CONVULSIONES Y EPILEPSIA EN NIOS: CLASIFICACIN, ETIOLOGA Y CARACTERSTICAS CLNICAS

INTRODUCCIN - Los nios con epilepsia, particularmente los bebs, difieren de los adultos no
slo en las manifestaciones clnicas de sus convulsiones, sino tambin en la presencia de
patrones nicos de electroencefalograma (EEG), etiologas y respuesta a los medicamentos
anticonvulsivos. El cerebro inmaduro, particularmente en el recin nacido y en el nio
pequeo, difiere del cerebro adulto en los mecanismos bsicos de epileptognesis y
propagacin de las convulsiones. Es ms propensa a las convulsiones, pero stas son ms
propensas a desaparecer a medida que el nio crece.

DEFINICIONES

Convulsiones - Una convulsin representa la expresin clnica de las descargas anormales,

excesivas y sncronas de las neuronas que residen principalmente en la corteza cerebral. Esta
actividad paroxstica anormal es intermitente y generalmente se auto-limita, durando de
segundos a unos pocos minutos.

Electroencefalografa, un ataque ictus se caracteriza por una actividad elctrica sostenida y

anormal que tiene un principio y final relativamente discreto, y atraviesa una evolucin
caracterizada por una morfologa y amplitud (voltaje) cambiantes de las descargas anormales.
Una convulsin focal tiene un inicio regional restringido seguido de la diseminacin a regiones
cerebrales vecinas o remotas. Puede extenderse a regiones subcorticales profundas y
evolucionar hacia una convulsin tnico-clnica bilateral (anteriormente conocida como una
convulsin de carcter secundario generalizada, para diferenciarla de las convulsiones
generalizadas desde el inicio). Cuando la convulsin es prolongada o inmediatamente
recurrente sin un retorno de la conciencia, este es el estado epilptico.

Epilepsia - Se considera que una persona tiene epilepsia cuando existe cualquiera de las
siguientes situaciones[5]:

Al menos dos ataques no provocados (o reflejos) que ocurren con ms de 24 horas de

separacin

Una convulsin no provocada (o reflexiva) y una probabilidad de convulsiones posteriores

similares al riesgo general de recurrencia despus de dos convulsiones no provocadas (p. ej.,?
60 por ciento), que ocurren durante los prximos 10 aos. Este puede ser el caso de lesiones
estructurales remotas como accidente cerebrovascular, infeccin del sistema nervioso central
o ciertos tipos de lesin cerebral traumtica.

Diagnstico de un sndrome de epilepsia

La epilepsia se considera una enfermedad asociada con un trastorno duradero de la funcin

cerebral normal[5]. Puede surgir de una variedad de causas genticas, estructurales,
metablicas, inmunitarias, infecciosas o desconocidas[2-4]. Las convulsiones sintomticas
agudas (tambin conocidas como convulsiones provocadas o reactivas) causadas por
hiponatremia, hipocalcemia, fiebre alta, exposicin txica, sangrado intracraneal o meningitis
bacteriana no se clasifican como epilepsia a menos que se conviertan en un proceso
recurrente ms all de la enfermedad aguda[5].

TIPOS DE CONVULSIONES - Las convulsiones a veces se describen como clnicas (expresin

clnica completa), sutiles (expresin clnica mnima) o subclnicas (sin manifestacin clnica o
externa de la actividad de las convulsiones elctricas). Las convulsiones clnicas se clasifican
sobre la base del comportamiento ictal del individuo con la consideracin de los hallazgos de la
electroencefalografa (EEG).

La clasificacin de la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) es usada por la mayora de los
neurlogos para clasificar los tipos de convulsiones[1-4,6,7]. Esta clasificacin divide las
convulsiones en cuatro grupos bsicos basados en datos clnicos y EEG: focales, generalizados,
desconocidos (p. ej., espasmos epilpticos) y no clasificados (tabla 1). El sistema de
clasificacin ILAE se discute en detalle por separado.

Convulsiones focales (parciales) - Las convulsiones focales se originan dentro de redes

limitadas a un hemisferio. Pueden estar localizadas discretamente o distribuidas ms
ampliamente. Una convulsin focal puede o no estar asociada con una disminucin de la
conciencia durante el ataque. Cuando el paciente est consciente a lo largo de la convulsin,
sta se describe como una convulsin focal sin menoscabo de la conciencia (anteriormente
conocida como convulsin parcial simple). Las crisis epilpticas focales con deterioro de la
conciencia corresponden a lo que anteriormente se denominaban crisis parciales
complejas[1,2,6]. La conciencia daada se define como la incapacidad de responder
normalmente a estmulos exgenos en virtud de una conciencia alterada y/o respuesta
alterada. "Complejo" no se refiere al comportamiento per se, un error cometido por muchos
mdicos al describir una convulsin focal.

Las crisis epilpticas focales se subdividen a su vez principalmente en funcin de los signos y
sntomas clnicos y de la localizacin del EEG. Los ejemplos incluyen:

Las convulsiones motoras pueden manifestarse como actividad motora focal, a veces con una
propagacin anatmica o marcha de actividad (jacksonianas), movimiento versivo (girar los
ojos, la cabeza y/o el tronco), vocalizacin o detencin del habla.

Las convulsiones sensoriales pueden manifestarse por parestesias, sentimientos de distorsin

de una extremidad, vrtigo, sensacin gustativa, sntomas olfativos, sntomas auditivos y
fenmenos visuales como luces intermitentes.

Las convulsiones autnomas pueden incluir una sensacin epigstrica "ascendente" (un aura
comn con epilepsia del lbulo temporal medial), sudoracin, piloereccin y cambios
pupilares.

Las convulsiones focales sin deterioro de la conciencia tambin pueden manifestar sntomas
psquicos corticales ms altos incluyendo disfasia, sentimientos de familiaridad ("deja-vu"),
distorsiones del tiempo, cambios afectivos (particularmente miedo), ilusiones y alucinaciones
formadas. Estas convulsiones a menudo se denominan auras.

Durante las crisis epilpticas focales con deterioro de la conciencia, el paciente puede tener
una variedad de movimientos semipropsitos repetitivos que se conocen como automatismos
motores. Estos pueden incluir movimientos bucales-bucales (masticar, tragar, succionar),
fenmenos motores complejos incluyendo los movimientos de ciclismo y patadas, sacudidas
de los brazos e incluso correr, saltar y girar. Tales convulsiones involucran regiones de ambos
hemisferios, lo que explica la prdida de conciencia y la sintomatologa motora, ms compleja
y a menudo bilateral.

Las convulsiones focales pueden comenzar en un rea "silenciosa" del cerebro, como el lbulo
frontal, y slo se manifiestan clnicamente cuando se diseminan a la corteza vecina, como la
pirueta precentral del lbulo frontal o el hipocampo del lbulo temporal. En estos casos, el
monitoreo del EEG puede ser crtico para la deteccin de un inicio de crisis focal.

Convulsiones generalizadas - Las convulsiones generalizadas pueden conceptualizarse como

originadas en algn momento dentro de redes distribuidas bilateralmente, y que se activan
rpidamente. La conciencia puede estar daada y este deterioro puede ser la manifestacin
inicial. Las manifestaciones motoras son bilaterales. Los patrones electroencefalogrficos
ictales son bilaterales desde el inicio, y presumiblemente reflejan la descarga neuronal que
est extendida en ambos hemisferios. Las convulsiones generalizadas pueden tener
manifestaciones motoras o pueden estar ausentes. Los pacientes con convulsiones no
motoras, como las ausencias, pueden tener movimientos mioclnicos de baja amplitud, as
como una leve afectacin tnica de las extremidades y el tronco y automatismos motores
simples, similares a los observados en las convulsiones focales con deterioro de la conciencia.

La terminologa previamente utilizada en la clasificacin de las incautaciones,"secundaria

generalizada" y "secundariamente generalizada", podra ser confusa y ya no se reconoce en la
clasificacin ILAE[1,2]. La manera preferida de describir una convulsin generalizada
secundaria (es decir, una que fue conocida por el EEG o por los sntomas clnicos para
comenzar focalmente y luego generalizar) es "convulsin focal que evoluciona hacia una
convulsin tnico-clnica bilateral".

Espasmos epilpticos - Los espasmos epilpticos, que incluyen los espasmos infantiles, son
convulsiones que involucran espasmos de los msculos del cuello, tronco y extremidades. No
existe suficiente conocimiento sobre el modo de inicio de las convulsiones para categorizar los
espasmos como focales o generalizados en este momento, y el ILAE los considera de tipo
desconocido.

Impacto de la edad - Las convulsiones en los nios ms pequeos difieren significativamente

de las que ocurren en nios mayores y adultos. Los nios mayores de seis aos tienden a tener
convulsiones que son bastante similares a las de los adultos, mientras que los nios ms
pequeos y los bebs tienen comportamientos menos complejos, particularmente con
convulsiones focales con deterioro de la conciencia. La determinacin de una alteracin de la
conciencia es difcil en bebs y nios pequeos. Adems, sus comportamientos durante una
convulsin tienden a ser menos complicados y ms fragmentados que los de los nios
mayores. Las convulsiones tonicoclnicas y de ausencia tpicas generalizadas son
extremadamente infrecuentes en los primeros dos aos de vida y nunca ocurren en el recin
nacido[8]. Estas cuestiones, propias del nio de entre dos meses y dos aos, han dado lugar a
propuestas de clasificaciones dirigidas especficamente a este grupo etario (cuadro 2)[9-11].

Los nios con tipos similares de convulsiones a menudo comparten otras caractersticas, como
la edad de inicio, el nivel de desarrollo motor y cognitivo y las caractersticas del EEG,
reconocibles como un sndrome de epilepsia distintivo[1,6]. Existen cerca de 30 sndromes de
epilepsia reconocidos por el ILAE, muchos de los cuales tienen un inicio en la niez o
adolescencia (tabla 3).

EPIDEMIOLOGA - En estudios basados en la poblacin, las tasas de incidencia de epilepsia en

la niez oscilan entre aproximadamente 0,5 y 8 por cada 1.000 personas-aos[12-15]. Se
calcula que entre el 0,5 y el 1 por ciento de los nios y adolescentes experimentarn al menos
un ataque febril a la edad de la adolescencia.
De todos los nios, entre el 3 y el 5 por ciento tendr una sola convulsin febril en los primeros
cinco aos de vida; el 30 por ciento tendr convulsiones febriles adicionales, y entre el 3 y el 6
por ciento de los que tienen convulsiones febriles desarrollarn convulsiones febriles o
epilepsia (ver "Caractersticas clnicas y evaluacin de las convulsiones febriles"). Existe un
riesgo del 3.6 por ciento de experimentar al menos una convulsin en un lapso de vida de 80
aos[16].

La mayor incidencia de epilepsia se produce en los extremos de la vida[17]. La incidencia en los

pases desarrollados es ms alta en los primeros meses de vida, particularmente en el perodo
postnatal inmediato, cae significativamente despus del primer ao de vida, se mantiene
estable durante la primera dcada y luego vuelve a caer en la adolescencia. La incidencia es
ms baja en la edad adulta joven y media y comienza a aumentar en los aos 50, con un
aumento dramtico despus de los 60 aos; para los 70, la incidencia supera a la de la infancia.
El perfil de incidencia es bastante diferente en los pases en desarrollo, donde el pico de
personas mayores suele estar ausente y la incidencia ms alta ocurre en los adultos
jvenes[18].

En la mayora de los estudios, las tasas de incidencia son ligeramente ms altas en los hombres
que en las mujeres[14]. No existen diferencias raciales significativas. La incidencia es mayor en
los grupos socioeconmicos ms bajos[19].

Las cifras de incidencia general muestran que las convulsiones focales (parciales) (con o sin
deterioro de la conciencia) son el tipo de convulsin ms comn en todos los grupos de edad y
representan ms del 50 por ciento de todas las convulsiones en los nios[20,21]. Las
convulsiones focales con alteraciones de la conciencia son el subtipo ms comn[12]. Las
convulsiones generalizadas son ms comunes en nios que en adultos, con convulsiones
tonicoclnicas generalizadas, ausencia y convulsiones mioclnicas despus de las convulsiones
focales en la frecuencia de ocurrencia.

ETIOLOGA - Las causas de las convulsiones y la epilepsia pueden clasificarse en general como
estructurales, metablicas, genticas, inmunes, infecciosas y desconocidas.

Mientras que algunas causas de convulsiones pueden afectar a nios de cualquier edad, otras
tienen una predileccin por ciertos grupos de edad. En los recin nacidos, por ejemplo, la
mayora de las convulsiones son sintomticas de una etiologa identificable, como la
encefalopata neonatal, una alteracin metablica, o una infeccin del sistema nervioso
central o sistmica. En bebs mayores y nios pequeos, las convulsiones febriles son una
causa comn y dependiente de la edad de las convulsiones. Asimismo, muchas de las
epilepsias genticas tienden a presentarse durante un rango de edad relativamente estrecho
(tabla 3).

Gentica - La mayora de las epilepsias genticas reconocidas comienzan en la niez. Las

epilepsias genticas incluyen los sndromes de epilepsia bien caracterizados de las epilepsias
generalizadas genticas, como la epilepsia infantil por ausencia, la epilepsia juvenil por
ausencia y la epilepsia mioclnica juvenil, as como los sndromes ms graves a menudo
asociados con la discapacidad del neurodesarrollo y las convulsiones refractarias, como el
sndrome de Dravet (tabla 3). La neuroimagenologa de rutina es tpicamente normal, y la
causa es un canal inico gentico o defecto del receptor conocido o presunto.

Estructural o metablico - Virtualmente cualquier insulto a la corteza cerebral puede causar

una convulsin. Las convulsiones pueden ser desencadenadas por una alteracin transitoria de
la funcin neuronal cortical, como un estado metablico perturbado (fiebre alta, hipocalcemia,
hiponatremia), alteracin cortical temporal despus de un traumatismo ceflico menor
(concusin), isquemia, excitacin qumica/inflamatoria causada por una infeccin (meningitis,
encefalitis, sepsis) o hemorragia (intraparquimales o subaracnoideoides)

Una convulsin tambin puede ser la manifestacin de una alteracin crnica de la funcin
neuronal causada por un evento remoto como una asfixia perinatal o un accidente
cerebrovascular intrauterino o la expresin de un trastorno neurolgico progresivo, como un
tumor o una enfermedad neurodegenerativa o neurometablica.

Un grupo pequeo pero no insignificante de nios tiene convulsiones crnicas despus de

eventos agudos de hipoxia y txicos/metablicos; infecciones, particularmente bacterianas;
traumatismo craneal; y lesiones vasculares.

Una discusin de todos los trastornos neurolgicos que pueden causar convulsiones est ms
all del alcance de esta seccin. Aquellas causas que pueden ser menos familiares para el
pediatra, particularmente los trastornos del desarrollo, sndromes genticos y malformaciones
cerebrales, incluyendo las displasias cerebrales, se discuten individualmente a continuacin y
en otras partes.

Esclerosis hipocampeal - La esclerosis hipocampeal (atrofia del hipocampo con prdida de

clulas neuronales y gliosis, tambin llamada esclerosis mesial temporal) es la lesin ms
comn en pacientes adultos referidos a centros quirrgicos de epilepsia para convulsiones
focales refractarias de origen lobular temporal. Aunque ocurre en nios, particularmente en
adolescentes, es principalmente una causa de convulsiones en adultos.

En las series quirrgicas de epilepsia peditrica, aproximadamente el 20 por ciento de los nios
menores de 12 aos y el 30 por ciento de los nios menores de 20 aos tienen esclerosis
hipocampo. La patologa del lbulo temporal ms comn fue la anormalidades prenatalmente
adquiridas de la neurognesis[22,23].

La mayora de los pacientes ms jvenes (<3 aos) tienen focos de crisis epilpticas
extratemporales[24]. En comparacin, en los adultos, el 79 por ciento de las cirugas fueron
resecciones anterotemporales o amgdaloalohipocampectomas para la epilepsia del lbulo
temporal, generalmente asociada con la esclerosis hipocampo[25]. Algunos pacientes con esta
patologa distintiva tienen antecedentes de ataques febriles complejos en la infancia y la
primera infancia.

Lesiones neurodesarrollales - La resonancia magntica (RMN) ha incrementado marcadamente

la capacidad de reconocer lesiones neurodesarrollales (LND) y ha cambiado las proporciones
relativas de los casos de epilepsia infantil de criptognica a sintomtica. La LND tambin se
conoce como displasias corticales, disgnesis cortical, malformaciones, heterotopas y
trastornos o malformaciones del desarrollo cortical[26].

Las lesiones del desarrollo son el resultado de una interrupcin de uno o ms de los tres pasos
principales en el desarrollo normal de la corteza cerebral[27]:

Proliferacin de clulas madre primitivas (neuroblastos) en la matriz germinal cerca de la

pared de los ventrculos

Migracin de estas neuronas inmaduras a lo largo de las fibras radiales gliales a travs de la
materia blanca hasta la corteza en desarrollo
Organizacin de la corteza.

Estos trastornos se han clasificado de acuerdo con los hallazgos de la RMN en focales,
hemisfricos o generalizados/multifocales. La LND generalizada incluye la lisencefalia, la
pachygyria y la heterotopa laminar y subependimal. Los LND hemisfricos ms comunes son el
sndrome de Sturge-Weber (asociado con nevos angiomatosos faciales) y la
hemimegalencefalia (ampliacin de todo un hemisferio a partir de cambios migratorios difusos
y displsicos). Los LNDs ms limitados incluyen displasia cortical focal, esquizoencefalia
(extensin izquierda desde el ventrculo hasta la superficie cortical revestida con corteza
displsica), polimicrogyria y heterotopas subdependientes.

Un grupo ha proporcionado una clasificacin basada en las bases embriolgicas, anatmicas y

genticas de los trastornos del desarrollo[28]. Dividieron las malformaciones en cuatro
grandes categoras:

Malformaciones causadas por la proliferacin neuronal y glial anormal

Malformaciones causadas por migracin neuronal anormal

Malformaciones causadas por una organizacin cortical anormal

Malformaciones corticales del desarrollo, no especificadas de otro modo

Los hallazgos clnicos y radiogrficos de 109 nios con malformaciones del desarrollo cortical
fueron reportados desde una base de datos radiolgicos en un importante hospital
peditrico[29]. Las convulsiones estuvieron presentes en el 75 por ciento, el retraso del
desarrollo o la discapacidad intelectual en el 68 por ciento, los hallazgos neurolgicos
anormales en el 48 por ciento y las anomalas congnitas aparte de las malformaciones del
SNC en el 18 por ciento. Los principales LND encontrados fueron la materia gris heterotpica
(aglomerados de neuronas en la materia blanca o cerca de la pared ventricular que no lograron
migrar al manto cerebral) en 19 por ciento, tubrculos corticales asociados a la esclerosis
tuberosa en 17 por ciento, displasia cortical focal en 16 por ciento, polimicrogyria (pequea,
malformada gyri cortical) en 16 por ciento, agyria /p

Varios de los LND estn asociados con malformaciones somticas reconocibles y otros con
defectos cromosmicos bien definidos[30]. Adems, las mutaciones germinales y somticas
estn siendo cada vez ms reconocidas como causa de lesiones neurodesarrolladas. En un
estudio grande, la secuenciacin de prxima generacin se realiz en 158 individuos con
malformaciones cerebrales, incluyendo 30 con heterotopa de banda subcortical, 20 con
polimicrogyria con megalencefalia, 61 con heterotopa nodular periventricular y 47 con
paquigriosis[31]. Se encontraron mutaciones causales en 17 por ciento de los pacientes, y el 30
por ciento de las mutaciones eran somticas; el mosaicismo era comn en las clulas
sanguneas perifricas y presumiblemente tambin existe en el tejido cerebral. Algunos de los
genes culpables ms comnmente identificados incluyen DCX, LIS1, FLNA, TUBB2B, DYNC1H1,
PIK3CA, AKT3, PTEN y MTOR[31-36].

CARACTERSTICAS CLNICAS - Las convulsiones son generalmente estereotipadas (cada una es

como la anterior), aleatorias (ocurren a cualquier hora del da o de la noche), y rara vez son
precipitadas por eventos ambientales, psicolgicos o fisiolgicos especficos. Algunos
individuos tienen varios tipos diferentes de convulsiones, pero la mayora tienen un tipo que
se expresa en forma parcial o completa. Por ejemplo, una convulsin completa puede
caracterizarse por luces intermitentes en un campo visual (una convulsin focal con inicio del
lbulo occipital), seguida de una desviacin ocular alejada del lado de inicio (versin, causada
por la diseminacin a la corteza vecina de la asociacin), seguida de una prdida de conciencia
del entorno con un comportamiento automtico (motores automatismos como los
movimientos de choque de labios y de deglucin) causado por la diseminacin al lbulo
temporal del sistema lmbico de En algunas ocasiones, el paciente puede experimentar slo la
primera etapa o etapas de la convulsin con ausencia de las etapas posteriores.

Slo el interrogatorio cercano del paciente o de los testigos descubrir la valiosa informacin
localizadora proporcionada por las primeras etapas del ictus, a menudo llamada aura
convulsiva. El interrogatorio minucioso de los nios con un diagnstico de referencia de "crisis
epilpticas de gran mal" puede dar lugar a informacin que indique un inicio focal. Las
caractersticas clnicas del aura convulsiva o estado postictal tienen mayor probabilidad de
tener un valor localizador preciso que el fenmeno ictal ms dramtico[37,38].

Sin embargo, las excepciones a estas premisas bsicas son numerosas. Algunas personas
tienen convulsiones slo durante el sueo, otras slo cuando se despiertan por la maana,
otras siempre en el momento de la menstruacin (ataques catameniales) y algunas siguen
estmulos especficos como ciertos sonidos, luces intermitentes, el pie que se pisa o que se
golpea el hombro (ataques reflejos). Las ltimas convulsiones provocadas sensorialmente son
raras, pero descubrir esta informacin puede permitir al mdico clasificar al nio como
portador de un sndrome epilptico especfico y desarrollar una terapia especfica (p. ej.,
anteojos especiales con lentes filtrados para las convulsiones provocadas visualmente).

Comportamiento clnico durante las convulsiones y eventos no epilpticos - Algunas reglas

generales se aplican a la mayora de las convulsiones y proporcionan la informacin necesaria
para distinguir los eventos epilpticos verdaderos de los eventos no epilpticos psicognicos,
otros comportamientos paroxsticos o eventos fisiolgicos que pueden imitar las convulsiones
como los basados en la disfuncin cardiovascular, y los eventos no epilpticos con origen del
sistema nervioso central (p. ej., distona paroxstica, distona infantil

Como ejemplos:

Episodios de prdida repentina de tono con o sin prdida de la conciencia en nios de otro
modo sanos a menudo son cardiognicos en origen. Ocasionalmente, un nio con convulsiones
atnicas har un movimiento protector durante la cada. Sin embargo, estas convulsiones
generalmente ocurren en un nio neurolgicamente anormal (p. ej., sndrome de Lennox-
Gastaut, otras encefalopatas del desarrollo) y rara vez son del tipo de convulsin nica.

Si hay un cambio de color durante una convulsin, por lo general una convulsin motora
generalizada, ser cianosis. Considere el sncope como causa del evento si el nio es descrito
como plido. (Ver "Evaluacin emergente de la sncope en nios y adolescentes").

El llanto constante antes de una "convulsin" sugiere un hechizo ciantico para retener la
respiracin.

El sncope plido infantil es un sndrome peditrico benigno comn caracterizado por

bradicardia transitoria repentina con colapso y palidez, a veces seguido de un ataque anxico.
La recuperacin es espontnea. stos a menudo son precipitados por un golpe leve e
inesperado en la cabeza y en la parte superior del torso y son causados por un tono vaginal
excesivo de etiologa desconocida.
Las crisis convulsivas de ausencia verdadera ("petit mal") no se pueden interrumpir de manera
predecible llamando el nombre del nio o por estimulacin tctil, al igual que los hechizos de
mirada fija o falta de atencin conductual ("espaciamiento") comnmente vistos en nios con
trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH). Las convulsiones por ausencia a
menudo interrumpen la conversacin o la actividad fsica continua como comer y jugar,
mientras que una seudoausencia de falta de atencin o "soar despierto" tiende a ocurrir
durante una actividad ms sedentaria (por ejemplo, sentarse en el escritorio de la escuela). Las
convulsiones por ausencia generalmente ocurren varias veces durante el da y duran slo unos
pocos (raramente ms de 10 a 30) segundos.

DIAGNSTICO CLNICO Y DE LABORATORIO DE LAS CONVULSIONES EN LACTANTES Y NIOS

INTRODUCCIN - Esta revisin destaca los aspectos del examen fsico y neurolgico, los
estudios imagenolgicos y las investigaciones de laboratorio que son relevantes para la
evaluacin del beb y el nio con epilepsia. El examen neurolgico peditrico detallado, las
enfermedades agudas acompaadas de convulsiones y las convulsiones febriles se discuten
por separado.

HISTORIA - La mayora de los nios con epilepsia tienen un trastorno idioptico con un examen
neurolgico normal y estudios de neuroimagen. Por lo tanto, una historia cuidadosa es la
piedra angular de un diagnstico preciso. Un relato detallado de la conducta del nio que
precede, durante y despus de un "hechizo" es crtico. Esta cuenta puede requerir una visita
de seguimiento con testigos o una llamada telefnica a individuos, como un maestro, que
realmente vio el "ataque". El mdico debe recordar incluir al nio en la conversacin; con
bastante frecuencia, el nio proporciona informacin valiosa.

El mdico puede pedirle al padre o testigo que mimetice el evento, o el mdico puede imitar
diferentes tipos de convulsiones para encontrar una coincidencia para los episodios del nio. A
menudo, la familia o el mdico inicial involucrado con el nio describir el episodio como una
simple crisis epilptica "grand mal" o "petit mal". Frecuentemente, se le dice al mdico que el
nio tuvo "episodios de mirada fija" o "se cay y se sacudi por todas partes". Estas
descripciones no son adecuadas para llegar a un diagnstico definitivo.

El mdico no debe aceptar un diagnstico previo de "epilepsia" sin tomar el historial del nio.
A los historiadores se les debe pedir que describan las convulsiones en grado de severidad (es
decir, de la ms leve a la ms severa). A menudo, las crisis epilpticas grandes (es decir, tnico-
clnicas generalizadas) son precedidas por los sntomas idnticos que ocurren en las menores,
confirmando la sospecha de una crisis epilptica focal con generalizacin secundaria. Sin
embargo, algunos nios tienen dos o ms tipos de convulsiones. Los signos focales breves o el
aura antes del evento ms dramtico, o los sntomas localizadores importantes despus de la
convulsin, pueden omitirse en una historia superficial. Una convulsin tonicoclnica
generalizada puede ser precedida por un breve movimiento de un lado de la cara y seguida por
un trastorno transitorio del lenguaje consistente con una disfasia, apoyando el diagnstico de
una convulsin focal que surge en el hemisferio dominante, con una generalizacin
secundaria.

La mayora de las convulsiones ocurren al azar y sin previo aviso. En contraste, muchos
episodios no epilpticos tienen circunstancias precipitantes caractersticas o ocurren en
lugares especficos. Es importante determinar la hora del da y la actividad en la que el nio
estuvo involucrado antes de la convulsin.
Entre las preguntas importantes a tener en cuenta estn:

Eran las convulsiones principalmente nocturnas y, de ser as, a qu hora de la noche

ocurrieron?

El nio estaba tomando medicamentos (prescritos y de venta libre) o sustancias herbales

antes de la convulsin? Varios suplementos herbales, incluyendo la hierba de San Juan,
MaHuang y Kava kava han causado convulsiones[1].

Las convulsiones ocurrieron slo con enfermedades y fiebre? Las convulsiones que ocurren
en el entorno de la fiebre solamente pueden representar convulsiones febriles, en lugar de
epilepsia. (Vase "Caractersticas clnicas y evaluacin de las convulsiones febriles").

Ocurri la convulsin en el entorno de otros eventos mdicos agudos (p. ej., lesin aguda de
la cabeza, otra enfermedad mdica aguda)? Tales convulsiones pueden ser provocadas y con
menor riesgo de recurrencia que las convulsiones no provocadas. Como ejemplo, en un
estudio, los nios que tuvieron una convulsin en el entorno de la gastroenteritis aguda
tuvieron un riesgo particularmente bajo de recurrencia de la convulsin en comparacin con
otros nios con una primera convulsin (HR = 0,28)[2].

Las convulsiones ocurrieron slo cuando el nio estaba relajado y nunca ocurrieron cuando
participaba activamente en algn tipo de actividad? (Ms probablemente eventos sin
convulsiones).

Comportamiento inmediatamente antes del evento - En raras ocasiones, las convulsiones

pueden precipitarse por estmulos ambientales como el sonido o un toque inesperado
(epilepsia refleja). Ms comnmente, no existen circunstancias precipitantes obvias. Por lo
tanto, es importante obtener un historial de los eventos que condujeron a la convulsin
porque pueden ser ms sugestivos de un diagnstico sin convulsiones.

Entre las preguntas importantes a tener en cuenta estn:

Los episodios se producen siempre cuando el nio est molesto y llorando (espasos de
contencin de la respiracin ciantica); slo despus de un golpe menor en la cabeza o en la
parte superior del torso (smbolo plido infantil); slo en el aula y nunca visto por los padres
(los episodios de la mirada se ven comnmente en nios con trastorno por dficit de atencin
e hiperactividad); o siempre cuando estn de pie y precedidos por nuseas y mareos (smbolo
vasovagal simple)? (ver "Trastornos paroxsticos no epilpticos en nios").

En qu actividad estaba involucrado el paciente inmediatamente antes de la convulsin?

Menciona el paciente sntomas sensoriales o autonmicos (entumecimiento, distorsiones
visuales, alucinaciones o ilusiones auditivas o visuales, nuseas o sensaciones inusuales en el
abdomen o pecho, olor o sabor inusuales, etc.) o manifiesta una alteracin en el
comportamiento o estado de nimo?

Ha ocurrido una prdida de apetito, nuseas, vmitos o dolor de cabeza antes o despus de la
convulsin? Los dolores de cabeza no son infrecuentes despus de una convulsin convulsiva
generalizada, pero son infrecuentes antes de una convulsin[3]. Las nuseas y los vmitos con
ms frecuencia se observan en asociacin con un sndrome de migraa, que puede simular una
convulsin. (Ver "Trastornos paroxsticos no epilpticos en nios").
Son las convulsiones precipitadas por un estmulo en particular? Las convulsiones rara vez se
precipitan por un traumatismo leve. El sncope plido infantil es un sndrome peditrico
benigno comn caracterizado por bradicardia transitoria repentina seguida de una convulsin
anxica (con palidez) y recuperacin espontnea que se precipita por un golpe leve e
inesperado en la cabeza y la parte superior del torso. Es causada por un tono vagal excesivo y
es de etiologa desconocida. Puede ser necesario hacer preguntas puntuales para descubrir la
historia de traumatismo leve. (Ver "Trastornos paroxsticos no epilpticos en nios").

Hubo signos o sntomas focales? Los ejemplos incluyen un espasmo en la cara o

extremidades, una ilusin de mal olor o sabor, y una experiencia deja-vu. Algunos de estos
sntomas se consideran un "aura" o una convulsin focal que involucra fenmenos sensoriales
o psquicos subjetivos, que pueden ser la primera manifestacin clnica de la convulsin. Esta
informacin puede ser valiosa para localizar el foco epilptico[4,5]. Es posible que los
pacientes no recuerden estos sntomas porque la amnesia retrgrada a menudo acompaa a
las convulsiones, particularmente aquellas con actividad motora generalizada.

Llora el nio de manera predecible antes de una convulsin? En los estudios de adultos, el
llanto durante un evento fue tpico de una convulsin no epilptica[6]. El llanto constante
antes de una "convulsin" sugiere un ataque ciantico de contencin de la respiracin.

Descripcin fsica - El mdico debe obtener una descripcin del color del paciente durante el
evento y determinar si alguien ha comprobado la frecuencia cardaca o el pulso del nio. Las
convulsiones no epilpticas anxicas pueden ser secundarias a una arritmia cardaca. Si un
nio tiene un cambio de color durante una convulsin, particularmente una convulsin motora
generalizada, por lo general se volver ciantico. Se debe considerar una causa cardaca para
el evento si el nio es descrito como plido. Una descripcin de la desviacin de ojo o cabeza a
un lado puede ser una caracterstica de localizacin til.

Comportamiento durante el evento

Entre las preguntas importantes a tener en cuenta estn:

Son movimientos de extremidades unilaterales, bilaterales, sncronos, clnicos (movimientos

rtmicos de flexin o tonos interrumpidos rtmicamente), o irregulares y palpitantes? Las
convulsiones motoras bilaterales, particularmente aquellas que involucran todas las
extremidades y el tronco con movimientos generalizados, relativamente simtricos, tnicos o
clnicos, generalmente se asocian con alteraciones de la conciencia. Se debe sospechar una
convulsin no epilptica si el paciente tiene actividad motora generalizada con una respuesta
normal, particularmente si dura ms de 5 minutos. La depilacin prolongada y la disminucin
de la actividad tnica o clnica o actividad clnica o actividad tnica provocada por estmulos
durante una convulsin motora generalizada es ms consistente con una convulsin no
epilptica. Los comportamientos estereotipados repetidos y consistentes sugieren
convulsiones en comparacin con los eventos no epilpticos.

*Estn los ojos y la boca cerrados? * Se debe considerar una convulsin no epilptica si el
paciente mantiene los ojos firmemente cerrados durante la convulsin y, en particular, si se
resiste activamente la apertura pasiva del ojo[7,8]. La desviacin ocular sostenida o los
movimientos oculares nistagmoideos son manifestaciones clnicas relativamente sutiles de la
actividad convulsiva. Los pacientes con verdaderas convulsiones motoras generalizadas
tienden a mantener la boca abierta durante la fase tnica de la convulsin; en las convulsiones
motoras no epilpticas generalizadas, la boca est parcial o firmemente cerrada.

Cul fue la respuesta del paciente a las rdenes verbales, pellizcos o estimulacin ms
dolorosa? Las convulsiones motoras generalizadas no se pueden interrumpir por estimulacin
vocal o tctil/dolorosa. En contraste, un paciente con un ataque no epilptico puede regresar
repentinamente a la normalidad despus de un estmulo doloroso o un grito de su nombre. Sin
embargo, con frecuencia se observa un retorno brusco a la conciencia en las convulsiones del
lbulo frontal y no debe considerarse un signo fiable de convulsiones no epilpticas.

Cul fue la duracin del evento? La mayora de las convulsiones son de corta duracin; un
episodio de confusin o prdida de contacto con el ambiente que dura ms de cinco minutos
debe levantar la sospecha de un evento no epilptico.

Comportamiento despus del evento

Entre las preguntas importantes a tener en cuenta estn:

Cul fue el comportamiento del paciente despus del evento (estado postictal)? Se recuper
inmediatamente, o hubo confusin o somnolencia? El nio fue capaz de comunicarse
verbalmente inmediatamente despus del evento (p. ej., podra el paciente formar oraciones
apropiadas y completas; estaba el nio orientado; poda el nio seguir rdenes verbales
simples o complejas?

Hubo hallazgos focales durante el estado postictal, como una hemiparesia (parlisis de
Todd)? Estas caractersticas son tiles para la localizacin. Como ejemplo, si un nio tiene una
convulsin motora generalizada, pero en el perodo postictal no pudo hablar a pesar de ser
capaz de seguir rdenes simples (disfasia postictal), se sospechara un inicio focal en el rea del
habla del hemisferio dominante.

Evaluacin neuropsicolgica y social - La epilepsia suele ir acompaada de retraso cognitivo y

del desarrollo, incluido el autismo[9-13]. Un estudio compar a 282 nios con CI normal y una
primera convulsin reconocida con 147 hermanos sanos y hall que los nios con convulsiones
obtuvieron una puntuacin ms baja en todas las pruebas neuropsicolgicas; el 27 por ciento
tena un dficit neuropsicolgico[9]. Los factores de riesgo para el deterioro neuropsicolgico
incluyeron una etiologa sintomtica/ciptognica, una segunda convulsin no provocada, el
uso de frmacos anticonvulsivos y la actividad epileptiforme en el electroencefalograma (EEG)
inicial. Cuando el retraso en el desarrollo y/o la deficiencia intelectual son evidentes, el nio
debe ser referido para una evaluacin apropiada. (Vase "La discapacidad intelectual en los
nios: definicin, diagnstico y evaluacin de las necesidades" y "La discapacidad intelectual
en los nios: evaluacin de una causa"). El mtodo ms apropiado para evaluar a otros nios
con epilepsia en busca de deficiencias intelectuales es incierto[14].
Los nios con epilepsia tambin tienen ms probabilidades de padecer trastornos psiquitricos
como depresin, ansiedad y trastorno por dficit de atencin e hiperactividad[12]. Es probable
que la evaluacin y el tratamiento especficos de estas afecciones sean beneficiosos para el
pronstico general del nio.

El estrs psicolgico asociado con la epilepsia puede ser el principal problema que enfrenta el
nio o la familia. La calidad de vida relacionada con la salud (HRQOL) puede verse afectada
incluso despus de una sola convulsin; pero en general, los dficits de HRQOL en nios con
epilepsia estn relacionados con la frecuencia y gravedad de las convulsiones, as como con el
estado socioeconmico[15-18]. El nio puede tener dificultades en la escuela debido al ridculo
de sus compaeros, un desempeo acadmico deficiente como resultado de una funcin
cognitiva limitada, baja autoestima y/o depresin. La salud mental del paciente debe ser
tratada especficamente en las evaluaciones de seguimiento regulares, y la derivacin
apropiada a un especialista en salud mental debe ser considerada si se descubren problemas
significativos.

Otros elementos de la historia

Se debe obtener un historial de desarrollo, con especial atencin a cualquier meseta o prdida
de hitos del desarrollo. En los nios mayores, una historia de desempeo acadmico e
interacciones sociales tambin son partes esenciales de la historia.

El examinador debe buscar antecedentes de enfermedades previas que estn asociadas con
convulsiones (p. ej., meningitis, encefalopata isqumica e hipoxia, traumatismo craneal).

Un historial familiar detallado es obligatorio. La consanguinidad debe levantar la sospecha de

un trastorno hereditario, particularmente un error metablico congnito heredado de la
recesin. Los antecedentes familiares de convulsiones pueden sugerir un trastorno epilptico
predominantemente hereditario.

El adolescente con convulsiones debe ser interrogado sobre el uso de drogas. Se podra
considerar la posibilidad de realizar un anlisis aleatorio de drogas si se sospecha que el
consumo o la abstinencia ilcitos de drogas son la causa de las convulsiones.

EXAMEN FSICO - La historia general y el examen fsico de los nios con convulsiones incluye
varios elementos.

Adems de buscar las causas mdicas de las convulsiones del paciente, se debe prestar mucha
atencin al examen ocular. El mdico debe buscar defectos oculares congnitos, los cambios
retinianos asociados con ciertos trastornos neurocutneos y neurodegenerativos, o signos de
una infeccin anterior. La consulta oftalmolgica debe ser obtenida si el examen de fondo de
ojo es difcil, como en el nio activo.

El examen abdominal puede revelar hepatosplenomegalia, lo que sugiere una enfermedad de

almacenamiento.
Un examen cardaco, incluyendo un ECG, es necesario si existe preocupacin acerca de una
causa cardiognica para los episodios del paciente. Los episodios de funcin neurolgica
perturbada causados por la disminucin del gasto cardaco (p. ej., sndrome de QT prolongado
o hipertensin pulmonar) pueden imitar de cerca las convulsiones focales, incluyendo la
presencia de un aura. Una evaluacin gentica es importante. Debern notarse los rasgos
dismrficos y otras anomalas congnitas, asimetras corporales y formas inusuales del crneo.
Como ejemplo, vemos a muchos nios con un diagnstico de parlisis cerebral y epilepsia que
tienen los rasgos clnicos obvios y a menudo sorprendentes y dismrficos del sndrome de
Angelman, un trastorno cromosmico causado por la eliminacin del cromosoma 15q12.

El examen cutneo es de particular importancia en la evaluacin de los nios con convulsiones,

ya que muchos trastornos neurocutneos estn asociados con la epilepsia. Los rasgos cutneos
de la esclerosis tuberosa, el angioma facial del sndrome de Sturge-Weber, las manchas caf-
au-lait de la neurofibromatosis, los nevos del sndrome de nevus lineal[20] y la
hipopigmentacin en remolino del sndrome de Ito[21] son hallazgos fsicos caractersticos. El
examen con lmpara de Wood para identificar las mculas hipopigmentadas (manchas de la
hoja de la ceniza) de la esclerosis tuberosa es una caracterstica esencial del examen de un
nio con convulsiones. La consulta dermatolgica debe ser considerada en un nio con
convulsiones que tiene una lesin cutnea que no se puede identificar fcilmente. La mayora
de los trastornos neurocutneos son hereditarios y, si se identifican, deben llevar a la
consejera familiar y posiblemente a una consulta gentica.

ELECTROENCIFALOGRAMA - El electroencefalograma (EEG) es un complemento valioso para la

evaluacin de nios con presuntas convulsiones. Prcticamente todos los nios con
convulsiones recurrentes deben tener un EEG despierto y mientras duermen. Cada registro de
EEG debe realizarse con preguntas especficas en mente, una comprensin y anticipacin de
los posibles resultados, y una respuesta planificada a estos resultados.

El valor de la interpretacin del EEG est directamente relacionado con las habilidades
interpretativas del electroencefalgrafo. Slo los individuos con experiencia peditrica
significativa son capaces de reconocer los rasgos caractersticos de un trastorno epilptico
benigno y diferenciarlo de los sndromes ms graves. Una consulta telefnica con el
electroencefalgrafo antes del EEG a menudo es til para planificar el estudio. Obtener un
registro del EEG durante el sueo y la vigilia y optimizar la sincronizacin del EEG ayudar a
maximizar las posibilidades de encontrar actividad epileptiforme.

EEG de sueo - Un EEG despierto y dormido debe obtenerse siempre. La actividad epilptica
puede aparecer en un solo estado (normalmente en sueo). Incluso si la actividad
epileptiforme es evidente en el rastreo inicial del despertar, se indica una grabacin del sueo.
Como ejemplo, en las epilepsias focales benignas, el pico focal o multifocal y las descargas de
ondas lentas, que son diagnsticos de estos sndromes, aparecen tpicamente slo durante la
somnolencia y el sueo ligero. En estos nios, fragmentos de pico generalizado y actividad
ondulatoria pueden ser vistos durante el estado de vigilia y pueden sugerir errneamente una
epilepsia generalizada. Los sndromes benignos de epilepsia focal tambin pueden manifestar
una respuesta fotoparoxstica (actividad epileptiforme provocada por destellos repetitivos de
luz), sin embargo, stos son ms tpicamente vistos en las epilepsias idiopticas generalizadas.
Se debe permitir que el nio duerma naturalmente en el laboratorio del EEG. Muchos
laboratorios utilizan la privacin del sueo solicitando que el nio sea mantenido hasta una
parte significativa de la noche anterior al EEG. Sin embargo, aunque esta tcnica aumenta la
probabilidad de registrar el sueo, los estudios sugieren que puede que no aumente la
probabilidad de encontrar actividad epileptiforme en los nios[22,23], aunque s puede
aumentar en los adultos[24]. (Vase "Electroencefalografa (EEG) en el diagnstico de
convulsiones y epilepsia").

Mientras que la privacin del sueo aumenta la probabilidad de detectar las descargas de
epileptiformes, incluso en ausencia de registro del sueo, el rendimiento incrementado es
modesto. Un estudio hall que se necesitaran 11 EEG privados de sueo para identificar a un
nio adicional con descargas de epileptiformes en comparacin con un EEG de rutina[23]. La
privacin del sueo puede ser una tarea difcil para los padres, y los nios privados del sueo,
particularmente aquellos con trastornos cognitivos o trastornos del comportamiento, pueden
ser difciles de manejar en el laboratorio del EEG[25]. En una serie de casos, el rendimiento
diagnstico de un electroencefalograma privado de sueo fue similar al de un
electroencefalograma obtenido dentro de las 24 horas posteriores a una convulsin[26].

Cronometraje del EEG - El EEG debe obtenerse lo antes posible despus de una convulsin,
especialmente si el EEG inicial era normal[27]. En la mayora de los pacientes, la incidencia de
las descargas de epilpticos es ms alta en las primeras 24 horas despus de una
convulsin[26]. En algunos nios, sin embargo, el EEG inmediatamente despus de una
convulsin ser normal o mostrar anomalas de fondo inespecficas (retraso postictal) pero no
actividad epileptiforme.

Obtencin de EEGs repetidos - Si el diagnstico todava est en cuestin despus del EEG
inicial, se debe realizar un rastreo de repeticin. Un grupo hall que el EEG inicial era normal
en el 44 por ciento de los 552 nios de un mes a 16 aos de edad con uno o ms ataques
sintomticos idiopticos o remotos recientemente diagnosticados[28]. Cuando el EEG se
repiti con privacin de sueo en 177 nios con un EEG inicialmente normal, se encontraron
anomalas epileptiformes en 61 (35 por ciento), lo que aument el rendimiento de una prueba
anormal en 11 por ciento.

Se deben hacer intentos para obtener el EEG repetido en un momento en que el nio tenga
ms probabilidades de tener una convulsin. Por ejemplo, el EEG se debe realizar por la
maana si las convulsiones se presentan principalmente por la maana al despertarse (tal
como ocurre con frecuencia en la epilepsia mioclnica juvenil). Si las convulsiones son
nocturnas (como ocurre a menudo en el lbulo frontal y en la epilepsia rolandica benigna), se
debe considerar la posibilidad de realizar un registro del sueo durante toda la noche en el
laboratorio o un EEG ambulatorio.
Ms de tres EEGs repetidos aaden poca informacin adicional[29]. Hasta el 30 al 50 por
ciento de los nios con epilepsia sern "EEG negativo". En pacientes con EEGs en serie
negativos y un trastorno paroxstico no diagnosticado, la grabacin de video-EEG de paciente
hospitalizado o la grabacin ambulatoria de EEG puede ser til. Antes de considerar uno de
estos procedimientos ms costosos, el caso debe ser discutido con un epileptlogo para
maximizar las posibilidades de obtener informacin til sobre el EEG y explorar otras
posibilidades en el diagnstico diferencial.

Uso del EEG para determinar el tipo de epilepsia - El patrn epilptico interictal en el EEG se
utiliza a menudo para ayudar a determinar el sndrome de epilepsia y, en consecuencia, la
clase de frmaco anticonvulsivo (es decir, de espectro estrecho o amplio) utilizado para el
tratamiento. Como ejemplos, los medicamentos como la carbamazepina y la oxcarbazepina a
menudo se utilizan para las epilepsias focales, mientras que el cido valproico, la lamotrigina o
la ethosuximida se prefieren para las epilepsias generalizadas. Sin embargo, el patrn del EEG
no debe usarse exclusivamente para tomar decisiones de tratamiento[30,31]. La descripcin
clnica detallada del comportamiento del nio durante una convulsin es igualmente, si no
ms, importante que el EEG en la seleccin de un medicamento anticonvulsivo.

Los aspectos ms informativos del patrn de EEG interictal son la organizacin del fondo y la
morfologa y topografa de las descargas epileptiformes[32]. Las secreciones interictales
generalizadas y estereotipadas en el entorno de un trasfondo normal sugieren una epilepsia
generalizada gentica, mientras que las secreciones pleomrficas y multifocales en un
trasfondo difusamente lento sugieren una encefalopata epileptognica. Las epilepsias
estructurales focales a menudo manifiestan descargas focales pleomrficas y una disminucin
de la velocidad del fondo focal. Por el contrario, las secreciones focales observadas en las
epilepsias focales auto-limitadas, como la epilepsia benigna con puntas centrales temporales,
se asocian con un fondo normal. (Vase "Electroencefalografa (EEG) en el diagnstico de
convulsiones y epilepsia", seccin' Hallazgos del EEG en pacientes con epilepsia').

EEG anormales en nios sanos - Los EEG de muchos nios sanos sin convulsiones contienen
actividad epilptica. En un estudio, se observaron epileptiformas de alta en 53 de 1,057 (5 por
ciento) nios en edad escolar de 6 a 12 aos normales[33]. En un segundo informe, se
encontraron anomalas epileptiformes en 131 de 3,726 nios normales (3.5 por ciento)[34].
Los estudios de seguimiento realizados durante un perodo de ocho a nueve aos mostraron
que slo siete individuos desarrollaron posteriormente epilepsia. Las anomalas ms comunes
fueron los picos centrales temporales (37 casos) y las descargas generalizadas de picos y ondas
(10 casos). Hubo antecedentes de convulsiones febriles en el 19 por ciento de los nios con
descargas de epileptiformes y en el 9 por ciento de los que no tenan anomalas en el EEG.
Tambin se observ una mayor incidencia de actividad epileptiforme en las familias,
particularmente en los hermanos, de nios con epilepsia idioptica, as como en nios con
enfermedades metablicas transitorias u otras enfermedades agudas. Con las grabaciones
digitales de EEG, la prevalencia puede ser mayor; en una serie de casos prospectivos, el 6.5 por
ciento de los 382 nios sanos (excepto por un traumatismo craneal leve reciente) tuvieron
descargas de epileptiformes en el EEG de rutina[35].
NEUROIMAGING - La investigacin inicial debe estar dirigida a encontrar una anomala
estructural como base de las convulsiones, evitando as costosas pruebas de laboratorio para
los trastornos neurometablicos, degenerativos o de desarrollo heredados menos comunes.
Ocho categoras amplias de anomalas estructurales asociadas con la epilepsia crnica
incluyen:

? neoplsico

Malformativo/gentico

Metablico

? familiar/neurocutneo

Vascular/hipxico-isqumico

? traumtico

Infeccioso/inflamatorio

Esclerosis/deformacin bipocampo

Las anomalas estructurales ms comunes que se encuentran en la resonancia magntica

(RMN) en nios con epilepsia son malformaciones congnitas, sndromes neurocutneos,
neoplasias y evidencia de encefalopata esttica despus de un traumatismo, infeccin o
insulto hipotxico-isqumico. En una serie de casos de 150 nios con una primera convulsin
afebril no provocada, hubo anomalas significativas de RMN en el 16 por ciento y se asociaron
con un aumento significativo en el riesgo de recurrencia de las convulsiones[36]. Un estudio
basado en la comunidad de 518 nios con epilepsia tambin revel una incidencia del 16 por
ciento de anomalas relevantes en la RMN[37].

La RMN es el estudio de neuroimagenologa preferido para la evaluacin de un nio con

convulsiones[38]. La RMN es ms sensible que la TC para detectar malformaciones cerebrales y
lesiones displsicas, as como patologa sutil del lbulo temporal, particularmente en el
hipocampo, un sitio comn de inicio de convulsiones[39]. El contraste de gadolinio no se
solicita rutinariamente, pero se usa cuando se sospecha que existe tumor, malformacin
vascular, inflamacin o infeccin en base a informacin clnica o revisin de un estudio sin
contraste[40]. Para evaluar adecuadamente la anatoma hipocampopeal se necesitan cortes
delgados y ngulos de imagenologa especiales y son parte del "protocolo de convulsiones"
estndar de la RMN (ver "Neuroimagenologa en la evaluacin de convulsiones y epilepsia",
seccin sobre' Protocolo de epilepsia para la RMN'). Se requieren secuencias especiales de
RMN en nios menores de dos aos, ya que los patrones inmaduros de mielinizacin pueden
oscurecer algunas patologas[40]. La resonancia magntica en estos pacientes ms jvenes
debe incluir:

Secuencias sagitales, axiales y coronales ponderadas T1 en nios de uno a dos aos de edad
Secuencias sagitales, axiales y coronales de alta resolucin con ponderacin T2 en nios
menores de un ao de edad

Si la RMN es normal en nios menores de dos aos y las convulsiones persisten, un estudio de
seguimiento despus de los 30 meses de edad puede permitir la visualizacin de una displasia
cortical subyacente cuando se hayan desarrollado patrones de mielinizacin ms maduros[40].
Esto se debe tener en cuenta cuando las convulsiones son intratables. Cuando se dispone de
ella, y cuando se realiza e interpreta con un nivel adecuado de experiencia, la espectroscopia
RM puede aadir valor diagnstico en pacientes seleccionados (p. ej., distinguiendo el
neoplasma de la displasia) o acelerar una evaluacin ms intensiva de los errores congnitos
del metabolismo u otras causas genticas de la epilepsia (pico inexplicable de lactato en una
RM normal de otro modo)[41].

En los nios con epilepsia del lbulo temporal, las anomalas de la RMN (p. ej., esclerosis
hipocampo, tumor, displasia cortical) se asocian con una probabilidad ms alta de
intractabilidad mdica[42]. Mientras que la tomografa computarizada (TC) es mejor que la
RMN para identificar las calcificaciones asociadas con infecciones congnitas (p. ej.,
citomegalovirus y toxoplasmosis) y algunos de los sndromes neurocutneos (p. ej., esclerosis
tuberosa), la RMN generalmente tambin es anormal en estos mbitos.

Una tomografa computarizada se utiliza con mayor frecuencia para la evaluacin del
departamento de emergencias. En el contexto de una primera convulsin, una tomografa
computarizada sin contraste revela hallazgos que cambian el tratamiento agudo en 3 a 9 por
ciento de los nios y bebs[39,43]. Entre los nios con una primera convulsin que
aparentemente no ha sido provocada, el riesgo de un hallazgo urgente puede ser incluso
menor: en un estudio multicntrico prospectivo de 475 nios (de 1 mes a 18 aos de edad) con
una primera convulsin no provocada, la TC o la RM identificaron un hallazgo
emergente/urgente en 0.8 por ciento de los pacientes y hallazgos no urgentes en un 10 por
ciento adicional[44].

Los bebs menores de seis meses de edad tendrn una anomala clnica relevante en la
tomografa computarizada el 50 por ciento del tiempo[39,43]. Los factores de riesgo
adicionales para una anomala clnicamente relevante en la TC o RMN incluyen convulsiones
focales, resultados de exmenes focales y antecedentes mdicos de alto riesgo (p. ej.,
antecedentes de un tumor cerebral u otro neoplasma, accidente cerebrovascular,
coagulopata, anemia drepanoctica, defecto cardaco o derivacin ventricular)[43,44].

Como se mencion anteriormente, la neuroimagen puede no ser necesaria en nios que

tienen una causa obvia de sus convulsiones identificadas en la historia y el examen fsico.
Adems, los nios con epilepsia claramente benigna basados en la historia clnica, los
antecedentes familiares y el EEG tambin pueden no necesitar estudios imagenolgicos. La
mayora de los otros nios con convulsiones deben hacerse una resonancia magntica.
PRUEBAS DE LABORATORIO - Cuando un nio presenta una primera convulsin, la evaluacin
inicial se dirige a descubrir una posible etiologa mdica. Si no se puede encontrar una causa
aguda, el nio puede estar experimentando la convulsin inicial de un trastorno epilptico.
Una discusin de las numerosas pruebas indicadas en la bsqueda de una etiologa subyacente
de las convulsiones agudas est ms all del alcance de esta seccin. Esta seccin enfatizar los
estudios ms comunes realizados en el nio con convulsiones de etiologa desconocida.

Quines deben hacerse la prueba? Es posible que no sea necesario realizar pruebas
diagnsticas extensas si la historia clnica y el examen fsico proporcionan una etiologa obvia
para la convulsin. Por ejemplo, el beb con antecedentes de meningitis neumoccica y
convulsiones persistentes no necesita pruebas metablicas o genticas extensas, aunque los
exmenes de laboratorio iniciales se indican antes de iniciar la terapia anticonvulsiva. De
manera similar, el nio normal con convulsiones nocturnas generalizadas y/o convulsiones
focales diurnas que involucren el rostro y la extremidad superior sin deterioro de la conciencia,
cuyo EEG muestra descargas de picos y ondas centrales temporales bilaterales e
independientes, particularmente si existe un historial familiar de convulsiones, puede no tener
que someterse a estudios imagenolgicos. El diagnstico de la epilepsia infantil benigna con
puntas centrales temporales (epilpsia rolandica benigna de la infancia) se puede hacer sin
estos estudios.

Se puede suspender una investigacin metablica de laboratorio extensiva hasta que se defina
mejor el curso de la epilepsia. Un nio con un trastorno neurometablico hereditario no es
probable que contine teniendo convulsiones, que permanezca cognitiva y evolutivamente
normal, y que tenga patrones de antecedentes de EEG completamente normales durante
varios aos.

Exmenes de laboratorio en epilepsia no diagnosticada - Si la historia y el examen fsico y la

resonancia magntica no revelan una etiologa para las convulsiones, el nio debe ser
evaluado para detectar posibles trastornos metablicos, genticos, inmuno mediadores o
neurodegenerativos subyacentes[38]. Los estudios iniciales que se deben considerar en
lactantes y nios con convulsiones inexplicables, particularmente aquellos con retraso en el
desarrollo y examen neurolgico anormal incluyen:

Anlisis de aminocidos sricos (y LCR)

? urina para cidos orgnicos cuantitativos

Exmenes de calcio srico, glucosa y funcin heptica

Perfil de acilcarnitina en suero, amonaco, lactato y piruvato

Gasometra arterial y pH

Lactato y glucosa de CSF (pareja con glucosa en sangre)

Cariotipo cromosmico
Anticuerpos autoanticuerpos sricos y del LCR (p. ej., anticuerpos del receptor de N-Metil-D-
asprtico[NMDAR])

En una revisin retrospectiva de los pacientes con epilepsia refractaria y retraso en el

desarrollo, se identificaron anomalas metablicas en ms del 70 por ciento de los pacientes
sin diagnstico previamente identificado[45]. Las secreciones epilpticas multifocales
interictales se asociaron con un hallazgo de anomala metablica.

Prcticamente todos los sndromes cromosmicos pueden manifestar convulsiones. Otra

consideracin a este respecto es el anlisis de ADN para el sndrome de X frgil en nios y
nias con antecedentes de retraso mental en la familia materna. Aproximadamente el 20 por
ciento de los hombres con sndrome de X frgil tienen convulsiones, y las mujeres portadoras
del sndrome de X frgil, incluso algunas con inteligencia normal, pueden tener convulsiones
con anomalas focales del EEG[46,47]. Es posible que se necesiten anlisis genticos ms
sofisticados, como estudios de FISH y microarrays cromosmicos, para diagnosticar aquellos
sndromes que no se detectaron en el anlisis rutinario de cariotipos, como los sndromes de
Angelman y Rett[48]. (Vase "Sndrome de X frgil: caractersticas clnicas y diagnstico en
nios y adolescentes").

Si un trastorno neurodegenerativo es sugerido por la historia clnica o familiar o la

consanguinidad de los padres, se indican estudios adicionales, incluyendo enzimas lisosomales,
cidos grasos de cadena larga (para trastornos peroxisomales) y otros anlisis bioqumicos,
generalmente en consulta con un neurlogo infantil y/o genetista peditrico. El lquido
cefalorraqudeo (LCR) debe examinarse para detectar sustancias qumicas de rutina (protenas,
glucosa), as como lactato y aminocidos. Se debe congelar un tubo si es necesario para futuras
mediciones de metabolitos y neurotransmisores asociados con trastornos neurometablicos
poco comunes.

Varias formas de encefalitis mediada por inmunidad pueden presentarse en la niez y la

adolescencia, incluyendo la encefalitis y encefalitis anti-NMDAR asociadas con anticuerpos a
otras protenas sinpticas como la contactina asociada a la protena 2 (Caspr2)[49,50]. Dichos
trastornos pueden presentarse con una amplia gama de sntomas en un nio que por lo dems
es saludable, incluyendo psicosis, catatonia, alteraciones en el comportamiento y la memoria,
convulsiones, movimientos anormales y desregulacin autonmica. A diferencia de los adultos,
los nios a menudo no tienen un tumor subyacente o malignidad identificados. Aunque son
poco frecuentes, estos trastornos son importantes de reconocer porque pueden ser altamente
sensibles a la inmunoterapia. (Vase "Encefalitis paraneoplsica y autoinmune").

A menudo se ignora una glucosa baja en el LCR en un nio sin sntomas de infeccin y con un
perfil de LCR normal, pero puede ser el hallazgo crtico de laboratorio en el diagnstico de un
trastorno poco comn llamado sndrome de la protena transportadora de glucosa (sndrome
de deficiencia GLUT1), que tiene una deficiencia de la enzima necesaria para el transporte de
la glucosa al LCR[51,52]. El diagnstico puede ser confirmado por un ensayo de absorcin de
glucosa en eritrocitos que muestra una baja absorcin[53]. Las pruebas genticas moleculares
para el SLC2A1 tambin se pueden utilizar para identificar a algunos de estos pacientes. Los
bebs con este trastorno presentan deterioro neurolgico progresivo y lento, convulsiones (a
menudo de tipo ausente) y, ocasionalmente, microcefalia[54,55]. Aunque se han reportado
pocos casos, es probable que no se haya detectado suficientemente. La carga de glucosa
puede provocar una mejora transitoria[52]. Los nios con este trastorno son tratados con la
dieta cetognica. (Vase "La dieta cetognica y otras terapias dietticas para el tratamiento de
la epilepsia").

Pruebas genticas especficas: las pruebas genticas especficas son apropiadas si existe una
alta sospecha clnica de un trastorno especfico. Por ejemplo, las pruebas genticas TSC1 y
TSC2 se pueden realizar en un beb que presenta espasmos infantiles, hiparritmia en el EEG,
mculas hipopigmentadas, pero una IRM no concluyente para confirmar el diagnstico de
complejo de esclerosis tuberosa. (Ver "Complejo de esclerosis tuberosa: gentica,
caractersticas clnicas y diagnstico")

Paneles genticos de la epilepsia - Los paneles genticos de la epilepsia son ms apropiados

para los bebs que presentan un sndrome de epilepsia especfico para el cual existen varias
etiologas genticas diferentes (p. ej., espasmos infantiles sin causa obvia por antecedentes,
examen fsico o resonancia magntica). (Vase la seccin "Caractersticas clnicas y diagnstico
de los espasmos infantiles", seccin' Pruebas metablicas y genticas').

Existen varios paneles genticos de epilepsia disponibles comercialmente que a menudo se

agrupan segn la edad del paciente. Estos paneles realizan secuencias gnicas especficas para
trastornos relevantes que podran causar convulsiones en ese rango de edad. Por ejemplo, un
panel de genes de epilepsia para bebs incluira pruebas sobre genes conocidos que causan
afecciones como la enfermedad de Alper, el sndrome de Angelman, convulsiones familiares
neonatales benignas, el sndrome de Ohtahara, deficiencia del transportador de glucosa,
sndrome de West y lipofuscinosis ceroide neuronal, entre otros.

Secuenciacin completa del exoma - La secuenciacin completa del exomo se puede

considerar en los bebs que presentan epilepsia sin ninguna pista clnica en cuanto a una
etiologa subyacente. Se trata de un anlisis ms completo que secuenciar la totalidad del
exoma de un individuo, independientemente de la afeccin que se est investigando. (Vase el
apartado "Medicina personalizada", seccin' Secuenciacin del exoma y el genoma').

Entre los recursos en lnea que recopilan informacin fenotpica sobre trastornos genticos y la
informacin sobre qu laboratorios comerciales realizan pruebas genticas especficas se
incluyen Genetic Testing Registry y genetests. org.

CONVULSIONES Y EPILEPSIA EN NIOS: TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO INICIAL

INTRODUCCIN - Los nios con epilepsia, particularmente los bebs, difieren de los adultos no
slo en las manifestaciones clnicas de sus convulsiones, sino tambin en la presencia de
patrones nicos de electroencefalograma (EEG), etiologas y respuesta a los medicamentos
anticonvulsivos. El cerebro inmaduro, particularmente en el recin nacido y en el nio
pequeo, difiere del cerebro adulto en los mecanismos bsicos de epileptognesis y
propagacin de las convulsiones. Es ms propensa a las convulsiones, pero stas son ms
propensas a desaparecer a medida que el nio crece.
Este tema presenta una visin general del tratamiento de las convulsiones y los sndromes
epilpticos en nios. El tratamiento de las crisis convulsivas neonatales y el tratamiento de los
sndromes especficos de epilepsia se presentan por separado. (Vase "Convulsiones y
epilepsia en nios: clasificacin, etiologa y caractersticas clnicas" y "Diagnstico clnico y de
laboratorio de las convulsiones en lactantes y nios" y "Sndromes de epilepsia en nios" y
"Epilepsia focal benigna de la infancia" y "Tratamiento de las convulsiones neonatales").

CUANDO COMENZAR LA TERAPIA ANTISEIZADORA DE MEDICAMENTOS - La primera convulsin

de un nio puede ser causada por una enfermedad aguda, como un trastorno metablico o un
trastorno infeccioso, y no es recurrente, o puede representar el comienzo de la epilepsia. Se
debe tomar la decisin de iniciar un tratamiento con medicamentos anticonvulsivos crnicos si
no se encuentra una causa aguda potencialmente reversible durante la evaluacin. (Vase
"Diagnstico clnico y de laboratorio de las crisis convulsivas en lactantes y nios" y
"Diagnstico clnico y de laboratorio de las crisis convulsivas en lactantes y nios", seccin
sobre el "entorno en el que se producen los episodios").

Convulsiones no provocadas por primera vez - La decisin de tratar a un nio con un

medicamento anticonvulsivo despus de una convulsin no provocada inicial debe ser
individualizada, sopesando los riesgos de convulsiones recurrentes contra los riesgos y
beneficios potenciales del tratamiento con medicamentos anticonvulsivos e incorporando los
valores y preferencias del paciente.

El trmino convulsin no provocada se refiere a una convulsin de etiologa desconocida, as

como a una que ocurre en relacin con una lesin cerebral preexistente o un trastorno del
sistema nervioso progresivo (a menudo conocido como una convulsin sintomtica remota).
Las convulsiones no provocadas son distintas de las convulsiones debido a una condicin
aguda como un trastorno txico o metablico, fiebre, traumatismo craneal o accidente
cerebrovascular agudo (es decir, convulsiones sintomticas agudas). (Ver "Ataque sintomtico
agudo" abajo.)

Los principales factores a considerar al tomar una decisin de si tratar o no a un nio con una
convulsin no provocada por primera vez incluyen:

El riesgo de convulsiones recurrentes, que vara segn los factores clnicos. (Ver "Riesgo de
recurrencia de convulsiones" abajo.)

La reduccin del riesgo relativo que se puede esperar de la terapia farmacolgica inmediata
anticonvulsiva. Los datos limitados en los nios indican que el tratamiento farmacolgico
anticonvulsivo temprano versus tardo reduce el riesgo a corto plazo de un ataque recurrente,
pero no parece afectar el pronstico a largo plazo de la epilepsia. (Ver "Efectos de la terapia
temprana versus diferida" abajo.)
Los riesgos de no recibir tratamiento, que incluyen otro ataque con el consiguiente riesgo de
lesiones y estigma psicolgico (incluyendo restricciones en la conduccin y el ambiente de
trabajo en adolescentes y adultos jvenes) y, con poca frecuencia, el estado epilptico.

Los riesgos de los medicamentos anticonvulsivos crnicos, que incluyen posibles efectos sobre
el rendimiento escolar y el comportamiento, reacciones alrgicas y toxicidad sistmica.
Tambin se debe considerar la carga financiera de los medicamentos anticonvulsivos crnicos,
las visitas al consultorio y las pruebas de laboratorio.

Un parmetro de prctica para el tratamiento de un nio con una primera convulsin no

provocada publicado por el Subcomit de Normas de Calidad de la Academia Americana de
Neurologa y el Comit de Prcticas de la Sociedad de Neurologa Infantil proporciona las
siguientes recomendaciones[1]:[...].

El tratamiento con frmacos anticonvulsivos no est indicado para la prevencin del desarrollo
de la epilepsia.

El tratamiento con frmacos anticonvulsivos puede considerarse cuando los beneficios de

reducir el riesgo de una segunda convulsin son mayores que los riesgos de efectos
secundarios farmacolgicos y psicosociales.

Esto es consistente con la prctica actual de la mayora de los neurlogos de abstenerse de

tratar a un nio con una primera convulsin no provocada. Una declaracin de consenso de la
Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) de manera similar establece que en un infante que
por lo dems se encuentra bien, una poltica de "esperar y ver" con un seguimiento cercano es
razonable despus de una primera convulsin afebril[2]. Incluso si el nio tiene una
encefalopata esttica, el tratamiento puede ser retenido hasta que se establezca un patrn de
recurrencia. El riesgo de recurrencia de las convulsiones es mayor en los nios con una
etiologa sintomtica remota potencial, particularmente si la convulsin fue focal y el EEG
anormal; en tales casos, los beneficios del tratamiento farmacolgico inmediato con
anticonvulsivos pueden ser mayores que los riesgos.

Riesgo de recurrencia de convulsiones - El nio que es neurolgicamente normal, no tiene

antecedentes de una enfermedad neurolgica previa, y tiene una convulsin no provocada sin
causa aguda evidente, tiene un riesgo de 24 por ciento de tener otra convulsin en el prximo
ao y un riesgo de 45 por ciento durante los prximos 14 aos[3,4].

Los factores clnicos asociados con un mayor riesgo de convulsiones recurrentes incluyen:

Insulto neurolgico previo (es decir, ataque sintomtico remoto)

Hallazgos significativos de resonancia magntica (RMN)

Electroencefalograma normal (EEG)

La magnitud del riesgo asociado a cada uno de estos factores vara y no se han establecido
claramente los efectos aditivos de mltiples factores de riesgo. Varios estudios ilustran el
espectro de riesgos:

En un estudio prospectivo grande de 283 nios con una convulsin no provocada por primera
vez, los nios neurolgicamente normales sin antecedentes de enfermedad neurolgica previa
tuvieron un riesgo de 24 por ciento de tener una convulsin en el ao siguiente[3,4]. El riesgo
de recurrencia de un ao aument a 37 por ciento en los nios con un insulto neurolgico
previo (sntoma sintomtico remoto), como la parlisis cerebral, y aument a 70 por ciento en
los pacientes que tuvieron dos convulsiones separadas por al menos 24 horas. La mayora de
los nios en este estudio, pero no todos, no fueron tratados con un medicamento
anticonvulsivo.

En el mismo estudio, el riesgo de recurrencia de un ao fue del 41 por ciento si el EEG era
anormal (actividad epileptiforme, focal o desaceleracin generalizada) en comparacin con el
15 por ciento en nios con un EEG normal[3].

En otro estudio, los hallazgos significativos de resonancia magntica (RM), presentes en el 16

por ciento de los nios, fueron ms predictivos de la recurrencia de crisis convulsivas a corto
plazo que los hallazgos del EEG[5].

El estado epilptico como la crisis actual puede ser otro factor de riesgo para las crisis
recurrentes, aunque los datos disponibles son menos consistentes[3,6].

Efectos de la terapia temprana versus diferida - En los adultos, el tratamiento farmacolgico

anticonvulsivo inmediato despus de una convulsin no provocada por primera vez reduce el
riesgo de recurrencia en aproximadamente 35 por ciento entre uno y dos aos despus de la
convulsin[7]; datos ms limitados en los nios sugieren que los beneficios a corto plazo de la
terapia farmacolgica anticonvulsiva son similares a los de los adultos.

Sin embargo, el retener el tratamiento hasta despus de la segunda convulsin no altera el

pronstico a largo plazo de la epilepsia, como lo demuestran los siguientes estudios:

Un estudio que asign aleatoriamente a 419 pacientes con una primera convulsin tnico-
clnica a un tratamiento farmacolgico o tratamiento inmediato con frmacos anticonvulsivos
slo despus de una segunda convulsin encontr que el tratamiento inmediato redujo la tasa
de recada a corto plazo[8]. Sin embargo, a los uno y dos aos, el nmero de pacientes que
permanecieron libres de ataques en los grupos de tratamiento temprano y retrasado fue
similar (83 a 87 por ciento a un ao, 60 a 68 por ciento a dos aos).

Un estudio similar de 1443 pacientes (38 por ciento tena? 19 aos de edad) encontr que el
tratamiento farmacolgico inmediato con anticonvulsivos redujo el riesgo a corto plazo (de
uno a dos aos) de recada de las convulsiones, pero no tuvo ningn efecto sobre el riesgo a
largo plazo de recada[9]. El beneficio del tratamiento inmediato se perdi a los cuatro aos
despus de una primera convulsin y a los seis aos despus de varias convulsiones.
El riesgo de mortalidad a largo plazo despus de una sola convulsin parece ser bastante bajo,
y no hay pruebas de que el tratamiento despus de una convulsin inicial tenga algn impacto
sobre la mortalidad. En un estudio de cohorte de 407 nios con una primera convulsin no
provocada, cuatro tuvieron una muerte relacionada con convulsiones durante un perodo de
observacin de 14 aos[4]. Cada uno de estos tuvo mltiples convulsiones que no se
controlaron completamente con el tratamiento farmacolgico anticonvulsivo; ninguna muri
antes de la iniciacin del tratamiento farmacolgico anticonvulsivo, y dos fueron tratadas
despus de la primera convulsin que fue epilptica de estado.

Segunda convulsin no provocada - La mayora de los nios que presentan una segunda
convulsin no provocada comienzan con el tratamiento farmacolgico anticonvulsivo, ya que
la recurrencia de la convulsin indica que el paciente tiene un riesgo sustancialmente mayor
de convulsiones adicionales (es decir, epilepsia).

Sin embargo, hay algunas excepciones. Muchos padres no eligen ningn medicamento
anticonvulsivo si las convulsiones son infrecuentes y/o leves. Las definiciones de "infrecuente"
y "leve" pueden variar de padres a padres. Por el contrario, los nios con crisis de ausencia,
ataques atnicos o ataques de gota y espasmos infantiles son tratados virtualmente siempre,
ya que generalmente se presentan al mdico con un patrn de crisis frecuentes ya establecido.

Convulsiones sintomticas agudas - Los nios que tienen una convulsin en el entorno de una
enfermedad aguda (p. ej., infeccin aguda, traumatismo craneal agudo) tienen un riesgo bajo
de recurrencia de convulsiones en comparacin con otros nios con una primera
convulsin[10]. Cuando una convulsin se asocia con una etiologa aguda subyacente
especfica, la recurrencia de la convulsin es probable slo si la etiologa subyacente se repite.
Algunos ejemplos incluyen convulsiones asociadas con enfermedades febriles, trastornos
metablicos como la hiponatremia y conmocin cerebral. El tratamiento de estas crisis
convulsivas debe centrarse en la correccin de la enfermedad o anomala aguda que provoca y
en la prevencin de su recurrencia.

Ataque febril - Los nios que presentan un ataque febril por primera vez tienen una
probabilidad de entre 30 y 35 por ciento de tener otro ataque febril durante la niez
temprana. Aunque se ha demostrado que los frmacos anticonvulsivos reducen el riesgo de
convulsiones febriles recurrentes, dado el carcter benigno de las convulsiones febriles, los
riesgos de efectos secundarios de los frmacos anticonvulsivos generalmente superan los
beneficios para la mayora de los pacientes. Esto se discute con ms detalle por separado.
(Vase la seccin "Tratamiento y pronstico de las convulsiones febriles", seccin sobre' Papel
de la terapia preventiva').

Convulsiones neonatales - Las convulsiones neonatales pueden ser el primer, y a veces el

nico, signo clnico de un trastorno del sistema nervioso central en el recin nacido. Las
convulsiones pueden indicar la presencia de una etiologa tratable potencial y deben ser
evaluadas de inmediato para determinar la causa e instituir una terapia etiolgica especfica.
(Vase "Caractersticas clnicas, evaluacin y diagnstico de las crisis convulsivas neonatales",
seccin' Evaluacin etiolgica').

La decisin de instituir o no el tratamiento farmacolgico anticonvulsivo depende de mltiples

factores, incluyendo la duracin y gravedad de las convulsiones, as como la etiologa de las
mismas. El tratamiento de las convulsiones neonatales se discute con ms detalle por
separado. (Ver "Tratamiento de las convulsiones neonatales").

SELECCIN DE UN MEDICAMENTO ANTISEIZANTE - El objetivo del tratamiento de la epilepsia

es el tratamiento con un solo medicamento. La monoterapia se asocia con un mejor
cumplimiento, menos efectos adversos, menos posibilidades de teratogenicidad y menor costo
que la politerapia. Se evitan las interacciones entre frmacos y se simplifica la farmacocintica.

Existe una lista cada vez mayor de medicamentos anticonvulsivos y terapias no farmacolgicas
disponibles para controlar la epilepsia infantil. Tradicionalmente, los medicamentos se han
separado en grupos "ms antiguos" y "ms nuevos" basados en su aprobacin y disponibilidad
regulatoria histrica. Tpicamente, cuando un medicamento es aprobado por primera vez para
la epilepsia, recibe una "indicacin en la etiqueta" para el tratamiento complementario
(adjuntivo) para las convulsiones de inicio parcial en adultos. Luego, a medida que crece la
experiencia y se realizan otros estudios, el uso del medicamento puede expandirse a otros
tipos de convulsiones y grupos de edad ms jvenes.

Consideraciones relacionadas con las convulsiones - El medicamento anticonvulsivo elegido

para el tratamiento inicial debe ser altamente efectivo para un tipo o sndrome de
convulsiones en particular[11,12]. La evaluacin inicial debe incluir un intento de determinar el
tipo especfico de convulsin que el nio experiment y, si es posible, el sndrome de epilepsia.
La eleccin ptima del frmaco anticonvulsivo depende del tipo de convulsin y del sndrome
de epilepsia. (Vase "Convulsiones y epilepsia en nios: clasificacin, etiologa y caractersticas
clnicas" y "Sndromes de epilepsia en nios").

Para algunos sndromes de epilepsia, los datos disponibles apoyan la eleccin de ciertos
frmacos anticonvulsivos en lugar de otros como terapia de primera lnea. Los ejemplos
incluyen:

Corticotropina (ACTH) para los espasmos infantiles (ver "Manejo y pronstico de los espasmos
infantiles", seccin' Terapia hormonal')

Etosuximida o valproato para la epilepsia infantil ausente (ver "Epilepsia infantil ausente",
seccin' Tratamiento')
Valproato para la epilepsia mioclnica juvenil (ver "Epilepsia mioclnica juvenil", seccin'
Valproato')

Para otros, como la epilepsia focal debido a una causa sintomtica remota o la esclerosis
temporal mesial, no hay diferencias claras en la eficacia entre varios frmacos anticonvulsivos,
y los mdicos generalmente eligen la terapia de primera lnea basada en otros factores
relacionados con los frmacos, como los efectos secundarios, el costo y los intervalos de
dosificacin. (Ver "Consideraciones relacionadas con las drogas" ms adelante.)

En algunos casos, en particular para los sndromes de epilepsia generalizada, las convulsiones
pueden agravarse por la administracin de un medicamento anticonvulsivo de espectro
estrecho, cuando un medicamento anticonvulsivo de amplio espectro es ms apropiado
(cuadro 1). Como ejemplos, se ha reportado que la carbamazepina y la fenitona empeoran la
ausencia y las convulsiones mioclnicas en individuos con epilepsia idioptica generalizada[13-
16]. (Vase la seccin "Sndromes de epilepsia en nios" y "Sndromes de epilepsia infantil
ausente", seccin "Medicamentos a evitar" y "Epilepsia juvenil mioclnica", seccin "Frmacos
anticonvulsivos a evitar").

Consideraciones relacionadas con los medicamentos - A falta de diferencias claras en la

eficacia entre los diversos frmacos anticonvulsivos, los mdicos deben elegir el tratamiento
de primera lnea basado principalmente en la farmacocintica, los efectos adversos y la
consideracin de las interacciones entre frmacos. La relacin costo-eficacia tambin es
deseable; por ejemplo, la Organizacin Mundial de la Salud recomienda el fenobarbital como
tratamiento de eleccin para las crisis clnicas parciales y tnicas en pases con recursos
limitados[17]. la farmacologa y las indicaciones especficas para los medicamentos
anticonvulsivos individuales se discuten por separado. (Vase "Frmacos anticonvulsivos:
mecanismo de accin, farmacologa y efectos adversos").

Farmacocintica y formulacin - Una larga vida media del suero permite niveles de suero
relativamente suaves con dosis diarias menos frecuentes que pueden mejorar el cumplimiento
mdico (tabla 2A-B).

Ejemplos de medicamentos que requieren slo una o dos dosis diarias incluyen los
medicamentos anticonvulsivos que vienen en una forma de liberacin sostenida (p. ej.,
fenitona, carbamazepina, cido valproico, levetiracetam, lamotrigina) o tienen una vida media
particularmente larga (ethosuximida, fenitona, fenobarbital, zonisamida). Estos
medicamentos anticonvulsivos permiten la "dosis de maquillaje". Por ejemplo, si un nio que
toma etosuximida no toma la dosis una vez al da, puede tomarla al da siguiente con la dosis
programada regularmente.

La cintica de eliminacin tambin debe ser considerada al elegir un medicamento

anticonvulsivo. Con la cintica lineal o de primer orden, se elimina una cantidad fraccionaria
constante de la droga a lo largo del tiempo, independientemente de la concentracin de la
droga en el suero. Con la cintica no lineal, dependiente de la dosis, saturable o dependiente
de la concentracin, a medida que aumenta el nivel del medicamento, la eliminacin de
desminuye a medida que los mecanismos de eliminacin se saturan. La cintica lineal es ms
deseable.

El valproato, la carbamazepina y la fenitona tienen cintica no lineal. La fenitona es

particularmente problemtica, con cintica lineal a bajos niveles de suero, y cintica no lineal a
medida que el nivel de suero se acerca al rango teraputico medio-bajo. Por lo tanto, un
pequeo aumento en la dosis puede llevar a un aumento grande y potencialmente txico en el
nivel del suero. A niveles sricos altos, la vida media de la fenitona es significativamente ms
larga. En estos niveles ms altos, slo se puede necesitar un aumento mnimo de la dosis diaria
para alcanzar el nivel deseado; en algunos casos, este aumento se realiza cada dos das.

En bebs y nios ms pequeos, las suspensiones orales, las tabletas masticables y las
formulaciones de espolvoreado pueden ser tiles.

Efectos secundarios - Los efectos adversos de los frmacos anticonvulsivos contribuyen

significativamente a reducir la calidad de vida de los pacientes con epilepsia. Mientras que
muchos efectos secundarios de los medicamentos anticonvulsivos (p. ej., somnolencia,
mareos, diplopa y desequilibrio) parecen ser comunes a toda esta clase de medicamentos,
otros son ms especficos para un medicamento individual. Estos deben ser considerados al
seleccionar un medicamento anticonvulsivo, ya que ciertos efectos secundarios son ms
probables o ms problemticos en ciertos pacientes.

Los efectos secundarios neurotxicos y sistmicos comunes se resumen en la Tabla (tabla 3).
Los eventos adversos menos comunes, a menudo idiosincrticos, pero potencialmente graves,
se resumen por separado (cuadro 4). Los efectos adversos de los frmacos individuales se
discuten en detalle por separado. (Vase "Frmacos anticonvulsivos: mecanismo de accin,
farmacologa y efectos adversos").

Teratogenicidad - Existe un mayor riesgo de malformaciones congnitas mayores y menores en

los fetos expuestos a medicamentos anticonvulsivos. Estos riesgos se caracterizan mejor para
el fenobarbital, la fenitona, el valproato y el topiramato, pero tambin pueden estar
implicados otros frmacos anticonvulsivos, particularmente en el contexto de la politerapia
con frmacos anticonvulsivos. Adems, algunos medicamentos anticonvulsivos se han
asociado con efectos neurocognitivos a largo plazo y un mayor riesgo de trastornos del
espectro autista. Estos y otros riesgos se discuten en detalle por separado. (Vase la seccin
"Riesgos asociados con la epilepsia y el embarazo", seccin sobre' Efecto de los frmacos
anticonvulsivos en el feto').
La creciente concienciacin sobre los riesgos fetales de la exposicin intrauterina al valproato,
en particular, junto con el reconocimiento de que el valproato es uno de los frmacos ms
eficaces para ciertos tipos de epilepsia que afectan comnmente a las adolescentes (por
ejemplo, la epilepsia mioclnica juvenil), han llevado a un grupo de trabajo conjunto de la
Comisin de Asuntos Europeos de la Liga Internacional Contra la Epilepsia y la Academia
Europea de Neurologa a publicar un informe especial para proporcionar orientacin sobre el
uso del val Los aspectos clave de las recomendaciones del grupo de trabajo incluyen lo
siguiente:

Como en otras poblaciones de pacientes, las opciones de tratamiento en las nias con
epilepsia deberan ser las de una decisin compartida entre el mdico clnico y los pacientes,
basada en una cuidadosa evaluacin riesgo-beneficio de las opciones de tratamiento
razonables para el tipo de convulsin o epilepsia del paciente.

Dados los riesgos asociados con la exposicin al valproato en el tero, el valproato debe
evitarse siempre que sea posible como tratamiento inicial de la epilepsia en nias y mujeres
con potencial reproductor.

El valproato debe evitarse en general para el tratamiento de las epilepsias focales, ya que
existen mltiples frmacos alternativos igualmente eficaces que pueden tener riesgos
teratognicos ms bajos.

Para los casos en los que el valproato se considera la opcin ms efectiva (por ejemplo,
algunas epilpticas generalizadas genticas), el valproato todava puede considerarse como
una opcin de tratamiento de primera lnea. En tales casos, se debe informar a los pacientes y
cuidadores de los riesgos asociados con el uso de valproato durante el embarazo (vase
"Riesgos asociados con la epilepsia y el embarazo", seccin sobre el "valproato"), as como los
riesgos y beneficios relativos de las opciones alternativas de tratamiento. Tambin se deben
revisar las opciones para la anticoncepcin efectiva en el contexto de la terapia farmacolgica
anticonvulsiva. (Ver "Consideraciones adicionales en las adolescentes" abajo.)

Cuando el valproato se utiliza en nias y mujeres con potencial de procreacin, debe ser
recetado en la dosis efectiva ms baja y, cuando sea posible, en dosis que no excedan de 500 a
600 mg/da.

Las consideraciones adicionales relacionadas con el tratamiento farmacolgico anticonvulsivo

en mujeres con epilepsia que planean un embarazo o que quedan embarazadas se revisan por
separado. (Vase la seccin "Manejo de la epilepsia y el embarazo", seccin' Manejo de la pre-
concepcin').

Interacciones medicamentosas - Muchas drogas comnmente usadas pueden alterar el

metabolismo de los medicamentos anticonvulsivos y viceversa (tabla 5A-C). Los inductores de
enzimas hepticas fuertes (p. ej., fenitona, fenobarbital, primidona, carbamazepina,
oxcarbazepina, felbamato) disminuirn los niveles de frmacos metabolizados en el hgado, y
los inhibidores de enzimas hepticas (p. ej., valproato) ralentizarn el metabolismo de los
mismos frmacos. La cimetidina, propoxifeno, eritromicina, fluoxetina y claritromicina son
ejemplos de inhibidores enzimticos utilizados en nios que pueden elevar los niveles sricos
de algunos medicamentos anticonvulsivos.
Muchos de los medicamentos anticonvulsivos ms nuevos son frmacos no inductores de
enzimas y, por lo tanto, tienen menos posibilidades de interacciones medicamentosas. Los
frmacos anticonvulsivos no inducidos por enzimas, como el levetiracetam, son una opcin
comn como terapia de primera lnea cuando la prevencin de las interacciones
medicamentosas es crtica, como en los nios con epilepsia asociada a tumores que estn
siendo tratados con quimioterapia.

Las interacciones especficas de los medicamentos anticonvulsivos con otros medicamentos se

pueden determinar usando la herramienta de interacciones de medicamentos (Lexi-Interact en
lnea) incluida en UpToDate. Se puede acceder a esta herramienta desde la pgina de
bsqueda en lnea de UpToDate o a travs de los temas de informacin de medicamentos
individuales en la seccin sobre interacciones con medicamentos.

INICIACIN DE LA TERAPIA ANTISEIZANTE DE MEDICAMENTOS

Evaluacin de laboratorio de lnea de base - La mayora de los mdicos obtienen pruebas de

laboratorio antes de iniciar la terapia con medicamentos anticonvulsivos con un conteo
sanguneo completo (CBC) y recuento de plaquetas, pruebas de funcin heptica y renal,
glucosa, electrolitos, protena total, albmina y globulina.

En los nios menores de tres aos o aquellos que podran tener un trastorno neurometablico,
tambin se debe considerar la posibilidad de obtener amonaco srico, piruvato, lactato y
niveles de carnitina y anlisis de aminocidos sricos y cidos orgnicos en orina antes de
iniciar el cido valproico. El valproato debe evitarse si hay sospecha clnica de que la
enfermedad del nio es progresiva cuando no se ha determinado ninguna etiologa. (Vase la
seccin "Envenenamiento por cido valproico", seccin' Hepatotoxicidad').

Papel de las pruebas HLA antes del tratamiento - El riesgo de reacciones de hipersensibilidad
inducidas por la carbamazepina, incluyendo el sndrome de Stevens-Johnson y la necrlisis
epidrmica txica, aumenta en pacientes con el alelo HLA-B*1502, que ocurre casi
exclusivamente en individuos con ascendencia asitica. Se ha identificado una asociacin
similar para el alelo HLA-A*3101, que prevalece en una gama ms amplia de etnias, aunque los
datos son ms limitados. Se recomienda el cribado para HLA-B-*1502 en pacientes con
ascendencia asitica antes de comenzar a tomar carbamazepina. Se han descrito asociaciones
similares para la fenitona, aunque la magnitud del riesgo es menos clara que con la
carbamazepina. (Vase la seccin "Frmacos anticonvulsivos: mecanismo de accin,
farmacologa y efectos adversos", la seccin "Papel de las pruebas HLA" y la seccin "Frmacos
anticonvulsivos: mecanismo de accin, farmacologa y efectos adversos", la seccin
"Fenitona").
Debido a la similitud qumica entre la carbamazepina y la oxcarbazepina, la informacin clnica
disponible y los datos preclnicos que muestran una interaccin directa entre la oxcarbazepina
y la protena HLA-B*1502, la FDA revis la etiqueta de la oxcarbazepina en 2014 para sugerir
pruebas para el alelo HLA-B*1502 en poblaciones genticamente en riesgo (es decir, las que
tenan antepasados asiticos) La oxcarbazepina, la carbamazepina y la fenitona deben evitarse
en los pacientes con el alelo HLA-B*1502, a menos que los beneficios estimados superen
claramente los riesgos. (Vase la seccin "Frmacos anticonvulsivos: mecanismo de accin,
farmacologa y efectos adversos", seccin sobre la "Oxcarbazepina").

Administracin y dosificacin de medicamentos - La cintica de un medicamento

anticonvulsivo determina la dosis inicial y el intervalo entre los incrementos de dosis durante
la valoracin (tabla 2A y tabla 2B). La mayora de los medicamentos anticonvulsivos deben
comenzar entre el 10 y el 25 por ciento de la dosis de mantenimiento planeada. Los
medicamentos anticonvulsivos con una larga vida media pueden iniciarse cerca de la dosis de
mantenimiento.

En general, la dosis deber aumentarse a intervalos que no excedan de cinco semividas para
permitir que el nivel de suero se mantenga en la meseta entre cada dosis. Si las convulsiones
son frecuentes, la valoracin puede acelerarse para lograr un beneficio teraputico, pero esto
puede ser a costa de aumentar los efectos secundarios.

La dosis del frmaco anticonvulsivo debe aumentarse hasta que cesen las convulsiones, se
presenten efectos adversos no remitentes o los niveles sricos alcancen un rango teraputico
alto o supraterapetico sin un impacto significativo en la frecuencia de las convulsiones. Los
niveles sricos teraputicos superiores recomendados de la mayora de los frmacos
anticonvulsivos pueden superarse si no se observan efectos secundarios. Esto se debe hacer
con especial precaucin con la fenitona debido a su farmacocintica no lineal y con el
valproato debido a la trombocitopenia relacionada con la dosis (tabla 2A-B).

Si los efectos secundarios aparecen con la valoracin ascendente pero son tolerables, la dosis
debe permanecer estable durante varias semanas para determinar si los sntomas remiten. Los
aumentos de dosis pueden continuar a un ritmo ms lento si los efectos secundarios remiten y
las incautaciones continan.

Algunos pacientes pueden requerir dosis ms altas que las dosis estndar de un medicamento
anticonvulsivo para alcanzar niveles teraputicos. Los niveles bajos en dosis altas a menudo
son causados por un cumplimiento deficiente, pero tambin pueden ser secundarios al
hipermetabolismo del medicamento anticonvulsivo (es decir, una depuracin ms alta de lo
normal debido al aumento del metabolismo heptico). Si los niveles no aumentan de la forma
prevista y es poco probable que no se cumplan, se administrar al nio una dosis de carga bajo
observacin mdica y se medirn los niveles durante las prximas 12 a 24 horas. Un
hipermetabolismo genticamente regulado probablemente existe si los niveles permanecen
bajos y se indican dosis diarias ms altas.

Ocasionalmente, los nios manifiestan una depuracin lenta del medicamento, a menudo
causada por variaciones hereditarias en las enzimas de degradacin. Estas personas requieren
dosis de mantenimiento ms bajas.

Idealmente, las dosis diarias de los medicamentos anticonvulsivos deben administrarse a

intervalos ms cortos que la semivida para evitar grandes excursiones en los niveles de suero.
Cuanto ms larga sea la vida media, menos frecuente ser la dosificacin. El cumplimiento se
mejora cuando los medicamentos se toman a tiempo y son impulsados por una asociacin con
una actividad diaria de rutina, como la hora de comer o el cepillado de los dientes. Una
variacin de aproximadamente una hora en la dosis programada generalmente no es
significativa. Los nios no deben despertarse por la noche para tomar medicamentos
anticonvulsivos.

A medida que un nio crece, la dosis del medicamento anticonvulsivo puede necesitar ser
aumentada para mantenerse al nivel de su masa corporal. Sin embargo, la eliminacin de
algunos medicamentos anticonvulsivos disminuye y se acerca a las tasas de adultos en la
adolescencia. Los niveles de suero pueden permanecer estables a medida que la disminucin
de la dosis por kilogramo se equilibra con la disminucin de la eliminacin.

Consideraciones adicionales en las adolescentes - Varias cuestiones son importantes a tener en

cuenta en las nias preadolescentes y adolescentes cuando inician la terapia con
medicamentos anticonvulsivos. Como se discuti anteriormente, la teratogenicidad potencial
de varios medicamentos anticonvulsivos debe ser discutida y ponderada al elegir un
medicamento anticonvulsivo especfico en las nias, ya que en muchos casos la terapia inicial
continuar a largo plazo, hasta los aos frtiles. (Vase la seccin' Teratogenicidad' anterior y
"Riesgos asociados con la epilepsia y el embarazo", seccin sobre' Efecto de los frmacos
anticonvulsivos en el feto').

La importancia de un mtodo anticonceptivo efectivo tambin debe revisarse con las nias
que son sexualmente activas o pueden volverse sexualmente activas mientras toman
medicamentos anticonvulsivos. Ciertos frmacos anticonvulsivos tienen el potencial de reducir
la eficacia de la anticoncepcin hormonal mediante la induccin de enzimas hepticas (cuadro
6). Por el contrario, la anticoncepcin hormonal puede reducir los niveles sricos de algunos
medicamentos anticonvulsivos (p. ej., lamotrigina)[20]. La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) sugiere que las personas que toman medicamentos anticonvulsivos inducidos por
enzimas o lamotrigina utilicen un mtodo anticonceptivo que no sea la pldora hormonal, el
parche o los anticonceptivos de anillo[21]. Los mtodos anticonceptivos reversibles de accin
prolongada son una alternativa efectiva en este contexto. (Vase "Asesoramiento y seleccin
de anticonceptivos").
SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA

Niveles de frmacos en suero - Los niveles de frmacos anticonvulsivos en suero estn

disponibles e informativos para ciertos frmacos anticonvulsivos, pero no para otros. La
disponibilidad de una prueba de nivel de la droga en suero para un medicamento
anticonvulsivo no siempre significa que los niveles sean tiles clnicamente. Por ejemplo, se
pueden ordenar niveles sricos de levetiracetam, pero no se ha demostrado que estn
correlacionados con la eficacia clnica o la tolerabilidad[22]. Los medicamentos anticonvulsivos
para los que los niveles sricos de frmacos pueden ser tiles se anotan en las tablas (tabla 2A-
B).

Incluso para estos medicamentos anticonvulsivos, los niveles de suero no se deben usar en
forma aislada para guiar la terapia. El rango teraputico es diferente para cada paciente.
Muchos pacientes lograrn el control de las convulsiones a niveles por debajo del rango
recomendado; otros requieren niveles ms altos. No hay razn para aumentar la dosis si las
convulsiones cesan cuando el nivel de suero es "bajo" o "subteraputico". Si el nivel alcanza el
"rango teraputico", pero las convulsiones continan, el nivel debe incrementarse siempre y
cuando no haya efectos adversos.

Es til tener un nivel bsico de medicamento anticonvulsivo una vez que se ha logrado el
control de las convulsiones, que se puede comparar con los niveles obtenidos cuando las
convulsiones recurren para determinar si el avance es causado por los bajos niveles sricos
debido al cumplimiento deficiente, la interaccin con otro medicamento, la disminucin de la
absorcin (p. ej., durante una enfermedad diarreica o la gastritis con vmito) o el cambio en la
preparacin del medicamento (p. ej., el nombre de la marca a la formulacin del medicamento
genrico). Si se coloca a un nio en otro medicamento a largo plazo, puede ser necesario
medir el nivel del medicamento anticonvulsivo despus de estabilizarse la dosis del nuevo
medicamento.

Otros controles de laboratorio - Aunque los exmenes de laboratorio rutinarios de la funcin

hematolgica y heptica se realizan comnmente en nios que reciben medicamentos
anticonvulsivos, las pruebas son convincentes de que estos anlisis de laboratorio rutinarios no
son rentables o necesarios[23,24].

Con la excepcin del felbamato, que est asociado con un riesgo relativamente alto de anemia
aplsica y requiere un estrecho control de laboratorio, el riesgo de efectos secundarios graves
con la mayora de los medicamentos anticonvulsivos es extremadamente pequeo y, en la
mayora de los casos, aparece en los primeros meses despus de que se inicia el medicamento
anticonvulsivo. Muchas reacciones idiosincrsicas relacionadas con los frmacos
anticonvulsivos, como el sndrome de Stevens-Johnson, la necrlisis epidrmica txica, las
reacciones de enfermedad del suero y la pancreatitis, no se predicen mediante anomalas
presintomticas en los anlisis de sangre (con la excepcin de las reacciones de
hipersensibilidad inducidas por la carbamazepina relacionadas con ciertos tipos de HLA). (Ver
"Papel de las pruebas HLA de pretratamiento" arriba.

Una vez que un nio ha estado en un rgimen estable de medicamentos anticonvulsivos

durante varios meses, hay poca indicacin de que se lleve a cabo un seguimiento sistemtico
de los estudios de laboratorio (cuadro 2A-B). El mdico clnico debe estar clnicamente
vigilante y tener un alto ndice de sospecha de eventos adversos en cualquier nio que reciba
medicamentos anticonvulsivos crnicos. Una enfermedad aparentemente benigna que dura
ms de unos cuantos das debe provocar un CSC y/o estudios de la funcin heptica. El vmito
(el sntoma temprano ms comn de hepatotoxicidad o pancreatitis), fiebre prolongada
inexplicable, moretones fciles, fatiga o letargo extremo, sntomas similares a los de la gripe,
empeoramiento inexplicable de las convulsiones, cambio en el estado mental y dolor
abdominal deben llevar a investigaciones adicionales[25].

Los antecedentes familiares pueden ser tiles para tomar decisiones sobre las pruebas de
laboratorio. Las reacciones adversas a los medicamentos, particularmente las que son
hematolgicas o cutneas, o una fuerte historia familiar de trastornos autoinmunes, deberan
aumentar la preocupacin por reacciones idiosincrsicas y complicaciones hematolgicas.
Cuando se considera el topiramato o la zonisamida, se debe buscar un historial familiar y
personal de clculos renales[26,27]. (Ver "Nefrolitiasis en acidosis tubular renal").

Los nios que toman medicamentos anticonvulsivos a largo plazo, especialmente los que
inducen el uso de enzimas como la fenitona, la carbamazepina y el fenobarbital, tienen una
mayor prevalencia de hiperlipidemia, bajo contenido de folato, bajo contenido de vitamina
B12 e hiperhomocisteinemia[28,29]. En los nios mayores, se debe considerar la posibilidad de
realizar pruebas de deteccin de hiperlipidemia y deficiencia de folato en los medicamentos
anticonvulsivos que inducen la administracin de enzimas. Se aconseja la administracin de
suplementos de folato a las adolescentes que toman medicamentos anticonvulsivos y a las que
tienen deficiencia de folato.

Medicamentos especficos - Ciertos medicamentos anticonvulsivos requieren vigilancia basada

en efectos adversos especficos relacionados con la dosis o idiosincrsicos.

cido valproico - El valproato se asocia con una incidencia relativamente alta de elevaciones
menores y generalmente insignificantes de una o ms enzimas hepticas y amoniaco srico. En
un estudio de 206 adultos y nios que tomaban anticonvulsivos, incluyendo fenitona,
carbamazepina, cido valproico y fenobarbital, el suero gamma-glutamil transpeptidasa (GGT)
se elev en 75 por ciento y la alanina aminotransferasa (ALT) en 25 por ciento[30]. Otros
investigadores han confirmado estos resultados[31]. Las elevaciones en la aspartato
transaminasa (AST) se registran con menos frecuencia y pueden ser un marcador ms
especfico de disfuncin heptica.
Los aumentos en el amonaco plasmtico son comunes y pueden ocurrir en ausencia de
pruebas de funcin heptica anormal. Los factores de riesgo para la hiperamonemia en nios
que toman valproato incluyen la edad temprana, el aumento de la dosis de valproato, la
carnitina srica baja y el uso concomitante de la fenitona, el fenobarbital, la carbamazepina o
un inhibidor de la anhidrasa carbnica (p. ej., la acetazolamida, el topiramato o la zonisamida).
(Vase la seccin "Envenenamiento por cido valproico", seccin' Hiperamonemia').

La mayora de los casos de hepatotoxicidad fatal con valproato han sido en nios menores de
tres aos y por lo general ocurrieron en los primeros seis meses de terapia[32]. Estos nios a
menudo desarrollan encefalopatas y reciben politerapia debido a la naturaleza severa de sus
convulsiones. Parece probable que muchos de estos pacientes tengan un trastorno metablico
subyacente causante de las convulsiones (p. ej., defectos del ciclo de la urea, acidurias
orgnicas, citopatas mitocondriales, enfermedades de almacenamiento u otros sndromes
progresivos de etiologa desconocida como el sndrome de Alper), que se ven exacerbados por
la exposicin al cido valproico. Adems, en algunos casos, las enzimas hepticas permanecen
normales a pesar de la insuficiencia heptica avanzada con nuseas, vmitos, empeoramiento
de las convulsiones y encefalopata.

Las elevaciones de enzimas hepticas que son menos de tres veces normales en un nio
asintomtico no es probable que sean significativas. Los niveles ms altos deben repetirse en
unas pocas semanas y los medicamentos deben interrumpirse si los niveles aumentan
rpidamente o si el nio se vuelve sintomtico.

Carbamazepina - La leucopenia no es infrecuente con la carbamazepina, que a menudo

aparece en los primeros dos o tres meses de tratamiento[33]. Se reporta anemia aplsica
severa o agranulocitosis pero rara, que ocurre en 2 de cada 575,000 exposiciones. Estas
discrasias sanguneas graves son ms comunes en los adultos. Una disminucin del recuento
de glbulos blancos en el rango de 3000 a 4000 caracteriza la leucopenia benigna ms comn,
que por lo general retornar gradualmente a la normalidad o puede permanecer en un nivel
levemente bajo durante la duracin de la terapia con carbamazepina.

En la prctica, normalmente obtenemos un CBC despus del primer mes de terapia con
carbamazepina. Si el conteo de glbulos blancos se reduce significativamente, se repite cada
tres a cuatro semanas hasta que los conteos se estabilicen. Si el NCA cae por debajo de 800 a
1000, se debe suspender el medicamento.

Topiramato y zonisamida - Estos medicamentos anticonvulsivos son inhibidores parciales de la

anhidrasa carbnica y pueden causar una acidosis metablica crnica leve a moderada en
hasta dos tercios de los nios y tambin pueden causar nefrolitiasis[26,27,34,35]. El riesgo y la
gravedad de la acidosis aumentan si hay otras predisposiciones a la acidosis metablica, como
la enfermedad renal o el uso concurrente de una dieta cetognica[34,35] (vanse "La dieta
cetognica y otras terapias dietticas para el tratamiento de la epilepsia" y "Convulsiones y
epilepsia en los nios: Crisis epilpticas refractarias y pronstico", seccin sobre "La dieta
ketognica Las complicaciones potenciales de la acidosis metablica crnica en los nios
incluyen deterioro del crecimiento, raquitismo u osteomalacia[36,37].

Por estas razones, el bicarbonato srico debe medirse en la lnea de base y controlarse
peridicamente a partir de entonces en nios tratados con topiramato o zonisamida. La
reduccin de la dosis o la interrupcin del medicamento debe ser considerada en pacientes
con acidosis metablica persistente o severa. Si el medicamento contina, la terapia alcalina
puede estar justificada como en la acidosis tubular renal tipo 2 (proximal). (Ver "Tratamiento
de la acidosis tubular distal (tipo 1) y proximal (tipo 2) renal").

La oxcarbazepina - La hiponatremia se ha reportado con el uso de la oxcarbazepina, pero esto

es muy raro en los nios. Los dos factores de riesgo predominantes parecen ser el uso
concomitante de otros medicamentos "que agotan el sodio" (p. ej., antidepresivos tricclicos,
diurticos tiazdicos, antipsicticos atpicos) y el consumo excesivo de agua libre. El efecto est
relacionado con la dosis y generalmente ocurre dentro de los primeros tres meses de la terapia
o despus de la adicin de otro medicamento que agota el sodio. Por lo general, no es
necesario reducir o detener la oxcarbazepina debido a la hiponatremia; el nivel srico de sodio
generalmente regresa gradualmente a la normalidad o permanece en un nivel levemente
reducido y casi siempre es asintomtico. Para los niveles de sodio inferiores a 120 meq/L o los
sntomas de hiponatremia, una reduccin en la dosis de oxcarbazepina o restriccin leve de
lquidos generalmente es exitosa. (Vase la seccin "Frmacos anticonvulsivos: Mecanismo de
accin, farmacologa y efectos adversos", seccin sobre "Hiponatremia".

La vigabatrina - la vigabatrina se asocia con riesgos de disfuncin retiniana permanente y

constriccin del campo visual concntrico que se han observado ya nueve meses despus del
inicio del tratamiento[38]. La frecuencia de los dficits aumenta con la duracin del
tratamiento y la dosis acumulativa. Se requieren evaluaciones oftalmolgicas iniciales y
seriales en nios tratados con vigabatrina. En los Estados Unidos, los prescriptores, los
pacientes y las farmacias deben participar en el programa de Evaluacin de Riesgos y
Estrategias de Mitigacin (REMS). (Vase "Manejo y pronstico de los espasmos infantiles",
seccin' Efectos secundarios y seguimiento').

Salud sea - Tanto la epilepsia como los frmacos anticonvulsivos se asocian con efectos
adversos para la salud sea. Los nios con epilepsia que son tratados con medicamentos
anticonvulsivos corren un mayor riesgo de reducir la densidad sea, alterar el crecimiento
seo y presentar deficiencia de vitamina D[39]. Tanto los frmacos anticonvulsivos que
inducen las enzimas como los que no lo hacen, as como la dieta cetognica, han estado
implicados en el riesgo de enfermedad sea.

Aunque pocos estudios han evaluado rigurosamente las estrategias para la prevencin y el
tratamiento de la enfermedad sea en pacientes con epilepsia, el cribaje (screening) para la
deficiencia de vitamina D y la suplementacin con calcio y vitamina D son intervenciones de
bajo riesgo que se sugieren en nios y adultos para el tratamiento farmacolgico
anticonvulsivo a largo plazo. (Vase "Medicamentos antiepilpticos y enfermedades seas" y
"La dieta cetognica y otras terapias dietticas para el tratamiento de la epilepsia", seccin
sobre "Efectos adversos").

Exmenes psiquitricos y de salud mental - Los nios con epilepsia corren un mayor riesgo de
padecer problemas psiquitricos, cognitivos y de salud mental relacionados con la enfermedad
misma, la etiologa subyacente de las convulsiones en algunos casos y los efectos secundarios
de la terapia. La depresin, el suicidio y el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad
son particularmente importantes en las visitas de seguimiento.
La Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) respalda la evaluacin rutinaria de la cognicin,
el estado de nimo y el comportamiento en la epilepsia de inicio reciente[40]. La deteccin de
rutina puede tomar la forma de cuestionarios de autoinforme, bateras de evaluacin
computarizada y/o preguntas clnicas sobre el estado de nimo, ajuste psicolgico y quejas
cognitivas subjetivas (p. ej., problemas de atencin, memoria o para encontrar palabras). La
evaluacin neuropsicolgica formal puede ser considerada cuando se sospecha o se hace
evidente un dficit cognitivo focal o cuando hay una cuestin de retraso en el desarrollo
neurolgico, dificultades de comportamiento o aprendizaje, o deterioro cognitivo. Las
evaluaciones neuropsicolgicas seriales tambin pueden ser tiles para evaluar los efectos del
trastorno y su tratamiento.

Depresin y suicidio - El aumento de la suicididad se ha relacionado con varios frmacos

anticonvulsivos en estudios aleatorios controlados con placebo de pacientes con epilepsia de
ms de cinco aos de edad, segn un informe de la FDA de enero de 2008[41]. El riesgo
elevado (0.43 versus 0.22 por ciento) se observ tan pronto como una semana despus de
comenzar la medicacin y continu a pesar de las 24 semanas de observacin del estudio. El
efecto fue consistente en los 11 medicamentos anticonvulsivos estudiados, y la FDA considera
que este riesgo es probable que sea compartido por todos los medicamentos anticonvulsivos.

Los pacientes que toman medicamentos anticonvulsivos deben ser monitoreados

regularmente para detectar la aparicin o empeoramiento de ideas suicidas o depresin. Un
enfoque de la evaluacin del suicidio en los nios se discute por separado. (Vase "Ideacin y
comportamiento suicida en nios y adolescentes: Evaluacin y gestin", apartado'
Prevencin').

Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad - El trastorno por dficit de atencin e

hiperactividad (TDAH) es una de las comorbilidades psiquitricas ms comunes en nios con
epilepsia, con una prevalencia reportada que oscila entre el 12 por ciento en una encuesta
basada en la poblacin general y el 60 por ciento en pacientes con epilepsia severa tratados en
clnicas de atencin terciaria de epilepsia[42-44]. Los nios con TDAH y epilepsia son ms
propensos que los nios sin epilepsia a manifestar el subtipo predominantemente desatento
del TDAH, en lugar del subtipo hiperactivo-impulsivo[43,45]. (Vase "Trastorno por dficit de
atencin e hiperactividad en nios y adolescentes: caractersticas clnicas y diagnstico",
apartado' TDAH').

El reconocimiento del TDAH en los nios con epilepsia es importante porque existen
tratamientos eficaces, y el TDAH se ha asociado con una disminucin de la calidad de vida
relacionada con la salud en los nios con epilepsia[43]. Los estimulantes no han sido bien
estudiados en pacientes con epilepsia debido a la preocupacin de que pueden reducir el
umbral de convulsiones, y los pacientes con epilepsia fueron excluidos de los ensayos clnicos
que establecieron la seguridad y eficacia de los medicamentos estimulantes. Aunque un
estudio de dosificacin-escalonamiento del metilfenidato de liberacin sostenida en nios con
epilepsia encontr un ligero aumento en la frecuencia de las crisis epilpticas a dosis altas[46],
otros datos, incluyendo varios estudios prospectivos, sugieren que las dosis bajas a medias de
metilfenidato son seguras y efectivas, incluso en nios con crisis activas[47-55].

En nuestra experiencia, el TDAH es muy frecuente en nios con epilepsia. Recomendamos que
todos los nios con epilepsia se sometan a pruebas psicoeducativas estandarizadas a travs de
su escuela o en nuestra clnica. Una vez que se hace un diagnstico de TDAH, se ofrecen
terapias conductuales como intervencin de primera lnea. Si los problemas acadmicos
persisten, entonces la terapia con medicamentos estimulantes se ofrece a todos los pacientes,
excepto a los ms inestables. Se aconseja a los cuidadores y maestros de aula que monitoreen
cuidadosamente la carga de las convulsiones del nio cuando se presenta por primera vez el
medicamento estimulante. En nuestra experiencia, es raro ver un deterioro significativo en el
control de las convulsiones.

El tratamiento de los nios y adolescentes con TDAH se discute en detalle por separado.
(Vase "Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad en nios y adolescentes: Panorama
general del tratamiento y pronstico").

Adherencia a los medicamentos anticonvulsivos - Las tasas de no adherencia a la terapia con

medicamentos anticonvulsivos recetados son difciles de medir, pero probablemente son ms
altas de lo que se suele apreciar y pueden contribuir a un control inadecuado de las crisis.

Un estudio observacional prospectivo en 124 nios (de 2 a 12 aos de edad) con epilepsia
recin diagnosticada encontr que el 58 por ciento demostr no adherencia durante los
primeros seis meses de tratamiento[56]. Un patrn de no adherencia se estableci a menudo
en el primer mes. En un estudio de seguimiento de la misma cohorte, la no adherencia durante
los primeros seis meses se asoci con un peor control de las convulsiones a los cuatro
aos[57].

Se cree que la complejidad de los regmenes farmacolgicos y la aparicin de efectos

secundarios contribuyen a la no adherencia. El bajo nivel socioeconmico tambin se ha
identificado como un factor de riesgo[56].

Estudios pequeos han explorado formas de mejorar la adherencia en pacientes con epilepsia.
Una revisin sistemtica de los ensayos aleatorios que evaluaron la efectividad de las
intervenciones de adherencia en adultos (cinco ensayos) y nios (un ensayo) con epilepsia
encontr que las intervenciones conductuales (p. ej., el uso de recordatorios intensivos) se
asociaron con resultados algo mejores que la educacin y el asesoramiento[58].

CONVULSIONES REFRACTARIAS - La mayora de los nios con epilepsia logran un control

razonablemente bueno de las convulsiones con la terapia con medicamentos anticonvulsivos,
pero algunos son refractarios a pesar de los numerosos medicamentos. El fracaso del
tratamiento mdico a menudo se manifiesta temprano en el curso del tratamiento. En estos
casos, la derivacin a un centro integral de epilepsia es apropiado para explorar opciones
teraputicas adicionales, incluyendo ciruga de epilepsia, estimulacin del nervio vago y dieta
cetognica. (Ver "Convulsiones y epilepsia en nios: crisis epilpticas refractarias y
pronstico").

PARADA DE LA TERAPIA ANTISEIZANTE DE MEDICAMENTOS - En la mayora de los nios, la

abstinencia del tratamiento farmacolgico anticonvulsivo debe considerarse en la mayora de
los nios despus de dos aos sin convulsiones, independientemente de la etiologa de las
convulsiones. La probabilidad de recurrencia despus de un perodo de dos aos sin
convulsiones es de aproximadamente 30 a 40 por ciento[59,60].

Un metanlisis de cinco estudios encontr que la interrupcin temprana (antes de los dos
aos) del tratamiento farmacolgico anticonvulsivo se asoci con un mayor riesgo de recada
de las convulsiones (RR = 1,34), particularmente en nios con epilepsia focal o un EEG
anormal[61]. Los perodos sin convulsiones ms prolongados se asocian con una incidencia de
recurrencia ligeramente menor y, por lo tanto, no se justifican los perodos de observacin
ms largos (es decir, >2 a 3 aos).

El riesgo de crisis epilpticas recurrentes e intratables despus de suspender los frmacos

anticonvulsivos en nios sin crisis epilpticas es muy bajo. En un estudio de cohorte de 260
nios que se volvieron libres de convulsiones y suspendieron los medicamentos
anticonvulsivos y se les dio seguimiento durante cuatro a cinco aos, tres nios (1 por ciento)
desarrollaron convulsiones recurrentes que no pudieron ser controladas de nuevo con
medicamentos[62]. No est claro que estas convulsiones recurrentes podran haberse evitado
si no se hubieran descontinuado los frmacos anticonvulsivos.

Los siguientes factores indican una mayor probabilidad de que se produzcan crisis recurrentes
con la interrupcin de los frmacos anticonvulsivos:

Presencia de un dficit motor o cognitivo.

Electroencefalograma anormal (EEG) en el momento de la interrupcin en nios con epilepsia

de causa desconocida[63]. El valor predictivo del EEG en nios con epilepsia sintomtica
remota no es tan claro.

Epilepsia sintomtica[60,63].

Perodo de tratamiento corto (de 6 a 12 meses) antes de la interrupcin[64,65].

Otros factores que pueden predecir un buen resultado son una edad ms joven y tener
solamente ausencias como tipo de convulsin[63-66].
Aunque la presencia de un dficit motor o cognitivo es un factor de riesgo para la recurrencia,
los nios con dficit neurolgico tambin deben ser considerados para la abstinencia de
frmacos anticonvulsivos si han estado libres de ataques durante un perodo prolongado de
tiempo. En un estudio, la recada de las convulsiones ocurri en el 41.5 por ciento de 65 nios
con parlisis cerebral y convulsiones despus de al menos dos aos libres de convulsiones[67].
Los nios con hemipleja tuvieron una tasa de recada mucho ms alta (61.5 por ciento) que
aquellos con paraplejia (14.3 por ciento). Esto probablemente se relaciona con el hecho de que
con la paraplejia, la patologa mayor se encuentra en la materia blanca subcortical con mnima
implicacin de las neuronas corticales ms epilpticas. En este estudio, el EEG en el momento
de la interrupcin no tena valor para predecir la recurrencia.

Los medicamentos anticonvulsivos deben reducirse en lugar de detenerse abruptamente.

Existen datos limitados para guiar un programa de disminucin gradual de los frmacos
anticonvulsivos[68]. Los cambios rpidos (durante das a unas pocas semanas) en el
tratamiento farmacolgico aumentan el riesgo de convulsiones. Por lo general, se
recomiendan tasas ms lentas de disminucin de la eficacia del medicamento anticonvulsivo,
de varias semanas a unos pocos meses. En particular, las benzodiazepinas y los barbitricos se
asocian con las crisis convulsivas de abstinencia y deben suspenderse muy gradualmente.

CONDUCCIN Y OTRAS RESTRICCIONES - Los estados varan ampliamente en los requisitos de

licencia de conducir para los pacientes con epilepsia, as como las responsabilidades de los
mdicos para notificar a las autoridades estatales. En los nios en edad escolar con epilepsia,
pueden surgir preguntas acerca de la participacin en deportes y otras actividades, y es posible
que se pida a los mdicos que proporcionen una autorizacin mdica antes de que un nio
pueda participar en ciertos deportes. Estas decisiones deben ser individualizadas, sopesando
no slo los riesgos potenciales de la participacin, sino tambin los beneficios del ejercicio
fsico y el compromiso social[70]. Los factores a considerar incluyen el tipo de deporte, la
probabilidad de que ocurra una convulsin durante la actividad y las implicaciones
relacionadas, la cantidad de supervisin disponible durante la actividad, el tipo y gravedad de
la convulsin del paciente, la consistencia de cualquier sntoma prodromal, precipitantes de
convulsiones relevantes, antecedentes de accidentes o lesiones relacionadas con convulsiones,
control reciente de convulsiones, grado de adherencia al tratamiento y la disposicin del
paciente y los padres a asumir riesgos. La Liga Internacional Contra la Epilepsia ha publicado
una gua consensuada sobre este tema, que divide el deporte en tres categoras de riesgo y
propone un marco de toma de decisiones para cada categora de riesgo[70].