271 Mg2qtv Ers International Guidelines Hap Vap 2017.en - Es

INFORME GRUPO DE TRABAJO
ERS / ESICM / ESCMID / ALAT
directrices internacionales ERS / ESICM / ESCMID /

ALAT para el tratamiento de la neumona adquirida en
el hospital y la neumona asociada a la ventilacin
Directrices para el tratamiento de la neumona adquirida en el hospital (HAP) / neumona asociada a la

ventilacin mecnica (NAV) de la Sociedad Respiratoria Europea (ERS), la Sociedad Europea de Medicina
de Cuidados Intensivos (ESICM), Sociedad Europea de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas
(ESCMID) y la Asociacin Latinoamericana del Trax (ALAT)
Antoni Torres 1,16, Michael S. Niederman 2,16, Jean Chastre 3, Santiago Ewig 4,
Patricia Fernandez-Vandellos 5, Hakan Hanberger 6, Marin Kollef 7, Gianluigi Li Bassi 1,
Carlos M. Luna 8, Ignacio Martin-Loeches 9, J. Artur Paiva 10, Robert C. Leer 11,
David Rigau 12, Jean Franois Timsit 13, Tobias Welte 14 y Richard Wunderink 15
@ERSpublications
ERS / ESICM / ESCMID / ALAT recomendaciones basadas en la evidencia para la HAP / VAP diagnstico, tratamiento y prevencin http://ow.ly/dGhv30dAVoa
Citar este artculo como: Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. directrices internacionales ERS / ESICM / ESCMID / ALAT para el
tratamiento de la neumona adquirida en el hospital y la neumona asociada al ventilador. Eur Respir J 2017; 50: 1700582
[https://doi.org/10.1183/13993003.00582-2017].
ABSTRACTO Las directrices europeas ms recientes y los informes del grupo de trabajo sobre la neumona adquirida en el hospital (HAP) y la
neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAV) se publicaron hace casi 10 aos. Desde entonces, se han llevado a cabo ms ensayos clnicos
aleatorios de HAP y VAP y la nueva informacin se ha convertido en disponible. Los estudios de epidemiologa, diagnstico, tratamiento emprico,
respuesta al tratamiento, nuevos antibiticos o nuevas formas de administracin de antibiticos y la prevencin de enfermedades han cambiado los
viejos paradigmas. Adems, existen diferencias importantes entre los enfoques en Europa y los EE.UU. han hecho evidentes.
La Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias puso en marcha un proyecto para desarrollar nuevas directrices internacionales para la
HAP y VAP. Otras sociedades europeas, incluyendo la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos y la Sociedad Europea de
Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas, fueron invitados a participar y designaron a sus representantes. Tambin se invit a la Asociacin
Latinoamericana del Trax.
Un total de 15 expertos en metodologa y dos compone el panel. Tres expertos de los EE.UU. tambin fueron invitados (Michael S.
Niederman, Marin Kollef y Richard Wunderink).
Aplicando el grado (Grados de recomendacin, evaluacin, desarrollo y evaluacin) metodologa, el grupo seleccion siete
PICO (poblacin - intervencin - comparacin - resultado) preguntas que generaron una serie de recomendaciones para la HAP /
VAP diagnstico, tratamiento y prevencin.
Este artculo tiene material complementario disponible de erj.ersjournals.com Recibido: 20 Marzo
2017 | Aceptado despus de la revisin: 13 Junio 2017
Este documento fue aprobado por el Comit Ejecutivo ERS, ESCMID y ALAT en julio de 2017, y por ESICM en agosto de 2017.
Conflicto de intereses: D. Rigau acta como un metodlogo de la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias. Todas las otras revelaciones se encuentran junto a este
artculo en erj.ersjournals.com Copyright ERS 2017
https://doi.org/10.1183/13993003.00582-2017 Eur Respir J 2017; 50: 1,700,582

ERS / ESICM / ESCMID / ALAT | A. Torres et al.
afiliaciones: 1 Departamento de Neumologa, Hospital Clnico de Barcelona, Universitat de Barcelona y el IDIBAPS, CIBERES, Barcelona, Espaa. 2 Divisin
de Medicina Pulmonar y Cuidados Crticos, Medicina Weill Cornell, Nueva York, NY, EE.UU.. 3 Ranimation Mdicale, Groupe Hospitalier Piti-Salptrire,
Pars, Francia. 4 CAPNETZ Stiftung y el Centro de Trax en la zona del Ruhr, Departamento de Medicina Respiratoria y Enfermedades Infecciosas, Hospital
Evanglico en Herne y el Hospital Augusta en Bochum, Bochum, Alemania. 5 IDIBAPS, CIBERES, Barcelona, Espaa. 6 Departamento de Medicina Clnica y
Experimental, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Linkping, Linkping, Suecia. 7 Divisin Pulmonar y Cuidados Crticos, Facultad
de Medicina, St Louis, MO, EE.UU. Universidad de Washington. 8 Hospital de Clnicas Jos de San Martn , Universidad de Buenos Aires, Ciudad de Buenos
Aires, Argentina. 9 Departamento de Medicina Clnica, Wellcome Trust - HRB Clinical Research Facility, St James ' s hospital, Trinity College, Dubln, Irlanda y
CIBERES, Barcelona, Espaa. 10 Cuidados Intensivos de emergencia y Dept, Centro Hospitalar So Joo EPE y el Departamento de Medicina de la
Universidad de la Escuela de Medicina de Porto, Oporto, Portugal. 11 Unidad Acadmica de Ciencias Experimentales clnicos y de la Unidad de Investigacin
Biomdica de Southampton INDH, Facultad de Medicina, y el Instituto de Ciencias de la Vida, Universidad de Southampton, Southampton, Reino Unido. 12 Centro
Cochrane Iberoamericano, Barcelona, Espaa. 13 IAME, INSERM UMR 1137, la Unidad de Cuidados Intensivos Mdica y Enfermedades Infecciosas,
Universidad Paris Diderot y el Hospital Bichat, Pars, Francia.
14 Departamento de Medicina Respiratoria, Medizinische Hoschschule Hannover, Hannover y Centro Alemn de Investigacin del Pulmn (DZL), Alemania. 15
Divisin de Pulmonar y Cuidados Crticos Medicina, Universidad de Northwestern Feinberg School of Medicine, Chicago, IL, EE.UU.. diecisis Estos dos
autores contribuyeron igualmente a este trabajo.
Correspondencia: Antoni Torres, Servicio de Neumologa, Hospital Clinic de Barcelona, Villarroel 170, 08036 Barcelona, Espaa. E-mail: atorres@ub.edu
Introduccin
neumona adquirida en el hospital (HAP) es una infeccin del parnquima pulmonar causada por agentes patgenos que estn presentes en los
entornos hospitalarios [1]. La neumona nosocomial se desarrolla en los pacientes ingresados en el hospital durante> 48 h, y por lo general el
perodo de incubacin es de al menos 2 das. Entre las neumonas nosocomiales, neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAV) se
desarrolla en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de los pacientes que han sido ventilados mecnicamente durante al menos 48 h. Los
pacientes con neumona intrahospitalaria grave que requieren ventilacin mecnica durante su tratamiento despus de la aparicin de la infeccin
no se ajustan a la definicin de la VAP. En contraste, traqueobronquitis asociada al ventilador (IVA) se caracteriza por signos de infeccin
respiratoria sin nuevos infiltrados radiogrficos, en un paciente que ha sido ventilado durante al menos 48 h [2]. HAP es la segunda infeccin
nosocomial ms frecuente y la principal causa de muerte por infecciones nosocomiales en pacientes crticamente enfermos. Su incidencia vara
desde 5 a ms de 20 casos por cada 1.000 ingresos hospitalarios [1], con las tasas ms altas en pacientes inmunocomprometidos, quirrgicos y de
edad avanzada. Aproximadamente un tercio de los casos de neumona nosocomial, siendo la mayora de VAP, se adquieren en la UCI. estudios
epidemiolgicos de los Estados Unidos reportan una incidencia de NAV de 2 - 16 episodios por 1000 das de respirador [3, 4]. do OOK et al. [ 5] estima
el riesgo de VAP sea 3% por da durante los primeros 5 das con ventilacin mecnica, 2% por da desde el da 5 a 10 y 1% por da para los das
restantes. Sin embargo, con respecto a los informes anteriores [6], VAP parece estar disminuyendo, probablemente debido a una mejor aplicacin
de las estrategias preventivas. La incidencia es todava muy alta (50%) en pacientes con trauma y lesin cerebral, probablemente relacionado con
el nivel de conciencia deprimido y, en consecuencia microaspiracin en el momento de trauma [7]. HAP y, lo ms prominente, VAP aumentar la
duracin de los costes de hospitalizacin y asistencia sanitaria; un caso reciente emparejado - estudio de control de una gran base de datos de
Estados Unidos demostr mayor duracin de la ventilacin mecnica, estancia en la UCI y hospitalizacin en pacientes con VAP que en los que no.
peores resultados se han reportado consistentemente en los ltimos aos [6 - 8] y la media de los gastos del hospital por paciente VAP han
aumentado en aproximadamente USD40000 [7, 8]. En una revisin sistemtica de los anlisis econmicos de las infecciones asociadas a la salud,
el coste medio atribuible de NAV fue USD9969 [9]. En el Reino Unido, un costo estimado conservador era GBP10000, lo que equivale a 7 das
extra de cuidados intensivos; GBP350 fue el precio estimado de cualquier medida preventiva que se considera coste-beneficio [10]. En los
Hospitales Universitarios de Turqua, el costo promedio de los pacientes de UCI con VAP fue cuatro veces mayor en comparacin con aquellos sin
VAP [11].
la neumona asociada a la salud (HCAP) se desarrolla en pacientes no hospitalizados que tienen mltiples riesgos para ser colonizados por patgenos
nosocomiales resistentes a mltiples frmacos (MDR) [1]. Los factores de riesgo para el desarrollo de HCAP son hospitalizacin por 2 das dentro de los
90 das anteriores, la residencia en un hogar de ancianos o
Las directrices publicadas por la European Respiratory Society (ERS) incorporan los datos obtenidos a partir de una revisin exhaustiva y sistemtica de la
literatura de los estudios ms recientes disponibles en el momento. Se anima a los profesionales de la salud para tomar en cuenta las directrices en su prctica
clnica. Sin embargo, las recomendaciones de esta gua pueden no ser apropiados para su uso en todas las situaciones. Es la responsabilidad individual de los
profesionales de la salud para consultar otras fuentes de informacin relevante, para tomar decisiones adecuadas y precisas en consideracin de cada paciente ' s
estado de salud y en consulta con el paciente y el paciente ' s cuidador cuando sea apropiado y / o necesario, y para verificar las normas y reglamentos aplicables
a los medicamentos y dispositivos en el momento de la prescripcin.
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servicio ampliado de atencin, la terapia de infusin a domicilio, dilisis crnica, cuidado de heridas casa y el contacto con los sujetos colonizados por patgenos
resistentes a mltiples frmacos. Los estudios en los EE.UU. [12] han informado de que HCAP a menudo es causada por microorganismos resistentes a mltiples
frmacos en pacientes crticamente enfermos; Por el contrario, los datos europeos [13] sugieren que la etiologa en pacientes HCAP es similar a la de la
neumona adquirida en la comunidad (CAP) y que estos pacientes a menudo no estn en estado crtico. Por esta razn, la gestin de HCAP no est cubierto en
estas directrices. El momento de la aparicin de la neumona nosocomial tambin afecta a la posible etiologa, el tratamiento antimicrobiano emprico y los
resultados [14]. Anteriormente, VAP se clasific como sea temprana o VAP de aparicin tarda [15]. En un interesante estudio por T Rouillet et al. [ 16], factores de
riesgo especficos estaban fuertemente asociadas con la infeccin por MDR patgenos: duracin de la ventilacin mecnica 7 das (OR 6,0), el uso de
antibiticos antes (OR 13.5) y el uso previo de frmacos de amplio espectro (OR 4,1). Informes ms recientes han cuestionado esta clasificacin; de hecho,
algunos investigadores han encontrado etiologas comparables en pacientes con temprana o de inicio tardo VAP [17 - 20]. Esto puede estar relacionado con el
aumento mundial de patgenos resistentes a mltiples frmacos y hace hincapi en que la ecologa UCI local es el factor de riesgo ms importante para la
adquisicin de patgenos resistentes a mltiples frmacos, independientemente de la duracin de la intubacin. La HAP inicial o la gravedad VAP ( p.ej shock
sptico) es tambin un factor de riesgo importante para los patgenos resistentes a mltiples frmacos, independientemente de la hora de inicio.
La mortalidad bruta de la neumona nosocomial puede ser tan alta como 70% [1]. Varios informes han estimado que entre un tercio y la mitad de todas
las muertes relacionadas con el VAP-son el resultado directo de la infeccin, con una tasa de mortalidad ms alta en los casos causados por Pseudomonas
aeruginosa [ 21] y Acinetobacter spp. [21, 22]. la mortalidad atribuible VAP se define como el porcentaje de muertes que no se habra producido en
ausencia de la infeccin. Estudios recientes han vuelto a evaluar el impacto de la NAV en la mortalidad [23 - 25]. En particular, como ya se ha
mencionado, el riesgo de VAP es dependiente del tiempo, y esto puede causar un sesgo significativo dependiente del tiempo, porque acto mortalidad y
la UCI de descarga como competir puntos finales. Por lo tanto, los estudios ms recientes reportaron una mortalidad atribuible del 10% [25, 26], con los
pacientes quirrgicos y los que tienen la enfermedad de gravedad de gama media que presente mayor riesgo asociado.
En 2005, la American Thoracic Society (ATS) / Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA) public directrices basadas en la
evidencia para el tratamiento de HAP / VAP [1]. Un grupo de trabajo de tres sociedades europeas (European Respiratory Society (ERS), Sociedad
Europea de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID) y de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM))
tambin public recomendaciones para la HAP y VAP [27]. Dado que esas directrices se publicaron, una gran parte del progreso se ha hecho en la
comprensin de HAP / VAP, p.ej con respecto a las diferentes formas de la enfermedad (en particular el IVA y VAP), nuevos conocimientos acerca
de los patgenos resistentes a mltiples frmacos, nuevos estudios para las instrucciones de validacin, la bacteriologa de la HAP en pacientes no
intubados, desarrollo de nuevos frmacos y nuevos ensayos de antibiticos aerosolised, y nuevas pruebas y conceptos con respecto a la
prevencin ( p.ej el concepto de cero-VAP). Adems, las agencias reguladoras estn tratando de encontrar puntos finales sustitutos para reemplazar
a los 28 das y para mejorar el diseo de los ensayos clnicos aleatorios en este campo de investigacin. La IDSA y ATS publicaron sus ltimas
directrices en julio el ao 2016 [28]. Estas directrices se diferencian de las anteriores recomendaciones publicadas en 2005 por la introduccin del
uso de la nota (Grados de recomendacin, evaluacin, desarrollo y evaluacin) metodologa para la evaluacin de todas las pruebas disponibles, en
la eliminacin del concepto de HCAP, en el uso de antibiogramas para guiar a los tratamientos con antibiticos y en la administracin de tratamiento
de corta duracin para la mayora de los pacientes de HAP o VAP, independientemente de su etiologa microbiana, as como antibitico
de-escalada. El ERS, ESICM, ESCMID y Amrica Asociacin Americana del Trax (ALAT) todo apoyo nuevas directrices basadas en la evidencia
para la HAP / VAP, y han nombrado a un panel de expertos para desarrollar recomendaciones clnicas. Aunque la IDSA / ATS tambin estaban
desarrollando nuevas directrices, el panel pens que era necesaria una perspectiva europea en vista de las diferencias entre los EE.UU. y los
enfoques europeos en varias reas:
1) El uso de las complicaciones asociada al respirador [29] como una medida sustituta de la VAP se ha vuelto muy popular en los EE.UU.
en los ltimos aos con fines de referencia. Sin embargo, debido a su falta de sensibilidad y especificidad que no ha sido
ampliamente aplicado en Europa.
2) Hay diferencias en las definiciones de HAP y VAP.
3) El diagnstico de HAP / VAP es todava un tema de controversia, en particular con respecto al papel de los cultivos cuantitativos
y muestreo broncoscpica. Diferentes enfoques se aplican en Europa y los EE.UU. [1, 28].
4) La eficacia de ciertos antibiticos vara ampliamente en diferentes regiones geogrficas, como lo hace la frecuencia de MDR patgenos en
diferentes pases europeos [17].
5) Las actitudes y creencias acerca de cmo prevenir mejor la neumona, incluyendo el uso de la descontaminacin digestiva selectiva (DDS),
difieren considerablemente. Esto se debe principalmente a la amplia variacin en la incidencia de VAP entre Europa y los EE.UU. [28, 29].
En particular, tras una extensa aplicacin de los haces de ventilacin en la ltima dcada en los EE.UU. se ha producido una cada
constante en las tasas de VAP.
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Este no es el caso en Europa, donde la incidencia sigue siendo alta en muchas unidades de cuidados intensivos a pesar de la utilizacin coherente de los
haces del ventilador [30].
6) la administracin de antimicrobianos es un problema importante en Europa y en los EE.UU., pero el enfoque de este problema en los dos
continentes difiere considerablemente, sobre todo en relacin con la necesidad de autorizacin previa de ciertos antibiticos antes de su
uso en la UCI como parte de emprico tratamiento [31]. Adems, en algunos pases europeos existe un fuerte nfasis en la
administracin que los mdicos pueden ser reacios a utilizar de amplio espectro terapia emprica que se pretende orientar al menos el
95% de los patgenos probables, una meta implcita de la ltima IDSA / ATS directrices.
Alcance y propsito
El propsito de este documento es proporcionar orientacin sobre los tratamientos ms eficaces y estrategias de gestin para los pacientes
adultos con HAP y VAP. Las recomendaciones reportados en estas directrices no pueden aplicarse a los pacientes con una deficiencia inmune
secundaria (relacionada con la infeccin por VIH, el tratamiento o la inmunosupresin inducida por enfermedad) o deficiencia inmune primaria; en
estos pacientes, HAP y VAP pueden ser causados por un amplio espectro de microorganismos, y los enfoques teraputicos y de diagnstico son
muy diferentes.
Estas directrices estn destinadas principalmente para los especialistas en medicina respiratoria y el cuidado de la gestin de los adultos crticos con HAP o
VAP. Tambin pueden ser de inters para los internistas generales, especialistas en enfermedades infecciosas, microbilogos, farmacuticos y responsables
polticos.
mtodos
Estas directrices fueron desarrolladas por un comit de expertos de la ERS, ESICM, ESCMID y ALAT. El comit incluye especialistas en
medicina respiratoria con experiencia en el manejo de pacientes con infecciones pulmonares, especialistas en cuidados intensivos, as
como microbilogos y especialistas en metodologa, con experiencia en la sntesis de pruebas y desarrollo de la gua. El Comit ' primera
reunin cara a cara s se llev a cabo en 2013 febrero, donde se formularon un total de siete preguntas clnicas. El proceso de orientacin
continu con una serie de conferencias telefnicas y debates basados en electrnica entre los miembros del comit. Una segunda
reunin cara a cara se celebr en Barcelona (febrero de 2015) para decidir sobre las recomendaciones de las guas.
En colaboracin con los especialistas en metodologa, una estrategia de bsqueda se dise utilizando trminos y palabras clave claves para cada
pregunta clnica. La bsqueda se limit a estudios en humanos (revisiones sistemticas, ensayos clnicos aleatorizados o estudios observacionales)
escritos en Ingls. La plataforma de PubMed se utiliz para buscar en MEDLINE. El Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), la
Cochrane Database of Systematic Reviews y el Servicio Nacional de Salud ' Base de Datos de Evaluacin Econmica s Tambin se realizaron
bsquedas para encontrar estudios adicionales y evaluaciones econmicas. Todas las bsquedas se realizaron hasta diciembre de 2014 y los
miembros del panel directriz monitorearon la literatura relevante a su pregunta clnica asignada hasta septiembre de 2016. La bsqueda recuper 5560
citaciones; despus de la revisin de los ttulos y resmenes, y de texto completo cuando sea necesario, se incluyeron un total de 109 referencias para
el anlisis (figura 1).
Evaluacin del nivel de evidencia y grado de recomendaciones

Niveles de evidencia y grados de recomendacin utilizados en estas directrices sigue la metodologa GRADE [32, 33]. GRADO
tiene cuatro niveles de evidencia: alto, moderado, bajo y muy bajo. Las recomendaciones se clasifican como fuerte o dbil
despus de considerar la calidad de las pruebas, el saldo de consecuencias deseables y no deseables de las opciones de gestin
comparacin, las suposiciones acerca de la importancia relativa de los resultados, las implicaciones para el uso de recursos, y la
aceptabilidad y factibilidad de la implementacin . Recomendaciones y su fuerza se decidieron por consenso y, si es necesario,
mediante votacin. Tabla S1 ofrece una interpretacin sugerida de estas recomendaciones de los grupos de inters especficos,
que incluyen a los pacientes, los mdicos y los responsables de las polticas de salud. Estas directrices sern considerados para
la revisin en 2020,
preguntas y recomendaciones PICO

Todo PICO (poblacin - intervencin - comparacin - de resultados) preguntas y recomendaciones correspondientes figuran en el cuadro 1.
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Records identi fi cada a travs Records identi fi travs

base de datos de bsqueda de otras fuentes
(N = 5.543) (N = 17)
Los registros seleccionados

(N = 5.560)
Registros excluidos por ttulo / resumen y

duplicados (n = 5407)
artculos de texto completo

evalu la elegibilidad
(N = 153)
artculos de texto completo excluidos (n = 44) No

en Ingls (n = 6) No elegible por la poblacin, la
intervencin o el diseo (n = 38)
Los estudios incluidos en la

sntesis cuantitativa
(N = 109) PICO 1: n = 16;
PICO 2: n = 16; PICO 3: n = 34; PICO 4:
n = 8; PICO 5: n = 10; PICO 6: n = 10;
PICO 7: n = 15
FIGURA 1 Busqueda de literatura.
Pregunta 1: En pacientes intubados con sospecha de VAP, debe distal muestras cuantitativas obtenerse en lugar de
muestras cuantitativas proximales?
recomendaciones
Sugerimos obtener muestras cuantitativas distales (antes de cualquier tratamiento antibitico) a fin de reducir la exposicin a antibiticos en
pacientes estables con sospecha de VAP y para mejorar la precisin de los resultados. (Recomendacin dbil, calidad de evidencia baja.)
Recomendamos obtener una muestra inferior del tracto respiratorio (cultivo cuantitativo o cualitativo distal cuantitativa o proximal) para
enfocar y concretar la terapia antibitica emprica inicial. (Recomendacin fuerte, calidad de evidencia baja.)
Beneficios y los daos

Las tcnicas invasivas requieren la participacin de los mdicos cualificados, puede comprometer el intercambio de gases durante el procedimiento y
pueden estar asociados con mayores costos directos [34 - 37]. ensayos Sin embargo, un anlisis agrupado de cinco controlados aleatorios (ECA) no
mostraron ninguna diferencia en la mortalidad global entre los pacientes diagnosticados VAP a travs de tcnicas invasiva o no invasiva (perfil 2 en el
material complementario) [34]. No hay ECA han comparado los cultivos cualitativos y cuantitativos de la misma muestra bacteriolgica. Los cultivos
cuantitativos ayudan a guiar el tratamiento antibitico inicial para VAP; cuando estn disponibles, que permiten la identificacin precisa de los
microorganismos causales y patrones de susceptibilidad, proporcionando as informacin valiosa para la seleccin de antibiticos ptimo. Sin embargo,
la terapia con antibiticos para un episodio actual de HAP / VAP puede alterar y modificar los resultados de los cultivos cuantitativos cuando las
muestras se obtienen dentro de las 48 h de iniciar un nuevo rgimen antibitico.
Tres ECA han comparado la eficacia de los mtodos invasivos usando cultivos cuantitativos versus
mtodos no invasivos que utilizan cultivos cualitativos [34, 35, 37]. Un anlisis combinado no mostr ninguna influencia significativa del
enfoque utilizado en el cambio del rgimen antibitico inicial [34]. Los estudios no fueron
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TABLA 1 preguntas y recomendaciones PICO
pregunta PICO recomendaciones
Pregunta 1: En pacientes intubados con sospecha de NAVM, debe Se aconseja la obtencin de muestras cuantitativas distales (antes de cualquier antibitico
muestras cuantitativas distales pueden obtener en lugar de muestras cuantitativas tratamiento) con el fin de reducir la exposicin a antibiticos en pacientes estables con sospecha
proximales? de VAP y para mejorar la exactitud de los resultados. (Recomendacin dbil, calidad de evidencia
baja.) Se recomienda obtener una muestra del tracto respiratorio inferior (distal
cuantitativa cuantitativa o proximal o cultivo cualitativo) para enfocar y estrechan el tratamiento

antibitico emprico inicial. (Recomendacin fuerte, calidad de evidencia baja.)
Pregunta 2: Pueden los pacientes con sospecha de nosocomial Sugerimos el uso de antibiticos de espectro reducido (ertapenem, ceftriaxona,
neumona (HAP y VAP), que tienen la infeccin de aparicin temprana y ninguno de los factores de cefotaxima, moxifloxacino o levofloxacino) en pacientes con sospecha de bajo riesgo de
riesgo clsicos de patgenos resistentes a mltiples frmacos, pueden tratarse adecuadamente si resistencia y de inicio temprano HAP / VAP. (Recomendacin dbil, muy baja calidad de las
reciben una terapia emprica espectro diferente y ms estrecho que los pacientes con infeccin de pruebas.)
inicio tardo y / o la presencia de factores de riesgo MDR? Observaciones: El riesgo de Clostridium difficile infecciones se incrementa con
cefalosporinas de tercera generacin en comparacin con las penicilinas o las quinolonas. El panel
encontr razonable considerar como riesgo bajo pacientes sin shock sptico, sin otros factores de riesgo
de patgenos resistentes a mltiples frmacos y los que no estn en los hospitales con una alta tasa de
antecedentes de patgenos resistentes. Sin embargo, la presencia de otras condiciones clnicas puede
hacer que los individuos no aptos para esta recomendacin. La tasa de patgenos resistentes es muy
variable en los diferentes pases, los ajustes y los hospitales. Una prevalencia de patgenos resistentes
en el local de los datos microbiolgicos> 25% se considera una alta tasa de fondo (la tasa de resistencia
en el cuidado UCI para el paciente (no el hospital en su conjunto) es el factor relevante a tener en
cuenta).
Recomendamos emprica de amplio espectro terapia antibitica focalizacin

Pseudomonas aeruginosa y de espectro extendido - lactamaseproducing organismos, y,
en entornos con una alta prevalencia de
Acinetobacter spp., en pacientes con sospecha de aparicin temprana HAP / VAP que estn en shock
sptico, en pacientes que se encuentran en los hospitales con una alta tasa de antecedentes de
patgenos resistentes presentes en los datos microbiolgicos locales y en pacientes con otros (no
clsicos) factores de riesgo para la MDR patgenos (vea la pregunta 3). (Recomendacin fuerte, calidad
de evidencia baja.)
El panel considera que la adaptacin de la terapia con antibiticos a la susceptibilidad

datos del patgeno etiolgico una vez que los datos de respuesta microbiolgicos y clnicos estn
disponibles (da 3) representa una buena prctica. (Declaracin de Prcticas de Buena).
Pregunta 3: Cuando se utiliza la terapia inicial emprico de amplio espectro Recomendamos la terapia de combinacin inicial emprica para HAP alto riesgo /
para la HAP / VAP, en caso de que est siempre con dos frmacos o puede ser con un frmaco y, si es a pacientes VAP para cubrir las bacterias Gram-negativas e incluyen cobertura antibitica para MRSA en
partir de dos frmacos, hacer ambas cosas tienen que ser continuado despus de las culturas se aquellos pacientes en situacin de riesgo. (Recomendacin fuerte, calidad de evidencia moderada.)
encuentran disponibles?
Observaciones: El panel considera que es razonable considerar como alto riesgo de HAP / VAP
los pacientes que presentan HAP / VAP y, o bien el choque sptico y / o los siguientes factores de riesgo para
microorganismos potencialmente resistentes: los hospitales con altas tasas de patgenos resistentes a
mltiples frmacos (es decir, un patgeno no susceptibles a al menos un agente a partir de tres o ms clases
de antibiticos), el uso previo de antibiticos, reciente estancia hospitalaria prolongada (> 5 das de
hospitalizacin) y la colonizacin previa con patgenos resistentes a mltiples frmacos. La tasa de patgenos
resistentes vara ampliamente entre los diferentes pases, los ajustes y los hospitales. Sin embargo, una
prevalencia de patgenos resistentes en locales microbiolgica datos> 25% representa una situacin de alto
riesgo (incluyendo bacterias Gram-negativas y MRSA).
Si se inicia la terapia de combinacin inicial, se sugiere continuar con una

agente nico, basado en los resultados del cultivo y slo tienen en cuenta el mantenimiento de
tratamiento de combinacin definitivo basado en sensibilidades en pacientes con extremadamente
resistente (XDR; es decir susceptibles a slo uno o dos clases de antibiticos) /
pan-frmaco-resistente (PDR; es decir no susceptibles a antibiticos) no fermentadoras de bacterias
Gram-negativas y carbapenem-resistente enterobacterias ( CRE) de los aislamientos.
(Recomendacin dbil, calidad de evidencia baja.)
Continuado
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TABLA 1 Continuado
Observaciones: El panel considera que es razonable considerar pacientes seleccionados a baja
riesgo de patgenos resistentes a mltiples frmacos (vea la pregunta 2) y algunos pacientes con alto riesgo
de MDR patgenos para la monoterapia emprica inicial, si hay una terapia de un solo antibitico que es
eficaz contra> 90% de las bacterias Gram-negativas de acuerdo con el antibiograma local. Sin embargo,
otras condiciones clnicas, particularmente una enfermedad grave o shock sptico, pueden hacer que los
individuos no aptos para esta recomendacin.
Pregunta 4: En los pacientes con HAP / VAP, puede duracin de Sugerimos el uso de un 7 - curso de 8 das de la terapia con antibiticos en pacientes con
terapia antimicrobiana puede acortar a 7 - 10 das para ciertas poblaciones, en comparacin VAP sin la inmunodeficiencia, la fibrosis qustica, empiema, absceso pulmonar, neumona
con 14 das, sin aumentar las tasas de recadas infecciones o disminuyendo la curacin necrotizante cavitacin o y con una buena respuesta clnica al tratamiento. (Recomendacin dbil,
clnica? calidad de evidencia moderada.)
Observaciones: Esta recomendacin tambin incluye a pacientes con no fermentadores

Gramnegativos, Acinetobacter spp. y MRSA con una buena respuesta clnica. Se pueden necesitar
tratamientos prolongados con antibiticos en pacientes con terapia emprica inicial inadecuado, y
deben ser individualizados para el paciente ' s respuesta clnica, los hallazgos bacteriolgicos
especficos (tales como patgenos PDR, MRSA o bacteriemia) y la medicin de serie de
biomarcadores cuando est indicado (vase la pregunta 6 y tabla 3).
El panel cree que la aplicacin de los fundamentos y recomendaciones

utilizado para la VAP en pacientes ventilados con HAP representa una buena prctica.
(Declaracin de buenas prcticas.) Sugerimos contra el tratamiento habitual con antibiticos
durante> 3 das en
pacientes con baja probabilidad de HAP y no deterioro clnico dentro de las 72 h del inicio de los
sntomas. (Recomendacin dbil, calidad de evidencia baja.)
Observaciones: el plazo baja probabilidad de HAP se refiere a pacientes con baja

Clinical Score pulmonar Infeccin (IPC) anota o una presentacin clnica no muy sugerente de
neumona (por ejemplo, 6) al inicio de los sntomas y continuando hasta 72 h.
Pregunta 5: En los pacientes que recibieron tratamiento con antibiticos para VAP o El panel cree que la realizacin de la evaluacin clnica de rutina de cabecera
HAP, es la evaluacin clnica de cabecera equivalente a la deteccin de biomarcadores de en pacientes que reciben tratamiento con antibiticos para VAP o HAP representa una buena prctica.
serie para predecir los resultados adversos / respuesta clnica a las 72 - 96 h? (Declaracin de Prcticas de Buena).
Observaciones: La evaluacin clnica por lo general implica la medicin de la temperatura,

volumen traqueobronquial secrecin, la cultura y evaluacin purulencia de las secreciones
traqueobronquiales, la evaluacin para la resolucin de la radiografa de trax, recuento de glbulos
blancos, la tensin de oxgeno arterial / fraccin inspiratoria de oxgeno (P aO 2 / F IO 2), y el clculo de una o ms
puntuaciones tales como CPIS, ODIN (disfuncin de rganos y el sistema de la infeccin), SOFA
(Sequential fallo de evaluacin de rganos), SAPS II (simplificado aguda fisiolgica Puntuacin II) y
APACHE II.
No recomendamos rutinariamente realizar determinaciones de biomarcadores

Adems a la cabecera evaluacin clnica en pacientes que reciben tratamiento con antibiticos
para VAP o HAP para predecir los resultados adversos y la respuesta clnica en 72 - 96 h.
(Recomendacin fuerte, calidad de evidencia moderada.)
Observaciones: determinaciones de biomarcadores pueden incluir protena C-reactiva (CRP),
procalcitonina (PCT), la copeptina y pro-pptido natriurtico atrial mediados de regional (MR-proANP).

Los mdicos deben tener en cuenta la disponibilidad, la viabilidad y los costos de cada biomarcador
antes de la prueba de rutina.
Pregunta 6: En los pacientes con HAP con sepsis grave o VAP, puede No recomendamos la medicin rutinaria de PCT en suero en serie
PCT suero puede utilizar para reducir la duracin de la terapia con antibiticos, en comparacin con niveles para reducir la duracin del curso de antibiticos en pacientes con HAP o VAP cuando la
atencin que no est guiado por mediciones de biomarcadores en serie? duracin prevista es 7 - 8 dias. (Recomendacin fuerte, calidad de evidencia moderada.) El panel
cree que la medicin de los niveles de PCT en suero de serie
junto con la evaluacin clnica en circunstancias clnicas especficas (ver tabla 3) con el objetivo
de reducir la duracin del tratamiento antibitico representa una buena prctica. (Declaracin de
Prcticas de Buena).
Continuado
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TABLA 1 Continuado
Pregunta 7: En los pacientes que requieren ventilacin mecnica durante> 48 h, El panel de normas decide no emitir una recomendacin sobre el uso
hace la aplicacin tpica de agentes antimicrobianos no absorbibles (antibiticos o de la clorhexidina para llevar a cabo la descontaminacin por va oral selectivo (SOD) en pacientes
clorhexidina) en la orofaringe (SOD) o en la orofaringe y el tracto intestinal junto con que requieren ventilacin mecnica hasta que se disponga de ms datos de seguridad, debido al
antibiticos por va intravenosa (SDD) reducen el riesgo de VAP ocurrencia y / o mejorar el equilibrio claro entre un potencial de reduccin en la tasa de neumona y un aumento potencial de la
resultado del paciente en comparacin con la atencin estndar? (Atencin estndar de mortalidad. (No hay recomendacin formal.)
tratamiento que se dispensa en la UCI por el equipo mdico en su forma habitual)
Sugerimos el uso de la SOD, pero no SDD, en entornos con bajas tasas de
bacterias resistentes a los antibiticos y el bajo consumo de antibiticos (donde el bajo
consumo de antibiticos en la UCI es <1000 dosis diarias por 1000 das de admisin).
(Recomendacin dbil, calidad de evidencia baja.)
Observaciones: A pesar de que el establecimiento de un valor de corte de baja y alta resistencia
la configuracin es un dilema, el comit consider que un umbral del 5% era razonable.
VAP: neumona asociada al ventilador; HAP: la neumona adquirida en el hospital; MDR: resistente a mltiples frmacos; UCI: unidad de cuidados intensivos; MRSA: resistente a la meticilina Staphylococcus
aureus; APACHE II: Fisiologa aguda y crnica de Evaluacin de Salud II; SDD: la descontaminacin digestiva selectiva.
cegados y los resultados variaron ampliamente. El hecho de que algunos investigadores pueden ser reacios a retener la terapia hasta que los resultados
cuantitativos estn disponibles pueden explicar estos resultados.
El nmero de das libres de antibiticos se evalu en dos ECA, aunque los resultados no se agruparon [34, 35]. En un estudio con 413
pacientes, la estrategia cuantitativa distal invasiva se combin con un algoritmo para el tratamiento de-escalada y condujo a un aumento
significativo en das libres de antibiticos en el da 14 (5,0 5,1
versus 2,2 3,5) y el da 28 (11,5 9,0 versus 7,5 7,6) en comparacin con mtodos no invasivos que utilizan cultivos cualitativos. La diferencia fue
estadsticamente significativa para todas las clases de antibiticos excepto carbapenems [37]. En ese estudio, todos los microorganismos se recuperan del
cultivo cualitativo, incluyendo organismos potencialmente patgenos tales como estafilococos coagulasa negativos, fueron tratados y los antibiticos pueden
haber sido usado en exceso en el brazo de la cultura proximal cualitativa [37]. En el Canadian estudio Critical Care Trial Group, da antibiticos libres en da 28
fueron similares entre los grupos [34]. En ese estudio, no hubo recomendaciones claras sobre antimicrobiana de-escalada y el protocolo de investigacin
pueden haber facilitado la interrupcin apropiado de antibiticos o la terapia dirigida en los dos grupos, minimizando as las diferencias entre ellos [34]. La
mortalidad global, UCI duracin de la estancia y la duracin de la ventilacin mecnica no mostr diferencias entre las dos intervenciones en un anlisis
combinado [34]. Las potenciales desventajas de estrechamiento terapia antimicrobiana en respuesta a los resultados de los cultivos cuantitativos tambin se
han evaluado en estudios de cohortes, en el que esta estrategia de diagnstico no se asoci con un aumento en la mortalidad o la duracin de la estancia (perfil
1 en el material complementario) [37 , 38]. mtodos de diagnstico no invasiva ( en la que esta estrategia de diagnstico no se asoci con un aumento en la
mortalidad o la duracin de la estancia (perfil 1 en el material complementario) [37, 38]. mtodos de diagnstico no invasiva ( en la que esta estrategia de
diagnstico no se asoci con un aumento en la mortalidad o la duracin de la estancia (perfil 1 en el material complementario) [37, 38]. mtodos de diagnstico
no invasiva ( p.ej coleccin aspirado endotraqueal) condujo a una sobre-identificacin de bacterias por examen directo inicial de muestras. En un ensayo clnico,
la identificacin bacteriana se logr mediante aspirados endotraqueales cualitativos en el 86% de los pacientes, pero en slo el 43% con el uso de mtodos
cuantitativos distales broncoscopia [35]. Esta diferencia importante en la identificacin bacteriana puede explicar la reduccin de los das libres de antibiticos y
la exposicin global de antibiticos entre los dos enfoques observados en los ensayos anteriores. El vnculo entre el uso de antibiticos y resistencia a los
antibiticos, tanto dentro de una unidad y a nivel individual, en la flora que infectan y en la microbiota intestinal se ha identificado claramente [39]. Adems, un
reciente estudio observacional en 89 pacientes con sospecha clnica de VAP y una negativa (<10 4 CFU mL - 1) lavado broncoalveolar (BAL) de los pacientes
cuantitativos en comparacin con temprana (dentro de 1 da) y la suspensin antibitico tarde. A pesar de las puntuaciones de gravedad similares, no hubo
diferencias en la mortalidad entre los pacientes con interrupcin temprana (25,0%) y tarda (30,6%). Hubo significativamente menos sobreinfecciones (22,5% versus
43%), sobreinfecciones respiratorias (10.% versus 29.%) y sobreinfecciones MDR (7,5% versus 36%) en el temprano que en el grupo interrupcin tarda [40].
Sin embargo, la recogida de una muestra bacteriolgica antes de que cualquier cambio en la terapia antimicrobiana permite la retirada inmediata del antibitico
despus de un resultado negativo y una posterior de-escalada de acuerdo con los microorganismos que crecen a partir de cultivo bacteriolgico [35, 37, 41, 42].
Esto puede no ser factible en todas las situaciones. En la prctica, cuando antimicrobianos recientemente se han modificado, ambas muestras cualitativas y
cuantitativas pierden su sensibilidad y especificidad [43 - 47]. Un resultado negativo indica la posibilidad de que el paciente ha sido tratado con xito por una
neumona y que se erradicaron las bacterias (pero
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desescalada no siempre es posible) o que la infeccin pulmonar no estaba presente, para empezar (que conduce a una bsqueda activa de otras
enfermedades y la retirada o el ajuste de la terapia antimicrobiana). Para hacer frente a este problema, si los anlisis bacteriolgicos no estn disponibles
inmediatamente, el procesamiento de una muestra bacteriolgicos recogidos despus de la refrigeracin puede ofrecer una buena fiabilidad [48].
El panel de gua de sealar que las tcnicas invasivas utilizando cultivos cuantitativos estn ampliamente disponibles y factible en la mayora de los
centros especializados que atienden a pacientes con VAP. Los miembros del panel consideraron que los beneficios globales en trminos de
exposicin a los antibiticos probablemente superan los daos en comparacin con mtodos no invasivos utilizando cultivos cualitativos, en particular
si las muestras se recogieron antes de iniciar nuevos antibiticos. En pacientes VAP crticamente enfermos, los beneficios de las tcnicas invasivas
son menos claros, debido al potencial impacto nocivo de la broncoscopia en el intercambio de gas, especialmente en pacientes con sndrome
respiratorio agudo grave angustia y profunda (inestable) shock sptico. Mini-BAL puede superar parcialmente estos efectos deletreos.
importancia relativa de los resultados

El panel colocado mayor valor en los beneficios potenciales de la reduccin de la exposicin a antibiticos (y su impacto en la resistencia a los
antibiticos) que en las posibles complicaciones de tcnicas invasivas. Sin embargo, existe la preocupacin de que si el procedimiento se lleva a
cabo poco despus de un cambio reciente en antibiticos o en un centro sin experiencia tcnica, un resultado falso negativo puede significar que los
pacientes no son tratados de una manera eficiente y oportuna.
Uso de recursos
No se han identificado estudios de rentabilidad adecuados. El panel tom en consideracin los costos potencialmente altos debido al
futuro de la resistencia a los antibiticos emergente con el uso rutinario de amplio espectro, y prolong, cursos de antibiticos y los
costes directos relacionados con la reduccin de un curso corto de antibiticos.
Pregunta 2: Pueden los pacientes con sospecha de neumona nosocomial (HAP y VAP), que tienen la infeccin de aparicin temprana y
ninguno de los factores de riesgo clsicos de patgenos resistentes a mltiples frmacos, se trata adecuadamente si reciben una terapia
emprica espectro diferente y ms estrecho que los pacientes con fines -onset la infeccin y / o la presencia de factores de riesgo MDR?
recomendaciones
Sugerimos el uso de antibiticos de espectro reducido (ertapenem, ceftriaxona, cefotaxima, moxifloxacino o levofloxacino) en pacientes
con sospecha de bajo riesgo de resistencia y de inicio temprano HAP / VAP. (Recomendacin dbil, muy baja calidad de las pruebas.)
Observaciones: El riesgo de Clostridium difficile infecciones se incrementa con cefalosporinas de tercera generacin en comparacin con las penicilinas o
las quinolonas. El panel encontr razonable considerar como riesgo bajo pacientes sin shock sptico, sin otros factores de riesgo de patgenos
resistentes a mltiples frmacos y los que no estn en los hospitales con una alta tasa de antecedentes de patgenos resistentes. Sin embargo, la
presencia de otras condiciones clnicas puede hacer que los individuos no aptos para esta recomendacin. La tasa de patgenos resistentes es muy
variable en los diferentes pases, los ajustes y los hospitales. Una prevalencia de patgenos resistentes en datos microbiolgicos locales
> 25% se considera una alta tasa de fondo (la tasa de resistencia en el cuidado UCI para el paciente (no el hospital en su conjunto) es el factor
relevante a tener en cuenta).
Recomendamos emprica de amplio espectro terapia antibitica focalizacin P. aeruginosa y de espectro extendido
- lactamasas (BLEE) -producir organismos, y, en entornos con una alta prevalencia de Acinetobacter spp., en pacientes con sospecha de aparicin
temprana HAP / VAP que estn en shock sptico, en pacientes que se encuentran en los hospitales con una alta tasa de antecedentes de patgenos
resistentes presentes en los datos microbiolgicos locales y en pacientes con otros (no clsicos) factores de riesgo para la MDR patgenos (vea la
pregunta 3). (Recomendacin fuerte, calidad de evidencia baja.)
El panel considera que la adaptacin de la terapia con antibiticos a los datos de susceptibilidad del patgeno etiolgico una vez que los datos de respuesta
microbiolgicos y clnicos estn disponibles (da 3) representa una buena prctica. (Declaracin de Prcticas de Buena).

Los esfuerzos para definir una poblacin de pacientes con neumona nosocomial que pueden recibir el tratamiento antibitico emprico de espectro
reducido apropiada en lugar de la poliquimioterapia de amplio espectro pueden ayudar a prevenir el uso excesivo de los antibiticos ms eficaces y
por lo tanto evitar la resistencia futuro. Adems, el uso de un rgimen espectro centrado, ms estrecho puede evitar algunos de los efectos
secundarios asociados con el uso de mltiples, antibiticos de amplio espectro.
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Nuestra bsqueda no encontr ningn ECA que compararon la eficacia de de amplio espectro y la estrechez de uso antibitico emprico en pacientes con
patgenos resistentes a mltiples frmacos de bajo riesgo anticipados. ECA disponibles que comparan mono
versus antibioterapia emprica dual en pacientes con VAP / HAP haber excluido especficamente pacientes con severidad alta enfermedad. Incluso en
esta poblacin, todos los pacientes recibieron antibiticos de amplio espectro. Tiempo de aparicin de la neumona se ha descrito ampliamente en la
literatura como un importante factor de riesgo de patgenos especficos, principalmente patgenos resistentes a mltiples frmacos. De aparicin
temprana HAP y VAP, definido como que ocurren dentro de los primeros 4 das de hospitalizacin, por lo general llevar a un mejor pronstico y son ms
probable que sea causada por bacterias sensibles a antibiticos que otros tipos de neumona. De inicio tardo HAP y VAP ( 5 das de hospitalizacin) son
ms probable que sea causada por patgenos resistentes a mltiples frmacos, y se asocian con aumento de la mortalidad y la morbilidad [17] paciente.
Sin embargo, incluso con inicio temprano HAP / VAP, la presencia de otros factores de riesgo clsicos para la resistencia se reduce la poblacin que
podran beneficiarse potencialmente de menos terapia de amplio espectro [1, 18]. Estos factores de riesgo han sido identificados como terapia
antimicrobiana anterior o la hospitalizacin ( 2 das) en los 90 das anteriores y, ms recientemente, el riesgo no clsica de tener una alta frecuencia de
resistencia a los antibiticos en la comunidad o en la unidad de hospital especfico [1, 18]. Varios estudios mostraron que el porcentaje de MDR
patgenos entre pacientes con inicio temprano VAP variaban desde tan bajo como 10% a tan alto como 51%. En general, si la incidencia global de la
MDR de VAP es patgeno
> 25%, la frecuencia de MDR patgenos en la neumona de aparicin temprana es similar a la frecuencia global de los patgenos resistentes a
mltiples frmacos que causan neumona nosocomial (tabla 2 y el perfil 3 en el material complementario). Un estudio de cohorte prospectivo
observacional de 689 pacientes con ventilacin mecnica con neumona nosocomial mostr que 152 de cada 485 pacientes con un diagnstico
confirmado microbiolgica tenan de aparicin temprana (<5 das de ventilacin mecnica) la neumona, sin factores de riesgo clsicos de
patgenos resistentes a mltiples frmacos. 77 de estos 152 pacientes (51%) fueron infectadas con microorganismos potencialmente
resistentes, y estos organismos se asociaron con la presencia de sepsis severa o choque sptico (OR 3,7) y el desarrollo de neumona en los
centros con una prevalencia de MDR patgenos> 25 % (OR 11,3) (perfil 3 en el material complementario) [18].
Una ulterior estudio observacional prospectivo en 276 pacientes con pacientes de la UCI neumona adquirida (146 con
VAP) clasifica en la aparicin temprana y sin factores de riesgo de patgenos resistentes a mltiples frmacos (38
pacientes) y de aparicin tarda o con factores de riesgo de patgenos resistentes a mltiples frmacos (238 pacientes)
de acuerdo con la 2005 directrices ATS / IDSA [1, 19]. La incidencia de patgenos resistentes a mltiples frmacos no
difiri entre los dos grupos (26% y 29%, respectivamente). Sin embargo, hubo algunos pacientes con neumona de
aparicin temprana que no tenan factores de riesgo clsicos de patgenos resistentes a mltiples frmacos; 46% tienen
abuso actual o anterior alcohol, 37% tenido una ciruga reciente, 34% tenan enfermedad cardaca crnica, 24% tenan
enfermedad pulmonar crnica, el 24% tena diabetes mellitus y 18% tienen uso previo de corticoesteroides.
En otro estudio de cohorte prospectivo la evaluacin de los factores de riesgo para el aislamiento de los agentes patgenos que son potencialmente resistentes a
mltiples frmacos en la neumona adquirida en la UCI, los predictores ms fuertes para la infeccin con patgenos resistentes a mltiples frmacos fueron la
edad avanzada y los antibiticos anteriores ya sea como profilaxis (OR 4,6) o como terapia (OR 8,2). En ese estudio, un inicio temprano de HAP se define como
ocurriendo <5 das despus de la admisin y el 52% de esta poblacin tena patgenos resistentes a mltiples frmacos. El riesgo de infeccin, ya sea con P.
aeruginosa o productoras de ESBL
TABLA 2 Relacin entre la frecuencia de resistente a mltiples frmacos (MDR) patgenos en la aparicin temprana de
neumona nosocomial (EOP) # versus la frecuencia global de MDR patgenos causantes de neumona adquirida en el hospital
(HAP)
Primer autor [ref.] MDR en EOP% MDR en HAP% en general
METRO ONTRAVERS [ 49] Al igual que en general 34

L eroy [ 50] 19 30
F errer [ 19] 26
PAG ERBET [ 51] Al igual que en general
R ESTREPO [ 20] 27.8 30

METRO ARTIN- L OECHES [ 18] 51 57
UN RVANITIS [ 52] 10 25
V ERHAMME [ 53] 52
#
: EOP se defini como ocurre 5 das despus de la admisin.
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organismos rosa en paralelo con el tiempo en la UCI, que se producen slo en el 10% de las infecciones que comenzaron <4 das despus de la admisin,
pero en el 34% de las infecciones de comienzo entre el da 6 y 9 despus de la admisin (perfil 3 en el material complementario) [53] .
En un estudio de cohorte prospectivo observacional incluyendo 124 pacientes con HAP confirmada bacteriolgicamente y una incidencia global de
los patgenos resistentes a mltiples frmacos de 30%, el anlisis multivariante identificado ciertos factores asociados con un menor riesgo de
patgenos resistentes a mltiples frmacos. La combinacin de estos factores en una cohorte de 26 pacientes permiti la validacin de un algoritmo
que identifica todos los pacientes con HAP antimicrobiana-susceptible. La ausencia de tratamiento previo antimicrobiano, la presencia de
tratamiento antimicrobiano previo con trastornos neurolgicos en admisin en la UCI y la neumona de inicio temprano, y la presencia de
tratamiento antimicrobiano anterior sin trastornos neurolgicos pero con aspiracin en la admisin en la UCI siempre se asociaron con los
antimicrobianos susceptibles HAP [ 50].
La mayor preocupacin cuando se utiliza la terapia emprica de espectro reducido, incluso en pacientes seleccionados, es que no todos los
patgenos etiolgicos sern tratados si el paciente est realmente infectada con un patgeno multirresistente. Un estudio observacional prospectivo
realizado para definir el impacto de los datos de BAL en la seleccin de los antibiticos y los resultados de los pacientes con VAP concluy que
cuando se inici la terapia con antibiticos adecuada precoz en pacientes con una fuerte sospecha clnica de VAP, la tasa de mortalidad (38%) fue
menor en comparacin con la terapia insuficiente (91%) o ningn tratamiento (60%). Incluso cuando los pacientes fueron cambiados a una terapia
adecuada cuando se disponga de datos de BAL, la mortalidad fue comparable a los que sigui recibiendo terapia inadecuada [54].
Adems, un estudio de cohorte prospectivo llevado a cabo para evaluar la tasa de adecuacin de la terapia antimicrobiana emprica en
115 pacientes VAP mostr que la tasa de mortalidad fue significativamente mayor en los pacientes con la terapia emprica inapropiado que
en aquellos con un tratamiento adecuado (47% y 20% , respectivamente). Una terapia limitada de espectro se utiliz en 79 pacientes
(69%) segn los criterios de la VAP de inicio temprano (<5 das) sin hospitalizacin previa reciente o tratamiento antibitico previo. El
tratamiento se intensific en 21 de 79 pacientes (27%) ya sea por la adicin de otro antibitico, el uso de terapia ms amplio espectro o
ambos (perfil 4 en el material complementario) [55].
Un grupo de estudios retrospectivos o observacionales de cohortes incluyendo poblaciones mixtas ha sugerido la presencia de otros factores
adicionales relacionados con un aumento o una disminucin de la incidencia de patgenos MDR. Edad> 65 aos se asoci con un mayor riesgo de
resistente a la meticilina Staphylococcus aureus ( MRSA) la infeccin [52]; terapia gstrico cido supresora, alimentacin por sonda, dilisis crnica e
insuficiencia cardaca congestiva puede aumentar la incidencia de patgenos resistentes a mltiples frmacos, ya sea en HAP o CAP [56]. La ciruga
puede ser un marcador sustituto de la terapia antibitica antes como profilaxis que se asoci con una alta incidencia de bacterias Gram-negativas o
estafiloccicas neumonas de inicio temprano [49]. La insuficiencia renal aguda se asoci con un mayor riesgo de CAP debido a P. aeruginosa, Productoras
de ESBL Enterobacteriaceae y MRSA [57]. la aspiracin temprana en pacientes que han sido resucitados de un paro cardaco se ha asociado con una
frecuencia relativamente baja de patgenos resistentes a mltiples frmacos [51].

No se han evaluado las consecuencias directas de la terapia antibitica emprica estrecho o amplio espectro en pacientes con una baja
probabilidad de patgenos resistentes a mltiples frmacos. El panel de normas consider que la adecuacin del tratamiento es un resultado
alternativo adecuada de las consecuencias directas importantes de tratamiento emprico. Debido al gran nmero de pacientes con riesgo de
patgenos resistentes a mltiples frmacos, el panel de gua colocado ms alto valor en adecuacin del tratamiento que en la aparicin de
resistencia o eventos adversos.
Uso de recursos
No hay estudios de coste-efectividad que comparan el uso de la utilizacin de la terapia emprica estrecho o amplio espectro en HAP o VAP.
Uso de la terapia de espectro reducido puede estar asociada con menores costes directos debido a la reduccin de adquisicin del frmaco y los costos de
toxicidad relacionados con las drogas, y potencialmente puede reducir la aparicin de patgenos resistentes a mltiples frmacos, que a su vez son muy costosas
para contener y administrar. Sin embargo, an queda por determinar si el uso de un agente de espectro reducido en los pacientes apropiados conducir a un
beneficio de coste.
Por el contrario, si la terapia antibitica emprica de espectro reducido conduce a una terapia inadecuada, puede estar asociada con mayores costes debido a la
ventilacin mecnica prolongada y duracin de la estancia. Algunos datos apuntan a una mayor utilizacin de los recursos cuando los patgenos resistentes a
mltiples frmacos estn presentes. En un gran estudio europeo, los pacientes HAP con microorganismos potencialmente resistentes tuvieron menos das sin
ventilador, ya estancia en la UCI, estancia hospitalaria ms prolongada y un mayor uso de la terapia con antibiticos de combinacin [17]. Del mismo modo, una
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estudio de 200 pacientes VAP encontr que los pacientes con infeccin por TB tenan estancia ms larga en la UCI y ventilacin mecnica que los
pacientes sin estos patgenos [52].
Equilibrio entre efectos deseables y efectos indeseables

El porcentaje de potencialmente patgenos resistentes a mltiples frmacos es significativo incluso en la aparicin temprana de HAP / VAP y varios estudios
tambin han identificado factores de riesgo de patgenos resistentes a mltiples frmacos en los pacientes, ya sea con o nosocomial HCAP, independientemente
del momento de infeccin de inicio [20]. Como consecuencia, si ciertos factores (distintos de los factores de riesgo clsicos MDR) estn presentes, esto podra dar
lugar a la presencia de patgenos resistentes a mltiples frmacos en un paciente con inicio temprano VAP y el uso de la terapia de espectro reducido no sera
una eleccin apropiada . En la actualidad, el nmero de pacientes con inicio temprano de HAP que puede recibir de manera segura la terapia emprica de
espectro reducido es limitada. La seleccin debe basarse en una evaluacin de los factores de riesgo individuales, la gravedad de la enfermedad y la frecuencia
local de patgenos resistentes a mltiples frmacos en la UCI en cuestin. terapia inadecuada puede aumentar la falta de respuesta a la terapia, que a su vez
prolongar la duracin de la ventilacin mecnica, el uso de antibiticos y la duracin de la estancia en la UCI, y tambin puede incrementar la mortalidad de
pacientes hospitalizados. A pesar de que existen dudas acerca de la efectividad del uso de amplio espectro tratamientos antibiticos empricos en la mayora de
los pacientes con sospecha de HAP / VAP, el panel gua considera que los beneficios potenciales superan los riesgos.
Si el uso de un agente de espectro reducido como terapia emprica es posible en un grupo seleccionado de pacientes, esto puede reducir la
aparicin de organismos resistentes a los antibiticos en pacientes de UCI intubados, como el uso de antibiticos es conocido por promover la
resistencia posterior tanto en pacientes individuales y en la UCI en general. Adems, la evitacin de mltiples, drogas de amplio espectro puede
evitar toxicidades relacionadas con las drogas, incluyendo la insuficiencia renal inducida por frmacos ( p.ej con el uso de agentes nefrotxicos como
aminoglucsidos y vancomicina) [58].
En el futuro, como pruebas de diagnstico rpido (en particular la PCR) se disponga de [59], puede ser posible confiar en la alta sensibilidad ( es decir La
capacidad de detectar ambos colonizadoras y que infectan a los patgenos) de estos mtodos y para seleccionar una terapia emprica de espectro reducido si no
hay patgenos resistentes a mltiples frmacos se identifican a partir de una muestra del tracto respiratorio profunda (aspirado endotraqueal o BAL).
Pregunta 3: Cuando se utiliza la terapia inicial emprico de amplio espectro para HAP / VAP, en caso de que est siempre con dos frmacos o puede
ser con un frmaco y, si es a partir de dos frmacos, hacer ambas cosas necesita ser continuado despus culturas estn disponibles?
recomendaciones
Recomendamos la terapia de combinacin inicial emprica para pacientes HAP / VAP alto riesgo para cubrir las bacterias Gram-negativas y
incluimos cobertura antibitica para MRSA en aquellos pacientes en situacin de riesgo. (Recomendacin fuerte, calidad de evidencia moderada.)
Observaciones: El panel considera que es razonable considerar como alto riesgo de HAP / VAP los pacientes que presentan HAP / VAP y, o bien el choque
sptico y / o los siguientes factores de riesgo para microorganismos potencialmente resistentes: los hospitales con altas tasas de patgenos resistentes a
mltiples frmacos (es decir, un patgeno no susceptibles a al menos un agente a partir de tres o ms clases de antibiticos), el uso previo de antibiticos,
reciente estancia hospitalaria prolongada (> 5 das de hospitalizacin) y la colonizacin previa con patgenos resistentes a mltiples frmacos. La tasa de
patgenos resistentes vara ampliamente entre los diferentes pases, los ajustes y los hospitales. Sin embargo, una prevalencia de patgenos resistentes en
locales microbiolgica datos> 25% representa una situacin de alto riesgo (incluyendo bacterias Gram-negativas y MRSA).
Si se inicia la terapia de combinacin inicial, se sugiere continuar con un solo agente basado en los resultados del cultivo y slo tienen en cuenta el
mantenimiento de un tratamiento combinado definitivo basado en la sensibilidad en pacientes con extremadamente resistente (XDR;
es decirsusceptibles a slo uno o dos clases de antibiticos) /
pan-frmaco-resistente (PDR; es decir no susceptibles a antibiticos) no fermentadoras de bacterias Gram-negativas y carbapenem-resistente enterobacterias
( CRE) de los aislamientos. (Recomendacin dbil, calidad de evidencia baja.)
Observaciones: El panel considera razonable considerar determinados pacientes con bajo riesgo de patgenos resistentes a mltiples frmacos (vea la
pregunta 2) y algunos pacientes con alto riesgo de MDR patgenos para la monoterapia emprica inicial, si existe una terapia de un solo antibitico que es
efectivo contra> 90 % de las bacterias Gram-negativas de acuerdo con el antibiograma local. Sin embargo, otras condiciones clnicas, particularmente una
enfermedad grave o shock sptico, pueden hacer que los individuos no aptos para esta recomendacin.

los datos de observacin ms publicados sugieren que la supervivencia de los pacientes de UCI con infecciones bacterianas graves, incluyendo HAP / VAP,
depende de la iniciacin temprana del tratamiento antimicrobiano eficaz, es decir el etiolgico
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microbio es sensible al agente teraputico, y la va de administracin de la dosis y duracin de la infusin son ptimas [60, 61]. Sin embargo,
varios estudios en pacientes crticamente enfermos tambin sugieren que la terapia de combinacin de amplio espectro puede estar asociada con
una mayor toxicidad, y es un factor de riesgo para la aparicin posterior de microorganismos multirresistentes y las tasas de superinfeccin [16,
58, 62 aument - 64]. Se identific un revisin sistemtica y un metaanlisis que inclua 11 ECA que comparaban combinacin con terapia de
monoterapia para el tratamiento emprico de la VAP [65, 66]. De los 1805 pacientes que participaron en estos ensayos, el 85% fueron ventilados y
el 14% estaban infectados con Pseudomonas spp. Slo dos estudios incluyeron la aparicin tarda de la NAV, y los pacientes con shock sptico y /
o aquellos con enfermedad severa ms excluidos, segn lo evaluado por el APACHE II (fisiologa aguda y crnica de Evaluacin de Salud II)
puntuacin u otros sistemas de puntuacin. Monoterapia consista en un amplio espectro - lactama con la actividad antipseudomnica en todos los
estudios excepto uno, en el que se utiliz levofloxacino. La terapia de combinacin consisti en un rgimen de combinacin de una - lactama y
una fluoroquinolona (dos ECA) o un aminoglucsido (nueve ECA). Las tasas de mortalidad y el fracaso del tratamiento de la terapia de
combinacin en comparacin con la monoterapia fueron similares en las dos opciones de tratamiento (ocho ECA). Estos resultados no cambiaron
en el anlisis de sensibilidad de los ensayos de alta calidad, ensayos que incluyeron pacientes slo con ventilacin y ensayos que incluyeron
pacientes con sospecha clnica de neumona o neumona microbiolgicamente probada. No hubo diferencias significativas en las tasas de
sobreinfeccin o eventos adversos graves. Se obtuvieron resultados similares en cuatro ECA comparando dual versus la terapia de un solo
antibitico para HAP / VAP (perfiles 5 y 6 en el material complementario) [67 - 70]. Curiosamente, estos resultados corroboran los de otros ECA
realizados en pacientes de UCI con sepsis grave o infeccin del torrente sanguneo [71], y otros meta-anlisis que han comparado la terapia
dual-antibitico versus
monoterapia en configuraciones distintas de la UCI y en diferentes subgrupos de pacientes con otros tipos de infeccin [72].
Sin embargo, una fraccin sustancial de los episodios de HAP / VAP estn asociados con el choque sptico o enfermedad grave, o ahora son causadas
por bacterias Gram-MDR negativas, incluyendo XDR y bacterias PDR [18, 73, 74]. En estos pacientes, un rgimen de combinacin de dos antibiticos
inicialmente dirigidas a bacterias Gram-negativas puede aumentar la proporcin de pacientes tratados de manera apropiada y puede aumentar la tasa de
destruccin bacteriana. De hecho, varios estudios de observacin han demostrado que el uso de un rgimen que inicialmente combina un amplio
espectro
- lactama con un aminoglucsido aumenta la proporcin de pacientes adecuadamente tratadas en comparacin con la monoterapia o con un
rgimen de combinacin de una - lactama con una fluoroquinolona, particularmente cuando la infeccin se debe a MDR bacterias
Gram-negativas, tales como productoras de ESBL enterobacterias, P. aeruginosa o Acinetobacter spp. [75 - 79].
Adems, una revisin sistemtica y meta-anlisis de estudios aleatorizados y observacionales concluyeron que la terapia con antibiticos de
combinacin redujo las muertes relacionadas con las infecciones que amenazan la vida de alto riesgo (en particular los asociados con el choque
sptico, incluyendo aquellos con HAP / VAP) [80, 81 ]. Los datos slo se calcularon para la monoterapia con una - lactama y / o fluoroquinolona
(como el tratamiento primario) y para el tratamiento de combinacin con estos mismos agentes primarios. Mientras que el anlisis combinado no
mostr diferencias en la mortalidad relacionada con la infeccin entre combinacin y la monoterapia, las estimaciones de los estudios individuales
variaron ampliamente. En pacientes con shock / enfermedad crtica, la terapia de combinacin se asoci con un riesgo significativamente menor de
muerte en comparacin con la monoterapia (12 estudios, o 0,51) (perfil 7 en el material complementario). Una reduccin en la mortalidad a los 28
das tambin se observ en un reciente estudio de cohorte retrospectivo en 4662 casos de infeccin bacteriana con cultivo positivo con shock
sptico tratados con la combinacin apropiada versus monoterapia apropiado (un estudio, 2446 pacientes; cociente de riesgos 0,77) [81]. El efecto
beneficioso de la terapia de combinacin se restringi a los pacientes tratados con - lactamas en combinacin con aminoglucsidos,
fluoroquinolonas o macrlidos / clindamicina.
ECA disponibles que comparan la terapia de doble y de un solo antibitico en pacientes con VAP / HAP han excluido especficamente pacientes con
severidad alta enfermedad. Sin embargo, los datos de observacin sugieren que la terapia de combinacin de antibiticos (principalmente con un amplio
espectro - lactmico en combinacin con un aminoglucsido) puede reducir la mortalidad comparacin con la terapia individual. El panel de normas consider
que la reduccin de la mortalidad y otros beneficios potenciales son mayores que los daos potenciales de la terapia de combinacin de antibiticos en este
subgrupo de pacientes.
La primera consideracin en la eleccin de una terapia emprica es si el paciente est en un alto o bajo riesgo tanto para la infeccin por
patgenos MDR y la mortalidad. Bajo riesgo para la mortalidad se define como una 15% de probabilidad de morir, una tasa de mortalidad que
se ha asociado con un mejor resultado usando monoterapia que la terapia de combinacin en el tratamiento de infeccin grave (figura 2) [80].
Para aquellos con bajo riesgo, la terapia emprica recomendada es un agente de espectro reducido con actividad frente a no resistentes
Gram-negativos y sensible a meticilina S. aureus ( MSSA). opciones recomendadas son ertapenem, ceftriaxona, cefotaxima, moxifloxacino o
levofloxacino. El uso de cefalosporinas de tercera generacin aumenta el riesgo de C. difficile
infecciones y la propagacin MDR frente a las penicilinas o las quinolonas.
https://doi.org/10.1183/13993003.00582-2017 13
HAP / VAP: evaluar el riesgo para los patgenos resistentes a mltiples frmacos y la mortalidad
Bajo riesgo de patgenos y MDR MDR alto riesgo patgeno y / o

bajo riesgo de mortalidad # > 15% el riesgo de mortalidad
Sin shock sptico Shock sptico
Un nico agente Gram-negativa (si

monoterapia con antibitico:
est activo para las bacterias> 90% Dual Gram-pseudomonal
ertapenem, ceftriaxona,
Gram-negativas en cobertura
cefotaxima, moxi fl oxacina
la UCI) terapia MRSA
o levo fl oxacina
terapia MRSA
FIGURA 2 algoritmo emprico tratamiento con antibiticos para la neumona adquirida en el hospital (HAP) / neumona asociada al ventilador (VAP). MDR:
resistente a mltiples frmacos; UCI: unidad de cuidados intensivos; MRSA: resistente a la meticilina
Staphylococcus aureus. #: bajo riesgo de mortalidad se define como una 15% de probabilidad de morir, una tasa de mortalidad que se ha asociado con un
mejor resultado mediante la monoterapia a la terapia de combinacin en el tratamiento de infecciones graves [80].
Para la poblacin de alto riesgo, en riesgo de patgenos resistentes a mltiples frmacos, terapia emprica inicial est determinada por si el
paciente est en shock sptico o no. Para aquellos que no estn en estado de shock sptico y que son tratados en una UCI donde un solo agente
de amplio espectro es activo frente a> 90% de los patgenos Gram-negativas probables, basado en un antibiograma local, un nico agente se
puede utilizar contra Gram -negatives. Esto debera ser elegido entre los agentes que son activos contra P. aeruginosa, incluyendo imipenem,
meropenem, cefepime, piperacilina / tazobactam, levofloxacina o ceftazidima. Si no hay ningn riesgo de MRSA presente en estos pacientes, a
continuacin, cualquiera de los agentes de monoterapia que son activos contra Pseudomonas sera una opcin efectiva, con la excepcin de
aztreonam, que no tiene actividad Gram-positiva y debe tener otro agente aadido a cubrir MSSA.
Para los pacientes de alto riesgo que no estn en estado de shock sptico, pero que son tratados en una unidad de cuidados intensivos, donde>
25% de la S. aureus respiratorio asla en su UCI son MRSA, un agente con cobertura para debe aadirse a la terapia inicial emprico este
patgeno. Esto incluye elegir entre la vancomicina y linezolid. Para el paciente de alto riesgo, que est gravemente enfermo o en el shock sptico,
la terapia emprica inicial debe ser con un rgimen ms SARM cobertura de doble pseudomonal, este ltimo si la UCI tiene> 25% de S. aureus respiratorio
asla como MRSA. El rgimen de doble pseudomonal tambin debe elegirse para dar cobertura a
Acinetobacter spp. y productoras de ESBL enterobacterias, si estos patgenos son frecuentes en la UCI donde est siendo tratado
el paciente. El rgimen de Gram negativo debe incluir un antipseudomnica
- lactama adems de un segundo agente tal como un aminoglucsido o una quinolona antipseudomnica (ciprofloxacino o levofloxacino). Sin
embargo, en algunas unidades de cuidados intensivos, en particular si Acinetobacter es un posible patgeno, el segundo agente tendr que ser
colistina. el antipseudomnica - lactamas incluyen imipenem, meropenem, cefepime, piperacilina / tazobactam, ceftazidima y aztreonam. Si un
aminoglucsido se aade (un agente que aade una cobertura adicional Gram-negativa), debe ser elegido de gentamicina, tobramicina y
amikacina, pero en muchos amikacina UCI es el agente ms activo en esta configuracin. Para los organismos productoras de ESBL, una
cefalosporina de tercera generacin no es fiable y terapia preferida es con un carbapenem, pero puede haber algn papel para cefepime y
piperacilina / tazobactam en funcin de susceptibilidades locales.
Continuacin de la terapia con antibiticos
Los ensayos clnicos y estudios de observacin han evaluado administracin emprica inicial del tratamiento de un solo antibitico o combinacin
de antibiticos, pero pocos han abordado la continuacin de la terapia de combinacin. Las dos razones ms relevantes para la prescripcin de
antibiticos combinados para toda la duracin del tratamiento son para mejorar la eficacia del tratamiento y prevenir la aparicin cepa resistente.
Sin embargo, tales regmenes no impidieron aparicin resistencia a los antimicrobianos durante la terapia y se asociaron con significativamente
mayor nefrotoxicidad [72].
En la mayora de situaciones de tratamiento se puede conectar de forma segura a la monoterapia despus de 3 - 5 das, siempre que el tratamiento
inicial era apropiado, la evolucin clnica es favorable y los datos microbiolgicos no lo hacen
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indicar la presencia de microorganismos muy difciles de tratar, tales como bacterias y CRE / PDR Gram-negativas XDR. Para estas ltimas
situaciones, varios estudios observacionales han reportado una menor mortalidad con la terapia antimicrobiana combinacin que con la
monoterapia [82 - 84]. Los resultados parecen ser especialmente favorable cuando los pacientes reciben tratamiento con un carbapenem y un
segundo agente, tal como la colistina, la tigeciclina y gentamicina, para la duracin del tratamiento, pero el mejor enfoque an no se ha definido
[83, 84]. El panel de gua considera que la continuacin de un rgimen de combinacin de dos antibiticos eficaces para toda la duracin del
tratamiento de la terapia probablemente tiene ms indeseable que los efectos beneficiosos, excepto en pacientes con la infeccin causada por
un / PDR patgeno XDR.

El panel valora por encima de todos los beneficios de la mortalidad, y se coloca igual valor en la prevencin de eventos adversos de los medicamentos y la
resistencia a antibiticos emergente
Uso de recursos
No se identificaron estudios de rentabilidad adecuados. El panel tom en consideracin los costes reducidos directos relacionados con evitar el uso
excesivo de antibiticos duales de amplio espectro, y los potencialmente altos costos relacionados con los eventos adversos del frmaco
esperados y la aparicin de resistencia a los antibiticos con el uso prolongado de antibiticos de rutina doble de amplio espectro .
Pregunta 4: En pacientes con HAP / VAP puede duracin de la terapia antimicrobiana puede acortar a 7 - 10 das para ciertas
poblaciones, en comparacin con 14 das, sin aumentar las tasas de recadas infecciones o disminuyendo la curacin clnica?
recomendaciones
Sugerimos el uso de un 7 - curso de 8 das de la terapia con antibiticos en pacientes con VAP sin inmunodeficiencia, fibrosis qustica,
empiema, absceso pulmonar, cavitacin o neumona necrotizante y con una buena respuesta clnica a la terapia. (Recomendacin dbil,
calidad de evidencia moderada.)
Observaciones: Esta recomendacin tambin incluye a pacientes con gramnegativos no fermentadores, Acinetobacter
spp. y MRSA con una buena respuesta clnica. Se pueden necesitar tratamientos prolongados con antibiticos en pacientes con terapia emprica
inicial inadecuado, y deben ser individualizados para el paciente ' s respuesta clnica, los hallazgos bacteriolgicos especficos (tales como patgenos
PDR, MRSA o bacteriemia) y la medicin de serie de biomarcadores cuando est indicado (vase la pregunta 6 y tabla 3).
El panel cree que la aplicacin de los fundamentos y recomendaciones utilizado para VAP en pacientes ventilados con HAP representa una
buena prctica. (Declaracin de Prcticas de Buena).
Sugerimos contra el tratamiento habitual con antibiticos durante> 3 das en pacientes con baja probabilidad de HAP y sin deterioro clnico
dentro de las 72 h del inicio de los sntomas. (Recomendacin dbil, calidad de evidencia baja.)
Observaciones: el plazo baja probabilidad de HAP se refiere a pacientes con baja puntuacin clnica la infeccin pulmonar (IPC) las puntuaciones o una
presentacin clnica no muy sugerente de neumona (por ejemplo, 6) al inicio de los sntomas y continuando hasta 72 h.

Se identificaron dos revisiones sistemticas recientes que incluyeron seis ECA que comparaban corto (7 - 8 das) con una larga (10 - 15 das)
duraciones de la terapia con antibiticos en las poblaciones de VAP temprana y de aparicin tarda mixtos [85, 86]. Dos estudios franceses en
comparacin 8 - 15 Das regmenes de antibiticos, otros dos compararon 7 - 10 Das regmenes de antibiticos y un estudio compararon 8 - 12 Das
regmenes de antibiticos [87 - 91]. Un estudio [92] descontinuado el antibitico en el da 3 si la puntuacin CPIS fue <7, mientras que otros
continuaron el tratamiento a la discrecin del mdico tratante. La mayora de los estudios excluyeron pacientes con inmunosupresin, la fibrosis
qustica y pacientes con absceso pulmonar o empiema. La inmunosupresin se defini como leucocitos <1000 l - 1, neutrfilos <500 l - 1, adquirido o
sndrome de inmunodeficiencia congnita, o el uso de inmunosupresores o corticosteroides a largo plazo ( 0,5 mg kg - 1 da - 1). Aunque un estudio
requiere la presencia de la insuficiencia de rganos y sepsis, los otros incluyeron principalmente pacientes con enfermedad no grave.
No hubo diferencias entre los cursos cortos y largos de antibiticos con respecto a la mortalidad (hasta 28 das), duracin de la ventilacin
mecnica o duracin de la estancia en la UCI, ni tampoco hubo diferencias en la mortalidad en el subgrupo de pacientes con no
fermentadores bacterias Gram-negativas, aunque se limit el nmero de eventos (perfil 8 en el material complementario).
No hubo diferencias significativas en la tasa de recada entre los cursos cortos y largos, aunque hubo una fuerte tendencia a la baja de recada en el
tratamiento de larga duracin con, claramente impulsado por los datos de C HASTRE et al.
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[87]. La mayora de los pacientes con recada en ese estudio tenan VAP debido a la no fermentadores bacterias Gram-negativas; no hubo diferencias
en la tasa de recada en pacientes con VAP debido a otros patgenos. da libre de antibiticos fueron significativamente mayores en el tratamiento de
corta duracin y la incidencia de infecciones secundarias, es decir VAP, debido a las bacterias resistentes a mltiples frmacos [86] fue menor con el de
corta duracin que con el rgimen de curso de largo (43% versus 58%), aunque la diferencia no fue estadsticamente significativa. Sin embargo, esta
diferencia alcanz significacin estadstica cuando un estudio publicado slo en forma de resumen [91] fue examinado junto con C HASTRE et al. ' s estudio
[87]. Los eventos adversos se informaron de manera diferente entre los estudios. La interrupcin del tratamiento debido a eventos adversos puede ser
similar con las dos opciones de tratamiento y se espera ms corta duracin del tratamiento para ser asociado con una mejor tolerabilidad (perfil 8 en el
material complementario).
No hay evidencia relativa a los pacientes con una alta probabilidad de HAP (que no fueron ventilados mecnicamente). Sin embargo, un estudio
encontr que en pacientes con posible HAP y una puntuacin baja CPIS (bajo la sospecha clnica), un curso de 3 das de terapia con
antibiticos se asoci con un riesgo significativamente menor de la superinfeccin y la aparicin de resistencia a los antimicrobianos que con un
curso de la terapia a largo (perfil 9 en el material complementario) [92].

El panel considera no slo la supervivencia y la evitacin de recada como variables de punto final crticos, sino tambin la evitacin de (eventos
adversos) individual y colectiva (aparicin de resistencia a los antimicrobianos) dao colateral. Todos estos factores fueron considerados como ms
importante que el potencial fracaso teraputico.
Uso de recursos
No se identificaron estudios de rentabilidad adecuados. El panel tom en consideracin los costos potencialmente altos relacionados con la futura
aparicin de resistencia a los antibiticos con el uso rutinario de un curso prolongado de antibiticos y los costes directos relacionados con la
reduccin de un curso corto de antibiticos.
Equilibrio entre efectos deseables y efectos indeseables

El equilibrio entre los efectos beneficiosos e indeseables favoreci cursos cortos de antibiticos en pacientes inmunocompetentes con NARA
temprana o de aparicin tarda, sin fibrosis qustica, empiema, absceso pulmonar, neumona necrotizante cavitacin o. En pacientes con VAP
debido a no fermentadoras de bacterias Gram-negativas, un curso de rutina de 14 das de antibiticos probablemente tiene ms indeseable que
los efectos beneficiosos, al menos en pacientes con signos de respuesta rpida al tratamiento.
Cualquier VAP o HAP en pacientes con cavitacin o formacin de abscesos, o con necrotizante caractersticas radiolgicas, MRSA
neumona, bacteriemia secundaria o endocarditis concomitante, deben ser excluidos de la terapia de corta duracin.
Pregunta 5: En los pacientes que recibieron tratamiento con antibiticos para VAP o HAP, es de noche evaluacin equivalente clnico para la
deteccin de biomarcadores de serie para predecir los resultados adversos / respuesta clnica a las 72 - 96 h?
recomendaciones
El panel cree que la realizacin de la evaluacin clnica de cabecera de rutina en los pacientes que recibieron tratamiento con antibiticos para VAP o HAP
representa una buena prctica. (Declaracin de Prcticas de Buena).
Observaciones: La evaluacin clnica por lo general implica la medicin de la temperatura, el volumen de la secrecin traqueobronquial, la cultura y
evaluacin purulencia de las secreciones traqueobronquiales, la evaluacin para la resolucin de la radiografa de trax, recuento de glbulos blancos, la
tensin de oxgeno arterial / relacin de fraccin de oxgeno inspiratorio (P aO 2 / F IO 2), y el clculo de una o ms puntuaciones tales como CPIS, ODIN
(disfuncin de rganos y el sistema de la infeccin), SOFA (Sequential fallo de evaluacin de rganos), SAPS II (simplificado aguda fisiolgica Puntuacin
II) y APACHE II.
No recomendamos rutinariamente realizar determinaciones de biomarcadores adems a la cabecera evaluacin clnica en pacientes que
reciben tratamiento con antibiticos para VAP o HAP para predecir los resultados adversos y la respuesta clnica a los 72 - 96 h. (Recomendacin
fuerte, calidad de evidencia moderada.)
Observaciones: determinaciones de biomarcadores pueden incluir protena C-reactiva (CRP), la procalcitonina (PCT), la copeptina y el pptido mediados
de regional pro-atrial natriurtico (MR-proANP). Los mdicos deben tener en cuenta la disponibilidad, la viabilidad y los costos de cada biomarcador antes
de la prueba de rutina.

No hay ECA que evaluaron los resultados del tratamiento de los pacientes con HAP / VAP gestionado de acuerdo con la evaluacin clnica o de acuerdo
a las mediciones de biomarcadores de serie.
https://doi.org/10.1183/13993003.00582-2017 diecisis
La evaluacin clnica incluye la evaluacin de cabecera, la comprobacin de mejora o empeoramiento de la temperatura, el volumen de la secrecin
traqueobronquial, la cultura y purulencia, radiografa de trax, recuento de glbulos blancos, PAG aO 2 /
F IO 2 ratio, y CPIS [93], las puntuaciones de ODIN, sof y APACHE II. Algunos estudios han demostrado un beneficio de las estimaciones de la
ECIC de serie en la prediccin de los resultados tan pronto como el da 3 [94, 95]. Con la medicin de SOFA [96 - 98], las puntuaciones SAPS II y
APACHE II en el inicio de la VAP y en serie, el pronstico se pueden predecir; el aumento de SOFA y la falta de mejora de la PAG aO 2 / F IO 2 ratio [98]
durante los das siguientes a la aparicin de la VAP se han asociado con no supervivencia (perfiles 10 y 11 en el material complementario).
biomarcadores
Se realizaron varios estudios observacionales prospectivos para evaluar el valor de la concentracin de biomarcador de suero y la
cintica para predecir el resultado en HAP y / o VAP, incluyendo PCR, PCT, la copeptina y MR-proANP.
CRP
Tres estudios realizados en pacientes con HAP / VAP evaluados CRP serie mide por lo menos tres veces a la semana despus de la prescripcin de
antibiticos. En un estudio utilizando un anlisis dependiente del tiempo de la concentracin de CRP relativa, los niveles de CRP eran significativamente
ms altos ya en el da 4 en pacientes VAP con un mal resultado que en aquellos con un buen resultado. Adems, los autores describen diferentes
patrones de respuesta CRP a los antibiticos que eran tiles para predecir el curso clnico individual [99]. En otro estudio, las concentraciones de PCR
cayeron entre los das 1 y 7 en todos los pacientes VAP, pero fueron significativamente mayores en los pacientes con resultados desfavorables [95]. En
el tercer estudio, la PCR se midi en pacientes con HAP y VAP y proporciones de PCR se calcula a partir de HAP / VAP inicio hasta el da 10. Los
pacientes se clasificaron de acuerdo con las relaciones de la PCR como
bueno respondedores (proporciones de PCR <0,67 en el da 10) o pobre respondedores (falta de respuesta o respuesta bifsica) [100]. Las tasas de
mortalidad fueron del 53% en el grupo de respuesta pobre (n = 34) y 20% en el buen grupo de respuesta (n = 30) (p = 0,01).
PCT
Algunos estudios investigaron el valor de la PCT como marcador pronstico durante la VAP. Un estudio demostr que PCT fue elevado en el inicio de VAP
en nonsurvivors [95]. En los estudios de la cintica del PCT, aunque los niveles de este biomarcador disminuyeron durante el curso clnico de todos los
VAP, eran significativamente ms alta en los das 1, 3 y 7 en los pacientes con un resultado desfavorable, y predijeron un mal resultado en el anlisis
multivariante [95 ]. Un estudio de observacin de 45 pacientes que desarrollaron VAP evalu sus niveles de PCT y PCR a partir del da del diagnstico
VAP a da 7 [100]. Los autores encontraron que los niveles de PCT en los das 3 y 7 fueron significativamente mayores en los no sobrevivientes que en los
supervivientes, y que los niveles de PCT en el da 3 fueron el ms fuerte predictor de la mortalidad. Los niveles de PCT se redujo significativamente desde
el da 0 hasta el da 7 en el grupo de supervivientes, pero los niveles de PCR no lo hicieron.
Copetn
Dos estudios prospectivos mostraron que los niveles de copeptina en VAP inicio fueron significativamente elevados en nonsurvivors y fueron ms bajos
en los supervivientes eventuales que en nonsurvivors eventuales [96, 97].
MR-proANP
En un estudio, en el da 0, la concentracin de MR-proANP tena la relacin de probabilidad ms alta positiva (2,71) como un predictor del resultado en
VAP [97]. En el estudio de B OECK et al. [ 96], MR-proANP fue mayor en el inicio de la VAP en los no sobrevivientes que en los sobrevivientes y en un
modelo de regresin logstica se identific como el mejor predictor de supervivencia.
Comparacin de evaluaciones clnicas y de biomarcadores

Dos estudios compararon las proporciones de PCR y PCR con los parmetros clnicos en diferentes grupos de pacientes tratados con VAP HAP /. En el
estudio de M Oreno et al. [ 101], en el da 0, los pobres respondedores tenan puntuaciones significativamente ms altas SOFA y APACHE II, y menor PAG aO
2/ F IO 2 ratio, que aquellos con buena respuesta, mientras que otros parmetros clnicos no difiri y proporciones de PCR que mostraron diferencias
significativas entre los dos grupos se encontraron ms tarde, en el da 4. P OVOA et al. [ 99] estudiaron 47 pacientes con VAP confirmada
bacteriolgicamente, en el da 0, CRP. la temperatura corporal y recuento de glbulos blancos de los sobrevivientes y no sobrevivientes no fueron
diferentes, mientras que en el anlisis multivariante nico da 4 configuraciones de PCR (un aumento de 0,1), la edad y el da 0 SOFA puntuacin
fueron predictores independientes de muerte. Otros dos estudios compararon la evaluacin clnica con los niveles de PCT y PCR. En el primero,
anlisis multivariado conserv los niveles de PCT en suero y PAG aO 2 / F IO 2 relacin en los das 1, 3 y 7 como fuertes predictores de resultado desfavorable
[95]. El otro estudio se realiz para determinar el valor pronstico de PCT y PCR cintica en pacientes crticamente enfermos que desarrollaron NAV.
En un modelo de regresin logstica multivariable, solamente disminuyendo PCT (PCT da 4 - da PCT 0) y la disminucin
da CRP (CRP 4 - da 0 CRP) fueron significativamente menores en los supervivientes [98].
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El valor predictivo de copeptina y la evaluacin clnica, incluyendo PAG aO 2 / F IO 2 las puntuaciones de relacin y SOFA, Odin y de la ECIC, se
investigaron [102]. La puntuacin SOFA y los niveles de copeptina en VAP inicio fueron significativamente elevados en los no
sobrevivientes. El valor predictivo de SOFA en serie medido supera significativamente el de las mediciones individuales sof y copeptina.
Con respecto al efecto de la terapia apropiada, un estudio en pacientes con sepsis mostr que la cintica del PCT dentro de los primeros
das se asoci con la conveniencia de la terapia con antibiticos y la supervivencia general [103], y otro estudio en pacientes con VAP se
encontr que la PCR era un sustituto de la carga bacteriana y que el seguimiento de medicin de CRP anticipa la conveniencia de la terapia
con antibiticos [104].
Hay algunas circunstancias, tales como insuficiencia renal [105], la hemodilisis [106], hemofiltracin [107] y despus de un paro cardaco
resucitados [108], en los que PCT no tiene valor o los umbrales aceptadas tienen que ser modificados.

El panel valorado por encima de todos los beneficios de la mortalidad, y en segundo lugar los beneficios en otros resultados desfavorables, tales
como VAP recurrencia o infeccin extrapulmonar que requiere antibiticos antes del da 28, en particular en pacientes que reciben terapia
antimicrobiana adecuada.
Uso de recursos
No hay estudios de rentabilidad adecuados han sido identificados comparando el uso de la evaluacin clnica de noche con la deteccin de
biomarcadores de serie para predecir los resultados adversos / respuesta clnica a las 72 - 96 h. El panel tom en consideracin las
potencialmente altos costos asociados con la deteccin de biomarcadores en serie en relacin con su capacidad de pronstico limitado.
Pregunta 6: En los pacientes con HAP con sepsis grave o VAP, puede suero PCT ser utilizado para reducir la duracin de la terapia con
antibiticos, en comparacin con atencin que no est guiado por mediciones de biomarcadores en serie?
recomendaciones
No recomendamos la medicin rutinaria de los niveles sricos de PCT en serie para reducir la duracin del curso de antibiticos en
pacientes con HAP o VAP cuando la duracin prevista es de 7 - 8 dias. (Recomendacin fuerte, calidad de evidencia moderada.)
El panel considera que la medicin de los niveles de serie PCT suero junto con la evaluacin clnica en circunstancias clnicas especficas (tabla 3)
con el objetivo de reducir la duracin del tratamiento antibitico representa una buena prctica. (Declaracin de Prcticas de Buena).

Tres ECA que incluyen un total de 308 pacientes compararon la interrupcin de la terapia con antibiticos de acuerdo con los niveles de PCT en suero
con la duracin estndar de antibiticos en pacientes con HAP o VAP como se define por la evaluacin clnica [109 - 111]. Ms recientemente, un gran
ECA [112] en pacientes en estado crtico debido a diferentes causas proporcionaron datos para los pacientes HAP / VAP. En estos estudios, sin
embargo, la duracin estndar de la terapia con antibiticos era sustancialmente ms largo que 7 - 8 dias; En un estudio,> 50% de la poblacin de
duracin estndar estaban en antibiticos para> 14 das [109], mientras que en el estudio ms reciente de la mediana de la duracin del tratamiento
antibitico fue de 7 das [112]. Adems, la mayor parte de estos estudios excluyeron los pacientes con la terapia con antibiticos inicialmente
inapropiado y pacientes con inmunidad gravemente comprometida. Determinacin de rutina de PCT en suero reduce la duracin de la terapia con
antibiticos en 3,2 das y se asocia con una reduccin significativa en la mortalidad de 28 das (cuatro ECA, 748 pacientes; OR 0,67), pero no hubo
diferencias en la mortalidad hospitalaria, aunque los datos sobre este ltimo los resultados se limitan [110]. El nmero de pacientes con insuficiencia de
la resolucin neumona, la recurrencia general, la duracin de la estancia en la UCI y la duracin de
TABLA 3 Los pacientes en los que la corta duracin del tratamiento puede no ser posible y en los que la duracin del tratamiento debe ser
individualizado
Inicialmente la terapia antibitica apropiada

pacientes gravemente inmunodeprimidos (tales como neutropenia o trasplante de clulas madre) patgenos altamente
resistentes a los antibiticos:
Pseudomonas aeruginosa
Carbapenem resistente Acinetobacter spp. Carbapenem
resistente Enterobacteriaceae
la terapia con antibiticos de segunda lnea ( p.ej colistina, la tigeciclina)
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ventilacin mecnica fueron similares en la estrategia de interrupcin PCT-guiada y grupos duracin antibitico estndar (perfil 12 en el
material complementario). Sin embargo, la terapia de corta duracin intencional (7 -
8 das) no se utilizan habitualmente en el grupo de duracin estndar. Una revisin sistemtica [113] que incluye cinco ECA y dos estudios
recientes adicionales [111, 114] evalu la interrupcin antibitico de acuerdo con los niveles de PCT en suero en comparacin con la duracin
antibitico estndar en pacientes crticamente enfermos con diferentes patologas. Los datos agrupados mostraron tendencias similares, con una
reduccin media de duracin de antibiticos de 2 das (cinco ECA, 1,96 das). La mortalidad a los 28 das se redujo en aquellos pacientes que
gestiona de acuerdo con los niveles de PCT (cuatro ECA, 2347 pacientes; riesgo relativo (RR) 0,84)), pero no se detectaron diferencias en la
mortalidad hospitalaria. El panel de gua consider que una reduccin equivalente en la duracin antibitico se puede lograr mediante el
cumplimiento de la 7 - periodo de tratamiento de 8 das sugerido para pacientes con neumona nosocomial y sin factores de riesgo que requieran
mayor duracin (tabla 3). En esta poblacin, los beneficios esperados de medicin de la PCT en suero de rutina ser mnimo o cero y aadir
costes en la mayora de los casos. En pacientes con inmunidad severamente comprometida, la terapia antibitica inicial apropiado y la infeccin con
Pseudomonas y otros no fermentadores, la evidencia de la seguridad de rutina 7 - duracin antibitico 8-da es menos clara. Dadas las dificultades para
evaluar el tratamiento con antibiticos xito con los parmetros clnicos o puntuacin CPIS sola [115], el panel de normas sinti que las mediciones de
PCT serie pueden proporcionar datos objetivos adicionales para complementar los criterios clnicos en pacientes para los que la seguridad de 7 - 8 das
de terapia apropiada no se ha demostrado (tabla 3). En todas estas circunstancias que se muestran en la tabla 3, donde la terapia de corta duracin no
se ha estudiado bien (al igual que existen exclusiones para los estudios del PCT y en general hay exclusiones para los estudios de corta duracin) se
recomienda una duracin individualizada de la terapia, y las mediciones del PCT en serie son uno de los factores para ser considerado. Puesto que
estos pacientes son tratados tpicamente con ciclos ms largos de antibiticos, la interrupcin del tratamiento a base de PCT puede resultar en ahorro
de costes y menos de seleccin para superinfeccin. Inicialmente la terapia con antibiticos inapropiado puede resultar en un retraso en la respuesta
clnica [94, 113]. Por lo tanto, los niveles de PCT en serie pueden ayudar en la planificacin de la duracin de la terapia en estos pacientes, pero no se
han validado para decidir sobre el inicio del tratamiento antibitico. La duracin ms corta del tratamiento antibitico apropiado en pacientes con
inmunidad gravemente comprometida es desconocido, ya que estos pacientes tambin fueron excluidos de ECA de duracin antibitico para HAP / VAP
y ensayos sepsis PCT graves. La cuestin ms problemtica frente a los intentos de acortar la duracin de ciclos de antibiticos es la mayor tasa de
recurrencia grabado con 7 - 8 das que con 15 das de tratamiento, en particular para Pseudomonas y otros no fermentadores [87]. Sin embargo, el 59%
de los pacientes con VAP debido a no fermentadores no present recurrencia despus de 8 das de tratamiento. PCT serie puede ser valiosa para
identificar a estos pacientes. Por extensin, el tratamiento de otras bacterias altamente resistentes que causan HAP / VAP con antibiticos subptimas, p.ej
CRE o Acinetobacter spp. con agentes de segunda lnea, tales como colistina o tigeciclina, se puede optimizar mediante el control de los niveles de PCT
en serie. Otros biomarcadores como la PCR pueden ser tiles, pero son ms propensos a la elevacin persistente debido a los trastornos inflamatorios
no infecciosos comunes en la poblacin UCI. Disponibilidad de la prueba es la consideracin principal para usar una alternativa a la PCT.

El panel prioridad a una medida fcil de realizar y de bajo costo como la reduccin de la duracin de los antibiticos en los pacientes de bajo riesgo a
travs de una medicin de laboratorio de rutina, dada la incertidumbre de los beneficios de los valores de laboratorio en pacientes que ya estn
recibiendo un curso corto de tratamiento con antibiticos .
Uso de recursos
Un estudio de coste-efectividad realizado en Canad mostr que 6 das de costos de medicin PCT rutina parecan ser equilibrada por una
reduccin de 2 das en la duracin del tratamiento antibitico ( es decir el costo de la prueba era igual al coste de los antibiticos salvado) [111].
La Tabla 3 resume algunos de estos grupos seleccionados donde la medicin PCT serie puede ser de algn valor. La evidencia es slo indirecta,
debido en gran medida a estos pacientes han sido excluidos de los ensayos clnicos y por lo tanto los beneficios anticipados de la deteccin del
PCT son muy inciertas.
Pregunta 7: En los pacientes que requieren ventilacin mecnica para> 48 h, hace la aplicacin tpica de agentes antimicrobianos no
absorbibles (antibiticos o clorhexidina) en la orofaringe (SOD) o en la orofaringe y el tracto intestinal junto con antibiticos por va
intravenosa (SDD) reducir el riesgo de VAP ocurrencia y / o mejorar el resultado del paciente en comparacin con la atencin estndar?
(Atencin estndar de tratamiento que se dispensa en la UCI por el equipo mdico en su forma habitual)
recomendaciones
El panel de gua decide no emitir una recomendacin sobre el uso de clorhexidina para llevar a cabo la descontaminacin por va oral selectivo
(SOD) en pacientes que requieren ventilacin mecnica hasta ms de datos de seguridad
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disponible, debido al equilibrio claro entre un potencial de reduccin en la tasa de neumona y un posible aumento de la
mortalidad. (No hay recomendacin formal.)
Sugerimos el uso de SOD, pero no SDD, en los entornos con bajas tasas de bacterias resistentes a antibiticos y bajo consumo de
antibiticos (donde el bajo consumo de antibiticos en la UCI es <1000 dosis diarias por 1000 das de admisin). (Recomendacin dbil,
calidad de evidencia baja.)
Observaciones: A pesar de que el establecimiento de un valor de corte para la configuracin de baja y alta resistencia es un dilema, el comit consider que un
umbral del 5% era razonable.
descontaminacin oral con clorhexidina

Se identificaron varias revisiones sistemticas recientes y una red de metaanlisis que compararon el uso de clorhexidina oral con la atencin
habitual [110, 116 - 120].
En 16 ECA con 3630 pacientes, el uso de la clorhexidina se asoci con una reduccin significativa de las infecciones del
tracto respiratorio inferior, incluyendo HAP y VAP (RR 0,73), pero un aumento no significativo de la mortalidad (RR 1,13)
[116]. No hubo diferencias significativas en la duracin media de la ventilacin mecnica o estancia en la UCI. Datos
sobre la duracin de la estancia hospitalaria y las prescripciones de antibiticos eran limitadas. En los pacientes
sometidos a ciruga cardaca, clorhexidina mostr un efecto similar, en comparacin con la atencin habitual, en la
reduccin de infecciones del tracto respiratorio inferior, incluyendo HAP y VAP (RR 0,56). Los datos sobre la mortalidad
eran muy limitadas y no mostr un efecto claro en este subgrupo. La media de duracin de la ventilacin mecnica o
estancia en la UCI fueron similares para la clorhexidina y grupos de atencin habitual.
En 17 ECA con un total de 2402 pacientes, con exclusin de los pacientes sometidos a ciruga cardaca debido a la corta duracin de la ventilacin
mecnica, la clorhexidina se asoci con una reduccin significativa en la incidencia de VAP y un aumento no significativo de la mortalidad [117]. Del
mismo modo, no hubo evidencia de que la duracin de la ventilacin mecnica o la duracin de la estancia en la UCI tuvo ningn impacto en los
resultados.

Los efectos atribuidos a la clorhexidina fueron similares a los descritos en anteriores revisiones sistemticas, aunque ninguno de estos incluye
los mismos estudios debido a ligeras diferencias en los criterios de inclusin y exclusin [118 - 120]. La asociacin de uso de clorhexidina con
posible exceso de mortalidad se observ tambin en un reciente red meta-anlisis [121]. Una explicacin de esta lesin pulmonar puede estar
asociada con la aspiracin de pequeas cantidades de clorhexidina, pero ninguna relacin clara con la dosis y el rgimen pueden ser
establecidos [122].
Las posibles explicaciones para la falta de coherencia de los efectos observados en estos estudios pueden incluir diferencias en las poblaciones de pacientes
y las diferencias en los resultados evaluados. La duracin de la ventilacin mecnica en pacientes sometidos a ciruga cardaca suele ser ms corto que en
los pacientes de ciruga no cardaca. Los estudios de pacientes sometidos a ciruga cardaca tpicamente evaluaron inferior infeccin del tracto respiratorio, no
slo VAP, y se excluyeron de la revisin sistemtica Cochrane [117]. La prevencin de VAP en pacientes intubados persistentemente es probablemente ms
difcil que la prevencin de infecciones post-operatorias en pacientes con extubacin.
La ausencia de un pago de compensacin clara entre los beneficios clnicos y el posible aumento de la mortalidad asociada con
clorhexidina, y las incertidumbres con respecto a las dosis adecuadas, regmenes y formulaciones, impidi que el panel de normas de
desarrollo de las recomendaciones hasta nuevo se disponga de pruebas sobre su eficacia.

Haba una gran discrepancia en el panel ' s opiniones con respecto a los beneficios de la clorhexidina en la reduccin de la neumona
nosocomial y los riesgos potenciales asociados con su uso. Como resultado, no se podr recomendar.
Uso de recursos
A pesar de que no identific ningn anlisis de coste-efectividad para el uso de clorhexidina, cualquier aumento en el riesgo de mortalidad tendra un
fuerte impacto en los costes sanitarios.
descontaminacin orofarngea selectiva y la descontaminacin digestiva selectiva

Para reducir la incidencia de complicaciones infecciosas en pacientes que requieren ventilacin mecnica, se han propuesto dos
enfoques principales profilaxis antibitica: SDD y SOD. SDD consiste en orofarngea
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(Aplicado como una pasta) y la administracin gstrica (a travs de una sonda nasogstrica) de antibiticos no absorbibles, junto con iv antibiticos.
En SOD, la pasta de antibitico tpico se aplica a la orofaringe solo. Se identificaron varias revisiones sistemticas recientes y una red de
meta-anlisis que evaluaron la eficacia de cualquiera de SOD o SDD [118 - 120, 123, 124].
descontaminacin orofarngea selectiva

Tres ECA con un tamao limitado de la muestra (281 pacientes) compararon el uso de SOD con antibiticos no absorbibles tpicas a la atencin
habitual [118]. Estos estudios mostraron una marcada reduccin en la incidencia de NAV (RR 0,27) y no hubo diferencias significativas en la
mortalidad, la duracin de la ventilacin mecnica o la duracin de la estancia en la UCI.
En contraste, la SOD se asoci con una reduccin significativa de la mortalidad en cuatro ECA (4266 pacientes) en comparacin con la
atencin habitual y en la red de meta-anlisis (OR 0.85) [121]. Esta revisin sistemtica incluye los resultados de un gran ensayo aleatorizado
de clusters (perfil 14 en el material complementario) [121].
descontaminacin digestiva selectiva

La eficacia de SDD con antibiticos no absorbibles tpicos aplicados en la orofaringe y digestivo extensiones, junto con iv antibiticos, se
evalu en 17 ECA y 4045 pacientes [125]. SDD con antibiticos tpicos y sistmicos se asoci con una reduccin significativa en la
mortalidad (RR 0,75), a pesar de que algunos de los ensayos clnicos incluyeron pacientes que no recibieron ventilacin mecnica. La
reduccin de la mortalidad se confirm en una red de meta-anlisis de 15 ECA (7839 pacientes) en comparacin con la atencin habitual
(OR 0.73) [110]. Esta revisin sistemtica incluye los resultados de un ensayo aleatorizado de gran cmulo [126]. El efecto de SOD, SDD
o el cuidado general en la mortalidad y la resistencia a los antibiticos se evalu en un ensayo cruzado aleatorizado racimo grande en los
Pases Bajos [126]. El estudio incluy 5939 pacientes con una duracin prevista de intubacin de> 48 h, o una estancia en la UCI
esperado de> 72 h. SDD consisti iv cefotaxima y la aplicacin tpica de tobramicina, colistina y anfotericina B en la orofaringe y el
estmago. SOD consisti en la aplicacin de la orofaringe nica de los mismos antibiticos. La razn de probabilidad ajustada de
mortalidad a los 28 das fue de 0,83 para SDD (35 muertes menos por 1000 pacientes tratados) y
0,86 para SOD (29 muertes menos por 1000 pacientes tratados), con la atencin habitual siendo el grupo de referencia. Ambas intervenciones
tambin redujeron el nmero de pacientes con al menos un episodio de bacteriemia UCI o candidemia, debido principalmente a S. aureus y
especies de glucosa no fermentadoras Gram-negativas (perfil 15 en el material complementario) [126].
Aparicin de resistencia: SOD y SDD

La aparicin de resistencia a los antibiticos se ha evaluado en los dos estudios aleatorios y de observacin de SDD y SOD en las UCI
[124]. En el estudio de D ANEMAN et al. [ 124], en comparacin con grupos de control (que no recibi ninguna intervencin), SDD o SOD no se
asociaron con una diferencia significativa en la prevalencia de colonizacin o infeccin con patgenos resistentes a los antimicrobianos
Gram-positivos, incluyendo MRSA (OR 1.46) o resistentes a la vancomicina enterococos (OR 0,63).
Prevalencia de bacterias Gram-negativos resistentes a los antibiticos seleccionados mostr una tendencia hacia una reduccin para
diferentes antibiticos probados con el uso de SDD. La reduccin de bacilos resistentes fue significativa para polimixina E o B y tercera
generacin cefalosporinas. El estudio incluy ensayos clnicos aleatorios, adems de grandes ensayos aleatorios por grupos y ensayos no
aleatorios, y as un sesgo de seleccin no se puede excluir (perfil 15 en el material complementario) [124].
metagenomic enfoques recientes y un ensayo reciente que compara SDD con SOD reportaron un aumento en el nmero
de genes de resistencia a antibiticos, especialmente de los genes que confieren resistencia a los aminoglucsidos, en la
flora intestinal de los pacientes que recibieron SDD [127]. Sin embargo, todava no se ha establecido si esto est
directamente relacionado con el uso de la DDS o SOD. En un anlisis anterior, O OSTDIJK et al. [ 128] examin el impacto
ecolgico de SDD en todos los pacientes en su UCI, en lugar de simplemente las tasas de resistencia en los pacientes
asignados al azar a SDD o SOD. Este ensayo clnico era un cluster aleatorizado estudio cruzado con cada unidad usando
SDD, SOD o la atencin estndar durante 6 meses (con un perodo de 1 mes de lavado-out / lavado en el medio) en
orden aleatorio. El aspecto sumamente importante de este estudio es que los autores obtuvieron prevalencia de cultivos
de colonizacin de todos los pacientes en la UCI, y no slo los inscritos en el ensayo clnico. Se espera que
aproximadamente 70% de los pacientes ingresados durante los perodos de estudio para permanecer en la UCI por <48 h
y por lo tanto se excluyeron. Estos pacientes representan una poblacin estudiada anteriormente cuyos patrones de
colonizacin pueden verse afectados por SDD.
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pronunciado aumento gradual en bacterias Gram-negativas aminoglucsidos-resistente. Para mirar la colonizacin rectal, O OSTDIJK et al. [ 130]
SOD combinado y los perodos de atencin estndar, y encontraron que su prevalencia con bacterias ceftazidima resistente aument
significativamente de 5 - 6% antes y durante SDD a 15% despus del perodo de SDD. Enterobacter spp. aparecido a ejercer la mayor presin de
seleccin. La prevalencia de la colonizacin del tracto respiratorio con aislados ceftazidima resistente tambin aument gradualmente durante
SOD y SDD. En otro estudio, las heces y la flora intestinal se modific importante o suprimi de forma significativa ( enterobacterias) como
consecuencia de la DDS en comparacin con SOD oa nivel de atencin [131]. En un estudio de seguimiento, Delaware S REUNI et al. [ 132]
encontraron tendencias para tasas ms altas de las infecciones nosocomiales en pacientes dados de alta de UCI que haba recibido ya sea SDD
o SOD.

La mayora de los estudios se realizaron en pases y entornos con bajos niveles de resistencia a los antibiticos y las conclusiones del estudio
son principalmente aplicables a estos contextos. Eficacia de SOD o SDD en entornos con altos niveles de resistencia a los antibiticos no se ha
evaluado.
En los entornos con bajos niveles de resistencia a los antibiticos, SOD (con antibiticos no absorbibles tpicos) y SDD (con
orofarngea y administracin tubo digestivo de los antibiticos no absorbibles tpicos y iv
antibiticos) pueden estar asociados con la reduccin de la neumona nosocomial y muerte. Los efectos potenciales del uso de antibiticos
sobre la resistencia antimicrobiana son inciertos. Teniendo en cuenta los beneficios clnicos de estas dos estrategias para ser similar, el panel
gua defendido el uso de SOD y evitando complementaria iv
antibiticos como en SDD. Cabe destacar que se realizaron todos estos estudios en un momento en haces de VAP no se aplicaron de
manera rutinaria, y el beneficio incremental de la SOD y SDD a un haz VAP es en gran parte desconocida.
El panel de normas reconocido que el establecimiento de un valor de corte para la configuracin de baja y alta resistencia es un dilema, sino un umbral
del 5% parece razonable.

El panel colocado valor similar en la prevencin de la mortalidad, la neumona nosocomial y la aparicin de resistencia.
Uso de recursos
Un reciente anlisis coste-efectividad mostr que tanto la SOD y SDD son ahorro de costes y son ms eficaces que la atencin habitual, basado en una post hoc anlisis
de 5920 pacientes de un estudio cruzado utilizando la asignacin al azar de clster en 13 unidades de cuidados intensivos, todo en los Pases Bajos [133].
Resumen
En estas directrices internacionales, un panel de expertos designados por el ERS, ESICM, ESCMID y ALAT proporciona
recomendaciones para las siete preguntas PICO con respecto al diagnstico, la terapia antibitica emprica y definitiva, y la prevencin
de HAP y VAP siguiendo un enfoque GRADE (tabla 1).
Expresiones de gratitud
Queremos dar las gracias a Thomy Tonia (ERS metodlogo, Universidad de Berna, Berna, Suiza) por su valioso asesoramiento metodolgico, y Elisabeth
Sancho (CIBERES, Barcelona, Espaa) por su apoyo administrativo y de secretara.
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https://doi.org/10.1183/13993003.00582-2017 26

271 Mg2qtv Ers International Guidelines Hap Vap 2017.en - Es

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INFORME GRUPO DE TRABAJO

ERS / ESICM / ESCMID / ALAT

directrices internacionales ERS / ESICM / ESCMID /

Directrices para el tratamiento de la neumona adquirida en el hospital (HAP) / neumona asociada a la

Este artculo tiene material complementario disponible de erj.ersjournals.com Recibido: 20 Marzo

2017 | Aceptado despus de la revisin: 13 Junio 2017

artculo en erj.ersjournals.com Copyright ERS 2017

https://doi.org/10.1183/13993003.00582-2017 Eur Respir J 2017; 50: 1,700,582

haces del ventilador [30].

Evaluacin del nivel de evidencia y grado de recomendaciones

preguntas y recomendaciones PICO

Records identi fi cada a travs Records identi fi travs

Los registros seleccionados

Registros excluidos por ttulo / resumen y

artculos de texto completo

artculos de texto completo excluidos (n = 44) No

Los estudios incluidos en la

FIGURA 1 Busqueda de literatura.

Beneficios y los daos

TABLA 1 preguntas y recomendaciones PICO

pregunta PICO recomendaciones

cuantitativa cuantitativa o proximal o cultivo cualitativo) para enfocar y estrechan el tratamiento

Recomendamos emprica de amplio espectro terapia antibitica focalizacin

El panel considera que la adaptacin de la terapia con antibiticos a la susceptibilidad

riesgo (incluyendo bacterias Gram-negativas y MRSA).

Si se inicia la terapia de combinacin inicial, se sugiere continuar con una

pregunta PICO recomendaciones

Observaciones: El panel considera que es razonable considerar pacientes seleccionados a baja

individuos no aptos para esta recomendacin.

Observaciones: Esta recomendacin tambin incluye a pacientes con no fermentadores

El panel cree que la aplicacin de los fundamentos y recomendaciones

Observaciones: el plazo baja probabilidad de HAP se refiere a pacientes con baja

Observaciones: La evaluacin clnica por lo general implica la medicin de la temperatura,

No recomendamos rutinariamente realizar determinaciones de biomarcadores

Observaciones: determinaciones de biomarcadores pueden incluir protena C-reactiva (CRP),

procalcitonina (PCT), la copeptina y pro-pptido natriurtico atrial mediados de regional (MR-proANP).

pregunta PICO recomendaciones

la configuracin es un dilema, el comit consider que un umbral del 5% era razonable.

cuantitativos estn disponibles pueden explicar estos resultados.

neumona y que se erradicaron las bacterias (pero

importancia relativa de los resultados

Beneficios y los daos

MDR de VAP es patgeno

aeruginosa o productoras de ESBL

Primer autor [ref.] MDR en EOP% MDR en HAP% en general

METRO ONTRAVERS [ 49] Al igual que en general 34

R ESTREPO [ 20] 27.8 30

importancia relativa de los resultados

Equilibrio entre efectos deseables y efectos indeseables

Beneficios y los daos

infecciones y la propagacin MDR frente a las penicilinas o las quinolonas.

Bajo riesgo de patgenos y MDR MDR alto riesgo patgeno y / o

Sin shock sptico Shock sptico

Un nico agente Gram-negativa (si

Continuacin de la terapia con antibiticos

importancia relativa de los resultados

resistencia a antibiticos emergente

Beneficios y los daos

importancia relativa de los resultados

Equilibrio entre efectos deseables y efectos indeseables

representa una buena prctica. (Declaracin de Prcticas de Buena).

Beneficios y los daos

Comparacin de evaluaciones clnicas y de biomarcadores