TEMA 2: LA SITUACIN ACTUAL DE LA TERAPIA DE CONDUCTA

1. CMO MEJORAR LA TCC

Los elementos caractersticos de las Terapias Cognitivo Conductuales (TCC) son:

Dar ms importancia a la experimentacin, a la prctica de la conducta, que a su interpretacin

y al uso de instrucciones. Un predominio del aprendizaje por contingencias, frente al aprendizaje
por reglas.
Considerar las funciones de las conductas por encima de las conductas en s. Naturalmente las
conductas en concreto son accidentales.
Importancia del contexto y en consecuencia del anlisis funcional e individual.
Buscar un sistema terico general a los trastornos y a la intervencin.
Destacar el papel de las emociones y de su experimentacin.
Poniendo al lenguaje y a la racionalizacin en un segundo lugar, de modo que no se convierta
en el punto de referencia principal, al menos en lo que tiene que ver con los procesos
emocionales. Ser capaz de separar el lenguaje de su funcin simblica para que no suponga una
interferencia adicional.
Destacar la importancia de la relacin teraputica y considerar sta como un elemento clave de
la terapia.
Adoptar una postura ms educativa que correctiva en la terapia, un enfoque ms permisivo
que autoritario.
Procurar un cambio contextual.

Dentro del grupo de las Terapias de 3a generacin, estn:

Terapia de aceptacin y compromiso. Terapia metacognitiva.

La activacin conductual.
Terapia cognitiva de la depresin basada
en el mindfulness.
Terapia de conducta dialctica.
Psicoterapia analtica funcional.
Sistema de anlisis cognitivo conductual
de psicoterapia
Terapia conductual integrada de pareja.
Terapia breve relacional.

1.2. PRINCIPALES NUEVOS DESARROLLOS TERAPUTICOS

1.2.1. TERAPIA DE ACEPTACIN Y COMPROMISO (ACT)

Fundamentos

Tradicin skinneriana: descripcin del comportamiento en su entorno, en lugar de la

bsqueda, a menudo hipottica, de las causas de la conducta.
Interesa identificar patrones de covariacin: relaciones entre contexto y comportamiento
del sujeto. Si cambia el contexto, cambia la conducta contextualismo funcional.
Se trata ms de un acercamiento correlacional que experimental.
Toma como punto de partida una referencia psicopatolgica concreta. Muchos de los
trastornos y problemas psicolgicos provienen del esfuerzo que las personas realizan por

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 reducir la intensidad, frecuencia, duracin de ciertas emociones o pensamientos negativos.
Es ineficaz y se convierte en un problema en s mismo.
Este fenmeno es considerado como una clase de conducta denominada evitacin
experiencial. La evitacin experiencial suele ser persistente por dos razones principales:
1. Porque al tratarse de una conducta reforzada negativamente el ms mnimo efecto de la
persona para reducir el malestar refuerza la evitacin.
2. La segunda razn es de carcter sociocultural y en gran medida transmitida por el
lenguaje. Sentirse bien, ser feliz, ser optimista, etc., se convierte prcticamente en una
obligacin, animada comercialmente. En efecto, debe eliminarse el malestar, el
sufrimiento, la ansiedad, el pesimismo, etc. El lenguaje se hace cargo de estos valores
socioculturales, de modo que tienes que cambiar esos pensamientos por otros positivos,
o te encuentras tirado en el sof porque estas deprimido. Lo que las personas se dicen,
en consonancia en gran medida con los valores socioculturales sealados, contribuye a
que la evitacin experiencial persista.

Las relaciones funcionales que implican el lenguaje son estudiadas dentro de la Teora del marco
relacional.

Componentes

Los componentes bsicos de ACT son:

Aceptacin: supone reconocer como normales y propios del ser humanos el malestar; las
emociones negativas y cualesquiera otros pensamientos o emociones desagradables. Se
anima al paciente a que sienta esas emociones negativas como algo natural y que no huya de
ellas o pretenda enmascararlas, ya sea psicolgica o farmacolgicamente. La
experimentacin natural de dichas emociones permite su autorregulacin. Como queda claro
en la forma natural de abordar los problemas, debe, en primer lugar, aceptarse la existencia
de estos, tambin en trminos emocionales, para una vez tocado fondo y valorando los
recursos e intereses, volver a la vida de forma efectiva.
Difusin cognitiva: supone desactivar el poder del lenguaje. ste puede atrapar a la persona
en la propia literalidad. Hay formas diversas de abordar esta tarea. Una de ellas es hacer ver
al paciente que las palabras (pensamientos) no son hechos. Esto supone una liberacin y una
forma de distanciamiento. Pienso que el trabajo es difcil, es distinto del trabajo es difcil.
Yo en persistencia: Cuando una persona se die soy un intil est identificndose de forma
generalizada como ser intil. El lenguaje tiene el poder de fijarle y definirle de modo literal
con la frase. Es preciso contextualizar el pensamiento, o sea contextualizar el yo. Esta
reorientacin del yo es bien aceptada por las personas pues queda claro que es ms
asumible para nosotros considerar que se tiene una torpeza, a que se es torpe.
Contacto con el momento presente: implica un esfuerzo por la experimentacin de lo que
acontece, frente a las limitaciones que el lenguaje establece (este componente tambin es
denominado como mindfulness).se propone que la persona experimente y viva el momento
presente como una condicin necesaria para ser ms efectivo en la consecucin de los
objetivos que pretende. Dicha experimentacin de presente refiere tambin a la terapia en
s. Strosahl, Robinson y Gustavsson distinguen 4 fases al respecto: La primera es notar la
presencia de un terminado malestar, Identificarle con una etiqueta verbal (nombrarle). La

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 tercera es dejarlo estar, significa observarlo con cierta distancia, no permitiendo que se
fusione o se asocie a uno mismo. Supone entrar en contacto con el malestar presente
alejado de rumiaciones y dispuesto a experimentar lo que siente tal cual, y aceptndose uno
mismo con sus fallos e imperfecciones. Finalmente, el ltimo paso es dar sentido a esta
nueva forma de sentir y relacionarse con el presente, integrndolo en los objetivos
teraputicos y en los intereses de cada cliente.
Identificacin de valores: Esta actividad, tanto de identificacin o definicin de valores,
como su materializacin en actividades concretas debe hacerse con cautela, evitando la
deseabilidad social y cultural e inquiriendo al paciente sobre el verdadero valor personal de
cada una de ellas.
Compromisos de accin: figura de forma simblica en el mismo acrnimo de ACT (acta) es
el que da sentido a toda la intervencin. Este compromiso de accin no slo debe verse
como el elemento final de la terapia sino que est presente dese el comienzo. En efecto, la
aceptacin, la desliteralizacin del lenguaje, la experimentacin del momento presente, etc.,
requieren de un compromiso de accin efectivo del paciente.

Caractersticas de la terapia

La Terapia de Aceptacin y Compromiso se aplica en un formato psicoeducativo. Incluye, adems,

explicaciones basadas en el uso de metforas que permiten explicar, y sentir, de forma ms
adecuada lo que se pretende ensear.

Los programas de tratamiento pueden tener un formato grupal o individual. El protocolo publicado
en espaol de Wilson y Luciano tiene una orientacin general. Existen protocolos especficos que se
ajustan a trastornos concretos, como el publicado para el tratamiento del dolor crnico.

Evidencia emprica

En el tratamiento de los trastornos de ansiedad ACT se ha mostrado eficaz cuando ha sido

comparada con una aplicacin convencional de TCC. Por ejemplo, la ACT es mejor aceptada por los
pacientes, obtiene mejores resultados, o consigue que la mejora sea mayor tras un seguimiento de
un ao. Tambin ha sido comparada con la desensibilizacin sistemtica, encontrado que obtiene un
resultado similar, sin embargo en aquellos pacientes que puntan alto como evitadores
experienciales, ACT obtiene mejores resultados.

La depresin tambin ha sido tratada con ACT e investigada su eficacia. Los resultados son similares a
los obtenidos en el caso de la ansiedad. La comparacin con formas convencionales de TCC o con
terapia cognitiva, obtiene unos resultados similares o cierta ventaja para ACT. Esta ventaja parece
tambin observarse ms en el periodo de seguimiento. La comparacin del efecto de ACT con el
tratamiento mdico habitual de la depresin, obtiene datos ms positivos para ACT. Por ltimo,
tambin hay estudios de mediadores que sealan que mejoran ms con ACT aquellos pacientes que
puntan ms alto en aceptacin tras la terapia.

Un caso de especial inters en la aplicacin de ACT es el dolor crnico. Diversos estudios han
constatado su eficacia, obteniendo mejores resultados que la TCC convencional y que el tratamiento
mdico convencional.

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Tambin se ha demostrado la eficacia de ACT para el tratamiento de la sintomatologa psictica,
adicciones, y en diversos trastornos de conducta.

Proceso teraputico

ACT compromete la credibilidad de los pensamientos disfuncionales o depresognicos, en lugar de

afectar a la frecuencia de stos. Esto supone un efecto de desactivacin de la literalidad del lenguaje,
frente a su ocurrencia y es congruente con los procesos de cambio propuestos por ACT. Tambin en
el caso de las alucinaciones en la psicosis, el xito clnico es mediado por la prdida de credibilidad de
stas. Otro ejemplo del modo de accin diferencial puede verse en el uso del entrenamiento en
inoculacin de estrs. En un trabajo sobre el estrs laboral tanto ACT como el entrenamiento en
inoculacin de estrs fueron eficaces. No obstante, el xito teraputico de ACT fue mediado por las
puntuaciones en flexibilidad psicolgica, y no por cambios en el contenido de los pensamientos
disfuncionales. La flexibilidad psicolgica, definida como la habilidad para estar abierto a las
experiencias en el momento presente y adaptar la conducta a las circunstancias presentes y a los
objetivos y valores personales se ha mostrado tambin como mediados del xito teraputico de ACT
en el dolor crnico. Este efecto tambin se ha observado en el tratamiento del tabaquismo.

Finalmente, hay un amplio nmero de trabajos que muestran cmo la eficacia de ACT viene mediada
por cambios en sus componentes principales, como son medidos por el AAQ (aAceptance and Action
Questionnaire), caso del tratamiento de la diabetes tipo 2, la ansiedad y depresin, la epilepsia y la
obesidad.

En consecuencia hay un sustancial conjunto de datos que indican que la eficacia de ACT es debida a
una mejora en la capacidad de adaptacin de la persona en trminos de flexibilidad psicolgica y de
mejora de aquellos factores responsables de la evitacin experimental.

1.2.2. ACTIVACIN CONDUCTUAL

Fundamentos

La Activacin conductual o Terapia de Activacin Conductual, est orientada principalmente al

tratamiento de la depresin. Entronca con la tradicin propia de la terapia de conducta, ms
concretamente con el condicionamiento operante. Ferster y Lewinson, Weinstein y Shaw optaron
por procedimientos de activacin conductual como forma de tratamiento de la depresin. Se opta,
por lo tanto, por un enfoque centrado en el contexto: contingencias de la conducta, en lugar de
centrarse en explicaciones internas del individuo.

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El aumento de la actividad y la oportunidad de obtener mediante ella refuerzo, es un elemento que
ha quedado incrustado en la Terapia Cognitiva, ms especficamente en la Terapia Cognitiva de Beck.
De este modo, se ha sealado que dicha terapia es efectiva tanto ms por la activacin conductual
que incluye que por sus componentes cognitivos.

La Terapia de Activacin Conductual fue reemplazada al comienzo de los aos 90 por los trabajos de
Jacobson, cuyo trabajo vino del desarrollo de la Terapia Comportamental Marital que le permiti
establecer un claro paralelismo entre problemas de interaccin marital y depresin.

Componentes

El anlisis funcional de la conducta es determinante porque se trata de identificar qu actividades

pueden ser conductas de evitacin. Este tipo de conductas (actividades) deben ser reducidas o
eliminadas, con la aceptacin y afrontamiento de la condicin aversiva que las refuerza. Una persona
que realiza una amplia y reforzante actividad laboral, puede tal conducta, ms all del posible
refuerzo positivo, ser una conducta de activacin de problemas familiares, as este tipo de actividad
no debe ser considerada adecuada. Por el contrario debe ser reducida a favor de actividades
programadas en el contexto familiar. En suma, el aumento de la actividad por s sola no es suficiente,
es preciso saber qu funciones tiene esa actividad.

Se insta al paciente a estar activo segn un plan previamente establecido, con independencia de su
estado de nimo. Las cosas deben hacerse porque nos hemos propuesto hacerlas, aunque no nos
apetezca y sin esperar a tener el estado de nimo apropiado para acometerlas. Se acta, si es
preciso, en contra de las emociones. Un plan de accin ajustado a los valores e intereses del paciente
y construido acorde con el principio de aproximaciones sucesivas permite que el paciente recupere
su actividad y, secundariamente, se encuentre satisfecho de sus logros. El compromiso con el
paciente es que recupere las riendas de su vida, no que alcance la felicidad. El problema se encuentra
en la interaccin con el contexto, esto es fuera y no dentro de la persona, por ello la intervencin
debe estar orientada hacia afuera.

Caractersticas de la terapia

La Terapia de Activacin Conductual es considerada como un tratamiento individualizado. De

acuerdo con manuales, la aplicacin se lleva a cabo en varios pasos:

1. Restablecer una buena relacin teraputica con el paciente, presentndole y hacindole

partcipe de los fundamentos del tratamiento.
2. Se aborda un anlisis detallado de las actividades diarias realizadas por el paciente y la
relacin con su estado de nimo.
3. Se buscan y aplican nuevas estrategias de afrontamiento.
4. Se hace un repaso de las fases anteriores y se aborda la prevencin de recadas.

Se trata de un tratamiento individualizado, colaborativo con una duracin en torno a 15 sesiones.

Segn ACTION, el primer elemento es analizar los comportamientos en su contexto, en su funcin, de
modo que puede ser determinada su utilidad (Qu utilidad tiene tal conducta para ti), el segundo es
elegir qu conducta eliminar o activar, el tercero es poner en prctica la conducta elegida, cualquiera

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que sea, el cuarto integrar dicha conducta en las actividades habituales, para, en quinto lugar,
observar los resultados, efectos o funciones de esa conducta y finalmente nunca rendirse, volviendo
una y otra vez sobre los pasos anteriores.

Evidencia emprica

La divisin 12 de la American Psychological Association considera que la activacin conductual para

el tratamiento de la depresin es un tratamiento bien establecido, esto es que tiene el mximo grado
de evidencia o sustento emprico, de acuerdo con los criterios de evaluacin de la eficacia de los
tratamientos.

En un estudio llevado a cabo por Dimidjian qued demostrado que la Activacin Conductual es ms
eficaz que la Terapia Cognitiva cuando se trata de pacientes con depresin grave, siendo para estos
pacientes tan eficaz como los frmacos antidepresivos (paroxetina). La Activacin Conductual se ha
mostrado ms eficaz que los tratamientos convencionales de la depresin y esta eficacia es
independiente del estado cognitivo del paciente, lo que confirma la predominancia de los aspectos
comportamentales implicados.

1.2.3. TERAPIA COGNITIVA BASADA EN EL MINDFULNESS

Fundamentos

El mindfulness o atencin plena, el implicarse de forma efectiva en lo que la persona est realizando
en el momento presente es un componente comn a los nuevos desarrollos teraputicos de la
Terapia de Conducta.

El mindfulness puede entenderse como una forma de implicarse en las distintas actividades
habituales, sean estas problemticas o no. Se puede considerar, por tanto, como una habilidad que
permite no slo un punto de vista distinto sino que implica tambin conductas concretas.

Componentes esenciales de mindfulness:

Centrarse en el momento presente. Se trata de centrarse y sentir las cosas tal y como
suceden, sin buscar su control. No se centra en un pensamiento para cambiarlo por uno
positivo. Se le pide a la persona que permanezca en una determinada situacin sintiendo lo
que all sucede. Esta actitud permite que lo que ha de suceder o sentir acontezca de un modo
completo.
Apertura a la experiencia y los hechos. El centrarse en lo que sucede y se siente en el
momento presente permite poner por delante los aspectos emocionales y estimulares frente
a la interpretacin de ellos.
Aceptacin radical. El elemento esencial del mindfulness consiste en la aceptacin radical, no
valorativa, de la experiencia. Se trata de centrarse en el momento actual sin hacer ningn
tipo de valoracin y aceptando la experiencia como tal. Es decir, aceptar las experiencias, y
las reacciones a ellas, como naturales, normales. El esfuerzo por no valorarlas y aceptarlas

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 permite no rechazarlas: el malestar, el enfado, la contrariedad no es algo de lo que haya de
huir, sino que forman parte de una experiencia humana que es preciso vivir.
Eleccin de las experiencias. Pueden entenderse que el mindfulness consiste en vivir con
atencin plena, reflexiva, no valorativa y aceptando lo que acontece de forma un tanto
determinista. Esto no es as. Las personas elijen de forma activa en qu implicarse, sobre qu
actuar, mirar o centrarse. Una vez que una situacin es elegida debe vivirse y experimentarse
tal y como es, de forma activa, aceptando todo lo que se d.
Control. La aceptacin supone una renuncia al control directo. No se busca que la persona
controle sus reacciones sentimientos o emociones sino que los experimente tal y como se
producen. Esto no supone, naturalmente, que los elementos de regulacin emocional,
fisiolgica y comportamental no se produzcan, pero s que no se buscan de forma directa. No
se trata de reducir (controlar) el malestar, el miedo, la ira o la tristeza, sino que
experimentarlos como tal; en todo caso el efecto que pudiera producirse sobre esas
emociones ser de naturaleza indirecta.

Elementos claves del mindfulness, segn Germer:

a) No conceptual, esto es prestar atencin y conciencia sin centrarse en los procesos de

pensamiento implicados.
b) Centrado en el presente: el mindfulness siempre se da en y sobre el momento presente.
c) No valorativo, no puede experimentarse plenamente alfo que se desea que sea otro.
d) Intencional, siempre hay una intencin directa de centrarse en algo, y de volver a ello si por
algn motivo se ha dejado.
e) Observacin participativa, no es una observacin distanciada o ajena, debe implicar lo ms
profundamente la mente y el cuerpo.
f) No verbal, la experiencia mindfulness no tiene un referente verbal sino emocional y
sensorial.
g) Exploratorio, abierto a la experimentacin sensorial y perceptiva.
h) Liberador, cada momento de experiencia vivida plenamente s una experiencia de libertad.

Componentes

Los efectos teraputicos de mindfulness son debidos a la puesta en marcha de diversos procesos
psicolgicos relevantes a varios mecanismos de cambio, entre ellos cabe destacar los siguientes:

1. Ver los pensamientos como sucesos mentales y no como reflexiones verdaderas de la

realidad, de este modo los hechos y los pensamientos son vistos de forma ms objetiva. Esto
corresponde con diversos principios como la conciencia metacognitiva, el descentramiento y
la re-percepcin o la defusin.
2. La disminucin de la rumiacin bloqueada por el mindfulness parece ser el factor clave que
produce una reduccin del distres, la ansiedad y el estado de nimo, frente a otros
procedimientos teraputicos que aun reduciendo la ansiedad y el malestar no afectan a las
rumiaciones.

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 3. El control atencional que supone centrarse en el momento presente parece producir una
mejora en diversas funciones cognitivas, dicha mejora proviene de la mejor capacidad para
centrar la atencin, puesto que propone que la persona se centre en lo que siente, con
independencia de que sea o no agradable, esto previene el que se evite experimentar los
sntomas relativos al problema, la tolerancia del malestar frente a la supresin o distraccin
constituye un elemento clave en el cambio teraputico.
4. Adicionalmente otro conjunto de factores implicados en el mindfulness son la exposicin,
efecto que produce la reduccin o eliminacin del miedo y la ansiedad, la clarificacin de los
objetivos y valores de la persona, el aumento de su estabilidad emocional y de su flexibilidad
para abordar las demandas del medio ambiente.

Caractersticas de la terapia

La Terapia Cognitiva basada en mindfulness para la depresin es un programa de prevencin de

recadas para pacientes que han sido tratados de depresin. El elemento esencial del programa
estriba en que las personas se impliquen de forma real (mindfulness) en las actividades que realizan,
de este modo se evita que acten de forma automtica, la falta de implicacin efectiva en las
actividades facilita que reaparezcan contenidos verbales y emociones que reactiven la depresin.

Segal, Williams y Teasdale desarrollaron un programa sealado: Terapia Cognitiva basada en el

mindfulness para la depresin. Se trata de un programa con una orientacin psicoeducativa, en
grupo pequeo (12 pacientes mximo) y con una duracin de 8 semanas, a razn de sesin semanal.
El objetivo principal del programa es eliminar la continua huida del malestar y la infelicidad. El
objetivo es la libertad, no la felicidad.

Dentro de los programas que hace uso del mindfulness cabe destacar la terapia cognitiva basada en
la persona para la psicosis perturbadora. La prctica de la conciencia plena es utilizada para que el
paciente psictico cambie su relacin con los sntomas perturbadores, en especial con las voces que
le incomodan. Los ejercicios mindfulness le permiten tomar distancia de las voces, lo que permite
reducir su impacto emocional, e ir adoptando una perspectiva metacognitiva sobre ellas. As, puede
centrarse en lo que son: palabras y no en su significado y en la necesidad de actuar en consonancia
con ellas (responder).

Evidencia emprica

El programa de Segal, Williams y Teasdale result ser incluso ms eficaz cuando los pacientes tienen
ms gravedad. Tambin se ha constatado que el programa de forma especfica reduce la reactividad
cognitiva asociada a la sintomatologa depresiva. Tambin se ha mostrado eficaz en reducir la
recurrencia de conductas suicidas.

1.2.4. TERAPIA DE CONDUCTA DIALCTICA

Fundamentos

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La Terapia de Conducta Dialctica fue desarrollada por Marsha Linehan en los aos 70. Surge como
una respuesta desde a Terapia de Conducta a los problemas derivados del tratamiento de personas
con riesgo de suicidio. Destaca sobre todo los aspectos emocionales del problema, considerando que
es el malestar emocional el foco de toda psicopatologa. La incapacidad de la persona para manejar
las emociones que siente es lo que, en ltimo trmino, puede llevarle a poner fin a su vida. Debe
atenderse, por tanto, de modo preferente a lo que la persona siente, ms all de las razones e
interpretaciones sobre lo que siente. La Terapia de Conducta Dialctica parte de una aceptacin
radical y genuina del paciente, que fue expuesta en parta por Carl Rogers.

Los trabajos iniciales de Linehan sobre el suicidio le llevaron al desarrollo de un programa de

tratamiento para los trastornos de la personalidad y ms en concreto para el Trastorno lmite de
personalidad.

Componentes

El elemento central de la TCD son las emociones. No se trata de cambiar el malestar por el bienestar,
o razonar sobre el malestar, sino de actuar de forma efectiva sobre ese malestar emocional. Desde
un punto de vista teraputico, lo primero que debe hacerse es reconocer el valor de ese malestar y
su funcin adaptativa. No se trata de negarlo, o dejarlo de lado (huir de l) dado su carcter
desagradable y molesto.

La validacin del sufrimiento del paciente es fundamental para normalizar (reconocer) el sentido de
las emociones. El terapeuta debe hacerle ver que las emociones (malestar) que experimenta estn
justificadas por las condiciones concretas que lo desencadenan. Ello permitir no huir del malestar y
s buscar otras formas ms adaptativas de regulacin emocional.

Sealar que no hay soluciones perfectas es otro de los componentes esenciales de la TCD. No hay
una forma perfecta (que los psiclogos pueden ensear) de pensar, sentir o hacer que permita
hallarse a salvo de problemas y gozar de una vida dichosa y feliz, al menos fuera de los cuentos de
hadas. Esto se materializa en el trmino dialectico incluido en la terapia.

Caractersticas de la terapia

El tratamiento tiene un componente psicoeducativo que permite que los pacientes adquieran las
habilidades relativas a los componentes de la terapia. ste puede ser abordado en grupo. Incluye,
adems, terapia individual que permite ajustarse al anlisis funcional especfico del paciente.

Como caractersticas principales de la terapia, de acuerdo con sus componentes bsicos, hay que
destacar:

A. La aceptacin y validacin del comportamiento actual del paciente, esto supone que hay que
hacerle patente que dicho comportamiento est justificado funcionalmente. Una agresin,
por ejemplo, es explicada en trminos funcionales y tiene a su vez funciones concretas,

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 queda por tanto justificada en trminos funcionales, lo que no quiere decir que pueda ser
aprobada y considerada como un comportamiento adecuado. No lo es, aunque las
condiciones en que se dio la hicieran posible. Esto tiene importancia porque el paciente
debe entender que lo que siente o hace tiene sentido en un determinado contexto y es
normal en relacin co ese contexto, y puede tambin ser cambiado en busca de modos de
respuesta ms adaptativos.
B. Los comportamientos que interfieren en el tratamiento, tanto por parte del terapeuta como
del paciente, en especial aquellos que impiden reconocer las emociones y exponerse a ellas.
C. El papel fundamental de la relacin teraputica. El paciente debe percibir que el terapeuta
est plenamente de su parte, entiende sus emociones, las justifica y est dispuesto a
ayudarle en el manejo de stas, sin una buena relacin teraputica no es posible la terapia.
No se trata de decir al paciente qu tiene que hacer, reprenderle y sealarle el camino
adecuado, sino que sea l quien lo encuentre.
D. Hace uso del planteamiento dialctico como forma de que sea la persona la que tome sus
decisiones considerando explcitamente el grado de riesgo que asume.

El tratamiento facilita al paciente la adquisicin de diversas habilidades, a saber:

Una regulacin emocional adecuada para resolver la desregulacin y labilidad emocional.

Interpersonales que le permitan mejorar la interaccin social y el intercambio de refuerzos.
Comportamentales que permitan reducir el riesgo de lesiones, suicidio, etc.
Del sentido del yo que permitan distinguir entre problemas y contextos especficos y la
percepcin de uno mismo y de sus capacidades.

Evidencia emprica

La divisin 12 d la American Psychological Association considera que la Terapia de Conducta

Dialctica para el tratamiento del Trastorno de personalidad lmite es un tratamiento bien
establecido.

Tambin se ha demostrado que TCD es efectiva para el tratamiento de bulimia, o de la depresin,

obteniendo mejor resultado que el tratamiento farmacolgico por s solo.

1.2.5. PSICOTERAPIA ANALTICA FUNCIONAL (PAF)

Fundamentos

La Psicoterapia Analtica Funcional fue desarrollada a finales de los aos 80 por Kohlenberg y Tsai.
Tiene como finalidad principal el que la situacin teraputica en s, esto es la interaccin del paciente
y el terapeuta en las sesiones de tratamiento, se constituyan en s mismas elementos de primera
magnitud para la terapia. La PAF considera la sesin de terapia como elemento principal del
tratamiento. Por ello propone y busca que se cree una relacin teraputica intensa y curativa en s.

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La PAF tiene su fundamento en el conductismo radical y se basa en el anlisis funcional de la
conducta. Es el contexto en el que acontecen las conductas las que dan razn de su funcin. Las
conductas problema lo son en razn de su funcin, de este modo si una persona evita en sus
relaciones ordinarias opinar sobre temas en que no se encuentre seguro, lo har sobre diversos
contenidos y contexto, presumiblemente tambin en la sesin de terapia. La PAF buscar de forma
activa que este tipo de conductas se presenten en las sesiones y actuar de forma especfica sobre
ellas.

Componentes

El terapeuta debe estar entrenado en detectar las conductas clnicamente relevantes que aparecen
durante la sesin. Se establece la categora denominada conductas clnicas relevantes (CCR) con tres
elementos:

CCR1: corresponde con los problemas del cliente que ocurren en la sesin y que estn
controlados por estmulos aversivos que originan respuestas de evitacin. As, una persona
que tiene dificultades interpersonales, evitar, en la sesin, el contacto visual, abordar
asuntos que suponga tener que hablar de ellos, etc.
CCR2: se refieren a conductas positivas (mejora) del cliente que ocurren en la sesin. Esto
sucede conforme avanza el tratamiento, por ejemplo, hacer preguntas en personas
retradas.
CCR3: son las interpretaciones del cliente acerca de su conducta y supone relacionar los
sucesos observados con los pasos previos ocurridos durante el tratamiento, por ejemplo, he
sido capaz de no responder impulsivamente a mi vecino porque el otro da vi en la terapia
que poda hacerlo.

Caractersticas de la terapia

Se han establecido 5 reglas que han de guiar la actividad teraputica:

Regla 1. Buscar las CCR, pues produce una mejora en los resultados teraputicos. Esto depende,
naturalmente, de la capacidad de observacin del terapeuta y tambin del inters de ste por el
paciente y por el seguimiento del tratamiento.

Regla 2. Provocar la ocurrencia de CCR1 para de este modo, poder hacer de la situacin teraputica
una ocasin para que el cliente no d una respuesta de evitacin. As pueden introducirse
intencionadamente situaciones como el planteamiento de tareas no estructuradas, que suponga una
cierta prdida de control (hipnosis, uso de la imaginacin, etc.)

Regla3. Reforzar la CCR2, siempre que no sea un reforzamiento artificioso o arbitrario, esto es
reforzando una amplia clase de respuestas. Esto supone un entrenamiento especfico del terapeuta
para estar al tanto de los cambios positivos que ocurran durante las sesiones.

Regla 4. Observar los efectos potencialmente reforzante de la conducta del terapeuta en relacin con
las CCR del cliente.

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Regla 5. Ofrecer interpretaciones sobre las variables que afectan a la conducta del cliente, por
ejemplo se comporta usted con su compaero del mismo modo que como me die que lo haca con su
primo.

El formato habitual de aplicacin es individual aunque algunos autores han propuesto aplicaciones
grupales.

Evidencia emprica

Los estudios publicados de la aplicacin de la PAF son principalmente descripcin de casos. La

identificacin de los elementos de la terapia as como del proceso de la terapia requiere de
descripciones cualitativas.

1.2.6. CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS

Ha sido reconocido el papel de autores como Rogers en lo que respecta a la relacin con el paciente,
o cabria sealar a Perls, puesto que muchos aspectos caractersticos del mindfulness recuerdan los
fundamentos y planteamientos de la Gestalt.

Entre los puntos fuertes que se pueden sealar de estos nuevos enfoques, considerndolos
conjuntamente, estn los siguientes:

Se dirigen, preferentemente, a problemas graves y crnicos. Esto supone un cierto

reconocimiento de que la Terapia Cognitivo Conductual no est bien pertrechada para el
abordaje de problemas graves y que estos recursos teraputicos pueden contribuir a
resolver estos posibles dficits. El que la Terapia de Conducta Dialctica fuera desarrollada
para el tratamiento del suicidio y sea el tratamiento de eleccin para el trastorno de
personalidad lmite es un buen ejemplo de ello, como lo es tambin que la Activacin
Conductual se muestre espacialmente eficaz cuando la depresin es grave.
La insistencia en los aspectos emocionales (sensoriales) frente a los racionales es tambin
caracterstico de estos enfoques. Supone un adecuado contrapunto del exceso de
referencias al procesamiento controlado, el lenguaje, la predominancia de lo simblico y del
razonamiento.
La potenciacin de la importancia en la comunicacin con el paciente y el establecimiento de
una buena relacin teraputica sostenida en unas competentes habilidades teraputicas.
Tomar una postura ms colaborativa, educativa que correctiva. Estas terapias no buscan
decirle al paciente lo que tiene que hacer sino que sea l quien descubra y decida a dnde
desear ir.
Hay un inters destacado en la fundamentacin terica de las terapias, as como en conocer
los motivos por los que son eficaces. El papel centrar de las emociones en todo este proceso
supone un punto de partida y trono comn, tanto desde el punto de vista terico como
aplicado.

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 El inters por el anlisis individual, ideogrfico, es rescatado tambin por estos nuevos
desarrollos teraputicos. Las funciones de las conductas son nicas pues dependen de
contextos especficos.

Entre los puntos dbiles de estos acercamientos cabe sealar los siguientes:

La poca evidencia emprica de algunos de ellos. Este no es el caso de la Activacin Conductual

para el tratamiento de la depresin, ni el de la Terapia de Conducta Dialctica para el
tratamiento del trastorno de personalidad lmite, sin embargo s faltan estudios para
confirmar o refutar la utilidad de otras terapias.
El que estn formados por tratamientos multicomponente en los que resultad difcil aislar y
estudiar de forma diferenciada dichos componentes. Este aspecto es resuelto en parte
mediante los estudios de proceso, que se ha sealado en las terapias correspondientes, que
identifican variables mediadores que orientan sobre los factores responsables del xito
teraputico.
La difusin. Ello puede ser fruto de la resistencia al cambio de los propios terapeutas, junto
con ciertos comportamientos irracionales, fruto de posturas extremas.

2. UNA PROPUESTA DE INTEGRACIN

Entre los elementos caractersticos de la Terapia de Conducta en el momento actual est la

importancia de los aspectos emocionales.

Gross y Thompson han propuesto un modelo de regulacin emocional que seala el proceso a travs
del cual se produce una adecuada regulacin de la emocin o, por el contrario, pueden tener lugar
disfunciones que den lugar a trastornos o problemas concretos que requieran de una intervencin
teraputica.

El primer elemento es previo a la situacin que originar la emocin. En efecto lo primero

que ha de hacerse es seleccionar la situacin en cuestin, del conjunto ms amplio de
elementos estimulares presentes, esto es elegir cuando entrar o cuando no a una situacin
que potencialmente puede desencadenar una emocin.
Una vez que la situacin es seleccionada, la modificacin de la situacin es algo que la
persona hace para modificar su impacto emocional.
La situacin, sin embargo, tiene diferentes elementos y fuentes de estimulacin, por ello la
persona despliega su atencin de modo que elije atender a unos aspectos y no a otros.

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 Una vez que el foco de atencin se centra en lo que considera relevante, la persona pone en
marcha el proceso de valoracin que supone un cambio cognitivo al asignarle un significado.
Todos esos elementos son previos al momento en que sobreviene la emocin, entones y una
vez que aparece sta, considera como respuesta a los elementos antecedentes, se produce la
modulacin de la respuesta que supone incidir directamente sobre la emocin.

Barlow ha propuesto un modelo unificado de tratamiento que se entronca en el Modelo de

Regulacin Emocional. Este protocolo de tratamiento es aplicable a los trastornos emocionales:
trastornos de ansiedad y del estado de nimo y posiblemente a otros trastornos con un componente
emocional destacado. Este programa encaja perfectamente en el Modelo de Regulacin Emocional
de Gross y Thompson. Se trata de un protocolo que tiene un carcter modular.

Figura 2: Indicaciones teraputicas sobre el Modelo de Regulacin Emocional de Gross y

Thompson, segn el protocolo de intervencin de Barlow.

En la parte superior del modelo pueden verse los problemas derivados de una inadecuada regulacin
emocional y en la parte inferior las orientaciones teraputicas en cada una de las fases.

A. En la fase de seleccin de la situacin, el problema ms comn es la evitacin conductual, el

paciente elude entrar en contacto (elegir) la situacin estimular, ignorndola. La alternativa
teraputica es la exposicin emocional, incluso sensorial, de observar y atender a dicha
estimulacin.
B. Una vez en la situacin, la alternativa inadaptativa ms comn es la evitacin emocional,
para ello se busca modificar la situacin, por ejemplo usando claves de seguridad que
contribuyen a reducir el malestar (telfono a mano para pedir ayuda, frmacos, juegos, etc.),
este tipo de manipulaciones dificultan la regulacin emocional, posibilitando un aumento del
afecto negativo, reduciendo la habituacin, entre otros efectos negativos para la solucin del
problema. El modo de solventar este problema es previniendo la evitacin emocional, para
ello pueden utilizarse pequeos experimentos o ensayos en los que el paciente puede

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 comprobar que esas claves de seguridad que buscar suprimir la respuesta emocional tienen
un efecto pasajero y que, por el contrario, contribuyen a mantener el problema a largo plazo.
C. En la fase de desplegado de la atencin hay diversas estrategias que suponen un problema
para la regulacin emociona. Entre ellas cabe sealar la distraccin, la rumiacin, y la
preocupacin. Los pacientes creen que las preocupaciones son una forma de reducir el
malestar, sin embargo, tienen una funcin de evitacin que contribuyen a mantener el
problema la alternativa teraputica es la aceptacin emocional y la experimentacin de lo
que acontece desde una perspectiva no valorativa, tal y como se propone desde la
perspectiva mindfulness.
D. La valoracin abre el paso a dotar de significado a los elementos antecedentes al momento
actual. La forma inadecuada de proceder a este nivel es actuar de forma cognitiva sobre lo
que se siente en ese omento descontextualizndolo. As la persona pueden pretender actuar
directamente dicindose a s mismo la cosa no es tan grave, no tengo que verme afectado,
etc., esta forma de proceder no es adecuada: no es realista y no considera el contexto, esto
es, los elementos antecedentes. Una actuacin adecuada es una revaloracin situacional que
tiene en cuenta los elementos antecedentes as como el sentido de accin. Por ejemplo, la
situacin es difcil pero merece la pena el esfuerzo. Hay, por tanto, una referencia a la
realidad que da significado a la emocin, al tiempo que integra el proceso en un compromiso
de accin.
E. La respuesta en s tambin es objeto de regulacin. La forma inadecuada de hacerlo es
mediante su supresin, esto es impidiendo o dificultando la expresin emocional, esto puede
ejercer una regulacin momentnea de la emocin pero contribuye a que el problema
persista. El modo adecuado de regulacin es actuando de forma opuesta a sta, esto es,
actuando como si la emocin fuera distinta. As la persona sin nimo para levantarse de la
cama y asearse, lo hace a pesar de esa desgana, de este modo se produce una regulacin
adecuada de la emocin en cierto modo incapacitante.

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