Durante la recogida del historial pueden solicitarse diversos tipos de informacig pero las reas mds importantes son: NAWRWNS 8. a) 10. . Identificacién del cliente. . Aspecto general y atuendo. . Historial relacionado con el problema(s) presente(s). . Historial psiquidtrico y/o terapéutico. . Historial académico y profesional. . Historial médico o sanitario. . Historial evolutivo/social (incluyendo los antecedentes religiosos y cult rales, las afiliaciones, los valores predominantes, la descripcién de Io problemas pasados, los acontecimientos cronolégicos/evolutivos, os a tecedentes militares, las actividades sociales / de ocio y la situacién soci actual). Historial familiar, marital y sexual. Evaluacién de los patrones comunicativos del cliente. Resultados del estado mental; resumen diagnéstico. En la Tabla 8.1 se presentan las preguntas o dreas de contenido especificas completan cada una de estos diez aspectos.TABLA 1. y vista de recogida del historial. Contenido de Ia entre sign del cliente ae mente, direceidn y teléfonos de casa Y del trabajo Edad Sexo ‘Afiliaci6n étnica/cultural Estado civil Profesion Aspecto general Altura aproxii eso aproximado Breve descripcién del atuendo y del aspecto general del cliente Problemas presentes (repttalo para cada uno de los problemas o motivo e conflicto) ¥ ‘Anote la queja que presenta (literalmente si es posible) {Cudndo empez6?, {Qué otros acontecimientos sucedieron al mismo tiem! {Con qué frecuencia aparece? {Guales son los pensamientos, sentimientos y conductas observables acc conflicto? {Dénde y cudndo sucede con mayor y menor frecuencia? {Hay algunos hechos o personas que lo provocan? {qué factores lo mes! empeoran? En qué grado interfiere sobre el funcionamiento diario del cliente? {Qué ofras soluciones/planes se han intentado para resolver el problem! resultados? Qué condujo al cliente a solicitar ayuda esta vez? %Historia! psiquidtrico/terapéutico ‘Tratamientos terapéuticos y/o psicoldgicos 0 psiquistricos previos: Tipo de tratamiento Daracisa del tratamiento ‘Lagar o persona que le ha tratado Problema presentado Resultados del tratamiento o motivos de finalizacién del tratamiento Hospitalizaciones previas y/o administracién de farmacos para el tratamiento de problemas emocionales’psicolégicos académico! profesional del progreso académico (asignaturas fuertes y débiles) desde la ensefianza Primaria hasta el ultimo nivel educativo concluido con los profesores y los compafierosHistorial médico/sanitario Enfermedades de la nifiez, enfermedades importantes que haya sufrido, intervenciones quirirgicas ‘Enfermedades o molestias corrientes relacionadas con la salud (por ejemplo dolores “saber hipertensién) ‘Tratamiento recibido para las molestias frecuentes: qué tipo y prescrito por quién ‘Fecha y resultados del Gltimo examen médico Problemas de salud importantes frecuentes en la familia de origen del cliente __ (padres, abuclos, hermanos) Patrones de suefio del cliente Nivel apetitivo del cliente ‘Medicacién (incluidas las aspirinas, vitaminas, pfldoras para control de natalidad, drogas) Alergias a farmacos y a otros productos Dieta diaria tipica del cliente, incluyendo las bebidas/alimentos que contienen cafeina; bebidas alcohdlicas Patrones de ejercicio fisico jones de la vida cotidiana (dfa/semana tipica, arreglos diarios, profesién y ‘situacién econémica, contactos con otras personas) de tiempo libre/sociales os y creencias predominantes expresadas por el cliente fivos significativos que mencione el cliente: informacién $ significativos referentes a los siguientes perfodos evolutivos:Madurez inicial (21-30 anos) Madurez media (30-65) Madurez final (a partir de los 65 afios) . Historial familiar, marital y sexual Registrar datos sobre el padre y la madre del cliente Formas en que la madre del cliente le reforz6 y le castigé Formas en que el padre del cliente le reforz6 y le castige Actividades que el cliente normalmente ‘desarrollaba con su madre Actividades que el cliente normalmente desarrollaba con su padre Relacién que mantenfa con su padre Relacién que mantenfa con su madre Relacién que mantenfan los padres entre sf Obtener informacién sobre los hermanos del cliente (incluidos los may), menores que el cliente y el niimero de orden del cliente en la familia) 4Cudl era el hermano més querido por el cliente y cual el menos quer {Cuél era es hermano mas favorecido por la madre?, ;por el padre? {Cuil hermano menos favorecido por la madre?, ,por el padre? “ {Con qué hermano se relacionaba mejor el cliente?, {con quién peor? Historial de enfermedades psiquicas/hospitalizaciones previas ent ni su familia de origen Relaciones con personas del otro sexo Historial compromiso/marital, motivos de separacién Relaciones diarias con el c6nyuge (cémo se llevan, problemas, diversions satisfacci6n, etc.) Niimero y edad de los hijos del cliente Otras personas que vivan o visiten a la familia muy a menudo Descripcién de la experiencia sexual previa, incluida la primera (register sst | homosexuales, heterosexuales 0 bisexuales) ‘ Actividad sexual en la actualidad: masturbaci6n, coito; registrar la frecuett! {Los problemas actuales se refieren a las actitudes y conductas sexuales! Para clientes femeninas: obtener historial de menstruacién (periodo inicial, regularidad, grado de estrés y comodidad antes y durante el periodo) 9. Evaluacién de los patrones comunicativos del cliente J Imente la realiza el entrevistador después de recoger la entrevista ™ Tepresentativo dpepscia) peeportinantc para el cliente bi ei corporales, gestos) yo2, timbre, fluidez, errores de diccién) . territorialidad)(ai es posible) 10, Resumen diagndstico Bje I. Sindromes clinicos Ci ae RO M Fje IL. Trastornos de personalidad y espectficos del desarrollo ee eee , Ge IIL Trastomos fisicos ee Wii | eee DM AN ‘ fFje IV. Intensidad de estrés psicosocial (incluye problemas relevantes en las dreas laboral, académica, legal, recreativa, financiera y social) ‘A. Clasificacién ordenada: 1 2. 3. 4. B. Evaluacién de la intensidad del estrés: 1. Ninguno 5. Intenso 2. Minimo 6. Extremo 3. Leve 7. Catastréfico 4. Moderado 0. No especificado Eje V. Funcionamiento Adaptado: ‘A. Maximo nivel de adaptacién en el transcurso del tiltimo aio: 1. Superior 5. Mediocre 2. Muy bueno 6. Muy mediocre 3. Bueno 7. Alteracién muy importante 4. Medio 0. Sin especificar B. Funcionamiento diario: © Trabajo/Escuela: — Satisfactorio — Marginal — No satisfactorio © Familia — Satisfactorio — Marginal —No satisfactorio © Otros individuos 0 grupos: — Satisfactorio — Marginal —No satisfactorio