (en ausencia de neumotrax) y, a veces, el capaz de moverse por su casa un ao ms, antes del
borde que limita la bulla que se ve como una lnea curva deterioro final de su enfermedad. Si el paciente puede
fina (ver tambin la figura de la pregunta 18). La va area resistir una anestesia ms prolongada, la reseccin de la
que se dirige a la bulla acta como vlvula unidireccional bulla es el tratamiento ms apropiado.
de forma que cada vez se acumula ms y ms volumen
de aire en su interior comprimiendo las estructuras Las bullas se comunican con dificultad con la vas areas.
pulmonares funcionantes vecinas. Puede verse una A menudo se observan grandes diferencias entre las
desviacin del mediastino hacia la parte contraria. En este estimaciones de volumen pulmonar medido con
caso puede ser conveniente descomprimir la bulla, con la pletismografa corporal y los otros mtodos basados en
colocacin de un drenaje en la cavidad bajo anestesia, que una comunicacin franca de los espacios areos, como el
se saca a los pocos das. lavado de nitrgeno y la dilucin de helio. Por tanto, unos
resultados de la pletismografa corporal muy superiores a
Obviamente, ste es un procedimiento de alto riesgo en los obtenidos por anlisis de gases sugieren enfermedad
un paciente que ya est comprometido de base, pero bullosa pulmonar.
puede mejorar su funcin pulmonar y su tolerancia al

82
CASO 21
Este paciente diagnosticado de EPOC grave con predominio de
enfisema tiene disnea a esfuerzos mnimos sin mejora tras la
administracin de broncodilatadores, una desaturacion de oxigeno
significativa con esfuerzos mnimos y una desnutricin moderada a
grave.

Cundo considerara la retirada de tiotropio o de

otros broncodilatadores?

83
 RESPUESTA AL CASO 21
Todos los frmacos producen efectos indeseables e ingresos hospitalarios, los ingresos hospitalarios prolongados y
ipratropio/tiotropio no son una excepcin. El empeoramiento del la necesidad de oxigenoterapia domiciliaria habitualmente
prostatismo, el glaucoma y la sequedad de boca pueden ser indican una enfermedad grave, y la probabilidad de
efectos adversos indeseables que se encuentran en una supervivencia en los 12 meses siguientes es muy reducida. En
pequea proporcin de pacientes. Estos efectos adversos algn momento de un ingreso de este tipo por una agudizacin
pueden justificar la retirada de tiotropio e ipratropio. muy qrave, una parte importante del tratamiento de este
trastorno progresivo es el anlisis de si el paciente con EPOC
Tambin es importante considerar la retirada del tratamiento desea un tratamiento adicional o si prefiere que se alivien sus
cuando el paciente est tan grave que el tratamiento continuado sntomas de disnea con frmacos como los opiceos.
es ftil. En muchos pases las decisiones sobre el final de la vida
las puede tomar el paciente, y sera mejor analizarlas de
antemano, pero con frecuencia la oportunidad no surge cuando
es fcil hacerlo. A veces los pacientes dejan claro cundo
quieren que se trate una agudizacin muy grave de la EPOC con
ventilacin no invasora, como presin positiva continua en las
vas areas (PPCVA) o presin positiva binivel en las vas areas
(PPBVA), pero no con ingreso en una unidad de cuidados
intensivos. Otros prefieren que se intenten todos los posibles
tratamientos, incluyendo la intubacin y la ventilacin en una
unidad de cuidados intensivos. El antecedente de mltiples

84
CAS022 100 -;~ --.:.:.A_

El grfico muestra un modelo hipottico de declive del FEV1, adaptado del

100
trabajo de Fletcher y Peto (1977).

100

c e""",,
----------
~ ~\-D--
100 \ ~

- - - - - - - - - - - - - - - - - Muerte

25 50 75
Edad (aos)

Qu significan las diferentes lneas marcadas

con las letras A-E?

85
 RESPUESTA AL CASO 22
A = Nunca fumador. El declive normal del FEV1 con la
edad. Algunos individuos no son susceptibles a los
efectos nocivos del tabaco sobre los pulmones y siguen
este patrn de declive incluso si fuman. El ndice de
declive es probablemente ms lento en los octogenarios y
ms viejos, pero estos datos son recientes en este grupo
de edad.

B = Fumador importante susceptible a los efectos txicos.

e= Fumador que dej el tabaco alrededor de los 50 aos.

D = Fumador durante un perodo de tiempo prolongado y

lo abandon al final.

E = Sufri alguna enfermedad en los primeros aos de la

vida; por ejemplo, bronquiolitis, que determin una
disminucin de su FEV1 y, por lo tanto, una menor reserva
funcional respiratoria si decidi fumar.

86
CAS023
Su paciente con EPOC mal controlada tiene disnea al subir escaleras. Dej de
fumar hace muchos aos. Cuando revisa su medicacin observa que las
prescripciones de ipratropio y salbutamol deberan haberse acabado hace
muchos meses, lo que indica incumplimiento.

Qu puede hacer para intentar mejorar el

cumplimiento?

87
RESPUESTA AL CASO 23
Considere cambiar de ipratropio a tiotropio. La
administracin nica diaria debe facilitar el cumplimiento.
Otras consideraciones para mejorar el cumplimiento
pueden incluir investigar y tratar cualquier otra
enfermedad asociada al tabaquismo. El cumplimiento se
puede afectar por el deterioro de la funcin cognitiva, que
se ve con relativa frecuencia en pacientes con EPOC por
la hipoxia, la disminucin del funcionamiento cerebral
regional y la enfermedad cerebrovascular.
CAS024
Un hombre de 62 aos acude al servicio de urgencias y se le diagnostica
una EPOC. Refiere tos y disnea y es tratado inicialmente con
hidrocortisona endovenosa y una cefalosporina de tercera generacin
con salbutamol aerosol izado, Ahora ha comenzado prednisona por va
oral y broncodilatadores de forma regular,

Qu muestra su radiografa de trax y qu

otras preguntas adicionales se deben
plantear?

89
 RESPUESTA AL CASO 24
La radiografa muestra opacidades nodulares con lesiones dificulta la interpretacin de estos datos. Recientemente,
densas confluentes en la parte superior. el Industrial Injuries Advisory Council del Reino Unido ha
aceptado en determinadas circunstancias las
Estas alteraciones son indicativas de su antiguo trabajo en reclamaciones compensatorias de los mineros de carbn
la minas de carbn. La inhalacin de polvo de carbn es alegando bronquitis crnica y enfisema; pero esto no
reconocida como causa de enfermedad pulmonar desde sucede en. todos los pases.
hace muchos aos, dando lugar a la neumoconiosis de
los mineros del carbn o al pulmn negro. La
neumoconiosis simple del minero del carbn aparece
cuando agregados de polvo de carbn forman ndulos en
o cerca del centro del lobulillo secundario, provocando
lesiones fibrosas visibles en la radiografa de trax.

La neumoconiosis complicada del minero del carbn

ocurre cuando las lesiones alcanzan ms de 1 cm de
dimetro y eventualmente se encuentran masas grandes
en las zonas apicales pulmonares, como en el caso de
este hombre. Varios estudios han demostrado que la
reduccin del FEV1, la bronquitis y el enfisema son ms
frecuentes en los mineros del carbn, aunque la alta
incidencia del tabaquismo en este grupo de poblacin

90
CAS025 I
FEV1
Sujeto normal
I
I
Una mujer de 52 aos es remitida con una historia de sibilancias
recurrentes que parecen controlarse mal con broncodilatadores.
Paciente
Refiere una historia de 10 paquetes de cigarrillos/ao de tabaquismo, e
al
E
:J
hbito que abandon cinco aos antes. g

2 3 4

Segundos

Qu se aprecia en su espirometra y qu
diagnsticos alternativos a la EPOC se deben
considerar?
Qu otros rganos pueden afectarse?

91
 RESPUESTA AL CASO 25
Se aprecia una obstruccin uniforme a lo largo de toda la
espiracin.
Esta obstruccin se puede observar en los pacientes con
un tumor en la va area central. En este caso, la paciente
tena traqueomalacia, como se sugiri al ver la TC, que
mostraba una estenosis en hendidura de la trquea,
confirmada despus con la fibrobroncoscopia, cuando al
hacer espirar a la paciente la trquea se colapsaba. El
sndrome de Williams-Campbell es una anomala
congnita rara con ausencia de cartlago en todo el rbol
traqueobronquial y puede causar suficiente obstruccin
para producir bronquiectasias.
La policondritis crnica recidivante tambin presenta este
problema y se acompaa de destruccin del cartlago
traqueal. Sus manifestaciones ms visibles son la
destruccin del puente de la nariz y del borde del pabelln
auricular de la oreja. El diagnstico se confirma por
92
biopsia del cartlago afectado y se han descrito
autoanticuerpos frente al cartlago.
El tratamiento es limitado. Los glucocorticoides se utilizan
en los episodios agudos, especialmente si existe
obstruccin de la va area. Si se afecta la laringe hay que
hacer traqueostoma. El aspecto de la curva flujo-volumen
puede indicar si el principal problema est en la va
intratrorcica o extratorcica. Si hay enfermedad
intratorcica, se aprecia compresin dinmica en la curva.
Aproximadamente el 20% de los casos de policondritis
recidivante est asociado a artritis reumatoide.
Se han descrito casos de vas areas blandas que han
respondido a la colocacin de prtesis de trquea y de
vas areas grandes con mejora del flujo areo y de los
sntomas.
CAS026 Basal:

A los 2 minutos
95%

93%

A los 5 minutos 90%

Un paciente de 72 aos con EPOC conocida estable y en tratamiento
A los 10 minutos 91%
(broncodilatadores, teofilina, glucocorticoides in halados) quiere visitar a
A los 15 minutos 89%
su hijo que vive en Europa. stos son sus datos, pero cmo habra que
enfocar el caso 7

Hematocrito y frmula leucocitaria: Hb 15,6 g/di; Hct 56%

Bioqumica srica: normal.
Radiografa de trax: silueta cardaca normal; hiperinflacin.
ECG: ritmo sinusal, bloqueo de rama derecha.
Espirometra: FEV, 0,8 1;FVC 1,3 l.
Gasometra arterial basal: pH 7,47; Pa02 65 mmHg; PaC02 47 mmHg.

De qu prueba se trata?

93
 RESPUESTA AL CASO 26
Se trata de un paciente que presenta una obstruccin
area entre moderada y grave propia de su EPOC, y una
gasometra en el lmite de la necesidad de oxgeno
suplementario.
La prueba es para demostrar si se est en forma para
volar, segn la respuesta a una reduccin proporcional
de oxgeno inspirado, controlando la saturacin de
oxgeno. Hay dos maneras de analizar el problema. Una
posibilidad es realizar una prueba inhalatoria de hipoxia
como la que acompaa al caso.
Como que los aviones comerciales tienen en general la
cabina de pasajeros parcialmente presurizada, el
contenido en oxgeno del aire es aproximadamente igual
al equivalente al respirar aire entre 1.500-2.100 metros.
La peor situacin sera la del avin volando a 2.400
metros, lo que equivale a una concentracin inspiratoria
de oxgeno del 15% a nivel del mar. Un sujeto puede,
por tanto, respirar esta mezcla durante 15 minutos, y si
94
su saturacin de oxgeno no cae por debajo de un nivel
arbitrario (normalmente 90%) y no tiene arritmias, est
en forma para volar. Si la saturacin disminuye ms o
tiene arritmias se le recomienda que solicite
oxgeno suplementario. El ndice de aporte de
oxgeno viene determinado por la prueba de hipoxia.
No todos los centros pueden realizar esta prueba,
pero es til.
Otro mtodo para ayudar a decidir la actitud ante los
pacientes con hipoxia es usar ecuaciones de regresin,
comparando al individuo con aquellos que se encuentran
en situaciones parecidas, aunque esto no sea predictivo
para un determinado paciente (Schwartz, 1961). La mayor
parte de compaas areas pueden proporcionar oxgeno
suplementario, as como apoyo al paciente disneico al
entrar en el avin y negociar las necesidades en las
terminales: los vuelos chrter no suelen ofrecer estos
servicios y por esto se recomienda comprobar das antes
de volar si pueden ofrecerlos.
Este paciente desatura en la prueba y, segn los valores oxigenoterapia continua domiciliaria, si se prev una
de su gasometra basal, necesita oxgeno suplementario estancia larga, es posible hacer arreglos previos con las
durante el vuelo. Generalmente se recomienda mantener casas suministradoras de forma que disponga del
la Pa02 por encima de 50 mmHg durante los vuelos. concentrador o bombona necesarios en el lugar de
A menudo es oportuno sealar que las vacaciones en la vacaciones; para perodos cortos, algunos pacientes
montaa son inadecuadas, a no ser que se prescriba prefieren pasar sin oxgeno sin grandes riesgos. Es
oxgeno suplementario. recomendable recordar al paciente que revise su seguro
mdico, especialmente si viaja a los EE UU, porque a
Una historia de neumotrax previo o de ampollas de menudo se requieren seguros extra.
enfisema es una contraindicacin relativa en estos pacientes
porque tienen un mayor riesgo de neumotrax. Las reas
poco ventiladas no responden a los cambios de presin al
igual que el resto del pulmn, y las fuerzas diferenciales
pueden dar lugar a la rotura de las ampollas, particularmente
cuando el avin inicia el descenso. Una radiografa de trax
es suficiente para excluir la presencia de ampollas grandes,
aunque la Te aporta ms definicin.

Es til asegurarse de que los pacientes dispongan de la

medicacin necesaria a lo largo de las vacaciones y
proporcionarles los antibiticos para casos de
exacerbacin, especialmente si el paciente viaja a pases
donde sean difciles de obtener. En pacientes con

95
CAS027
Este hombre diagnosticado de EPOC grave presenta desde hace tres 0,21 (oxygen fraction of inspired gas)
meses cianosis al caminar y edemas maleolares, adems de cefalea
7.39 (7.36-7.44)
matutina y somnolencia diurna no todos los das, En el ltimo anlisis de
59 (normal range 35-45 mmHg)
sangre tiene una concentracin de hemoglobina de 18 g/di,
51 (normal range >75 mmHg)

Cundo considerara la prescripcin de

oxigenoterapia domiciliaria a un paciente con EPOC?

97
 RESPUESTA AL CASO 27
La oxigenoterapia domiciliaria est indicada si se produce una

hipoxemia significativa cuando se respira aire ambiental. El grado

de hipoxia que justifica el suplemento de oxgeno vara segn

los profesionales sanitarios locales, pero en general se considera

que una Pa02 menor de 55 mmHg es el lmite superior. En

pacientes con una Pa02 menor de 60 mmHg pero mayor de 55

mmHg se puede administrar oxgeno, pero se debe asociar a

datos de hipertensin pulmonar o insuficiencia ventricular

derecha. De manera ideal el oxgeno se debe utilizar durante 16

horas al da o ms, y por supuesto durante la noche. Es bien

sabido que el tabaquismo activo es una contraindicacin a la

oxigenoterapia domiciliaria porque supone riesgo de incendio.

98
CAS028
Una mujer de 38 aos, con un antecedente de tabaquismo leve,
consulta por disnea crnica. La exploracin fsica muestra disminucin
del murmullo vesicular, disminucin de la amplitud de los movimientos
respiratorios e hiperinsuflacin, sin ruidos adventicios. La radiografa de
trax muestra atrapamiento areo, la espirometra muestra un defecto
ventilatorio obstructivo moderado y el estudio de los volmenes
pulmonares muestra aumento de la capacidad pulmonar total y del
volumen residual. La concentracin de AAT es normal.

Que enfermedades infrecuentes pueden simular las

manifestaciones de la EPOC con disnea e
hiperinsuflacin torcica en la exploracin fsica y en
la radiografa de trax?

99
 RESPUESTA AL CASO 28
La linfangioleiomiomatosis (LAM), la histiocitosis, la esclerosis

tuberosa y la neurofibromatosis. Todas estas enfermedades

pueden afectar los pulmones, generalmente con cambios

qusticos e hiperinsuflacin que pueden simular un enfisema

ampolloso. Aunque estas enfermedades son infrecuentes, el

tabaquismo no es infrecuente, y por lo tanto la presencia de

hiperinsuflacin, con frecuencia con algo de obstruccin de las

vas areas en un fumador, puede indicar ms el diagnstico de

EPOC que el de la enfermedad infrecuente. La LAM se produce

casi invariablemente en mujeres y con frecuencia se manifiesta

con tumores renales. La LAM y la histiocitosis pueden precisar

un trasplante pulmonar si, aparte de la enfermedad pulmonar, el

paciente es por lo dems joven y est en forma.

100
CAS029
Un varn de 72 aos es remitido a consulta por dolor torcico. Fue
diagnosticado de enfisema por su mdico de cabecera 10 aos antes y
ha fumado 60 cigarrillos al da durante ms de 35 aos. Ha recibido
tratamiento con antibiticos, agonistas ~2 e ipratropio nebulizados y
prednisona por va oral por una exacerbacin de su EPOC tres semanas
antes. El dolor est localizado en ambos hemitrax e irradia a la espalda,
es sordo y fijo todo el da y empeora con los movimientos y no se
modifica cuando inspira hondo. Desde hace dos meses le despierta
durante la noche. En la exploracin fsica presenta un trax
hiperinsuflado, pero solamente se auscultan ligeras sibilancias
mesoespi ratorias .

Se muestra su radiografa de trax

Cul es la causa de su dolor torcico?

101
RESPUESTA AL CASO 29
Aparecen fracturas por aplastamiento de las vrtebras era normal y la gammagrafa sea no sugera malignidad.
dorsales, con prdida de la altura del cuerpo vertebral y Negaba ingesta alcohlica y la densitometra sea
acuamiento anterior. Tambin se observa una osteopenia demostr una osteoporosis importante con una
generalizada. puntuacin T de -2,75 (T entre -1 y 1 indica densidad
mineral sea baja; -1 a -2,5 osteopenia; T < -2,5 indica
Qu otras exploraciones se podran realizar? osteoporosis). El tratamiento con GCS induce
osteoporosis. Hay que asegurar la abstencin tabquica y
Una historia completa para excluir abuso de alcohol o
la mxima reduccin de la ingesta alcohlica, estimular el
sntomas de malignidad. Una gammagrafa sea, unas
ejercicio moderado y reducir la terapia con GCS lo
pruebas de funcin tiroidea y una densitometra sea.
mximo posible, adems de asegurar el aporte rico de
calcio y de vitamina D.
La causa ms frecuente de una fractura por aplastamiento
en nuestro caso es el tratamiento con glucocorticoides
A las mujeres posmenopusicas hay que ofrecerles
(GCS), pero es ms frecuente en las mujeres
terapia hormonal sustitutiva. Considerar el tratamiento COII
posmenopusicas con osteoporosis previa. En un varn
biofosfonatos, pero la dosis y la duracin de este
que ha seguido una tanda corta de corticoides y sin un
tratamiento an es motivo de investigacin. Se remite a
tratamiento prolongado previo, hay que buscar otros
los lectores a las normativas de consenso para el
factores de riesgo, que incluyen hipertiroidismo,
tratamiento de la osteoporosis (American College of
hipogonadismo, tabaquismo, abuso de alcohol y neoplasia
Rheumatology Task Force on Osteoporosis Guidelines:
en el diagnstico diferencial. El sndrome de Cushing es
Athritis Rheum 1996; 39: 1791-1801).
una causa rara de osteoporosis. La testosterona de este
hombre era 13 nrnol/l (normal 12-40), la funcin tiroidea
CAS030

Qu se podr ofrecer a los pacientes con

EPOC en los prximos 10 aos?

103
 RESPUESTA AL CASO 30
En el futuro inmediato llegarn al mercado
broncodilatadores nuevos y mejores. Ya se dispone de
agonistas de los receptores f32-adrenrgicos de accin
prolongada (p. ej., salmeterol y formoterol) para los
pacientes que responden, pero bromuro de tiotropio
permitira administrar una nica dosis diaria de
broncodilatador en el tratamiento de la EPOC. Estos
frmacos de accin prolongada deberan facilitar el
tratamiento de estos pacientes. Al igual que el
tratamiento del asma ha cambiado por la utilizacin de un
tratamiento combinado a dosis fija, no parece haber
ningn motivo por el que no se pueda tratar a los
pacientes con EPOC de una manera similar. Parece
probable que una opcin viable sea la combinacin en un
inhalador de administracin nica diaria de un agonista de
los receptores f32-adrenrgicos de muy larga duracin,
tiotropio y un glucocorticoide (p. ej., ciclesnida). Sigue
habiendo inters en los inhibidores de la fosfodiesterasa
(PDE). Los inhibidores de la PDE IV parecen tener mayor
selectividad por la EPOC que las teofilinas, pero siguen
teniendo el problema de los efectos secundarios. Otros
104
posibles objetivos teraputicos incluyen el factor de
necrosis tumoral alfa, que ya es un objetivo teraputico en
el asma (Berry, 2006; Thomas, 2001). y es un candidato
mediador evidente en el tratamiento de la EPOC porque
es una enfermedad principalmente neutroflica, Un campo
de inters adicional son las metaloproteinasas (MMP).
Este grupo de enzimas, de las que se conocen
aproximadamente 30, son importantes para el remodelado
tisular y participan en la patogenia de la EPOC y del asma
(Thomas, 2006). Se han desarrollado inhibidores de
especificidad variable,y se han realizado estudios clnicos,
pero principalmente en el campo de la oncologa y con un
xito escaso. Parece probable que estos inibidores de las
MMP ofrezcan la posibilidad de reducir la destruccin
pulmonar en el enfisema.
En la actualidad hay pocos tratamientos tiles para los
pacientes en los que el enfisema sea la lesin
predominante. Si son relativamente jvenes y tienen
pocas enfermedades asociadas pueden ser candidatos a
una trasplante de pulmn, pero los donantes son escasos.
Se ha intensificado el inters en los xenotrasplantes
pulmonares procedentes de animales transgnicos
criados en entornos sin grmenes, pero la
preocupacin por las enfermedades relacionadas con los
priones y la posibilidad de que los retrovirus se puedan
translocar de unas especies a otras y despus propagarse
a otra especie ha moderado el entusiasmo inicial. El
mayor conocimiento de la embriologa y el desarrollo del
pulmn humano, junto a los mejores conocimientos de la
actividad de los factores de crecimiento (citocinas,
quimiocinas y otras molculas de sealizacin), significa
que en el futuro pueden ser posibles los implantes
pulmonares procedentes de cultivos in vitro. An se debe
establecer la utilidad de la ciruga de reduccin del
volumen pulmonar en estudios clnicos, aunque puede ser
una opcin til en algunos pacientes.

105
Agradecimientos

La Dra. Jane Tolman tuvo la amabilidad de proporcionar

detalles sobre un caso, y Sarah Forsyth, Kerry Luttrell yel
personal de Neumologa del Prince of Wales Hospital
ayudaron a obtener detalles de algunos pacientes.

107
 Bibliografa

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http://www.island.net.au/-asthma/asthma.html Pgina web sobre el asma y los estudios actuales

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 r

DIAGNSTICO VISUAL AUTOEVALUACION

FERMEDAD PULMONAR
BSTR TIVA CRNICA (EPOC)

Paul S. Thomas MD, FRCP, FRACp, Senior lecturer in respiratory Medicine,

Prince of Wales Hospital, University of New South Wales, Sydney, Australia

Deborah Yates MSC, MRCp, FRACP Senior Lecturer in Respiratory Medicine,

University of Sydney, RoyaI North Shore Hospital, Sydney, NSW, Australia

T&C
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MEDICAS S.L.