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DIPLOMADO:

Trastorno Lmite de la
Personalidad

Facilitadora: Lic. Sandra Lpez C.

CENTRO CRISTIANO DE CAPACITACIN Y ADIESTRAMIENTO ADVANCE


MDULO 1

Introduccin a los Trastornos de Personalidad


Qu es la personalidad? Cuando hablamos de trastornos de la personalidad nos referimos a
aquellos casos en los que esta se ha ido desarrollando de un modo anmalo, ya que poco a poco
ha ido adquiriendo rasgos y mecanismos psicolgicos inadecuados hasta construir un autntico
trastorno psicopatolgico.

El trmino desarrollo implica en psicopatologa una elaboracin lenta y progresiva del trastorno
dentro de la biografa de esa persona, no se puede delimitar con exactitud el momento en que
empieza a desarrollarse el trastorno que le distingue de los llamados "procesos", que se
caracterizan por su aparicin relativamente brusca. A partir de un momento dado, en que se
puede apreciar claramente una ruptura en la biografa de esa persona, tal como sucede con la
esquizofrenia, con determinados tipos de depresin, etc.

Los trastornos de la personalidad suelen ser consecuencia de factores educacionales y de una


serie de experiencias sucesivas, de vivencias intensas, a veces traumticas, experimentadas por
una persona con un temperamento ms o menos proclive a desarrollar este tipo de anomalas.
Ante estas situaciones se introduce un mecanismo de defensa, que puede servir de alivio a corto
plazo pero que, a la larga, ser perjudicial.

Por ejemplo, una persona que se angustia en las relaciones sociales y que ha venido
desarrollando un exagerado sentido del ridculo y temor a sufrir algn tipo de humillacin o
rechazo en reuniones sociales, se puede "defender" de su problema evitando cualquier tipo de
actividad social. Sin embargo, a ms largo plazo, este mecanismo acenta su inseguridad de
fondo y le hace perder progresivamente habilidades sociales para desenvolverse en estas
situaciones, con lo cual el problema se va acentuando cada vez ms, hasta llegar a constituirse un
trastorno de la personalidad por evitacin.

En los trastornos de la personalidad parece ms adecuado hablar de "anomala", ms que de


enfermedad, es decir, hay que situarlos dentro de ese campo intermedio entre la salud y la
enfermedad. No se trata de personas sanas, pero tampoco se puede decir que se trate de enfermos
mentales, en un sentido estricto. De hecho, no implican una enajenacin del "yo", una absoluta
prdida de responsabilidad, aunque s un condicionamiento de la conducta, ms o menos intenso,
dependiendo de cada caso particular. Por este motivo, desde el punto de vista judicial los
trastornos de personalidad no se consideran eximentes de delito, aunque s atenuantes.

Tericamente, existen tres lmites mal perfilados en lo que se refiere a la personalidad y sus
trastornos, la personalidad ideal, puramente terica e inexistente; la personalidad normal, que se
encuentra dentro de unos lmites imprecisos definidos por la aceptacin de sus rasgos dentro de
unas fronteras ms o menos definidas, tanto desde el punto de vista cualitativo como
cuantitativo, y por ltimo, la personalidad trastornada, el trastorno de la personalidad, en el que
se integran rasgos que sobrepasan los lmites comnmente aceptados de la normalidad. Esta
imprecisin terica no es tal en la prctica ya que la alteracin suele manifestarse de un modo
suficientemente significativo como para que no queden dudas al respecto.

Existen muchos tipos de trastornos de la personalidad. A lo largo de la historia se han realizado


numerosas clasificaciones en un intento de reunirlos, diferenciarlos y tipificarlos. No obstante,
esto no ha resultado sencillo, probablemente debido a la gran complejidad y sutileza psicolgica
que, en muchos casos, suponen estas anomalas.

Tradicionalmente, al hablar de los trastornos de la personalidad se haca referencia a dos grandes


grupos: las "personalidades neurticas", caracterizadas por los sentimientos de inferioridad y la
inseguridad en uno mismo, y las "personalidades psicopticas", caracterizadas por su agresividad
y capacidad para hacer sufrir a los dems. En este aspecto, la clasificacin del alemn Kurt
Schneider ha servido de referencia obligada para la mayora de los psiquiatras durante muchos
aos.

ltimamente se han intentado elaborar otras clasificaciones ms modernas y universales,


abandonando parcialmente los conceptos de lo neurtico y lo psicoptico, buscando perspectivas
nuevas y una mayor concordancia de criterios profesionales. Las ms conocidas, admitidas y
representativas son la clasificacin CIE-10, realizada por la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), y la DSM-IV de la Asociacin Americana de Psiquiatra.

Clasificacin de Kurt Schneider:

Psicpatas hipertmicos.
Psicpatas depresivos.
Psicpatas inseguros de s mismos.
Psicpatas fanticos.
Psicpatas necesitados de estimacin.
Psicpatas lbiles de nimo.
Psicpatas explosivos.
Psicpatas desalmados.
Psicpatas ablicos.
Psicpatas astnicos.

Clasificacin del CIE-10:

Trastorno paranoide de la personalidad.


Trastorno esquizoide de la personalidad.
Trastorno disocial de la personalidad.
Trastorno de la inestabilidad emocional de la personalidad.
Trastorno histrinico de la personalidad.
Trastorno anancstico (obsesivo-compulsivo) de la personalidad.
Trastorno ansioso (con conductas de evitacin) de la personalidad.
Trastorno dependiente de la personalidad.
Otros trastornos especficos de la personalidad.
Trastorno de la personalidad sin especificacin.
Trastornos mixtos de la personalidad.

Clasificacin del DSM-IV:

Trastorno paranoide de la personalidad.


Trastorno esquizoide de la personalidad.
Trastorno esquizotpico de la personalidad.
Trastorno antisocial de la personalidad.
Trastorno lmite de la personalidad.
Trastorno histrinico de la personalidad.
Trastorno narcisista de la personalidad.
Trastorno de la personalidad por evitacin.
Trastorno de la personalidad por dependencia.
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.
Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad.
Trastornos de la personalidad no especificados.

La personalidad lmite o bordeline.

La personalidad bordeline recibe su nombre como consecuencia de que histricamente se la ha


situado, desde el punto de vista clnico, en una franja intermedia, en el "lmite" que separaba las
psicosis de las neurosis. Se trata de un trastorno caracterizado esencialmente por la impulsividad,
agresividad, inestabilidad, y comportamientos anmalos e imprevisibles.
Son personas que actan de un modo impulsivo, sin reflexionar, reaccionando en algunas
ocasiones con una clera y una agresividad injustificadas e imprevisibles. Esta agresividad puede
estar dirigida contra los dems o contra s mismos, siendo frecuentes las automutilaciones o las
tentativas de suicidio. Esta agresividad se puede acompaar tambin de comportamientos
masoquistas.

Esta falta de autocontrol puede manifestarse tambin en forma de gastos intiles y


desproporcionados, comer en exceso, o conductas arriesgadas sin finalidad.

Tambin son comunes los comportamientos antisociales o delictivos en forma de robos, venta de
drogas, prostitucin, proxenetismo, etc.; y comportamientos sexuales anmalos como
promiscuidad, relaciones homosexuales (muchas veces, sin que exista homosexualidad) y
parafilias (desviaciones sexuales como pedofilia, zoofilia, sadomasoquismo, etc.).

Cuando se habla de sus comportamientos tienden a mentir, a negarlos o a intentar justificarlos


culpando a los dems. Sus relaciones afectivas son muy inestables, caracterizadas por su intento
de manipular a los dems en su propio beneficio, por la dependencia que terminan estableciendo
con ciertas personas y por el paso brusco de la idealizacin a la devaluacin de los dems.
Tambin son muy inestables en el terreno laboral o escolar.

Estas personas suelen sentirse permanentemente con una sensacin de vaco interior y de
aburrimiento, que refleja una vida interior pobre, primaria y desajustada. No soportan la soledad,
necesitando estar continuamente acompaados por alguna persona, aunque sta no sea de su
agrado. A estos sentimientos se suele aadir una sensacin de "despersonalizacin", es decir, de
notarse raros a s mismos, cambiados, como si no se fuesen ellos mismos; junto con la impresin
de que la realidad es distinta, extraa, irreal, como si de repente se hubiese transformado
("desrealizacin").

Estas sensaciones les conducen a abusar del alcohol o de las drogas, a veces de un modo
impulsivo, lo cual aumenta y agrava las complicaciones del trastorno. Es frecuente que terminen
alcohlicos o con alguna drogodependencia. Tambin son comunes entre ellos los trastornos
depresivos y psicticos, particularmente las psicosis reactivas breves, muchas veces
desencadenadas por el consumo de drogas.

Principales caractersticas de la personalidad lmite o bordeline:

Impulsividad.
Irritabilidad.
Auto y hetero-agresividad.
Falta de sinceridad.
Despersonalizacin y desrealizacin.
Sentimientos permanentes de vaco y aburrimiento.
Intolerancia a la soledad.
Comportamientos imprevisibles e irresponsables.
Inestabilidad afectiva.
Inestabilidad laboral o escolar.
Excesiva dependencia.
Tendencia al abuso de alcohol y otras drogas.
Alteraciones sexuales.

La importancia del estudio de la personalidad la podemos identificar en cuatro puntos:

1. Permite entender los motivos que llevan al sujeto actuar; opinar; sentir; ser; etc.
2. Integra en un solo concepto conocimientos que podemos adquirir por separado
(percepcin, motivacin, aprendizaje)
3. Aumenta la probabilidad de poder predecir la conducta de un individuo
4. Ayuda a conocer cmo se interrelacionan los diferentes factores que integran la
personalidad.

Cuando los estilos de la personalidad se vuelven patolgicos, pueden impedir un funcionamiento


normal de un individuo en situaciones importantes y pueden llevarlo a la ansiedad y a
sentimientos de afliccin e infelicidad

Los trastornos de personalidad son formas duraderas, inadaptadas e inflexibles de relacionarse


con el entorno. Estos se pueden detectar en la niez o al menos al principio de la adolescencia y,
tal vez continen durante la edad adulta.

Limitan de manera severa la forma como un individuo enfrenta las situaciones que le producen
estrs, ya que sus estilos caractersticos de pensar y comportarse le permiten slo un rango rgido
y estrecho de respuestas.

Se manifiestan en al menos dos de las siguientes reas:

1. Cognicin
2. Afectividad
3. Funcionamiento interpersonal
4. Control de los impulsos.

Este patrn inflexible se hace evidente en diversas situaciones personales y sociales y provoca
malestar o deterioro. Sus problemas reflejan una dependencia excesiva, un miedo abrumador a la
intimidad, una preocupacin intensa, una conducta de explotacin o una rabia incontrolable

Para poder diagnosticar un trastorno de personalidad podemos seguir o tomar en cuenta los
siguientes criterios diagnsticos:

1. Un patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta


acusadamente de las expectativas de la cultura del individuo.
2. Las desviaciones debe manifestarse de forma generalizada como un comportamiento
rgido y desadaptativo que interfiere en una amplia gama de situaciones personales y
sociales (no se limita a una situacin o estmulo desencadenante)

3. Se produce malestar general, efecto negativo en el entorno social o ambos

4. Evidencia de que la desviacin es estable y de larga duracin, con inicio al final de la


infancia o la adolescencia

5. La desviacin no puede ser explicada como una consecuencia de otros estados mentales
del adulto

6. La alteracin no se debe a enfermedad del sistema nervioso central, traumatismo o


disfunciones cerebrales

Personalidad y comportamiento

A partir del momento en que un ser humano nace, se encuentra inserto en un medio ambiente
social y en un medio ambiente natural. Desde ese momento y aun durante toda su vida, estar en
constante relacin con dicho medio.

De este modo el ambiente lo influir, lo estimular. Cada objeto que toque, la forma en que lo
alimenten y cuiden, los seres que entren en contacto con l, le mostrar al nio las caractersticas
del mundo en que naci. Ese medio puede ser hostil o amigable, rudimentario o tecnificado,
indiferente o protector.

Pero en esta relacin, no se manifiesta el sujeto como elemento pasivo; no recibe las influencias
sin reaccin alguna. Por el contrario, el sujeto reacciona, elige cosas, rechaza otras, e incluso
modifica el medio de acuerdo con sus necesidades. Es decir, se manifiesta como sujeto actuante:

Esta relacin entre el sujeto y el ambiente es, entonces, bidireccional: el, medio influye sobre el
hombre y ste selecciona, rechaza y aun modifica o transforma el medio. Se presenta, por lo
tanto, bajo la forma de interaccin.

As, durante el transcurso de su vida, el hombre es modificado por el medio, el que a su vez, lo
modifica. Esta interaccin presenta dos momentos:

1. Las caractersticas que poseemos, nuestra manera de comportarnos, nuestros gustos y


preferencias, dependen del ambiente en que nacimos: de haber ocurrido esto en otro
tiempo o lugar, nuestra manera de pensar o de sentir seran muy distintas. Estas
variaciones se dan aun dentro de las diversas zonas de nuestro pas; por ejemplo: el nio
del campo, que debe recorrer varias millas a pie para llegar a la escuela, recoge
influencias muy distintas a las del nio de la ciudad, que viaja en subterrneo, trenes,
utiliza escaleras mecnicas, etc.
2. Por otro lado, el hombre se manifiesta como activo transformador del medio, adaptndolo
a sus necesidades. Al mirar un paisaje ve la mano del hombre como transformador de la
naturaleza. Crea un mundo social y cultural que, adems, modifica a lo largo de la
evolucin histrica.

En esa interaccin o intercambio, las acciones del hombre se manifiestan como una bsqueda de
equilibrio entre sus necesidades y las posibilidades que le brinda el medio. El equilibrio que
logra es dinmico; una vez logrado, se rompe, restablecindose luego a travs de nuevas
acciones.

QUE ES LA CONDUCTA?

Las conductas son las acciones del hombre en relacin con el medio, manifestndose como una
bsqueda de equilibrio; por ellas se integran nuestras necesidades con las posibilidades que nos
presenta el medio. Dichas acciones no son siempre visibles desde el exterior sino que se
manifiestan de dos dimensiones: la exterior y la interior. La dimensin exterior se refiere a las
conductas observables, tales como, una expresin de jbilo. La interior, a las conductas que no se
ven, pero que acontecen, tales como las de un sujeto que permanece quieto pero que piensa. La
conducta, a la vez, se manifiesta en tres reas:

en la de las expresiones del cuerpo


en la de las relaciones sociales
en la de las expresiones mentales

En realidad la conducta se manifiesta en las tres, pero, segn las circunstancias, predomina la
manifestacin en alguna de ellas.

Las conductas no estn aisladas e inconexas respecto del sujeto que las realiza, sino que estn
unidas a l, se hallan referidas al marco de su persona. Dicho de otro modo, las conductas no
son ciegas ni se dan por azar, sino que representan acciones tpicas de un sujeto, son expresin
peculiar de l. Podemos reconocer que determinadas conductas son propias de tal o cual sujeto:
son sus modos de resolver una determinada situacin.

Por lo tanto, las conductas son una manifestacin de la persona, de un yo particular, o sea,
expresan su personalidad.

La personalidad no es visible, sino explicable a travs del estudio de las conductas, y sobre todo,
del estudio evolutivo de stas, de la historia personal del sujeto.

Las conductas son lo observable, lo visible de la personalidad, cuya estructura o conformacin


subyace a las conductas.

Conducta y personalidad, como trminos indisolublemente unidos, marcan el campo de estudio


de la psicologa.
Conducta anormal

Eje I Eje II Eje III Eje IV Eje V


Sndromes clnicos Trastornos de la Enfermedades Problemas Escala de evaluacin
Personalidad Mdicas generales Psicolgicos, Sociales de la actividad global
y Ambientales

Ansiedad
Esquizoide Cualquier Familia Nivel general de
Obsesiones
por evitacin enfermedad Educacin actividad psicolgica
Fobias
Depresivo mdica que sea Cuestiones: y laboral.
por dependencia relevante para la Laborales Evaluacin de la
Trastornos Afectivos
Histrinico compresin de los Domesticas gravedad
Narcisista trastornos del Eje I Econmicas
Depresin
Antisocial o el Eje II Legales
Trastorno
Sdico
bipolar
Compulsivo
Negativista
Esquizofrenia
Masoquista
Limite
Abuso de sustancias
Esquizotpico
Paranoide
Trastornos de la
alimentacin.

Trastornos sexuales

La conducta, al ser observable, puede ser analizada, controlada, e incluso puede experimentarse
sobre ella.
En cambio, la personalidad, al ser inferida a partir del anlisis de la conducta, puede ser
explicada a travs de teoras.

CARACTERES BSICOS DE LA CONDUCTA

La psicologa pretende estudiar la conducta, no como cosa aislada de la persona que la manifiesta
ni del marco social en que se desarrolla; para analizarla tiene en cuenta las siguientes
caractersticas bsicas:

a) La conducta slo puede comprenderse en funcin del medio en que se manifiesta. Por lo
tanto, es necesario tener en cuenta la situacin en que dicha conducta aparece para poder
interpretarla.

b) La conducta implica conflicto. Toda conducta surge por una necesidad que se genera en
el sujeto. Esa necesidad representa un desequilibrio entre l y su situacin. Veamos dos
ejemplos:
1. La necesidad de aprobacin social motiva al sujeto a actuar de determinado modo,
ya sea cumpliendo los dictados de la moda comportndose como un buen
estudiante, etc.

2. El hambre provoca la necesidad de conseguir alimento. El sujeto deber,


entonces, movilizarse para obtenerlo. En el ejemplo 1 se presenta un conflicto
entre el sujeto y el medio social. En el ejemplo 2 el conflicto se produce entre el
sujeto y su organismo, (medio natural o fsico).

c) La conducta es una accin readaptadora. Las conductas del hombre tienden a restablecer
el equilibrio roto. En los ejemplos anteriores, las acciones que el sujeto realice le
devuelven, ya en lo biolgico como en lo social, la adaptacin al medio.

d) La conducta es un intercambio funcional entre el hombre v su ambiente. Hasta ahora


vimos que la conducta representa un intercambio entre el hombre y su ambiente. Estos
intercambios pueden ser de dos tipos:

1. materiales
2. funcionales

1) Los materiales implican intercambios de sustancias fsicas o qumicas; por


ejemplo, en la alimentacin se produce un traspaso de sustancias entre el
organismo y los alimentos (medio natural).

2) Los funcionales implican cambios o transformaciones que no ocupan un


lugar en el espacio, como las conductas humanas. En la evolucin de stas
se va logrando una mayor independencia respecto de lo material para
llegar al manejo de los smbolos abstractos. A este tipo de intercambios,
ms liberados de lo concreto, se los denomina funcionales.

a) La conducta tiende a preservar un estado de integracin o consistencia interna de la


persona. A travs de la conducta el sujeto procura preservar la integracin de su
personalidad Al existir conflicto, la estructura del yo buscar resolver: sin lesionarse a
s mismo, sin desintegrarse o entrar en franca contradiccin entre lo que aspira hacer y lo
que hace. Por lo tanto, el sujeto tiende a fortalecer su personalidad a travs de sus
conductas.

Es comn creer que somos totalmente dueos de nuestros actos. De este modo nos auto
convencemos de nuestra racionalidad, lo que nos hace sentir ms seguros y efectivos en nuestras
relaciones con el mundo. Sin embargo, sin que el sujeto lo perciba, impulsan su conducta
factores para l desconocidos: stos son de origen inconsciente.

Un ejemplo de ellos son los actos fallidos. Perder un objeto una vez puede deberse a una simple
distraccin, pero la frecuente prdida de dicho objeto no puede deberse a una falta de atencin.
Olvidar el nombre de una persona puede acontecer por azar, pero olvidarlo sistemticamente no
es producto de la casualidad. Los errores que comete el oficinista en su trabajo suelen
adjudicarse a la fatiga o cansancio: sin embargo, si en condiciones normales se equivoca
constantemente, debernos suponer que el origen se encuentra en el otro aspecto.

Llamamos actos fallidos a las acciones que ejecuta el sujeto a pesar de haber querido actuar de
otra manera. Pueden manifestarse a travs de errores al hablar o escribir u olvidos o prdidas
involuntarias. Para que los actos fallidos sean verdadera expresin de la actividad inconsciente,
deben ser reiterados o significativos, es decir, deben repetirse o por lo menos deben tener un
sentido en s mismos.

Resulta grfico al respecto recordar el ejemplo del empleado que en el discurso de despedida a su
jefe que haba sido ascendido le dice: Tenemos el placer de despedirlo. . . en lugar de decir:
Tenemos el deber de despedirlo. . .

No slo apreciamos la influencia del inconsciente en los actos fallidos. Muchas de nuestras
conductas tambin tienen su origen en situaciones vividas en la: infancia y que, sin embargo, no
recordamos; mejor dicho, creemos haberlas olvidado pero estn presentes en nuestra vida
psquica e influyen directamente en nuestra vida actual.
Introduccin al Trastorno Lmite de Personalidad
El trastorno lmite de la personalidad (TLP) es uno de los trastornos mentales ms frecuente en
poblaciones clnicas.

Constituye un sndrome heterogneo, difcil de delimitar, con presentaciones clnicas y del


comportamiento que varan entre individuos y entre los distintos momentos de evolucin de un
mismo paciente.

La caracterstica esencial del TLP es un patrn persistente de inestabilidad en las relaciones


interpersonales, el afecto y la autoimagen y un escaso control de los impulsos. Lo ms frecuente
es que estas caractersticas se manifiesten en el inicio de la vida adulta y estn presentes en
muchos mbitos de la vida del individuo. El TLP causa un malestar significativo y genera una
desadaptacin social, ocupacional y funcional general. Este trastorno est asociado con elevadas
tasas de comportamientos autodestructivos como tentativas de suicidio y suicidios consumados.

La heterogeneidad de la presentacin clnica del cuadro, su dificultad de conceptualizacin y la


falta de unificacin en las teoras sobre la personalidad han derivado en una gran cantidad de
trminos y en un desacuerdo entre los distintos autores en cuanto a los atributos esenciales que
caracterizan esta entidad.

Stern en 1938 fue el primero en utilizar el trmino borderline en una publicacin psicoanaltica
para referirse a pacientes que no podan ser clasificados claramente en las categoras neurticas o
psicticas denominndolos grupo lmite de la neurosis

En los aos posteriores diferentes autores utilizaron distintos trminos para referirse a estos
pacientes: esquizofrenia ambulatoria, esquizofrenia pseudoneurtica, carcter psictico u
organizacin borderline de la personalidad.

El estado actual del concepto borderline puede sintetizarse en funcin de las distintas
concepciones sobre el trastorno. Se lo ha considerado, dentro del espectro del desorden
esquizofrnico, como una forma grave de una organizacin estructural de la personalidad, como
una forma especfica de alteracin de la personalidad al margen de los sndromes esquizofrnicos
y de los estados neurticos, dentro de los trastornos afectivos, como un trastorno de los impulsos;
y, en los ltimos aos, como una entidad relacionada con el trastorno por estrs postraumtico
por la elevada frecuencia de antecedentes traumticos.

En 1980 se incorpora por primera vez el trastorno lmite de la personalidad como entidad
definida en el DSM-III. A pesar de las numerosas crticas y propuestas alternativas, este trmino
se ha mantenido en posteriores revisiones incluido el DSM-IV-TR.

En la CIE-10 finalmente se incorpor como trastorno de inestabilidad emocional de la


personalidad con dos subtipos: lmite e impulsivo.
Se trata de un trastorno en el que aparece una marcada predisposicin a actuar de un modo
impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias. Consiste en una inestabilidad respecto a la
vivencia de la propia imagen, de las relaciones interpersonales y del estado de nimo.

Hay una notable alteracin de la identidad, que se manifiesta por incertidumbre ante temas
vitales, como orientacin sexual, objetivos a largo plazo, lo que les conduce a una sensacin de
vaco y aburrimiento.

Pueden presentar manifestaciones explosivas e incluso violentas al recibir crticas o al ser


frutados en sus actos impulsivos.

Adems de la inestabilidad emocional y la ausencia de control de impulsos pueden presentar


autolesiones y explosiones de ira, alteraciones de la conducta alimentaria, e implicarse en
relaciones intensas e inestables.

Las relaciones interpersonales pasan de la idealizacin a la devaluacin, es frecuente el abuso de


sustancias psicoactivas como mecanismo de huida, frecuentes y rpidos cambios de humor,
ideacin paranoide transitoria, descompensaciones de tipo psictico de presentacin atpica y
corta duracin.

La prevalencia de los trastornos lmites est entre el 1,1% y el 4,6% y la media se establece en un
2%, es decir, el TLP es el doble de prevalente que la esquizofrenia.

La variabilidad de las presentaciones clnicas del TLP conlleva que sea un trastorno
infradiagnosticado con una demora en su diagnstico de 9,5 aos en mujeres y de 6,5 aos en
hombres.
En consecuencia, para los afectados suele ser difcil mantener relaciones interpersonales y
desenvolverse correctamente en los distintos mbitos sociales.

Las personas con TLP pueden experimentar dificultades como: significantes cambios de humor,
prdida de la confianza, conductas impulsivas y de autodestruccin, abuso de sustancias,
excesiva sensibilidad y temor al rechazo y a la crtica. Cabe sealar que el suicidio es un riesgo
particular del TLP, con un 8-10% de los intentos de suicidio consumados.

Teniendo en cuenta lo mencionado, no es de extraar que la poblacin con TLP haga un gran
consumo de recursos sanitarios. Concretamente, el paciente con TLP usa los servicios de salud
mental ms que los otros grupos de pacientes de salud mental, a excepcin de los
esquizofrnicos, y representa el 10% de las consultas en centros ambulatorios de salud mental y
en torno al 15-20% de los pacientes ingresados.

El trastorno se identifica en todas las culturas, si bien el contexto cultural determina la expresin
de las presentaciones clnicas, y esto puede explicar las tasas de prevalencia atendida que se han
encontrado.

El momento de mxima expresin clnica se sita al inicio de la vida adulta, encontrando las
primeras manifestaciones de este trastorno en la adolescencia y pre-adolescencia. Los sntomas
se atenan con la edad y alrededor de los 40 o 45 aos declinan los ms relacionados con la
impulsividad.

Dentro de las causas que pueden generar este trastorno se implican una serie de factores y
variables psicosociales. No hay una nica interpretacin satisfactoria para justificar o explicar el
origen o la causa de un determinado trastorno de la personalidad, es ms, dada la heterogeneidad
del trastorno lmite, el intento de lograr una sntesis etiopatognica se hace difcil. Existen varios
modelos tericos, cada uno de los cuales ofrece una hiptesis, aunque no se dispone todava de
suficiente soporte emprico.

Los grandes modelos explicativos son: la clasificacin psiquitrica (DSM), los modelos de
rasgos, los modelos cognitivos, los psicodinmicos y los biosociales.

Respecto al pronstico, recientemente estn apareciendo estudios empricos bastante ms


optimistas, que sealan el pronstico favorable del trastorno, y que vienen a romper con el
estigma de la no-recuperacin.

Factores asociados

Riesgo de suicidio

El TLP es el trastorno de la personalidad que ms se asocia a la conducta suicida. De hecho, es el


nico que incorpora la conducta autodestructiva como uno de los criterios diagnsticos.

Un 70% de los TLP han hecho algn intento de suicidio a lo largo de su vida. Un 50% de ellos
repiten, con una media de 3 intentos/ caso.

La conductas de riesgo, las autoagresiones, y los gestos suicidas son todava ms frecuentes, ya
que afectan al 90% de los pacientes.
Factores que aumentan el riesgo de suicidio:

Historia previa de intentos de suicidio.


No tener pareja, estar sin trabajo y encontrarse aislado socialmente.
Historia de abuso sexual.
Mayor gravedad de trastorno.
Mayor impulsividad.
Comorbilidad con abuso de sustancias y con episodio depresivo mayor.

La disminucin de las conductas autodestructivas es uno de los objetivos prioritarios del


tratamiento de los pacientes con TLP y hace falta evaluar continuamente el riesgo de llevarlas a
cabo. A menudo hace falta poner lmites dentro del marco teraputico e indicar al paciente las
condiciones que son necesarias para que el tratamiento sea efectivo.

Consideraciones generales que abordaremos:

En qu condiciones debe ser utilizado el diagnstico de TLP?


Existen instrumentos de evaluacin que permitan confirmar el diagnstico de TLP o
valorar cambios en sus manifestaciones clnicas?
Existen pruebas diagnsticas especficas validadas en Espaa para el diagnstico del
TLP y sus manifestaciones clnicas?
Qu pruebas diagnsticas tienen mejor sensibilidad al cambio en la sintomatologa para
poblacin diagnosticada de TLP?
Debe realizarse un diagnstico diferencial y valorar la comorbilidad en TLP?
Cules deben ser los aspectos generales del manejo del paciente con TLP?
Qu elementos se deben considerar en la valoracin del paciente con TLP?
Qu elementos debe incluir el plan de tratamiento del paciente con TLP?
Existen intervenciones psicosociales preventivas eficaces para poblacin con riesgo de
TLP o TLP incipiente?

Epidemiologa, curso clnico y pronstico

El estudio epidemiolgico de los trastornos de la personalidad es especialmente complejo,


debido, entre otros factores, a la diversidad de instrumentos de evaluacin para identificar el
trastorno, y la existencia de un elevada comorbilidad. Existe adems dificultad al comparar los
datos obtenidos en diferentes pocas y pases y con metodologas completamente distintas. Los
estudios realizados en poblaciones clnicas han mostrado que es el trastorno de la personalidad
ms frecuente ya que entre el 30 y el 60% de los pacientes con trastorno de la personalidad
tienen TLP.

En trminos generales, se estima que su prevalencia oscila entre el 1 y el 2% de la poblacin


general, entre el 11 y el 20% en pacientes ambulatorios, entre el 18 y el 32% en pacientes
hospitalizados en unidades psiquitricas y entre el 25 y el 50% en la poblacin reclusa. Respecto
a la distribucin por sexos, es ms frecuente en mujeres que en hombres con una relacin
estimada de 3:123.

Cuando se realiza el diagnstico, la mayora de los pacientes tienen una edad comprendida entre
los 19 y los 34 aos y pertenecen a grupos de nivel socioeconmico medio.

Hay muy pocos estudios sobre la prevalencia del TLP en personas jvenes. Afecta entre el
0,9-3% de la poblacin comunitaria menor de 18 aos.

Si se aplican umbrales ms bajos de presencia de sntomas, el porcentaje aumenta hasta entre el


10,8-14%.

Estas cifras, obtenidas de un nmero de estudios limitado, debern confirmarse con posteriores
estudios.

El curso clnico de los pacientes con TLP es con frecuencia inestable, con numerosas
reagudizaciones que se corresponden con perodos de crisis por las que a menudo acuden a los
servicios de urgencias. Las crisis suelen presentarse con una serie de sntomas y conductas, como
autolesiones, intentos de suicidio, abuso de sustancias, sntomas psicticos transitorios y
comportamientos impulsivos, como enfados y agresiones, conductas sexuales de riesgo, hurtos,
atracones y purgas, todo ello con un importante correlato afectivo.

En relacin al pronstico, la evolucin de los pacientes con TLP es variable. Se ha descrito una
tendencia a la mejora a lo largo del tiempo de modo que a partir de la cuarta o quinta dcada de
la vida se logra una cierta estabilidad en las relaciones personales y en el funcionamiento laboral.

En un estudio de los 362 pacientes evaluados, 290 cumplieron criterios diagnsticos de TLP. De
los pacientes con TLP, 34,5% cumplan criterios de remisin a los 2 aos, 49% a los 4 aos, 68%
a los 6 aos y el 73% a lo largo de todo el seguimiento.

Slo el 5,9% de estos pacientes mostraron recadas. Los sntomas impulsivos tuvieron la
evolucin ms favorable, en especial las autolesiones, el abuso de txicos y la promiscuidad
sexual. En segundo lugar, los sntomas cognitivos y las relaciones interpersonales. Finalmente,
los sntomas afectivos fueron los que menos remitieron ya que la mayora seguan presentando
un afecto disfrico.

Los diferentes estudios de seguimiento a 15 aos ofrecieron resultados similares.

Todos mostraban una evolucin general favorable con dificultades moderadas pero dentro del
rango de la normalidad. Encontraron que slo el 25% seguan cumpliendo criterios para el TLP
pero con mejora en todas las reas. Aunque con mejor funcionamiento global, continan
presentando cierto grado de disfuncin en distintas reas y entre el 8 y el 10% fallecen por
suicidio consumado, siendo la mayor tasa en los primeros 5 aos.

En un estudio de seguimiento a 27 aos, la mayora de pacientes funcionaban an mejor que la


valoracin a los 15 aos, slo un 8% de los pacientes cumpla criterios para TLP y un 22%
cumpla criterios para trastorno distmico. Aunque las caractersticas del trastorno pueden estar
presentes a lo largo de la vida de las personas con TLP, la intensidad sintomatolgica puede
variar. Por lo tanto, los estudios ponen en entredicho la estabilidad en el tiempo del diagnstico
de TLP dado que, si los pacientes mejoran, ya no cumplen criterios diagnsticos.

ETIOLOGA

Las causas del TLP son complejas e indefinidas, y actualmente no se dispone de ningn modelo
etiopatognico que haya podido integrar toda la evidencia disponible.

Describiremos distintos factores que pueden estar implicados en su etiologa: vulnerabilidad


gentica; alteracin de los neurotransmisores y disfuncin neurobiolgica de la regulacin
emocional y el estrs; factores psicosociales; y desorganizacin de aspectos del sistema
conductual afiliativo, concretamente, del proceso de apego.

El conocimiento del que disponemos hoy en da en relacin a los determinantes etiolgicos del
TLP es polmico ya que no existen datos suficientes que avalen la contribucin de cada uno de
ellos en la aparicin del trastorno.

Estudios en gemelos sugieren que el factor de heredabilidad del TLP es de 0,6937, es decir, que
la influencia gentica en el TLP es del 69%. Aun as, es probable que los rasgos asociados a la
agresin impulsiva y a la disregulacin del estado de nimo, y no tanto el propio trastorno lmite
de la personalidad, sean hereditarios. La evidencia actual sugiere que la influencia gentica en
los trastornos de la personalidad en general, no concretamente en el TLP, acta a nivel tanto
individual como en asociacin a factores ambientales anmalos

Los neurotransmisores estn implicados en la regulacin de los impulsos, la agresin y el afecto.


La serotonina ha sido el que ms se ha estudiado, y se ha demostrado que existe una relacin
inversamente proporcional entre los niveles de serotonina y los de agresin.

Aunque no est clara cul es la va causal, la reduccin de la actividad serotoninrgica puede


inhibir la capacidad de la persona de modular o controlar los impulsos destructivos.

Existe poca evidencia sobre la influencia de las catecolaminas (los neurotransmisores


noradrenalina y dopamina) en la disregulacin del afecto.

Otros neurotransmisores y neuromoduladores implicados en la fenomenologa del TLP son la


acetilcolina, la vasopresina, el colesterol, y los cidos grasos, as como el eje hipotlamo-
hipfiso-suprarrenal.
En el TLP se han descrito evidencias de un dficit estructural y funcional en reas cerebrales
clave para la regulacin del afecto, la atencin, el autocontrol y la funcin ejecutiva. Estas reas
son la amgdala, el hipocampo y las regiones orbitofrontales.

Las personas con TLP muestran una mayor actividad en la corteza prefrontal, dorsolateral y en la
cua, y una menor actividad en la circunvolucin anterior derecha del cuerpo calloso.
Asimismo, tambin se ha descrito una mayor activacin de la amgdala durante la visualizacin
de imgenes emocionalmente aversivas o rostros emocionales.

En estudios de familias se han identificado varios factores que pueden ser importantes en la
aparicin del TLP como, por ejemplo, la presencia de antecedentes de trastornos del estado de
nimo y abuso de sustancias en otros familiares. La evidencia reciente tambin sugiere que la
negligencia as como la falta de implicacin emocional por parte de los cuidadores, tienen
repercusiones y pueden contribuir a las dificultades de socializacin del nio y, tal vez, al riesgo
de suicidio.

En un mismo contexto familiar pueden producirse abusos fsicos, sexuales y emocionales de


forma concurrente. La incidencia de estos malos tratos es muy alta en las personas con
TLP.

El 84% de quienes sufren un TLP describen de forma retrospectiva una experiencia de malos
tratos psquicos y negligencia por parte de ambos progenitores antes de cumplir los 18 aos. La
negacin emocional de sus experiencias por parte de quienes cuidaban de ellos es un predictor de
TLP. Los malos tratos, por s solos, no son ni necesarios ni suficientes para que una persona
sufra TLP, y es probable que los factores predisponentes y las caractersticas contextuales de la
relacin progenitor-hijo sean factores que influyen en su aparicin. Los estudios que han
analizado el contexto familiar del trauma infantil en el TLP tienden a considerar que el principal
facilitador de los malos tratos y la disfuncin de la personalidad es un entorno familiar inestable
y poco favorable para el desarrollo de la persona.

Son muchas y muy diversas las referencias bibliogrficas sobre la relacin entre los procesos de
apego y la aparicin del TLP. Pese a que no existe una relacin evidente entre el diagnstico de
TLP y una categora de apego concreta, el trastorno est muy asociado a un apego inseguro (slo
en el 6-8% de los pacientes con TLP se codifica el apego como seguro).

Los efectos adversos derivados de relaciones de apego inseguro y/o desorganizado se deben a un
fracaso en el desarrollo de la capacidad de mentalizacin.
Esta formulacin del apego concuerda con la importancia del entorno familiar invalidante que
incluye las experiencias emocionales negativas, la simplificacin de la resolucin de problemas,
la negligencia, el apego inseguro, el abuso fsico, sexual y emocional as como el trauma.

La persona que sufre TLP describe tensin y malestar familiar, y ansiedad y problemas
psicolgicos propios. Tambin, refiere problemas relacionados con la cognicin social,
concretamente con la capacidad de identificar y diferenciar las emociones que siente la propia
persona y las que sienten los dems. Junto con otros aspectos que contribuyen a la compleja
interaccin descrita como invalidante, existe por parte del entorno familiar un cuestionamiento
sistemtico de la experiencia que tiene la persona en su propia mente.

DIAGNOSTICO E INSTRUMENTOS DE EVALUACIN

Los trastornos de la personalidad probablemente estn entre los trastornos mentales ms


complejos de evaluar. El diagnstico requiere del clnico la deteccin de un conjunto de rasgos,
sntomas y conductas considerablemente ms amplio y heterogneo que para cualquier otro
trastorno. Exige, adems, la valoracin adicional de la duracin de esos criterios diagnsticos, de
su inflexibilidad e invasividad, de su independencia de estados psicopatolgicos del eje I, y del
grado en que producen malestar emocional y deterioro funcional en distintos mbitos de la vida.
A esto se aade que los pacientes con trastorno de la personalidad no siempre son buenos
informadores de sus propias peculiaridades.

El TLP suele iniciar sus manifestaciones durante la adolescencia. Los adolescentes con TLP, a
diferencia de otros, suelen pedir ayuda. De todos modos, a menudo no se detecta debido a los
grandes cambios y fluctuaciones que se dan en esta edad y a la controversia que rodea al
diagnstico de trastorno de la personalidad en menores. Sin embargo, la evidencia indica que los
criterios diagnsticos de TLP (y de otros trastornos de la personalidad) son tan fiables, vlidos y
estables antes de los 18 aos de edad como en la edad adulta.

Diagnosticar el TLP en la adolescencia es relevante ya que est asociado a una morbilidad grave
que parece perdurar dcadas. El problema de la estabilidad del diagnstico, ya influye en la
identificacin, el diagnstico y el tratamiento del TLP en jvenes, perodo de importantes
cambios en el desarrollo. Existe cierta evidencia de que el diagnstico es estable entre el 21 y el
40% de los jvenes durante un perodo de 2-3 aos. Sin embargo, otros estudios muestran las
posibilidades de recuperacin del trastorno y aconsejan tener precaucin al realizar el
diagnstico de TLP en jvenes, por el estigma asociado al mismo.

En la prctica clnica habitual, el diagnstico de TLP no suele hacerse antes de los 13 aos sino
ms bien despus de los 16 y siempre y cuando el diagnstico se haya manifestado a lo largo de
1 ao. El DSM-IV permite el diagnstico de los trastornos de la personalidad para los menores
de 18 aos, con excepcin del trastorno antisocial de la personalidad.

Atendiendo a dichas controversias y a la falta de evidencia en cuanto a la estabilidad de la


sintomatologa del TLP en la adolescencia, se recomienda:

Se recomienda utilizar el diagnstico del TLP con prudencia y hacer un uso restrictivo en
menores, utilizndolo preferentemente a partir de los 16 aos, siempre y cuando el
trastorno se haya manifestado a lo largo de 1 ao.

Instrumentos de evaluacin para el diagnstico de TLP o para valorar


cambios en sus manifestaciones clnicas

La complejidad del diagnstico hace aconsejable el uso de instrumentos estandarizados que


complementen la evaluacin clnica. En efecto, la entrevista clnica no estructurada, que se basa
en la experiencia del profesional y es el mtodo ms extendido de diagnstico, carece de
exhaustividad y de fiabilidad. Esa complejidad explica tambin la existencia de una amplia
variedad de instrumentos con diferentes enfoques y formatos, y el hecho de que ninguno de ellos
sea totalmente satisfactorio.

En este apartado se recogen algunos de los instrumentos ms utilizados para la evaluacin y el


diagnstico de los trastornos de la personalidad segn los siguientes criterios:

Instrumentos basados en la clasificacin DSM


Instrumentos basados en modelos dimensionales
Instrumentos de valoracin del riesgo de suicidio y autolesiones
Instrumentos de valoracin de gravedad y cambios.

Instrumentos basados en la clasificacin DSM

Las entrevistas semiestructuradas basadas en la taxonoma psiquitrica del DSM son actualmente
el estndar de referencia para realizar diagnsticos de trastorno de la personalidad. Las cinco ms
utilizadas son:

Entrevista diagnstica para los trastornos de la personalidad del DSM-IV (DIPD-IV)


Examen internacional de los trastornos de la personalidad (IPDE)
Personality disorder interview-IV (PDI-IV)
Entrevista clnica estructurada para el DSM-IV-eje II (SCID-II)
Structured interview for DSM-IV personality (SIDP-IV)

A stas habra que aadir dos entrevistas especficas para el TLP:

Entrevista diagnstica para el trastorno lmite-revisada (DIB-R)


Zanarini rating scale for borderline personality disorder (ZAN-BPD)

Las entrevistas semiestructuradas presentan algunas ventajas sobre los cuestionarios


autoinformados. Permiten recoger respuestas ms complejas, interpretar sntomas vagos o
inconsistentes, y reducir al mnimo las respuestas incompletas. Son por ello particularmente
tiles si la credibilidad y la validez del diagnstico pueden ser cuestionadas, como en los
peritajes forenses. Tambin parecen discriminar mejor entre rasgos de personalidad y trastornos
del eje I, aunque no son totalmente inmunes a distorsiones causadas por estados psicopatolgicos
transitorios. No parece haber por otra parte ventajas apreciables de unas entrevistas sobre otras
en cuanto a su calidad, ya que todas ellas presentan propiedades psicomtricas aceptables.

Las entrevistas Entrevista clnica estructurada para el DSM-IV eje II (SCID-II), Examen
internacional de los trastornos de la personalidad (IPDE) y Structured interview for DSM-IV
personality (SIDP-IV) han sido las ms utilizadas, y por tanto sus propiedades psicomtricas son
mejor conocidas.

Pese a ser consideradas el estndar diagnstico, las diferentes entrevistas presentan un pobre
acuerdo entre s. Sin embargo, el mayor inconveniente de las entrevistas semiestructuradas es su
coste en trminos de tiempo del profesional. Los instrumentos para un solo trastorno como la
Entrevista diagnstica para el trastorno lmite revisada (DIB-R) y la Zanarini rating scale for
borderline personality disorder (ZAN-BPD) son ms breves, pero presuponen el conocimiento
previo del diagnstico y obvian el hecho de que no existen pacientes con TLP puros: stos
suelen cumplir criterios para uno o ms trastornos adicionales que pueden ser clnicamente
importantes. Por el contrario, las entrevistas multitrastorno tienen una cobertura mxima del
mbito de la personalidad y reducen el riesgo de que la evaluacin desatienda rasgos relevantes,
pero requieren una inversin de entre una y cuatro horas. Su uso se ha limitado por tanto a la
investigacin, y carecen de utilidad clnica.
Se han publicado tambin cuestionarios autoinformados que evalan la presencia de patologa de
la personalidad desde el modelo taxonmico del DSM. Entre los ms ampliamente utilizados
estn:

Cuestionario clnico multiaxial de Millon


Cuestionario diagnstico de la personalidad
Escalas de trastorno de la personalidad

Como en el caso de las entrevistas, algunos autoinformes son especficos para el TLP, cuyas
propiedades psicomtricas y utilidad clnica son menos conocidas:

Borderline symptom list


McLean screening instrument for borderline personality disorder

Los cuestionarios autoinformados tienen una mayor utilidad en la prctica clnica que las
entrevistas semiestructuradas. Ahorran tiempo del profesional, permiten una amplia utilizacin,
reducen la defensividad en las respuestas y, debido a su mayor estandarizacin, suelen presentar
propiedades psicomtricas superiores. Igualmente, mientras las entrevistas carecen de datos
normativos, es decir, no permiten valorar en qu medida un sujeto se aleja de la poblacin
general en cuanto a la intensidad de sus rasgos, s los tienen la mayor parte de los cuestionarios:

Personality assessment inventory


Wisconsin personality inventory

Los cuestionarios no estn libres de desventajas. La principal es que no permiten asegurar, en el


mismo grado que la entrevista, que los resultados reflejan realmente el funcionamiento a lo largo
de la vida sin contaminacin del estado psicopatolgico actual. Sin embargo, no disponemos de
otra evidencia sobre la supuesta superioridad diagnstica de la entrevista.

En el caso especfico del TLP, ambos formatos muestran un bajo acuerdo, pero ninguno de ellos
parece tener mayor validez predictiva que el otro.

Por otra parte, los cuestionarios y entrevistas basados en DSM presentan desventajas comunes
que se derivan, no del formato del instrumento, sino del modelo subyacente. La taxonoma
oficial del DSM no es exhaustiva, abarca slo el 40% de los problemas de la personalidad ms
frecuentes en la clnica. Los constructos diagnsticos proceden de la observacin no sistemtica
y de las opiniones de expertos, por lo tanto carecen de base emprica. Esa carencia de validez
discriminante entre los trastornos de la personalidad del DSM no permite el diagnstico
diferencial. Por ltimo, la propia naturaleza categrica de los diagnsticos contradice el hallazgo
bien establecido de que los rasgos de la personalidad son continuos. As, pese a ser todava la
taxonoma oficial para el diagnstico de los trastornos de la personalidad, el DSM se ha llegado a
considerar cientficamente insostenible.

En el caso de la evaluacin de la poblacin joven, la utilizacin de escalas y cuestionarios puede


ser de utilidad en muchos casos. Entre ellas tenemos el Instrumento de cribado de Mc Lean para
TLP, McLean screening instrument for borderline personality disorder, el Cuestionario de
personalidad borderline, Borderline personality questionary (BPQ), la Entrevista clnica
estructurada para el DSM-IV, Structured clinical interview for DSM-IV axis II (SCID-II) y el
Procedimiento de valoracin de Shedler y Westen para adolescentes, Shedler-Westen assessment
procedure for adolescents (SWAPA), que han mostrado buena sensibilidad en el diagnstico del
TLP en jvenes.

Instrumentos basados en modelos dimensionales

Estos instrumentos no se inspiran en el modelo mdico, que clasifica enfermedades en categoras


diagnsticas, sino que parten de la medicin dimensional de rasgos de la personalidad y los
organizan a partir de propuestas tericas o procedimientos estadsticos para formar estructuras
taxonmicas multifactoriales. En general, los modelos dimensionales tratan de abarcar la
estructura general de la personalidad y no slo sus extremos ms desadaptativos.

La evaluacin dimensional de la personalidad se ha apoyado casi exclusivamente en el formato


de cuestionario autoinformado. Los instrumentos ms utilizados son:

Cuestionario para los cinco grandes factores NEO-PI-R


Cuestionario de personalidad Zuckerman-Kuhlman (ZKPQ)
Inventario de temperamento y carcter (TCI y TCI-R)
Cuestionario bsico para la evaluacin dimensional de la patologa de la personalidad
(DAPP-BQ)

Aunque con orgenes muy diversos, estos instrumentos muestran mayor congruencia entre s, y
de hecho coinciden en medir un nmero limitado de dimensiones bsicas de la personalidad que
parecen ser universales: neuroticismo o emocionalidad negativa, extraversin o emocionalidad
positiva, afiliacin frente a dureza, y responsabilidad control.

Los modelos dimensionales presentan claras ventajas respecto a la taxonoma oficial.

Reflejan de forma ms fiel la naturaleza continua de los rasgos de la personalidad, que se


distribuyen en la poblacin siguiendo una curva normal. Su estructura multifactorial no produce
dilemas diagnsticos. La normalidad y la patologa se entienden como puntos en un continuo
ms que como fenmenos cualitativamente distintos, considerndose los trastornos de la
personalidad variaciones extremas de rasgos de la personalidad normales.

Su mayor validez externa permite tambin que instrumentos como el Inventario de


temperamento y carcter (TCI) o el Cuestionario para los cinco grandes factores (NEO PI-R)
puedan ser utilizados para guiar decisiones sobre el tratamiento ms all de lo que proporciona
un diagnstico de trastorno de la personalidad. Por ltimo, son modelos de mayor calidad
cientfica, y sus instrumentos suelen presentar propiedades psicomtricas ms adecuadas que los
categricos.

Pese a su clara superioridad, los modelos dimensionales no han llegado todava a sustituir a los
sistemas taxonmicos al uso. Sus principales inconvenientes son la supervivencia de ciertos
desacuerdos sobre cuntas y cules son las dimensiones bsicas de la personalidad y el carecer
del concepto de trastorno, que sugiere al clnico la existencia de malestar o disfuncin
tributarios de tratamiento. De hecho, muchos de ellos se focalizan en la variacin normal de la
personalidad, y no cubren por tanto los extremos ms patolgicos de las dimensiones. Esto no se
cumple, sin embargo, para cuestionarios como Dimensional assessment of personality pathology
Basic questionnaire (DAPP-BQ) y Schedule for nonadaptive and adaptive personality (SNAP),
que parten de la descripcin de rasgos patolgicos, y sirven de puente entre los modelos
dimensionales tradicionales y la clasificacin psiquitrica.

Instrumentos de valoracin del riesgo de suicidio y autolesiones

La sintomatologa depresiva o ansiosa, las fobias, los sntomas psicticos o pseudopsicticos, la


sintomatologa disociativa estn muy frecuentemente asociadas al constructo TLP o incluso
forman parte de sus criterios. Sin embargo, para acotar el alcance del apartado se han excluido
escalas que evalan dichas sintomatologas. Se ha hecho una nica excepcin con las escalas de
autolesin y suicidio por su relevancia sanitaria y por considerarse tradicionalmente la
especialidad conductual del TLP.

Las conductas suicidas y autolesivas en el TLP son las que ms alarman a la familia y al clnico.
Paradjicamente preocupan poco al propio paciente, que suele presentar ideacin suicida desde
una edad muy temprana y que utiliza las autolesiones para regular sus estados emocionales
aversivos. La ideacin y las conductas suicidas y autolesivas deben explorarse en estos pacientes
directa y exhaustivamente.
Entrevistas como la Self-Injurious thoughs and behaviors interview (SITBI), la Suicide attempt
self-Injury interview o la Functional assessment of self-mutilation (FASM) pueden resultar de
gran utilidad al facilitar una recogida de datos ms sistemtica y sin omisiones.

La eleccin del instrumento depender del propsito de la evaluacin. Las dos primeras valoran
pensamientos y conductas suicidas y autolesivas incluyendo frecuencia, grado de planificacin,
mtodo, letalidad, propsito, facilitadores, atribucin de causas, o probabilidad percibida de
reincidencia. La Functional assessment of self-mutilation (FASM) es ms breve y se limita a las
autolesiones no suicidas. Todas ellas recogen informacin de probable utilidad para la
conceptualizacin del caso y la planificacin del tratamiento. La Suicide attempt self-injury
interview (SASII) fue especficamente construida para pacientes con TLP, y sus propiedades han
sido extensamente estudiadas en esta poblacin. Por ltimo, escalas ms generales, como la
Escala de ideacin suicida (SSI), tienen una amplia utilizacin y un slido apoyo emprico, pero
no registran autolesiones.

Lo mismo puede decirse de algunos instrumentos de autoinforme como la Beck suicidal ideation
scale (BSIS), que es la versin autoinformada de la Escala de ideacin suicida (SSI), y el
Suicidal behaviors questionnaire (SBQ). Aunque los autoinformes son en general ms sensibles
que las entrevistas y ambos instrumentos renen adecuadas propiedades psicomtricas, slo
inquieren sobre pensamientos y conducta suicida.
Instrumentos de valoracin de gravedad y cambio

Tanto el DSM como los modelos dimensionales asimilan la existencia de un rasgo extremo a la
presencia de trastorno. Sin embargo, hay un amplio acuerdo en que la extremidad no es criterio
suficiente para el diagnstico: es la estabilidad del rasgo, su inflexibilidad, y por encima de todo
el grado en que produce malestar y deterioro funcional lo que realmente determina la presencia
de patologa de la personalidad. Aunque el DSM utiliza explcitamente esta aproximacin en sus
criterios diagnsticos generales para los trastornos de la personalidad, stos se han utilizado poco
debido a su falta de operatividad.

Los instrumentos dirigidos a evaluar los criterios generales y la desadaptacin en los trastornos
de la personalidad son escasos y de publicacin reciente. La Multidimensional personality
disorder rating scale (MPDRS) es una entrevista estructurada que recoge los mencionados
criterios generales del DSM. Desde otra perspectiva, el Severity index of personality problems
(SIPP) es un autoinforme que valora la presencia y la gravedad de un trastorno de la
personalidad mediante la medida de algunos componentes nucleares del funcionamiento
desadaptativo, como la capacidad de ejercer control sobre impulsos y emociones, de desarrollar
un sentido de identidad o de mantener relaciones gratificantes y duraderas. Ambos instrumentos
han obtenido inicialmente buenas propiedades psicomtricas y se han propuesto como
evaluacin alternativa o suplementaria de los umbrales diagnsticos para los trastornos de la
personalidad.

Otros instrumentos como la entrevista Objective behavioral index (OBI) y el autoinforme


Borderline evaluation of severity over time (BEST) evalan la presencia de indicadores de mal
funcionamiento como suicidio, prdidas de control, o uso de servicios sanitarios, que sean tiles
para registrar tanto la gravedad como el cambio a lo largo del tiempo o secundario al tratamiento.
A este respecto tambin el Severity index of personality problems (SIPP) ha mostrado
sensibilidad a los cambios adaptativos de personalidad despus del tratamiento a medio y largo
plazo.

Por ltimo, se han llevado a cabo intentos de registrar cambios no tanto en el grado de disfuncin
como en los propios rasgos de la personalidad. El acento de la mayor parte de instrumentos en
evaluar rasgos estables a lo largo de la vida los hacen en general poco adecuados para evaluar el
cambio. Una excepcin es la escala heteroaplicada Clinical global impression scale for
borderline personality disorder (CGI-BPD) que registra tanto la presencia como los cambios en
los criterios de TLP y recoge la impresin clnica general.

La Diagnostic interview for DSM-IV personality disorders (DIPD) dispone tambin de una
versin modificada para obtener una evaluacin a lo largo del seguimiento del funcionamiento
de la personalidad, y algunos instrumentos como la Borderline symptom list (BSL), el
Questionnaire of thoughts and feeling (QTF) y la Zanarini rating scale for borderline personality
disorder (ZAN-BPD) han mostrado sensibilidad al cambio, aunque en estudios con muestras
reducidas.

Se ha sealado, por otra parte, que el cambio, cuando se produce, suele incumbir a componentes
especficos del trastorno como la suicidalidad o la inestabilidad, ms que al constructo global. Se
ha sugerido, por tanto, que sern de mayor utilidad los instrumentos capaces de medir esos
componentes, tal como hacen la Dimensional assessment of personality pathology basic
questionnaire (DAPP-BQ) y la Schedule for nonadaptive and adaptive personality (SNAP).
CUESTIONARIO

1- Defina temperamento
2- Defina mecanismo de defensa
3- Defina estrategias de afrontamiento
4- Defina carcter
5- Nombre tres alteraciones de la conducta alimentaria
6- Defina disforia
7- Explique el apego inseguro
8- Defina cognicin social
9- Nombre tres caractersticas del Trastorno de Despersonalizacin
10- Defina fobia y nombre tres
11- Defina anhedonia
12- Defina propiedades psicomtricas
13- Explique porqu del TLP se ha dicho en ocasiones que es el paradigma de la
comorbilidad
14- Defina inestabilidad emocional

MITOS
No es correcto afirmar que la persona con Trastorno Lmite de la personalidad:

Est fingiendo y exagerando constantemente pero al que en realidad no le pasa nada.

Pueda lograr cualquier cosa pero es demasiado vago o no est motivado para ello.

Manipule malintencionadamente y conscientemente a los dems para conseguir sus


objetivos.

No pueda razonar o tenga problemas de inteligencia.

Sea un caso perdido por el que no se puede hacer nada.

Sea alguien al que hay que sobreproteger y evitarle cualquier esfuerzo o disgusto.

Sea alguien al que lo nico que le hace falta es mano dura.

Sea una persona frvola y falta de sentimientos.