Guía de Buenas Prácticas Clínicas Bronquiolitis Aguda

Revista Pediatra Electrnica
Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte

Facultad de Medicina Hospital Clnico de Nios
Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil Roberto Del Ro
REVISION
Gua de buenas prcticas clnicas bronquiolitis aguda

1
Pea Hidalgo B., 2Parra Cruz M., 3Rodrguez Gonzlez B., 4Gonzlez Oro M.
Dr. Barbarito Pea Hidalgo. Servicio de Respiratorio. Hospital Peditrico Universitario de
Holgun. Especialista de 1er grado en Pediatra. Diplomado en Pediatra Intensiva. Profesor
Asistente.
Dra. Mariela Parra Cruz. Servicio de Respiratorio. Hospital Peditrico Universitario de Holgun.
Especialista de 1er Grado en Pediatra. Diplomada en Pediatra Intensiva. Profesora Asistente.
Dra. Belkis Rodrguez Gonzlez. Servicio de Respiratorio. Hospital Peditrico Universitario
de Holgun. Especialista de 1er Grado en Pediatra. Profesora Instructora.
4
Dra. Miriam Gonzlez Oro. Jefa del Servicio de Respiratorio. Hospital Peditrico Universitario
de Holgun. Especialista de 1er Grado en Pediatra. Profesora Instructora.
Metodologa para su confeccin Peditrico Universitario de Holgun.

Especialista de 1er Grado en Pediatra.
1. Crear el Grupo Asesor. Profesora Instructora.
2. Definir Propsito y Objetivos.
3. Metodologa para la obtencin y
evaluacin de la informacin. Paso 2. Propsito y Objetivos
4. Escribir la Gua de Buenas Prcticas
teniendo en cuenta los Objetivos. Propsito: Elaborar e Implementar una
5. Construir el Instrumento de Evaluacin. Gua de Buenas Prcticas Clnicas que nos
6. Implementacin de la Gua de Buenas permita atender de una manera uniforme a
Prcticas. todos los pacientes con Bronquiolitis Aguda
Proporcionar capacitacin. en cualquier lugar de la provincia.
Implementacin.
7. Evaluacin de la Adherencia. Objetivo General:
8. Acreditacin de la Gua 1. Elevar la calidad de la atencin mdica
9. Generalizacin. y la calidad de vida de los pacientes
10. Revisin y actualizacin de la Gua de con Bronquiolitis Aguda.
Buenas Prcticas. 2. Reducir el impacto socio-econmico
por esta enfermedad.
Paso 1. Grupo Asesor Objetivos Especficos:

1. Capacitar al personal mdico y
Dr. Barbarito Pea Hidalgo. Servicio de paramdico en el adecuado diagnstico
Respiratorio. Hospital Peditrico y manejo de la enfermedad.
Universitario de Holgun. Especialista de 2. Establecer un protocolo de diagnstico
1er grado en Pediatra. Diplomado en y tratamiento para estos pacientes.
Pediatra Intensiva. Profesor Asistente.
Dra. Mariela Parra Cruz. Servicio de Paso 3. Metodologa para la obtencin y

Respiratorio. Hospital Peditrico Evaluacin de la Informacin.
Universitario de Holgun. Especialista de
1er Grado en Pediatra. Diplomada en Revisin Bibliogrfica
Pediatra Intensiva. Profesora Asistente.
1. Cada miembro del grupo estudia el
Dra. Belkis Rodrguez Gonzlez. tema y realiza revisin bibliogrfica.
Servicio de Respiratorio. Hospital 2. Se evala el resultado de la revisin y
Peditrico Universitario de Holgun. se llega a consenso teniendo en cuenta
Especialista de 1er Grado en Pediatra. las cuestiones novedosas y
Profesora Instructora. contradictorias relacionadas con el
tema.
4
Dra. Miriam Gonzlez Oro. Jefa del
Servicio de Respiratorio. Hospital
48
Rev. Ped. Elec. [en lnea] 2010, Vol 7, N 1. ISSN 0718-0918
Paso 4. Escribir la Gua de Buenas inmunodeprimidos hay que tener en cuenta

Prcticas Clnicas. al Citomegalovirus (CMV). El Mycoplasma
pneumoniae y la Chlamydia trachomatis
han sido tambin reportados, pero ms
4. Aspectos claves a tener en cuenta raramente. No existen pruebas de que las
bacterias causen esta enfermedad por lo
4.1 Concepto que no se admite la etiologa bacteriana
como responsable directa de la
Primer episodio que tiene lugar en perodo bronquiolitis del lactante. En ocasiones la
epidmico del Virus Sincitial Respiratorio, Bronconeumona Bacteriana puede
afecta a nios de ms de un mes y confundirse clnicamente con una
menores de 2 aos, provoca una bronquiolitis.
obstruccin inflamatoria de las pequeas
vas areas (bronquiolos). La entidad
debuta por una rinitis o una rinofaringitis
4.3 Epidemiologa
febril o no, que precede de 2 a 3 das la
aparicin de tos seca, que puede ser En las epidemias la mitad de los lactantes
quintosa, asociada a disnea obstructiva, son infectados por el VSR, pero slo el
polipnea, tiraje, sobre distensin torcica 35% de estos infectados desarrolla
(clnica o radiolgica), con estertores bronquiolitis, de estos a su vez el 10 al 15
sibilantes o subcrepitantes a predominio % presentan formas moderadas y graves
espiratorio, dados por la obstruccin que requieren ingresos hospitalario; siendo
bronquiolar predominante, en las formas esta la causa ms frecuente de ingreso en
ms graves, la auscultacin puede ser menores de 1 ao, la mortalidad en nios
silenciosa asociada a importante distensin hospitalizados se estima entre 1 - 2 %, el
torcica. Sabemos que algunos autores resto de los pacientes infectados slo tiene
slo consideran la entidad en los primeros una IRA alta.
12 meses de vida, sobre todo durante los
En Cuba las epidemias se presentan desde
primeros seis meses, provocando
septiembre a febrero, durante el resto del
numerosos ingresos en poca epidmica.
ao pueden observarse casos espordicos,
estas epidemias ocurren una vez por ao o
cada dos aos y afectan a lactantes
4.2 Etiologa preferentemente entre dos y seis meses, se
considera que al cumplir los dos aos el
Su origen es viral en ms del 95% de los 90% de los nios ya han sido infectados
casos. El Virus Sincitial Respiratorio (VSR) por este virus, la infeccin primaria no
es el agente ms comn causante de
induce inmunidad prolongada y completa,
bronquiolitis, afecta el epitelio respiratorio pudiendo ocurrir reinfecciones.
de bronquios finos, bronquiolos terminales
y bronquiolos respiratorios, con menos de 2 La fuente de infeccin es un nio o adulto
mm de dimetro, que son pequeas vas con una infeccin respiratoria viral banal o
areas de transicin entre bronquios asintomtica. El principal mecanismo de
gruesos y alvolos. transmisin lo constituyen las partculas en
el aire espirado y la auto inoculacin tras
Hay dos tipos de VSR el A y el B, cada tocar superficies contaminadas, debido a
uno tiene seis subgrupos. El A produce
que la transmisin se realiza por contacto
epidemias todos los aos y el B cada uno o directo con una persona infectada o con
dos aos. El tipo A tiene mayor agresividad sus secreciones nasales u orales que
y produce las formas ms graves de la
pueden ser contagiosas durante una
infeccin. semana o ms, el virus es contagioso y
Otros agentes virales potencialmente puede transmitirse compartiendo los
productores de Bronquiolitis son los virus mismos platos, al no lavarse las manos
Parainfluenza humano tipo 1 y 3, Influenza despus de estornudar, toser o soplarse la
A, Rinovirus, Enterovirus, Coronavirus y nariz. El virus sincitial respiratorio sobrevive
algunos tipos de Adenovirus 3, 7 y 21 los aproximadamente siete horas en la
cuales pueden estar asociados a superficie de los pasamanos de las
bronquiolitis severa con alta mortalidad y escaleras, mesas y juguetes y uno a dos
complicaciones a largo plazo como la horas en los tejidos)
bronquiolitis obliterante. En nios
49
El perodo de incubacin es de 4-7 das, transmisin en el calostro y la leche

como promedio cinco das, luego el virus se madura de anticuerpos anti VSR
replica en nasofaringe y se disemina a vas particularmente la fraccin Ig A que durante
bajas, inicindose las manifestaciones las regurgitaciones impregnan las vas
bajas despus de 1-3 das de iniciado los respiratorias superiores impidiendo la
sntomas. adhesin del Virus Sincitial Respiratorio.
El perodo prodrmico es de uno a tres das Los lactantes cuyas madres fuman
y se caracteriza por manifestaciones cigarrillos tienen ms probabilidades de
respiratorias altas, tos, fiebre, malestar padecer bronquiolitis incluso que los que
ligero y otros, luego el perodo de estado permanecen en las guarderas a pesar de
dura de tres a siete das y lo ms conocerse el riesgo de Infeccin
caracterstico es la polipnea asociada a Respiratoria que existe en las guarderas y
sibilancias que dura de 3 a 5 das como crculos infantiles.
promedio, aunque puede prolongarse ms
tiempo, para pasar al perodo de
convalecencia: despus de cuatro a siete 4.5 FISIOPATOLOGA.
das, el nio se recupera rpidamente.
La fisiopatologa todava no es totalmente
Afecta ms a varones que a hembras conocida pero parecen combinarse factores
(1,5:1), tambin se plantea mayor gravedad del husped (susceptibilidad gentica,
en varones, pues proporcionalmente las alteracin geomtrica de vas areas,
hembras tienen mayores vas areas. atopia, liberacin de citocinas entre otras) y
factores ambientales como tabaquismo,
Es frecuente en nios que no han sido
exposicin temprana y continuada a
alimentados al pecho y que viven en
alergenos. Posiblemente los factores
condiciones de hacinamiento o deficientes
previos del husped ms que el dao
condiciones sanitarias as como en medio
causado por el VSR, constituyen el factor
urbano.
ms importante en las recadas posteriores
4.4 Factores de riesgo de los sujetos sin asma.
Entre los factores de riesgo ms En el lactante se produce una obstruccin
importantes se consideran, el humo del bronquiolar causada por el edema, la
tabaco o cigarro, el contacto con otros acumulacin de moco y residuos celulares
nios y la asistencia a guardera o crculos en la luz, en esta edad un engrosamiento
infantiles, otros factores de riesgo son: insignificante de la pared bronquiolar puede
poca epidmica, menor de seis meses, afectar intensamente el flujo areo, debido
sexo masculino, lactancia artificial, el medio a que el radio de la vas areas es menor
urbano, vivienda desfavorable, durante la espiracin, la obstruccin
hacinamiento y antecedentes de patologa valvular resultante produce atrapamiento
respiratoria neonatal. del aire e hiperinsuflacin, pudiendo
aparecer atelectasias cuando la
Los nios con alto riesgo de presentar
obstruccin es completa y el aire atrapado
bronquiolitis graves y fallecer son sobre
se reabsorbe. Con la invasin de las
todo los menores de seis meses con las
ramificaciones ms pequeas de los
caractersticas siguientes: pretrminos,
bronquios por los virus, lo cual provoca un
bajo peso al nacer, desnutridos, los que
aumento de la resistencia de las pequeas
tuvieron afecciones respiratorias
vas respiratorias al flujo areo en ambas
neonatales, anomalas congnitas
fases de la respiracin, sobre todo en la
pulmonares o cardacas, hipertensin
espiracin, al producirse un mecanismo
pulmonar, displasia broncopulmonar,
valvular que causa precozmente
fibrosis qustica u otras afecciones
atropamiento del aire e hiperinsuflacin.
pulmonares crnicas, sndromes
malformativos, inmunodeficiencias, atopia El proceso deteriora el intercambio normal
familiar o personal, afecciones de los gases y el desequilibrio como
neuromusculares. consecuencia entre la ventilacin y la
perfusin causa hipoxemia, que aparece de
Padecen menos de Bronquiolitis y es
manera precoz en la evolucin de la
menor la gravedad en pacientes con
enfermedad. La retencin del dixido de
lactancia materna. Se atribuye cierto efecto
carbono es ms rara, aunque puede verse
protector a la lactancia materna por la
50
en los pacientes ms graves, esto empeora Cuadro Clnico

la polipnea, la hipercapnia aparece en los
Inicialmente, vemos a un lactante que
pacientes ms graves.
comienza con sntomas y signos de una
Tambin se han involucrado factores infeccin de va respiratoria alta, dadas por
inmunolgicos como la hiperrespuesta rinorrea y estornudos, estado que dura
proliferativa linfocitaria ante el VSR y alrededor de 48 a 72 horas y puede
elevacin de Ig E y la Ig G4 VSR- acompaarse de poco apetito y fiebre poco
especficas afirmndose incluso que los elevada de 38 C en menos del 10 % de
niveles de Ig E anti VSR durante la fase los enfermos. Posteriormente aparece de
aguda de la bronquiolitis guarda relacin forma gradual la tos en accesos y la
con el desarrollo de episodios de dificultad respiratoria progresiva como
hiperreactividad bronquial subsiguiente. expresin del cuadro de obstruccin
bronquial, con irritabilidad y dificultad para
En resumen el hecho fundamental
alimentarse.
fisiolgico es la obstruccin bronquiolar y la
hipoxemia el fenmeno ms significativo. En los enfermos leves los sntomas
La elevacin de la PaCO2 se halla con ms desaparecen entre tres a cuatro das
frecuencia en los pacientes ms jvenes y aunque vuelven a la normalidad entre cinco
guarda relacin con la frecuencia a siete das y en algunos pueden persistir
respiratoria. A menor PaO2, mayor sntomas leves por mayor tiempo, en los
frecuencia respiratoria, la retencin de CO2 ms graves los sntomas pueden aparecer
no ocurre en pacientes leves, la elevacin en pocas horas y su evolucin es
de la PaCO2 aparece cuando la frecuencia prolongada empeorando la tos y la
respiratoria es superior a 60 / minuto, con dificultad respiratoria es de moderada a
frecuencia respiratoria superior a 60, la grave de aparicin rpida, aparecen
PaCO2 aumenta proporcionalmente a la rechazo a la alimentacin, taquipnea y en
taquipnea. algunos casos cianosis y crisis de apnea.
En el primer mes de vida la clnica puede
ser atpica con febrculas, irritabilidad,
4.6 Diagnostico
rechazo de la alimentacin y apnea central,
El Diagnstico es clnico y se realiza por: confundindose muchas veces con una
sepsis.
APP y APF.
Cuadro clnico y exploracin fsica. Podemos resumir diciendo que es un
Complementarios. cuadro respiratorio obstructivo de va area
baja, precedido por una infeccin
respiratoria alta.
Se requiere para su diagnstico de la
existencia de los siguientes antecedentes.
Examen Fsico
El examen fsico revela un lactante con
1. Genio epidmico del Virus Sincitial taquipnea y a menudo con dificultad
Respiratorio. respiratoria de moderada a severa, la
2. Edad inferior o igual a 24 meses y frecuencia respiratoria est entre 60 y 80
sobre todo inferior a 12 meses. respiraciones por minutos y puede
aparecer cianosis y aleteo nasal, el empleo
3. Signos de enfermedad respiratoria de los msculos accesorios de la
vrica como coriza, tos paroxstica, respiracin producen tiraje intercostal y
irritabilidad o fiebre. subcostal por el aire atrapado, lo que
4. Disnea espiratoria de comienzo agudo. origina una hiperinsuflacin pulmonar con
trax abombado e hipersonoridad en
5. Indicios o no, de distres respiratorio, ambos campos pulmonares, a la
neumona o atopia. auscultacin podemos encontrar
6. Primer episodio. hipoventilacin, crepitantes al final de la
inspiracin y principio de la espiracin,
sibilantes diseminados y espiracin
prolongada.
51
Clasificacin de la Severidad
Existen varios Scores para clasificar la severidad de la enfermedad.

Una aproximacin al carcter leve o grave puede establecerse valorando seis parmetros:
Frecuencia Respiratoria, Cianosis, Obstruccin Respiratoria, Hipoxemia, Hipercapnia y pH.
ESTADIOS DE GRAVEDAD
BRONQUIOLITIS.
Leve Moderado Grave
Frecuencia < 60 60 - 80 > 80

Respiratoria
Obstruccin Sibilancias Sibilancias (+ +) Sibilancias (+ + +)

Respiratoria (+)
Cianosis No No desaparece Si. No desaparece

rpidamente con FiO2 al 40%
PaO2 > 80 80 - 50 < 50
PaCO2 < 45 45 - 70 > 70
pH Normal Acidosis Acidosis

Metablica Respiratoria o
Mixta.
52
Otra clasificacin siguiendo una Evaluacin Clnica.
Leve Moderado Severo
- Sibilancias. - Sibilancias. - Gran sibilancia.
- FR menor de 50 x min. - FR mayor de 50 x min. - FR mayor de 70 x min.
- No tiene cianosis. - No cianosis o es leve. - Cianosis.
- Es capaz de beber. - Es capaz de beber. - No es capaz de beber.
Frecuencia
Respiratoria
Frecuenci Uso de msculos
Sibilancias Puntos
a Cardiaca accesorios
<6 >6
meses meses
< 120 < 40 < 30 No No 0
120 140 40 55 30 45 Fin Espiracin Leve, intercostal 1
Tiraje
140 160 55 70 45 60 Inspir. / Espir. 2
generalizado
Sin Tiraje + aleteo

> 160 > 70 > 60 3
estetoscopio nasal
4 puntos o menos: Leve.
5 a 8 puntos: Moderada.
9 puntos o ms: Grave.
53
Exmenes complementarios enzimainmunoanlisis y cultivo celular para

la deteccin de virus.
No uso rutinario de exmenes de

laboratorio y radiolgicos. 4.7 Diagnostico diferencial
- Exploracin radiogrfica. En el RX de
trax se demuestra la obstruccin de las El asma es el proceso que ms se
pequeas vas areas que originan un confunde con la bronquiolitis
patrn de hiperaereacin pulmonar con aguda, pero es muy difcil
hiperinsuflacin pulmonar y el aumento del diagnosticar esta afeccin en el
dimetro anteroposterior de trax por lactante y en general existe en ella,
atrapamiento areo, pueden existir reas Antecedentes Patolgicos
de consolidacin dispersas causadas por Familiares de asma y Antecedentes
las atelectasias secundarias a la Patolgicos Personales de otras
obstruccin o inflamacin pulmonar, en manifestaciones alrgicas, la
menor cuanta infiltrados intersticiales recurrencia del episodio y la
bilaterales y perihiliares, engrosamiento respuesta favorable e inmediata a
peribronquial y a veces atelectasias la administracin de una dosis de
laminares o segmentarias y salbutamol.
excepcionalmente neumomediastino y Bronconeumonas bacterianas y
enfisema intersticial. asociadas con hiperinsuflacin
pulmonar.
- Hemograma. El recuento y la frmula Infecciones por Clamydia y
leucocitaria suelen estar dentro de lmites Micoplasma.
normales, sin existir la linfopenia que Insuficiencia cardiaca congestiva y
acompaa habitualmente a las miocarditis viral.
enfermedades virales. Puede tener utilidad
Cuerpo extrao o plipos en la
para detectar sobre infeccin bacteriana
traquea o bronquios, sobre todo
junto a la Eritrosedimentacin (VSG) y a la
despus de los 8 meses.
Protena C Reactiva (PCR).
Laringotraqueobronquitis.
- Hemocultivo. Si hay fiebre. Displasia Broncopulmonar
- Gasometra. Suele revelar hipoxia en Tos ferina.
relacin a la gravedad del cuadro clnico y Fibrosis qustica.
con menos frecuencia hipercapnia. Intoxicaciones por rgano
fosforado o por aspirina.
- Pulsioximetra. Es el mejor mtodo para Tumores.
evaluar la gravedad y la necesidad de
oxigeno.
- Cultivos de secreciones nasales y 4.8 Complicaciones
farngeas. Revela una flora bacteriana
normal, los virus pueden aislarse en las La Insuficiencia Respiratoria Aguda
secreciones en las primeras 72 horas, con es la principal complicacin y
la tcnica de deteccin de antgenos o por suelen presentarla alrededor de 7
cultivos, pruebas de inmunofluorescencia % de los pacientes respondiendo
con anticuerpos monoclonales favorablemente a las medidas de
fluorescentes anti VSR o bien con pruebas soporte siendo mnimo el porciento
de ELISA para VSR estas son tan que requiere de soporte
sensibles y especficas como los cultivos ventilatorio.
virales pero ms rpidas y permiten el Las crisis de apnea pueden tener
empleo temprano de tratamiento con lugar tanto en el curso de la
Ribavirina. enfermedad como ser el primer
El diagnstico es clnico y el etiolgico se signo de la misma.
hace mediante la detencin del VSR en las Las neumonas, son las que
secreciones nasales o farngeas mediante pueden presentarse con mayor
microscopa electrnica o detectar sus frecuencia.
antgenos en exudado nasofarngeo por
inmunofluorescencia directa o Otitis Media Aguda.
54
Atelectasias. slo de modo directo sino a travs de las

manos, pauelos y otros utensilios.
Neumotrax, Neumomediastino y
Enfisema subcutneo 3. No utilizar gotas nasales ni oculares.
Edema pulmonar no cardiognico. 4. No permitir que el nio juegue con juguetes
tocados por nios enfermos.
Deshidratacin.
5. Mantener al nio alejado de los sitios
Bronquiolitis obliterante y pulmn cerrados donde puede estar en contacto
hiper-lcido unilateral. con personas enfermas, no llevar a lugares
Hiperreactividad de las vas pblicos, evitar el crculo infantil o las
respiratorias un considerable grupo guarderas en pocas tempranas de la vida
de estos lactantes la presentan fundamentalmente durante la lactancia.
ms adelante. 6. Fomentar la lactancia materna, pues
aunque no hay formas de prevencin
Insuficiencia cardiaca.
absolutas, se conoce que el nio es
protegido durante sus primeras seis
semanas de nacido contra ese virus por las
4.9 Evolucin y pronstico
inmunoglobulinas que obtiene a travs de
La enfermedad es ms severa en los nios la placenta y posteriormente puede
menores de seis meses, en los tres protegerlo la leche materna, segn estudios
primeros das de evolucin y sobre todo en realizados, los nios amamantados
los nios con factores de riesgo. La fase padecen bronquiolitis con menos frecuencia
ms crtica de la enfermedad es durante las y si la presentaran su evolucin es ms
primeras 72 horas despus de comenzar favorable.
con la tos y la disnea, pasado este perodo
7. Lavar los recipientes del nio con agua
la mejora se produce rpidamente y de
caliente y jabn para matar los microbios.
modo sorprendente, siendo en pocos das
la recuperacin completa, la gran mayora 8. No fumar cerca del beb y la habitacin
evoluciona hacia la curacin en menos de debe estar ventilada.
una semana, otro grupo presenta cuadros
9. Anticuerpos monoclonales humanizados
de menor intensidad en los prximos
contra el VSR (Palivizumab).
meses y el tercer grupo que son los
atpicos presentar asma posteriormente. Inconveniente es el altsimo costo. No est
indicado el Palivizumab en el tratamiento
de la enfermedad una vez establecida.
4.10 Mortalidad La dosis es de 15 mg / kg , va IM, una
La tasa de mortalidad es inferior a 1 o 2 %, dosis mensual durante la estacin del VSR.
confirmndose el aserto de que se trata de La primera dosis se debe administrar antes
una entidad de elevada morbilidad y del comienzo de la estacin y luego
escasa mortalidad. mensualmente hasta finalizar la estacin
aproximadamente durante cinco meses.
10. Inmunoglobulina hiperinmune humana
4.11 tratamiento especfica contra el VSR (IGEV-VSR).
4.11.1 Tratamiento Preventivo Inconvenientes son el costo, la va de
administracin EV, a veces hay que
El tratamiento preventivo es el administrar diurticos por sobrecarga de
fundamental. Es difcil de prevenir teniendo volumen y posibilidad de interferir en la
en cuenta que no existen vacunas efectivas inmunidad por ser una inmunoglobulina
por lo que se orienta. policlonal.
1. Evitar el contacto con nios u otras Se administra de forma mensual a 750 mg /
personas enfermas de gripe despus de kg /dosis.
tres a cinco das del diagnstico.
La Academia Americana de Pediatra y La
2. Lavado correcto de las manos, realizando Sociedad Espaola de Neonatologa
este frecuentemente y antes de cargar el realizaron recomendaciones para su uso:
beb, ya que el virus puede trasmitirse no El Palivizumab y la IGEV VSR. Pueden
55
utilizarse en la profilaxis de los nios saturacin del O2 por encima del 94 %. A

menores de dos aos de edad con los lactantes pequeos debe administrarse
enfermedad pulmonar crnica del recin hmedo y caliente.
nacido, en los prematuros sin displasia
La respiracin artificial es requerida en muy
broncopulmonar, hipertensin pulmonar, no
pocos casos. Est indicada cuando la PaO2
estn autorizadas para utilizar en nios
es menor de 50 mmHg y la PaCO2 es
cardipatas.
mayor a 75 mmHg. Cuando el tratamiento
11. Inmunizacin contra el virus sincitial de soporte es adecuado muy pocos nios
respiratorio. necesitan ventilacin mecnica. La
indicacin de intubacin en estos nios es
4.11.2 El tratamiento se divide en
cuando hay apneas recurrentes con cada
ambulatorio y hospitalario.
de la saturacin de oxigeno y fallo
Tratamiento ambulatorio: respiratorio con acidosis o hipoxemia a
pesar del tratamiento con oxgeno
Suele ser suficiente en las formas leves. Se
basa en las medidas generales o de La tendencia actual, si hay criterios de
soporte tales como aislamiento, hidratacin ventilacin, es el uso de ventilacin no
oral adecuada, medidas antitrmicas, invasiva en sus distintas modalidades
mantener la lactancia materna, cuando es posible, evitando as
alimentacin fraccionada, mantener limpias complicaciones como la neumona y las
las fosas nasales y libre de secreciones, estenosis larngeas y traqueales.
posicin semi sentada, ambiente tranquilo y
evitar irritantes como el humo, lavados de
utensilios como juguetes y vasijas del Frmacos
beb, lavado constante de las manos,
No existen evidencias de que algn agente
vigilar la frecuencia respiratoria, frecuencia
teraputico puede ser recomendado para la
cardiaca y coloracin de la piel. No se
bronquiolitis.
recomienda la humidificacin ni la
fisioterapia. 1. Broncodilatadores.
La Fisioterapia es contradictoria su Los broncodilatadores (Salbutamol,
utilizacin en el nio, se describen Bromuro de Ipratropio) son utilizados en el
beneficios como aclaramiento de 80 % de los casos aproximadamente, los
secreciones y prevencin de atelectasias, resultados estn divididos entre los que
pero puede producir dao y estrs al encuentran eficacia y los que no
paciente, tiene un alto costo en muchos demuestran ningn beneficio o los
pases consideran incluso perjudiciales. Se ha
demostrado que producen una leve y corta
Tratamiento Hospitalario:
mejora en los parmetros clnicos de
Las formas moderadas y graves y las de algunos pacientes, pero no alteran la
presentacin en nios de alto riesgo deben oxigenacin, ni reducen los ingresos. Est
ser atendidas hospitalariamente valorando demostrado que la lesin
otras medidas teraputicas como son la anatomopatolgica de la bronquiolitis
alimentacin por sondas nasogstricas o reside ms en el dao epitelial, el edema,
incluso hidratacin intravenosa si hay la infiltracin celular peribronquial y la
intolerancia digestiva o gran dificultad obstruccin por clulas y fibrina en la luz,
respiratoria. La hidratacin es por va oral que en el broncoespasmo. Probablemente
preferentemente, para prevenir el espasmo de la musculatura lisa no
deshidratacin y la hidratacin parenteral juegue ni siquiera un mnimo papel,
excepcionalmente, recordando que puede adems se sabe que a estas edades an
haber retencin de lquidos por aumento no existe prcticamente receptores beta - 2
de produccin de hormona antidiurtica en la pared bronquial y si podran ser ms
por VSR con edema pulmonar. Deben tiles en nios mayores de seis meses. Se
corregirse las alteraciones electrolticas si administra salbutamol en solucin al 0,5 %
existen a dosis de 0,1 a 0,3 mg/kg.
El oxgeno es el tratamiento ms til en los Se sugieren que la adrenalina aerosolizada
casos moderados y severos y en los nios producira una mejora clnica ms
de alto riesgo, debe mantenerse una importante que el salbutamol gracias a su
56
efecto Alfa y Beta adrenrgico, pero la 3. Ribavirin

respuesta es pobre y de corta duracin. La
El Ribavirin, es un nuclesido anlogo
estimulacin alfa puede reducir el edema y
sinttico de la guanosina e inosina, que
la secrecin mucosa de la luz bronquiolar,
interfiere la expresin del RNA mensajero e
siendo el broncodilatador preferido en
inhibe la sntesis proteica viral, con
urgencias y en casos hospitalizados. No se
actividad frente al VSR. Inicialmente suscit
conoce la duracin y la frecuencia de
gran entusiasmo con mejora en la
administracin en estas situaciones Se
saturacin de oxgeno y disminucin de la
puede administrar 2,5 ml de adrenalina al
severidad, pero no de otros parmetros,
1:1000 con 2,5 ml de suero fisiolgico.
tanto en nios sanos como en los que
En conclusin los broncodilatadores orales presentan factores de riesgos. Revisiones
no se recomiendan en el nio pequeo posteriores han modificado su uso, por
debido a que su efecto es pobre y las resultados menos favorables y se ha
reacciones colaterales pueden ser de sustituido la expresin debera utilizarse
consideracin, no deben usarse en casos por puede considerarse su uso
leves de manejo ambulatorio ya que restringindolo slo para lactantes de
algunos encuentran eficacia y otros no riesgo como son los prematuros, los que
demuestran ningn beneficio. Los tienen cardiopatas congnitas, los que
Anticolinrgicos no alteran el curso de la tienen enfermedad pulmonar crnica y los
enfermedad y la Aminofilina no se usa y es inmunodeficientes, es muy costoso y los
peligrosa. reportes sobre su efectividad son
controvertidos, se refiere efecto teratgeno
en gestantes y personal sanitario. No se
2. Esteroides usa rutinariamente. Se administra en
aerosol durante 12 a 20 horas diarias
El uso de esteroides sistmico es
durante 3 - 5 das, sus resultados no han
controversial, actualmente no existen sido satisfactorios y slo se indica en el
dudas a cerca de su ineficacia, algunos paciente con bronquiolitis grave.
plantean que son poco tiles y pueden ser
peligrosos y otros afirman que s pudieran
ser beneficiosos por va sistmica o
4. Antibiticos.
inhalada, cuando hay sibilancias
persistentes debido a que la inflamacin y Los antibiticos carecen de valor
la respuesta inmune estn implicadas en teraputico salvo que exista una neumona
su patognesis. Los Esteroides no se usan bacteriana secundaria, una otitis media
rutinariamente en el manejo de la aguda o una Infeccin bacteriana severa en
Bronquiolitis por sus limitaciones y la cuyo caso se recomienda Cefotaxima o
preponderancia del riesgo sobre el Ceftriaxona.
beneficio. Con los esteroides sistmicos
(Metilprednisolona, Dexametasona) no 4.12 CRITERIOS DE INGRESO.
existen dudas acerca de la ineficacia e El criterio de ingreso hospitalario es
incluso en ocasiones pueden ser fundamental y debe ser jerarquizado por el
perjudiciales, por ejemplo en la bronquiolitis personal ms calificado para evitar
grave causada por Adenovirus pueden innecesario hacinamiento de los hospitales
causar secuelas a largo plazo por lesin y la presencia de infecciones cruzadas, lo
necrosantes. Con los esteroides inhalados que produce mayor riesgo de muerte por
no se han visto beneficios a corto plazo en neumonas bacteriana y sepsis que por
la fase aguda de la bronquiolitis, tampoco bronquiolitis, los lactantes con factores de
que su uso reduzca los episodios de riesgos y con dificultad respiratoria deben
sibilancias recurrentes en estos pacientes, ser ingresados aunque slo requieran
aunque algunos autores consideran podra tratamiento de sostn.
disminuir las posibilidades de desarrollar
asma posteriormente. Lo ms importante es hacer una adecuada
valoracin clnica, que asociada o no a la
presencia de factores de riesgo establezca
si requiere ingreso en el hogar u
hospitalario.
57
Ingreso en el Hogar 7. Distres moderado y/o episodios de

apnea en menos de 48 horas de
Nios con cuadro clnico de severidad
evolucin.
Leve, sin factores de riesgo, sobre todo en
mayores de seis meses, sin complicaciones 8. Signos de hipoxia (cianosis,
asociadas y con una Frecuencia somnolencia, letargia, agitacin,
respiratoria menor de 60 respiraciones por irritabilidad, alteraciones de la
minuto. conciencia, PCO2 > 50 Y PO2 < 50.
Ingreso Hospitalario Ingreso en UCIP

1. Cuadros de severidad Moderada y 1. Cuadro grave con cianosis
Grave. generalizada, llanto dbil, quejido
intenso, esfuerzo respiratorio
2. Frecuencia respiratoria mayor de 60
importante con mnima entrada de aire.
respiraciones por minutos.
2. Bradicardia.
3. Rechazo a las tomas.
3. Pausas de apnea o apnea con
4. Visitas frecuentes al cuerpo de
bradicardia o cianosis.
guardia.
4. Saturacin de oxgeno < 90 (PaO2 < 60
5. Nios de alto riesgo, recin nacido,
mmHg) con O2 al 40 % y PCO2 > 65
pretrmino, cardipata, desnutrido.
mmHg.
6. Ambiente social desfavorable (vivienda
5. pH 7,20 de origen respiratorio o mixto.
lejana, malas condiciones higinicas,
familia no confiable).
58
ALGORITMO DIAGNOSTICO
- Genio epidmico del VSR.
- Edad inferior a 12 meses.

Sospecha
- Primer episodio. Clnica
- Cuadro respiratorio obstructivo de
va area baja precedido de una IRA
alta con coriza, tos paroxstica,
irritabilidad o fiebre.
Diagnstico
Diferencial
Bronquiolitis
LEVE MODERADA GRAVE
F R > 80
F R < 60 F R 60 - 80
Sibilancias (+ + +)
Sibilancias (+) Sibilancias (+ +)
Cianosis no
No Cianosis No Cianosis desaparece
desaparece con
rpidamente
FiO2 al 40%
PaO2 > 80
PaO2 80 - 50
PaO2 < 50
PaCO2 < 45
PaCO2 45 - 70
PaCO2 > 70
pH Normal pH Acidosis Metablica
Acid Resp. o Mixta.
59
ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA BRONQUIOLITIS
LEVE DETERMINAR GRAVE

LA SEVERIDAD
MODERADA
- Ingreso Domiciliario.
- Ingreso Hospitalario, en
- Medidas Generales.
UTIM si tiene Factor de
- Control diario - Ingreso Hospitalario, en sala
Riesgo y en UTIP segn
durante de Respiratorio.
criterios de ingresos
una semana, por el - Oxigeno por careta o tenedor
expuestos.
Mdico de Familia nasal.
- Oxigenoterapia.
- Broncodilatador en aerosol, si
- Broncodilatador inhalado
lo tolera, sino se suspende.
- Monitorizacin.
- Vigilancia Hemo- gasomtrica.
- Cuidados de Soporte.
- Vigilancia Hemo-
gasomtrica.
MEJORA NO MEJORA O
FRACASO
VENTILATORIO
ALTA
- Esteroides Sistmico.
- Intubacin.
- Ventilacin Mecnica.
60

Guía de Buenas Prácticas Clínicas Bronquiolitis Aguda

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Gua de buenas prcticas clnicas bronquiolitis aguda

Metodologa para su confeccin Peditrico Universitario de Holgun.

Paso 1. Grupo Asesor Objetivos Especficos:

Dra. Mariela Parra Cruz. Servicio de Paso 3. Metodologa para la obtencin y

Paso 4. Escribir la Gua de Buenas inmunodeprimidos hay que tener en cuenta

El perodo de incubacin es de 4-7 das, transmisin en el calostro y la leche

en los pacientes ms graves, esto empeora Cuadro Clnico

Existen varios Scores para clasificar la severidad de la enfermedad.

Frecuencia < 60 60 - 80 > 80

Obstruccin Sibilancias Sibilancias (+ +) Sibilancias (+ + +)

Cianosis No No desaparece Si. No desaparece

PaO2 > 80 80 - 50 < 50

PaCO2 < 45 45 - 70 > 70

pH Normal Acidosis Acidosis

Otra clasificacin siguiendo una Evaluacin Clnica.

Leve Moderado Severo

- Sibilancias. - Sibilancias. - Gran sibilancia.

- FR menor de 50 x min. - FR mayor de 50 x min. - FR mayor de 70 x min.

- No tiene cianosis. - No cianosis o es leve. - Cianosis.

- Es capaz de beber. - Es capaz de beber. - No es capaz de beber.

< 120 < 40 < 30 No No 0

120 140 40 55 30 45 Fin Espiracin Leve, intercostal 1

Sin Tiraje + aleteo

4 puntos o menos: Leve.

9 puntos o ms: Grave.

Exmenes complementarios enzimainmunoanlisis y cultivo celular para

No uso rutinario de exmenes de

Atelectasias. slo de modo directo sino a travs de las

utilizarse en la profilaxis de los nios saturacin del O2 por encima del 94 %. A

efecto Alfa y Beta adrenrgico, pero la 3. Ribavirin

Ingreso en el Hogar 7. Distres moderado y/o episodios de

Ingreso Hospitalario Ingreso en UCIP

- Genio epidmico del VSR.

- Edad inferior a 12 meses.

LEVE MODERADA GRAVE

ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA BRONQUIOLITIS

LEVE DETERMINAR GRAVE

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