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Femenina 69 aos
N de Expediente: 139085
HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION:
Fiabilidad
Confiable
Motivo de consulta
Dolor en rodillas, hombros y manos.
Padecimiento actual
Paciente femenina de 69 aos de edad que fue remitida del servicio de Gatro a la consulta
del servicio de Traumatologa y ortopedia por presentar dolor en rodillas hombros y manos
menciona que su padecimiento se incremento en Enero de este ao, ella menciona que la
causa de esto fue por problemas con su hijo, comenta que en rodillas comenz con rigidez
el cual limitaba los movimientos de sus actividades diarias, al caminar en la calle tiene que
estar haciendo descansos ya que el dolor le impide continuar con su marcha, menciona que
por las noches siente calambres en la regin del muslo y no la deja dormir por unos minutos
hasta que se le quita por lo que al levantarse en las maanas presenta rigidez articular ,
menciona que tambin por las maanas presenta rigidez en hombros y manos lo que le
dificulta para hacer sus actividades como picar los alimentos y al momento de baarse tiene
dificultad para levantar brazos menciona que cuando tiene dolor se toma un paracetamol o
ibuprofeno auto recetado. El dolor que presenta nos lo refiere en un 6/10 en EVA, constante,
punzante, y al realizar actividades este le aumenta 7/0.
Antecedentes heredofamiliares
Padre finado por Ca. de prstata a los 75 aos, con antecedente de DM.
Madre finada por IAM, con antecedente de HAS.
Hermana tiene DM+ HAS
Hermano presenta DM.
2 hijos en aparente buen estado de salud
Graciela Sanchez Guzman
Femenina 69 aos
N de Expediente: 139085
Antecedentes personales patolgicos
Tabaquismo (-) alcoholismo (-) toxicomanas (-). Refiere que padeci de enfermedades
propias de la infancia tales como sarampin, viruela y varicela.
Ha tenido 2 cesreas, 1 hospitalizacin por una anemia causada por sangrados de tubo
digestivo, ha tenido 2 transfusiones sanguneas, histerectoma en el 2007, niega fracturas,
niega alcoholismo, toxicomanias, niega alergias.
Vision: Usa lentes por miopia y astigmatismo, niega diplopia, refiere fotofobia.
Audicin: Presencia de acufenos y tinitus del odo derecho, niega otorrea, otorragia.
Olfato:Niega hiposmia, anosmia, parosmia, rinorrea y congestion nasal.
Gusto:Niega gingivorragia, distingue bien los sabores, refiere dolor dental al comer
alimentos frios.
Tacto:Niega agnosia tactil, distingue bien las texturas.
APARATOS Y SISTEMAS
Piel y tegumentos:
Uas: Refiere uas frgiles y quebradizas, niega cambios de coloracin, sin onicomicosis,
onicocriptosis o descamacin.
Graciela Sanchez Guzman
Femenina 69 aos
N de Expediente: 139085
Cardiopulmonar
Refiere por las noches disnea duerme con 2 almohadas, nos comenta al caminar 1 cuadra
tiene que parar a descansar por falta de aire el cual es mayor al subir rampas y escaleras,
refiere sentir palpitaciones 1 vez a la semana, niega dolor precordial. Niega cambios en
ritmo, dolor precordial, niega varices, hematomas edemas, petequias
Gastrointestinal
Niega estreimiento, niega diarrea, va al bao 2 veces al da a defecar sin pujo ni tenesmo,
niega esteatorrea, menciona que al tomar jugos, lacteos, pan, y grasas le causan reflujo.
Genitourinario
4 micciones al dia de color amarillo-claro, toma 1 lt de agua al dia. niega, disuria, hematuria,
nicturia, incontinencia y tenesmo vesical. Niega infecciones.
Neurologico
Duerme 5 horas al dia, mencionando que es un sueo no reparador que se siente estrenada
por problemas familiares que tiene con su hijo lo cual la ha tenido en mal estado desde que
comenz los problemas de su hijo que la tiene muy angustiada y menciona que desde ah
se ha sentido enferma, niega convulsiones, refiere cefalea 1 vez a la semana.
Musculoesqueletico
La paciente nos refiere dolor en ambas rodillas con rigidez, la cual le limita un poco los
movimientos al caminar, as mismo nos menciona dolor en ambas manos el cual le aumenta
con el fro y al hacer movimientos como picar algo con el cuchillo o agarrar algo, tambin
nos menciona que tiene dolor en el hombro pero mas acentuado en el derecho con debilidad
muscular.
Datos ginecolgicos
EXPLORACIN FSICA:
Habitus exterior:
Signos vitales:
Extremidades inferiores, se encuentra pie tipo egipcio, ficat (+). Se observa genu varum. A
la marcha balancea el hombro izquierdo, Maniobra de Cepillado positivo en ambas rotulas,
Maniobra de Lasgue positiva ,Maniobra de Patrick fabere positivo: Coxoartritis y
sacroileitis izquierda.
UNIVERSIDAD AUTNOMA DE GUADALAJARA
REGISTRO: 2026721
N DE LISTA: 52
GRUPO: 8040
GUADALAJARA, JALISCO.
MXICO