Sei sulla pagina 1di 51

D I A R R E A A G U D A

A) INTRODUCCIN

Se define como diarrea aguda a la alteracin sbita del hbito intestinal defecatorio que se manifiesta por
deposiciones mltiples, frecuentes, de menor consistencia y mayor contenido acuoso. La diarrea aguda se
debe a una reaccin inespecfica del intestino ante la agresin de mltiples noxas, entre las que se cuentan
como numricamente ms importantes las infecciosas.

Las infecciones virales, bacterianas y/o parasitarias del tracto gastrointestinal representan la causa
ms frecuente de diarrea aguda tanto en los nios como en los adultos.

La diarrea aguda de causa infecciosa es una entidad muy prevalente (se calcula que su incidencia es de 3 a 5
billones de casos por ao en el mundo). En la mayora de los casos se trata de un cuadro leve y autolimitado.
Sin embargo, existen casos en los que el cuadro es ms severo, cursa con un mayor compromiso del estado
general y puede, incluso, llevar a la muerte del paciente si no se instauran medidas precoces que aseguren una
adecuada hidratacin. En este sentido, cabe destacar que pese a los innegables avances de la ciencia en los
ltimos aos en cuanto a la comprensin de la fisiopatologa y del mecanismo de accin de muchos de los
patgenos causantes de la diarrea aguda infecciosa, las deficientes condiciones ambientales presentes en muchas
comunidades, asociadas al aumento poblacional y a la falta de planificacin gubernamental determinan que la
diarrea aguda sea an la enfermedad infecciosa ms comn en los pases en vas de desarrollo y se calcula que
se cobra 5 a 10 millones de muertes anuales en el mundo.

El advenimiento de la terapia de rehidratacin oral ha sido el cambio ms importante de los ltimos aos en el
manejo de la diarrea aguda de causa infecciosa. Dicho cambio result crucial en cuanto al pronstico de la enfermedad
y ha permitido que el tratamiento comience en forma efectiva y precoz en el hogar y contine, solo si es necesario,
en el rea mdico-asistencial, lo que ha determinado una disminucin vertical del nmero de camas hospitalarias
ocupadas por pacientes con infusiones endovenosas y ha facilitado una mejor redistribucin de los recursos
sanitarios.

La diarrea aguda es una entidad muy prevalente. El mdico de familia debe estar entrenado para
diagnosticarla y manejarla tanto en los nios como en los adultos.

B) OBJETIVOS

1 Conocer la epidemiologa y la etiologa de la diarrea aguda.


2 Evaluar a los pacientes que consultan por este problema.
3 Manejar racionalmente a los pacientes con diarrea aguda.

313
C) CONTENIDOS

1 Generalidades.
2 Abordaje del paciente con diarrea aguda.
3 Herramientas teraputicas.
4 Manejo del paciente con diarrea aguda.

1
GENERALIDADES

De finic in de dia rre a a guda

Se define como diarrea aguda (DA) a la alteracin sbita del hbito intestinal defecatorio que se
manifiesta por deposiciones mltiples, frecuentes, de menor consistencia y mayor contenido acuoso.

Ca usa s de diarre a aguda

Existen numerosas entidades que pueden presentarse con diarrea aguda (DA): 1) DA infecciosa (por virus,
bacterias y/o parsitos), 2) Transgresiones alimentarias (DA secundaria a una ingesta demasiado abundante),
3) DA secundaria al uso de frmacos (antibiticos, laxantes, agentes colinrgicos, propranolol, digital,
diurticos, colchicina, tiroxina, etc.), 4) Intoxicacin con metales pesados (arsnico, plomo, mercurio, cadmio,
etc.), 5) Primer episodio de entidades que provocan diarrea crnica o recurrente (colon irritable, enfermedad
inflamatoria intestinal, tumor velloso de colon, etc.), 6) Bolo fecal que provoca prdidas peribolo
(principalmente en los ancianos), 7) DA como manifestacin inespecfica de una enfermedad sistmica y 8)
DA por isquemia intestinal.

La causa ms frecuente de DA es, por lejos, la infecciosa. Sin embargo, es til que el mdico de
familia tambin tenga en cuenta otras causas, entre las cuales se destacan, por su prevalencia en la
prctica ambulatoria, los efectos adversos de una medicacin (DA secundaria al uso de frmacos),
los episodios diarreicos relacionados con el colon irritable y las transgresiones alimentarias.

Epide miologa de la dia rre a aguda infec ciosa

Cuando hablamos de epidemiologa, la DA infecciosa (DAI) tiene un peso especfico tan alto en relacin
con las otras causas que hace que toda la casustica est basada en esta entidad.

Como se ha mencionado, la DAI es una entidad muy prevalente y vara mucho en relacin a las condiciones
socioeconmicas. Los nios que viven en pases en desarrollo y en ambientes altamente contaminados pueden tener
hasta 15 episodios promedio de DAI por ao y llegan a pasar el 25% del ao con diarrea. Por el contrario, en la
mayora de los pases desarrollados la incidencia de DAI en los nios pequeos es de 3 a 5 episodios anuales y, en
algunos pases como los EE.UU., ha llegado a descender a 1.3 a 2.3 episodios por ao.

314
En la Argentina, la DAI ocup, durante el perodo 1980-85, el cuarto lugar entre las causas de muerte en los
nios menores de un ao (que es el grupo especialmente susceptible); pasando al sexto y sptimo lugar durante
1990 y 1995 respectivamente. La variabilidad dentro del pas es considerable. Por ejemplo: en Salta, la tasa de
mortalidad por infecciones intestinales en 1994 fue de 210 por 100.000, mientras que en la Capital Federal fue
de 5 por 100.000.

Existe una correlacin muy estrecha entre las condiciones socioeconmicas y la incidencia de DAI. Esto se
debe, en gran parte, a la escasez de agua y de servicios sanitarios y a la contaminacin ambiental generalizada,
variables que aumentan la frecuencia de la transmisin fecal-oral de patgenos. La ignorancia de las medidas
de higiene en el hogar y de las tcnicas adecuadas de alimentacin en la poblacin de nivel socioeconmico
ms bajo, a menudo relacionada con el analfabetismo y la falta de educacin, tambin es un factor que incide
en el aumento del riesgo de padecer DAI. En este sentido, es muy importante recordar que la recomendacin
de la lactancia materna exclusiva en el primer ao de vida es una de las medidas que ms influye para disminuir
la incidencia de DAI (ver captulo de Alimentacin del nio sano en el primer ao de vida en la entrega III
de PROFAM). De hecho, la incidencia de DAI en los pases en desarrollo puede ser hasta 25 veces ms alta
entre los lactantes alimentados con bibern que entre los alimentados exclusivamente a pecho.

Si bien la DAI se presenta en todas las edades y en todos los medios socioeconmicos, los nios
pequeos que viven en regiones con malas condiciones socioeconmicas representan el grupo
poblacional en el que la DAI tiene un mayor impacto epidemiolgico, tanto desde el punto de vista de
su incidencia como de su morbimortalidad.

Pre se nt a cin clnic a de la dia rre a aguda infec ciosa

La presentacin clnica de la DAI es variable y depende bsicamente del grupo etario y del germen involucrado.
Tambin es importante la condicin previa del paciente (desnutricin, inmunocompromiso, etc.).

Lo habitual es que un episodio de DAI dure entre 3 a 7 das, tenga un curso benigno y sea autolimitado
(se cure solo). La mayora de los individuos que tienen DAI no consultan al mdico y se estima que
solo el 20% de los episodios es lo suficientemente serio como para que el paciente se ponga en
contacto con un mdico.

Cuando el episodio diarreico se prolonga ms de lo usual y persiste por 14 das o ms, se habla, entonces, de
diarrea persistente. Esta situacin se presenta con mayor frecuencia en los individuos desnutridos o con alguna
comorbilidad. En los pases en desarrollo, la diarrea persistente representa el 3% al 11% del total de todos los
episodios de DAI, un tercio de los nios tiene un episodio de diarrea persistente por ao durante los primeros
5 aos de vida y hasta un 15% de esos episodios pueden llevar a la muerte del nio.

Desde el punto de vista sindromtico las DAI pueden clasificarse en no inflamatorias (no invasivas o secretoras) e
inflamatorias (invasivas). En las DAI no inflamatorias las heces son acuosas y, a menudo, su volumen es importante.
Se asocian con bastante frecuencia a nuseas y vmitos. Es raro que este tipo de diarreas curse con sntomas sistmicos
importantes como mialgias o artralgias. Tampoco cursan con signos o sntomas de inflamacin intestinal local como
tenesmo rectal o presencia de sangre (eritrocitos) o pus (leucocitos) en las heces. En cuanto a la fiebre, si bien en
general las DAI no inflamatorias suelen cursar sin fiebre, existen muchos casos en los que se presenta fiebre, por lo
que este signo no es til para distinguirlas en la prctica cotidiana. Las DAI inflamatorias suelen producir sntomas
sistmicos (fiebre, mialgias y artralgias) asociados a clicos, dolor abdominal importante y signos de inflamacin
intestinal (tenesmo, procto y/o leucorragia). Las deposiciones suelen ser frecuentes, de pequeo volumen y de
aspecto mucoso. El examen microscpico de las heces revela la presencia de leucocitos y eritrocitos.

315
Aunque es imposible realizar una generalizacin estricta, las DAI no inflamatorias suelen ser secundarias a
infecciones virales o por enterotoxinas bacterianas mientras que las inflamatorias suelen estar causadas por
bacterias enteroinvasivas.

De acuerdo a su presentacin clnica las DAI pueden clasificarse en inflamatorias (invasivas) o no


inflamatorias (secretoras o no invasivas). Las primeras se caracterizan por la presencia de fiebre,
artralgias, mialgias, clicos intestinales y diarrea mucosanguinolenta. Las segundas suelen cursar
con nuseas, vmitos, materia fecal abundante y acuosa y, en algunos casos, con fiebre.

Et iopa t ogenia de la dia rre a a guda infe cc iosa

En las DAI la ingestin oral del patgeno es la principal va de infeccin, aunque se sospecha que algunos
virus (por ejemplo, el rotavirus) pueden transmitirse por va inhalatoria. Despus de la ingestin del patgeno,
diferentes factores protectores del husped, en especial de su tracto gastrointestinal, determinarn si habr
infeccin y, posteriormente, enfermedad clnicamente evidente: 1) La mayora de los patgenos jams llegan
al intestino debido al medio hostil del estmago, que suele ser cido (pH < 4). Los microorganismos solo
pueden sobrevivir al paso de la barrera gstrica si son relativamente resistentes al cido (como por ejemplo, la
Shigella), si son ingeridos en cantidades masivas (lo que permite que algunos grmenes sobrevivan) o si la
acidez gstrica es atenuada por los alimentos o por el uso de anticidos; 2) La motilidad activa del intestino
delgado contribuye a la proteccin contra los patgenos entricos. En consecuencia, los pacientes con estasis
intestinal (por ejemplo, aquellos tratados con inhibidores de la motilidad), suelen tener DAI ms frecuentes y
ms prologadas; 3) La flora bacteriana normal del colon compite con muchos posibles patgenos y, a menudo,
previene la infeccin. Cuando esa flora es modificada o reducida por los antibiticos, puede aumentar la
susceptibilidad a la sobreinfeccin por grmenes como el Clostridium difficile.

Los agentes etiolgicos ms frecuentes de la DAI son los virus y las bacterias y, con menor frecuencia, los
parsitos. Mencionaremos a continuacin los grmenes ms prevalentes; sin embargo, cabe aclarar que la
mayora de los datos epidemiolgicos provienen de estudios de prevalencia realizados en otros pases y pueden
no guardar una correlacin exacta con la situacin en la Argentina.

Virus

Los virus producen, en forma caracterstica, DAI no inflamatorias compuestas por materia fecal acuosa
y abundante que puede acompaarse de vmitos y fiebre.

La patogenia de la infeccin est relacionada con la destruccin (lisis) de los enterocitos por el virus, lo que
determina un cese en la funcin del ribete en cepillo y, por consiguiente, de la absorcin de electrolitos. Por
otra parte, la infeccin estimula la produccin de adenosinmonofosfato cclico (AMPc) que, a su vez, aumenta
la secrecin enteral de agua y electrolitos (de ah el nombre de DAI secretora). A veces, la malabsorcin de
carbohidratos que se produce en estos casos contribuye a empeorar el cuadro debido a que provoca una
diarrea osmtica (sin embargo, como veremos luego, esto no contraindica la continuacin de la alimentacin
durante la enfermedad).

El rotavirus es el germen que ms frecuentemente est involucrado en la gnesis de las DAI y constituye la causa
ms prevalente de DAI deshidratante en los pases en desarrollo y en los desarrollados. La infeccin por rotavirus
alcanza su mxima frecuencia entre los tres y los quince meses de vida (aparentemente los anticuerpos maternos
protegen a los menores de tres meses y, a los dos aos de vida, la mayora de los nios ya ha adquirido anticuerpos
sricos que los protegen contra la infeccin). An as, este virus contina siendo una causa importante de DA

316
durante la adultez. En los nios menores de dos aos las infecciones por rotavirus tienden a provocar DA
severas y son responsables de hasta el 70% de los episodios que requieren hospitalizacin. El perodo de
incubacin es de 1 a 3 das y el cuadro dura comnmente entre 5 a 7 das. Su transmisin es
predominantemente por va fecal-oral, aunque la diseminacin estacional de tipo epidmico de esta infeccin
en pases desarrollados con buenas condiciones sanitarias ha llevado a suponer que el rotavirus tambin puede
transmitirse por va respiratoria.

El virus que ms frecuentemente est involucrado en la DAI es el rotavirus. Produce, tpicamente, un


cuadro no inflamatorio (diarrea acuosa, asociada a vmitos y a fiebre, pero sin sangre ni leucocitos
en las deposiciones).

Otro agente capaz de producir DAI, particularmente en forma epidmica en las escuelas, guarderas,
restaurantes, etc., es el virus de Norwalk. Suele ocasionar brotes tanto en adultos como en nios (ms
frecuentemente en los mayores de 6 aos). La DAI por este virus suele durar entre 1 y 2 das. El adenovirus
entrico (hay ms de 70 subtipos) es el tercer germen en orden de frecuencia entre los aislados en un estudio
prospectivo de DAI infantil realizado en Baltimore, EE.UU. Tiene un perodo de incubacin ms prolongado
(8 a 10 das) y provoca DA de mayor duracin que los virus nombrados previamente (5 a 12 das, y en
ocasiones, hasta 2 semanas). Finalmente, cabe mencionar otros virus productores de DAI como los calicivirus,
astrovirus, coronavirus y citomegalovirus, pero su prevalencia es mucho menor que la de los descriptos ms
arriba.

Bacterias

Las bacterias pueden causar DAI mediante dos mecanismos principales: 1) A travs de la elaboracin de
toxinas bacterianas o 2) Mediante la accin directa de la bacteria sobre la mucosa. Esta accin, a su vez, puede
ejercerse de dos maneras: a) Mediante un efecto citotxico directo de la bacteria sobre el enterocito (este
mecanismo sera similar al de los virus y causara una DAI no inflamatoria) o b) Mediante la invasin de la
mucosa intestinal por parte de la bacteria (esto causara una DAI inflamatoria).

1) Bacterias que causan DAI mediante la produccin de enterotoxinas

Las toxinas responsables de la DAI pueden ser ingeridas con los alimentos contaminados o ser
producidas en el intestino por las bacterias infectantes.

Las bacterias que ms frecuentemente estn involucradas en el primer caso (toxinas ingeridas con los alimentos)
son los Estafilococos (suelen contaminar cremas, mayonesas, helados, etc.) y el Bacillus cereus (muchas veces
presente en el arroz recalentado). El cuadro clnico de este tipo de infeccin es tpico: la DAI se desencadena
bruscamente (habitualmente 1 a 6 horas luego de la ingesta del producto contaminado), se asocia a vmitos importantes,
se manifiesta en la mayora de las personas que compartieron los mismos alimentos, y su curso es breve. En
estos casos, se habla de toxiinfeccin alimentaria que, por definicin, es una enfermedad infecciosa transmitida
por los alimentos que no se contagia de persona a persona.

Las bacterias que ms frecuentemente estn involucradas en el segundo caso (toxinas producidas en el intestino
por las bacterias infectantes) son: 1) Clostridium perfringens: se transmite por la ingestin de carne de vaca, de
cerdo o de aves de corral contaminadas. La infeccin tiene un periodo de incubacin de 8 a 12 horas y provoca
diarrea severa; 2) Escherichia coli enterotoxignica (ECET): se adquiere por la ingestin de leche, carne mal

317
cocida y vegetales mal lavados. La infeccin tiene un periodo de incubacin de 6 a 72 horas y 3) Vibrio
cholerae: suele transmitirse por la ingestin de pescado mal cocido. El periodo de incubacin es de 6 horas a
5 das. En la mayora de estos casos la enfermedad resuelve habitualmente en 3 a 7 das. Estos grmenes actan
colonizando el intestino y produciendo toxinas que, unidas a los receptores de la superficie de las clulas
mucosas, hacen que las clulas de la cripta secreten profusamente un lquido isotnico que satura la capacidad
de reabsorcin del intestino. Muchas de estas toxinas estimulan la adenilciclasa, lo que aumenta an ms la
secrecin.

Entre los patgenos enterotoxignicos se encuentran los Estafilococos, el B. cereus, el C. perfringens,


la E. coli enterotoxignica (ECET) y el V. cholerae. Los dos primeros actan produciendo una toxina
que es ingerida con el alimento mientras que los otros tres liberan la toxina a partir de su multiplicacin
activa dentro del intestino delgado. Las DAI causadas por todas estas toxinas son de caractersticas
no inflamatorias.

b) Bacterias que causan DAI mediante la accin directa sobre la mucosa

Entre las bacterias que actan mediante la accin directa sobre la mucosa intestinal se encuentran la
Salmonella, la Shigella, el Campilobacter jejuni, la Yersinia enterocoltica y algunas cepas de E. coli.
Todas ellas pueden causar una DAI inflamatoria o no inflamatoria segn si invaden o no la mucosa
intestinal.

La infeccin por Salmonella es consecuencia de la ingestin de carne o lcteos contaminados (rara vez se
transmite de persona a persona). Esta bacteria compromete principalmente el leon distal y puede provocar
tanto una DA no inflamatoria como inflamatoria o invasiva. El perodo de incubacin es de 24 a 36 horas, la
diarrea suele ser relativamente leve, algunas veces sanguinolenta, dura poco tiempo (3 a 5 das) y se acompaa
de fiebre, vmitos y clicos abdominales. En ocasiones, puede provocar bacteriemia.

La Shigella puede transmitirse a travs de alimentos contaminados o tambin de persona a persona. Se multiplica en
el intestino delgado. Su periodo de incubacin vara entre 6 horas a 9 das, pero habitualmente es menor a 3 das.
Con frecuencia provoca DA acuosa por un perodo inicial breve (1 a 3 das) y, posteriormente, suele invadir el
epitelio colnico, causando ulceracin e irritacin que se manifiesta con deposiciones frecuentes que a menudo
contienen moco y sangre. A diferencia de la Salmonella, la Shigella rara vez provoca bacteriemia. La shigelosis
puede provocar manifestaciones extraintestinales (cefalea, meningismo y convulsiones, especialmente en los nios)
atribuidas a la accin de una neurotoxina elaborada exclusivamente por el subtipo S. dysenteriae.

La Salmonella puede transmitirse mediante la ingestin de alimentos contaminados y rara vez por
persona a persona. En cambio, la Shigella puede transmitirse por ambos de estos mecanismos. Ambas
puede producir tanto una DAI no inflamatoria como inflamatoria.

La infeccin por C. jejuni est ampliamente difundida y es responsable del 10% al 15% de las DAI en todo el
mundo. Entre los reservorios de esta bacteria se encuentran una amplia gama de especies animales que actan como
portadores asintomticos, como los pollos y los perros domsticos. La principal va de transmisin es la fecal-oral,
a menudo a travs de alimentos contaminados. El perodo de incubacin es de 1 a 7 das. En dos tercios de los casos
la diarrea se comporta clnicamente como no inflamatoria mientras que en el tercio restante el paciente infectado
desarrolla fiebre, cefalea y mialgias por 12 a 24 horas y, posteriormente, se produce una enterocolitis inflamatoria
aguda con clicos abdominales, fiebre y deposiciones mucosas, a veces sanguinolentas.

318
Las cepas de E. coli enteropatgena (ECEP) pueden provocar DAI inflamatoria o no inflamatoria. La E. coli
enterohemorrgica (ECEH) es un germen que, adems de causar una DAI inflamatoria, puede ocasionar un
cuadro conocido como sndrome urmico hemoltico (SUH). Esta grave complicacin se produce en el 8% de
los pacientes infectados por ECEH y est causado por una citotoxina (verotoxina). Las manifestaciones clnicas
del SUH son: diarrea sanguinolienta seguida de anemia hemoltica microangioptica, plaquetopenia, signos
neurolgicos (convulsiones) y una rpida cada del filtrado glomerular (es la causa ms frecuente de insuficiencia
renal aguda en los nios).

La Y. enterocoltica, a diferencia de la mayora de las dems causas de DAI, es ms frecuente en los pases
desarrollados y de clima fro. Se manifiesta tpicamente por deposiciones acuosas o mucosas (aunque el 10%
son sanguinolentas) y vmitos. Puede producir, adems, dolor abdominal, cefalea, fiebre y, en algunos casos,
odinofagia o faringitis franca. Una complicacin poco comn de la yersinosis, que casi nunca se observa en
los nios menores de 10 aos, es la artritis autoinmune.

En los nios, las bacterias que actan invadiendo la pared intestinal pueden producir cuadros graves de enteritis
(inflamacin intestinal) que se manifiesta clnicamente por un estado toxinfeccioso, leo con distensin intestinal,
dolor abdominal y diarrea profusa con o sin moco y sangre y que puede complicarse con oclusin intestinal,
perforacin o enterorragia masiva. Si bien estos cuadros graves son poco frecuentes, deben tenerse en cuenta
ya que son de rpida instalacin y requieren conductas teraputicas diferentes a las del manejo habitual de la
DAI (ver contenido 4).

La DA causada por la accin directa de bacterias como la Salmonella, Shigella, C. jejuni, Y. enterocoltica
y algunas cepas de E. coli puede tener caractersticas no inflamatorias (DAI acuosa o secretora) o
bien manifestarse como un cuadro inflamatorio (secundario a la invasin de la mucosa). En este
ltimo caso, el paciente se presenta con clicos intestinales intensos, sntomas constitucionales
(fiebre, mialgias y artralgias), deposiciones frecuentes, de pequeo volumen y de aspecto mucoso
(tambin pueden incluir sangre) y el examen microscpico de las heces revela la presencia de leucocitos
y eritrocitos.

Dentro de las DAI bacterianas tambin debemos mencionar a la infeccin por Clostridium difficile. Esta
infeccin puede sobrevenir al uso de antibiticos y se conoce como colitis pseudomembranosa debido a que
en la biopsia se evidencian membranas blancoamarillentas compuestas por fibrina, polimorfonucleares y restos
epiteliales que pueden coalescer. El C. difficile es un bacilo anaerobio obligado, grampositivo, que forma
esporas y se encuentra en la flora fecal normal en el 3% de los adultos normales. Estas tasas pueden llegar
hasta el 30% en los pacientes internados y hasta el 70% en los neonatos. La colitis por este germen afecta a
individuos de todas las edades, pero su prevalencia es mayor en las mujeres y en los pacientes debilitados,
quemados o sometidos a cirugas recientes. Puede originarse luego de un curso simple y corto de antibiticos
administrado por cualquier va. Los antimicrobianos implicados con ms frecuencia son los betalactmicos
(penicilina y sus derivados) y la clindamicina, pero potencialmente cualquier antibitico puede resultar peligroso.

La colitis pseudomembranosa se manifiesta clnicamente por la aparicin de una diarrea lquida o mucosa profusa,
de color verdoso y olor ftido, acompaada de clicos abdominales, que suele presentarse en los 4 a 9 das siguientes
al comienzo del tratamiento antibitico (aunque puede instalarse desde tan solo 24 horas despus del inicio de la
terapia hasta 6 semanas luego de interrumpida la medicacin). El cuadro se completa con la presencia de fiebre
elevada, dolor abdominal intenso durante la palpacin abdominal y un recuento elevado de leucocitos en
sangre perifrica. Las complicaciones ms graves y potencialmente fatales asociadas a la colitis
pseudomembranosa consisten en shock hipovolmico, megacolon txico, perforacin del ciego, sepsis
secundaria y hemorragia.

319
Ante un paciente que se presenta con diarrea luego de la instauracin de un tratamiento antibitico
siempre hay que estar alerta y pensar en la colitis pseudomembranosa.

Parsitos

Los parsitos entricos que con ms frecuencia producen DAI son la Giardia lamblia, la Entamoeba
histolytica y el Cryptosporidium.

La Giardia lamblia es un protozoo que se disemina rpidamente en forma de quistes a travs de las redes de
agua contaminadas y por transmisin directa de persona a persona. La cloracin del agua no logra evitar la
infeccin. Despus de la ingestin, el parsito se reproduce en el intestino delgado y se adhiere a la mucosa,
tapizndola, y provocando diarrea (generalmente crnica) y malabsorcin. A menudo, el inicio de la enfermedad
tiene un patrn opuesto al de la DAI habitual, con un aumento insidioso y gradual (5 a 10 das) de los sntomas,
entre los cuales se destacan la distensin abdominal, los clicos, las nuseas y las deposiciones desligadas,
voluminosas y ftidas. Cabe destacar que en los pases en vas de desarrollo existen individuos colonizados en
forma crnica por Giardia que no tienen diarrea.

Los sntomas de la infeccin por E. histolytica varan desde una DAI leve (generalmente de caractersticas
inflamatorias) hasta una colitis severa, con mltiples deposiciones sanguinolentas, fiebre y dolor abdominal severo,
constituyendo la clsica disentera amebiana. En los pases en desarrollo la infeccin por amebas es frecuente,
pero la mayora cursa en forma asintomtica. Luego de ser ingeridos, los quistes del parsito atraviesan la
acidez gstrica, la cpsula se digiere en el intestino delgado y los trofozotos invaden la mucosa colnica
provocando lceras superficiales en forma de frasco. Raramente, este germen puede producir un compromiso
extraintestinal, principalmente en los pacientes inmunodeprimidos, usadores crnicos de corticoides o con
cncer o enfermedades debilitantes. Las siembras ms comunes son en el hgado y el pulmn.

El Cryptosporidium es un germen intracelular que causa entre el 5% al 15% de las DAI en los nios de los pases
en vas de desarrollo. Habitualmente, las infecciones en los adultos y los nios inmunocompetentes cursan en forma
subclnica mientras que la enfermedad severa se presenta principalmente en las personas inmunocomprometidas. El
reservorio del parsito se encuentra en animales de granja y mascotas, y puede pasar de ellos a los humanos por
contaminacin fecal. El germen infecta las clulas epiteliales intestinales, obstaculiza la funcin de las vellosidades
y provoca atrofia veIlositaria y malabsorcin. La infeccin se manifiesta clnicamente por DAI, clicos abdominales,
anorexia, malestar general y prdida de peso. No es frecuente observar sangre ni leucocitos en las deposiciones. En
la mayora de las personas inmunocompetentes los sntomas desaparecen en 2 semanas.

Las DAI de origen parasitario son poco frecuentes. Cuando se producen, la mayora de ellas son
debidas a Giardia lamblia, E. histolytica o Cryptosporidium.

Otros protozoos productores de DAI menos comunes son: 1) Isospora belli: suele ocasionar infecciones
asintomticas y autolimitadas en los individuos inmunocompetentes mientras que en los
inmunocomprometidos puede originar diarreas prolongadas con grados variables de severidad, 2)
Esquistosoma (japonicum y mansoni): suele provocar, 3 a 8 semanas postexposicin, una DA sanguinolenta
con dolor abdominal y prdida de peso que puede durar varias semanas y 3) Trichinella spirallis: se contrae
luego de la ingesta de carne porcina infectada y se manifiesta mediante la aparicin aguda de nuseas, vmitos,
diarrea y dolor abdominal 24 horas despus de dicha ingesta. Estos sntomas preceden en una o dos semanas
a los sntomas sistmicos como fiebre, eosinofilia, miositis y edema periorbitario.

320
Resumen

Las causas ms frecuentes de DAI son las infecciones virales y bacterianas. El virus productor de DAI
ms prevalente es, de lejos, el rotavirus. Entre las bacterias se destacan la Salmonella, la Shigella y la E.
coli como las ms comunes. En la DAI asociada a antibiticos debe considerarse la infeccin por C.
difficile.

Si bien en la mayora de los casos el patrn clnico de la DAI (inflamatoria vs no inflamatoria) es til para tener
una idea del germen que la provoca, la especificidad de esta clasificacin es baja ya que la mayora de los
microorganismos pueden provocar ambos patrones clnicos (por ejemplo: la Shigella y el rotavirus pueden
causar tanto una DAI invasiva como secretora, aunque caractersticamente se asocie a la primera con una DAI
inflamatoria y al virus con una DAI no inflamatoria). Por lo tanto, cuando se intenta establecer la etiologa
ante un caso de DAI la consideracin de los aspectos epidemiolgicos es tan importante como la presentacin
clnica del paciente.

Fa c tore s de rie sgo pa ra e l de sarrollo de DAI

1 Malas condiciones socioeconmicas: representan el principal factor de riesgo para el desarrollo de DAI.

2 Nios que concurren a guarderas: en estos nios, los modos de transmisin ms relevantes son de
persona a persona o a travs de fomites (juguetes, baos, reas compartidas para cambiar paales, etc.).
Por supuesto, los adultos dedicados al cuidado de nios se encuentran en riesgo y, adems, actan
como vectores en la propagacin de los brotes fuera de las guarderas. Los patgenos hallados con ms
frecuencia en este grupo son el rotavirus y la Giardia lamblia y, menos frecuentemente, el C. jejuni.
Estudios recientes han identificado al adenovirus como otro agente causal importante.

3 Los viajeros. Un tercio de los 300 millones de viajeros internacionales anuales desarrolla una DAI.
Este cuadro se conoce como diarrea del viajero y es una entidad en s misma. Las regiones con
mayor riesgo son: Latinoamrica, frica, Asia y Medio Oriente. La diarrea generalmente se instala
dentro de la primer semana del viaje (entre los 5 y 15 das siguientes a la llegada a destino), o bien al
regresar. Habitualmente, el cuadro es autolimitado, con una duracin media de 3 a 4 das. La clnica es
similar a la de cualquier DAI (comienzo con malestar general, anorexia y clicos abdominales, y posterior
instalacin de una DAI acuosa). El 10% a 25% de los casos se acompaan de vmitos, y un tercio de
los pacientes tiene febrcula. El contagio se produce a travs de la ingestin de agua o de alimentos
contaminados. Aunque, como se seal, este es un cuadro autolimitado, en el 10% de los casos la
diarrea persiste por ms de una semana y, en el 2%, por ms de un mes. El patgeno involucrado con
mayor frecuencia es la ECET, aunque otros grmenes como la Shigella, el C. jejuni y la Salmonella
tambin pueden provocarla.

4 Las personas que viven en lugares de cuidados crnicos como los geritricos. Esta poblacin tiene un
riesgo ms elevado de padecer DAI debido al debilitamiento general, a las enfermedades crnicas
concurrentes, a la respuesta inmunolgica disminuida y a la incontinencia fecal. Las causas ms frecuentes
son las infecciones por virus (principalmente rotavirus), Shigella y protozoarios como la Giardia.

5 Los pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Una encuesta comprob que el
30% a 60% de los pacientes con SIDA haba tenido diarrea. En ellos, el cuadro se caracteriza por
presentarse con diarrea acuosa, crnica y comnmente asociada a prdida de peso. En este grupo el
espectro abarca los patgenos comunes que ya hemos descripto y otros como el Cryptosporidium, la
Isospora belli, el Microsporidium, la N. gonorrea, la C. trachomatis, el citomegalovirus y el herpes
simple.

321
El principal factor de riesgo para el desarrollo de DAI es la mala condicin socioeconmica. En las
poblaciones con condiciones socioeconmicas adecuadas, la asistencia a guardera, los viajes a
regiones geogrficas pobres, el SIDA y la permanencia en lugares de cuidados para enfermos crnicos
son los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo de DAI.

E jerc it aci n E
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 1 a) La DA siempre es la expresin de la reaccin del
ninguna es vlida). intestino ante las infecciones.
b) La presencia de DA siempre debe hacer considerar la
etiologa infecciosa.
c) La DA es una entidad muy prevalente que afecta
exclusivamente a los nios.
d) El curso de la DA es benigno, sin embargo algunos
cuadros pueden poner en riesgo la vida del paciente.

Elegir la opcin correcta con respecto a la DAI 2 a) La evolucin de la mayora de los casos ha dado un
(una, varias, todas o ninguna es vlida). vuelco pronunciado desde el comienzo de la era
antibitica.
b) La incidencia est en relacin con las medidas de
saneamiento ambiental.
c) La motilidad intestinal es una de las barreras protectoras
del organismo ante la invasin de los grmenes.
d) La incidencia en los pases en desarrollo es ms alta
en los nios alimentados a pecho.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 3 a) Los nios que asisten a guardera tienen mayor riesgo
ninguna es vlida). de desarrollar DAI.
b) Las DAI secretoras producen deposiciones acuosas y
abundantes, asociadas a vmitos.
c) Las DAI invasivas suelen producir sntomas
sistmicos.
d) La caracterizacin de la DAI en invasiva o secretora
permite definir con seguridad el agente etiolgico.

Elegir la opcin correcta en relacin a la etiologa 4 a) Los agentes etiolgicos ms frecuentes son los
de la DAI (una, varias, todas o ninguna es parsitos.
vlida). b) Los virus suelen provocar DAI de tipo inflamatorio.
c) Uno de los mecanismos por el cual los virus provocan
DAI es mediante la inhibicin del metabolismo del AMPc.
d) Los virus que con ms frecuencia producen DAI son
el astrovirus, el coronavirus y el citomegalovirus.

322
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 5 a) Las bacterias pueden causar DAI mediante la accin
ninguna es vlida). de toxinas.
b) Las bacterias pueden causar DAI mediante la invasin
de la mucosa intestinal.
c) Los Estafilococos, algunas cepas de E. coli y el V.
cholerae son grmenes enteroinvasivos.
d) La Salmonella y la Shigella son grmenes que no
invaden la mucosa intestinal.

Elegir la opcin correcta con respecto a los 6 a) Los ms prevalentes son G. lamblia, E. histolytica y
protozoarios productores de DAI (una, varias, Cryptosporidium.
todas o ninguna es vlida). b) La G. lamblia se contagia solo a travs de la ingesta
de alimentos y agua contaminados.
c) La infeccin por G. lamblia siempre produce DAI de
tipo malabsortivo.
d) La amebiasis puede producir colitis con mltiples
deposiciones sanguinolentas, fiebre y dolor abdominal.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 7 a) Habitualmente, la DAI del viajero tiene una duracin
ninguna es vlida). de dos semanas.
b) La colitis pseudomembranosa es ms frecuente en
las mujeres.
c) Uno de los grmenes ms comnmente hallados en
la DAI del viajero es una variedad de E. coli.
d) La colitis pseudomembranosa se produce solo cuando
se utilizan betalactmicos o clindamicina.

2
A B O R D A J E D E L PA C I E N T E C O N D I A R R E A A G U D A

Dia gnst ico de la dia rre a aguda

El diagnstico de DA en los adultos y en los nios grandes es muy sencillo ya que el mismo paciente identifica
rpidamente el cambio en su hbito evacuatorio ya sea porque tiene deposiciones ms frecuentes que lo habitual,
o de menor consistencia o mayor contenido acuoso. En los nios pequeos, sobre todo en los lactantes, en
ocasiones puede ser difcil establecer el diagnstico. Tambin pueden existir dificultades para diagnosticar la
DA en los ancianos con demencia incipiente que no relatan espontneamente el sntoma.

Con respecto a los nios pequeos, para poder definir que un paciente tiene DA es importante recordar cmo es el
funcionamiento intestinal normal: los lactantes alimentados a pecho tienen deposiciones color amarillo-oro
luego de cada mamada (es normal que tengan 4 a 7 deposiciones diarias); a veces, pueden ser explosivas, de
consistencia blanda y pueden presentar un halo lquido, pero raramente desbordan el paal (en los nios
alimentados con leche no materna las deposiciones tienden a ser menos frecuentes, ms pastosas y de color
entre amarillo y marrn). Con la incorporacin de los semislidos, la materia fecal se va tornando ms pastosa,
de coloracin marrn verdosa y su consistencia depende del tipo de alimentacin preferencial que tiene el

323
nio. Finalmente, cuando el nio recibe una alimentacin variada y llega a los 12 a 18 meses, las caractersticas
de la materia fecal se vuelven similares a las del adulto, tanto en frecuencia como en consistencia. En
consecuencia, el mdico deber sospechar DA siempre que un nio tenga deposiciones ms lquidas o ms
frecuentes en relacin con el patrn normal para su edad.

Los signos de deshidratacin (ver abajo) tambin deben despertar la sospecha de una DA en los pacientes que
no se expresan por s mismos, como los ancianos con demencia o los nios pequeos.

El diagnstico de DA es sencillo y est definido por una alteracin sbita del hbito intestinal
defecatorio, manifestada por deposiciones mltiples, frecuentes, de menor consistencia y mayor
contenido acuoso. En los nios pequeos, es importante considerar las caractersticas de la defecacin
normal segn la edad y el tipo de alimentacin que reciben.

Eva lua c in del pac ient e c on diarre a a guda

La DA es un cuadro muy frecuente, benigno y autolimitado al que podramos comparar con el resfro comn
en cuanto a cmo se maneja la comunidad ante su presencia. Es decir, la mayora de los pacientes no consulta
al mdico cuando tiene DA sino que tolera el sntoma y, por lo general, casi de modo espontneo (por tradicin
o por sugerencia de amigos, familiares o en base a lo que una vez le ha indicado algn mdico), cumple
cuidados dietticos y una ingesta abundante de lquidos hasta que el sntoma cede espontneamente. Sin
embargo, a diferencia del resfro comn, que es muy raro que comprometa al paciente, si la DA es abundante
o persistente puede provocar prdidas hidroelectrolticas importantes que ocasionan un compromiso severo
del estado general del paciente y, en los casos extremos, puede poner en riesgo su vida. Debido a esto, la
principal funcin del mdico ante la consulta por DA es evaluar si el paciente est deshidratado o corre riesgo
de estarlo.

Cuando un paciente consulta por una DA el mdico debe plantearse tres objetivos: a) Aproximarse a
conocer la causa de la DA; b) Determinar el grado de deshidratacin del paciente y c) Aproximarse, si
se asume que la DA es infecciosa, al diagnstico etiolgico de la misma. Como veremos, el segundo
objetivo es el ms importante desde el punto de vista clnico, y el ltimo objetivo, si bien es relevante,
no requiere investigarse de rutina.

a) Aproximarse a conocer la causa de la DA

La incidencia relativa de la DAI es tan alta cuando se la compara con otras causas de DA que el mdico debera
asumir que toda DA es, en principio, una DAI. Sin embargo, es preciso descartar otras causas menos frecuentes de
DA que modifican el manejo posterior del paciente.

La herramienta ms til para identificar la probable causa de la DA es el interrogatorio. Debido a la


alta incidencia de las causas infecciosas, el mdico debera asumir a toda DA como una DAI hasta
demostrar lo contrario.

Las entidades ms frecuentes que es preciso descartar antes de asumir que una DA es infecciosa son las siguientes:
a) Transgresiones alimentarias: frecuentemente, luego una ingesta alimentaria excesiva y diferente a la habitual,
las deposiciones se vuelven voluminosas, blandas y, a veces, hasta lquidas. En estos casos, el paciente puede
tener DA de corta duracin que no suele acompaarse de fiebre ni dolor abdominal; b) Colon irritable:

324
generalmente, se trata de episodios de diarrea intermitente que suelen acompaarse de dolor abdominal. Puede
haber moco en las deposiciones pero no suele haber fiebre y los episodios diarreicos pueden o no alternarse
con periodos de constipacin (ver captulo de Constipacin y Colon irritable de la entrega III de PROFAM);
c) Uso de frmacos: la DA puede originarse como un efecto adverso de gran cantidad de frmacos, entre los
que se destacan laxantes, agentes colinrgicos, digital, diurticos, colchicina y tiroxina. Tambin hay que
considerar otros elementos que el paciente no considere frmacos (hierbas, infusiones, etc.). Los antibiticos
pueden causar DA mediante un efecto directo de la droga sobre el intestino (cuadro que revierte rpidamente
con la suspensin del tratamiento antibitico) o, como ya hemos visto, generar cuadros ms graves como la
colitis pseudomembranosa; d) Exposicin a metales pesados, e) Enfermedad inflamatoria intestinal: se
trata de una patologa recurrente con diarreas mucosanguinolentas; f) Enfermedad vascular: este cuadro
debe pensarse en pacientes mayores y con antecedentes de enfermedad vascular quienes pueden desarrollar
isquemia mesentrica que se presenta con dolor abdominal intenso y continuo que al comienzo puede ser de
tipo clico. La DA se transforma, a las pocas horas, en enterorragia.

Cuando un paciente consulta por una diarrea de reciente comienzo y mediante el interrogatorio se
descartan otras causas menos frecuentes de DA, el mdico debe asumir que se trata de una DAI que
es, por lejos, la causa ms frecuente de DA.

b) Determinar el grado de deshidratacin del paciente

Es poco comn que una DA provoque una deshidratacin de importancia en un adulto sano. Sin embargo,
puede comprometer severamente el equilibrio hidroelectroltico de los ancianos, los inmunocomprometidos
y los nios menores de un ao. En estos ltimos, el mdico debe estar particularmente alerta ante los siguientes
datos que sugieren un mayor riesgo de desarrollar una deshidratacin severa: alimentacin con bibern y
deposiciones muy frecuentes (ms de 8 por da) o muy voluminosas (el volumen diario normal de las
deposiciones en los nios oscila entre los 17 a 155 g/kg/da).

La herramienta ms importante para evaluar si un paciente est deshidratado es el examen fsico.

Como no existe un nico signo del examen fsico que permita definir el grado de deshidratacin de un paciente,
se toman de varios hallazgos clnicos para definir si el cuadro de deshidratacin es leve, moderado o severo.
Para ello se evala: a) Turgencia de la piel: normalmente, la piel recobra su posicin habitual en forma
instantnea cuando se deja de pellizcarla. Por el contrario, cuando un paciente est deshidratado el retorno a
la normalidad se prolonga (signo del pliegue). Los sitios ms confiables para evaluarla son el hemiabdomen
inferior y el tercio superior de los muslos. Es importante recordar que en los nios desnutridos o prematuros
y en los ancianos la piel pierde elasticidad y puede producirse un falso signo del pliegue (falso positivo). En los
obesos el signo del pliegue es difcil de obtener (lo que da una mayor probabilidad de falsos negativos). b) La
tensin arterial (TA) y la intensidad del pulso: son ms bajos cuanto mayor es la deshidratacin, llegando a
hacerse impalpables en los casos extremos; c) La frecuencia cardaca (FC): tiende a aumentar en respuesta a
la prdida de agua, hacindose ms rpida cuanto ms severo es el cuadro. d) Fontanelas: en los nios ms
pequeos su evaluacin aporta informacin acerca del estado de hidratacin ya que se hunden a medida que el
paciente pierde lquido (recordar que la fontanela posterior solo es palpable hasta los 3 meses de edad y la
anterior hasta los 18 meses). No debe valorarse el estado de las fontanelas cuando el nio est llorando ya que
se tensan y pueden parecer normales cuando no lo son. e) Otros: se deben considerar las caractersticas de los
ojos (se hunden cuando hay deshidratacin), la humedad de las mucosas (la forma ms eficaz de valorarla es
mediante la palpacin directa de la lengua del paciente), la sensacin de sed del paciente y la presencia o no de
lgrimas. El estado del sensorio tambin es importante para evaluar el grado de deshidratacin ya que esta
puede provocar aletargamiento, estupor y hasta coma. El relleno capilar retardado (mayor de 2 segundos)
suele asociarse comnmente a deshidratacin; sin embargo, este dato carece de sensibilidad y especificidad.

325
No existe un nico signo del examen fsico que permita definir el grado de deshidratacin de un
paciente; sin embargo, la combinacin de varios hallazgos clnicos permite definir, con bastante certeza,
si el cuadro es leve, moderado o severo. Los signos ms objetivos son la turgencia de la piel, la
tensin arterial, la frecuencia cardaca, la intensidad del pulso, la diuresis y, en los lactantes pequeos,
las caractersticas de las fontanelas.

Como ya hemos sealado, la evaluacin de la severidad de la deshidratacin es particularmente importante en


los nios pequeos. Para facilitar la tarea del mdico y clasificar con mayor rigurosidad la deshidratacin en
leve, moderada y severa, recomendamos utilizar la siguiente tabla basada en los hallazgos fsicos.

Grado de deshidratacin LEVE MODERADA SEVERA


Sensorio Normal Irritable Aletargado Estuporoso Comatoso
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos
Mucosas Normales Secas Muy secas
Lgrimas Presentes Ausentes Ausentes
Sed Normal ++ ++++ o no valorable
Turgencia de la piel Normal Reducida Muy reducida
Fontanela Normal Deprimida Muy deprimida
Pulso radial Fuerte Dbil Tenue o ausente
Frecuencia cardaca Normal1 Elevada Muy elevada
Tensin arterial Normal2 Normal Baja o ausente

1
Los valores normales de la FC por edad son los siguientes: recin nacidos 70 a 190 l/min (media 125 l/min), 1 ao de edad 80
a 160 l/min (media 120 l/min), 2 aos 80 a 130 l/min (media 110 l/min), 4 aos 80 a 120 l/min (media 100 l/min), 6 aos 75 a 115
l/min (media 100 l/min), 8 a 10 aos 70 a 110 l/min (media 90 l/min).
2
Los valores normales de TA varan en funcin de la edad, el sexo, el peso y la talla del nio por lo que se recomienda comparar
con los percentilos estandarizados.

En los nios, el grado de deshidratacin tambin puede valorarse en base a la prdida de peso (comparando el
peso en el momento de la consulta con el peso anterior ms reciente antes del comienzo de la DA). Teniendo
en cuenta este parmetro, se define que si la prdida es menor al 5% del peso corporal la deshidratacin es
leve, si es del 5% a 10% moderada y si es mayor al 10% severa. Por ejemplo: si un nio que pesa 15 kg tiene
una DA y cuando el mdico lo evala pesa 14 kg, puede inferirse que tuvo una prdida de 1 kg, que equivale
al 6.6% de su peso corporal, lo que corresponde a una deshidratacin moderada. Obviamente, esta informacin
debe complementarse con los otros datos que brinda el examen fsico (FC, pulsos, mucosas, estado del sensorio,
etc.). Cabe destacar que el peso previo puede tomarse como parmetro solamente si haba sido registrado por
la misma persona y con la misma balanza. Por esta razn, si bien la prdida de peso permite objetivar el grado
de deshidratacin, no siempre es un dato disponible con facilidad en la prctica ambulatoria.

El cuadro que hemos descripto corresponde a la deshidratacin hipo-isotnica. Esta presentacin es la ms frecuente
y se debe, fundamentalmente, a la prdida de agua y muy pocos electrolitos. En los nios, es preciso tener en cuenta,
adems, que existe un tipo de deshidratacin menos frecuente, conocida como deshidratacin hipertnica en el
que la prdida de lquidos es menos importante, pero existe una anormal sobrecarga de electrolitos en el
medio interno. En estos casos, el nio se presenta sin los signos tpicos de prdida de volumen (FC elevada,
mucosas secas, etc.) pero con una marcada irritabilidad y excitabilidad, la piel pastosa y una excesiva hipertona.
Un ejemplo tpico de esta situacin se da cuando la madre prepara y administra las sales de rehidratacin oral
(ver luego) sin diluir adecuadamente la preparacin.

326
El principal objetivo del mdico que evala a un paciente con DA es determinar el grado de
deshidratacin que esta produce. El examen fsico es la herramienta que ms datos aporta y, si bien
se basa en parmetros objetivos como la FC y la TA, tambin depende de patrones que solo pueden
medirse en base a la experiencia del mdico (tiene la lengua muy seca, o no lo veo bien, etc.).
Cuando la deshidratacin es leve el examen fsico suele ser normal o casi normal, mientras que si es
severa el paciente puede presentarse con el sensorio deteriorado, las mucosas secas, los ojos hundidos
y sin lgrimas, el pulso radial tenue o ausente, la FC muy rpida, la TA baja o ausente y, en los lactantes,
las fontanelas muy deprimidas. Si bien las diferencias entre los cuadros leves a moderados pueden
ser sutiles, lo importante es saber reconocer claramente una deshidratacin leve de una severa porque,
como veremos luego, la conducta teraputica y el riesgo del paciente son muy diferentes (la primera
se maneja en forma ambulatoria y la segunda requiere internacin).

c) Aproximarse, si se asume que la DA es infecciosa, al diagnstico etiolgico de la misma

Como hemos visto, el mdico que evala a un paciente con DA debe asumir, una vez descartadas otras causas
menos frecuentes, que el origen es infeccioso (una DAI). Para tener una idea de cul es el germen especfico
que est causando la DA es preciso recurrir al interrogatorio y a los estudios complementarios ya que, en este
caso, el examen fsico aporta escasos datos.

- Interrogatorio

El interrogatorio es una herramienta muy til para aproximarse al diagnstico etiolgico de la DAI, aunque su
especificidad nunca es muy alta. Los datos que tienen valor son los siguientes: a) La DAI inflamatoria orienta
hacia la presencia de un germen enteroinvasivo (aunque, como hemos remarcado, todos los grmenes pueden
causar este tipo de DAI); b) La DAI no inflamatoria orienta hacia una infeccin viral o por bacterias
enterotoxignicas (aunque, como hemos remarcado, todos los grmenes pueden causar este tipo de DAI); c)
Hay determinados antecedentes que son tiles para despertar la sospecha de que la DA se debe a la infeccin
por ciertos grmenes. Por ejemplo: los viajes a regiones con malas condiciones socioeconmicas: ECET,
Shigella, C. jejuni, Salmonella; el uso previo de antibiticos: C. difficile; el desarrollo de cuadros similares en
familiares o convivientes: E. aureus, C. perfringens; la asistencia a guardera: rotavirus, G. lamblia; la infeccin
por el virus de la inmunodeficiencia humana, el sarampin reciente u otras causas de inmunodepresin:
Salmonella, rotavirus o parsitos; la ingesta de mariscos y/o pescado mal cocidos: Vibrio cholerae.

El interrogatorio es til para aproximarse al diagnstico etiolgico de la DAI, aunque casi nunca se
logra, por este medio, llegar a un diagnstico de certeza. Los datos a tener en cuenta son la
epidemiologa, los antecedentes y el tipo de DAI.

- Estudios complementarios

Los estudios complementarios que mencionamos a continuacin conforman herramientas tiles para determinar
la etiologa de la DAI. Cabe destacar que su especificidad y sensibilidad suelen ser bajas y que, como veremos
en el contenido cuatro, su realizacin no suele ser imprescindible para el manejo del paciente.

Examen microscpico directo de la materia fecal: es un estudio muy sencillo y de resultado inmediato si se
cuenta con personal entrenado. Permite detectar la presencia de eritrocitos y/o leucocitos en una muestra
fresca de materia fecal. Por ejemplo: en las infecciones causadas por grmenes invasivos como C. jejuni, Y.
enterocoltica, Salmonella o Shigella es muy probable que se encuentren eritrocitos o leucocitos (examen
positivo); mientras que en las DAI causadas por grmenes no invasivos como la ECET, el V. cholerae o los

327
virus lo ms probable es que el estudio sea negativo. El examen microscpico directo tambin puede ser til
para observar ciertos parsitos en las heces (como la E. histolytica). El hallazgo de gran cantidad de eritrocitos
y ningn leucocito sugiere una amebiasis ya que este germen tiende a destruir los leucocitos.

El examen microscpico directo de las heces permite visualizar eritrocitos y/o leucocitos (estudio
positivo) en la materia fecal y, de esta forma, discriminar entre cuadros inflamatorios y no inflamatorios.
Tambin puede servir para visualizar ciertos parsitos como las amebas.

Cultivo de la materia fecal (coprocultivo): el objeto de realizar este estudio es la identificacin precisa del
germen que provoca la DAI. Para realizar el coprocultivo debe indicarse al paciente que evacue en un recipiente
limpio, de boca ancha, que no contenga orina y coloque una porcin del tamao de una cucharada en un
recipiente estril, entregando el frasco lo ms pronto posible al laboratorio. La muestra debera tomarse
especialmente de las zonas en las que observa (si los hay) restos de sangre o moco. En los nios pequeos la
muestra puede tomarse directamente del paal. Cabe resaltar que habitualmente los laboratorios no realizan
de rutina cultivos para todos los grmenes causantes de DAI; por esta razn, en el pedido debe mencionarse
qu grmenes se sospechan, para que se los busque especficamente. De solicitar un coprocultivo, se recomienda
indicar que se investiguen los microorganismos bacterianos ms frecuentes: Salmonella, Shigella, Y.
enterocolitica y C. jejuni, as como la determinacin del antgeno para rotavirus.

El principal inconveniente del coprocultivo es que el resultado suele demorar alrededor de una semana.

Cuando las deposiciones tienen caractersticas inflamatorias y el paciente tiene antecedentes de haber recibido
antibiticos, debe considerarse la colitis pseudomembranosa. La confirmacin de este diagnstico se realiza mediante
la identificacin de las toxinas del C. difficile en la materia fecal y el hallazgo del germen en el coprocultivo del
paciente sintomtico.

Parasitolgico seriado de materia fecal: este estudio permite identificar parsitos que puedan estar causando
la DAI. Debe indicrsele al paciente que recolecte la materia fecal durante una semana, en das separados (si es
posible cada dos das; por ejemplo: lunes, mircoles y viernes). La muestra puede recogerse directamente o
bien tomndola del paal y luego debe volcarse en un frasco de plstico limpio con formol (evitando el contacto
con orina). Durante el tiempo que se toman las muestras el paciente debe evitar el uso de laxantes, antibiticos
o antidiarreicos. Una vez entregada la muestra el resultado del estudio es casi inmediato (la demora depende
de la disponibilidad de personal entrenado en la visualizacin de los parsitos).

Los estudios complementarios como el examen microscpico directo de la materia fecal, el coprocultivo
y el parasitolgico seriado son relativamente tiles para establecer el diagnstico etiolgico de la DA.
Sin embargo, como veremos en el contenido 4, sus indicaciones son limitadas en la prctica.

328
E jerc it aci n E
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 8 a) El diagnstico de DA en los adultos y en los nios
ninguna es vlida). grandes es sencillo.
b) La presencia de deposiciones luego de cada mamada
en un lactante alimentado a pecho hace diagnstico de
DA.
c) Los nios tienen la materia fecal de caractersticas
similares a la de los adultos solo a partir de los 3 aos de
edad.
d) La presencia de ms de 3 deposiciones blandas diarias
en un nio hace diagnstico de DA.

Elija la opcin correcta respecto a la evaluacin 9 a) El examen fsico es imprescindible para definir la causa
de un paciente con DA (una, varias, todas o de la DA.
ninguna es vlida). b) La presencia de taquicardia es un signo especfico de
deshidratacin.
c) La presencia del signo del pliegue es un hallazgo
patognomnico de deshidratacin severa.
d) El examen directo de la materia fecal no aporta datos
de importancia sobre la etiologa de la DA.

Entre los hallazgos del examen fsico de un nio 10 a) Frecuencia cardaca.


con DA, el/los siguiente/s deben tenerse en b) Turgencia de la piel.
cuenta para evaluar el grado de deshidratacin c) Diuresis.
(una, varias, todas o ninguna es vlida). d) Estado de las mucosas.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 11 a) Una nia de 2 aos, con DA, est irritable, tiene las
ninguna es vlida). mucosas secas, la turgencia de la piel reducida y el pulso
radial dbil por lo que tiene una deshidratacin moderada.
b) Un nio de 8 meses, con DA, se encuentra estuporoso,
con los ojos secos y hundidos, la turgencia de la piel
reducida, la fontanela anterior deprimida y el pulso radial
casi impalpable por lo que tiene una deshidratacin
severa.
c) Un chico de 4 aos est con DA hace 3 das y es
llevado al mdico. El peso en la consulta es de 16 kg. La
madre dice que lo pes la semana anterior en una
balanza de la ta y pesaba 18 kg. El mdico asume que
el nio tiene una deshidratacin moderada a severa.
d) Los nios pequeos con deshidratacin leve pueden
tener un examen fsico normal.

329
Un paciente de 38 aos se comunica 12 S NO
telefnicamente con su mdico porque desde
el da anterior, luego de la ingesta de un postre
helado, comenz con nuseas y diarrea acuosa,
sin sangre ni moco. El mdico asume que lo
ms probable es que se trate de una DAI por
bacterias enterotoxignicas. Est de acuerdo
con la sospecha del mdico?

Una mujer de 73 aos, sana, que vive en un 13 S NO


geritrico porque no tiene familia, comienza con
fiebre, decaimiento, clicos, mialgias y DA. Sus
deposiciones son frecuentes, desligadas y con
restos mucosos. Por las caractersticas del
cuadro, el mdico tratante considera que lo ms
probable es que se trate de una DAI no
inflamatoria. Est de acuerdo con la sospecha
del mdico?

Debido a que la paciente anterior proviene de 14 S NO


una institucin geritrica el mdico incorpora
otros grmenes dentro del diagnstico
diferencial como Isospora belli, Esquistosoma
y Trichinella spirallis. Est de acuerdo con la
sospecha del mdico?

El mdico que atiende a la paciente anterior 15 S NO


rescata el dato de que la Sra. estuvo tomando
amoxicilina por una infeccin odontolgica, pero
como esto sucedi 3 semanas antes del
comienzo de la DA, descarta la posibilidad de
que pueda tratarse de una infeccin por C.
difficile. Est de acuerdo con la conducta
mdica?

3
H E R R A M I E N TA S T E R A P U T I C A S

En este contenido describiremos las herramientas con las que cuenta el mdico para tratar a los pacientes con
DA y el modo de utilizarlas. En el contenido siguiente, las integraremos en base a diferentes situaciones
clnicas caractersticas. Si bien la mayora de las DA suelen ser benignas y autolimitadas, el mayor riesgo que
corre el paciente est relacionado con la deshidratacin. Por consiguiente, el primer punto, y el ms importante,
est relacionado con el mantenimiento de una hidratacin adecuada.

330
a) Hidratacin

La hidratacin es una herramienta fundamental en el manejo de la DA. Siempre debe indicrsele a un


paciente con DA que tome lquidos en abundancia.

Todas las DA responden a la restitucin de lquidos. La misma puede realizarse por va oral (VO) o intravenosa
(IV). Debido a la prevalencia de la deshidratacin por DA y a los peligros que esta representa para la vida, la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) desarroll una frmula econmica y efectiva que puede utilizarse
en casi todos los tipos de DA, en todas las edades, y que se administra por VO. Esta frmula se conoce como
terapia de rehidratacin oral (TRO). La administracin de lquidos por va endovenosa se reserva para los
casos en los que la deshidratacin es severa (colapso cardiovascular inminente) o cuando no es posible utilizar
la TRO.

La TRO constituye el mtodo de eleccin para los pacientes con deshidratacin leve a moderada.
Este tratamiento ha revolucionado el manejo de la DA en los pases en desarrollo ya que ha demostrado
ser sumamente efectivo y seguro y puede administrarse de modo simple y precoz en diferentes
situaciones (por ejemplo, en el hogar). La deshidratacin por DA es particularmente frecuente en los
nios. En ellos, el 90% de las deshidrataciones por DA pueden manejarse con xito en forma ambulatoria
mediante la TRO. El 10% restante corresponde a nios en quienes falla el procedimiento y a
deshidratados severos, en cuyo caso debe procederse a la rehidratacin IV.

La frmula recomendada por la OMS para la TRO es la siguiente: 3.5 g de cloruro de sodio, 1.5 g de potasio
y 20 g de glucosa por cada litro de agua. El fundamento es que el agregado de glucosa a una solucin de sodio
estimula la captacin de este mineral y de lquido por parte del intestino delgado, aun en los casos en los que
la absorcin de sodio est disminuida debido a las toxinas bacterianas. Esta preparacin se comercializa
ampliamente en forma de sales de venta libre (SALES DE LA OMS: costo aproximado por sobre: $1).

La frmula de las sales de la OMS es la siguiente: 3.5 g de cloruro de sodio, 1.5 g de potasio y 20 g de
glucosa por litro de agua.

Las sales de la OMS se utilizan especialmente para el tratamiento de la deshidratacin en los nios. Es importante
instruir a la madre o al cuidador para que prepare correctamente las sales, evitando obtener soluciones demasiado
diluidas (porque son ineficaces) o concentradas (porque determinan un mayor riesgo de causar una
deshidratacin hipertnica).

El contenido del sobre con las sales debe diluirse en un litro de agua potable dentro de un recipiente
de boca ancha que permita su batido vigoroso y asegure la dilucin adecuada. Luego, debe verterse
el contenido en una botella que deber, en lo posible, conservarse en la heladera mientras se realiza
la TRO. La botella debe agitarse antes de cada utilizacin para evitar que queden partculas en la base
del recipiente.

En el hogar, puede prepararse una solucin casi tan eficaz como la recomendada por la OMS, aunque esta
frmula no tiene potasio: se diluye una pizca de sal (1/8 de cucharadita de t, aproximadamente) y dos

331
cucharaditas de t al ras de azcar en un vaso (200 ml) de agua. Esta solucin casera previene la deshidratacin
si se la administra precozmente, aunque en los nios con deshidratacin moderada a severa la solucin completa
(OMS) es ms eficaz y, por lo tanto, preferible.

Las sales de la OMS, por su alta concentracin de sodio, no tienen un sabor muy agradable. Por consiguiente,
muchos mdicos indican otros lquidos para rehidratar a sus pacientes (agua, sopa, t con azcar, Seven Up,
agua de arroz, etc.) en vez de la solucin recomendada por la OMS. Estas bebidas tienen una menor composicin
electroltica que las sales de la OMS y, por lo tanto, no deberan indicarse en los nios pequeos deshidratados.
En los nios ms grandes con deshidratacin leve y en los adultos no institucionalizados con deshidratacin
leve a moderada, que tienen conservada la capacidad de sentir sed e ingerir lquidos, es posible no ser tan
estricto en el manejo de la TRO y pueden utilizarse los lquidos mencionados (o cualquier otro), que tienen
un sabor ms agradable.

Las sales de la OMS son el tratamiento de eleccin para los nios pequeos con DA y deshidratacin
leve a moderada y los nios ms grandes con deshidratacin moderada. Si no hay sobres accesibles
puede prepararse una frmula casera (aunque siempre es mejor conseguir los sobres). En los adultos
con deshidratacin leve a moderada y en los nios ms grandes con deshidratacin leve la
rehidratacin puede hacerse con lquidos de sabor ms agradable.

Las siguientes son contraindicaciones para la TRO: coma o alteracin de la conciencia, vmitos incoercibles,
leo o diarrea de alto dbito (cuando las prdidas intestinales superan lo recibido mediante la rehidratacin
oral). No obstante, estos casos son raros y, por lo general, constituyen menos del 2% de las DA registradas en
la poblacin general y menos del 10% de los que llegan a la atencin mdica.

b ) Tr a t a m i e n t o a n t i d i a r r e i c o s i n t o m t i c o

Las drogas antidiarreicas no previenen ni tratan la deshidratacin. Pueden utilizarse para que el
paciente, al disminuir su dbito intestinal, se sienta mejor ms rpidamente.

Subsalicilato de bismuto

Acta solo a nivel intestinal, produciendo un efecto astringente y constipante. Adems, tiene una accin
bactericida directa y bloquea la accin de las enterotoxinas bacterianas. La presentacin es en forma de solucin.
Se indican 30 ml en los adultos, 2.5 ml en los nios ms pequeos, 5 ml en los de 3 a 6 aos, 10 ml en los de 6
a 9 aos y 15 ml en los de 9 a 12 aos. La dosis puede repetirse 4 a 8 veces en el da, luego de cada deposicin.
Los nicos efectos adversos asociados al uso de esta droga son que la materia fecal puede teirse de negro y la
interferencia en la absorcin de otras drogas (tetraciclinas, hierro). Se recomienda evitar su uso en los pacientes
con insuficiencia renal (CREMA DE BISMUTO CHOBET suspensin por 90 ml, $9, por 240 ml, $16;
CREMA DE BISMUTO DF suspensin por 90 ml, $7).

La crema de bismuto, debido a su alto nivel de seguridad teraputica (casi no tiene efectos adversos),
se sita en la primera lnea del tratamiento sintomtico de la DA.

332
Carbn activado

El carbn activado tiene propiedades astringentes, su accin es local y sus efectos adversos son prcticamente
nulos (coloracin de la materia fecal y reduccin de la absorcin de otras drogas). La dosis de ataque en los
adultos (habitualmente no se lo utiliza en los nios) es de dos a tres comprimidos al inicio, y luego un
comprimido despus de cada deposicin hasta un mximo de seis comprimidos al da (CARBN BELLOC,
envase por 30 comprimidos, $6). El uso de asociaciones de carbn activado y antibiticos
(Estreptocarbocaftiazol, etc.) no tiene respaldo cientfico y debera evitarse.

El carbn activado es una opcin inocua para el tratamiento sintomtico de la DA. A diferencia del
bismuto su uso no est recomendado en los nios.

Loperamida

La loperamida es un derivado opioide que se utiliza especficamente para disminuir el dbito intestinal en los
pacientes con diarrea. Como todos los opioides, disminuye, y hasta inhibe, la motilidad intestinal y, de esta
manera, favorece la retencin de agua y sodio en la luz intestinal, adems de disminuir los clicos. Tiene efecto
sintomtico pero, como hemos dicho, no previene ni mejora la deshidratacin asociada a la DA. Hay tambin
otros derivados opioides como la codena y el difenoxilato que, si bien tienen un efecto antidiarreico, no se
utilizan en la prctica con este fin.

El principal problema de la loperamida es que puede empeorar el cuadro clnico en algunas DAI inflamatorias
ya que retarda la eliminacin del agente causal o sus toxinas. Ms all de esta dificultad, en los adultos, y a
dosis teraputicas, las reacciones adversas son raras. Son los nios los que estn particularmente predispuestos
a los efectos adversos relacionados con los opioides (nuseas, vmitos, aletargamiento, leo paraltico e, incluso,
paro cardiopulmonar). Por otra parte, como la droga favorece la retencin de lquido en la luz intestinal
pueden subestimarse las prdidas y la cantidad de sales de rehidratacin que deben administrarse.

La loperamida es una droga muy eficaz en el manejo sintomtico de la DA, pero solo puede utilizarse
en los adultos con DAI no inflamatoria. No se recomienda su uso en los nios y tampoco en los
adultos con sospecha de DAI inflamatoria. La dosis utilizada es la siguiente: se indican 4 mg al comienzo
de la DA (dos comprimidos), y luego 2 mg (un comprimido) despus de cada deposicin no formada,
sin superar los 16 mg por da (es decir, ocho comprimidos). Los nombres comerciales son: LANSEK
envase por 10 comprimidos de 2 mg, $8; REGULANE envase por 10 comprimidos de 2 mg, $14.

Colestiramina

La colestiramina es una resina que puede ligar solutos y lquidos dentro del intestino. No hay evidencia en la
literatura que haya evaluado el grado de eficacia de esta droga en el manejo sintomtico de la DA; sin embargo,
ha mostrado utilidad en la DA secundaria a la infeccin por C. difficile ya que la droga liga la toxina en la luz
intestinal y promueve su eliminacin. Puede indicarse un sobre de 4 g (diluido en lquidos, caldos, pur de
manzana, etc.), dos veces al da, hasta un mximo de 24 g diarios (QUESTRAN LIGHT, envase por 50 sobres
de 4 g, $58).

Racecadotril

Esta droga es an poco conocida por la mayora de los mdicos. Su mecanismo de accin es novedoso y est

333
basado en la inhibicin de la encefalinasa (enzima que degrada la encefalina) a nivel intestinal. El aumento de
la concentracin de encefalina estimula a los receptores opiceos delta, lo que da como resultado la disminucin
en la secrecin de agua y electrolitos, sin afectar la motilidad intestinal (cosa que s hacen los opioides como la
loperamida, a expensas de la estimulacin de los receptores mu).

En un ensayo clnico prospectivo y aleatorizado con placebo en el que se demostr que el racecadotril, usado en
dosis de 1.5 mg/kg, administrado cada 8 horas como polvo disuelto en agua, asociado a las sales de la OMS, es
capaz de reducir en forma significativa la excrecin de materia fecal luego de 48 horas de haberse ingerido, la
duracin de la DA y la cantidad de sales de rehidratacin consumidas. Lo ms interesante del estudio es que
fue hecho en nios. Por el momento, su uso todava no se ha difundido y an no hay recomendaciones
cientficas claras en cuanto a sus indicaciones. Su nombre comercial es: HIDRASEC, envase por 9 comprimidos
de 100 mg, $19 (en la Argentina no hay disponibilidad de esta droga en forma de jarabe o polvo).

El racecadotril es una opcin interesante y novedosa en el tratamiento sintomtico de la DA en los


nios ya que no tiene los efectos adversos de la loperamida y ha demostrado eficacia en reducir la
excrecin de materia fecal, la duracin de la DA y el consumo de sales de la OMS.

c ) Tr a t a m i e n t o a n t i b i t i c o

El tratamiento antibitico se utiliza solo en algunos pacientes con DA. En este contenido describiremos
las drogas ms utilizadas y en el contenido siguiente explicaremos ante qu situaciones deben
indicarse.

Quinolonas

Son muy tiles para el tratamiento de la DAI ya que el espectro de bacterias que cubren es muy amplio (E.
coli, Shigella, Salmonella, Clostridium difficile, Y. enterocoltica). La principal dificultad es que no pueden
usarse en los nios pequeos ya que daaran el cartlago de crecimiento (sin embargo, este concepto se
encuentra actualmente en revisin). Los efectos adversos ms comunes de las quinolonas son los
gastrointestinales (3 a 13%): anorexia, nuseas y vmitos. Con menor frecuencia pueden producir cefalea,
mareos, insomnio, rash cutneo inespecfico y, muy raramente, convulsiones. Se contraindica su uso en pacientes
con antecedentes de alergia a la droga, embarazo y lactancia. Pueden utilizarse indistintamente norfloxacina,
ciprofloxacina u ofloxacina. Recomendamos utilizar norfloxacina ya que su precio es ms econmico. Su
dosis es de 400 mg cada 12 horas por VO (envases de 10 comprimidos de 400 mg: NORFLOXACINA
RICHET, $13; MEMENTO N.F., $19). La ciprofloxacina se indica en dosis de 500 mg cada 12 horas por VO
(envases de 10 comprimidos de 500 mg: CIPROFLOXACINA LAZAR, $40; ARGEFLOX, $44; CIPRO,
$49; CIRIAX, $47). El tratamiento con quinolonas se indica por 3 a 5 das.

Trimetroprima-sulfametoxazol (TMS-SMZ)

Tambin cubre un amplio espectro de grmenes que causan DAI (Shigella, V. cholerae, E. coli). Los efectos
adversos ms frecuentes son: nuseas, vmitos y diarrea. En los tratamientos prolongados puede provocar
alteraciones en el uso del cido flico y generar leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia y/o anemia
megaloblstica (reacciones adversas poco frecuentes en los casos de DA ya que los tratamientos son cortos).
Las contraindicaciones son: hepato o hemopatas, embarazo y antecedentes de alergia a la droga. La dosis en
los adultos es 160 de TMS y 800 mg de SMZ cada 12 horas y en los nios 8 mg/kg/da, repartidos en dos tomas
diarias (el clculo de la dosis en los nios se realiza tomando la trimetroprima como parmetro). Habitualmente,

334
la duracin del tratamiento con TMS-SMZ es de 3 a 5 das. Los nombres comerciales son los siguientes (todos
los comprimidos son de 160 mg de TMS y 800 mg de SMZ y en los jarabes 5 ml equivalen a 40 mg de TMS y a 200
mg de SMZ): DOSULFIN FUERTE, por 10 comprimidos, $7, jarabe por 60 ml, $7; BACTICEL por 12
comprimidos, $19, jarabe por 120 ml, $19; BACTRIM FORTE por 20 comprimidos, $20; jarabe por 100 ml, $21.

Tetraciclina y doxiciclina

Estas drogas son especialmente efectivas para tratar la DA por V. cholerae. Sus efectos adversos pueden ser
dermatolgicos (urticaria, edema periorbitario, anafilaxia); gastrointestinales (nuseas, vmitos, malestar epigstrico)
o neurolgicos (vrtigo, mareos, tinnitus). Estn contraindicadas en las embarazadas y en los nios menores
de 8 aos ya que pueden provocar pigmentacin del esmalte dental. La dosis de tetraciclina es de 500 mg cada
6 hs por 3 das (TETRACICLINA FINADIET envase por 16 comprimidos de 500 mg, $19). La dosis de
doxiciclina es de 300 mg, en una nica toma diaria, por tres das (DOXIBIOT, envase por 10 comprimidos de
100 mg, $11; VIBRAMICINA, envase por 16 comprimidos de 100 mg, $19).

Metronidazol

Se utiliza especialmente para tratar las DA por parsitos (amebiasis y giardiasis). Entre los efectos adversos
ms frecuentes se encuentran: nuseas, vmitos, pirosis, sensacin de sabor metlico en la boca y candidiasis
vaginal. Debe recomendarse al paciente que no ingiera alcohol hasta 24 horas despus de concluido el
tratamiento para evitar la aparicin de clicos abdominales, vmitos y cefalea. Las contraindicaciones son:
embarazo y antecedentes de alergia a la droga. Debe discontinuarse la lactancia durante su administracin y
hasta dos das posteriores a la terminacin del frmaco. La dosis es de 750 mg/da (adultos) o 30 mg/kg/da
(nios), dividida en tres tomas diarias, por VO. Habitualmente, se utiliza por 7 a 10 das (BEXON, envase por
20 comprimidos de 500 mg, $15; FLAGYL, envase por 20 comprimidos de 500 mg, $19, suspensin de 125 mg
cada 5 ml, por 120 ml, $18).

Los antibiticos ms utilizados en el tratamiento de la DA son las quinolonas, la TMS-SMZ, las


tetraciclinas y el metronidazol.

d) Dieta

La restriccin alimentaria y la dieta astringente representan una de las medidas ms utilizadas por
casi todos los mdicos y por las familias en el tratamiento de la DA. Sin embargo, estas medidas han
sido cuestionadas recientemente y, aunque suene raro, la mayora de los expertos estn
recomendando que los mdicos cambiemos nuestras indicaciones y que incentivemos a los pacientes
a no restringir la alimentacin y a mantener una dieta variada ante un episodio de DA.

Este nuevo paradigma se basa en que la DA infecciosa produce, per se, un dao nutricional importante en el
que el paciente pierde peso corporal, y, concomitantemente, nutrientes, agua y electrolitos. Este dao se
agrava aun ms si se le agrega el ayuno impuesto generalmente al paciente, sea por las creencias populares o
por ciertas prcticas mdicas que prescriben un perodo de ayuno de 24 a 48 horas mientras se practica la
rehidratacin. Es ms, luego del perodo de ayuno suele indicarse la reintroduccin lenta y progresiva de los
alimentos. De esta manera, el paciente recibe una dieta hipocalrica durante 7 a 10 das, lo que complica su
recuperacin nutricional.

En principio, el concepto que queremos resaltar es que no existe una dieta que deba indicarse cuando un paciente
tiene DA, y que los mdicos deberamos cambiar nuestra perspectiva en el sentido de no indicar restricciones

335
alimentarias ni dietas muy rgidas ya que con esa conducta se pone en juego el estado nutricional del paciente.
Independientemente de este concepto, es til recomendarle al paciente que, cuando tiene DA, evite, en lo
posible, los alimentos considerados catrticos, como las fibras, los alimentos ricos en hidratos de carbono y
el caf, y consuma, en lo posible, alimentos menos catrticos, como arroz blanco, polenta, carne, pollo,
pescado, galletitas de agua, tostadas, mermeladas, jamn cocido, quesos duros, fideos tipo cabello de ngel,
papas fritas (caseras y bien crocantes), manzana (cruda o al horno), banana, gelatina y pera. La variedad es
amplia, por lo que debe evitarse insistir con un solo tipo de alimento.

Si bien es raro que una DA desnutra a un paciente previamente sano, si el paciente est previamente
desnutrido o enfermo, o se trata de un nio muy pequeo, una DA puede comprometerlo an ms. En
ese sentido, las dietas restrictivas que se indican habitualmente no hacen ms que empeorar el cuadro
y, por lo tanto, son cada vez ms cuestionadas. Las recomendaciones dietticas que debe dar el
mdico ante un paciente son DA son las siguientes: a) Que no deje de alimentarse y b) Que realice
una dieta variada y evite, en la medida de lo posible, los alimentos considerados catrticos.

E jerc it aci n E
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 16 a) Aproximadamente el 25% de los nios con DA
ninguna es vlida). requieren rehidratacin por va endovenosa.
b) La DA con vmitos incoercibles puede tratarse con
rehidratacin oral.
c) Las soluciones de sodio que contienen glucosa
disminuyen la absorcin de lquido en el intestino y
empeoran la DA.
d) Existen bebidas con contenido electroltico y eficacia
similar a las sales de la OMS muy recomendables para
el tratamiento de la deshidratacin debido a su sabor
agradable.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 17 a) La crema de bismuto puede usarse tanto en nios
ninguna es vlida). como en adultos.
b) La loperamida es una excelente droga para mejorar
los sntomas en los adultos con DAI no inflamatoria.
c) La duracin del tratamiento de las DAI con quinolonas
suele ser de 3 a 5 das.
d) Los antibiticos ms utilizados en el tratamiento de la
DAI estn contraindicados en el embarazo.

Cmo se prepara adecuadamente las sales 18 a) Se debe disolver el contenido de un sobre en dos litros
del OMS? (una, varias, todas o ninguna es de agua.
vlida). b) Se debe batir la solucin para asegurar una adecuada
dilucin.
c) Se puede conservar la preparacin a temperatura
ambiente.
d) Se debe agitar la solucin antes de cada uso.

336
4
M A N E J O D E L PA C I E N T E C O N D I A R R E A A G U D A

Una vez confirmado que un paciente tiene DA, y descartadas las causas no infecciosas, el mdico sabe que est
ante una DA infecciosa (DAI). El manejo de la mayora de estos pacientes es sencillo ya que se trata de un
cuadro benigno y autolimitado. En este contenido, intentaremos integrar los aspectos desarrollado en los
contenidos dos y tres para establecer un abordaje racional de los pacientes. Para ello, hemos organizado el
manejo en los siguientes pasos (aunque los mismos no son necesariamente correlativos y pueden
interrelacionarse).

Primer paso: valorar el grado de hidratacin y descartar una deshidratacin


severa

Ante todo paciente con DA debe evaluarse el grado de hidratacin y, sobre todo si se trata de un nio pequeo,
un anciano o un adulto inmunocomprometido, es preciso descartar que no exista una deshidratacin severa.
Este cuadro, si bien es poco frecuente, determina que el mdico deba tomar una conducta activa que implica
internar al paciente para rehidratarlo por va endovenosa y para controlarlo de cerca en el mbito hospitalario.

Los pacientes con deshidratacin severa deben internarse para un manejo hospitalario que suele
implicar la instauracin de rehidratacin endovenosa.

Segundo paso: asegurarse de que el paciente reciba una adecuada hidratacin


por va oral

Los pacientes con DA sin deshidratacin severa deberan manejarse en forma ambulatoria.

Una vez descartada la deshidratacin severa la conducta vara segn la edad del paciente, el grado de
deshidratacin y otras variables, como la cercana del enfermo al centro de atencin, las condiciones
socioeconmicas de la familia, la posibilidad de realizar un seguimiento adecuado, etc.

El manejo de los adultos y de los nios ms grandes suele ser sencillo ya que es poco frecuente que la DA les
ocasione una deshidratacin severa. De hecho, en muchos casos, las DA con deshidratacin leve a moderada
en los adultos o deshidratacin leve en los nios grandes pueden manejarse por telfono y, una vez descartados
ciertos datos que podran hablar de una mayor severidad (ver tercer paso), puede reasegurarse al paciente en
cuanto a la benignidad del cuadro e indicarle que tome mucho lquido y que realice, eventualmente, un
tratamiento antidiarreico sintomtico. Si la DA es importante es necesario evaluar y seguir ms de cerca al
paciente para descartar que no exista una deshidratacin moderada a grave.

El manejo de los adultos con DA y deshidratacin leve a moderada y de los nios grandes con
deshidratacin leve puede hacerse en el domicilio. Pueden indicarse sales de la OMS o lquidos menos
eficaces pero de sabor ms agradable como el agua, la sopa, el t con azcar, los jugos de fruta, la
Seven Up sin gas, el agua de arroz, etc. y garantizar un adecuado seguimiento que permita estar alerta
si el paciente empeora.

337
En los nios pequeos con DA, por el contrario, siempre es preciso evaluar al paciente y realizar un examen
fsico minucioso para determinar el grado de deshidratacin y seguir ms de cerca el proceso de rehidratacin.

El tratamiento de eleccin para tratar la deshidratacin leve y moderada en los nios pequeos y la
deshidratacin moderada en los nios ms grandes es la TRO con sales de la OMS. Si un nio pequeo
con DA no est deshidratado pueden indicarse otros lquidos con sabor ms agradable pero igualmente
hay que controlarlo por si comienza a deshidratarse.

Al comenzar la TRO en nios pequeos es recomendable indicar cantidades muy reducidas de lquido (menores
a 5 ml), cada 5 a 10 minutos con gotero o cucharita, para evitar que el nio vomite. Cuando se comprueba que
el paciente retiene estas cantidades, puede aumentarse el volumen ofrecido en forma gradual. Al inicio de la
rehidratacin, el volumen de lquido a administrar debe basarse en la cantidad calculada de lquido (peso)
perdida a causa de la DA, repartida en dosis similares cada 20 a 30 minutos. Como la capacidad gstrica es de
20 ml por kg de peso, no debe ofrecerse un volumen superior a este valor cada 20 minutos. Es aconsejable
pesar al nio al inicio del tratamiento (para determinar el grado de deshidratacin) y a intervalos regulares
(para verificar su evolucin), aunque ambos procedimientos pueden llevarse a cabo mediante los signos clnicos
antes descriptos y realizando el clculo segn las prdidas estimativas: en la deshidratacin leve se pierde hasta
el 5% del peso corporal (es decir, entre 10 y 49 ml/kg de peso), en la moderada entre el 5% y el 10% (50 a 99
ml/kg de peso) y en la severa ms del 10% (100 a 130 ml/kg peso). Por lo tanto, esa es la cantidad total que
debera administrarse.

Para iniciar adecuadamente la TRO en los nios pequeos debe estimarse la cantidad de lquido
perdida (segn el peso o la evaluacin clnica) y administrar el total, repartido en tomas acordes a la
capacidad gstrica (20 ml/kg), ofrecidas cada 20 30 minutos.

Veamos dos ejemplos de cmo calcular el volumen a aportar: 1) Un nio pesaba 10 kg hace 5 das y, actualmente,
luego de 48 horas de DA, pesa 9.400 kg. Ha perdido un 6% de su peso corporal; por lo tanto, para rehidratarlo,
debera ofrecrsele 600 ml de solucin de la OMS. Como su capacidad gstrica es de alrededor de 200 ml (20
x 10), deber recibir tomas de no ms de 200 ml cada 20 minutos. En este caso, puede ofrecerse 200 ml cada 30
minutos con lo que, si todo anda bien, el nio estar rehidratado (habr recibido 600 ml) en 90 minutos; 2)
Una nia de 3 aos con DA se presenta con el sensorio irritable, los ojos y las mucosas secas, la turgencia de
la piel reducida y el pulso radial dbil: clnicamente, tiene una deshidratacin moderada, por lo que puede
inferirse que ha perdido entre un 5 y un 10% de su peso corporal (o, lo que es lo mismo, entre 50 y 90 ml de
lquido por kg de peso). Como no conocemos el peso previo de la nia, el clculo de la cantidad de solucin a
administrar se realiza considerando que el peso terico para su edad en el percentilo 50 es de 14 kilos y que el
aporte de lquidos promedio indicado en la deshidratacin moderada es de 70 ml/kg de peso; lo que da un
total de 980 ml. Como su capacidad gstrica terica es de 280 ml (14 x 20), debera recibir 280 ml de solucin
cada 20 a 30 minutos, hasta alcanzar el total calculado de 980 ml, cosa que debera ocurrir al cabo de 90 a 120
minutos.

Una vez rehidratado el paciente, la administracin oral de lquido est determinada por el volumen de las
deposiciones. Debe calcularse que es preciso administrar aproximadamente un litro y medio de solucin de la
OMS por cada litro de materia fecal. En los nios pequeos esto se calcula pesando el paal para estimar las
prdidas (para esto es necesario conocer previamente el peso del paal seco). Luego, el mantenimiento se realiza
con TRO de acuerdo a la observacin clnica del paciente (signos vitales, turgencia de la piel y mucosas, etc.).

Un problema frecuente durante la TRO son los vmitos, que pueden prevenirse ofrecindole al nio una
cucharadita de solucin cada 5 minutos hasta que pase una hora sin vomitar, y luego intentar la administracin

338
de cantidades mayores. Si an as aparecen o persisten los vmitos puede utilizarse una sonda nasogstrica (si
el paciente est alerta), pasando la solucin a una velocidad de 5 gotas/kg/minuto. Si los vmitos persisten
puede reducirse la velocidad a 2 gotas/kg/minuto y si, luego de 30 minutos de este esquema, no se logra la
rehidratacin debe considerarse la administracin de lquidos por va endovenosa.

Una de las premisas de la TRO es que sea rpida y eficaz. Si el paciente no logra ingerir en 4 a 6 horas
los volmenes calculados, vomita frecuentemente o tiene deposiciones ms copiosas de lo que ingiere
(diarrea de alto dbito) debe considerarse la internacin para rehidratacin endovenosa.

Para el manejo adecuado de los nios en tratamiento con TRO es recomendable llevar una planilla de
seguimiento clnico, que deber completar el personal de salud (mdicos, enfermeros, agentes, etc.) al momento
de la admisin y a las 2, 4, 6 y 24 horas. En ella, debern constar los siguientes parmetros: aspecto general
(sensorio), pulso radial, frecuencia cardaca, fontanela, turgencia de la piel, ojos, lgrimas, mucosas, diuresis,
tensin arterial, temperatura, nmero de deposiciones, nmero de vmitos, volumen consumido de sales de
rehidratacin oral, cantidad de alimentos ingeridos y medicacin administrada.

Como puede observarse, la rehidratacin y el seguimiento de los nios pequeos con DA exige un
manejo cuidadoso en el que es til contar con herramientas como una balanza para pesar al nio y
los paales, etc. Este tipo de cuidados puede proveerse en un centro de atencin mdica (guardia,
salita, etc.) y no en el domicilio del paciente. En ese sentido, es preciso tener experiencia en el manejo
de estos cuadros para tomar decisiones relacionadas a cundo mandar al nio a la casa, cundo
recitarlo, etc. El manejo es artesanal y no es intencin de este texto proveer una receta rigurosa. Cada
mdico decidir qu conducta tomar en base a su experiencia, a su ojo clnico, a las condiciones
socio-econmico-educativas de los cuidadores y, por supuesto, a la edad del nio. A los lactantes hay
que seguirlos mucho ms de cerca que a los nios ms grandes ya que pequeas prdidas de lquido
representan un porcentaje de peso elevado y, por ende, un mayor grado de deshidratacin.

Resumen del segundo paso: la rehidratacin

Los nios grandes y los adultos con DA sin deshidratacin pueden manejarse en el domicilio con
lquidos variados. En los nios pequeos el seguimiento debe ser ms estrecho: pueden usarse sales de
la OMS en forma preventiva pero no debe suspenderse la lactancia (ver quinto paso).
Los adultos con DA y deshidratacin leve a moderada y los nios ms grandes con deshidratacin leve
pueden manejarse y controlarse en el domicilio, indicando lquidos variados (sopa, t, etc.) o sales de la
OMS, y dando pautas de alarma.
Los nios pequeos con deshidratacin leve y moderada y los nios ms grandes con deshidratacin
moderada deben iniciar TRO con sales de la OMS bajo supervisin mdica hasta asegurar la rehidratacin
en 4 a 6 horas y luego controlarse de cerca hasta que la DA haya cedido.
Cuando la TRO es inefectiva (por vmitos reiterados, DA de alto dbito o prolongacin de la TRO
por ms de 4 a 6 horas sin haber logrado la rehidratacin), debe indicarse la internacin del paciente.

Te r c e r p a s o : d e t e r m i n a r s i c o r r e s p o n d e i n s t a u r a r u n t r a t a m i e n t o a n t i b i t i c o
e m p r i c o ( TA E ) y / o i n v e s t i g a r l a e t i o l o g a d e l a D A

La mayora de las DAI son, tanto en los nios como en los adultos, autolimitadas y benignas, tanto si el agente
etiolgico es un virus cuanto si se trata de una bacteria o de un parsito. Esto es importante ya que el alumno

339
no debera tener el concepto de que se debe instaurar un tratamiento antibitico emprico (TAE) o indicar
cultivos siempre que se sospecha que la DAI es bacteriana o parasitaria. Obviamente, cuanto mayor sea la
posibilidad de que la DAI sea bacteriana o parasitaria, mayor efectividad tendr el TAE y mayor rdito tendrn
los cultivos. Sin embargo, debe quedar muy claro que lo que define el pronstico de la DA es siempre la
hidratacin adecuada y no el uso de antibiticos.

El TAE consiste en la instauracin de un tratamiento antibitico (o antiparasitario) de amplio espectro


sin conocer con certeza la etiologa de la DA. La principal utilidad del TAE es la de acortar los sntomas
y reducir el tiempo durante el cual se excreta el microorganismo en las heces en las DAI producidas
por Shigella, V. cholerae, E. histolytica, Giardia y ECET (diarrea del viajero).

La conducta para iniciar un TAE difiere radicalmente si los pacientes son adultos o nios ya que en estos
ltimos los antibiticos pueden agravar las infecciones intestinales debidas a la ECEH (Escherichia coli
enterohemorrgica) productora de verotoxina, aumentando la incidencia de sndrome urmico hemoltico
(SUH). Por esta razn, se recomienda evitar el TAE en la mayora de las DA en los nios. Otros riesgos
del TAE (tanto en los adultos como en los nios) son las reacciones adversas asociadas al uso de antibiticos,
la induccin de resistencia antibitica y la prolongacin de la infeccin por Salmonella (los antibiticos
pueden prolongar el tiempo que la Salmonella permanece en las deposiciones y facilitar el contagio; por esta
razn es preferible no utilizarlos ante la sospecha de salmonelosis no tiphy).

El TAE puede utilizarse principalmente en los adultos con DA con alguna de las siguientes
caractersticas: sangre en la materia fecal (DAI) o ms de ocho deposiciones diarias. Otra indicacin
es cuando los sntomas de la DA persisten por ms de una semana (en este caso, antes debe pedirse
un coprocultivo). Las variables citadas hacen ms probable una infeccin por grmenes enteroinvasivos
(bsicamente, Shigella) y determinan que el TAE sea efectivo. Debe quedar claro que la principal
ventaja del TAE es que acorta la duracin del cuadro. Los antibiticos ms tiles para el manejo
emprico de la DAI (TAE) son las quinolonas o la TMS-SMZ (algunos autores utilizan metronidazol), por
tres das, a las dosis mencionadas en el contenido tres. En los nios, la presencia de sangre en la
materia fecal determina que deba solicitarse un coprocultivo (ver ms abajo) pero no autoriza a indicar
un TAE.

Otra indicacin del TAE es en la diarrea del viajero. Si bien este cuadro suele evolucionar favorablemente en
tres o cuatro das con hidratacin y tratamiento sintomtico, el TAE demostr reducir los sntomas en uno a
dos das. Esta reduccin es significativa si tenemos en cuenta que esta diarrea se presenta en pacientes en
trnsito o de vacaciones. En estos casos, la ECET es la bacteria ms comnmente involucrada y las drogas de
eleccin para su tratamiento son las quinolonas o la TMS- SMZ, por tres das, en las dosis mencionadas en el
contenido tres. Los nios con DA del viajero tambin pueden tratarse con TAE ya que es muy raro que esta
diarrea se deba a una ECEH productora de verotoxina. En los nios solo puede usarse TMS-SMZ.

Existen otras situaciones, menos habituales (pero ms graves) en las que se recomienda iniciar rpidamente un
TAE, independientemente de la edad del paciente: a) Mal estado general del paciente. En estos casos puede
optarse por quinolonas o TMS-SMZ (en los nios solo esta ltima). Probablemente estos pacientes deban
internarse para un control ms adecuado; b) DA profusa en pacientes procedentes de zonas con epidemia de
clera o con antecedentes de contacto con el V. cholerae. Las drogas de eleccin en los adultos son la tetraciclina
y la doxiciclina por tres das (ver contenido tres). Otra opcin es utilizar un esquema de una nica dosis de 800
mg de norfloxacina. En los nios solo puede utilizarse TMS-SMZ a la dosis mencionada en el contenido tres,
o bien eritromicina 50 mg/kg/da, repartida en cuatro tomas diarias; c) Pacientes inmunocomprometidos o
con alguna enfermedad cuya evolucin pueda complicarse como consecuencia de la DA. En este grupo se

340
incluyen pacientes con serologa positiva para HIV, uso crnico de corticoides, en tratamiento oncolgico,
con reemplazo valvular, etc. Los grmenes a considerar como ms prevalentes son los mismos que en la
poblacin general y las drogas de eleccin son las quinolonas (en los nios, TMS-SMZ). Menos frecuentemente,
pero debido al inmunocompromiso, pueden producirse DA por Isospora belli, Cryptosporidium,
Microsporidium, N. gonorrea, C. trachomatis, Citomegalovirus y Herpes simple.

La DA del viajero, el mal estado general, la sospecha de clera y el inmunocompromiso son


antecedentes que hacen recomendable el TAE de la DA. En estos casos, el TAE puede indicarse tanto
en los adultos como en los nios ya que el beneficio es mayor que el riesgo potencial. En los tres
ltimos casos debera asegurarse la toma de una muestra para coprocultivo antes de iniciar el TAE
porque es importante definir el agente etiolgico en caso de mal estado general o de inmunosupresin
para tomar decisiones posteriores, as como certificar el diagnstico de clera.

Cuando la DA cumple alguna de las siguientes caractersticas (DA profusa, ms de seis deposiciones diarias,
duracin mayor a 48 horas, fiebre, dolor abdominal severo o el paciente es mayor de 70 aos) se considera que
estamos ante una DA severa pero que no cumple con los criterios enunciados arriba para indicar un TAE. En
estos casos, puede ser til solicitar un examen microscpico directo de la materia fecal ya que el hallazgo de
sangre y leucocitos (examen positivo) orienta hacia una infeccin enteroinvasiva (el germen que ms nos
interesa es la Shigella). El resultado de este estudio es muy rpido (luego de algunas horas, o al da siguiente)
y la decisin de solicitarlo vara segn el acceso que tiene el mdico y el paciente al mismo ya que si bien es
econmico y sencillo no en todos los centros de atencin existe personal idneo para informarlo.

Cuando la DA es severa se recomienda realizar un examen microscpico directo de la materia fecal.


Un examen positivo en un adulto autoriza a iniciar un TAE mientras que en un nio exige la realizacin
de un coprocultivo y esperar el resultado.

En el examen directo tambin pueden identificarse ciertos parsitos como la E. histolytica (el hallazgo de gran
cantidad de eritrocitos y ningn leucocito sugiere una infeccin por este germen ya que tiende a destruir los
leucocitos). En este caso, la opcin ser realizar un parasitolgico o indicar metronidazol a las dosis mencionadas
en el contenido tres).

El coprocultivo es un estudio que se utiliza muy poco en la prctica ambulatoria principalmente debido a tres
motivos: es engorroso, requiere de un buen laboratorio y el informe tarda siete das. Por lo general, se solicita
como medida de precaucin por si el paciente no mejora ya que es muy raro que una DA no se cure con
rehidratacin solamente en menos de cinco das. Debe solicitarse siempre en las siguientes situaciones: a)
Antes de instaurar un TAE en los adultos con DA de ms de siete das de evolucin, b) Antes de instaurar un
TAE en los adultos y nios con mal estado general, inmunocompromiso o sospecha de clera y c) Nios con
DA sanguinolienta (inflamatoria), ms de ocho deposiciones diarias o examen directo positivo (solicitado
debido a que la DA es severa). Tambin puede solicitarse en forma optativa antes de indicar un TAE en los
adultos con diarrea sanguinolienta, ms de ocho deposiciones o examen directo positivo.

Debido al riesgo potencial de desarrollo de SUH al tratar con antibiticos una DA secundaria a una
infeccin por ECEH productora de verotoxina, en los nios con DA sanguinolienta, ms de ocho
deposiciones diarias o examen directo positivo se recomienda evitar el TAE y realizar siempre un
coprocultivo.

341
La indicacin de realizar un coprocultivo en los nios con DA sanguinolenta o examen directo positivo tiene
como principal objetivo identificar la Shigella ya que el tratamiento antibitico de la DA por este germen
reduce la duracin del cuadro. Sin embargo, para la altura en que se conoce el resultado del cultivo la mayora
de los nios ya se han curado y en estos casos, incluso si el cultivo ha sido positivo para Shigella, no corresponde
utilizar antibiticos. La nica indicacin de antibiticos es si el nio sigue enfermo (con DA o fiebre) y el
cultivo confirma una Shigella (tambin puede ocurrir que se indiquen antibiticos empricos porque el nio
est en mal estado general o inmunocomprometido). Las drogas de eleccin para el tratamiento de la Shigella
son las quinolonas (no en los nios) y la TMS-SMZ (ver contenido tres). En algunas reas de Amrica Latina
se ha detectado un aumento de la resistencia de la Shigella a la TMS-SMZ por lo que cuando se sospecha
resistencia pueden usarse, en los nios, ceftibuten, en dosis de 4.5 a 5 mg/kg/da o cefixima en dosis de 8 mg/
kg/da, ambas por VO, divididas en dos dosis diarias y durante cinco das.

Segn los antecedentes del paciente puede indicarse un coprocultivo con bsqueda de toxina de C. difficile. Si
es positivo deben suspenderse los antibiticos no imprescindibles, indicar el reposo gastrointestinal y
proscribirse los antiperistlticos como la loperamida (aunque puede recomendarse el uso de crema de bismuto).
Si a pesar de estas medidas el paciente no mejora o persiste la fiebre, hay reaccin peritoneal u otros signos de
gravedad, entonces est indicado iniciar el tratamiento especfico con vancomicina en dosis de 125 mg cada 6
horas o metronidazol en dosis de 250 a 500 mg cada 8 horas, en ambos casos por VO y durante 7 a 14 das. La
vancomicina se encuentra disponible en ampollas de 500 mg para administracin parenteral que pueden usarse
por VO; sin embargo, la dificultad en el fraccionamiento de la dosis y el costo de cada ampolla limitan seriamente
el uso de esta droga.

Cuando por la clnica se sospecha una infeccin parasitaria puede solicitarse un parasitolgico seriado en
materia fecal. La Giardia es un parsito difcil de identificar mediante el examen directo o el cultivo de la
materia fecal. Para optimizar el diagnstico puede obtenerse una muestra del lquido duodenal mediante una
sonda y luego intentar detectar el trofozoto. Tambin puede solicitarse un inmunoensayo (ELISA) de las
deposiciones, que se positiviza ante la presencia de los antgenos del parsito. Sin embargo, siempre tendr
primaca el juicio clnico ya que antes de realizar un sondaje duodenal para demostrar la presencia del germen
resulta mucho ms sencillo y costo-efectivo indicar un tratamiento emprico con metronidazol.

Las indicaciones de solicitar un parasitolgico seriado en materia fecal son cuando por la epidemiologa
la sospecha de enfermedad parasitaria es alta o cuando la DA lleva ms de diez das de evolucin y el
coprocultivo ha sido negativo. Sin embargo, en la prctica, el mdico debera manejarse por la
epidemiologa e indicar un tratamiento emprico con metronidazol siempre que sospeche que la DA
es secundaria a un parsito.

Resumen del tercer paso: determinar si se inicia un TAE e investigar la etiologa de la DA

En la mayora de las DA no es preciso indicar un TAE ni solicitar estudios diagnsticos ya que se trata
de DA no inflamatorias y autolimitadas en las que el paciente no est en mal estado general.
El pronstico (morbimortalidad) de la DA depende mucho ms de la rehidratacin adecuada que del
tratamiento antibitico (este sirve principalmente para reducir la duracin de los sntomas).
En los adultos con DA sanguinolenta o ms de ocho deposiciones diarias puede indicarse un TAE por
tres das con quinolonas o TMS-SMZ (puede o no pedirse antes un coprocultivo).
En los nios con DA sanguinolienta hay que solicitar un coprocultivo y solo indicar antibiticos si se
confirma una Shigella y el paciente no se ha curado.
Cuando la DA es severa (profusa, hay ms de seis deposiciones diarias, dura ms de 48 horas, cursa con
fiebre, dolor abdominal severo o el paciente es mayor de 70 aos) puede solicitarse un examen directo
de la materia fecal y, si es positivo, indicarse un coprocultivo en los nios y un TAE en los adultos
(puede o no pedirse antes un coprocultivo).

342
En los nios y adultos con diarrea del viajero puede indicarse un TAE con quinolonas (no en los nios)
o TMS-SMZ por tres das (no es necesario pedir antes un coprocultivo).
En los nios y adultos con DA y mal estado general, inmunocompromiso o sospecha de clera (y en
los adultos con DA de ms de una semana de evolucin) debe iniciarse un TAE (en estos casos siempre
debe pedirse antes un coprocultivo).
Cuando se sospecha una DA parasitaria puede indicarse un tratamiento emprico con metronidazol o
bien un parasitolgico seriado. Este estudio tambin debe pedirse cuando la DA lleva ms de diez das
de evolucin y el coprocultivo ha sido negativo.
Es importante recordar que las drogas que se utilizan para el TAE (quinolonas, TMS-SMZ, tetraciclinas
y metronidazol) estn contraindicadas en el embarazo.
Cuando la prevalencia de amebiasis o giardiasis es alta en la poblacin puede ser preferible indicar
metronidazol como TAE en vez de quinolonas o TMS-SMZ.

C u a r to pa s o : d e te r mi n a r c on d u c ta s re la c i o n a da s c on e l tr a ta mi e n to s in to m ti c o

El uso de la medicacin sintomtica no previene ni evita el riesgo ms importante de la DA: la deshidratacin;


sin embargo, puede mejorar los sntomas del paciente y contribuir a reducir su preocupacin (o la de sus
padres, en el caso de los nios) porque sienten que no se hace nada para cortar la DA. De todos modos,
es importante educar al paciente (o a los padres) acerca de que lo mejor que puede hacerse en un caso de DA
es asegurar la hidratacin mientras se permite al organismo que recupere la funcin intestinal normal.

La decisin de indicar un tratamiento sintomtico es sencilla en los adultos con DA ya que mejora
rpidamente los sntomas. Las drogas de eleccin son el bismuto o el carbn activado que,
prcticamente, no tienen efectos adversos. Con respecto a los nios, si bien no hay contraindicaciones
para usar estas drogas, existe una tendencia a evitarlas, priorizando la terapia que s ha mostrado
modificar el pronstico de la DA: la hidratacin.

La loperamida es una droga eficaz para reducir el dbito intestinal en los pacientes con DA y constituye una
buena opcin para los pacientes muy sintomticos o que necesitan disminuir rpidamente sus sntomas. Sin
embargo, sus potenciales efectos adversos no son despreciables y, en ocasiones, podra empeorar el cuadro al
favorecer la retencin de lquidos, grmenes y toxinas en la luz intestinal. Por consiguiente, no se recomienda
el uso de loperamida en los pacientes con DA inflamatoria y en los nios. El racecadotril an es muy nuevo
como para recomendarlo de rutina en el manejo sintomtico de la DA pero tambin es una opcin vlida y
puede usarse en los nios.

El tratamiento sintomtico de cualquier tipo de DA puede realizarse con subsalicilato de bismuto o


carbn activado. Otra opcin es utilizar loperamida, pero en este caso, solo en los adultos con DA no
inflamatoria.

Q uint o paso: det ermina r conduc t as re lac iona das con la a lime nt ac in

Como ya hemos sealado en el contenido anterior, la conducta que debera tomar el mdico en cuanto
a las recomendaciones dietticas debe tener como principal objetivo que el paciente no se desnutra.
Para ello, deben evitarse tanto el ayuno como las dietas restrictivas hipocalricas.

343
El concepto anterior es de particular importancia en los nios pequeos. Es comn que ante una DA en un
lactante se decida diluir la leche o se le ofrezca menos cantidad; esta recomendacin no tiene ningn fundamento
cientfico y puede llevar a la desnutricin del nio y al empeoramiento del cuadro, particularmente cuando la
DA dura ms de una semana. En ese sentido, es importante que el mdico interrogue a los padres o cuidadores
de un nio con DA acerca de los alimentos que ha recibido ya que muchas veces el peso perdido no se debe
solo a la deshidratacin sino a la desnutricin aguda por no haber alimentado adecuadamente al nio desde el
comienzo de la DA. Por ejemplo, si un nio que est siendo evaluado por presentar DA de 2 das de evolucin
ha perdido 2 kg con respecto a un peso anterior confiable y, clnicamente, tiene una deshidratacin leve, debe
asumirse que la prdida de peso se debi solo en parte a la deshidratacin y, principalmente, a la falta de un
adecuado aporte calrico.

En consecuencia, las recomendaciones actuales ya no incluyen la supresin de los alimentos o la leche durante
los episodios de DA. Estudios recientes han demostrado que se produce un mayor aumento de peso y, en
algunos casos, una evolucin ms breve de la DA, cuando se restituye la dieta habitual inmediatamente despus
de la rehidratacin inicial. No se recomienda diluir la leche sino que se deben ofrecer cantidades ms reducidas
en tomas ms frecuentes (5 a 8 veces por da), combinadas, de ser posible, con cereales y otros alimentos.

Los pacientes con DA suelen estar inapetentes, por lo que es importante ofrecerles un espectro amplio
y variado de alimentos (ver contenido tres), recordando evitar solo los alimentos demasiado ricos en
fibras o en hidratos de carbono (sin suprimirlos por completo). Existe evidencia que indica que ante
un episodio de DA debe restaurarse la dieta habitual apenas se ha logrado la rehidratacin. Los nios
alimentados con leche materna o de vaca deben continuar con esa leche, sin diluirla, y solo debe
aumentarse la frecuencia de las tomas, reduciendo el volumen por toma.

Sexto paso: establecer el seguimiento del paciente

El seguimiento del paciente con DA se realiza clnicamente y depende principalmente de su edad y de las
caractersticas del cuadro. Se recomienda evaluar a los adultos durate los tres a siete das siguientes al comienzo
del cuadro con el objeto de verificar el grado de hidratacin y la tolerancia del tratamiento antibitico en los
casos en los que se ha indicado. Esta evaluacin puede hacerse en el consultorio o telefnicamente, si el
paciente es confiable. En los nios, debido a que la DA puede causar una mayor repercusin del estado
general, se recomienda realizar un control que incluya el examen fsico y el registro del peso en las 24 a 72
horas siguientes, principalmente si el nio requiri TRO o tiene algn antecedente de riesgo (desnutricin,
antecedentes de prematurez o bajo peso al nacer, etc.).

Entre las pautas de alarma que deben darse a los pacientes con DA para que consulten nuevamente
se incluyen: el deterioro del estado general, la persistencia de los sntomas por ms de diez a quince
das, la aparicin de signos de deshidratacin, la presencia de sangre en la materia fecal y el aumento
en el dbito de las deposiciones.

Si la evolucin es la esperada (curacin) es importante citar a los nios con DA a los siete a diez das para
verificar que no hayan desarrollado constipacin debido a dietas muy hipofermentativas y para ver el resultado
del coprocultivo en los casos en los que ste se solicit. Es muy comn que el mdico reciba el resultado
positivo de este estudio una vez que la DA mejor espontneamente. En estos casos, no deben indicarse
antibiticos ya que el paciente se ha curado (como ya hemos dicho, solo deben indicarse antibiticos en base
al resultado del coprocultivo si el paciente ndice an permanece sintomtico).

344
El alta del paciente con DA se decide en funcin de su mejora clnica. En los casos en los que se
indic un tratamiento antibitico no es preciso realizar un coprocultivo para confirmar la curacin o
indicar el alta.

Sptimo paso: manejo epidemiolgico de cada caso

Es conveniente considerar lo siguiente:

La confirmacin por coprocultivo de un caso de clera implica la denuncia obligatoria a las autoridades
sanitarias locales.
La deteccin de casos de DA secundaria a toxiinfecciones alimentarias, sobre todo en instituciones,
restaurantes, etc. hace necesaria la notificacin a las autoridades locales de bromatologa para verificar
la calidad y las condiciones de manufactura de los alimentos.
No se deben indicar antibiticos profilcticos a las personas asintomticas en contacto con un paciente
con DA, incluso en la diarrea del viajero o cuando se conoce el germen causante de la misma por el
coprocultivo (clera, Shigella, etc.).
El alta debe basarse en la normalizacin de la clnica. No est justificado aguardar la negativizacin del
coprocultivo para autorizar a un nio la concurrencia al jardn o a la escuela, incluso en los casos
confirmados de salmonellosis (no tiphy) ya que se ha demostrado que los menores de 5 aos puede
seguir eliminando el germen por 12 semanas.

Veamos los siguientes ejemplos:

1) La Sra. Claudia trae a Patricio, su hijo de 3 meses, porque tiene DA. Le explica al mdico que el beb
hace caca blanquecina y clarita con mucha frecuencia. Claudia est preocupada y cree que el nio puede
tener una infeccin, aunque en ningn momento tuvo fiebre y se prende a la teta sin problemas. Patricio se
alimenta con pecho exclusivo, se encuentra en buen estado general y su peso y talla rondan el percentilo 50.
Interrogando con ms detalle el mdico sospecha que, en realidad, Patricio tiene deposiciones normales
para su edad.

En este ejemplo retomamos el tema del diagnstico de la DA. Si bien se la define como la alteracin del hbito
defecatorio que se manifiesta por deposiciones mltiples, frecuentes, de menor consistencia y mayor contenido
acuoso, lo que ms importa para el diagnstico es la comparacin con el hbito evacuatorio usual del paciente, sobre
todo si se trata de un nio. Las caractersticas y la frecuencia de las deposiciones de Patricio son normales para su
edad y, adems, su examen fsico es normal, lo que aleja el diagnstico de DA y de deshidratacin. Si sus deposiciones
fueran ms frecuentes, lquidas y no relacionadas con la alimentacin, podra sospecharse el diagnstico de
DA.

2) Traen a la consulta a Camila, una nia de 11 meses, porque est con DA desde hace 48 horas. Es sana, fue
alimentada a pecho exclusivo hasta los 6 meses y actualmente recibe leche de vaca entera y est incorporando
semislidos. La madre explica que est acostumbrada a que Camila cambie las caractersticas de su materia
fecal segn lo que come, pero desde hace 2 das las deposiciones son semilquidas, a veces se escurren por el
paal y debe cambiarla con mayor frecuencia que lo habitual. Adems, como est as, no puede ir a la
guardera y esto complica an ms la situacin familiar. Mientras explica esto la Sra. ofrece la mamadera
con agua a Camila. La nena est acurrucada en los brazos de su mam y mira con recelo al mdico; sin
embargo, sonre y ofrece el mueco que tiene en las manos. Su estado general es bueno. La fontanela posterior
est cerrada y la anterior es normal. Su FC es normal y el pulso fuerte, las mucosas estn normocoloreadas
y hmedas, la piel turgente y el examen del abdomen no muestra anormalidades. La nena pesa 9 kg (350 g
ms que en su ltimo control hace 1 mes).

345
De acuerdo a los datos del interrogatorio y del examen fsico, podemos decir que Camila tiene DA (aument
la frecuencia de deposiciones y stas son semilquidas y se escurren por el paal). Lo ms probable es que se
deba a una infeccin por rotavirus (la ms prevalente). Su estado general es bueno y no impresiona clnicamente
deshidratada. Lo ms recomendable para su manejo es indicarle a la mam que siga ofrecindole lquidos con
frecuencia (leche de vaca entera, etc.) y que cumpla con una dieta hipofermentativa. Si bien es dificultoso para
la familia organizar el cuidado del nio durante la DA, epidemiolgicamente es recomendable evitar la asistencia
del nio al jardn o guardera en los das en los que las deposiciones son muy frecuentes. Es prudente, como
parte del control de la DA, registrar el peso de la nia para controlar su evolucin.

Supongamos que Camila regresa a los 3 das irritable, con las mucosas secas, la fontanela anterior ligeramente
deprimida y ha perdido 500 g con respecto a su peso previo. Su madre explica que la diarrea continu y
vomit en algunas oportunidades.

En este caso, el examen fsico revela una deshidratacin moderada (la prdida del 5.5% del peso corporal lo
confirma) por lo que deber indicarse TRO con sales de la OMS para que reciba un total de 500 ml en dosis de
180 ml (que corresponde a su capacidad gstrica) cada 30 minutos. Si apareciera sangre en la materia fecal, el
cuadro se prolongara o el estado general de la nia se deteriorara debera realizarse un examen microscpico
directo de la materia fecal en busca de sangre o leucocitos y si ste es positivo realizar un coprocultivo.

3) La Sra. Dora consulta a su mdica porque desde ayer est con DA. Cuenta que asisti a una fiesta con su
esposo y 3 4 horas despus de regresar comenz con dolor abdominal de tipo clico y nuseas. Luego
apareci la diarrea, con materia fecal semilquida, sin sangre ni moco y tuvo unas lneas de fiebre. Desde
ayer ya fue 6 veces al bao y se siente bien, pero un poco decada. Su esposo no tiene diarrea pero s nuseas
y clicos. Dora tiene un examen fsico normal, est normotensa, con una FC de 72 latidos por minuto y las
mucosas estn hmedas.

Lo ms probable es que esta paciente haya desarrollado una DA secundaria a alimentos contaminados con un
germen enterotoxignico (Estafilococo, Bacillus cereus, C. perfringens, ECET). Es tpico el relato de la aparicin
de la DA de caractersticas no inflamatorias horas despus de la ingesta de los alimentos en aquellos que
compartieron la comida (esposo y probablemente otros invitados a la fiesta). Por el examen fsico es claro que
la paciente est normohidratada. La conducta ms adecuada es indicarle que mantenga una elevada ingesta de
lquidos y una dieta similar a la que cumple habitualmente, evitando alimentos con alto contenido de hidratos
de carbono y fibras. Es importante explicarle que este cuadro es autolimitado y que lo habitual es que resuelva
en pocos das. Si la paciente se encuentra muy molesta o las deposiciones afectan su actividad diaria podran
indicarse 30 ml de crema de bismuto luego de cada evacuacin o loperamida (aunque en este caso es aconsejable
evitar las drogas que pueden prolongar la permanencia del los grmenes o sus toxinas en el intestino).

4) El Sr. Castro consulta porque hace 36 horas comenz con clicos, fiebre, escalofros y mialgias que lo
llevaron a pasar parte del da en la cama. Dice que el resto del da lo pas yendo y viniendo del bao porque
tiene deposiciones frecuentes, de materia fecal blanda, desligada y mezclada con sangre. Al examinarlo, el
mdico lo encuentra en regular estado general, con fiebre y taquicrdico. El abdomen es doloroso a la
palpacin profunda de todo el marco colnico y se auscultan ruidos hidroareos frecuentes. No tiene otros
signos francos de deshidratacin.

Por las caractersticas del cuadro es probable que el Sr. Castro tenga una DA causada por una bacteria
enteroinvasiva (Salmonella, Shigella, C. jejuni, Y. enterocoltica o algunas cepas de E. coli). No es necesario
realizar un examen microscpico de las heces porque la presencia de sangre es evidente. Sin embargo, si el
paciente hubiera recibido antibiticos en los das previos, debera considerarse la infeccin por C. difficile y
solicitar la bsqueda de la toxina y del germen en la materia fecal. Por otro lado, si bien no tiene signos de
deshidratacin, su estado general es regular y se encuentra muy sintomtico por lo que el inicio de un TAE
puede acortar la duracin de los sntomas y hacer que el paciente se recupere ms rpidamente. Podra usarse
400 mg de norfloxacina cada 12 horas por 3 a 5 das.

346
E jerc it aci n E
Elegir el/los germen/es ante cuya sospecha es 19 a) Shigella.
preferible evitar el TAE (una, varias, todas o b) Salmonella enteritidis.
ninguna es vlida). c) Entamoeba histolytica.
d) ECEH productora de verotoxina.

Cules de estos son tratamiento antimi- 20 a) Ciprofloxacina, en dosis de 500 mg cada 8 horas, por
crobianos recomendados en las infeciones por 3 a 5 das, en los adultos.
Shigella? (una, varias, todas o ninguna es b) TMSSMZ, en dosis de 160/800 mg cada 12 horas,
vlida). por 3 a 5 das, en los adultos.
c) TMSSMZ, en dosis de 8 mg/kg/da (segn TMS)
repartido en dos tomas diarias, por 7 das, en los nios.
d) Metronidazol, en dosis de 500 mg cada 12 horas, por
5 das, en los adultos.

Elegir la opcin correcta en relacin a la 21 a) Hallazgo de sangre en la materia fecal en un nio.


indicacin del TAE de la DA (una, varias, todas b) Produccin de ocho o ms deposiciones diarias en
o ninguna es vlida). un adulto.
c) Persistencia de los sntomas por ms de una semana
en un nio.
d) Inmunocompromiso, independientemente de la edad
del paciente.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 22 a) La colitis pseudomembranosa puede tratarse con 500
ninguna es vlida). mg de metronidazol cada 8 horas por 7 das.
b) En las infecciones por C. difficile la loperamida puede
ayudar a mejorar los sntomas.
c) Uno de los riesgos de utilizar el TAE es el de prolongar
las infecciones por Salmonella.
d) La diarrea del viajero del adulto puede tratarse con
400 mg de norfloxacina cada 12 horas por 3 das.

Un mdico recibe en su consultorio a una nia 23 S NO


de 15 meses con DA de 5 das de evolucin. Su
madre refiere que la nia ha tenido 4 deposi-
ciones semilquidas por da, acompaadas de
vmitos los primeros 3 das de inicio del cuadro.
No ha tenido fiebre ni sangre en la materia fecal.
El examen fsico es normal y la nia no tiene
signos de deshidratacin. El mdico diagnostica
DA no inflamatoria y considera que lo ms
probable es que sea secundaria a una infeccin
por rotavirus. Est de acuerdo con la
presuncin del mdico?

347
Elegir la conducta correcta tomada por el mdico 24 a) Internarla e iniciar hidratacin endovenosa.
ante la nia de la pregunta anterior (una, varias, b) Indicarle iniciar un tratamiento domiciliario con jugos
todas o ninguna es vlida). de fruta.
c) Indicarle iniciar un tratamiento domiciliario con sales
de la OMS.
d) Indicarle sales de la OMS y mantenerla en observacin
unas horas para evaluar la respuesta.

Llevan a la consulta a un nio de 18 meses. La 25 a) El mdico considera que la DA es de tipo no


madre refiere que comenz hace 48 horas con inflamatorio.
deposiciones frecuentes, semilquidas y con b) El mdico diagnostica una deshidratacin leve.
moco, agregndose luego estras sanguin- c) El mdico indica sales de la OMS, comenzando con
olentas y que ha tenido algunos vmitos. Al pequeos sorbos hasta que el nio tenga una buena
examen fsico se encuentra afebril, irritable, el tolerancia.
abdomen es blando, depresible y los ruidos d) El mdico indica 220 ml de solucin de la OMS cada
hidroareos estn aumentados, las mucosas 30 minutos hasta llegar a un total de 770 ml.
estn semisecas y la turgencia de la piel est
ligeramente disminuida (signo del pliegue
positivo). Elija la opcin correcta (una, varias,
todas o ninguna es vlida).

Cul considera que es el patgeno causantes 26 a) Rotavirus.


de la DA en el nio del ejercicio anterior? (una, b) Shigella.
varias, todas o ninguna es vlida). c) Salmonella.
d) E. coli

Debido a la presencia de sangre, el mdico del 27 S NO


nio del ejercicio 25 decide indicarle TMS-SMZ
en forma emprica. Est de acuerdo con la
conducta del mdico?

Un paciente de 43 aos consulta a su mdico 28 S NO


sin turno porque desde hace tres horas est con
vmitos, algunas deposiciones diarreicas y
mucho dolor abdominal tipo clico. Intent tomar
agua, pero no la tolera. La ltima comida que
hizo fue al medioda y consisti en un sndwich
de jamn, queso y mayonesa y un helado
comprado en un kiosco. Al examen fsico se
encuentra dolor en la regin epigstrica, ruidos
hidroareos aumentados y una temperatura
axilar de 37.8 C. El mdico sospecha que lo
ms probable es que el paciente tenga una DA
secundaria a una salmonelosis y decide realizar
un examen directo de la materia fecal para
identificar la presencia de leucocitos o sangre.
Est de acuerdo con la conducta del mdico?

348
Una nena de 2 aos es llevada a la consulta 29 S NO
por DA y vmitos de 3 das de evolucin. Est
en buen estado general, alegre y el examen
fsico es normal. Debido a que la semana
anterior haba concurrido a su control de salud,
tiene un registro reciente del peso: 12300 kilos.
Actualmente pesa 11800 kilos. El mdico le indica
a la madre que comience a darle pequeas
cantidades de solucin de la OMS y que si no
vomita, le d 150 ml en 20 minutos, repitiendo
la dosis 4 veces ms cada 30 minutos. Est
de acuerdo con la indicacin del mdico?

Un mdico le indica a la mam de un nio de 3 30 S NO


aos con DA de 24 horas de evolucin y
deshidratacin moderada que pesa 15 kilos que
le d 300 ml de solucin de la OMS cada 30
minutos hasta llegar a un total de 1050 ml. Est
de acuerdo con esta indicacin?

Pasadas dos horas, el nio del ejercicio anterior 31 S NO


ha podido tomar solo 150 ml de solucin y ha
tenido dos deposiciones acuosas abundantes
(de alrededor de 200 ml cada una). El mdico
le indica a la mam que insista una hora ms
con la TRO. Est de acuerdo con la indicacin?

Una nia de 5 aos con deshidratacin 32 S NO


moderada se encuentra en la guardia realizando
la TRO. En el primer intento ingiere 150 ml pero
vomita a los 40 minutos de iniciado el
tratamiento. El mdico decide internarla por
intolerancia e ineficacia de la TRO. Est de
acuerdo con la indicacin?

Una paciente de 46 aos, sin antecedentes de 33 S NO


importancia, consulta a su mdico porque hace
48 horas que est con fiebre y diarrea de 4 a 5
deposiciones semilquidas por da, sin sangre
ni moco. En el examen fsico no se observan
signos de deshidratacin y se constata fiebre
de 38 C y dolor a la palpacin de todo el marco
colnico, sin peritonismo. El resto del examen
es normal. El mdico le indica 400 mg de
norfloxacina cada 12 horas por 3 das y 30 ml
de crema de bismuto luego de cada deposicin.
Est de acuerdo con la indicacin?

349
Un paciente de 38 aos, sin antecedentes de 34 S NO
importancia, consulta porque tiene DA,
decamiento y clicos intensos de 4 das de
evolucin. Sus deposiciones son lquidas, sin
sangre ni moco y su examen fsico es normal.
El mdico decide solicitar un examen directo
de la materia fecal. Est de acuerdo con esa
conducta?

Como el examen directo de la materia fecal del 35 S NO


paciente del ejercicio anterior result positivo,
el mdico decidi solicitarle un coprocultivo y
400 mg de norfloxacina cada 12 horas por 3 das.
Est de acuerdo con la conducta del mdico?

El paciente del ejercicio anterior decidi no 36 S NO


tomar el antibitico porque no le gusta tomar
remedios, pero se ha hecho el coprocultivo y
vuelve una semana despus con un resultado
positivo para Shigella. Desde hace 3 das que
no tiene deposiciones diarreicas y los clicos
intestinales fueron cediendo progresivamente
hasta desaparecer. El mdico le explica que
aunque no le guste tomar remedios debe
realizar un tratamiento con TMS-SMZ por 3 das
para erradicar el germen de la materia fecal.
Est de acuerdo con la conducta?

Una familia de Buenos Aires, Argentina, 37 a) TMS-SMZ a toda la familia.


compuesta por un matrimonio, un nene de b) Norfloxacina solo al padre.
cuatro aos y una nena de siete, viaja a Mxico c) Norfloxacina al padre y un examen directo al nene.
por una semana. Al cuarto da, el padre y el d) Que nadie tome antibiticos.
nene comienzan con diarrea, sin sangre, moco
ni pus que no les permite salir del hotel. Los
visita un mdico que determina que los dos
pacientes estn normohidratados y les indica a
ambos crema de bismuto, lquidos abundantes
y TMS-SMZ por tres das. La seora duda del
criterio del mdico y llama por telfono a su
mdico de familia de Buenos Aires, quien indica
las siguientes conductas: (elija la/s opcin/es
correctas: una, varias, todas o ninguna es
vlida).

350
D) ALGORITMO FINAL RF
Paciente con DA aguda Descartar causas no infecciosas
de DA por el interrogatorio

Evaluar grado de deshidratacin Severa Internacin para RHI

Leve a moderada TRO, dieta no restrictiva, bismuto o loperamida#


(en los nios pequeos: control de cerca y asegurar
la rehidratacin en 4 a 6 horas)

a) DA del viajero*, mal estado general**, inmunocompromiso** o sospecha de clera**


en nios y adultos.
b) Adultos con DA sanguinolenta***, con ms de 8 deposiciones diarias*** o con DA de
> 7 das de evolucin**.

TAE con quinolonas o TMS-SMZ


por 3 a 5 das##

c) DA severa (profusa, > 6 deposiciones por da, > 48 horas


de evolucin, fiebre, dolor abdominal severo, > 70 aos)
en nios y adultos.

Examen directo de la materia fecal Positivo en adultos***

Positivo en nios Negativo No usar antibiticos

Negativo###

d) Nios con DA sanguinolenta Coprocultivo

positivo

Solo se trata el germen si el paciente sigue sintomtico.

Notas: DA: diarrea aguda; RHI: rehidratacin por va endovenosa; TRO: terapia de rehidratacin oral; TAE: tratamiento antibitico
emprico; TMS-SMZ: trimetoprima-sulfametoxazol; *: no requiere coprocultivo; **: requiere coprocultivo; ***: coprocultivo opcional; #
solo en adultos con DA no invasiva; ## el TAE tambin puede ser con metronidazol segn la epidemiologa (recordar que el TAE no
puede usarse en las embarazadas); ###: si la DA lleva ms de 10 de evolucin pedir un parasitolgico (este estudio se puede pedir
siempre que se sospeche una DA parasitaria).

351
352
E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N R
1 Las opciones correctas son: b y d.
b) Si bien la DA puede tener diferentes causas, el origen infeccioso es, de lejos, el ms prevalente y d) En la mayora
de los casos la DA tiene una evolucin benigna y autolimitada pero cuando el cuadro es ms severo puede llevar a
la muerte si no se instauran medidas precoces que aseguren una adecuada hidratacin del enfermo. Las otras
opciones son incorrectas: a) La DA no siempre es debida a una infeccin y c) La diarrea aguda es una entidad muy
prevalente no solo en los nios sino tambin en los adultos.

2 Las opciones correctas son: b y c.


b) El dficit en las medidas de saneamiento ambiental contribuye a la transmisin fecal-oral de patgenos y aumenta
la incidencia de DAI y c) Despus de la ingestin del patgeno, el medio hostil del estmago, la motilidad activa del
intestino delgado y la flora bacteriana normal del colon constituyen mecanismos de defensa que limitan el desarrollo
de la DAI. Las otras opciones son incorrectas: a) El advenimiento de la terapia de rehidratacin oral ha sido el
cambio ms importante de los ltimos aos en relacin al manejo de los pacientes con DAI y d) La incidencia de DAI
en los pases en desarrollo puede ser hasta 25 veces ms alta en los lactantes alimentados con bibern que en los
alimentados exclusivamente a pecho.

3 Las opciones correctas son: a, b y c.


a) Los nios que asisten a guardera tienen un mayor riesgo de desarrollar DAI; b) Las DAI secretoras producen
deposiciones acuosas y abundantes. Con bastante frecuencia se asocian nuseas y vmitos y c) Las DAI invasivas
suelen producir sntomas sistmicos (fiebre, mialgias, artralgias, etc.). La opcin d) es incorrecta: la consideracin
de las DAI segn su patrn clnico (inflamatorio o no inflamatorio) puede sugerir una etiologa con ms fuerza que
otra, pero nunca logra confirmarla.

4 Ninguna de las opciones es correcta.


a) Los agentes etiolgicos ms frecuentes de las DAI son los virus y las bacterias; b) Los virus suelen provocar DAI
de tipo secretora o no inflamatoria; c) Los virus actan estimulando la produccin del AMPc, adems de lisar los
enterocitos y obstaculizar la funcin del ribete en cepillo y d) Los virus que con ms frecuencia producen DAI son el
rotavirus, el virus de Norwalk y el adenovirus.

5 Las opciones correctas son: a y b.


Las bacterias pueden causar DAI mediante dos mecanismos: a) la produccin de toxinas y/o b) la invasin de la
mucosa intestinal. Las otras opciones son incorrectas: c) Los Estafilococos, algunas cepas de E. Coli, el C. Perfringens
y el V. Cholerae son grmenes enterotoxignicos (no invaden la mucosa y su efecto es provocado por la accin de
toxinas) y d) La Salmonella, la Shigella y otros grmenes como el C. jejuni, la Y. Enterocoltica y algunas cepas de E. coli
actan mediante la accin directa sobre las clulas intestinales y, adems, tienen la capacidad de invadir la mucosa.

6 Las opciones correctas son: a y d.


a) Los protozoarios que con ms frecuencia producen DAI son G. lamblia, E. histolytica y Cryptosporidium y d) La
amebiasis puede producir colitis con mltiples deposiciones sanguinolentas, fiebre y dolor abdominal. Tambin puede
provocar infecciones asintomticas. Las otras opciones son incorrectas: b) La G. lamblia se transmite a travs de
alimentos o agua contaminados, pero tambin de persona a persona y c) La giardiasis puede producir DAI de tipo
malabsortivo, pero tambin es frecuente la colonizacin asintomtica.

353
7 Las opciones correctas son: b y c.
b) La colitis pseudomembranosa es ms comn en las mujeres y en los pacientes debilitados, quemados o sometidos
a cirugas recientes y c) En la DAI del viajero, la ECET es el patgeno involucrado con mayor frecuencia, aunque
otros grmenes como la Shigella , el C. jejuni y la Salmonella tambin pueden provocarla. Las otras opciones son
incorrectas: a) La diarrea del viajero es un cuadro autolimitado, con una duracin media habitual de 3 a 4 das y d)
Los antimicrobianos implicados con ms frecuencia en la colitis pseudomembranosa son los betalactmicos y la
clindamicina, aunque cualquier antibitico puede resultar peligroso.

8 La opcin correcta es: a.


a) Habitualmente, el diagnstico de DA es sencillo en los adultos y en los nios grandes ya que el paciente identifica
el cambio en su hbito evacuatorio. Las otras opciones son incorrectas: b) Es normal que un lactante alimentado a
pecho tenga deposiciones luego de cada mamada, debido al reflejo gastroclico; c) Cuando un nio recibe una
alimentacin variada, las caractersticas de la materia fecal se vuelven similares a las del adulto alrededor de los 12
a 18 meses y d) En los nios debe sospecharse DA siempre que las deposiciones sean ms lquidas o ms frecuentes
en relacin con el patrn normal de deposiciones esperado para su edad.

9 Ninguna opcin es correcta.


a) La herramienta ms til para definir la causa de la DA es el interrogatorio ya que permite descartar etiologas
menos prevalentes que la infecciosa. La mayor utilidad del examen fsico est es que permite precisar la repercusin
que la DA ha producido en el paciente; b) Si bien los pacientes con deshidratacin moderada a severa tienen
taquicardia este es un signo poco especfico ya que tambin est presente en otras entidades (insuficiencia cardaca,
neumona, bronquiolitis, etc.); c) Los ancianos y los nios desnutridos pueden presentar este signo sin que exista
una anormalidad en el estado de hidratacin; d) El examen directo de las deposiciones permite determinar si existen
leucocitos y/o glbulos rojos, lo que sugiere una infeccin por grmenes enteroinvasivos.

10 Todas las opciones son correctas.


La frecuencia cardaca, la turgencia de la piel y la diuresis son signos objetivos en la evaluacin de la deshidratacin.
La humedad de las mucosas es un signo menos objetivo, sobre todos en los adultos y en los respiradores bucales.

11 Las opciones correctas son: a, b y d.


a) La presencia de un sensorio irritable, mucosas secas, turgencia cutnea reducida, pulso radial dbil sugieren un
deshidratacin moderada; b) Este nio tiene una deshidratacin severa; d) Como puede observarse en la tabla, la
semiologa de los nios con deshidratacin leve es normal (el nico parmetro que puede objetivarse es el peso).
Cualquier dato positivo (aumento de la FC, disminucin de la turgencia de la piel, etc.) ya hablan de deshidratacin
moderada. La opcin c) es incorrecta porque en este caso lo nico que importa es la clnica ya que para que se
puedan tomar decisiones en base al peso la balanza debe ser la misma.

12 S.
Por las caractersticas de la materia fecal y la forma de presentacin del cuadro es probable que se trate de una
enfermedad secundaria a patgenos enterotoxignicos, entre los que deben considerarse: los estafilococos, el Bacillus
cereus, el C. perfringens, la E. coli enterotoxignica (ECET) y el V. cholerae.

13 NO.
Por las caractersticas (clicos intestinales intensos, sntomas constitucionales y deposiciones frecuentes de aspecto
mucoso) el cuadro parece ms una DAI de tipo inflamatoria o invasiva.

354
14 NO.
En las personas que viven en instituciones de cuidados crnicos como los geritricos, los grmenes ms prevalentes
son los virus (principalmente rotavirus), la Shigella y los protozoarios como la Giardia. Por las caractersticas de la
DA, lo ms probable es que se trate de una shigellosis. Los grmenes mencionados en la pregunta tambin pueden
producir DAI pero son significativamente menos prevalentes.

15 NO.
La DA asociada al uso de antibiticos es un cuadro que suele manifestarse en los 4 a 9 das siguientes al comienzo
del tratamiento antibitico. Sin embargo, puede instalarse hasta 6 semanas despus de haber interrumpido la
medicacin.

16 Ninguna de las opciones es correcta.


a) La cantidad de pacientes que requieren tratamiento endovenoso es muy pequea ya que la mayora se restablece
rpidamente con la TRO; b) Los vmitos incoercibles contraindican (en realidad, hacen imposible) la rehidratacin
oral; c) Las soluciones de sodio que contienen glucosa aumentan la absorcin de lquido en el intestino; d) Las sales
de la OMS, por su alta concentracin de sodio, tienen un sabor menos agradable que otras bebidas. Sin embargo,
aunque estas ltimas son ampliamente utilizadas, tienen una menor composicin electroltica y una mayor cantidad
de glucosa que las sales de OMS y, por lo tanto, solo pueden indicarse en algunos casos (ver contenido cuatro).

17 Todas las opciones son correctas.


a) La crema de bismuto es inocua y puede usarse en cualquier tipo de DA y en los nios y adultos. Sin embargo, es
habitual que se indique con menor frecuencia en los nios y en las DAI invasivas, aunque no hay una causa clara
para esto; b) La loperamida es muy til para cortar la DA. Solo puede usarse en los adultos con DAI no invasiva y
debe advertrsele al paciente que no pase el lmite de 8 comprimidos por da (16 mg); c) La duracin del tratamiento
antibitico de las DAI suele ser de 3 a 5 das; d) Los antibiticos ms utilizados en las DAI son las quinolonas, la
TMS-SMZ, las tetraciclinas y el metronidazol. Todos ellos estn contraindicados en el embarazo.

18 Las opciones correctas son: b y d.


Para preparar adecuadamente las sales de la OMS debe batirse la solucin vigorosamente durante la preparacin y
agitarla antes de cada uso para evitar que queden partculas en la base del recipiente. Las otras opciones son
incorrectas: a) El contenido del sobre debe diluirse en un litro de agua y c) Se recomienda conservar la preparacin
en la heladera.

19 Las opciones correctas son: b y d.


b) El tratamiento de la salmonelosis con antibiticos puede prolongar el estado de portador asintomtico y por eso
se recomienda evitarlo ante la sospecha de esta infeccin; d) Estudios retrospectivos y prospectivos demostraron
que el tratamiento antimicrobiano de las DA por ECEH productora de verotoxina aumenta la incidencia de SUH, una
entidad poco frecuente pero potencialmente muy grave que ocurre solo en los nios. Este es el motivo por el cual
debe evitarse el TAE de las DA en los nios. Las otras opciones son incorrectas: a) El tratamiento antibitico de las
DA por Shigella reduce su duracin y ayuda a mejorar los sntomas del paciente; c) El tratamiento con metronidazol
de la amebiasis acorta la duracin de la enfermedad.

20 La opcin correcta es: b.


La shigelosis puede tratarse en los adultos con TMS-SMZ en dosis de 160/800 mg cada 12 horas, por 3 a 5 das. Las
otras opciones son incorrectas: a) La ciprofloxacina constituye una opcin, pero se indica cada 12 horas; c) En los
nios, el tratamiento tiene la misma duracin que en los adultos (3 a 5 das) y d) El metronidazol no es la droga de
eleccin para el tratamiento de la shigelosis.

355
21 Las opciones correctas son: b y d.
b) y d) La produccin de ocho o ms deposiciones por da en un adulto y el inmunocompromiso de un paciente de
cualquier edad autorizan a iniciar un TAE. En el ltimo caso, es preciso realizar un coprocultivo antes de comenzar el
TAE. Las otras opciones son incorrectas: a) y c) La presencia de sangre en la materia fecal o la persistencia de los
sntomas en un nio con DA deben conducir a la realizacin de un coprocultivo. Salvo algunas excepciones, el TAE
debe evitarse en los nios.

22 Las opciones correctas son: a, c y d.


a) La colitis pseudomembranosa puede tratarse con 500 mg de metronidazol cada 8 horas por 7 a 14 das; c) Entre
los riesgos de utilizar un TAE est el de prolongar la infeccin por Salmonella; d) La DA del viajero puede tratarse con
400 mg de norfloxacina cada 12 horas por 3 a 5 das. La opcin b) es incorrecta: el uso de antiperistlticos como la
loperamida est contraindicado en las infecciones por C. difficile.

23 S.
Por las caractersticas de la DA (no inflamatoria) y la edad de la nia, lo ms probable es que se trate de un rotavirus.

24 Las opciones correctas son: b, c y d.


b y c) La nia no est deshidratada, por lo que la indicacin de lquidos es preventiva y, por lo tanto, pueden usarse
jugos de fruta (o cualquier otro lquido) o sales de la OMS en el domicilio. Si bien no es imprescindible, si el mdico
lo desea d) puede mantenerse a la nia en observacin para evaluar la respuesta. La opcin a) es incorrecta: no hay
indicacin de internar a la nia ni de iniciar un tratamiento endovenoso.

25 Las opciones correctas son: c y d.


c) Los cuadros de deshidratacin leve a moderada se tratan eficazmente con TRO. Es importante iniciar la rehidratacin
lentamente (5 ml por sorbo) para evitar llevarla al fracaso por vmitos o intolerancia del paciente; d) El nio tiene una
deshidratacin moderada por lo que puede estimarse que ha perdido entre 50 y 90 ml de lquido por kg. Aunque no
sabemos cunto pesa, podemos tomar como gua el percentilo 50 del peso para su edad (11 kg) para calcular la
cantidad de solucin de la OMS que deber recibir, esto es: 770 ml (11 por 70, que es el promedio de las prdidas
estimadas). Su capacidad gstrica debera ser de 220 ml (20 ml/kg) por lo que debe tomar 220 ml de solucin en 20
minutos y repetir la dosis 2.5 veces ms (hasta un total de 3.5 veces) cada 30 minutos hasta completar los 770 ml
calculados. Las otras opciones son incorrectas: a) Por las caractersticas de las deposiciones la DA es de tipo
inflamatorio; b) La deshidratacin es moderada ya que el nio est irritable, las mucosas semisecas y el signo del
pliegue es positivo.

26 Todas las opciones son correctas.


En los nios el 50% de las DA sanguinolentas son de etiologa viral (principalmente el rotavirus). La Shigella, la
Salmonella y la E. coli tambin pueden causar diarreas sanguinolentas.

27 NO.
El TAE debe evitarse en los nios con DA sanguinolenta principalmente porque si el agente causal fuera una ECEH
productora de verotoxina los antibiticos pueden aumentar el riesgo de SUH. Por esto, en los nios con este tipo de
DA debe solicitarse un coprocultivo y solo indicar antibiticos si el nio sigue enfermo cuando est el resultado y el
germen es una Shigella.

28 NO.
Aunque la salmonelosis suele transmitirse a travs de alimentos infectados, el tiempo de incubacin de la infeccin

356
es de 24 a 36 horas. Por la velocidad de instauracin y las caractersticas del cuadro clnico lo ms probable es que
el agente etiolgico sea el Estafilococo, o mejor an, su toxina, ya que es frecuente encontrarla en mayonesas o
cremas heladas con preparacin o almacenamiento deficientes. La evolucin de este tipo de cuadros habitualmente
es benigna, muy rara vez llegan a deshidratar al enfermo (por su corta evolucin) y tampoco son necesarios los
antibiticos, ya que luego de ser vomitados los restos alimenticios junto con la toxina preformada la mejora es la
regla. Por lo tanto, en este paciente debern instaurarse las pautas de alarma y recomendar una adecuada hidratacin
para prevenir la deplecin de volumen; esto debe hacerse lentamente al inicio, mediante la ingesta de pequeas
cantidades de lquido cada 5 minutos para probar la tolerancia gstrica.

29 NO.
La nia tiene una deshidratacin leve ya que ha perdido alrededor del 4% (500 g) de su peso corporal. Para lograr
una rehidratacin efectiva puede ingerir 240 ml de solucin de la OMS (su capacidad gstrica es de 20 ml por 12,
que es su peso) cada 30 minutos en 2 oportunidades, ya que de este modo prcticamente completa los 500 ml que
ha perdido. Una vez logrado esto deber indicrsele a la madre que le siga ofreciendo lquidos (sales de la OMS,
jugos frutales, etc.) para evitar que vuelva a deshidratarse y que retome en seguida su dieta habitual, evitando los
alimentos demasiado ricos en fibras o hidratos de carbono. Recordemos que la rehidratacin debe cumplirse en 3 a
6 hs, si esto no ocurre, deben considerarse otras opciones.

30 S.
Si el nio pesa 15 kilos y tiene una deshidratacin moderada deber recibir entre 50 y 90 ml/kg para rehidratarse;
esto hace un total de 1050 ml (15 por un promedio de 70 ml/kg), que deber recibir en dosis de 300 ml (que es su
capacidad gstrica) cada 30 minutos hasta llegar al total calculado.

31 NO.
Una de las premisas de la TRO es que sea rpida y eficaz. Si el paciente no logra ingerir en 4 a 6 horas los
volmenes calculados, vomita frecuentemente o tiene deposiciones ms copiosas de lo que ingiere (diarrea de alto
dbito) debe considerarse la internacin para rehidratacin endovenosa.

32 NO.
No es raro que mientras realiza la TRO un paciente con DA vomite (sobre todo considerando que las sales tienen un
sabor diferente a la alimentacin que los nios reciben habitualmente) o tenga deposiciones. Sin embargo, puede
continuarse con el tratamiento si se cumple con el objetivo de que reciba el total de solucin de la OMS calculada
para sus prdidas hidroelectrolticas en menos de 4 a 6 horas, los vmitos no sean reiterados y la DA no sea de alto
dbito (es decir, que no pierda ms lquido en las deposiciones del que incorpora por VO).

33 NO.
La presencia de fiebre no es un buen parmetro para definir si una DA es producto de una infeccin por grmenes
enteroinvasivos y no autoriza, per s, a la instauracin de un TAE. Es til recordar que las DAI de cualquier etiologa
pueden presentarse con fiebre. La fiebre y la persistencia de los sntomas por 48 horas hablan de una DA severa, por
lo que podra indicarse un examen directo de la materia fecal que, si fuera positivo, autorizara a iniciar un TAE. El
bismuto constituye una buena opcin para mejorar los sntomas de cualquier tipo de DA.

34 S.
Aunque las deposiciones tienen caractersticas no inflamatorias, la duracin e intensidad de los sntomas hacen
recomendable la realizacin de un examen directo de la materia fecal en busca de eritrocitos y/o leucocitos. Si este
estudio no estuviera disponible, el mdico debera utilizar su criterio y experiencia clnica para decidir si indicar un
TAE o mantener una conducta expectante mientras se asegura una adecuada hidratacin. Para tomar esta decisin

357
deben tenerse en cuenta el estado clnico y los antecedentes del paciente, su acceso al sistema de salud y la
posibilidad de su seguimiento (este concepto tambin es vlido para la pregunta 33).

35 S.
Ante un examen directo de materia fecal positivo la sospecha de DA invasiva es ms alta y puede indicarse un TAE.
La toma del coprocultivo antes de comenzar el TAE es optativa.

36 NO.
Todas las DA, incluidas las secundarias a grmenes enteroinvasivos, suelen tener una evolucin benigna y autolimitada
si se asegura una adecuada hidratacin (como ocurri en este caso). El principal objetivo de indicar un TAE es el de
acortar la duracin de la enfermedad (que ya no es necesario hacerlo). No est indicado tratar a los positivos por
razones epidemiolgicas.

37 Ninguna de las opciones es correcta.


El criterio del mdico que visit a la familia en el hotel haba sido correcto. En la DA del viajero puede indicarse TAE
a todos los que tienen diarrea (d), incluso si son nios (b). No se recomienda indicarle TAE a los que an estn
asintomticos (a). No tiene sentido un examen directo (c) ya que la conducta no cambia.

358
F ) E J E R C I TA C I N F I N A L EF
Ud. est atendiendo en su consultorio y la secretaria le avisa que est la familia Gmez en la sala de espera. Los
hace pasar y la situacin es la siguiente: a) Micaela, una beba de siete meses, est con diarrea de tipo acuosa (sin
sangre, moco ni pus) hace un da. Tomaba la teta y coma papilla pero ahora la madre dej de ofrecerle leche y
comida y le est dando solo agua de arroz. Al examinarla, los datos positivos del examen fsico son: temperatura de
37.3 C, FC de 130 l/min, signo del pliegue positivo dbil y fontanela anterior levemente deprimida, pero de difcil
palpacin ya que la nia est irritable y llora mucho. El peso es de 8.050 kilos (no hay datos del peso de los seis
meses); b) Rodolfo, el padre, est con DA acuosa, sin sangre, moco ni pus hace un da. No tiene fiebre, ha tenido
cinco deposiciones por da y el examen fsico es normal. La madre y la otra hija, de tres aos, estn asintomticas.

1 Cmo evala el cuadro de Micaela?


2 Qu conducta tomara para rehidratarla?
3 Qu conducta tomara luego de la rehidratacin?
4 Qu conducta tomara si tuviera vmitos reiterados?
5 Qu conducta tomara con Rodolfo?
6 Qu conducta tomara con la madre y la otra hija?
7 Qu conducta tomara si la DA de Micaela y Rodolfo fuera sanguinolenta?
8 Qu conducta tomara si la DA de Micaela y Rodolfo llevara tres das de evolucin?
9 Qu conducta tomara si ambos tuvieran fiebre muy alta?
10 Qu conducta tomara si la misma consulta fuera en el Cuzco, Per, por una familia que est all de
vacaciones?

359
G) BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

Behrens RH. Diarrhoeal disease: current concepts and future Mandell, GL, editor, et al. Principles and practice of infectious
challenges. The impact of oral rehydration and other therapies diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone; 1997.
on the management of acute diarrhoea. Trans R Soc Trop Med
Hyg 1993; 87 Suppl 3: 35-8. Northrup RS, et al. Gastroenteritis. Pediatr Rev 1994; 15(12): 461-
72.
Berkowitz CD. Pediatrics: a primary care approach. Philadelphia:
W.B. Saunders; c1996. OLoughlin EV, et al. Pathophysiology of infectious diarrhea:
changes in intestinal structure and function. J Pediatr
Blacklow NR, et al. Viral gastroenteritis. N Engl J Med 1991; Gastroenterol Nutr 1991; 12(1): 5-20.
325(4): 252-64.
Park SI, et al. Approach to the adult patient with acute diarrhea.
Brown KH. Dietary management of acute childhood diarrhea: Gastroenterol Clin North Am 1993; 22(3): 483-97.
optimal timing of feeding and appropriate use of milks and
mixed diets. J Pediatr 1991; 118(4 ( Pt 2)): S92-8. Plata Rueda E. El pediatra eficiente. Bogot : Panamericana; 1990.

Cheney CP, et al. Acute infectious diarrhea. Med Clin North Am Powell DW, et al. Nonantibiotic therapy and pharmacotherapy
1993; 77(5): 1169-96. of acute infectious diarrhea. Gastroenterol Clin North Am 1993;
22(3): 683-707.
Clinics in office practice. Prim Care 1996; 23(3).
Ramakrishna BS et al. Amylase-resistant starch plus oral
Glass RI, et al. Estimates of morbidity and mortality rates for rehydration solution for cholera. N Engl J Med 2000; 342(5):
diarrheal diseases in American children. J Pediatr 1991; 308-13.
118(4 (Pt 2)): S27-33.
Rene E, et al. Intestinal infections in patients with acquired
Hurley BW, et al. The spectrum of pseudomembranous immunodeficiency syndrome. A prospective study in 132
enterocolitis and antibiotic-associated diarrhea. Arch Intern Med patients. Dig Dis Sci 1989; 34(5): 773-80.
2002; 162(19): 2177-84.
Sabbaj L, et al. Etiologa de la diarrea aguda. Buenos Aires :
Khin-Maung-U, et al. Cereal-based oral rehydration therapy. I. Hospital de Nios Ricardo Gutirrez; 1998.
Clinical studies. J Pediatr 1991; 118(4 ( Pt 2)): S72-9.
Salazar-Lindo E, et al. Racecadotril in the treatment of acute
Lanata CF, et al. Epidemiologic, clinical, and laboratory watery diarrhea in children. N Engl J Med 2000; 343(7): 463-7.
characteristics of acute vs. persistent diarrhea in periurban Lima,
Peru. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991; 12(1): 82-8. Santosham M, et al. Oral rehydration therapy: a global
perspective. J Pediatr 1991; 118(4 ( Pt 2)): S44-51; discussion S52.
Laughon BE, et al. Prevalence of enteric pathogens in
homosexual men with and without acquired immunodeficiency Smith PD, et al. Intestinal infections in patients with the acquired
syndrome. Gastroenterology 1988; 94(4): 984-93. immunodeficiency syndrome (AIDS). Etiology and response to
therapy. Ann Intern Med 1988; 108(3): 328-33.
Lew JF, et al. Diarrheal deaths in the United States, 1979 through
1987. A special problem for the elderly. JAMA 1991; 265(24): 3280- Travelers diarrhea. NIH Consensus Development Conference.
4. JAMA 1985; 253(18): 2700-4.

Lifshitz F, et al. Refeeding of infants with acute diarrheal disease. Van R, et al. Outbreaks of human enteric adenovirus types 40
J Pediatr 1991; 118(4 ( Pt 2)): S99-108. and 41 in Houston day care centers. J Pediatr 1992; 120(4 Pt 1):
516-21.
Lpez E, et al. Enfermedades relacionadas con agua y alimentos.
En: Curso intensivo de infecciones en pediatra ambulatoria. Walsh JA, et al. Selective primary health care: an interim strategy
[Buenos Aires]: Universidad del Salvador; 2002. for disease control in developing countries. N Engl J Med 1979;
301(18): 967-74.

360
H ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N F I N A L REF
1 El interrogatorio y el examen fsico determinan que la beba est cursando una DA no inflamatoria con deshidratacin
moderada ya que est irritable, tiene signo del pliegue positivo dbil, la frecuencia cardaca est elevada y la fontanela
deprimida (aunque estos dos ltimos datos son difciles de evaluar cuando un beb llora).

2 Lo ms importante es comenzar rpidamente la rehidratacin por VO. Deben usarse sales de la OMS. El clculo
aproximado del volumen de lquido que ha perdido un nio con deshidratacin moderada es de 50 a 90 ml/kg, o sea,
un promedio de 70 ml/kg, que para los 8 kg que pesa Micaela es de aproximadamente 560 ml. Puede recibir un
volumen de 160 ml (8 kg x 20 ml, que es la capacidad gstrica) cada 30 minutos (primero debe ofrecerse un volumen
menor para evaluar la tolerancia); es decir, debera rehidratarse en tres horas y media. En principio, la rehidratacin
debe llevarse a cabo bajo supervisin mdica (en el consultorio o en la guardia) y una vez que se constat que la
beba tolera lquidos por va oral podr continuarse en el domicilio, segn el criterio mdico y las condiciones de la
familia.

3 Es muy importante que luego de la rehidratacin se le ofrezca el pecho frecuentemente, adems de los semislidos
incorporados hasta ese momento para evitar la recada de la deshidratacin y la desnutricin secundaria a la DA. Si
se quiere ofrecer ms lquidos aparte del pecho es preferible usar sales de la OMS en forma preventiva que agua de
arroz. Este cuadro no requiere, por ahora, toma de coprocultivo. Podra indicarse bismuto o racecadotril.

4 Si cuando se intenta la rehidratacin oral la beba tiene vmitos lo primero que hay que hacer es ofrecer menos
volumen por vez. Si los vmitos persisten debe usarse una sonda nasogstrica. El concepto que hay que tener es
que la TRO debe ser rpida y eficaz, y que si no se logra que la beba ingiera en 4 a 6 horas los volmenes calculados,
o vomita frecuentemente, debe considerarse la internacin para rehidratacin endovenosa.

5 La conducta ms prctica con Rodolfo es indicarle loperamida, 4 mg al principio y luego 2 mg despus de cada
deposicin, ya que es una DA no invasiva (tambin puede ofrecerse bismuto). Por el momento no est indicado ni un
TAE ni estudios diagnsticos. Debe indicrsele que tome mucho lquido de cualquier tipo y que coma lo que quiera,
menos fibras o alimentos muy ricos en hidratos de carbono.

6 Por el momento, la madre y la otra hija no requieren ningn tratamiento ni conducta especial.

7 En el caso de Micaela habra que tomar un coprocultivo. En el caso de Rodolfo, la presencia de DA invasiva autoriza
a iniciar un TAE. Puede usarse 400 mg de norfloxacina cada 12 horas por 3 das. Antes de iniciarlo es opcional
solicitar un coprocultivo. Es importante recordar que si fuera una mujer habra que cerciorarse de que no est
embarazada.

8 Cuando la DA lleva ms de 48 horas entra dentro del rango de DA severa (aunque en la mayora de los casos los
pacientes no estn severamente comprometidos). En las DA severas se recomienda solicitar un examen directo de
la materia fecal, cuyo resultado se obtiene al instante. Si es negativo no hay que hacer nada ms y si es positivo
habr que pedirle un coprocultivo a ambos. La diferencia es que en Micaela habr que esperar el resultado y en
Rodolfo puede iniciarse un TAE. Ms all de esto, siempre hay que recordar que lo ms importante en la DA es
controlar el grado de deshidratacin, sobre todo en los nios.

361
9 La fiebre sola no autoriza a iniciar un TAE en los adultos pero es un signo que determina que la DA entre dentro del
grupo de DA severa, por lo que la conducta es la misma que en punto 8.

10 En este caso, se trata de una diarrea del viajero. La conducta ms importante sigue siendo rehidratar y controlar de
cerca a la beba. En estas diarreas el TAE puede acortar la duracin de los sntomas en un 50% ya que el germen
ms frecuentemente involucrado es una bacteria (ECET). En el padre, la opcin ms recomendada es una quinolona
(puede usarse 400 mg de norfloxacina cada 12 horas por tres das), a la que puede agregarse bismuto o 2 mg de
loperamida despus de cada deposicin. En la beba puede usarse TMS-SMZ (usando la TMS como parmetro
debera recibir 32 mg cada 12 horas por tres das ya que pesa 8 kg) y, eventualmente, 2.5 ml de bismuto despus de
cada deposicin (no puede usarse nunca loperamida en los nios). El resto de la familia no debe recibir tratamiento.
Cabe comentar que en algunas regiones el TAE se realiza con metronidazol ya que el germen ms frecuentemente
involucrado es la ameba o la giardia.

362

Potrebbero piacerti anche