Captulo 6

ENFERMEDADES
ENFERMEDADES AMPOLLARES
AMPOLLARES DEDE LA
LA CAVIDAD
CAVIDAD ORAL.
ORAL.
P NFIGOS. PENFIGOIDES.
PNFIGOS. PENFIGOIDES. ERITEMA
ERITEMA MULTIFORME.
MULTIFORME.

Pnfigos: Pnfigo vulgar. Pnfigo vegetante.

Penfigoide: Manifestaciones orales. Eritema
multiforme. Concepto y epidemiologa.
Etiopatogenia y patologa. Clnica. Formas minor y
mayor. Criterios diagnsticos. Tratamiento y
evolucin.
 P NFIGO
PNFIGO
Procesos
Procesos de de base
base autoinmune
autoinmune
Ampolla
Ampolla es es lala lesi n caracter
lesin stica
caracterstica
Lesiones
Lesiones intraepid rmicas
intraepidrmicas
Manifestaciones
Manifestaciones de de rotura,
rotura,
disgregaci
disgregacin,n, yy degeneraci
degeneracin n primero
primero
de
de las
las uniones
uniones intercelulares
intercelulares yy m s
ms
tarde
tarde de
de la
la cclula.
lula.
 P NFIGO VULGAR
PNFIGO VULGAR
Enfermedad
Enfermedad cut neo-mucosa de
cutneo-mucosa de
naturaleza
naturaleza autoinmune
autoinmune
Producci
Produccinn de
de ampollas
ampollas en en piel
piel yy
mucosas
mucosas
Mayor
Mayor prevalencia
prevalencia en
en la
la 55-6
-6 ddcada
cada de
de
la
la vida.
vida. Raro
Raro en
en nios
nios
Afecta
Afecta aa ambos
ambos sexos
sexos por
por igual.
igual.
0.5 -3 casos
0.5-3 casos por
por 100.000
100.000 personas
personas aao.o.
 Etiopatogenia
Etiopatogenia
Predisposici
Predisposicin n gen tica HLA
gentica HLA-A-A10
10
Uni n de
Unin de IgG
IgG yy antgenos que
antgenos que est n
estn
cerca
cerca oo en
en la
la superficie
superficie dede los
los
queratinocitos
queratinocitos originando
originando acantolisis
acantolisis yy
ampollas.
ampollas.
El
El antgeno podr
antgeno a tratarse
podra tratarse de de una
una
mol cula de
molcula de adhesi
adhesinn intercelular
intercelular
 CL NICA
CLNICA
Ampollas
Ampollas enen piel
piel yy mucosas
mucosas
LLquido claro
quido claro hemorr gico
hemorrgico
seropurulento
seropurulento..
Ulceras
Ulceras yy superficies
superficies
cruentas,
cruentas, dolorosas.
dolorosas.
 CL NICA
CLNICA
En
En alg n momento
algn momento
se
se afecta
afecta la
la m.
m. oral
oral
En
En elel 50%
50% la
la boca
boca eses
la
la nica
nica con
con cl nica
clnica
El
El 50 -60% se
50-60% se inician
inician
en
en lala cavidad
cavidad oral
oral
 CL NICA
CLNICA
En
En la
la boca
boca eses raro
raro ver
ver ampollas
ampollas
intactas.
intactas.
Se
Se suelen
suelen observar
observar reasreas ulceradas.
ulceradas.
Dolor
Dolor yy extensi
extensin n de
de las
las reas
reas
lesionadas.
lesionadas.
Cualquier
Cualquier presi
presinn oo trauma
trauma aumenta
aumenta el
el
tama
tamaoo de
de lala lesi n.
lesin.
Si
Si no
no se
se instaura
instaura tratamiento
tratamiento se se
extiende
extiende porpor toda
toda lala mucosa.
mucosa.
 CL NICA
CLNICA
Cavidad
Cavidad oral:
oral: Mucosa
Mucosa bucal,
bucal, paladar,
paladar,
lengua,
lengua, enc a (gingivitis
enca (gingivitis descamativa).
descamativa).
Piel:
Piel: Ampolla
Ampolla enen rea
rea cut nea no
cutnea no
inflamada.
inflamada. Menos
Menos fr giles que
frgiles que las
las
orales,
orales, en
en reas
reas de
de roce,
roce, tronco,
tronco, zonas
zonas
sometidas
sometidas presi n.
presin.
Nikolsky
Nikolsky positivo
positivo
Signo
Signo de
de NIKOLSKY:
NIKOLSKY: Los Los estratos
estratos
superiores
superiores de de la
la epidermis
epidermis pueden
pueden
desprenderse
desprenderse con con facilidad
facilidad mediante
mediante
presi n ligera
presin ligera oo por
por frotaci n.
frotacin.
 CL NICA
CLNICA
Frecuente
Frecuente la la aparici n de
aparicin de las
las lesiones
lesiones
orales
orales como
como primera
primera manifestaci
manifestacin.n.
En
En casos
casos avanzados
avanzados halitosis,
halitosis,
sialorrea,
sialorrea, imposibilidad
imposibilidad dede fonaci n,
fonacin,
degluci n.
deglucin.
Las
Las lesiones
lesiones enen otras
otras mucosa
mucosa son son m
mss
escasas.
escasas.
 DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
Cl nica
Clnica
Citolog a exfoliativa
Citologa exfoliativa
Histopatolog
Histopatologa a
Inmunofluorescenci
Inmunofluorescenci
aa directa
directa ee indirecta
indirecta
 CITOLOGA EXFOLIATIVA
CITOLOGA EXFOLIATIVA

Orienta
Orienta el
el diagn stico
diagnstico
No
No excluye
excluye lala biopsia
biopsia
C lulas acantol
Clulas ticas, cclulas
acantolticas, lulas de
de
Tzanck
Tzanck.. C lulas de
Clulas de forma
forma redondeada
redondeada
con
con un
un borde
borde desflecado
desflecado comocomo
consecuencia
consecuencia de de la
la lesin
lesin
desmos mica
desmosmica
 HISTOPATOLOGA
HISTOPATOLOGA
Edema
Edema intercelular
intercelular
Perdida
Perdida de de los
los contactos
contactos intercelulares
intercelulares
en
en los
los estratos
estratos suprabasales
suprabasales del
del
espinoso.
espinoso.
Ampolla
Ampolla intraepitelial
intraepitelial con
con acantolisis
acantolisis
En
En el
el interior
interior de
de lala ampolla
ampolla aparecen
aparecen
cclulas
lulas acantol ticas
acantolticas
 INMUNOHISTOQUMICA
INMUNOHISTOQUMICA
IF
IF directa:
directa: Patr n reticular
Patrn reticular aa nivel
nivel del
del
estrato
estrato espinoso
espinoso debido
debido alal deposito
deposito de de
IgG,
IgG, IgM,
IgM, C3,
C3, fibrin geno.
fibringeno.
IF
IF indirecta:
indirecta: Detecta
Detecta en en el
el 80 -90% de
80-90% de
los
los casos
casos Ac
Ac circulantes
circulantes contra
contra lala
sustancia
sustancia intercelular.
intercelular. Dif cil en
Difcil en
enfermedad
enfermedad localizada
localizada en
en cavidad
cavidad oral
oral
oo en
en tratamiento.
tratamiento.
 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Casos
Casos iniciales
iniciales localizados,
localizados, menos
menos agresivos
agresivos
yy localizados
localizados sslo
lo en
en boca
boca emplearemos
emplearemos
prednisona
prednisona 40mg/d
40mg/da a (vo)
(vo) durante
durante 66-10
-10
semanas.
semanas. Seg n controlamos
Segn controlamos laslas lesiones
lesiones 30
30
mg/d
mg/daa dos
dos semanas,
semanas, 25mg/d
25mg/daa otras
otras dos
dos
semanas
semanas yy 40mg
40mg ad as alternos.
adas alternos.
Acetonido
Acetonido de de triamcinolona
triamcinolona 0.1%,
0.1%,
fluocinolona
fluocinolona 0.05%,
0.05%, propionato
propionato de de clobetasol
clobetasol
0.05% -0.1%.
0.05%-0.1%.
 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Casos
Casos graves
graves dede ppnfigo:
nfigo: Prednisona
Prednisona
oral
oral dosis
dosis de
de 11-3
-3 mg/kg/d a. Se
mg/kg/da. Se puede
puede
asociar
asociar azatioprina
azatioprina 1.5mg/kg/d
1.5mg/kg/daa oo
metotrexato.
metotrexato.
Tras
Tras la
la remisi n, mantenimiento
remisin, mantenimiento con con
prednisona
prednisona.. 0.5
0.5 mg/Kg
mg/Kg cada
cada dos
dos ddas.
as.
Ciclofosfamida
Ciclofosfamida yy dexametasona,
dexametasona, (iv).(iv).
Micofenolato
Micofenolato de de mofetilo
mofetilo 22-3
-3 gr.
gr. dda.
a.
 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Plasmaf resis
Plasmafresis
Inmunoglobulinas
Inmunoglobulinas
Ac
Ac monoclonales
monoclonales anti
anti CD
CD 20
20
 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Higiene
Higiene oral
oral
Analg sicos yy antis
Analgsicos pticos
antispticos
Dieta
Dieta blanda,
blanda, lidoca na viscosa.
lidocana viscosa.
EVOLUCI N Y
EVOLUCIN Y PRONSTICO
PRONSTICO
Edad
Edad por
por encima
encima de de los
los 50
50 a.
a.
Extensi n de
Extensin de las
las lesiones.
lesiones.
Grado
Grado de
de actividad
actividad antes
antes dede medicaci n.
medicacin.
Mayor
Mayor oo menor
menor dosis
dosis de de corticoides
corticoides para
para
controlar
controlar las
las lesiones.
lesiones.
10%
10% mueren.
mueren. 40% 40% no no presentan
presentan lesiones
lesiones tras
tras
tratamiento.
tratamiento. 20%
20% remisi
remisinn pero
pero con
con dosis
dosis
bajas
bajas de
de corticoides.
corticoides. 30% 30% reactivaciones
reactivaciones yy
remisiones.
remisiones.
P NFIGO PARANEOPL
PNFIGO SICO
PARANEOPLSICO
Menos
Menos frecuente
frecuente que
que el
el ppnfigo
nfigo vulgar
vulgar
Intensidad
Intensidad de
de sus
sus manifestaciones
manifestaciones en en
cavidad
cavidad oral.
oral.
Severa
Severa afectaci n oral,
afectacin oral, estomatitis.
estomatitis.
Lesiones
Lesiones polimorfas
polimorfas cut neas, tronco,
cutneas, tronco,
extremidades,
extremidades, palmas
palmas yy plantas
plantas en
en
paciente
paciente con
con neoplasia.
neoplasia.
P NFIGO PARANEOPL
PNFIGO SICO
PARANEOPLSICO
Severa
Severa afectaci n oral
afectacin oral yy cutnea
cutnea
polimorfa,
polimorfa, neoplasia
neoplasia interna,
interna,
anticuerpos
anticuerpos determinados
determinados por por
inmunoprecipitaci
inmunoprecipitacin. n.
Patr n histol
Patrn gico de
histolgico de acantolisis,
acantolisis, IFD
IFD
mostrando
mostrando dep sito de
depsito de IgG
IgG marcando
marcando
los
los espacios
espacios intercelulares
intercelulares yy lala zona
zona de
de
la
la Mb
Mb yy los
los Ac
Ac ssricos
ricos por
por IFI.
IFI.
P NFIGO PARANEOPL
PNFIGO SICO
PARANEOPLSICO
Asociado
Asociado aa neoplasias
neoplasias hematol gicas,
hematolgicas,
linfomas
linfomas nono Hodgkin,
Hodgkin, leucemias
leucemias
linfocitarias
linfocitarias cr nicas.
crnicas.
 P NFIGO VEGETANTE
PNFIGO VEGETANTE
Variante
Variante del
del ppnfigo
nfigo vulgar
vulgar
50%
50% sese desarrollan
desarrollan enen cavidad
cavidad oral
oral
Formaciones
Formaciones vegetantes
vegetantes sobre
sobre
superficies
superficies erosivas
erosivas una
una vez
vez rotas
rotas las
las
ampollas.
ampollas.
reas blancas
reas blancas vegetantes
vegetantes
Ap.
Ap. Igual
Igual que
que el
el vulgar
vulgar pero
pero con
con la
la
presencia
presencia dede microabscesos.
microabscesos.
 PENFIGOIDES
PENFIGOIDES
BULLOSO
BULLOSO
CICATRIZAL.
CICATRIZAL. Penfigoide
Penfigoide benigno
benigno de
de las
las
mucosas.
mucosas. Dermatitis
Dermatitis mucosinequiante
mucosinequiante
de
de Lortat
Lortat-- Jacob.
Jacob.
 PENFIGOIDES
PENFIGOIDES
Enfermedad
Enfermedad autoinmune.
autoinmune.
Reacci
Reaccinn frente
frente alal mismo
mismo ant geno
antgeno
El
El lugar
lugar yy la
la frecuencia
frecuencia dede las
las
reacciones
reacciones dentro
dentro del
del complejo
complejo basal
basal
ser an diferentes
seran diferentes en en el
el PB
PB yy el
el PC
PC lo
lo
que
que explica
explica la la distinta
distinta cl nica.
clnica.
PB
PB afecta
afecta piel,
piel, PC,
PC, boca,
boca, ojos,
ojos, otras
otras
mucosas
mucosas
 PENFIGOIDES
PENFIGOIDES
Evoluciona
Evoluciona con
con la
la formacin de
formacin de
ampollas
ampollas subepiteliales.
subepiteliales.
Edad
Edad adulta
adulta 60-70 a.
60-70 a.
Ms frecuente
Ms frecuente enen mujeres.
mujeres.
 PENFIGOIDE
PENFIGOIDE CICATRIZAL
CICATRIZAL
Inicio
Inicio con
con aparici n de
aparicin de ampollas
ampollas en en
mucosa
mucosa oral
oral y/u
y/u ocular
ocular
Mucosa
Mucosa oral.
oral. Enc as, mucosas
Encas, mucosas yugales,
yugales,
paladar.
paladar. Menos
Menos extensas
extensas que
que enen el
el
ppnfigo
nfigo yy m s resistentes
ms resistentes aa la
la rotura
rotura
Gingivitis
Gingivitis descamativa
descamativa (eritema
(eritema
brillante)
brillante)
Curso
Curso lento
lento yy progresivo
progresivo
 PENFIGOIDE
PENFIGOIDE CICATRIZAL
CICATRIZAL
La
La cl nica aparece
clnica aparece cuando
cuando sese rompe
rompe la
la
ampolla.
ampolla.
Mucosa
Mucosa ocular.
ocular. Secuelas
Secuelas fibrosantes.
fibrosantes.
Mucosa
Mucosa oral
oral es
es raro
raro bridas.
bridas.
Afectaci
Afectacinn de
de otras
otras mucosas,
mucosas, faringe,
faringe,
laringe,
laringe, genital.
genital.
 PENFIGOIDE
PENFIGOIDE BULLOSO
BULLOSO
Afecta
Afecta sobre
sobre todo
todo aa la
la piel:
piel: Cuero
Cuero
cabelludo,
cabelludo, ingles,
ingles, axilas,
axilas, muslos.
muslos.
Ampollas
Ampollas grandes
grandes yy tensas
tensas sobre
sobre piel
piel
sana
sana oo base
base eritematosa.
eritematosa.
Lesiones
Lesiones orales
orales son
son muy
muy raras.
raras.
 DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
Cl nica
Clnica
Histopatolog
Histopatologa. a. Ampolla
Ampolla subepitelial.
subepitelial.
I.directa:
I.directa: En
En piel
piel yy mucosas
mucosas patr n de
patrn de
fijaci n lineal
fijacin lineal que
que sigue
sigue la
la MB.
MB. Positivo
Positivo
para
para IgG,
IgG, yy menos
menos para
para C3,
C3, IgM,
IgM, IgA.
IgA.
I.indirecta:
I.indirecta: PC.
PC. Positividad
Positividad para
para la
la IgG
IgG
en
en porcentaje
porcentaje limitado.
limitado. PB.
PB. Siempre
Siempre
positivo.
positivo.
 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Tratamiento
Tratamiento general:
general: Corticoides
Corticoides
sistmicos prednisona,
sistmicos prednisona, 11-2
-2 mg/Kg/d
mg/Kg/da a
asociado
asociado aa ciclofosfamida
ciclofosfamida 11-2
-2
mg/Kg./d a.
mg/Kg./da.
Si
Si no
no hay
hay respuesta:
respuesta: Dapsona
Dapsona 50 -200
50-200
mg.
mg. Azatioprina
Azatioprina 50 -100 mg/d
50-100 a ++
mg/da
prednisona.
prednisona.
Cavidad
Cavidad oral:
oral: Fluocinolona
Fluocinolona alal 0.05%
0.05% enen
orabase
orabase 33-4
-4 veces
veces dda,
a, Propionato
Propionato de de
clobetasol
clobetasol 0.05%.
0.05%.
 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Talidomida
Talidomida 100
100 mg/d a.
mg/da.
Nicotinamida
Nicotinamida m s tetraciclina.
ms tetraciclina.
 OTRAS
OTRAS ENFERMEDADES
ENFERMEDADES
Eritema
Eritema multiforme
multiforme
Dermatosis
Dermatosis IgA
IgA lineal
lineal
Dermatitis
Dermatitis herpetiforme
herpetiforme
Epidermolisis
Epidermolisis ampollar
ampollar
 ERITEMA
ERITEMA MULTIFORME
MULTIFORME
Enfermedad
Enfermedad aguda
aguda dede piel
piel yy mucosas.
mucosas.
Lesiones
Lesiones cut neas eritematosas
cutneas eritematosas de de
varios
varios tipos
tipos y/o
y/o mucosas
mucosas vesiculo
vesiculo--
ampollares.
ampollares.
JJvenes,
venes, varones,
varones, enen las
las tres
tres primeras
primeras
ddcadas
cadas dede la
la vida.
vida.
Formas.
Formas. EMEM menor
menor yy mayor.
mayor. Sd Sd
Stevens -Johnson. Necr
Stevens-Johnson. lisis
Necrlisis
epid rmica ttxica.
epidrmica xica.
 ERITEMA
ERITEMA MULTIFORME
MULTIFORME
Vinculado
Vinculado aa factores
factores predisponentes,
predisponentes,
VHS
VHS adenovirus,
adenovirus, micoplasma,
micoplasma, VEB,
VEB,
ffrmacos.
rmacos.
Dep sitos de
Depsitos de inmunocomplejos
inmunocomplejos enen el
el
endotelio
endotelio de de la
la microvasculatura
microvasculatura de
de la
la
piel
piel yy de
de las
las mucosas.
mucosas.
 ERITEMA
ERITEMA MULTIFORME
MULTIFORME
Forma
Forma minor:
minor: Corresponde
Corresponde al al 80%
80% de
de
los
los casos.
casos.
22-4
-4 ddcada
cada de
de la
la vida.
vida. VHS.
VHS.
S ntomas inespec
Sntomas ficos previos.
inespecficos previos.
Erupci
Erupcinn bilateral
bilateral yy sim trica que
simtrica que se
se
desarrolla
desarrolla enen un
un periodo
periodo de de unos
unos tres
tres
ddas
as se
se distribuye
distribuye por
por lala cara
cara yy
superficies
superficies dede extensi
extensin n dede manos,
manos,
pies,
pies, codos
codos yy rodillas.
rodillas.
 ERITEMA
ERITEMA MULTIFORME
MULTIFORME
Lesiones
Lesiones en en diana
diana oo escarapela
escarapela de de
menos
menos de de 33 mm
mm dede di metro afectando
dimetro afectando
menos
menos del del 10%
10% de
de superficie
superficie corporal.
corporal.
Nikolsky
Nikolsky negativo.
negativo.
Afectaci
Afectacin n m nima oo inexistente
mnima inexistente dede las
las
mucosas
mucosas en en forma
forma de
de m cula oo
mcula
erosiones
erosiones superficiales
superficiales de
de la
la mucosa
mucosa
oral
oral yy los
los labios.
labios.
 ERITEMA
ERITEMA MULTIFORME
MULTIFORME
Forma
Forma mayor:
mayor: lesiones
lesiones agudas
agudas
recurrentes
recurrentes oo no,
no, autolimitadas,
autolimitadas, curan
curan
en
en 22-3
-3 semanas
semanas sinsin dejar
dejar secuelas
secuelas pero
pero
pueden
pueden producir
producir nuevos
nuevos brotes.
brotes.
Lesiones
Lesiones cut neas iguales
cutneas iguales aa forma
forma
minor
minor aunque
aunque m s extensas.
ms extensas.
Afectaci n de
Afectacin de una
una oo m s mucosas,
ms mucosas, 40 40--
60%
60% tienen
tienen lesiones
lesiones orales
orales ..
 ERITEMA
ERITEMA MULTIFORME
MULTIFORME
Localizaci n ttpica
Localizacin pica enen parte
parte anterior
anterior dede la
la
cavidad
cavidad oral,
oral, siendo
siendo infrecuente
infrecuente la la afectaci n
afectacin
gingival.
gingival.
Cl nicamente las
Clnicamente las lesiones
lesiones var an,
varan,
eritematosas
eritematosas,, m culas hiper
mculas micas, pppulas
hipermicas, pulas
oo ves culas-ampollas, erosiones
vesculas-ampollas, erosiones
superficiales
superficiales cubiertas
cubiertas por por
pseudomembranas
pseudomembranas de de fibrina,
fibrina, erosiones
erosiones yy
costras
costras serohem ticas en
serohemticas en labios.
labios.
 ERITEMA
ERITEMA MULTIFORME
MULTIFORME
Las
Las lesiones
lesiones mucosas
mucosas pueden
pueden
preceder,
preceder, aparecer
aparecer simult neamente oo
simultneamente
posteriormente
posteriormente aa las
las lesiones
lesiones en
en piel
piel yy
curan
curan sin
sin dejar
dejar cicatriz.
cicatriz.
 ERITEMA
ERITEMA MULTIFORME
MULTIFORME
Sd
Sd Stevens -Johson: Se
Stevens-Johson: Se diferencian
diferencian dede
la
la anteriores
anteriores por
por la
la importante
importante
afectaci n del
afectacin del estado
estado general
general yy
car cter extenso
carcter extenso yy ampolloso
ampolloso dede las
las
lesiones
lesiones cut neas.
cutneas.
El
El cuadro
cuadro cut neo-mucoso se
cutneo-mucoso se
acompa
acompaa a de
de fiebre
fiebre yy manifestaciones
manifestaciones
viscerales,
viscerales, lesiones
lesiones oculares
oculares
importantes.
importantes.
 ERITEMA
ERITEMA MULTIFORME
MULTIFORME
Afectaci n de
Afectacin de una
una oo m s mucosas,
ms mucosas,
oral,
oral, ocular,
ocular, genital,
genital, nasal,
nasal, con
con
secuelas
secuelas cicatriciales.
cicatriciales.
Afectaci n ttpica
Afectacin pica de
de la
la mucosa
mucosa bucal
bucal yy
el
el paladar
paladar con
con ampollas
ampollas yy lceras
lceras
profundas
profundas cubiertas
cubiertas de de
pseudomembranas,
pseudomembranas, bermell n con
bermelln con
abundantes
abundantes erosiones
erosiones yy costras
costras
serohem ticas.
serohemticas.
 ERITEMA
ERITEMA MULTIFORME
MULTIFORME
En
En sd
sd de
de Lyell
Lyell grandes
grandes ampollas
ampollas con
con
desprendimiento
desprendimiento epid rmico,
epidrmico,
afectaci n de
afectacin de pulm n, hhgado
pulmn, gado yy
riones.
riones.
Amplias
Amplias zonas
zonas sin
sin revestimiento
revestimiento
cutneo.
cutneo.
Afectaci n de
Afectacin de mucosas.
mucosas. Sobre
Sobre todo
todo
ocular
ocular genital,
genital, oral.
oral.
Pron stico muy
Pronstico muy grave
grave 25 -75%
25-75%
mortalidad.
mortalidad.
 ERITEMA
ERITEMA MULTIFORME
MULTIFORME
SSJ
SSJ yy NET
NET reacciones
reacciones adversas
adversas aa
ffrmacos.
rmacos. Sulfamidas,
Sulfamidas,
anticonvulsivantes,
anticonvulsivantes, antiinflamatorios
antiinflamatorios
del
del grupo
grupo oxicam,alopurinol.
oxicam,alopurinol.
 ERITEMA
ERITEMA MULTIFORME
MULTIFORME
Tratamiento
Tratamiento sintom tico en
sintomtico en casos
casos
leves.
leves.
En
En casos
casos moderados -graves,
moderados-graves,
corticoides
corticoides sist micos (30
sistmicos -50mg/da de
(30-50mg/da de
prednisona).
prednisona).
Sd
Sd de
de Lyell
Lyell yy Stevens -Johnson, ingreso
Stevens-Johnson, ingreso
hospitalario,
hospitalario, control
control hidroelectroltico yy
hidroelectroltico
funci n renal.
funcin renal.
 DERMATOSIS
DERMATOSIS IgA
IgA LINEAL
LINEAL
Afecta
Afecta sobre
sobre todo
todo aa piel.
piel.
Dos
Dos formas
formas adultos
adultos 6060 a.
a. Ni os 10
Nios 10 a.
a.
Erupci n ampollar
Erupcin ampollar en en parte
parte inferior
inferior del
del
tronco,
tronco, nalgas,
nalgas, muslos,
muslos, genitales.
genitales.
Deposito
Deposito lineal
lineal de
de IgA
IgA en
en membrana
membrana
basal.
basal. Ampolla
Ampolla subepidermica.
subepidermica.
Lesiones
Lesiones orales
orales similares
similares alal Pc.
Pc.
DERMATITIS
DERMATITIS HERPETIFORME
HERPETIFORME
Manifestaciones
Manifestaciones cut neas, intensa
cutneas, intensa eru
eru--
ci n vers
cin culo-ampollar muy
versculo-ampollar muy
pruriginosa
pruriginosa sobre
sobre reas
reas eritematosas.
eritematosas.
Lesiones
Lesiones orales
orales son
son escasas
escasas
Enteropat
Enteropataa por
por gluten
gluten yy deposito
deposito dede
IgA
IgA yy C3
C3 en
en piel
piel cl nicamente sana.
clnicamente sana.
Tratamiento
Tratamiento concon sulfonas.
sulfonas.
EPIDERMOLISIS
EPIDERMOLISIS AMPOLLAR
AMPOLLAR
Grupo
Grupo de de trastornos
trastornos determinados
determinados
gen ticamente, caracterizados
genticamente, caracterizados porpor la
la
formaci
formacinn dede ampollas
ampollas enen la
la piel
piel yy
mucosas.
mucosas.
Mucosa
Mucosa de de la
la boca
boca yy esfago. Caries.
esfago. Caries.
Las
Las ampollas
ampollas pueden
pueden ser
ser provocadas
provocadas
por
por peque os traumas
pequeos traumas
(mecanoampollosas).
(mecanoampollosas).
Ampolla
Ampolla subepitelial.
subepitelial. Deposito
Deposito de de IgG
IgG yy
C3
C3 en
en la
la membrana
membrana basalbasal
 TERMINOLOGIA

Aftas de Bednar
Aftas de Riga -Frede
Riga-Frede
Fiebre aftosa
Aftas recidivantes
Aftoides
 DEFINICIN
DEFINICIN

Hipcrates (460
Hipcrates -370 a.c.)
(460-370 a.c.)

Arder,
Arder, quemar
quemar (del
(del griego
griego Aphtay
Aphtay,, en
en lat n
latn
Aphta )
Aphta)

Mickulicz
Mickulicz yy Kummel
Kummel (1898)
(1898)

EARMi
EARMi
Aftas
Aftas verdaderas vulgares::Prdida
verdaderas oo vulgares Prdida de de
sustancia
sustancia dede localizaci n mucosa
localizacin mucosa (oral
(oral oo
genital),
genital), de
de aparici n ssbita,
aparicin bita, inicialmente
inicialmente
necr tica, que
necrtica, que produce
produce dolor
dolor quemante
quemante yy que
que
tienen
tienen un
un car cter recurrente
carcter recurrente oo recidivante
recidivante
Grinspan
Grinspan (1975)
(1975)
Aftoides
Aftoides: : lceras generalmente
lceras generalmente producidas
producidas por
por
virus
virus
Aftosis
Aftosis:: Procesos
Procesos sist micos que
sistmicos que cursan
cursan con
con
aftas
aftas
 EPIDEMIOLOG A
EPIDEMIOLOGA
20.000
20.000 adolescentes
adolescentes yy adultos
adultos 15 -24 aaos
15-24 os suecos
suecos
15%
15% Herpes
Herpes labial
labial recurrente
recurrente
27%
27% EAR
EAR

Axell T, Mornstad H, Sundstrom B: The relation of the clinical picture to

to
the histopathology of snuff dipper s lesions in a Swedish population.
dippers
J Oral
Oral Pathol
Pathol 1976;
1976; 5:229-36
5:229-36

Axell T, Henricsson V. The ocurrence of recurrence aphthous

ulcers in an adult Swedish population.
Acta Odontol Scand 1985; 43:121-5
 EPIDEMIOLOG A
EPIDEMIOLOGA
39.206
39.206 ni os entre
nios entre 55 yy 17
17 aaos
os
4%
4% tenan lesiones
tenan lesiones en
en el
el momento
momento de
de la
la exploraci n
exploracin
33%
33% historia
historia de
de herpes
herpes labial
labial
37%
37% historia
historia de
de EAR
EAR
10%
10% de
de los
los adolescentes
adolescentes entre
entre 12
12 yy 17
17 aaos
os usaban
usaban
algn tipo
algn tipo de
de derivado
derivado del
del tabaco
tabaco
15%
15% tenan lesiones
tenan lesiones en
en el
el momento
momento de
de la
la exploracin
exploracin

Kleinman
Kleinman DV,
DV, Swango
Swango PA,
PA, Pindborg JJ: Epidemiology
Epidemiology of
of oral
oral mucosal
mucosal
lesions in United States schoolchildren
schoolchildren:: 1986-87
1986-87
Community Dent Oral Epidemiol 1994; 22:243 -53
22:243-53
 CLASIFICACION

Lehner
Lehner (1968)
(1968)
Cooke
Cooke (1969)
(1969)
Cohen
Cohen (1978)
(1978)
Powell
Powell (1983)
(1983)
 EARMi

Tama
Tamao o < 1 cm
NN 11-5
-5 lesiones
Curan en 10 -14 d
10-14 as sin secuelas
das
Mucosa labial y bucal
33-4
-4 episodios al aao o
80%
 EARMa

10 %
N
N 11-10
-10
Tama
Tamao o 11-3
-3 cm
Labio, paladar blando e istmo de fauces
Persisten unas 6 semanas y dejan cicatrices
Curso cr nico durante 20 aaos
crnico os o ms desde la
ms
pubertad
Muy dolorosas
 AFTAS O ULCERAS
HERPETIFORMES

10
10 %%
N
N 50 -100 oo m
50-100 s
ms
Tama
Tamao o 11-2
-2 mm
mm
Cicatrizaci
Cicatrizacinn 77-10
-10 ddas
as
Cualquier
Cualquier zona
zona de
de lala mucosa
mucosa oral
oral
Predilecci
Predileccinn por
por el
el sexo
sexo femenino
femenino
Mayor
Mayor nnmero
mero de de recurrencias
recurrencias
 CARACTER STICAS DE LOS
CARACTERSTICAS
DIFERENTES TIPOS DE EAR
EARMi
EARMi EARMa
EARMa UH
UH

SEXO
SEXO M=H
M=H M=H
M=H M>H(?)
M>H(?)

EDAD
EDAD DEDE 10-19
10-19 10-19
10-19 20-29
20-29
INSTAURACIN
INSTAURACIN
NUMERO
NUMERO DE DE 1-5
1-5 1-10
1-10 10-100
10-100
ULCERAS
ULCERAS
TAMAO
TAMAO DE DE LAS
LAS <10
<10 >10
>10 1-2*
1-2*
ULCERAS
ULCERAS (mm)(mm)
DURACIN
DURACIN 4-14
4-14 >30
>30 >30
>30
(das)
(das)
TASAS
TASAS DE DE RECI-
RECI- 1-4
1-4 <mensual
<mensual <mensual
<mensual
DIVA
DIVA (meses)
(meses)
LOCALIZACIN
LOCALIZACIN labios,
labios, mejilla,
mejilla, labios,
labios, mejilla,
mejilla, labios,
labios, mejilla,
mejilla,
lengua
lengua lengua, paladar,
lengua, paladar, lengua, paladar,
lengua, paladar,
faringe
faringe faringe,
faringe, enca,
enca, suelo
suelo
de
de boca
boca
CICATRICES
CICATRICES infrecuentes
infrecuentes infrecuentes
infrecuentes pueden
pueden aparecer
aparecer
despus
despus de la
de la fusin
fusin
de
de las
las lceras
lceras
** Puede
Puede ser
ser mayor
mayor si
si existe
existe fusin
fusin de
de lceras
lceras
 ETIOPATOGENIA
ETIOPATOGENIA

Historia Reacciones
Reacciones al rgicas
alrgicas
Historia familiar
familiar aa ciertos
Alteraciones ciertos alimentos
alimentos
Alteraciones Traumas
inmunol gicas
inmunolgicas Traumas mucosos
mucosos
orales
orales
Etiolog a viral
Etiologa viral Tabaco
Tabaco
Etiolog a microbiana
Etiologa microbiana Menstruaci
Menstruacinn
D ficit de
Dficit de vitamina
vitamina BB12,
cido
cido fflico
lico ee hierro
12, Factores
Factores psicol gicos
psicolgicos
hierro
ssrico
rico Estr s
Estrs
 Gentica
Gentica

90%
90% en
en gemelos
gemelos homocig ticos
homocigticos
57%
57% en
en gemelos
gemelos dicig ticos
dicigticos
Alrededor
Alrededor del
del 50%
50% de
de los
los familiares
familiares en
en
primer
primer grado
grado de
de los
los pacientes
pacientes con
con EAR
EAR
tambi n la
tambin la padece
padece
 Inmunolog a
Inmunologa

Sistema
Sistema inmunitario
inmunitario humoral
humoral
Autoanticuerpos
Autoanticuerpos
Vasculitis
Vasculitis por
por inmunocomplejos
inmunocomplejos
Inmunoglobulinas
Inmunoglobulinas
Sistema
Sistema inmunitario
inmunitario celular
celular
HLA -DR
HLA-DR
Alteraciones
Alteraciones en
en las
las subpoblaciones
subpoblaciones de
de
linfocitos
linfocitos
Aumento
Aumentolinfocitos
linfocitosTT44 inductores
inductores
Disminuci n linfocitos
Disminucin linfocitosTT88 supresores
supresores
 NIVELES DE INMUNOGLOBULINAS Y SUBCLASES DE Ig G

Control
Pacientes
Activo
Inactivo

IgG IgA IgM IgG1 IgG2 IgG3 IgG4

Control 1180 215 171 617 793 64 34
Pacientes 1293 250 145 623 526 74 42
Estado activo 1266 280 132 597 552 73 42
Estado inactivo 1340 197 168 671 480 76 42
 Factores
Factores microbiolgicos
microbiolgicos
Estreptococos
Estreptococos
Sanguis
Sanguis
Mittis
Mittis
Viridans
Viridans
Helicobacter
Helicobacter pylori
pylori
Virus
Virus
 Factores
Factores hormonales
hormonales
Aftas
Aftas catameniales
catameniales
Aftas
Aftas postovulatorias
postovulatorias
Embarazo
Embarazo
 Otros factores

Alteraciones digestivas
D ficit de vitamina B12 , cido
Dficit cido fflico
lico
y hierro ssrico
rico
Traumas mucosos locales
Tabaco
Factores psicol gicos. Estr
psicolgicos. s
Estrs
 Alteraciones
Alteraciones digestivas
digestivas
Colitis
Colitis ulcerosa
ulcerosa
Enfermedad
Enfermedad de de Crohn
Crohn
Enfermedad
Enfermedad cel aca
celaca
Hipersensibilidad
Hipersensibilidad aa ciertos
ciertos
alimentos
alimentos
 Alimentos
Alimentos
Leche
Leche de
de vaca
vaca Vinagre
Vinagre
Gluten
Gluten Tomate
Tomate
Cereales
Cereales Manzana
Manzana
Chocolate
Chocolate Lim n
Limn
Nueces
Nueces Pi a
Pia
Mariscos
Mariscos Mostaza
Mostaza
Soja
Soja Colorantes
Colorantes
Queso
Queso Conservantes
Conservantes
 EPIDEMIOLOGA

Eversole y col. (1982)

Wray y col. (1982)

Hay y col. (1984)
Nolan y col. (1991)

OFarrely (1991)
DIETA

12 pacientes
4 intolerancia al glten
3 subclnicas
 Otros
Otros productos
productos
cido benzoico
cido benzoico Mercurio
Mercurio
Cinnamaldehido
Cinnamaldehido Perfumes
Perfumes
Niquel
Niquel Metilmetacrilato
Metilmetacrilato
Parabeno
Parabeno FFsforo
sforo
Dicromato
Dicromato B lsamo de
Blsamo de Per
Per
cido asc
cido rbico
ascrbico LAURIL
LAURIL SULFATO
SULFATO
SSDICO
DICO
 EPIDEMIOLOGA

6 ex-fumadores

Dorsey en 1964
Lagrue en 1996 TABACO
Wilson (1980)
 S ndromes aftosos
Sndromes aftosos
Enfermedad
Enfermedad de de Sutton
Sutton
((periadenitis
periadenitis mucosinequiante
mucosinequiante))
S ndrome de
Sndrome de Reiter
Reiter
Aftosis
Aftosis bipolar
bipolar de
de Newman
Newman
S ndrome de
Sndrome de Sweet
Sweet
S ndrome de
Sndrome de Beh et
Behet
 Criterios mayores Criterios menores

lceras orales
lceras orales Artritis
Artritis
lceras genitales
lceras genitales Afectaci
Afectacin n del
del SNC
SNC
Lesiones
Lesiones oculares
oculares Alt.
Alt. Gastrointestinal
Gastrointestinal
Uveitis
Uveitis,, vasculitis
vasculitis,, Alt.
Alt. Vascular
Vascular
queratitis,
queratitis, iritis,
iritis,
conjuntivitis
Alt.
Alt. Cardiovascular
Cardiovascular
conjuntivitis t
Antecedentes
Antecedentes e
Lesiones
Lesiones cut neas
cutneas eh
familiares
familiares e B
Eritema
Eritema nudoso,
nudoso, d
pseudofoliculitis e
pseudofoliculitis,, m
lesiones d ro
lesiones papulosas
papulosas n
S
 SINDROME DE BEH ET
BEHET
((Hulusi
Hulusi Beh et, 1937)
Behet,

Otras
Otras manifestaciones
manifestaciones
Ulceras
Ulceras orales
orales (60%)
(60%)
Cut neas: Eritema
Cutneas: Eritema
Ulceras
Ulceras genitales
genitales nodoso
nodoso,, foliculitis ...
foliculitis...

Vasculares:
Vasculares:
Pene,
Pene,escroto,
escroto,vulva,
vulva,
perin, cara Tromboflebitis
Tromboflebitis
perin, cara interna
interna del
del
muslo...
muslo...
Articulares:
Articulares:Artralgias
Artralgias
Lesiones
Gastrointestinales
Lesiones oculares
oculares Gastrointestinales

Cardiopulmonares
Cardiopulmonares
Uveitis
Uveitisrecurrente
recurrenteconcon
hipopion
hipopion,, queratitis,
queratitis,
SNC
SNC
conjuntivitis,
conjuntivitis,retinitis...
retinitis...

INCIDENCIA: 10-45 aos. Varones. Oriente Medio y judos

 SINDROME DE BEH ET
BEHET

TIPO
TIPO MUCOCUTANEO
MUCOCUTANEO: : Manifestaciones
Manifestaciones orales,
orales,
genitales
genitales y/o
y/o cutneas.
cutneas.
TIPO
TIPO ARTICULAR
ARTICULAR: : Afectaci n
Afectacin de
de las
las
articulaciones
articulaciones yy 22 33 de de las
las manifestaciones
manifestaciones
mucocut neas
mucocutneas
TIPO
TIPO NEUROL GICO, con
NEUROLGICO, con afectaci n cerebral
afectacin cerebral yy
alguna
alguna oo todas
todas dede las
las lesiones
lesiones encontradas
encontradas en en
los
los tipos
tipos mucocut neo yy articular
mucocutneo articular
TIPO
TIPO OCULAR
OCULAR,, concon uveitis
uveitis yy alguna
alguna oo todas
todas las
las
manifestaciones
manifestaciones de de loslos tipos
tipos mucocut neo,
mucocutneo,
articular
articular yy neurol gico
neurolgico

Cohen (1980)
 lceras pseudoaftosas
lceras pseudoaftosas en
en
ssndromes
ndromes peridicos
peridicos

S ndrome m
Sndrome gico
mgico
S ndrome de
Sndrome de fiebre
fiebre peridica (PFAPA)
peridica (PFAPA)
S ndrome de
Sndrome de hiperinmunoglobulinemia
hiperinmunoglobulinemia
D
D (HIDS)
(HIDS)
S ndrome PAPA
Sndrome PAPA ((Pyogenic
Pyogenic sterile
sterile
arthritis
arthritis,, pyoderma
pyoderma gangrenosum
gangrenosum,, acn )
acn)
Neutropenia
Neutropenia ccclica
clica
 S ndrome m
Sndrome gico
mgico
lceras orales
lceras orales
lceras genitales
lceras genitales
Policondritis
Policondritis recidivantes
recidivantes
S ndrome de
Sndrome de fiebre
fiebre peri dica
peridica
Fiebre
Fiebre peri dica
peridica
Estomatitis
Estomatitis aftosa
aftosa
Faringitis
Faringitis
Adenitis
Adenitis PFAPA
periodic fever
aphtous stomatitis
pharyngitis
adenitis
 S ndrome de
Sndrome de
hiperinmunoglobulinemia
hiperinmunoglobulinemia D
D
Dolor
Dolor abdominal
abdominal
Diarrea
Diarrea
Artralgias
Artralgias
lceras orales
lceras orales

HIDS
hiperinmunoglobulin D syndrome
 S ndrome PAPA
Sndrome PAPA
Artritis
Artritis
Dolor
Dolor dede cabeza
cabeza
Dolor
Dolor abdominal
abdominal
lceras orales
lceras orales
PAPA
pyogenic sterile arthritis
pyoderma gangrenosum
acn
Neutropenia
Neutropenia ccclica
clica
 HISTOPATOLOG A
HISTOPATOLOGA

PPrdida
rdida brusca
brusca de de un
un sector
sector del
del epitelio
epitelio con
con
necrosis
necrosis
Corion
Corion concon hiperemia
hiperemia ee infiltrado
infiltrado linfocitario
linfocitario
Gl ndulas salivales
Glndulas salivales accesorias
accesorias con con fibrosis
fibrosis
periductal
periductal yy perialveolar
perialveolar,, ectasia
ectasia ductal
ductal ee
inflamaci
inflamacin n cr nica moderada
crnica moderada
En
En la
la luz
luz de
de la
la ulceraci
ulceracinn aparecen
aparecen grangran cantidad
cantidad
de
de neutr filos, linfocitos
neutrfilos, linfocitos yy monocitos
monocitos
En
En los
los bordes
bordes dede la
la ulceraci
ulceracinn existe
existe
proliferaci
proliferacinn endotelial
endotelial yy fibrobl stica
fibroblstica
ESTOMATITIS AFTOSA RECIDIVANTE

ULCERAS POR INFECCIONES VIRICAS

Herpes simple

VHS-1
VHS-1

VHS-2
VHS-2

Herpes Zoster
Virus Coxsackie (30)

Enfermedad
Enfermedad mano -pie-boca ((Coxsackie
mano-pie-boca Coxsackie A
A tipo
tipo 4)
4)

Herpangina
Herpangina ((Coxackie
Coxackie A
A tipo
tipo 16)
16)

Virus de Epstein-Barr
Epstein-Barr
 ESTOMATITIS AFTOSA RECIDIVANTE vs.
HERPES SIMPLE RECIDIVANTE INTRAORAL

EAR DATOS SIMILARES EN AMBOS PROCESOS HSV

24-48 horas
24-48 horas despu s de
despus
Ulcera o erosi n
erosin
aparecer
aparecer las
las vesculas, se
vesculas,
rompen y dan lugar a una
erosi n que es confundible
erosin
con los aftas
Puede ser dolorosa
Dolorosa

Repercusi n sist
Repercusin mica
sistmica
Repercusi n sist
Repercusin mica nula
sistmica mnima
mnima

Recidivante
Recidivante
No dejan cicatriz No dejan cicatriz
 ESTOMATITIS AFTOSA RECIDIVANTE vs.
HERPES SIMPLE RECIDIVANTE INTRAORAL

EAR CONSIDERACIONES CITOLOGICAS HSV

C lulas gigantes multinu
Clulas multinu--
Resultados cleadas
citolgicos nulos
citolgicos Inclusiones intranucleares
(corp sculos de Lipschutz
(corpsculos Lipschutz))
N cleos con cromatina
Ncleos
exc ntrica
excntrica
C lulas con degeneraci
Clulas n
degeneracin
balonizante y globosa
ESTOMATITIS AFTOSA RECIDIVANTE

OTRAS LESIONES. D/D

Eritema
Eritema multiforme.
multiforme. S ndrome de
Sndrome de Stevens
Stevens--
Johnson
Johnson
P nfigo
Pnfigo
Penfigoide
Penfigoide
Gingivitis
Gingivitis descamativa
descamativa
Liquen
Liquen plano
plano
Neoplasias
Neoplasias malignas
malignas
Enfermedad
Enfermedad dede Pospischill
Pospischill Feyrter
Feyrter.. Fiebre
Fiebre aftosa
aftosa
oo glosopeda
glosopeda
ESTOMATITIS AFTOSA RECIDIVANTE

ULCERAS POR LESIONES QUMICAS

QUMICAS

Acci n local
Accin

Quemadura
Quemadura porpor aspirina
aspirina

Colutorios
Colutorios

Pastas
Pastas dentr ficas
dentrficas

Otros:
Otros: Fenol,
Fenol, Nitrato
Nitrato de
de plata,
plata, Ac
Ac.. tricloroacetico
tricloroacetico

Acci n general
Accin

Mercurio
Mercurio orgnico, Benzeno
orgnico, Benzeno.. Depresi n medular
Depresin medular

Quimioter picos
Quimioterpicos

Tratamientos
Tratamientos de
de la
la artritis
artritis

Inmunosupresores
Inmunosupresores
 TRATAMIENTO
Comprobar
Comprobar si si las
las lesiones
lesiones aftosas
aftosas
forman
forman parte
parte dede unun ssndrome
ndrome oo una
una
enfermedad
enfermedad generales
generales
Analizar
Analizar la
la existencia
existencia de de factores
factores
precipitantes
precipitantes sist micos oo locales
sistmicos locales en
en
el
el desarrollo
desarrollo dede la
la EAR
EAR
Tratamiento
Tratamiento farmacol gico
farmacolgico
Valorar
Valorar las
las deficiencias
deficiencias hemticas
hemticas
Hierro: Sulfato
Hierro: Sulfato ferroso,
ferroso, tab.
tab. 200
200 mgr /12 hh
mgr/12
Ac. fflico:
Ac. lico: Tab.
Tab. 55 mgr
mgr// dda.
a.
Vit. B:
Vit. B: Tab.
Tab. 300
300 mgr /da, 44 semanas.
mgr/da, semanas.
Comprobar
Comprobar la la influencia
influencia de
de la
la dieta
dieta
Investigar
Investigar si
si existe
existe intolerancia
intolerancia alal glten
glten
Traumatismos
Traumatismos oralesorales
 TRATAMIENTO LOCAL
Antis pticos
Antispticos

Gluconato
Gluconatodedeclorhexidina
clorhexidina

Colutorio
Colutoriode
debenzinamina
benzinamina
Antibi ticos
Antibiticos
Corticoides
Corticoides SUSPENSION ACUOSA
GELES

Triamcinolona
Triamcinolona INFILTRACIONES PERILESIONALES

Propionato
Propionatode
declobetasol
clobetasol

Fluocinolona
Fluocinolona
Otros
Otros
TRATAMIENTO VIA GENERAL

Glucocorticosteroides
Glucocorticosteroides
Prednisona: 22 tab.
Prednisona: tab. de
de 20
20 mgr ./da una
mgr./da una hora
hora
despus de
despus de levantarse,
levantarse, 55 ddas
as yy 1/da, una
1/da, una
semana
semana m s.
ms.
Talidomida
Talidomida:: 100
100 mgr /da, 22-3
mgr/da, -3 meses
meses
Colchicina : 0.6
Colchicina: 0.6 mgr./8 h.
mgr./8 h.
Inmunosupresores
Inmunosupresores
Colutorios de
Colutorios de dexametasonaa
dexametasonaa
Azatioprina: Tab.
Azatioprina: Tab. 50
50 mgr /12 h.
mgr/12 h.
TRATAMIENTO VIA GENERAL

Factor
Factor de
de transferencia
transferencia yy gammaglobulina
gammaglobulina
Isoprinosina
Isoprinosina
Logovital
Logovital
Cromoglicato
Cromoglicato dis dico
disdico
Sulfato
Sulfato de
de zinc
zinc
Interfer n
Interfern
Aciclovir
Aciclovir
Otros:
Otros: Anapsos,AM3 ,Pentoxifilina, LLser
Anapsos,AM3,Pentoxifilina, ser