UNIVERSIDAD PRIVADA ANTONIO GUILLERMO URRELO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGA

ENCUESTA DIETTICA
Fecha H.C. N
Paciente Edad a.[ ] m. [ ] Sexo
Operador Asignatura

INSTRUCCIONES
1. Anote todos los alimentos que consumi el nio durante el da anterior
(incluyendo lo que lleva en la lonchera, y lo que ingiri entre comidas)
2. Es muy importante que registre la hora en que se ingiere cada alimento.
3. Los datos que se consignan en este documento nos permitirn efectuar el
diagnstico adecuado de la actividad de caries del nio, por lo tanto sus
anotaciones debern ser sinceras.
4. Trate de ser preciso. Por ejemplo si el nio come un sndwich, especifique si de
pollo, queso, huevo, etc. Haga lo mismo para los lquidos y las golosinas.
Explique si son gaseosas, jugos, refrescos, galletas de soda o de vainilla, etc.
5. Anote la cantidad de azcar (en cucharaditas) que agrega a los alimentos
lquidos (leche, refrescos, jugos, etc.)
6. Devuelva la Encuesta Diettica al operador en la misma cita.
 ENCUESTA DIETTICA
HORA ALIMENTOS
 ANLISIS DIETTICO
Fecha H.C. N
Paciente Edad a.[ ] m. [ ] Sexo
Operador Asignatura

FRECUENCIA DIARIA DE CONSUMO DE AZCARES EXTRNSECO (FCAE)

FCAE = Veces/da

TIEMPO DIARIO DE EXPOSICIN CIDA (t)

Frmula t=20 x FCAE t= min/da

CONSUMO DE ALIMENTOS
MOMENTOS LQUIDOS SLIDOS
DURANTE
ENTRE

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CONSEJO DIETTICO
Fecha H.C. N
Paciente Edad a.[ ] m. [ ] Sexo
Operador Asignatura

VB:
 CONSEJO DIETTICO
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Paciente Edad a.[ ] m. [ ] Sexo
Operador Asignatura

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