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Presidente
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Vicepresidente
Dr. Enrique Graue Wiechers
Secretario General
Dr. Javier Mancilla Ramrez
Tesorero
Dr. Germn Fajardo Dolci
Secretaria Adjunta
Dra. Elsa Josefina Sarti Gutirrez
Presidente
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Coordinador General
Dr. Carlos E. Varela Rueda
Editores:
Ral Carrillo Esper
Carlos Alberto Pea Prez
Jess Ojino Sosa Garca
DERECHOS RESERVADOS 2015, por:
Academia Nacional de Medicina (ANM)
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede reproducirse,
almacenarse en cualquier sistema de recuperacin inventado o por inventarse, ni trans-
mitirse en forma alguna y por ningn medio electrnico o mecnico, incluidas fotocopias,
sin autorizacin escrita del titular de los derechos de autor.
ISBN 978-607-443-522-1
Advertencia
Debido a los rpidos avances en las ciencias mdicas, el diagnstico, el trata-
miento, el tipo de frmaco, la dosis, etc., deben verificarse en forma individual.
El(los) autor(es) y los editores no se responsabilizan de ningn efecto adverso
derivado de la aplicacin de los conceptos vertidos en esta publicacin, la cual
queda a criterio exclusivo del lector.
Crditos de produccin
[Los nmeros entre corchetes refieren los captulos de los autores, escritos por ellos
mismos o en coautora.]
Colaboradores
Dra. Isabel Acevedo Medina
Anestesiloga
Hospital General de Zona No. 47 Vicente Guerrero, IMSS
[22]
Presentacin................................................................................................................ XXXI
Enrique Ruelas Barajas
XI
Prefacio ........................................................................................................................ XXXIII
Carlos Alberto Pea Prez
1. Introduccin ......................................................................... 1
Ral Carrillo Esper
La sepsis es una de las principales causas de ingreso y mortalidad en las unidades
de cuidados intensivos. Cada ao de 20 a 30 millones de personas a nivel global
enferman de sepsis. Se estima que cada 3 segundos alguien muere por esta razn. La
sepsis ocasiona la muerte cada ao de 6 millones de nios y por lo menos de 100 mil
mujeres en el periodo posparto.
Aspectos generales ............................................................... 1
2. Epidemiologa de la sepsis.................................................... 5
Isis Espinoza de los Monteros Estrada, Agustn Omar Rosales Gutirrez,
Min Jeong Kim Koh, lvaro Rodrigo Jaime Limn
Esta entidad nosolgica genera ms muertes por ao que el cncer de prstata,
el cncer de mama y que el VIH en conjunto. En forma global se estima que ocurren
18 millones de casos de sepsis al ao a nivel mundial.
Introduccin ......................................................................... 5
Incidencia y mortalidad de sepsis a nivel mundial ............. 7
Estados Unidos ................................................................ 9
Europa ............................................................................. 10
Amrica Latina ................................................................ 11
Australia y Nueva Zelanda .............................................. 11
China ................................................................................ 12
Mxico ............................................................................. 12
Tendencias en incidencia y mortalidad ............................... 12
Estados comrbidos y agentes infecciosos .......................... 15
Complicaciones y costos ....................................................... 18
Conclusin ............................................................................ 20
XXV
Aspectos generales 1
5
Introduccin
La sepsis, que es la respuesta sistmica a la infeccin, se define en
trminos generales como el espectro ms grave de una infeccin.
Anteriormente la gua de la SSC (2008) refera que la definicin de
sepsis tena que cumplir obligadamente los criterios de sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) asociado con foco infeccio-
so sospechado o confirmado, lo que abarcaba a un gran nmero de
pacientes que cumpliran la definicin. Hoy en da, con la guas ac-
tuales de la campaa publicadas en 2013 ha cambiado la definicin
eliminando al SIRS y definiendo a la sepsis como un foco infeccioso
sospechado o confirmado asociado con por lo menos alguna de las
variables (sistmicas, inflamatorias, hemodinmicas, de disfuncin
de rganos, o hipoperfusin tisular) propuestas en la nueva gua,
lo que har ms grande el universo de pacientes que cumplirn la
definicin y que tendrn que ser incluidos o diagnosticados como
pacientes con sepsis.
En septiembre de 2010, en el marco del simposio de Merinoff
celebrado en New Jersey, se cre la Alianza global contra la sepsis
(GSA; Global Sepsis Alliance), la cual rene a profesionales y organi-
zaciones voluntarias interesadas en la sepsis y en mejorar la atencin
a pacientes crticos. Las organizaciones fundadoras de la GSA son la
Federacin Mundial de Sociedades de Medicina Intensiva y Cuidados
Crticos (WFSICCM), la Federacin Mundial de Sociedades de Cui-
dados Crticos e Intensivos Peditricos (WFPICCS), la Alianza de la
Sepsis (SA), la Federacin Mundial de Enfermeras de Cuidados Cr-
ticos (WFCCN) y el Foro Internacional de Sepsis (ISF). La GSA tiene
como fin fomentar la colaboracin entre los profesionales sanitarios,
los gobiernos y los sistemas de salud para mejorar la comprensin de
la sepsis y la atencin clnica, y para mejorar el conocimiento pblico
de la sepsis con el objetivo de garantizar una mayor sensibilizacin so-
bre sta y aumentar la financiacin de tareas investigadoras y educa-
tivas. La GSA est impulsando a mdicos, cuidadores de la salud y los
gobiernos a ejecutar polticas inmediatas para tratar a la sepsis como
una emergencia mdica. El doctor Konrad Reinart, presidente de la
GSA, declar: Cada ao mueren 10 millones de personas secundario a
sepsis, esto hace probable que sea la causa principal de muerte a nivel
mundial. La GSA representa ms de 250 000 mdicos alrededor del
mundo, que estn dando a conocer las conclusiones del simposio de
Merinoff, en el cual la sepsis es un estado mrbido que pone en peligro
la vida, que genera una respuesta sistmica a la infeccin. Cada ao
afecta a 750 000 estadounidenses, generando un costo para el siste-
6 ma de salud de ese pas de 17 billones de dlares anuales. Esta entidad
nosolgica genera ms muertes por ao que el cncer de prstata, el
cncer de mama y que el VIH en conjunto, en forma global se estima
que ocurren 18 millones de casos de sepsis al ao a nivel mundial.
Los expertos en este campo refieren que es actualmente la
responsable de la mayor mortalidad asociada con VIH, paludismo,
tuberculosis, neumona u otras infecciones adquiridas en la comu-
nidad y lesiones traumticas. En el simposio de Merinoff los exper-
tos hicieron especial nfasis en los retos que supone la definicin
de sepsis, la cual era confusa, lo que haca difcil la comprensin entre
mdicos no expertos en el tema; por lo cual ratificaron la siguiente de-
finicin simplificada: la sepsis es una condicin clnica que amenaza
la vida y que surge como una respuesta del organismo a la infeccin,
que resulta en dao a sus propios tejidos y que puede dar lugar a fallo
multiorgnico y muerte, en especial si no es diagnosticada y tratada
en forma temprana; contina siendo la primera causa de muerte se-
cundaria a infeccin en el mundo aun con los avances de la medicina
moderna como son vacunas, antibiticos y unidades de medicina in-
tensiva. Cada ao mueren debido a la sepsis millones de personas.
En EU, uno de los pases de ms altos ingresos, una de cada
cuatro defunciones en un hospital es causada por la sepsis, los pa-
cientes que ms frecuentemente desarrollan sepsis son o muy jve-
nes o muy viejos: esta patologa en muchos hospitales es la primera
causa de muerte en una UCI no coronaria, un grupo afectado en
forma frecuente es el paciente inmunocomprometido con cncer,
quien recibe quimioterapia que exacerba an ms su inmunocom-
promiso; tambin se constituye en este especial grupo de pacientes
como la primera causa de muerte; la mayora de la gente comn
Estados Unidos
Se han llevado a cabo tres estudios epidemiolgicos a gran esca-
la, los cuales han informado incidencia de sepsis, basndose en la
metodologa de la Clasificacin Internacional de Enfermedades
novena edicin (CIE-9), para los principales diagnsticos de alta
del hospital; las bases de datos estn vinculadas con las bases de
datos de la poblacin estatal y nacional del censo en el mismo ao,
a fin de generar la incidencia basada en la poblacin, con el pro-
psito de identificar los casos con sepsis grave. Los investigadores
seleccionaron todos los casos con infeccin bacteriana y fngica
y diagnstico de disfuncin orgnica aguda que concordaban con
los criterios de la CIE-9, que cumplan las definiciones estndar de
sepsis y sepsis grave. Martin et al. calcularon que la incidencia
de sepsis era de 240 casos por 100 000, Dombrovskiy et al., de 134
casos por 100 000 habitantes, mientras que Angus et al. calcularon
una incidencia de 300 casos 100 000 habitantes. La tasa de mor-
talidad informada en estos estudios fue similar, y se concluy de
37.7% para los casos de sepsis grave.2,15,16
Amrica Latina
Son pocos los datos que existen sobre la incidencia de sepsis en
Amrica Latina, el estudio BASES fue el primer estudio epidemio-
lgico llevado a cabo en Brasil, el cual evalu 1 383 pacientes admi-
tidos de manera consecutiva en cinco UCI de dos grandes regiones
de Brasil. La informacin sobre el SIRS, sepsis, sepsis grave, cho-
que sptico e insuficiencia orgnica se recab conforme a un infor-
me diario, para la cohorte completa la edad media fue de 62.2 aos,
la tasa de mortalidad general de 28 das fue de 21.8%, considerando
1 383 pacientes; las tasas de densidad de incidencia para la sepsis, 11
sepsis grave, choque sptico fueron de 61.4, 35.6 y 30% por cada
1 000 pacientes das, respectivamente; la tasa de mortalidad de pa-
cientes con SIRS, sepsis, sepsis grave y choque sptico aument de
manera progresiva de 24.3, 34.7, 47.3 y 52.2%, respectivamente; la
principal fuente de infeccin fue el pulmn o tracto respiratorio.
En fechas mas recientes la Sociedad Brasilea de Cuidado Crtico
ha coordinado un estudio multicntrico que comprende 75 UCI en
diferentes regiones de Brasil. Un total de 3 128 pacientes fueron
seleccionados y 521 de ellos fueron diagnosticados como pacientes
spticos (16.7%), la media de APACHE fue de 20% y la media de
SOFA fue de 7 puntos, mientras que la tasa de mortalidad global a
los 28 das fue de 46.6%. Los porcentajes de mortalidad atribuidos
a sepsis, sepsis grave y choque sptico fueron de 16.7, 34.4 y 65.3%,
respectivamente.25,26
Mxico
12
El estudio de Carrillo et al. es el nico que informa sobre el comporta-
miento de la sepsis en nuestro pas. Realizaron un estudio multicn-
trico, transversal, en el que incluyeron 135 UCI pblicas y privadas de
24 estados de la Repblica Mexicana; de los 49 957 internamientos
anuales se presentaron 11 183 casos de sepsis (27.3 %), la mortalidad
por esta causa fue de 30.4%. Casi 87% (2 953 pacientes) correspon-
di a unidades pblicas, y 13% (449 pacientes) a unidades privadas.
Las causas ms frecuentes fueron: abdominal 47%, pulmonar 33%,
tejidos blandos 8%, vas urinarias 7% y miscelneas 5%. De las bac-
terias aisladas 52% fueron gramnegativas, 38% grampositivas, y 10%
hongos. En 60% de las UCI privadas se tena conocimiento de la SSC,
contra slo 40% de las UCI pblicas. Las conclusiones de este estudio
son que la sepsis tiene una elevada incidencia y mortalidad y supone
costos importantes al sistema de salud, as como que el desconoci-
miento de la campaa para aumentar la sobrevida en sepsis en los
profesionales de la salud es un hecho lamentable.28
Complicaciones y costos
En los pases de altos ingresos los costos del personal mdico co-
rresponden a 46.4 a 56.1% del total del presupuesto de la UCI,
mientras que los costos de frmacos de 15.6 a 21.7%, pruebas de
diagnstico de 17.9 a 20.4% y procedimientos invasivos de 3.0 a
6.6% del total.31 Los pacientes spticos pueden requerir soporte
de alta tecnologa, como frmacos vasoactivos, terapia renal de
reemplazo, ventilacin mecnica. Con todo, el anlisis de costos
realizado en pacientes spticos en UCI ha concluido que 51% de
los costos del tratamiento estn relacionados con el personal.2 Los
costos estn calculados sobre una base diaria, razn por la cual el
principal determinante de los costos de la UCI es la duracin de
la estancia. Asimismo, las disfunciones orgnicas son responsables
de das de estancia (DDE) ms largas en la UCI y de tratamientos
ms costosos. Por ende, resulta lgico valorar ambos parmetros
juntos. La incidencia de insuficiencias orgnicas en diferentes estu-
Personal
Personal Microbiologa 36%
54% 4%
Insumos
23%
Frmacos
Equipo 41%
6%
Figura 2.1. Distribucin de los costos del tratamiento en la UCI del paciente promedio (A) y del paciente
con sepsis (B).
Fuente: adaptado de Burchardi, et al. 19
Conclusin
La sepsis es una enfermedad comn y mortal, con una alta carga
social y econmica. La enfermedad se ha vuelto ms comn, con
ms complicaciones y agentes infecciosos ms resistentes. No obs-
tante, la tasa total de mortalidad entre los pacientes con sepsis est
descendiendo, mientras que los costos del manejo de la sepsis estn
incrementndose. El conocimiento de la epidemiologa de la sepsis
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Introduccin 25
El trmino sepsis se origina del vocablo griego sepo que significa pu-
trefaccin. Dicho trmino se comenz a utilizar mucho antes que se
relacionara a la infeccin con los microorganismos. Ya en el modelo hi-
pocrtico de salud-enfermedad se haban usado los trminos pepsis
al hacer referencia a la digestin de alimentos y sepsis para referirse al
fenmeno de putrefaccin, con descomposicin y formacin de pus. El
termino choque viene del francs, que significa colisionar con y em-
pez a usarse en el ao 1700, sin distinguir una causa especfica.1
Se define sndrome sptico al conjunto de signos y sntomas
desencadenados por un fenmeno infeccioso que se caracteriza por
una respuesta deletrea y exagerada, generalmente atribuida a una
excesiva liberacin de citocinas y mediadores de SIRS. Es un proceso
fisiopatolgico complejo, continuo, altamente individualizado y di-
nmico en donde existe interaccin entre patgeno y husped; por
parte del patgeno participan sus diferentes factores de virulencia
y cantidad del inculo; del husped participan fenmenos como la
respuesta neuroendocrina, las seales proinflamatorias y antiinfla-
matorias, las apoptsicas y los elementos de la coagulacin, situacin
sta que de no ser controlada generar en disfuncin orgnica mlti-
ple (DOM), falla orgnica mltiple (FOM) y muerte.1-3
Resea histrica
Steven Opal, en las Clnicas de Cuidado Crtico de 2009, realiza
un anlisis retrospectivo documentado, momentos que marca-
ron un hito en el tema y hacen parte de la historia de la medici-
na. Se describe a continuacin los hechos ms importantes que
deben mencionarse. Desde que el homo sapiens-sapiens pobl la
tierra hace tres millones de aos, siempre ha tenido el riesgo de mo-
rir por infeccin, su estilo de vida predador en las llanuras africanas
y la prdida de su vello corporal fueron factores de riesgo para lesio-
nes y cortaduras en la piel que generaban infecciones. Este proble-
ma se exacerb cuando el hombre dej su vida nmada y comenz
a sembrar plantas y domesticar animales. Inici entonces la vida en
sociedad, se multiplicaron y aparecieron problemas de salud pbli-
ca como el mal manejo de las excretas y basuras, aparecen las epi-
demias, zoonosis, infestacin de roedores y mutacin de infecciones
que inicialmente enfermaban a animales y que despus generaron
enfermedades en el hombre.2
26
Hacia el ao 1493 se presenta la epidemia de sfilis vivida en
Europa, especficamente en Italia. Fracastorius escribi el poema
Syphilissive de morbo glico (1530), donde explica una enfermedad
que denomina sfilis a causa del nombre del protagonista (Sifilo) y
en su texto De Contagione (1546) describe la primera gran epide-
mia documentada en la literatura y en los libros de historia. El autor
se anticipa mucho a la explicacin de los mecanismos de contagio,
habl hipotticamente sobre las pequeas partculas o esporas que
se transmitan persona a persona y que generaban infeccin.2
Cmo no nombrar a Ignaz Semmelweis, obstetra hngaro, quien
us en 1847 el mtodo epidemiolgico para demostrar que el simple
hecho de lavarse las manos con solucin a base de cloro prevena la
fiebre puerperal. Desafortunadamente esto lo pens antes que la teora
germen-enfermedad fuese elaborada y aprobada por lo que su hipte-
sis fue refutada y rechazada. l narr que en las manos de los obstetras
estaba la causa de la fiebre puerperal. Por causa del rechazo de sus pos-
tulados entr en terrible depresin y muri en un hospital psiquitrico;
la causa de su muerte: sepsis de tejidos blandos secundaria a heridas
y cortaduras en sus extremidades tratando de escapar de dicho asilo.2
John Snow (1813-1858), cirujano britnico, fue el primero en
proponer que el clera era transmitido por el agua y los alimentos
contaminados. Descubri adems el foco de infeccin, en un tanque
de agua contaminado; sorprendiendo en su tiempo al aislar dicho
foco contaminante y reducir asombrosamente la epidemia.2
Aparece la famosa teora germen-enfermedad por Luis Pasteur,
quien adems desarroll tcnicas de esterilizacin y pasteurizacin
de la leche y sus productos disminuyendo as la contaminacin de
Epidemiologa
La sepsis severa y el choque sptico son de las principales causas de
morbilidad y mortalidad a nivel mundial. As aparece documentado
en el estudio prospectivo EPISEPSIS, realizado en pases como Fran-
cia, Australia, Nueva Zelanda y Gran Bretaa. Dicho estudio mostr
una incidencia de 51 a 100 casos por cada 100 000 habitantes; aun-
que dejaron claro que dicha situacin vara de regin en regin.3 En
Estados Unidos (EU) en el periodo 1979-2000 se evidenci un in-
cremento anual de la incidencia de sepsis de 8.7%, es decir, 164 000
casos (82.7 casos por 100 000 habitantes) a casi 66 000 casos (240.4
por 100 000 habitantes). Sin embargo el aumento de la incidencia no
Definiciones
En 1991 se llev a cabo un consenso mundial con la participacin de la
Sociedad Estadounidense de Cuidado Crtico y de Ciruga del Trax, se
defini el SIRS y los diferentes componentes de la sepsis; se aclararon
los trminos sepsis, sepsis severa y choque sptico y se dej clara la de-
finicin del componente de DOM. Dichas definiciones se revisaron en el
ao 2001 donde adems del SIRS para explicar el fenmeno infeccioso se
adicionaron variables generales, inflamatorias, hemodinmicas y variables
de DOM. Todas stas como criterios diagnsticos de sepsis aclarando que
ninguno de los signos que se ven en el Cuadro 3.2 debera usarse en neona-
tos o nios ya que para esta poblacin se usan variables diferentes.
Es bueno aclarar que el SIRS no es especfico de infeccin; otras patologas,
muy comunes en cuidado intensivo y de manejo del cirujano general pueden
debutar con respuesta inflamatoria sistmica y no necesariamente tratarse de
una patologa infecciosa, a saber: pancreatitis, trauma, quemaduras, hemorra-
gia gastrointestinal y otras como infarto agudo de miocardio, tromboembolismo
pulmonar, sndrome de embolia grasa, insuficiencia suprarrenal aguda, diuresis
forzada, reacciones transfusionales y embolismo de lquido amnitico.11
Concepto PIRO
Fisiopatologa
Ante una agresin infecciosa el husped puede responder de tres ma-
neras diferentes, situaciones stas que se han estudiado ampliamente
y que aparecen descritas en los artculos de referencia. La respuesta
parece depender de la estirpe del linfocito T que sea estimulado: sin
Sndrome Es la respuesta sistmica a una gran cantidad de estmulos manifestada por dos
de respuesta o ms de los siguientes criterios:
inflamatoria 1. Frecuencia cardiaca > 90/min
sistmica (SIRS) 2. Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 22 mm Hg
3. Leucocitos > 12 000 mm3, < 4 000 mm3 o > 10% de bandas
4. Temperatura mayor a 38.3 C o menor a 36 C
Sepsis Respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin. El diagnstico requiere por lo menos
dos criterios de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica ms un proceso
infeccioso evidente
Sepsis severa Sepsis asociada con disfuncin orgnica. Hipoperfusin o hipotensin que responde
a lquidos. Hipoperfusin o anormalidades en la perfusin puede incluir (pero no
se limita a) acidosis lctica, oliguria o alteraciones agudas en el estado mental
Choque sptico Hipotensin inducida por sepsis (tensin arterial sistlica < 90 mm Hg o una reduc-
cin de 40 mm Hg en relacin con la basal) a pesar de la adecuada reanimacin
hdrica. Con anormalidades en la perfusin que pueden incluir (pero que no se
limita a) acidosis lctica, oliguria o alteracin aguda del estado mental
Disfuncin orgnica Funcin orgnica alterada en un paciente crticamente enfermo en el que la
mltiple (DOM) hemostasia no puede mantenerse sin intervencin
* Vase tambin el Captulo 19.
Neutrfilo
Clula
dendrtica
(+/-)
(+/-)
(+/-)
Clula Clula Clula
necrtica apoptsica necrtica
Clula
Productos apoptsica
inflamatorios
33
Anergia Anergia
(Th2) Citocinas (Th2) Citocinas
antiinflamatorias CD4 antiinflamatorias
(Th3) Citocinas Clula T (Th1) Citocinas
inflamatorias inflamatorias
Figura 3.1. Respuesta a patgenos que implica "comunicacin cruzada" entre clulas inmunes.
(Modificado de N Engl J Med: The pathophysiology and treatment of sepsis.)17
Vellosidades intestinales
TLRS ligando
TLRS
Intestino delgado
Clulas dendrticas
Clulas madre
Clula endotelial
IP-10
TNF-
Figura 3.2. Clulas presentadoras de antgeno y su relacin con los receptores Toll like (TLR).
(Modificado de N Engl J Med: Harnessing the power of bacteria to protect the gut.)20
Sepsis y coagulacin
Sepsis y microcirculacin
In a c
Bacteria, virus, tiv tiva
ac
hongos o infeccin
Factor Va Ina cin
de
parsita o endotoxinas TNF-
in
Prevenc
Inhibicin Trombina Supresin
o fibrinlisis
TAFI
Protena C
activada Fibrina
Neutrfilos
Inhibicin Cogulo
Interleucina-6 de fibrina
Factor tisular Interleucina-1 Rolling
TNF- Protena C
activada
40 Respuesta
inflamatoria Respuesta Respuesta
a la infeccin trombtica fibrinoltica
a la infeccin a la infeccin
fiesta con una baja SvO2 mixta, la sangre arterial entonces es usada por
la parte proximal de los tejidos dependientes de la arteria pero la parte
distal no es bien perfundida y genera disoxia28 (Figura 3.4).
Diagnstico
En sepsis, como en muchas otras patologas, es sumamente im-
portante el examen fsico y la informacin clnica obtenida. No
existe una frmula o regla para el diagnstico del estado sptico.
Sin embargo varias herramientas clnicas y paraclnicas pueden
ayudar a sospechar su presencia. Todo paciente con hipotensin,
taquicardia, alteraciones neurolgicas, presencia o no de fiebre, hi-
potermia, disfuncin cardiovascular, respiratoria, renal, heptica,
o coagulacin intravascular est cursando con un fenmeno sptico
hasta que no se demuestre lo contrario. Por eso, ante la sospecha de
sepsis debe solicitarse hemograma, glucemia, electrolitos, pruebas
de funcin heptica, renal, de coagulacin, gases arteriales y estu-
dios imagenolgicos tratando de encontrar el foco infeccioso.
41
Biomarcadores
Enfoque teraputico
Una de las estrategias para disminuir la mortalidad asociada con
sepsis a nivel mundial fue la publicacin de la SSC (Surviving Sepsis
Campaign), por primera vez en el ao 2002, y se traz como objeti-
vo disminuir la mortalidad por sepsis en el mundo en 25% durante
los siguientes cinco aos de su publicacin. Dicho texto se volvi a
publicar y revisar en los aos 2008 y 2012 (vase el Captulo 19).
Ciertas pautas del manejo son basadas en la evidencia actual dispo-
nible. Varias organizaciones internacionales participan en el comit
de consenso internacional para el desarrollo de las guas de manejo
Inicio de antibioticoterapia
Control de la fuente
Uso de esteroides
Sedacin
Uso de albmina
Referencias
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Evaluacin de la microcirculacin
en el paciente sptico
Histricamente, los parmetros hemodinmicos globales han sido el
foco principal de las investigaciones clnicas y de manejo de los pa-
cientes con sepsis. Sin embargo, la evaluacin de la microcirculacin
es importante para entender por completo la fisiopatologa de los
56
trastornos circulatorios durante la sepsis y la insuficiencia multiorg-
nica. Anteriormente la visualizacin in vivo de los lechos vasculares
de la microcirculacin estaba disponible slo en modelos animales,
pero las nuevas tecnologas han hecho posible estudiarlas en el mbi-
to clnico. La presencia de alteraciones de la microcirculacin y la per-
sistencia de stas en el flujo microvascular durante la fase temprana
de la sepsis se asocia con mayor mortalidad.11,12,36 Adems, durante la
sepsis la insuficiencia microcirculatoria puede ser un primer dato del
desarrollo de fallo multiorgnico,12,37,38 que por s solo es predictivo
de mortalidad durante la sepsis.39,40 Trzeciak et al. en un estudio de
cohorte demostraron que los sujetos con una mejora en el flujo de la
microcirculacin en la fase de terapia de reanimacin durante la sep-
sis tendan a disminuir el riesgo de presentar fallo multiorgnico.41
Teniendo en cuenta los avances en la comprensin de los trastor-
nos de la microcirculacin durante la sepsis, en conjunto con nuevas
capacidades para evaluar el flujo de la microcirculacin, la mejora de
la perfusin microvascular es un objetivo lgico a perseguir. Sin duda
esto marcar la pauta para futuras investigaciones sobre las nuevas
estrategias teraputicas para el manejo de la sepsis y evitar no slo el
fallo multiorgnico sino la muerte (dentro de lo posible).
Manejo de la microcirculacin
durante la sepsis
Considerando los protocolos de evaluacin y manejo basados en la op-
timizacin de los parmetros macrovasculares en el tratamiento de la
sepsis, se plantea un enfoque futuro dicotmico que mejore tanto los
parmetros globales de la hemodinamia como el flujo microvascular.
Esto podra representar no slo un gran avance en el tratamiento de
la sepsis sino en sus resultados, tanto en el manejo de la enfermedad
como en la mejora de la mortalidad. Una terapia ideal para optimizar
la microcirculacin sera modular la funcin endotelial y la vasodila-
tacin de las unidades de bajo flujo. En un futuro prximo se debern
adaptar a los algoritmos de manejo de sepsis, los protocolos de mane-
jo y evaluacin de la microcirculacin, cuando menos los disponibles
hasta hoy.58 Se ha ensayado un aumento de la farmacoterapia, vasodi-
Antecedentes
67
Se ha informado que la estancia hospitalaria promedio de los pa-
cientes con sepsis grave o choque sptico es de 20 das. El costo
anual de la atencin de estos pacientes en Estados Unidos (EU) su-
pera los $16 mil millones de dlares.1-3
Se sabe tambin que la sepsis grave se define como la sepsis
asociada con hipotensin arterial, hipoperfusin tisular o disfun-
cin orgnica. El choque sptico ocurre cuando la hipotensin es
refractaria a la reanimacin con lquidos y requiere del apoyo con
agentes vasopresores.4,5
La evaluacin del estado hemodinmico de la sepsis resulta com-
plicada principalmente por su naturaleza fsica. Los trastornos car-
diovasculares que se presentan en las distintas etapas de la sepsis con-
ducen al desarrollo de hipoperfusin tisular, y es precisamente este
estado de hipoperfusin tisular uno de los factores de mayor impor-
tancia implicados en el desarrollo de disfuncin y fracaso multiorg-
nico. Por lo tanto, el reconocimiento clnico de la hipoperfusin tisular
inducida por sepsis y las intervenciones teraputicas oportunas para
prevenir o corregir esta alteracin es uno de los aspectos torales en el
abordaje de los pacientes con sepsis, sepsis grave y choque sptico.6
El monitoreo hemodinmico juega un papel clave en el manejo
de los pacientes crticamente enfermos, se utiliza para identificar
la presencia de inestabilidad hemodinmica y su causa, as como el
evaluar la respuesta al tratamiento. Sin embargo, la utilidad de algu-
nas de las modalidades de monitoreo hemodinmico que se utilizan
comnmente para el abordaje y manejo de la sepsis grave y cho-
que sptico han demostrado ser en la actualidad obsoletas y algunas
otras controvertidas.7
Importancia del monitoreo hemodinmico
en sepsis
Existe un nmero creciente de dispositivos para el monitoreo he-
modinmico con avances tecnolgicos vanguardistas particulares
que permiten el seguimiento y evaluacin de una amplia gama de
variables fisiolgicas, lamentablemente los monitores disponibles
en la mayora de las UCI slo son capaces de aportar variables b-
sicas de monitoreo como la presin arterial no invasiva e invasiva,
la frecuencia y ritmo cardiaco y la saturacin de oxgeno por oxi-
metra de pulso. Si bien estos monitores sirven para alertar a los
mdicos encargados en brindar los cuidados en la UCI sobre los
signos vitales que requieren mayor atencin, en realidad no son
68
dispositivos con la suficiente capacidad para accionar y menos an,
para conducir protocolos de reanimacin en los enfermos graves.
Ejemplo de esto es el hecho de que la presin arterial por s sola no
es suficiente para identificar la presencia o ausencia de hipoper-
fusin tisular en los pacientes con sepsis, ms an, los pacientes
con hipoperfusin tisular inducida por sepsis pueden cursar inclu-
sive con rangos normales de presin arterial. Por lo tanto, es de
vital importancia vigilar algunos parmetros que nos indiquen la
presencia de hipoperfusin tisular e inestabilidad hemodinmica.
En virtud de que el objetivo principal del sistema cardiovascular es
proveer la cantidad necesaria de oxgeno para satisfacer las deman-
das metablicas del organismo, el clculo de la entrega de oxgeno
a nivel sistmico as como el consumo del mismo, la identificacin
de isquemia tisular y determinaciones del desempeo ventricular,
son necesarias para comprender de manera integral e individual
las caractersticas fisiopatolgicas en cada paciente.7
Es importante recordar en todo momento los siguientes aspec-
tos sobre el monitoreo hemodinmico en el paciente con sepsis gra-
ve y choque sptico:
1. El monitoreo hemodinmico disponible hoy en da slo es capaz de
evaluar el estado circulatorio global, no siendo posible evaluar de
manera directa y objetiva la microcirculacin y funcin orgnica
de manera individual
2. El monitoreo hemodinmico por s slo no mejora el desenlace de
los pacientes. Por lo tanto, las variables obtenidas a travs del mo-
Monitoreo hemodinmico
En la actualidad, los avances tecnolgicos han permitido que el mo-
nitoreo hemodinmico evolucione de manera continua gracias a los
nuevos dispositivos que se diferencian por dos aspectos fundamen-
tales. El primero se caracteriza por un cambio de monitoreo hemo-
dinmico esttico a un monitoreo hemodinmico de tipo dinmico.
El segundo aspecto es la implementacin de un monitoreo hemo-
dinmico invasivo a un monitoreo hemodinmico mnimamente
invasivo o no invasivo, disminuyendo con ello de manera signifi-
cativa la incidencia y prevalencia de complicaciones inherentes a la
instalacin, obtencin, proceso y aplicacin de la informacin en la
prctica clnica.
El monitoreo hemodinmico equivale a vigilar los parmetros a
nivel del sistema cardiovascular, cuyo propsito es transportar ox-
geno a nivel celular y asegurar una adecuada funcin celular, ya que
una inadecuada perfusin y oxigenacin tisular conlleva a lo que
Pruebas estticas
Las pruebas estticas se pueden clasificar en aquellas que miden
las presiones de llenado de cavidades cardiacas y las que se basan
en las dimensiones ventriculares al final de la distole.
Pruebas dinmicas
Referencias
1. Fernandes Jr CJ, Akamine N, Knobel E. Myocardial depression in sepsis.
Shock. 2008;30(suppl 1):14-7.
Introduccin
87
La sepsis, como se ha descrito en captulos anteriores, est marcada
por la produccin disregulada de citocinas proinflamatorias. Pese
a que la produccin de stas es indispensable normalmente para
proteger contra los patgenos y promover la reparacin de los teji-
dos, la produccin disregulada y prolongada de estas citocinas pue-
de desencadenar una cascada inflamatoria sistmica mediada por
quimiocinas, aminas vasoactivas, el sistema del complemento, de
la coagulacin y especies reactivas de oxgeno, entre otros. Se sabe
que estos mediadores conducen de manera colectiva a la disfuncin
orgnica mltiple (DOM) y, en ltima instancia, a la muerte.
Antecedentes
Estado actual
Disfuncin inmunoinflamatoria
del choque sptico
Aunque el desequilibrio de los eventos que conducen al choque
sptico implican mltiples sistemas biolgicos, la respuesta inmu-
ne sigue siendo fundamental para el desarrollo del mismo.
El sistema inmune incluye un componente estructural consti-
tuido por las barreras mucosas, una respuesta inmune temprana no
especfica y una respuesta inmune patgeno-especfica tarda. El fun-
cionamiento del sistema inmune normal requiere de la accin coordi-
nada de todos estos componentes lo que resulta en el reconocimiento
temprano de un patgeno potencial y su posterior eliminacin con el
mnimo dao tisular posible o interrupcin de los procesos fisiolgi-
cos del hospedador.
El sistema inmune innato debe ser capaz de reconocer a los
patgenos invasores de manera inmediata y ser capaz de montar
una respuesta de intensidad suficiente para contener la amenaza.
96
Caspasas
GTPasas Rho
HMGB1
xido ntrico
Conclusiones
La sepsis grave y el choque sptico representan un importante reto
para los mdicos. Los avances en el conocimiento de los mecanis-
mos biomoleculares que orquestan la fisiopatogenia de la sepsis
grave y el choque sptico nos han permitido mejorar de manera
significativa nuestra comprensin de esta grave entidad patolgi-
ca, lo que se ha traducido en el desarrollo de nuevas estrategias
teraputicas para mejorar la atencin y sobrevida de los enfermos
afectados por esta entidad devastadora.
Introduccin 115
Incidencia
Las alteraciones de la coagulacin son frecuentes,6 hasta 50 a 70%
de los pacientes las presentan en forma clnicamente significativa,
en tanto que 29 a 53% de las sepsis severas pueden tener CID ma-
nifiesta.7-11 Recientemente un estudio sobre neumona comunitaria
encontr que las alteraciones de la coagulacin tambin eran fre-
cuentes en pacientes que nunca desarrollaron DOM.12
Nuevo modelo de la coagulacin
Es complejo e involucra el endotelio y diferentes superficies celu-
lares donde se producen las reacciones. Los receptores comparten
mltiples interacciones con otros sistemas,13,14 y se superpone a los
mecanismos que desencadenan la apoptosis celular. Tiene tres fa-
ses consecutivas: fase inicial, de amplificacin, y de propagacin
Fase inicial
El factor tisular (FT) es una glicoprotena transmembrana expresa-
da en una variedad de clulas del organismo que no tienen contac-
to directo con la sangre.3 Los monocitos y macrfagos circulantes
116 tambin pueden expresar el FT, ste requiere de la disrupcin del
endotelio para activarse. La coagulacin se inicia cuando la sangre
circulante se pone en contacto con el FT del subendotelio como es
el caso de la lesin vascular o cuando se induce la expresin del FT
en las superficies de monocitos o clulas endoteliales luego de la
estimulacin por productos bacterianos o por citocinas proinfla-
matorias.1,2,15,16 El FT se une al factor VII que se activa formando el
complejo FT-factor VII activado (FVIIa) llamado complejo tenasa
extrnseco, que sobre una superficie celular activa directamente a
los factores IX (FIX) y X (FX) formando pequeas cantidades de
trombina que activan a los FVIII y FV y las plaquetas.
Fase de amplificacin
El FIX forma con el factor VIII (FVIII) el complejo tenasa in-
trnseco que actuando sobre la plaqueta amplifica la respuesta al
producir FXa y gran cantidad de trombina. La trombina acelera
la activacin plaquetaria e integra sistemas de retroalimentacin
activando a los factores XI, IX, VIII y V. El FVa aumenta la capaci-
dad del FXa de activar la trombina. La trombina es el efector ms
importante que estimula la agregacin plaquetaria y amplifica la
coagulacin y la inflamacin al activar neutrfilos y al endotelio17,18
y es el nexo entre lesin tisular, inflamacin y coagulacin. Activa
adems al inhibidor de la fibrinlisis activable por trombina (TAFI,
thrombin-activable fibrinolysis inhibitor). La trombina tiene otras
acciones no relacionadas con la coagulacin: induce la produccin
Fase de propagacin
Por mecanismos de retroalimentacin entre trombina y plaquetas
y la activacin de los factores, se producen grandes cantidades de
FXa. El FXa forma con el FVa, protrombina y calcio, el comple-
jo protrombinasa que transforma la protrombina en trombina. La
trombina transforma el fibringeno en monmeros de fibrina que
se polimerizan formando la matriz fibrosa que refuerza el cogulo
y rodea las bacterias facilitando su fagocitosis.19 Adems activa al
FXIII que estabiliza el cogulo. La coagulacin interacciona a tra- 117
vs del FXII con el sistema de quininas, del complemento, y el sis-
tema fibrinoltico.
Mecanismos antitrombticos
que regulan la coagulacin
Inhibidor plasmtico de la va del factor tisular
Antitrombina
Es el principal inhibidor de la trombina a la que se une en una re-
lacin 1:1. Regula la fase de amplificacin de la coagulacin. Acta
inhibiendo a todas las serinas proteasas, sobre todo a FXa y la trom-
Protena C
Es una protena vitamina K-dependiente que circula en forma inac-
tiva y que se activa al ser clivada por la trombina.16 En la superficie
endotelial la trombina se une a la trombomodulina (TM), un cofac-
tor que predomina en el endotelio de la microcirculacin22 y que
cambia la especificidad de la trombina reduciendo su actividad an-
ticoagulante.14,17 La protena C (PC) se activa por protelisis sobre
el complejo trombina-TM. La presencia de TM soluble en plasma
es un marcador de lesin endotelial y no activa en forma eficaz a la
PC.23 La activacin de la PC aumenta por la presencia de un recep-
tor endotelial de la PC (EPCR).1,2,10,15,16 La EPCR amplifica los efec-
tos anticoagulantes y antiinflamatorios de la PC activada (aPC).1,2
La TM, la aPC y EPCR tienen diferentes funciones regulatorias so-
bre la coagulacin, fibrinlisis, inflamacin y apoptosis integradas
para mantener la homeostasis.14,16,24,25
La protena S es clave para aumentar la actividad de la aPC.16,20
El complejo aPC-protena S inactiva a los FVa y FVIIIa que actan
en la fase de amplificacin de la coagulacin y limita as la gene-
racin de trombina.10,15,26 La aPC tiene una vida media de 15 min
circulando por micro y macrocirculacin.16 La aPC es inhibida en
el plasma por los inhibidores de la serinas proteasas como la 1-
antitripsina o la 2-macroglobulina.16
La aPC es un potente inhibidor de la generacin de trombina al
suprimir su formacin6,22 y aumenta la fibrinlisis al neutralizar el
Fibrinlisis
Contrabalancea la coagulacin y se inicia al mismo tiempo que ella.
En respuesta a la formacin de fibrina y a la inflamacin, se segre-
gan una serie de proteasas como el t-PA y el activador de plasmi-
ngeno de tipo urocinasa (u-PA) del endotelio que transforman el
plasmingeno del cogulo en plasmina que degrada al fibringeno
y a la fibrina polimerizada en mltiples sitios. La lisis de la fibri-
na libera productos de degradacin de la fibrina (PDF) incluidos
120 los dmeros D que son dos dominios de monmeros adyacentes de
fibrina entrecruzados por el factor XIIIa.
La fibrinlisis est regulada por dos inhibidores cuya forma-
cin es estimulada por la trombina: PAI-1 y TAFI tambin con
propiedades antiinflamatorias.14
Relacin endotelio-inflamacin-coagulacin
La interrelacin entre la inflamacin y la coagulacin es un meca-
nismo bsico que controla la respuesta del husped a los microorga-
nismos tendiendo a localizar y eliminar rpidamente los patgenos
y reparar cualquier dao tisular ocurrido. Cuando el dao es loca-
lizado, esta relacin es eficaz, pero en la sepsis la respuesta de la
inflamacin y la coagulacin diseminadas y excesivas se consideran
las responsables de la DOM y eventual muerte de estos pacientes.28
El endotelio es el rgano clave para mantener la homeostasis32
y una fbrica de factores anticoagulantes (TFPI, heparn, TM, t-PA,
EPCR) y procoagulantes (FT, factor de Von Willebrand, PAI- 1).4,5,19,33
El glucocliz del endotelio tiene un rol no slo en la coagulacin
sino tambin en el mantenimiento de las funciones de barrera, la
vasodilatacin mediada por el xido ntrico y las funciones antio-
xidantes.2,10 El dao endotelial estimula la coagulacin, inhibe la fi-
brinlisis al consumir sus promotores naturales y exacerba an ms
la inflamacin perpetuando y amplificando el proceso.18,19 En la sep-
sis se pierde este equilibrio generando dao endotelial expresado
como activacin, disfuncin o lesin segn la intensidad y duracin
Inflamacin
Es una respuesta local inespecfica a la lesin tisular En la infeccin
se liberan simultneamente mediadores pro y antiinflamatorios
cuyo equilibrio activa las defensas permitiendo limitar y erradicar
el germen, reparar los tejidos y cicatrizar.
Los microorganismos tienen elementos celulares que no estn
presentes en los vertebrados conocidos como PAMP (pathogen as-
sociated molecular patterns).5 Durante la infeccin las clulas del
121
husped generan factores como seales de alarma (alarminas) que
junto con los PAMP se denominan DAMP (danger associated mole-
cular patterns).5 Los PAM y DAMP son reconocidos por las clulas
inmunes y otras clulas del husped a travs de receptores especficos
llamados PRR (pattern recognition receptors) dentro de los cuales
se hallan los receptores Toll like y los receptores del complemento.5
Los productos bacterianos interactan con receptores especficos
como CD14 o receptores toll-like (TLR-4) activando al FN en los
monocitos y produciendo citocinas proinflamatorias como TNF-, e
IL-1, IL-6.2,16,26 Las citocinas atraen neutrfilos activados a la zona de
inflamacin los cuales liberan enzimas proteolticas y radicales libres
de O2 que amplifican el dao tisular y endotelial al estimular su apop-
tosis.18 Las citocinas estimulan al endotelio y plaquetas que expresan
molculas de adhesin celular (E-selectina y P-selectina) promotoras
de adhesin de neutrfilos,2 proteasas, prostaglandinas, leucotrienos
y liberan FT del endotelio y de monocitos activados. La IL-6 acta so-
bre todo en la activacin de la coagulacin y la IL-1 y el TNF- tienen
un rol en la regulacin de la anticoagulacin fisiolgica.1,2 Las clulas
endoteliales interfieren as en forma directa en el inicio y regulacin
de la produccin de fibrina y su eliminacin en la sepsis.3
Las citocinas proinflamatorias y otros mediadores de la infla-
macin, incluidos productos de activacin del complemento, ac-
tan en conjunto con los microorganismos o sus productos para
desencadenar las vas de la coagulacin, CID y de la DOM.4 Las
clulas endoteliales responden a la liberacin de citocinas por los
leucocitos activados pero tambin pueden liberar citocinas ellas
mismas.3 El FT es un mediador clave entre los procesos inflama-
Coagulacin
La generacin de fibrina es un potente mecanismo antibacterial
innato.34 Tanto el fibringeno como la fibrina influyen sobre la
produccin de citocinas proinflamatorias por monocitos y clulas
endoteliales.2,10 Los activadores e inhibidores de la fibrinlisis al
actuar sobre el reclutamiento y migracin de clulas inflamatorias
tambin modulan la respuesta inflamatoria.2
Luego de la invasin bacteriana la red de fibrina atrapa las bac-
terias lo que limita el crecimiento bacteriano al disminuir la dispo-
nibilidad de O2 y nutrientes.34 Facilita adems la accin de leucoci-
tos y bloquea la diseminacin.34 La disminucin de la generacin de
trombina aumenta la susceptibilidad a la infeccin lo que sugiere
que el fibringeno plasmtico puede tener un rol importante con-
tra la infeccin bacteriana y explica por qu es una protena de fase
aguda.35,36 Se ha descrito adems efectos protrombticos y antibac-
teriales de las trampas extracelulares de los neutrfilos que son he-
bras de cromatina extracelular compuestas de histonas y protenas
granulares liberadas por el ncleo del neutrfilo luego de su activa-
cin que facilitan el atrapamiento y muerte de las bacterias.34 Estas
trampas tambin activan la coagulacin al estimular la adhesin y
agregacin plaquetaria, aumentar la protelisis de los anticoagu-
lantes naturales, y alterar la activacin de la PC dependiente de la
trombomodulina.34
Patgenos
Mediadores
de la
inflamacin
Datos clnicos
Si bien las alteraciones de la coagulacin siempre estn presentes
en la sepsis, su presentacin clnica vara desde las meras altera-
ciones de los exmenes de laboratorio, pudiendo haber manifesta-
ciones trombticas localizadas hasta una CID manifiesta. Dentro
de las manifestaciones trombticas localizadas est el aumento del
riesgo de enfermedad tromboemblica.3,5
La sepsis severa es la causa ms frecuente de CID caracteri-
zada por la coexistencia simultnea de trombosis microvascular
128
Alteraciones de laboratorio
Su presencia implica disfuncin hematolgica. Su manifestacin es
variable, desde aumento de los tiempos de coagulacin o la presen-
cia de una plaquetopenia aislada a una CID manifiesta.5
Dada su importancia a continuacin se analizan las alteracio-
nes de la coagulacin presentes en la CID.
Valoracin de riesgo Usar el algoritmo slo si el paciente tiene una patologa que se asocia con
CID manifiesta.1
Recuento plaquetario
> 100 000 = 0
< 100 000 = 1
< 50 000 = 2
Marcadores relacionados con el fibringeno elevados (productos de degradacin de fibrina,
monmeros solubles de fibrina)
Valor normal = 0
Moderadamente elevados = 2
Muy elevados = 3
Tiempo de protrombina
< 3 segundos = 0
3 a 5 segundos = 1
> 6 segundos = 2
Fibringeno
> 1 g/L = 0
< 1 g(L = 1
Sumar el marcador, si 5 CID manifiesta. Si el marcador da < 5 buscar un diagnstico alternativo.
Puede corresponder a CID por lo que se debe repetir los valores en 48 horas
1
Taylor FBJ, Toh CH, Hoots WK, et al, Thrombosis Haemost. 2001;86:1327-30.
Tratamiento
Sostn hematolgico
La Surviving Sepsis Campaign (SSC) no recomienda utilizar plas-
ma fresco congelado para corregir discrasias en pacientes sin san-
grados o a los cuales no se le realicen procedimientos invasivos
(nivel de evidencia 2D) porque con frecuencia las discrasias leves
no se logran corregir con plasma y no se demostr que corregir las
discrasias severas beneficie a pacientes que no sangran.54
Modulacin de la inflamacin
y tratamiento de la sepsis
Dada la importancia de las alteraciones de la coagulacin en la sep-
sis hay amplia evidencia para pensar que las estrategias que me-
jorasen el estado de la coagulacin en pacientes con sepsis severa
seran beneficiosas. Los anticoagulantes naturales actan como
agentes antiinflamatorios al modular las seales intracelulares, la 131
secrecin de citocinas, la apoptosis linfocitaria o celular y la inte-
raccin entre leucocitos y endotelio.22 Se plante que administrar
anticoagulantes naturales que estn disminuidos en la sepsis po-
dra mejorar la sobrevida en pacientes con sepsis severa y choque
sptico.3,34 Se han estudiado a la fecha: aPC, AT, y TFPI.
aPC. En 1 690 pacientes spticos seleccionados de forma alea-
toria para recibir aPC recombinante humana (rhaPC) [Drotrecogin
] o placebo por 96 h hubo una reduccin absoluta de 6.1% y relati-
va de 19.4% en las muertes ms significativa los pacientes ms gra-
ves (APACHE II > 25 o mayor nmero de disfunciones) en el grupo
tratado.29 La mortalidad no difiri en los pacientes con menor gra-
vedad (APACHE < 25 o una disfuncin) y en los pacientes con ciru-
ga reciente la mortalidad fue mayor en el grupo tratado.55 Las dis-
funciones respiratoria y hemodinmica se resolvieron ms rpido y
la hematolgica apareci ms tardiamente con rhaPC.57 Su eficacia
fue mayor cuando el inicio es precoz.41 Los pacientes tratados con
aPC tuvieron mayor sangrado, la mitad durante procedimientos29,56
aunque sin aumento significativo del sangrado intracraneano en
ellos.29,41,55 En un anlisis post-hoc se demostr que los pacientes
con diagnstico de CID de acuerdo con el marcador de la ISTH se
beneficiaron ms que los pacientes que sin CID con reduccin del
riesgo relativo de muerte de 38% en relacin con la disminucin
del riesgo de 18% en el grupo control.7 No es claro si el beneficio
corresponde a propiedades antiinflamatorias, antiapoptsicas o
anticoagulantes o a las tres simultneamente.24
Hay mucha controversia asociada con estos resultados. El es-
tudio PROWESS se termin de forma prematura y en l se enfa-
Tromboprofilaxis en la sepsis
La enfermedad tromboemblica venosa (ETEV) es un espectro de
enfermedades que va desde la tromboflebitis superficial, trombo-
sis venosa profunda (TVP) a la embolia pulmonar (EP).77 Hay po-
cos estudios que valoran especficamente los factores de riesgo de
ETEV y la tromboprofilaxis en el paciente crtico77-80 debido a lo
heterogneo de la poblacin en relacin con el riesgo de sangra-
Riesgo de sangrado
El sangrado es frecuente en los pacientes crticos y hasta 90% de
ellos pueden tener un episodio de sangrado que en general son me-
Mecanismo de accin
Farmacocintica
Dosis de tromboprofilaxis
Efectos adversos
Precauciones
Monitoreo
138
A dosis de tromboprofilaxis no es necesario monitorear el aPTT.
Dada la gravedad de HIT, monitorear las plaquetas en todo pacien-
te que recibe cualquier tipo de heparina al inicio del tratamiento y
luego cada 2 a 4 das a partir del 4 da.101
Reversin de su actividad
Mecanismo de accin
Farmacocintica
Dosis
Monitoreo
Efectos adversos
Precauciones
Mtodos mecnicos
Los mtodos mecnicos comprenden las medias de compresin
graduadas, manguitos de compresin neumtica intermitente y
bombas de compresin plantar. Su funcin es reducir el dimetro
de las venas lo que aumenta la velocidad del flujo venoso y de hacer
ms efectivo el bombeo de los msculos de la pantorrilla lo que
tericamente reducira la estasis venosa.110
Los manguitos de compresin neumtica producen compresiones
intermitentes a nivel de la pantorrilla y tienen acciones a nivel hemo-
dinmico y fibrinoltico: al comprimir en forma mecnica la pantorri-
lla aumentan el flujo sanguneo venoso y al aumentar la concentracin
de tPa y disminuir la del PAI aumentan la fibrinlisis.111,112 La actividad
fibrinoltica se pierde a los 10 min de retirar los manguitos por lo que
para que ejerzan su actividad deben usarse en forma continua.111
Recomendaciones de tratamiento
La 9 edicin de la American College of Chest Physicians 2012 no tiene
recomendaciones especiales para los pacientes spticos que se engloban
dentro de los pacientes crticos.80 Se sugiere el uso de tromboprofilaxis
Oportunidad
Al ingreso a cuidados intensivos, valorar el riesgo de ETEV y pensar
en la tromboprofilaxis que se debe comenzar lo antes posible.78,79
La oportunidad para iniciarla y el tipo de tromboprofilaxis deben
Referencias
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Introduccin
153
El compromiso miocrdico en la sepsis es una de las disfunciones
orgnicas ms difciles de caracterizar ya que combina la adaptacin
dinmica del aparato cardiovascular a la enfermedad, la respuesta
del husped y la reanimacin.1 Es frecuente y relevante a pesar de la
presencia de un gasto cardiaco (GC) normal o aumentado tanto en
pacientes normotensos con sepsis severa como en aquellos con cho-
que sptico.2-6 Aunque integra el sndrome de disfuncin orgnica
mltiple (DOM), la evaluacin de la depresin miocrdica no est
incluida en los marcadores de gravedad como el APACHE o el SAPS
o en los marcadores de DOM como el SOFA o el MODS.7 Su etiopato-
genia es mal conocida y se plantea que sea de causa multifactorial
donde influyen alteraciones en la macro y microcirculacin, res-
puesta inflamatoria, estrs oxidativo, alteraciones del manejo del
calcio intracelular y del metabolismo, disfuncin autonmica, ac-
tivacin de la apoptosis celular, alteraciones mitocondriales y ano-
malas en la estimulacin catecolaminrgica.5,7 Sus manifestaciones
clnicas pueden ser variables: disfuncin sistlica o diastlica del
ventrculo izquierdo o derecho o disfuncin biventricular. Puede
representar un mecanismo adaptativo que, al reducir el gasto ener-
gtico en una situacin donde la generacin de energa es limitada,
previene la activacin de las vas de muerte celular y permite la re-
cuperacin potencial de las clulas.8,9 An no tiene tratamiento es-
pecfico y el mismo se limita al sostn de las funciones vitales para
mantener presin de perfusin y flujos sistmicos suficientes para
satisfacer las demandas globales y regionales.7
Definicin y concepto
El concepto de disfuncin miocrdica no slo incluye a los pacien-
tes con bajo gasto y choque fro persistente sino tambin engloba a
aquellos que mejorando su GC y presentndose clnicamente como
hiperdinmicos evidencian diferentes grados de disfuncin uni o
biventricular.3,7 De hecho la disfuncin miocrdica aparece muy
tempranamente en la sepsis3 y se caracteriza por disminucin de
la contractilidad unida a alteraciones de la distensibilidad (com-
pliance) ventricular.6 Se manifiesta como una dilatacin biventri-
cular, con disminucin reversible de la fraccin de eyeccin y de la
respuesta de la presin arterial a la infusin de volumen, con pre-
siones de llenado bajas y una capacidad disminuida para aumentar
154 el GC a pesar del mayor tenor de catecolaminas circulantes.3,6,10-13
Las presiones de llenado bajas o normales, a diferencia del patrn
clsico de choque cardiognico, se deben a un aumento en la dis-
tensibilidad ventricular, asociada frecuentemente con disfuncin
ventricular derecha y explica por qu se subestim la incidencia de
disfuncin miocrdica cuando se realizaban medidas con el catter
de Swan-Ganz.13 Todo esto se ve en ausencia de cardiopata estruc-
tural y es reversible.11
Tradicionalmente las alteraciones fisiopatolgicas se clasi-
ficaban en choque hiperdinmico temprano caracterizado por
GC elevado, disminucin de las resistencias sistmicas con piel
caliente bien perfundida que en la evolucin se transformaba
en un choque fro hipodinmico con periferia mal perfundida y
extremidades fras. Hoy se plantea que el choque hipodinmico
sea el resultado de hipovolemia y una reanimacin inadecuada en
la mayora de los casos.3,6,12 El choque hiperdinmico no es slo
un choque distributivo y luego de la restauracin de la volemia se
pone en manifiesto la depresin miocrdica.14 En la etapa hiper-
dinmica la reduccin de las resistencias perifricas enmascaran
la depresin miocrdica. Un corazn normal es capaz de compen-
sar la reduccin de la poscarga hasta un tercio o un cuarto de los
valores normales aumentando entre tres o cuatro veces el GC, en
tanto que en pacientes spticos el aumento del GC es considerable-
mente menor.15
No hay consenso en la definicin y el espectro clnico de la en-
tidad. El uso de mtodos cada vez ms sofisticados para valorar las
propiedades del miocardio ha mejorado la deteccin de alteraciones
Epidemiologa
Su prevalencia no est bien definida debido a mltiples facto-
res:1,7,8,23 1) no hay grandes estudios epidemiolgicos al respecto;
2) las poblaciones estudiadas son heterogneas; 3) las definiciones
usadas son variables y no hay un consenso en la definicin y el es-
pectro clnico que comprende, y 4) se trata de una disfuncin tran-
sitoria y depende de la etapa evolutiva de la sepsis donde se mida.
Entre 25 y 44 % de los pacientes con sepsis severa17,24 y entre 40 y
60%17,21,22,25-27 de los pacientes con choque sptico prolongado desa-
rrollan depresin miocrdica definida como una reduccin de la frac-
cin de eyeccin, valoradas por ecocardiografa o ventriculografa,
independiente si el GC est bajo o elevado.8 Entre 38 y 44% de los
pacientes hubo alguna forma de disfuncin diastlica.27,28 y 20% tu-
Hibernacin 157
miocrdica
Alteraciones
Alteraciones de las vas de
de la sealizacin
microcirculacin adrenrgica
Alteraciones
Alteraciones
de la
metablicas
macrocirculacin
Disfuncin Sustancias
miocrdica cardiodepresoras
(TNF-, IL-1,
Disfuncin prostanoides,
autonmica endotelinas,
lisozima, ICAM,
VCAM)
Estrs
Apoptosis oxidativo,
NO ON00-
Alteraciones Disfuncin
del transporte de mitocondrial
Ca+2 intracelular
Figura 8.1. La disfuncin miocrdica es de causa multifactorial. Se cree que los diferentes mecanismos
acten en forma sinrgica.
Inflamacin
Prostanoides
Endotelinas
Lisozima C 161
Molculas de adhesin
xido ntrico
163
Desequilibrio oxidativo
Alteraciones metablicas
Disfuncin autonmica
Disfuncin de la contractilidad
Disfuncin mitocondrial
Alteraciones estructurales
A pesar de que las alteraciones son ms funcionales que estructura-
les, las troponinas elevadas y los hallazgos en las necropsias sugie-
ren la presencia de alteraciones estructurales que pueden contribuir
a la disfuncin miocrdica.46 Las muestras obtenidas por necrop-
sia de pacientes con choque prolongado muestran infiltracin por
monocitos y macrfagos grandes y alargados, mayor expresin de
TNF- por miocitos, macrfagos, clulas musculares lisas y endo-
teliales, acumulacin de lpidos en los miocitos, aumento del col-
geno intersticial, dao a nivel mitocondrial, disrupcin diseminada
del aparato contrctil, y aumento de la expresin de la sintetasa del
Fisiopatologa
Ventrculo izquierdo
Disfuncin sistlica
Disfuncin diastlica
Ventrculo derecho
171
Biomarcadores
Troponinas
Catter de Swan-Ganz
Sistema PICCO
Tratamiento
Hasta que no haya mejor conocimiento de su etiopatogenia no hay
un tratamiento especfico para la disfuncin miocrdica de la sep-
sis, que se basa en el control de la infeccin y el sostn de funciones
vitales asegurando una presin de perfusin y flujo adecuados a
los tejidos. El sostn hemodinmico consta en la correccin de la
hipovolemia, tratar la vasodilatacin con vasopresores y en pacien-
174 tes que persisten con gasto bajo, inotrpicos para mejorar la con-
tractilidad. Si bien la infusin de volumen es el tratamiento de la
hipovolemia, el exceso de lquidos puede ser deletreo.9
Dobutamina
Levosimendn
Azul de metileno
Tratamiento cardioprotector
Evolucin
Se trata de una disfuncin que aparece en las primeras 24 h, lle-
ga al mximo a las 48 h de iniciada la sepsis38 y revierte en 7 a 10
das.21,26,50,84,85 En un estudio que midi la funcin ventricular usando
el intervalo de tiempo sistlico en pacientes spticos sin choque se
encontr disfuncin ventricular ya desde el ingreso.56 En la mayora
de los pacientes las alteraciones de ambos ventrculos son simultneas
y se resuelven al mismo tiempo.25 La normalizacin del nivel de cito-
cinas es paralelo a la mejora de las alteraciones ecocardiogrficas.29
Pronstico
Hay estudios, sobre todo los iniciales, que sugieren que la presencia
de disfuncin transitoria con FEVI disminuida y dilatacin se asocia-
Referencias
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Antecedentes 185
186
Definicin
La insuficiencia renal aguda es un sndrome que se presenta por
mltiples causas que provocan una lesin, se caracteriza por dismi-
nucin abrupta (horas a das) de la filtracin glomerular, que resulta
de la incapacidad del rin para excretar productos nitrogenados y
para mantener la homeostasis de lquidos y electrolitos. Esta alte-
racin en la funcin renal ocurre con lesin renal en los tbulos,
vasos, intersticio y glomrulos y excepcionalmente sin lesin de-
mostrable o puede ser producto de la agudizacin en un paciente
con enfermedad renal previa. La manifestacin clnica primaria de
IRA es la de la causa desencadenante y despus por la acumulacin
de productos nitrogenados, principalmente urea y creatinina. Ade-
ms se caracteriza por alteraciones del flujo urinario que cuando
es menor a 400 mL en 24 h se le denomina IRA clsica, oligrica o
anrica, cuando es mayor a 400 mL en 24 h se le llama no oligrica,
no clsica o de gasto alto y los volmenes pueden ser hasta de ms
de 2 000 mL en 24 h. Los pacientes con IRA no oligrica tienen
mejor pronstico que aquellos con IRA oligrica, la relacin en las
UCI es de 1:1.7,8 La mortalidad del sndrome de IRA como conse-
cuencia nica con las teraputicas dialticas actuales debera de ser
de 0% y sta aumenta a medida que acompaa a la falla de otros
rganos vitales desarrollando lo que se conoce como sndrome de
falla orgnica mltiple, cuando stas son ms de 4.3 insuficiencias
la mortalidad es de 100%.9,10
IRA
190
Figura 9.3. Factores que intervienen en la insuficiencia renal aguda (IRA) por sepsis.
LBP
LPS-LBP
sCD14
Factores
solubles
LPS-sCD14 Fosforilacin
Citocinas
y quimiocinas
NF NF + 1
Clulas
endoteliales
Citocinas
y NF y quimiocinas MUERTE
epiteliales promotores
191
Citocinas Apoptosis
Quimiocinas TNF-, PAF, LT/PG, IFN-,
Necrosis
VCAM, ICAM IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, etc.
Selectinas
Desequilibrio
hemodinmico
y disfuncin
celular
Las causas o riesgos que provocan dao con lesin en las es-
tructuras renales generalmente se deben a isquemia o a nefrotoxi-
cidad, ambos mecanismos culminan en la necrosis tubular aguda
(NTA), la cual es una entidad anatomoclnica que se caracteriza
morfolgicamente por destruccin de las clulas del epitelio tubular
y clnicamente por la prdida de la funcin renal. La NTA originada
por isquemia o por nefrotoxicidad comparte fenmenos fisiopatol-
gicos esenciales como la lesin tubular, as como trastornos graves
y duraderos del riego sanguneo. La IRA por isquemia se caracteriza
por necrosis y apoptosis focales del epitelio tubular en varios puntos
a lo largo de la nefrona con extensas zonas entre ellas que conservan
la normalidad, se acompaan a menudo de ruptura de la membrana
basal (tubulorrexis) y oclusin por cilindros de las luces de los tbu-
los. Se presenta cuando la hipoperfusin induce lesin isqumica a
las clulas del parnquima renal, principalmente al epitelio tubular,
endotelio vascular y glomerular que hemos llamado teora neoclsi-
ca de la fisiopatologa de la IRA, al observar la Figura 9.5 se puede
comparar lo referido en prrafos anteriores.18
DAO
Vasoconstriccin
Aumento P. intratubular
SCID
Difusin retrgrada
Lesin endotelial
Aumento P. intersticial
192 SIRS
194
Cuadro 9.4. Pruebas de funcin renal y marcadores para diagnstico de IRA.
Corazn Rin
Infarto de miocardio con elevacin Lesin renal aguda con aumento de creatinina:
del segmento ST - Elevacin de biomarcadores para LRA
- Cambio en la creatinina srica o en la diuresis
Infarto de miocardio sin elevacin Lesin renal aguda sin incremento de creatinina:
del segmento ST - Elevacin de biomarcadores para LRA.
Angina inestable Angina renal
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DEMSA; 2006: pp. 1-100.
Introduccin 201
Inflamacin
La inflamacin es la respuesta especfica del organismo a una agre-
sin sobre los tejidos. Esta respuesta se transmite a toda la econo-
ma a travs de la sangre. El propsito de este proceso tan complejo
es que los diferentes mecanismos celulares participen en la neutra-
lizacin y la eliminacin del factor causal del dao y la reparacin
de tejido agredido. La reaccin local suele acompaarse de signos
y sntomas sistmicos generalizados, como fiebre, trastornos meta-
blicos y hormonales y pueden ser tan intensos que lleguen al co-
lapso vascular manifestndose como choque. La inflamacin puede
tener una presentacin aguda y grave o manifestarse en forma cr-
nica; si bien los patrones clnicos son similares, tienen diferencias
en cuanto a la duracin e intensidad
Los mecanismos de inflamacin y coagulacin se revisan en
otro captulo. Independientemente del factor daino (especfico o
no) que inicia la respuesta inflamatoria, sta tiene un comporta-
miento similar, se caracteriza por la presencia en forma simultnea
de algunos fenmenos (p. ej., la expresin simultnea de citocinas
pro y antiinflamatorias).1 Este proceso es controlado por mediado-
res inflamatorios complejos ya que un mismo mediador puede cau-
sar una reaccin totalmente anloga en cuanto a sus efectos.
La intensidad de la reaccin inflamatoria es crucial porque una
respuesta insuficiente puede dar como resultado inmunodeficien-
cia y favorecer el desarrollo del proceso infeccioso. Por otra parte
la hiperreactividad puede acarrear un aumento de la morbilidad y
mortalidad, un ejemplo claro son las enfermedades autoinmunes ya
sean artritis reumatoide, esclerosis mltiple, etc., o isquemia cere-
202 bral.1,2 Si los mediadores inflamatorios logran alcanzar el torrente
sanguneo, lo cual puede ocurrir, por ejemplo, durante el choque
sptico, la respuesta inflamatoria puede ser ms peligrosa que el
factor que desencaden esta reaccin.
Sepsis
La sepsis se caracteriza por la presencia de una reaccin inflama-
toria en toda la economa y por la activacin simultnea de los me-
canismos antiinflamatorios, el significado clnico del balance entre
ambos procesos dar como resultado la evolucin del paciente.3
Los datos clnicos encontrados sin la presencia de foco infeccioso
definen entonces el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SIRS).4 A pesar de avances considerables en el diagnstico y el tra-
tamiento de la sepsis hay una elevada tasa de mortalidad y morbili-
dad asociada con esta entidad, es la causa ms frecuente de muerte
entre los pacientes de UCI con un aumento de la mortalidad que va
de 1.5 a 8% anual; segn datos de Riedemann et al. la mortalidad
global puede alcanzar entre 30 y 70% de los casos.5,6.
Tras el reconocimiento de los sntomas de SIRS es necesario
definir el patgeno causal. Ya que la causa ms frecuente de SIRS es
la infeccin (75 a 85%), estas infecciones se pueden dividir para su
estudio segn los patgenos causales, ya sean por bacterias gram-
negativas y/o grampositivas.7,8 La infeccin se propagar a los dife-
rentes rganos, principalmente pulmones, los riones, las vas uri-
Encefalopata sptica
Uno de los rganos que se ven muy afectados por la actividad de
los procesos inflamatorios durante el choque sptico es el cerebro.
Hacia el ao 200 a.C, Galeno seal que la inflamacin a menudo
afectaba la mente de los hombres causando delirio, despus Bright
y ms adelante sir William Osler en 1892, definieron que la sepsis
condicionaba alteraciones de las funciones mentales.
Tradicionalmente el SNC ha sido considerado un rgano
"privilegiado. Desde el punto de vista inmunolgico su sistema
de irrigacin especializado separa al tejido nervioso, funcional y
estructuralmente de la influencia de factores dainos que pudie-
ran circular por va hematgena. Adems de otras particularida-
des como la falta de drenaje a travs de un sistema linftico, dan
como resultado una muy baja expresin del sistema principal de
histocompatibilidad de clase II (HLA-II). Por otra parte, tambin
es baja la expresin de las molculas de adhesin de las clulas en-
Referencias
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219
Antecedentes
La asociacin entre colestasis y sepsis fue descrita por Gavin en pa-
cientes con neumona en 1837.1 Esta entidad representa la mani-
festacin heptica de la sepsis que suele tener origen extrahepti-
co, causada por productos bacterianos y factores del husped que
estimulan a hepatocitos, clulas de Kupffer y clulas endoteliales
senosoidales.2-4 Algunos factores pueden dificultar la identificacin
de colestasis asociada con sepsis (CAS), como la presencia de hem-
lisis, CID y el empleo de mltiples transfusiones sanguneas.5 Para
su diagnstico se debe contar con alteraciones bioqumicas compa-
tibles con colestasis, as como ausencia de hemlisis y alteraciones
anatmicas de la va biliar. La presencia de hiperbilirrubinemia con-
jugada, aunque muy frecuente, no es indispensable para la defini-
cin y, por lo tanto, su ausencia no descarta la presencia de CAS.2,6
En ocasiones, la colestasis puede anteceder a las manifestaciones de
sepsis, lo que dificulta su diagnstico, sin embargo, la secuencia de
aparicin de estas alteraciones no descarta su asociacin.6,7.
Epidemiologa
La CAS puede presentarse en cualquier grupo de edad; se han repor-
tado casos en pacientes neonatos (1 semana de edad) hasta pacien-
tes seniles (77 aos), con una media de edad entre los reportes de
22.5 aos (desviacin estndar 20, rango 51).
La mayor parte de los reportes actuales indican una asocia-
cin con sepsis por bacterias gramnegativas, como Escherichia coli
(37.2% en las series publicadas), Klebsiella sp. (6.1%) y Pseudomo-
Severidad de la sepsis
Duracin de la sepsis
Localizacin de la sepsis (en particular intraabdominal)
Eficacia del tratamiento de la sepsis
Microorganismo involucrado (en especial bacilos gramnegativos)
Adaptado de: Gilroy R, Maillard ME. Cholestasis of sepsis. Best Practice & Research Gastroenterology.
2003;17:357-67.
Infecciones extraabdominales
Conjugada No conjugada
Colestasis
intraheptica
Figura 11.1. Abordaje de un paciente con sepsis demostrada que desarrolla ictericia.
(FA, fosfatasa alcalina; ALT, alanino aminotransferasa; AST, aspartato aminotransferasa; GGT, gammaglutamiltranspeptidasa;
DHL, deshidrogenasa lctica; CPRE, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; CRM, colangiorresonancia magntica.)
Enfermedad de va biliar
Colecistitis (colecistolitiasis/coledocolitiasis/yodo biliar/acalculosa)
Colangitis infecciosa
Colangitis esclerosante
Obstruccin de va biliar (litiasis/obstruccin de prtesis/tumor ampular o de pncreas/iatrognica)
Enfermedad heptica
Sndrome de Gilbert
Hepatitis viral, alcohlica, txica
Absceso heptico
Hepatitis isqumica secundaria a inestabilidad hemodinmica
Choque
Paro cardiorrespiratorio
Falla cardiaca derecha
Hemlisis
228 Secundaria a infeccin
Secundaria a medicamentos
Secundaria a mltiples hemotransfusiones
Medicamentos y toxinas hepatotxicos
Antibiticos (lista)
Nutricin parenteral total
Paracetamol
Adaptado de: Chand N, Sanyal AJ. Sepsis-induced cholestasis. Hepatology. 2007;45:230-41.
Tratamiento
El nico tratamiento efectivo para tratar la CAS es la erradicacin
de la infeccin.7,34,40 En ausencia de sepsis, la colestasis que acom-
paa a una infeccin extraheptica suele ser leve, se resuelve con el
tratamiento de la infeccin y no tiene significado pronstico.7
Tratamiento de la infeccin
Antibiticos
Drenaje de abscesos
Retiro de catteres, drenajes o vas intravenosas
Correccin de los desequilibrios de lquidos y/o electrolitos
Tratamiento especfico
Inicio temprano de la alimentacin enteral
Administracin de cido ursodesoxiclico
Administracin de glicina
Administracin de donadores de xido ntrico (NO)
Administracin de N-acetilcistena
Administracin de inmunoglobulinas
Adaptado de: Chand N, Sanyal A. Sepsis-induced cholestasis. Hepatology. 2007;45:230-41.
229
En el escenario de sepsis, la aparicin de colestasis confiere
un pobre pronstico ya que se asocia con un fenmeno de DOM.
De este modo, es indispensable la rpida identificacin as como la
erradicacin del foco infeccioso por medio de tratamiento mdico o
quirrgico apropiado (Cuadro 11.4).
Colestasis aguda
- Eritromicina
- Trimetoprim/Sulfametoxazol
- Amoxicilina/cido clavulnico
- Ketoconazol
Hepatitis colestsica
- Trimetoprim/Sulfametoxazol
- Dicloxacilina
- Minociclina
- Nitrofurantona
- Flucloxacilina
Adaptado de: Polson JE. Hepatotoxicity due to antibiotics. Clin Liver Dis. 2007;11:549-61.
230 Nutricin
El ayuno prolongado y la alimentacin parenteral tienen efectos
metablicos y endocrinos deletreos, entre los que destacan la
estasis intestinal, el sobrecrecimiento bacteriano y contractilidad
vesicular disminuida, que puede contribuir a la formacin de lodo
biliar y estasis de la bilis. Cuando el intestino se encuentre ntegro y
funcionando adecuadamente se debe preferir la nutricin enteral.34
Tratamiento especfico
El tratamiento especfico con mayor experiencia sobre su empleo
en la CAS es el cido ursodesoxiclico (AUDC).44 El AUDC ha sido
empleado con xito en diferentes sndromes colestsicos, entre
ellos la colestasis asociada con nutricin parenteral total y la co-
lestasis inducida por frmacos.40 Aunque an en experimentacin,
constituye la terapia especfica con ms experiencia; en la actuali-
dad su eficacia es evaluada en estudios en curso.7
Por otra parte, la N-acetilcistena (NAC) ha demostrado ser til
para corregir los efectos deletreos mediados por lipopolisacrido,
incluyendo la CAS.45 A pesar de requerirse mayor evidencia para
recomendar esta terapia, su empleo puede resultar til en pacientes
seleccionados con CAS.
Existen otras estrategias potencialmente tiles pero ante la fal-
ta de evidencia no pueden ser recomendadas para su uso generaliza-
do. stas incluyen el empleo de glicina, donadores de xido ntrico
e inmunoglobulinas.46-49
Introduccin 235
Definicin
La HTP comnmente se define como una PAP sistlica o presin
sistlica ventricular derecha (PSVD) > 40 mm Hg o PAP media
(MPa) > 25 mm Hg en reposo o > 30 mm Hg durante el ejercicio.
Los criterios adicionales para la HTP es una Pcua < 15 mm Hg,
y una resistencia vascular pulmonar (RVP) > 3 unidades Wood
(tambin conocida como RU o unidades de resistencia).2
El VD normal puede adaptarse a un sbito flujo elevado, pero
no a una sbita presin elevada, por ms corta que sta sea.3 El VD
normalmente no puede incrementar y sostener una PAP media de
40 mm Hg durante ms de un periodo breve.4
El diagnstico de la HTP incluye la elevacin de las presiones
pulmonares y las caractersticas de gravedad, hallazgos asociados y
los parmetros hemodinmicos. Esto requiere la medicin de pre-
siones, saturaciones de oxgeno venoso mixto, el gasto cardiaco y
la evaluacin de la funcin ventricular derecha. Un enfoque paso a
paso para el diagnstico de la HTP ha sido delineado por la Ameri-
236 can College of Chest Physicians (ACCP).5
Cambios patolgicos
Cambios fisiopatolgicos
Diagnstico de HTAPRS
El punto clave en el establecimiento del diagnstico oportuno de la
HTAPRS es el de mantener un nivel alto de sospecha de la misma.
Debido a que la presentacin clnica, el examen fsico, el ECG y la
242 radiografa de trax pueden sugerir una circulacin pulmonar anor-
mal, carecen de suficiente exactitud para confirmarla dado que son
inespecficos y su diagnstico puede pasar inadvertido.
La HTAPRS se caracteriza por dos fases: en la fase inicial exis-
te una constriccin de las arterias pulmonares proximales y en la
segunda, una dilatacin de la vasculatura pulmonar distal, pero fi-
nalmente existe un predominio de la vasoconstriccin pulmonar,
perpetuada por hipoxia.37 Desafortunadamente, la HTAPRS por lo
general se reconoce slo cuando el paciente presenta signos evidentes
de insuficiencia progresiva del VD, y durante el monitoreo hemodi-
nmico mediante ecocardiograma o el cateterismo de la arteria pul-
monar. En muchos casos no se diagnostica HTAPRS y su tratamiento
comienza slo despus de que muchas complicaciones se han desa-
rrollado. Se enfatiza que la evaluacin de la PAP, del gasto cardiaco
y de las resistencias vasculares pulmonares mediante el cateterismo
arterial pulmonar y/o ecocardiografa, son cruciales para el manejo
ptimo de los pacientes con HTAPRS.38 Existen diferentes maneras
de realizar el diagnstico de HTAPRS: ecocardiograma y gasometra.
Ecocardiograma
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Al igual que el ECG, en todos los pacientes con sepsis se debe reali-
zar una radiografa de trax. Las caractersticas radiogrficas prin-
cipales de HTAP son atenuacin de marcas perifricas atenuadas,
alargamiento de las sombras de la arteria pulmonar y del hiliar
pulmonar, y oscurecimiento del espacio retroesternal en la vista
lateral, debido al aumento del tamao de la auricular derecha. Al
demostrarse, un aumento del ndice torcico hiliar (relacin de la
lnea horizontal medida desde la lnea media de la primera divisin
244 de la arteria pulmonar dividida entre el dimetro transverso torci-
co mximo) mayor de 38%, es altamente sugestivo de HTAP, pero
esto no se relaciona con el grado de elevacin de la HTAP.43,44
Catter arterial
245
Tratamiento
Se ha estudiado una gran variedad de medicamentos y sus rutas de
administracin, para tratar de disminuir o erradicar la HTAPRS.
Sin embargo, quedan muchas interrogantes: ante la presencia de
HTAPRS, el pronstico es modificable con tales terapias? Se logra
reducir el porcentaje de mortalidad? Si es as, cul es el descenso
significativo (5, 10, 15 o 20 mm Hg) en la PAOP que logra disminuir
dicha mortalidad? Estn justificadas dichas terapias, desde el pun-
to de vista costo-beneficio, al momento de implementarlas al pa-
ciente? Se cuenta con suficiente informacin basada en evidencia
para favorecer una determinada terapia con respecto a otra?
Como corolario, se han intentado terapias que restablezcan la VPH,
y contrarrestar la hipoxia al combinar vasodilatadores inhalados para
vasodilatar las regiones pulmonares ms sanas y vasoconstrictores in-
travenosos para vasocontraer las regiones pulmonares ms afectadas.
Al establecerse la hipoxemia aguda, la terapia con oxgeno es la
ms efectiva para restablecer la lnea basal fisiolgica. Sin embargo,
el oxgeno solo es insuficiente para vencer los mecanismos respon-
sables de la hipoxemia y la vasoconstriccin pulmonar asociada. Los
vasodilatadores son los agentes que suelen utilizarse para disminuir
la resistencia vascular pulmonar. No obstante, se exige que sus efectos
sean limitados a la vasculatura pulmonar sin producir efectos en la
vasculatura perifrica o funcin cardiaca, estas ltimas ya deprimi-
das por el proceso sptico.
Alternativas experimentales
Introduccin 253
Conclusiones
La sepsis grave y el choque sptico se han convertido en un grave
260 problema de salud pblica debido a su alta incidencia y mortali-
dad, con implicacin econmica de alto impacto. El xito del trata-
miento de la sepsis depende de un abordaje diagnstico temprano y
manejo oportuno, a travs de la implementacin de paquetes tera-
puticos que permiten llevar a cabo un proceso de reanimacin del
choque sptico de acuerdo con objetivos, lo cual se ver reflejado
en una buena evolucin clnica y mejora del pronstico de los en-
fermos con sepsis grave y choque sptico.
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sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36:296-327.
Introduccin 263
Fisiopatologa
Es ampliamente conocido que existen anormalidades en el volu-
men circulante efectivo en los pacientes con sepsis. Durante las
primeras horas de sepsis grave existe venodilatacin, formacin de
trasudado al espacio extracelular proveniente del espacio intravas-
cular, disminucin de la ingesta oral e incremento de las prdidas
insensibles. Todos los factores anteriores se combinan para oca-
sionar hipovolemia. Otros factores que contribuyen a esta dismi-
nucin en el volumen del espacio intravascular son la dilatacin
arteriolar, la disfuncin miocrdica y la obstruccin de la vascu-
latura perifrica por fenmenos trombticos. Finalmente, ambos
grupos de factores se combinan para explicar la hipoperfusin pe-
rifrica que, de persistir, explica en parte la disfuncin orgnica. La
valoracin de estado real de esta alteracin incorpora el empleo de
diferentes criterios. La valoracin clnica del paciente a travs de la
Introduccin 273
< 8 mm Hg
Cristaloides
PVC
Coloides
8 a 12 mm Hg
< 65 mm Hg
PAM Agentes vasoactivos
> 65 y > 90 mm Hg
< 90 mm Hg
*
Escala de graduacin GRADE.
** Sin graduacin.
Referencias
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Introduccin
283
Se ha mencionado en captulos anteriores que la incidencia de sepsis y
choque sptico se ha incrementado en la ltima dcada y que cada ao,
a nivel mundial, mueren diariamente 1 400 personas por esta causa.1-4
En general, la mortalidad asociada con sepsis es extremada-
mente alta: 30 a 50% para sepsis severa, y 50 a 60% para choque
sptico.2 En Mxico, en el 2009, Carrillo realiz una encuesta epide-
miolgica de sepsis y encontr que de un total de ingresos anuales
(40 957) en las UCI encuestadas, 27.3% (11 183) correspondieron a
casos de sepsis y la mortalidad fue de 30.4% (3 402).5
Motivado por esta creciente incidencia, los diferentes estudios
han demostrado que el diagnstico y el tratamiento temprano de
pacientes con sepsis y choque sptico reducen la mortalidad hospi-
talaria. De ellos, el publicado por Rivers6 demostr que a travs de
un protocolo aplicado en forma temprana (dentro de las primeras
6 h del ingreso a urgencias), denominado Terapia temprana diri-
gida por metas lograba aumentar la SvO2 (70.4 10.7% vs. 65.3
11.4 %), disminua la concentracin del lactato (3.0 4.4 vs. 3.9
4.4 mmol/L), disminua el dficit de base (2.0 6.6 vs. 5.1 6.7
mmol/L), y aumentaba el pH (7.40 0.12 vs. 7.36 0.12) compa-
rado con el grupo de manejo estndar. Este estudio demostr una
reduccin significativa de mortalidad en los primeros 28 das, de
46.5% del grupo control a 30.5% del grupo protocolizado (p 0.02),
diferencia que se mantuvo significativamente en los siguientes 60
das, con ndices de 57 y 44%, respectivamente.6
La preocupacin de diversas sociedades internacionales de
terapia intensiva ante el aumento alarmante de casos nuevos por
sepsis cada ao, motiv a que en Barcelona, en 2002, se reunieran
Cuadro 16.1. Sntomas y signos en insuficiencia suprarrenal en pacientes crticos.
Complejo
receptor-cortisol
Cortisona
SEPSIS SEPSIS
Ncleo celular
11-hidroxiesteroide
deshidrogenasa
tipo 1
Efectos
genmicos
Cortisol
Tejido libre
adiposo
1. Respuesta inmunolgica
Reduccin de los niveles plasmticos de protena C reactiva, fosfolipasa A2 y elastasa del neutrfilo
Reduce niveles de citocinas proinflamatorias, de molculas de adhesin y sntesis de receptores
Modulacin de la expresin de receptores Toll-like 2 y 4
Promueve la desviacin hacia la respuesta inmunolgica Th-2
Estimulacin de mecanismo antiinflamatorio
Evita la induccin del factor inhibidor de la migracin del macrfago
No promueven supresin inmunolgica
Promueven la resolucin de falla orgnica sin incrementar el riesgo de sobreinfeccin
2. Sistema cardiovascular
Incremento de la PAM
Aumento de las resistencias vasculares sistmicas
Disminucin de la duracin de choque
Mantenimiento de la integridad del endotelio
Disminuye permeabilidad capilar 291
Aumenta la actividad inotrpica del miocardio
Reduccin de dosis de catecolaminas en infusin
Accin sinrgica con noradrenalina y angiotensina II
3. Coagulacin y fibrinlisis
Procoagulante: aumenta el nivel srico de factor VII y factor Von Willebrand
Inhibicin de la fibrinlisis: aumento de la actividad del inhibidor tipo 1 del activador del
plasmingeno
Anticoagulacin: inhibe agregacin plaquetaria y disminuye la actividad procoagulante
mediada por el factor tisular
4. Apoptosis
Efectos proapoptosis sobre linfocitos T, eosinfilos, osteoblastos y fibroblastos
Efectos antiapoptosis sobre neutrfilos, eritroblastos y clulas de glndulas mamarias,
ovarios e hgado
Hemorragia gastrointestinal
Hiperglucemia
Hipernatriemia
Debilidad muscular clnica
Evento cerebrovascular
Infarto de miocardio
Isquemia perifrica
Trastornos psiquitricos
Elevacin de enzimas hepticas
Dehiscencia de sutura quirrgica
Sobreinfeccin
Referencias
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Introduccin
295
El tratamiento nutricional en pacientes crticos tiene un efecto fa-
vorable en la supervivencia y morbilidad.1 La terapia nutricional
permite mejorar el control metablico del paciente sptico y, por
tanto, es indispensable. Despus de la reanimacin inicial del pa-
ciente grave debe iniciarse una nutricin temprana, ideal antes de
36 a 48 horas para minimizar los efectos de la respuesta metablica
al ayuno y al estrs y prevenir el desarrollo de desnutricin aguda,
complicaciones infecciosas y la disfuncin orgnica mltiple.
La desnutricin se asocia con un incremento en la prevalencia
de infecciones, desequilibrio de lquidos y electrolitos, disminucin
de la respuesta ventilatoria, depresin de la respuesta inmunolgi-
ca, disminucin de la capacidad funcional debido a la prdida de
masa magra y aumento en la estancia hospitalaria, costos de aten-
cin, morbilidad y mortalidad.2
Clculo de requerimientos
La calorimetra indirecta sigue siendo el estndar de oro para cal-
cular el gasto energtico basal de los pacientes, pero si no se cuenta
con ella las ecuaciones predictivas que calculan el gasto energtico
en reposo, complementadas con un factor de estrs metablico pue-
den acercarse al requerimiento energtico total del paciente. Para el
clculo de requerimientos en los pacientes obesos se debe de ajustar
el peso ideal y en el caso de pacientes desnutridos se debe utilizar el
peso real con la finalidad de no sobrealimentarlos. 297
El clculo de requerimientos en el paciente crtico va de 20 a
30 kcal/kg/d con un requerimiento proteico entre 1.2 y 2 g/kg/d. La
cantidad de energa y protenas totales que se administrarn a un
paciente dependen de su grado de estrs metablico y de su toleran-
cia. Es importante recalcar que no siempre es posible alcanzar una
meta calrica o proteica. Las pautas para incrementar o no el aporte
dependen exclusivamente de la tolerancia metablica del paciente,
as como de su condicin clnica.
Para evaluar si el aporte proteico est siendo adecuado es im-
portante monitorear el nitrgeno ureico en orina de 24 h. Una tera-
pia nutricional adecuada deber disminuir el balance nitrogenado
negativo.
La glucosa es la fuente energtica principal y los carbohidratos
deben representar entre 50 y 60% del total de las caloras no protei-
cas del paciente. Se recomienda no sobrepasar 5 g/kg/d y mantener
niveles de glucemia menores a 150 mg/dL.
Las grasas son fuente de cidos grasos esenciales, por lo tanto
su administracin es indispensable para prevenir su dficit y lograr
la absorcin adecuada de las vitaminas liposolubles. Las grasas son
necesarias para la sntesis de eicosanoides y el funcionamiento del
sistema inmunitario. Su aporte debe ser menor de 2 g/kg/d.4
En el paciente sptico hay que valorar el aporte de lpidos con
predominio de cidos grasos omega 3 ya que por sus propiedades an-
tiinflamatorias podran generar efectos no deseados en estos casos.
El requerimiento basal de lquidos suele ser de 30 a 40 mL/kg
de peso al da, agregando las prdidas extra en caso de fiebre, dre-
najes, fstulas, vmito, diarrea y sangrado, entre otras.
Micronutrientes e inmunonutricin
Conclusin
La terapia nutricional en el paciente sptico debe ser indicada lo
ms temprano posible una vez que el paciente se encuentre hemodi-
nmicamente estable, debe adecuarse a los requerimientos y nece- 301
sidades de cada caso para lograr modular las respuestas metablica
e inflamatoria, disminuir la prdida de masa magra y reducir la tasa
de complicaciones, la estancia hospitalaria y los costos de atencin.
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Introduccin 303
Neumona comunitaria
Desescalada teraputica
La desescalada teraputica fue propuesta por Kollef,87 consiste en
comenzar el tratamiento emprico con antibiticos de amplio espec-
tro, con el objetivo de cubrir todos los posibles agentes causales de
infeccin, para despus reducir el espectro antibitico mediante el
Referencias
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Introduccin 333
Definicin de sepsis
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
Sepsis
El SIRS asociado con infeccin, o dicho de otra forma: es la res-
puesta sistmica a una infeccin grave.12
Sepsis grave
Sepsis asociada con disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin ar-
terial (PAS < 90 mm Hg, o reduccin de 40% de la PAS basal). Puede ma- 335
nifestarse con oliguria, elevacin del lactato o alteraciones neurolgicas.12
Choque sptico
Es la sepsis grave con hipotensin persistente despus de la reanimacin
inicial. Los enfermos requieren vasopresores para mantener la PAM.12
B. Evaluacin de la sepsis
1. Se requieren exmenes de rutina en los pacientes infectados que
potencialmente puedan desarrollar sepsis grave antes de iniciar la
336
terapia de reanimacin (Grado 1C)15
C. Diagnstico
1. Se deben tomar cultivos antes de iniciar la terapia antimicrobiana
slo si esta maniobra no implica un retraso significativo en el ini-
cio de antimicrobianos (> 45 min) (Grado 1C)
Obtener al menos dos muestras de cultivos de sangre (aerobio y
anaerobio) antes de iniciar la terapia antimicrobiana, al menos
una tomada por va percutnea y una a travs de cada dispositivo
de acceso vascular, a menos que el dispositivo fuera insertado re-
cientemente (< 48 h) (Grado 1C)16
2. Usar la prueba de 1,3-beta-D-glucano (Grado 2B), y anticuerpos ma-
nano y antimanano (2C), si estn disponibles y si se sospecha candido-
sis invasiva en el diagnstico diferencial de la causa de la infeccin17
3. Realizar estudios de imagen de manera precoz para confirmar una
fuente potencial de infeccin (UG = sin grado de recomendacin)18
D. Terapia antimicrobiana
1. Administrar la terapia antimicrobiana eficaz por va endovenosa
dentro de la primera hora de reconocimiento del choque sptico
(Grado 1B) o sepsis grave sin choque sptico (Grado 1C)19
2a. Inicio emprico de la teraputica antimicrobiana con uno o ms fr-
macos con actividad contra todos los patgenos probables (bacterianos
y/o fngicos o virales), que penetren en las concentraciones adecuadas
en los tejidos que se presumen como fuente de sepsis (Grado 1B)20
F. Prevencin de infecciones
338 1. Debe practicarse la descontaminacin selectiva oral como mtodo
para reducir la incidencia de neumona asociada al ventilador.
Esta medida puede ser utilizada en instituciones donde esta meto-
dologa se haya mostrado eficaz (Grado 2B)
1b. El gluconato de clorhexidina oral puede utilizarse como forma
de descontaminacin orofarngea para reducir el riesgo de neu-
mona asociada con la ventilacin en pacientes con sepsis grave
(Grado 2B)
M. Selenio
1. No se recomienda el uso de selenio endovenoso para el tratamiento
de la sepsis grave (Grado 2C)
Q. Control de glucemia
1. Se recomienda un control protocolizado para el manejo de la
glucemia en pacientes de UCI con sepsis grave, comenzando con
insulina cuando dos niveles consecutivos de glucosa en sangre
V. Nutricin
1. Administrar nutricin oral o enteral (si es necesario), segn tole-
rancia, en lugar de ayuno completo, o de slo glucosa IV dentro
de las primeras 48 h despus de un diagnstico de sepsis grave y
choque sptico (Grado 2C)
2. Se sugiere iniciar la alimentacin a dosis bajas con incremento del
aporte calrico en la primera semana (p. ej., 500 cal/da), e ir au-
mentando segn tolerancia (Grado 2B)
3. Utilice glucosa intravenosa y nutricin enteral en lugar de nutri-
cin parenteral total (NPT) sola, o nutricin parenteral junto con
nutricin enteral en los primeros 7 das tras el diagnstico de sep-
sis grave y choque sptico (Grado 2B)
4. Utilice nutricin sin ningn suplemento especfico inmunomodula-
dor en enfermos con sepsis grave (Grado 2C)
Conclusiones
La Campaa para incrementar la supervivencia de pacientes con
sepsis representa el producto final de un proceso intenso de revi-
348 sin bibliogrfica, que proporciona un enfoque jerrquico para la
reanimacin de los pacientes con sepsis, basado en una sntesis de
la evidencia que ha demostrado mejora en el pronstico y desenla-
ce del paciente sptico.
Las directrices de la SSC surgieron al reconocer que la aten-
cin del paciente sptico es subptima por las siguientes razones: la
sepsis con frecuencia no se diagnostica a tiempo, permitiendo que
se desarrolle un sndrome que amenaza la vida, incluso cuando se
reconoci la sepsis, la reanimacin era mal llevada con una admi-
nistracin tarda de antibiticos, impactando de manera negativa
en la mortalidad.
Las directrices revisadas estn lejos de ser perfectas, pero re-
presentan la mejor sntesis disponible de los conocimientos con-
temporneos en este mbito y, como tal, deben ser promovidos.
Se considera que la SSC es un documento esttico, sin embar-
go el tratamiento ptimo de la sepsis severa y el choque sptico es
un proceso dinmico que evoluciona. Este documento contiene un
resumen de la evidencia que existe en la actualidad para apoyar la
atencin al paciente con sepsis grave y choque sptico. Aunque la SSC
tiene varias limitaciones, incluidos el tiempo y los recursos disponi-
bles para desarrollar estas recomendaciones, existe el esfuerzo con-
certado para resumir la evidencia de la investigacin y las directrices
existentes para alcanzar un consenso sobre el nivel de atencin en los
enfermos con sepsis grave y choque sptico.
Esta publicacin representa el inicio de lo que ser un proceso
de formacin continua para el reconocimiento y aplicacin de las
metas que impacten en la sobrevida de los enfermos spticos.
352
Graduacin de la evidencia
I. Estudios grandes, seleccionados de forma aleatoria, con resultados puntuales; bajo riesgo de
error alfa (falsos positivos) o error beta (falsos negativos)
II. Estudios pequeos, aleatorios con resultados inciertos; riesgo moderado a
alto de error alfa (falsos positivos) y/o error beta (falsos negativos)
III. No aleatorio, controles contemporneos
IV. No aleatorio, controles histricos y opinin de expertos
V. Serie de casos, estudios no controlados, y opinin de expertos
*
Los objetivos de la reanimacin cuantitativa incluida en las directrices son de PVC 8 mm Hg, ScvO2 de 70%, y la normalizacin de lactato.
Variables generales
Fiebre (> 38.8 C)
354
Hipotermia (< 36 C)
Frecuencia cardiaca > o 90/min
Taquipnea
Alteracin del estado neurolgico
Edema o balance positivo de lquidos (> 20 mL/kg en 24 h)
Hiperglucemia >
Variables inflamatorias
Leucocitosis > 12 000
Leucopenia < 4 000
Cuenta normal de leucocitos con 10% o ms de clulas inmaduras
PCR dos veces mayor que el nivel normal
Procalcitonina plasmtica dos veces mayor que el nivel normal
Variables hemodinmicas
Hipotension arterial, Presin sistlica < 90 mm Hg o PAM < 70 mm Hg o una disminucin
de > 40 mm Hg en adultos o dos desviaciones estndar para el valor normal de la edad
Introduccin 355
Definicin
Hiperglucemia de estrs se ha descrito como una respuesta endocri-
na normal del organismo ante un evento de estrs agudo o crnico,
caracterizada no slo por las alteraciones en el metabolismo de la
glucosa sino tambin por la presencia de resistencia a la insulina
(RI), esta ltima se puede conceptualizar como la incapacidad de
la insulina para llevar a cabo su efecto ya sea por disminucin en la
cantidad o calidad de receptores en el tejido blanco o disminucin
en la produccin de la misma.1-3
Desde 1877, Claude Bernard describe la presencia de hiper-
glucemia durante un choque hemorrgico, hace notar la asociacin
entre el trauma agudo con la elevacin de la glucosa y aunque el
trmino lleva en la literatura mdica ms de 100 aos, su estudio
se enfatiz hasta hace poco tiempo, ya que previamente la hiper-
glucemia slo era tratada si exceda niveles plasmticos superiores
a 200 mg/dL, y no es sino hasta el estudio presentado por Van den
Berghe et al. (en el que demuestran que el control estricto de la glu-
cosa en rango entre 80 y 110 mg/dL con terapia insulnica intensiva
disminuye el riesgo de falla orgnica y muerte) que se inician una
serie de investigaciones sobre el tema y con mayor profundidad en
los mecanismos fisiopatolgicos que desencadenan esta respuesta
356 metablica del organismo.2-7
Aspectos fisiopatolgicos
La resistencia a la insulina es el resultado de la incapacidad de
esta hormona para llevar a cabo su efecto metablico, ya sea por la
disminucin en la cantidad o calidad de sus receptores perifricos
como por el bloqueo en las vas de sealizacin y activacin en las
cuales interviene.
Normalmente la glucosa ingresa a la clula a travs de una va
de transportadores GLUT-1, GLUT-2, GLUT-3 y GLUT-4, este lti-
mo insulinodependiente se localiza en hgado, adipocitos y clulas
del msculo. La insulina se une a sus receptores de superficie y se
produce autofosforilacin y activacin de una molcula intrnseca
tirosincinasa del receptor de insulina, una vez activada fosforila los
sustratos receptores de insulina 1 y 2 (IRS); IRS-1 se relaciona con la
activacin de la cinasa de fosfatidilinositol 3 (PI3k), la cual es esen-
cial para la estimulacin en la translocacin de GLUT-4, adems de
mediar varios de los efectos metablicos de la insulina. Entre estos
efectos se encuentra la activacin en la sntesis de glucgeno y lpi-
dos, inhibicin de liplisis y apoptosis de adipocitos, induccin de
la sntesis de varias protenas a travs de la estimulacin de genes
de transcripcin especficos y traslacin del mRNA; el mecanismo
explcito de esta regulacin de la insulina an no ha sido del todo
elucidado, sin embargo existe evidencia de que es mediante la acti-
vacin de protenas nucleares, con activacin de genes especficos.
a INSULINA
cos
Glu
GLUT4
Shc
Receptor de insulina
IRS
Ras, Raf
PI3k
Akt
MAPk
Efectos metablicos:
liplisis
Efectos no metablicos:
gluconeognesis
Induce sntesis proteica
Permite la traslocacin de GLUT-4 y utilizacin
de glucosa Efectos mitognicos y protrombticos
Activacin de eNOS
BACTERIAS (PAMP)
Reconocimiento
Endotelio (TLR)
Macrfagos
Leucocitos
Hormonas
Hormonas contrarreguladoras
contrarreguladoras Resistencia a la
insulina e
hiperglucemia
Estado
Disfuncin endotelial protrombtico
INS
UL
Alteracin
INA
- en la sealizacin
TNF GLUT-4 de insulina
-
TNF
Efectos
metablicos
PI3k
en UP
Ret lsm
do R
cu ico
p
MAPk
Residuos
lo
Ik
de serina
FNk
Est
rs
oxi
JNK Expresin de genes
d
ativ
proinflamatorios, efectos
o
ria
transcripcionales nd
toco
Mi
PPAR, SOCS-3, MAP4K4,
ACRP30 Ceramid
as 361
PEPCK
Resistina DAG
Leptina
FFA NCLEO
PAI-1
TNF-
Efectos sistmicos
Figura 20.3. Efectos intracelulares mediados por el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-).
Citocinas Funciones
FNT- Citocina mediadora de la respuesta inmune e inflamatoria
IL-6, IL-18 Citocinas proinflamatorias
Leptina Reduce el apetito, incrementa el gasto energtico y disminuye la eficiencia metablica
Resistina Citoquina proinflamatoria con propiedades aterognicas. Estimula la sntesis y secrecin de
otras citoquinas proinflamatorias a travs de NF-
PCR Principal protena heptica producida en respuesta a la inflamacin
cido Marcador integrado de diversas protenas de fase aguda. Factor de riesgo cardiovascular y de
silico diabetes tipo 2
C3 Reactante heptico de fase aguda. Factor de riesgo cardiovascular
Visfatina Efectos paradjicos: adipocina que mejora la sensibilidad a la insulina y favorece el depsito
de grasa visceral
Apelina Adipocina implicada en la regulacin de la funcin cardiovascular sistema renina-angiotensi-
na-aldosterona y en la ingesta
Vaspina y Adipocina relacionada con aumento en la sensibilidad a la insulina
omentina
Cerulo- Principal protena plasmtica transportadora de cobre. Efectos paradjicos: defensa frente al
plasmina estrs oxidativo y efecto prooxidante
ADIPOCITOS ROS
Leptina
FN
Resistina
TNF- CAM
APO
IL-6
Disfuncin endotelial
Clula
Angiotensina endotelial
Hiperglucemia
363
RESISTENCIA A LA INSULINA
Figura 20.4. Mecanismos inflamatorios y resistencia a la insulina mediados por el tejido adiposo.
Gluconeognesis
Glucogenlisis
Glicerol, piruvato Adipocinas
Aminocidos
HIPERGLUCEMIA
Gluclisis
364 Protelisis
FUENTES EXGENAS
Glucogenlisis
Dextrosa, nutricin parenteral,
erifrica
catecolaminas, esteroides, etc. ncia p
Resiste ulina
s
a la in
Alteraciones en electrolitos
Incremento en el grado de estrs oxidativo
Efectos procoagulantes
Alteraciones en el sistema cardiovascular
Alteraciones en el sistema inmunolgico (mayor predisposicin a sepsis)
Incremento en el riesgo de desarrollo de insuficiencia renal aguda
Incremento en el riesgo de desarrollo de polneuropata
Resistencia a la insulina
Disfuncin del hepatocito
Disfuncin mitocondrial
Desarrollo de un estado proinflamatorio
365
JNK NCLEO
UPR
Apoptosis
RE
IKK FN
Activacin genes
proinflamatorios
ROS
366
Mitocondria
Hormonas Sepsis
Variabilidad glucmica
Una alteracin importante y que poco se haba abordado en el pa-
ciente en estado crtico es la variabilidad glucmica, la cual en el
paciente con diabetes es uno de los principales mecanismos por los
que se produce el dao; es un efecto observado tambin en los pa-
cientes crticos agudos, en quienes la complejidad del perfil gluc-
mico con el que cursan est relacionado con el riesgo de muerte.
367
Los estudios iniciales que analizaron esta alteracin mostraron la
desviacin estndar como medida para registrar la variabilidad glu-
cmica y los anlisis retrospectivos mostraron que esta es un factor
de riesgo con valor significativo e independiente para el incremento
en la mortalidad del paciente.
Ahora queda pendiente la explicacin del porqu esta asocia-
cin y el dao al paciente, inicialmente se consider que la menor
variabilidad poda estar asociada con mejor vigilancia mdica, lo
cual muestra una mejor evolucin del paciente por el cuidado hacia
l, sin embargo estudios posteriores mostraron cmo la presencia
de una mayor variabilidad glucmica desencadenaba un estado de
mayor estrs oxidativo, en comparacin de un estado con hiperglu-
cemia persistente, estrs oxidativo relacionado con el proceso infla-
matorio ya comentado en prrafos previos.55-59
Efectos de la Insulina
La insulina tiene efecto no slo en el control de la glucosa plas-
mtica, sino tambin un potente efecto antiinflamatorio. Se ha
demostrado que disminuye los niveles de FN y aumenta los de
su inhibidor IK, suprime las acciones proinflamatorias de varios
factores de transcripcin, as como la presencia de metaloproteina-
sas. Adems revierte el efecto protrombtico de la hiperglucemia
mediante la supresin del factor tisular y del PAI-1. Incrementa los
niveles de xido ntrico a nivel endotelial, con lo que induce vasodi-
latacin, y disminuye la agregacin plaquetaria; este xido ntrico
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Definiciones 375
Etiologa
El disparador de un proceso sptico puede ser por causas infecciosas
o no infecciosas (Cuadro 21.1).7 En la sepsis quirrgica, el origen ms
comn son las infecciones intraabdominales, constituyendo aproxi-
madamente dos tercios de todos los casos de sepsis.8 Dentro de las
infecciones intraabdominales la perforacin del colon es la causa prin-
cipal de sepsis abdominal.9 En el Cuadro 21.2 se puede observar el tipo
de flora bacteriana presente dependiendo del tipo de peritonitis.10
Tambin es importante recordar que existen otros disparadores
como:
a. Obstruccin intrnseca de una cavidad (colecistitis)
b. Obstruccin extrnseca de un lumen (oclusin intestinal mecnica
por bridas posoperatorias o congnitas)
c. Isquemia por oclusin vascular por ateromas o trombos (trombo-
sis mesentrica)
d. Isquemia por torsin con compromiso vascular (quiste de ovario
torcido)
e. Perforacin de vscera hueca (perforacin de lcera pptica, diver-
tculo perforado de sigmoides, perforacin de leon terminal por
Salmonella)
f. Traumatismo cerrado o abierto, con o sin perforacin de vscera
hueca
g. Traslocacin bacteriana
h. Estados mrbidos que llevan al paciente a un compromiso inmunitario
Fisiopatologa
378 La comprensin acerca de la fisiopatogenia de la sepsis sigue evo-
lucionando continuamente. La invasin de microorganismos pa-
tgenos desencadena una respuesta biolgica que comienza con la
activacin del sistema inmunitario innato. Los componentes bac-
terianos como los lipopolisacridos (LPS), el cido lipoteicoico, las
fimbrias y otros componentes de la pared bacteriana son reconoci-
dos por los receptores tipo Toll.13 Esta unin desencadena la libera-
cin de mediadores como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-),
interleucina 1 (IL-1) e interferones (INF).14 Adems una gran varie-
dad de citocinas, molculas moduladoras como reactantes de ox-
geno y nitrgeno tambin son producidos como consecuencia de la
unin a receptores y eventos de sealizacin.15
El TNF- y la IL-1 activan a las clulas del endotelio vascular
y atraen a leucocitos polimorfonucleares (PMN) circulantes al sitio
de infeccin. Se sabe que los organismos incapaces de reaccionar o
producir el TNF son anormalmente susceptibles de contraer infec-
ciones. La IL-6 aumenta la produccin heptica de reactantes de
fase aguda, incluida la protena C reactiva, y tambin estimula el
desplazamiento en favor a la produccin de PMN en la mdula sea.
Las quimiocinas son otro grupo de citocinas proinflamatorias
que se han investigado como biomarcadores en la sepsis. Dentro
de stas se encuentra la IL-8 que atrae neutrfilos al sitio de in-
feccin, como diagnstico de sepsis y la protena quimiotctica
de monocitos 1 (MCP-1) como predictor de mortalidad.16
Otro aspecto importante en la sepsis es la alteracin del equili-
brio procoagulante-anticoagulante, con un aumento en los factores
procoagulantes. Los LPS estimulan a las clulas endoteliales para
Cuado 21.3. Patologas que llevan a sepsis y sus datos clnicos ms caractersticos.
Patologas Signos
Apendicitis Dolor en sitio de McBurney
Colecistitis Dolor en sitio de Murphy
Divertculo del sigmoides perforado Dolor en el hipocondrio izquierdo y rigidez
lcera perforada abdominal del cuadrante inferior izquierdo del
Pancreatitis grave abdomen
Oclusin intestinal con compromiso vascular Dolor transfictivo en el epigastrio y abdomen
Hernia inguinal estrangulada en madera
Absceso heptico amibiano Dolor en barra abdominal y distensin abdo-
minal
Dolor intermitente tipo retortijn, distensin
abdominal y peristalsis de lucha
Protrusin del rea inguinal, dolorosa, no reduc-
tible y violcea
Hepatomegalia dolorosa, ictericia y fiebre
Sntomas genera- Exmenes que Variables hemo- Variables de dis- Signos y labora-
les y exmenes confirman la dinmicas funcin orgnica torio de perfusin 381
bsicos respuesta infla- tisular deficiente
matoria
Fiebre > 38.3 C Leucocitosis Hipotensin Hipoxemia arte- Aumento
> 12 000 mm3 arterial por: rial (PaO2/FiO2 de lactato
< 300) > 1 mmol/L
Hipotermia Leucopenia Presin sistlica Oliguria aguda Llenado capilar
< 36 C < 4 000 mm3 < 90 mm Hg < 0.5 mL/kg/h retrasado
por 2 h a pesar
de reanimacin
Frecuencia Cuenta leucocitos Presin arterial Aumento
cardiaca normal pero con media de creatinina
> 90 por min > 10% de formas < 70 mm Hg > 0.5 mg/dL
inmaduras
Taquipnea Protena C reacti- Disminucin de Anormalidades
va srica elevada presin sistlica de coagulacin
> 2 D.E.* sobre > 40 mm Hg INR > 1.5 o TTP
valor normal de la basal > 60 s
Alteracin del Procalcitonina Saturacin venosa leo
estado mental srica elevada > de oxgeno < 70%
2 D.E. sobre valor
normal
Edema importan- Gasto cardiaco Trombocitopenia
te o balance de > 3.5 L/min < 100 000 mm3
lquidos positivo
> 20 mL/kg
en 24 h
Hiperglucemia Hiperbilirrubine-
> 140 mg/dL mia BT > 4 mg/dL
en ausencia de
diabetes
*D.E., desviacin estndar
383
Tratamiento quirrgico
La infeccin de origen abdominal es uno de los mayores retos en
ciruga, no existe un consenso general y an no est estandarizado
cundo y cmo tratar un abdomen sptico.36 El control del origen
393
Introduccin
En captulos anteriores de esta obra, en relacin con la sepsis y sus
comorbilidades y consecuencias, se describen en detalle la epidemio-
loga, la etiopatogenia, la fisiopatologa, su abordaje y diversas pau-
tas de antibioticoterapia (Captulos 2, 3, 6, 18), entre otros mltiples
temas, as como varias recomendaciones entre las que destacan las
consensuadas por connotados investigadores especialistas (vase el
Captulo 19), las cuales, basadas en la evidencia, se plasmaron en un
documento que se actualiza de forma continua denominado Survi-
ving Sepsis Campaign (SSC).1-11 Por consiguiente, este captulo se
aboca especficamente a la exposicin del tema que le corresponde.
Manejo anestsico
El manejo anestsico en el paciente sptico conlleva una reanimacin
vigorosa del paciente. Aunque el manejo quirrgico pueda ser una
urgencia, debe considerarse en primera instancia la reanimacin para
mejorar sus condiciones en un lapso no mayor a 1 a 2 horas.
Valoracin preoperatoria
El estudio preoperatorio incluye la historia clnica completa, con eva-
luaciones especiales como: APACHE, NYHA, ASA, VAD, entre otras,
as como exmenes de laboratorio: biometra hemtica (anemia, leuco-
citosis o leucopenia, desequilibrio hidroelectroltico), qumica sangu-
nea (hiperglucemia, incremento de los valores de BUN y creatinina),
examen general de orina (aumento de la densidad y disminucin del
volumen), gases arteriales (acidosis metablica), coagulacin (tiempos
de protrombina y tromboplastina e INR, los cuales pueden estar alar-
gados) y otros estudios especficos o marcadores de sepsis. El interro-
gatorio y la exploracin fsica debern basarse en la sintomatologa y
datos clnicos de los diversos aparatos y sistemas involucrados.
Cardiovascular. Alteraciones hemodinmicas: hipotensin,
inadecuada perfusin tisular (confusin, obnubilacin, oliguria),
hipovolemia relativa (prdida de lquidos al espacio intravascular
aunada a un incremento de este espacio), alteraciones del tono vas-
cular sistmico y pulmonar, mala distribucin del flujo sanguneo
regional, disfuncin miocrdica (biventricular con incremento en la
394 distensibilidad, dilatacin ventricular y alteracin del volumen con-
tenido). Se presenta un estado de choque distributivo con un gasto
cardiaco elevado, taquicardia y baja resistencia vascular sistmica.
El metabolismo miocrdico de oxgeno y la perfusin coronaria es-
tn generalmente normales en el choque sptico. Los depresores
miocrdicos son mediados por TNF, IL-1 y NO.12
Sistema nervioso central. La fiebre es causada por las citocinas
(TNF e IL-1), la hipotermia no est bien esclarecida. Existe un nivel
alterado de la conciencia (confusin, delirium, coma). Encefalopa-
ta sptica en 70% de los pacientes spticos. Alteraciones neuromus-
culares (polineuropata del enfermo crtico, neuropata motora y va-
rias formas de miopatas).13
Respiratorio. Alto riesgo de progresin a lesin pulmonar
aguda (LPA) o al sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA
o ARDS) con incidencia de hasta 40%. Lesin pulmonar aguda,
infiltrado bilateral (tele de trax), presin en cua de la arteria
pulmonar en 18 mm Hg (o ausencia de evidencia clnica de hiper-
tensin auricular izquierda) y PaO2/FIO2 con frecuencia de 200
(300 de LPA). El SDRA se presenta con dao alveolar difuso e in-
cremento de la permeabilidad de la barrera alveolocapilar, edema
pulmonar, deplecin de surfactante, atelectasias y disturbios del
recambio de gases. Progresin a alveolitis fibrosante con hipoxe-
mia persistente, incremento del espacio muerto e hipertensin
pulmonar significativa.13
Hematolgico. Cambios en leucocitos (neutrofilia y neutro-
penia), plaquetas (trombocitopenia, principalmente cuando existe
CID o dao inmunolgico, inhibicin de la produccin por interac-
Tcnica anestsica
Una pronta y adecuada antibioticoterapia acompaada por ciru-
ga para remover el foco infeccioso est indicado si es factible. En
la presencia de sepsis severa y choque sptico, el tratamiento de
soporte es mandatorio.
Anestesia general
Frmacos anestsicos
Inductores
Halogenados
405
Es conocido que los anestsicos voltiles afectan el sistema cardio-
vascular. El isofluorano est asociado con accin sobre el EDRF/NO
en la vasculatura coronaria, renal, esplcnica, heptica y cutnea.
El isofluorano bloquea los canales de calcio del msculo liso vas-
cular; no hay reportes que comparen los efectos de los anestsicos
voltiles sobre la regulacin de la microcirculacin durante sepsis.
Se fundamenta que los efectos vasoactivos de isofluorano en pacien-
tes no spticos es abolida durante sepsis inducida. El enfluorano
y halotano provocan vasoconstriccin significativa de arteriolas de
msculo esqueltico en ratas endotoxmicas.
Precondicionan al miocardio contra la depresin funcional e infar-
to siguiendo isquemia-reperfusin. Guochang et al.52 sugieren que los
neutrfilos pretratados con isofluorano o sevofluorano a 1 MAC, pier-
den su habilidad a causar disfuncin contrctil en corazones de rata
aislados y los pretratados (0.25 MAC) son parcialmente inhibidos.53
Son empleados a menudo en procedimientos quirrgicos y
reconocidos como potencializadores de los moduladores de infla-
macin en corazn, pulmn, hgado y rion; inhiben transitoria y
dosisdependiente la funcin de las clulas NK, con recuperacin
1 h posterior a la terminacin de la anestesia. Esto ha sido observa-
do in vitro y se considera que clnicamente puede no ser cierto. El
isofluorano reduce la poblacin CD4 ms que el propofol con res-
pecto al aumento del cortisol plasmtico.54
Lee et al.55 demostraron que reducen la inflamacin despus de
lesin renal por isquemia/reperfusin in vivo. El isofluorano con-
fiere significativa proteccin contra disfuncin renal o heptica y
Bloqueadores neuromusculares
Ventilacin
Los valores de ventilacin fueron referidos previamente.
Anestesia regional
Es considerada una contraindicacin en el paciente sptico por mu-
409
chos autores debido al riesgo de absceso en el lugar de la puncin y
principalmente por la inestabilidad hemodinmica que acompaa
al bloqueo simptico, por lo tanto, un catter epidural establecido
debe ser removido en un paciente sptico en el posoperatorio.
La atribucin de la anestesia regional a la respuesta al estrs
ha sido ampliamente investigada. Produce supresin de la respues-
ta neuroendocrina; reduce la glucosa, ACTH, cortisol, cambios en
hormona del crecimiento y epinefrina, aunque la respuesta a citoci-
nas est inalterada. Se considera, aunque no est bien demostrado,
que disminuye la morbilidad y la mortalidad, aunque los resulta-
dos son inconsistentes. Proporciona excelente analgesia, reduce las
complicaciones tromboemblicas, mejora la funcin pulmonar, la
perfusin de la mucosa intestinal, retarda la acidosis intestinal en
hipoxia, incrementa el pH intramucoso en pacientes con peritonitis,
reduce el leo paraltico.68
En un estudio realizado en ovejas, a las cuales se les aplic
anestesia epidural torcica, se concluy, a pesar de sus efectos va-
sodilatadores (bloqueo simptico), que no modifica las variables
hemodinmicas y el transporte global de oxgeno ms all de los
cambios causados por la endotoxemia misma, aunque s puede po-
tencialmente agravar las disfunciones cardiovasculares resultantes
de sepsis y SIRS y mejora la funcin renal.69
El bloqueo simptico realza la perfusin intestinal bajo con-
diciones fisiolgicas. Daudel et al.,70 en un estudio realizado en
ratas, comprob que el bloqueo simptico esplcnico con anes-
tesia epidural torcica muestra beneficio sobre la perfusin del
estmago. Si el BED torcico continuo es limitado a los segmentos
Anestsicos locales
Los anestsicos locales (lidocana, bupivacana, ropivacana, levo-
bupivacana) tienen efectos antiinflamatorios aun a dosis menores.
Inhiben la migracin de neutrfilos y macrfagos, disminuyen la
produccin de radicales libres e inhiben la produccin de leuco-
trieno B4 ejerciendo un efecto protector sobre la microvasculatura;
reducen la permeabilidad vascular y la diapdesis de los neutrfi-
los. Atenan tanto la lesin isqumica/reperfusin como la lesin
tisular inducida por citocinas.
Se ha demostrado que las infusiones de anestsicos locales
confieren efecto protector en ratones con peritonitis sptica por
atenuacin de la respuesta inflamatoria hiperaguda, produciendo
un asombroso descenso del factor de necrosis tumoral 24 h des-
pus. Atenan la produccin de citocinas proinflamatorias duran-
te sepsis severa, decremento de la apoptosis y mejoramiento de la
funcin renal. Modulan las cascadas inflamatorias y proveen pro-
teccin de lesin isqumica por reperfusin en el corazn, pulmn
e hgado.69-73
La capsaicina inhibe la produccin de mediadores proinflama-
torios y lpidos de peroxidacin teniendo efectos antiinflamatorios e
inmunomodulatorios en modelos de rata con sepsis.74
411
Analgesia posoperatoria
Las opciones farmacolgicas de analgesia en pacientes crticos son:
los opioides y no opioides (AINE y paracetamol [acetaminofn]).
Deben considerarse su farmacocintica, farmacodinamia y efectos
secundarios antes de su administracin. Los analgsicos no opioi-
des se administran para el control del dolor y con el propsito de
disminuir las dosis de los opioides.
Los AINE no se recomiendan en el paciente crtico sptico de-
bido a sus potenciales efectos secundarios en la mucosa gstrica,
funcin renal y plaquetas; los ms empleados son ketorolaco, meta-
mizol y diclofenaco. El paracetamol tiene mejores efectos analgsi-
cos asociado con opioides que solo. El paracetamol quedara limita-
do a aquellos pacientes con dolor leve o moderado, excluyendo los
pacientes que tengan alteracin de la funcin heptica, aunque por
va endovenosa no se ha visto que existan mayores complicaciones.
Un derivado opioide sinttico es el tramadol, el cual ha mostra-
do ser seguro en este tipo de pacientes.
Los productos de la ciclooxigenasa juegan un importante rol
en la modulacin de sepsis y subsecuente lesin endotelial. La in-
hibicin no selectiva de la va de la ciclooxigenasa y posiblemente
la inhibicin selectiva de la isoforma inducida de ciclooxigenasa 2
puede atenuar la disfuncin endotelial inducida por sepsis. La sep-
sis causa inflamacin pulmonar con incremento de productos de
COX del metabolismo de cido araquidnico y lesin endotelial. La
indometacina inhibe las isoformas de la COX.75,76
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419
Introduccin
La paciente obsttrica constituye una poblacin nica en virtud de sus
diferencias anatmicas, los cambios fisiolgicos y bioqumicos que
ocurren durante los estados de gravidez y puerperio.1,2 La aparicin
de una infeccin grave en un contexto de un paciente adicional (feto)
altera de manera significativa las funciones cardiorrespiratoria, inmu-
nolgica y metablica que complica an ms la situacin clnica.3,4
A pesar de los avances en el diagnstico y tratamiento de las pa-
cientes obsttricas graves, el conocimiento de los factores de riesgo,
etiologa y la posibilidad de disponer de antimicrobianos de amplio
espectro, los procesos infecciosos continan siendo una de las prin-
cipales causas de morbilidad y mortalidad materna. La sepsis es la
tercera causa de muerte a nivel nacional e internacional, despus de
los trastornos hipertensivos asociados al embarazo y la hemorragia
obsttrica, considerando estas tres entidades clnicas como la trada
letal en la paciente obsttrica grave.
La mortalidad por sepsis es un problema de salud pblica que
mantiene en alerta a los sistemas de salud debido a que la mayora
de las muertes por esta causa son prevenibles a travs de la imple-
mentacin y cumplimiento de estrategias dirigidas a la prevencin,
diagnstico temprano y manejo oportuno.
Por lo tanto, las acciones y lineamientos deben ser enfocados a
la disminucin de la morbilidad y mortalidad por sepsis, con nfasis
en la atencin prenatal y obsttrica a nivel institucional, por lo que
es fundamental que el personal de salud se mantenga actualizado en
relacin con factores de riesgo, procedimientos diagnsticos y ma-
nejo teraputico de la sepsis obsttrica.
Epidemiologa
La sepsis durante el periodo obsttrico es una causa frecuente de
ingresos a la UCI, constituyendo una de las principales causas
de morbilidad y mortalidad a nivel internacional.
En 2009, Briones report las cuatro principales causas de morbili-
dad que condicionan mortalidad en Mxico en una unidad de cuidados
intensivos obsttricos en el periodo 1997-2007, siendo la sepsis el 2.42%
de los casos.5 En Argentina, el aborto sptico y la sepsis no obsttrica
constituyen 12 y 10% del total de ingresos a la UCI, respectivamente.6
Leung7 realiz un estudio retrospectivo para evaluar las carac-
tersticas de las pacientes obsttricas que ingresaron a la UCI, cons-
tituyendo la sepsis 14%. Pollock8 realiz una revisin sistemtica
420 para evaluar la incidencia y caractersticas de las pacientes embara-
zadas y posparto que ingresaron a la UCI, en las cuales la sepsis se
present en 5% de los casos.
La sepsis obsttrica constituye un porcentaje menor del total de
ingresos a las UCI y hospitalizacin, siendo la tercera causa de com-
plicacin asociada al embarazo, parto y puerperio, con una tasa de
morbilidad y mortalidad significativamente mayor en pases de me-
dianos y bajos ingresos comparado con los pases de altos ingresos.
Definicin
Para el conocimiento y entendimiento del comportamiento de la
sepsis en la paciente obsttrica grave es fundametal identificar los
siguientes trminos: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica,9
infeccin, bacteriemia, hipotensin, disfuncin orgnica mltiple,
los cuales estn descritos en detalle en captulos anteriores. (Vase
tambin los Cuadros 3.1, 3.2, 21.4 y el Captulo 19.)
Etiologa
Las infecciones observadas en pacientes embarazadas crticamente
enfermas se clasifican en: infecciones relacionadas con el embara-
zo (corioamnioitis, endometritis, mastitis), no relacionadas con el
embarazo (infeccin de vas urinarias, paludismo, hepatitis), infec-
Fisiopatologa de la sepsis
Como ya se mencion, la sepsis es el resultado de la interrelacin en-
tre el microorganismo infectante y el husped, como consecuencia
de la activacin no controlada de la respuesta inmune innata, inicial-
mente protectora, que desencadena una respuesta de inflamacin no
controlada, medida por citocinas inflamatorias, antiinflamatorias y
molculas diversas, que ocasiona dao en diferentes rganos.12,13
El contacto inicial que desencadena esta respuesta anormal
est mediada por productos integrales de las superficies bacteria-
nas, molculas sintetizadas en su aparato nuclear, o bien a travs de
la activacin de segundos mensajeros, como cido lipoteicoico, pep-
tidoglicanos (grampositivos), endotoxinas (gramnegativos), o bien
toxinas bacterianas, molculas que desencadenan en el husped la
activacin de vas metablicas e inmunolgicas como la secrecin
de interleucinas antiinflamatorias y proinflamatorias, la cascada del
complemento, la cascada de la coagulacin, y otras.
Se han descrito varios polimorfismos genticos relacionados
con la mayor incidencia de sepsis y con patrones vinculados con
mayor respuesta inflamatoria, evolucin a DOM y mayor mortali-
260 C/T
Incremento
Riesgo Incremento en mortalidad
de sepsis en mortalidad y sepsis grave
Citocinas
Mortalidad
Mortalidad
Hiperproductos
Mortalidad y DOM
88
TIRA
Superantgeno
MyD
CD 11b/CD18
IRAK
NOD CMH II
F
Tollip
TRA
MAP3K
IKK
IKB
NFk
Macrfago
Ncleo
Seal Molcula
activadora inflamatoria
Membrana
celular A: vas de activacin de bacterias
Ikcinasa gramnegativas
Degradacin
424 p65 B: vas de activacin por superantgeno
NFk Citoplasma de bacterias grampositivas
p50
C: activacin del factor nuclear k
mRNA
DNA
Gen inflamatorio
C Ncleo
Infeccin
Disfuncin endotelial
MUERTE
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para el desarrollo de sepsis obsttrica inclu-
yen atencin de partos caseros en condiciones no higinicas, nivel
socioeconmico bajo, estado nutricional deficiente, primparas,
anemia, ruptura de membranas prolongadas, parto prolongado,
exploracin vaginal mltiple durante el parto (ms de cinco veces),
cesrea, embarazo mltiple, tcnicas de reproduccin artificial, so-
brepeso y maniobras obsttricas.11,20 El factor de riesgo indepen-
diente de infeccin posparto es la cesrea, con una tasa de endome-
tritis en cesreas de urgencia de 28.6% comparada con la cesrea
electiva de 9.2%.21
Tratamiento
En el manejo de las infecciones durante el embarazo se debe con-
siderar a dos pacientes: la madre y el feto. La circulacin uteropla-
centaria carece de la caracterstica de autorregulacin. Por eso la
descompensacin hemodinmica materna resulta en el rpido inicio
de la hipoxia o acidemia fetales. Una reanimacin materna efectiva
es la clave para optimizar el nacimiento fetal. As, el manejo se debe
centrar en restaurar o preservar la va area, la respiracin y la circu-
lacin materna. Las guas de manejo de la campaa sobreviviendo a
la sepsis (SSC; vase el Captulo 19) son ampliamente utilizadas por
intensivistas en el manejo de la sepsis y el choque sptico.17
Lquidos
Ventilacin mecnica
La ventilacin mecnica (VM) se asocia con barotrauma y volutrau-
ma. El estudio ARDS Network, donde compararon la ventilacin
con volumen corriente bajo (6 mL/kg con la limitacin de picos
de presin a 30 cm H2O) vs. la ventilacin con volumen corriente
434 convencional (12 mL/kg), demostr un beneficio significativo en la
mortalidad del primer grupo.24 Una estrategia de ventilacin con
proteccin pulmonar (volumen corriente bajo, presin espiratoria
final positiva de moderada a alta, con la limitacin de la presin
mxima de 30 cm H2O y la hipercapnia permisiva) ahora se prac-
tica, en general, en pacientes de la UCI. La hipercapnia permisiva
no es perjudicial, siempre que se realice gradualmente, la presin
intracraneal no est elevada y no haya acidosis metablica grave.
La oxigenacin fetal disminuye con una saturacin materna
< 90%.25 Esto corresponde a una presin arterial de oxgeno (PaO2)
de 65 mm Hg. Por lo tanto, se recomienda que la PaO2 materna debe
mantenerse de 60 a 70 mm Hg con la fraccin ms baja posible de
oxgeno inspirado (FiO2). Los protocolos de destete se utilizan con el
fin de reducir la duracin de la VM. El paciente debe ser colocado en
posicin semifowler (elevacin de la cabecera de la cama a 45) a fin
de reducir el riesgo de neumona asociada con ventilacin mecni-
ca. En el paciente prenatal, se sugiere la inclinacin lateral izquierda
para prevenir la hipotensin supina.
En pacientes con sndrome de insuficiencia respiratoria del
adulto (SIRA), se debe lograr una PaO2 de 60 a 70 mm Hg, FiO2
< 0.6 y saturacin > 90%. Las medidas de reclutamiento no han
sido evaluadas durante el embarazo.
Control glucmico
Los pacientes en estado crtico por lo general se encuentran en un esta-
do hipermetablico. La respuesta sistmica a menudo se correlaciona
Esteroides
La administracin de esteroides en dosis fisiolgicas (hidrocortiso-
na 50 mg cada 6 h por va intravenosa y fludrocortisona 0.1 mg por
va enteral al da) en pacientes con insuficiencia suprarrenal relativa
(identificada por la imposibilidad de aumentar los niveles de corti-
sol basal tras la administracin de ACTH) ha demostrado mejorar
los desenlaces de pacientes con sepsis grave,27 constituye la base de
la recomendacin de su uso. La aparicin y la definicin de insu-
ficiencia suprarrenal relativa en el choque sptico es un tema muy
debatido, as como lo es el uso de esteroides. El riesgo de infeccin
y la hiperglucemia despus de la administracin de esteroides en la
paciente embarazada tambin necesita ser evaluado.
Parto
436
Conclusiones
La sepsis es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad, por lo
que se requiere de la implementacin de estrategias dirigidas a la
prevencin, diagnstico temprano y manejo oportuno de las infec-
ciones, con el objetivo de impactar en la evolucin y pronstico de
la paciente obsttrica grave.
Referencias
437
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439
Introduccin 441
Respuesta inflamatoria
Las interacciones entre agentes patgenos y las clulas husped
activan las cascadas inflamatorias y de coagulacin, esta activa-
cin conduce a la liberacin de mediadores solubles que afectan
el endotelio y adicionalmente activan otras clulas inflamatorias,
por lo que el proceso se autoperpeta.4 Los macrfagos tisulares,
monocitos, otras clulas mieloides y en cierta medida, las clulas
endoteliales, contribuyen a la respuesta celular observada en la
sepsis. Despus de un estmulo inflamatorio, estas clulas respon-
den como una primera lnea de defensa.5
Sistema neuroendocrino
Por consiguiente, los mediadores proinflamatorios y clulas inmu-
nes en una compleja interaccin con el sistema nervioso autnomo
activan a la glndula hipfisis. Este proceso de activacin de los
sistemas nervioso autnomo y neuroendocrino consume energa
por lo que los almacenes y disposicin de sta, en forma de nu-
Vasopresina
Los estudios clnicos y experimentales indican que en la primera
fase de la sepsis pueden encontrarse niveles elevados de vasopre-
sina en el plasma, lo que puede ayudar a restablecer la presin ar-
terial que tiende a disminuir, debido a las citocinas y xido ntrico
(NO).8 Sin embargo, en la fase tarda, cuando la hipotensin debe-
ra estimular la secrecin de vasopresina, los niveles plasmticos
pueden ser inapropiadamente bajos, esto se considera consecuen-
cia deletrea de una respuesta anormal de la hipfisis, lo que con-
tribuye a la progresin de la sepsis, choque sptico, insuficiencia
orgnica mltiple y muerte.9,10 Una evidencia creciente sugiere que
los leucotrienos desempean un papel importante en la septicemia.
Las neuronas vasopresinrgicas tienen un alto contenido de sinta-
sa de cis-leucotrieno C4 (LTC4), una enzima crtica en la sntesis de
Prolactina
Inicialmente los niveles de prolactina se incrementan, y luego disminu-
yen a medida que entra en el estrs fase crnica; no hay evidencia real
de cambios sustanciales de esta hormona, en la respuesta a la sepsis.13
Eje hipotlamo-hipfisis-tiroides
Las enfermedades graves como la sepsis, a menudo se asocian con
alteraciones en las concentraciones de hormona tiroidea, aunque 449
an quedan aspectos por aclarar. Este estado de anormalidades en
las pruebas de funcin tiroidea se suele denominar como sndro-
me de T3 baja, sndrome eutiroideo enfermo, o sndrome de enfer-
medad no tiroidea (SENT). Se ha debatido si los cambios en el eje
HHT (o HPT) reflejan una respuesta adaptativa o un estado patol-
gico que requiere el reemplazo hormonal.3
La primera anormalidad y la ms comnmente observada es
una disminucin de la triyodotironina total (T3 total) secundaria
al bloqueo de la concentracin de la accin de desyodasa tipo 1
(5-monodesyodasa) que cataliza la conversin de la tiroxina (T4)
en la periferia, a T3 (la desyodasa tipo 1 se encuentra en el rin,
hgado y msculo) y una cada en T4 total, causada por una dismi-
nucin, reduccin de la afinidad o inhibicin de la globulina fijadora
de tiroxina (GFT), causada por otros mediadores como citocinas cir-
culantes, o medicamentos como los salicilatos, furosemida, fenito-
na y carbamazepina.
Hay varios factores que se han propuesto como posibles candi-
datos involucrados en la reduccin de la actividad de 5-desyodasa
(estado hipocalrico, glucocorticoides endgenos o exgenos, ci-
dos grasos libres, contrastes yodados, amiodarona y citocinas como
el TNF, IL-6, IFN-, y FN).16,31 Aunque el total de los niveles de
T3 son reducidos, la conversin de tiroxina a T3 inversa (rT3) se
sigue produciendo. Sin embargo, como 5-desyodasa es una enzima
para degradacin de rT3, la reduccin de su actividad da lugar a una
significativa acumulacin de rT3.
Algunos medicamentos aceleran el aclaramiento de T4, con
lo que reducen significativamente sus niveles circulantes (medica-
Hipoglucemia
En pacientes spticos es especialmente relevante la presencia de
hipoglucemia. La sepsis aumenta an ms el riesgo de hipogluce-
mia y de variabilidad glucmica.67 Krinsley y Grover68 indicaron
que incluso un solo episodio de hipoglucemia aument el riesgo
Hipoglucemia e hiperglucemia
Se ha determinado que los LPS aumentan el gasto energtico en
reposo, lo que se acompaa de un aumento en la extraccin de
Variabilidad glucmica
La variabilidad glucmica (VG) se define como la ocurrencia tanto
de hipoglucemia como hiperglucemia en las primeras 24 h de ad-
misin a UCI.72 Ha sido demostrada como factor de riesgo de mor-
talidad en pacientes con sepsis.96 Puede ser reflejada por la desvia-
cin estndar del promedio de los niveles de glucosa.72
El riesgo de VG parece ser independiente de la presencia de
hipoglucemia.50 Evidencia creciente sugiere el papel de la VG en
predecir la mortalidad,50 adems de ser un factor de riesgo indepen-
diente para este desenlace a corto plazo en UCI.68,73,105-107
En un estudio reportado en 2010,73 se encontr mayor mortalidad
en pacientes cuya glucosa absoluta era en promedio ms alta. La mor-
talidad fue menor en pacientes con glucosa absoluta promedio baja,
de igual manera la variabilidad de glucosa alta, combinada con valores
de glucosa promedio alta, fue asociada con altos ndices de mortalidad
intrahospitalaria, en general en pacientes de UCI. En pacientes con es-
tricto control glucmico, la VG baja pareci protectora, incluso cuando
los niveles medios de glucosa se mantuvieron elevados, de esta forma,
se demostr que la VG es altamente asociada con muerte en UCI, tanto
en rangos altos como bajos de glucosa, alejados de la media.
Eje hipotlamo-hipfisis
Segn investigaciones recientes, la infusin de pptidos liberado-
res hipotalmicos son capaces de restaurar el patrn hormonal
fisiolgico de los ejes somatotrfico, tirotrfico y gonadal, por ge-
456 neracin de respuesta anablica controlada, sin embargo ms in-
vestigaciones son necesarias para dilucidar si tales intervenciones
actualmente mejoran el pronstico de la enfermedad crtica.1
Vasopresina
A pesar de los bajos niveles observados de la vasopresina, ningn
caso de diabetes inspida relacionados con la sepsis se presentan en
los adultos.81
Eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal
Sin duda, se recomienda el inicio de tratamiento con esteroides in-
travenosos en pacientes con insuficiencia suprarrenal crnica so-
metidos a ciruga o trauma.82 El uso de esteroides es controversial
en otros contextos de insuficiencia suprarrenal. A dosis suprafisio-
lgicas en pacientes seleccionados con sepsis, no se ha visto efecto
favorable sobre la morbilidad y mortalidad.
Control glucmico
Referencias
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Introduccin 467
Figura 25.1. Medicin del volumen telediastlico del ventrculo derecho. Se utiliza para predecir la
respuesta hdrica y para evaluar las dimensiones del ventrculo derecho en pacientes con ventilacin
mecnica. El rea es obtenida en una vista apical de cuatro cmaras.
Figura 25.2. Medicin del volumen y/o rea ventricular izquierda y su utilidad como ndice de
prediccin de la respuesta a lquidos.
472
Figura 25.3. La evaluacin USG de la VCI se realiza por va transtorcica con un abordaje subcostal.
Figura 25.4. ndice caval. Se calcula al restarle el mnimo de colapsibilidad (B) al mximo de
colapsabilidad (A), este total se divide entre el mximo de colapsabilidad (A) y finalmente se
multiplica por 100. ste se expresa como un porcentaje de colapso.
Indice caval (IC) = 100 (dimetro VCImax dimetro VCImin) / dimetro VCImax
Figura 25.5. Variacin respiratoria de la velocidad del flujo artico. Se realiza la medicion en la Ao.
La velocidad del flujo artico o la integral tiempo velocidad (ITV), la variacin mxima durante el ciclo
respiratorio tiene alta sensibilidad y especificidad.
SEPSIS: de las bases moleculares a la Campaa para incrementar la supervivencia
Un punto de corte de 12% para la velocidad mxima y 20% para el
ITV del flujo artico puede discriminar entre respondedores y no
respondedores a la carga de lquidos24 (Figura 25.5).
Bajo IC
Bajo IC
FEVI > 40 Bsqueda signos
Fallo VD
fallo VD hipovolemia
4 Respuesta
476 de la precarga
Inotrpico 5
Inotrpico
vasopresor
SI = volumen NO = vasodilatado
Figura 25.7. Para la evaluacin ultrasonogrfica del enfermo con sepsis se recomienda seguir un
protocolo estructurado por fases.
Protocolo RUSH
Los pacientes en choque sptico tienen una elevada mortalidad y
sta se relaciona con el tiempo de hipotensin, por lo que identifi-
car la causa del estado de choque de forma rpida ha sido el objetivo
del desarrollo de mltiples protocolos de los que destaca el RUSH,
que ofrece la ventaja de realizar una integracin rpida, clara y fcil
de realizar mediante la evaluacin, que a manera de mnemotcnica
se sintetiza en la bomba, el tanque y las tuberas32,33 (Cuadro 25.1).
La bomba
VD
AD
VI
AI
Figura 25.8. Imagen de la Bomba dentro del protocolo RUSH, en donde se evala a travs
de ventana subcostal.
(AD, aurcula derecha; VD, ventrculo derecho; AI, aurcula izquierda; VI, ventrculo izquierdo.)
Las tuberas
Figura 25.9. Imagen del Tanque, donde se evala vena cava (VC), hgado (H), diafragma (D); se
observa en modo M vena cava tubular con una colapsabilidad de 15%.
Protocolo BLUE
Otro de los protocolos que se utilizan para la evaluacin del pacien-
te con sepsis es el protocolo BLUE, desarrollado por Lichtenstein
en 1989, que se ha convertido en una herramienta indispensable
en la evaluacin de los pacientes en la UCI. Consiste en la evalua-
cin pulmonar por siete perfiles, los cuales son patrones pulmona-
480 res combinados con distribuciones topogrficas que generan una
orientacin en el diagnstico41 (Cuadro 25.2).
Se realiza en posicin semifowler o supina y divide al trax en
tres zonas. La zona 1 en la pared anterior de trax, zona 2 pared la-
teral y zona 3 en regin posterior del trax, que se dividen a su vez
en superior e inferior, generando as seis reas de evaluacin. En el
pulmn normal se observa la lnea pleural con un movimiento de
deslizamiento rtmico con la respiracin, la cual se denomina lnea
481
Figura 25.10. Imagen en modo bidimensional de zona pulmonar 1, en donde se observa: A) signo de
la playa; B) lnea pleural (flecha gruesa) y sombra acstica de la costilla conocida como ala de murcilago
(flecha delgada).
482
Figura 25.11. Ultrasonido pulmonar en donde se observa A) tiempo real con presencia de mltiples
lneas A, signo de la escalera (flechas); B) modo M con lneas horizontales, signo de la estratsfera,
imgenes diagnsticas de neumotrax.
Figura 25.12. Ultrasonido pulmonar en el que se observa lnea pleural (flecha) y lneas B, colas de
cometa que se originan de la lnea pleural, son hiperecoicas, bien definidas, borran las lneas A y se
mueven junto con el movimiento pleural.
Protocolo FAST
Otro de los protocolos utilizados en pacientes con sepsis es el ultra-
sonido rpido abdominal o FAST, el cual en un inicio se desarro-
ll para pacientes con trauma y de una manera rpida descartar la
presencia de hemoperitoneo y en FAST extendido para hemotrax.
El protocolo FAST consiste en la evaluacin ultrasonogrfica
de reas de coleccin de lquido en la cavidad peritoneal, de los que
destacan el cuadrante superior derecho o espacio hepatorrenal co-
nocido como espacio de Morrison, cuadrante superior izquierdo o
espacio periesplnico, y el espacio que se forma alrededor de la veji-
ga en el que evala el fondo de saco de Douglas y espacio rectovagi-
nal en mujeres o rectovesical en hombres44,45 (Figura 25.13).
reas aneocoicas en estos espacios representan lquido libre
en la cavidad peritoneal y por este mtodo se puede identificar co-
lecciones tan pequeas como 100 mL con un rango entre 250 a
620 mL.46 Dentro del protocolo existe la variable FAST-E o pro-
tocolo FAST extendido a la cavidad torcica que identifica lquido
libre (hemotrax o derrame pleural) y consiste en evaluar el dia-
fragma durante la exploracin del espacio hepatorrenal y espleno-
rrenal, el cual se observa como una lnea hiperecoica sobre la cual
se observa lquido libre en cavidad torcica; en ocasiones se puede
484
Figura 25.13. Ultrasonido en el que se observa el espacio hepatorrenal, tambin conocido como
espacio de Morrison (flecha).
[H, hgado; RD, rin derecho.]
Figura 25.14. Ultrasonido pulmonar en donde se observa signo del senosoide (flecha).
Epidemiologa 489
Cuadro 26.1. Condiciones asociadas como causa de sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.
Diagnstico
El Consenso American-European Conference (AECC) recomienda
que la lesin pulmonar aguda (LPA) sea definida como un sndrome
de inflamacin e incremento de la permeabilidad asociado con carac-
tersticas clnicas, fisiolgicas y radiolgicas, anormalidades que no
sean explicadas por la coexistencia de hipertensin capilar pulmonar
o auricular izquierda. LPA/SIRA son de inicio agudo y persistente,
asociado con uno o ms factores de riesgo, caracterizado por hipoxe-
mia refractaria a tratamiento con oxgeno, solo y asociado con infil-
trados difusos radiolgicos. Este tipo de criterios diagnsticos tiene
ciertas limitantes, por un lado no toma relevancia de la condicin
precipitante para el pronstico, y no se define el sistema apropiado
para la interpretacin de radiografas de trax. De hecho estos crite-
rios slo tienen precisin moderada en la correlacin por autopsia
(sensibilidad 75%, especificidad 84%, valor predictivo positivo 66%,
valor predictivo negativo 89%). Por tanto, en este momento se defi-
nir SIRA con base en los criterios de Berln, los cuales tienen mejor
valor predictivo en cuanto a mortalidad (Cuadro 26.3). Adems en
esta clasificacin se elimin tanto el trmino de LPA como los crite-
rios de presin en cua capilar pulmonar.5-7
La mayora de los pacientes presentan de manera inicial disnea,
y/o que puede agravarse si es un sntoma asociado de la enfermedad
primaria. El cuadro clnico debe ser diferenciado del que se presenta
Tiempo Dentro de la primera semana de inicio del dao clnico o sntomas respira-
torios nuevos o empeoramiento de los mismos
Radiografa de trax Opacidades bilaterales no explicadas totalmente por derrames, colapso lobu-
lar/pulmn, o ndulos en la radiografa de trax o tomografa computada
Falla respiratoria Insuficiencia respiratoria no explicada completamente por la insuficiencia
cardiaca o la sobrecarga de lquidos (requiere evaluacin objetiva [como
la ecocardiografa])
Oxigenacin SIRA leve como 200 mm Hg < PaO2/FiO2 300 mm Hg de presin espira-
toria final positiva (PEEP) o presin positiva continua (CPAP) 5 cm H2O
SIRA moderado como 100 mm Hg < PaO2/FiO2 200 mm Hg con PEEP
5 cm H2O
SIRA grave como PaO2/FiO2 100 mm Hg con PEEP 5 cm H2O
Si altitud > 1 000 m, factor de correccin es PaO2/FiO2 x (presin barom-
trica/760)
492
Fisiopatologa
El aumento de la permeabilidad endotelial y la congestin alveolar
est mediado por la activacin de genes especficos, que permiten la
sntesis y respuesta de componentes del citoesqueleto endotelial. La
MLCK (myosin light chain kinase) es un componente especial del
citoesqueleto celular que a travs de la unin a proteincinasas y ante
estmulos como factores de crecimiento generan seales que modi-
fican las propiedades de permeabilidad de las clulas endoteliales.
El gen de la MLCK incluye tres isoformas, de la cual la isoforma no
muscular es componente esencial en el citoesqueleto de diferentes
grupos celulares, incluido el endotelial. Esta isoforma participa en
la funcin integral del sistema de barrera de la membrana celular,
angiognesis, apoptosis endotelial y en la diapdesis leucocitaria.
Se ha demostrado que la deficiencia de la isoforma muscular
en modelos murinos los hace menos susceptibles al SIRA inducido
por lipopolisacrido (LPS). Mientras que la sobreexpresin de sta,
tambin en modelos murinos, los hace ms susceptibles a presentar
SIRA. Recientemente se ha demostrado la asociacin de MLCK con
la susceptibilidad para desarrollar SIRA en humanos con sepsis, en
S1P HGP
S1P1
Membrana
Tiam 1 Rac1 plasmtica
PAK P13K
Miosina
MLCK
Actina
Figura 26.2. Componentes del citoesqueleto ligados a aumento de permeabilidad endotelial en SIRA.
Genes Genes
Interleucina 1B CCAAT
Interleucina 6 Receptor de interleucina 1
Factor tisular/tromboplastina Receptor de adrenomodulina
Inhibidor del activador del plasmingeno tipo 1 Receptor tipo 4 de quimiocinas
Ciclooxigenasa Protena alfa 1 de brecha aninica (conexina 43)
Interleucina 13 Receptor tipo II de interleucina 1
Acuaporina 1 GADD45a
Receptor de plasmingeno Gen 1 de traslocacin de clulas B
Receptor de urocinasa Protena espasmoltica-1
Fibringeno alfa
497
Quimiotaxis
Matrix
extracelular Alvolo Complemento
IL-1 Lesin celular
MAC
Caspasas Bcl-2
IFN
Apoptosis Apaf-1
TNF, IL-6
Caspasa 9 Coagulacin
Remodelacin FNB
Citocinas
Elastina
Colgeno Fibrina
MMP
MMP MMP
MMP Miofibroblasto
TIMP Trombina
Permeabilidad activada
Citoesqueleto
Citocinas
MyD88, GDDA 45
FNB
Exposicin de FT
Leucocito TLR
MAC
Mecanismo Caractersticas
Lesin estructural La sobredistensin pulmonar y el choque cclico de las paredes alveolares
ocasiona formacin de membranas hialinas, enfisema intersticial y seudo-
quistes alveolares
Alteraciones Alteraciones en la produccin de surfactante ocasionan aumento en la
del surfactante tensin superficial de la membrana alveolocapilar, aumento del gradiente de
alveolar presin transpulmonar capilar y fuga de lquido hacia el intersticio pulmonar
y alveolar, con la consecuente congestin alveolar
Activacin La ventilacin mecnica permite la activacin del fenmeno de mecano-
de inflamacin transduccin. Este fenmeno permite que la intensidad de las fuerzas de
local y sistmica presin requeridas para la apertura alveolar se transformen en seales
intracelulares para la sntesis de molculas proinflamatorias, que actan de
manera local o sistmica
499
Tratamiento
Los tratamientos que se han probado directamente en SIRA no han
demostrado ser del todo efectivos, slo han disminuido la morta-
lidad en grupos especficos de pacientes. El tratamiento que hasta
ahora ha demostrado disminuir las complicaciones y la mortalidad
es el relacionado con las tcnicas de proteccin pulmonar. En cuan-
to a las maniobras generales de soporte destaca el manejo conser-
vador de lquidos y el soporte nutricional, los cuales han mostra-
do disminucin del tiempo en ventilacin mecnica y de estancia
Dieta
El soporte nutricional vara ampliamente entre las instituciones que
manejan pacientes crticos. La implementacin de estrategias fun-
damenta disminucin del tiempo de ventilacin pero no ha demos-
trado efecto sobre la mortalidad. De los estudios realizados se puede
destacar dos aleatorios, que incluyeron 100 pacientes con LPA que 501
recibieron suplementacin con cido eicosapentaenoico (EGA) y
cido gamma-linoleico (GLA) por 14 das, y que en el comparativo
mostr mejora de la relacin PaO2/FiO2, en 317.3 vs. 214.3 al da 4 y
de 214.2 vs. 56.4 al da 7, sin diferencia a los 14 das o alta. Tambin
increment el nmero de horas libres de ventilacin mecnica.21
En otro estudio de 146 pacientes con comparativo de EPA y
GLA versus dieta estndar isocalrica e isonitrogenada, los das de
requerimiento de ventilacin fueron menores en el grupo de inter-
vencin (11 vs. 16.3, p 0.011), con disminucin en los das de estan-
cia en UCI (12.8 vs. 17.5, p 0.016) y en el desarrollo de una nueva
disfuncin orgnica (8 vs. 28%, p 0.015 con NNT 5).22
0.8 0.8
0.4 0.4
20 40 60 20 40 60
504
Curva presin/volumen Curva presin/volumen
Ventilacin mecnica Maniobra de reclutamiento
xido ntrico
El xido ntrico endgeno es sintetizado por la NADPH (dinucle-
tido fosfatasa de nicotinamida adenina), juega un papel relevante
en los mecanismos de activacin de las clulas endoteliales y del
msculo liso vascular y como importante mediador en el meca-
nismo fisiopatolgico de la sepsis. Su uso teraputico en SIRA fue
Surfactante
El surfactante est compuesto en 90% por lpidos, 10% por prote-
nas asociadas. La conservacin de la estructura es muy similar en
varias especies animales, motivo por el cual en la dcada de 1990 se
utilizaba un compuesto bovino. En la actualidad el uso teraputico
en SIRA es con surfactante sinttico y con un compuesto recombi-
nante creado por ingeniera gentica. No obstante la mayora de los
estudios en donde se ha probado el uso teraputico han sido de me-
todologa diferente, con poblacin heterognea y sin un protocolo
preciso de administracin del compuesto. Todos ellos mostraron
mejora en la oxigenacin, pero no significancia estadstica para
disminuir la mortalidad.
Estudios recientes, en la ltima dcada, con compuestos re-
combinantes y enriquecidos con diferentes compuestos de protenas
asociadas con surfactante, en protocolos de dosis crecientes, han
demostrado mejora en la oxigenacin, disminucin en la concen-
tracin de IL-6 en lavado broncoalveolar y disminucin de los das
de ventilacin mecnica, no obstante y aunque algunos estudios han
mostrado que no existe diferencia en la mortalidad a 28 das, cuan-
do se comparan a largo plazo (180 das) marca un incremento de
mortalidad (49% vs. 39.3%), y aumento de efectos adversos como
Prostaglandinas
En pacientes con SIRA las prostaglandinas mejoran el flujo sanguneo
pulmonar a los alvolos ventilados, lo que mejora la oxigenacin y
disminuye la hipertensin pulmonar. En la actualidad se encuentran
en estudio teraputico la prostaglandina E1 (PGE1), la prostaciclina
G1 (PG12), y los inhibidores de tromboxano y de 5-lipooxigenasa.
La administracin de PGE1 disminuye la presin pulmonar
media, las resistencias pulmonares y vasculares sistmicas, aumen-
ta el ndice cardiaco, la disponibilidad de oxgeno, pero aumenta el
consumo cardiaco. En estudios iniciales con humanos se demostr
509
mejora en la oxigenacin, mejora en la hemodinmica pulmonar y
sistmica y en un subgrupo especfico de pacientes tratados tempra-
namente, disminucin de la mortalidad a 30 das. No obstante en la
ms reciente revisin sistemtica no existen diferencias.41
Beta-agonistas
Estos frmacos han mostrado prevenir el secuestro de neutrfilos
intraalveolares, potenciar la apoptosis de leucocitos, evitar la lesin
de neumocitos tipo II, estimular la sntesis de surfactante, y evi-
tar el dao epitelial en cierto tipo de infecciones bacterianas. Los
ensayos recientes han sido terminados por inutilidad mostrando
incremento de la mortalidad a 28 das (Estudio BALIT-2). Por el
momento no se puede recomendar su uso sistemtico.42
Relajantes neuromusculares
Sin duda este es un tema que causa controversia, en la actualidad el
bloqueo neuromuscular es satanizado en la mayora de las UCI, por
todos los efectos secundarios que se le atribuyen. Sobre todo en los pa-
cientes con SIRA, segn la CCS debe ser reevaluado el uso en condicio-
nes clnicas especficas, monitoreando el efecto de manera continua.
Se ha demostrado que los relajantes musculares reducen el
consumo de oxgeno, mejoran y permiten el acoplamiento del pa-
ciente a la ventilacin mecnica, mejoran la distensibilidad pulmo-
nar, disminuyen las presiones pico y media, as como el riesgo de
Conclusiones
El SIRA que se presenta en el contexto del paciente con sepsis grave
y choque sptico es una de las primeras y ms graves disfunciones
orgnicas, ya que un buen porcentaje de pacientes requieren del
uso de ventilacin mecnica invasiva.
En la actualidad se pueden reconocer dos patrones de presen-
tacin, bsicamente diferenciados por el origen del dao: primario
o secundario.
El SIRA que se presenta en el paciente con sepsis es de origen
secundario y aunque el origen de la lesin alveolar es indirecto, la
respuesta inflamatoria que montan los componentes de la membrana
alveolocapilar es similar y tan intensa como en la lesin directa.
Actualmente se reconocen patrones de respuesta gentica,
regulan la respuesta inmunopatolgica de la membrana alveolo-
capilar, estos patrones genticos involucran polimorfismos que se
encargan de estimular la sntesis de molculas inflamatorias, y com-
ponentes estructurales de la membrana de la clula endotelial que
aumentan la permeabilidad y facilitan la congestin alveolar.
Los criterios diagnsticos previos (AECC) tienen precisin mo-
derada en la correlacin por autopsia, por tanto en este momento se
definir SIRA con base en los criterios de Berln, los cuales tienen
mejor valor predictivo.
En la actualidad, en el tratamiento de los pacientes con SIRA son
pocas las intervenciones teraputicas que han demostrado disminuir
la mortalidad, las cuales incluyen el control de la sepsis (SSC), las
tcnicas de proteccin y las medidas generales de soporte, como uso
juicioso de lquidos y nutricin (Cuadro 26.8).
El empleo de cada tcnica de proteccin pulmonar se asocia con
disminucin de la mortalidad, por tanto, no debe escatimarse en su
utilizacin.
Otras intervenciones teraputicas han demostrado ser efectivas
en mejorar la oxigenacin, disminuir los das de soporte ventilatorio,
as como mejorar la hemodinmica y mecnica pulmonar, no obs-
tante sin repercusin directa sobre la mortalidad y con el riesgo de
aumentar las complicaciones graves.
En lo referente a la terapia medicamentosa, la evidencia es li-
mitada, slo se destaca la utilidad del bloqueo neuromuscular con
cisatracurio, ya que el resto de terapias tiene evidencia conflictiva y
muestra en algunos casos incremento de la mortalidad.
Introduccin 515
Definiciones
Con la aplicacin, cada vez en ms terapias intensivas, de la cam-
paa de supervivencia en sepsis (SSC), se ha logrado establecer un
consenso de diagnstico y tratamiento oportuno de la sepsis, no
obstante para muchos grupos de mdicos no es claro el momento en
que debe iniciarse el tratamiento, esto quiz debido a que las defini-
ciones de sepsis, sepsis grave, choque sptico y disfuncin multior-
gnica no son claramente conocidas y a que un porcentaje elevado
de las decisiones de tratamiento se basan en el anlisis errneo de
escalas pronsticas y resultados de laboratorio.2,3
Se han descrito varias pruebas bioqumicas que permiten hacer el
diagnstico oportuno y el tratamiento dirigido, pero muchas de ellas se
han desechado, porque a pesar de ser altamente sensibles o especficas,
carecen de practicidad y aplicabilidad en todas las poblaciones con sep-
sis. De ah que existan slo pocas pruebas diagnsticas que renan los
siguientes criterios para considerarlas como un buen marcador en sepsis:
1. El marcador debe establecer un diagnstico e identificar a un pa-
516 ciente con la enfermedad que responda a un tratamiento especfico
2. Debe cuantificar la gravedad de la enfermedad y permitir identificar pa-
cientes que son ms susceptibles de tener beneficio o resultados adversos
3 Debe medir la respuesta al tratamiento, al determinar cmo un
paciente responde a una intervencin teraputica4
contina
SEPSIS: de las bases moleculares a la Campaa para incrementar la supervivencia
Cuadro 27.1. Biomarcadores de uso probable en sepsis. Continuacin
Procalcitonina
La procalcitonina (PCT) es un propptido de la calcitonina, de 13
kDa, presente en humanos sanos en rangos menores de 0.1 ng/mL.
En pacientes con infeccin sus niveles se elevan entre cinco mil y
diez mil veces el valor normal.5
Durante el estudio de los altos niveles de PCT en neoplasias neu-
roendocrinas, se demostr que la PCT tambin se eleva en el suero de
los pacientes en condiciones de inflamacin sistmica grave, como
en lesiones por inhalacin, quemaduras graves, pancreatitis, golpe
de calor, infarto mesentrico, politrauma, cirugas extensas, choque
txico y sepsis. La principal fuente de PCT en sepsis e infeccin es
de las clulas parenquimatosas no neuroendocrinas en el organismo
(pulmn, hgado, rin, grasa, msculo, estmago), las cuales care-
cen de la capacidad para sintetizar la hormona madura.9,10
Los valores pueden estar elevados de manera transitoria en pacien-
tes con trauma grave, ciruga mayor o quemados graves, a diferencia
de los pacientes con infecciones graves y sepsis, donde los valores son
superiores a 0.5 ng/mL, mientras que los niveles mayores de 2 ng/mL
indican alto riesgo de choque sptico, los niveles mayores de 10 ng/mL
indican alto riesgo de disfuncin multiorgnica.11,12
Interleucinas
Las citocinas son una familia de protenas de 7 a 10 kDa que in-
tervienen a todos niveles en la homeostasis del sistema inmune.
Tradicionalmente se clasifican segn su principal efecto regulador
(aunque algunas comparten acciones en diferentes sistemas) en
citocinas proinflamatorias y citocinas antiinflamatorias. Las cito-
cinas proinflamatorias ms estudiadas (IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, IL-
18, TNF) son responsables de la disfuncin orgnica secundaria a
sepsis. Mientras que las citocinas antiinflamatorias (IL-10, IL-4) se
encargan de equilibrar la respuesta, o dirigirla hacia una respuesta
puramente contrainflamatoria y/o depresin del sistema inmune.
Cada una de estas respuestas est gobernada por determinantes
genticos que predisponen a la presencia de una u otra variante de
respuesta al sndrome sptico e influyen directamente en la morta-
lidad de los enfermos15 (Cuadro 27.2).
xido ntrico
El xido ntrico (NO) es un radical libre formado por la sintetasa de NO,
la cual rpidamente convierte la L-arginina a xido ntrico y L-citrulina.
En estado gaseoso el NO a menudo es medido de manera indirecta por
sus metabolitos, como nitrito y nitrato. Est directamente relacionado
con la vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular/endote-
lial, la hipotensin y el estado de choque vasodilatado. Tambin inhibe
la sntesis de endotelina-1, un potente vasoconstrictor.29-31
Endocan
Dimetilarginina asimtrica
Endotelina 1
Molculas de adhesin
Protena C
Dmero D
Marcadores hormonales
Pptido natriurtico
Molculas HLA-DR
Acidosis lctica
Troponinas
Conclusiones
Se han descrito diversos marcadores que intentan ayudar en el
diagnstico oportuno y el tratamiento de la sepsis, no obstante son
pocas las mediciones que se hacen de rutina en un paciente sptico,
las que son de utilidad para establecer un diagnstico, monitorear
el tratamiento y establecer un pronstico satisfactorios; por lo que
se ha recurrido a pruebas y tcnicas sofisticadas para determinar
biomarcadores especficos (Cuadro 27.3). De tal manera que los
marcadores medidos en sepsis, no necesariamente reflejan todos
los complejos mecanismos involucrados en la fisiopatologa del
sndrome y ms an la presencia de algunos de ellos no son del
todo aplicables a la poblacin.
535
Objetivos 537
n = 1 190
10%
n = 123
12%
n = 147 Sepsis
Sepsis severa
Choque sptico
7%
Otros
n = 82
71%
n = 838
539
Figura 28.1. Clasificacin de sepsis, sepsis severa, choque sptico en pacientes ingresados en UCIP
en el Instituto Nacional de Pediatra en el periodo 2011 2013.
n = 352
23%
35%
n = 82
n = 123
Sepsis
Sepsis severa
n = 147
17%
Sobrevive
83% Fallece
Figura 28.3. Sobrevida y mortalidad de los pacientes con sepsis, sepsis severa y choque sptico.
540
de 97% en nios con sepsis por gramnegativos y choque sptico.9
En 1985, el Childrens National Medical Center refiere una morta-
lidad de 57% en nios con choque sptico.10
En aos ms recientes, el International Sepsis Forum ha estimado
que el nmero de casos de sepsis en el mundo ha alcanzado los 10 mi-
llones al ao, con una mortalidad de casi 30%, por lo que es considera-
da una de las principales causas de muerte.11
Con la implementacin de las Guas de la ACCM se ha logrado dis-
minuir la mortalidad global hasta 6%, correspondiendo a nios previa-
mente sanos y de 12% para nios con patologa crnica.12,13
A pesar de la mejora en los desenlaces, la sepsis neonatal y pe-
ditrica va en aumento y mueren ms nios por sepsis severa que por
cncer, siendo el costo anual de 4 billones de dlares. Cada intento
encaminado a mejorar prevencin, diagnstico y tratamiento repre-
senta una respuesta potencial de valor ante esta urgente necesidad.14
En el Instituto Nacional de Pediatra se document una supervi-
vencia de 83%, correspondiendo la mayor parte de las defunciones a
choque sptico en pacientes con patologa crnica (Figura 28.3).
Cuadro 28.1. Definicin de SIRS, infeccin, sepsis, sepsis severa y choque sptico.20,21
Nios Adultos
Hipovolemia severa que responde Parlisis vasomotora
a reanimacin hdrica agresiva Disfuncin miocrdica
Determinante de VO2: disminucin entrega de O2 Aumento en la extraccin de oxgeno
Disminucin del gasto cardiaco
Teraputica
con lquido
Contractilidad
inotrpicos Frecuencia cardiaca
Cronotropismo
544
Poscarga
Tono vascular
Mayor vasodilatador
Menor vasoconstrictor
Figura 28.4. Comportamiento hemodinmico del choque en sus tres niveles: precarga, contractilidad
y poscarga.23
15 min
Dopamina
Estado de choque refractario a lquidos: 10 g/kg/h
iniciar con inotrpico intravenoso o intraseo Epinefrina
Uso de ketamina o atropina IV/IO/IM 0.05-0.3 g/kg/h
Obtener un acceso venoso central / Proteccin de va area
Figura 28.5. Tratamiento inicial en la primera hora de establecido el diagnstico de choque sptico.
Coloides
Reanimacin agresiva
Farmacoterapia
El tratamiento de la sepsis grave y el choque sptico est encaminado
a revertir el estado de hipoperfusin tisular, para lo cual se requiere
mejorar DO2 - VO2 (entrega - demanda de oxgeno). La entrega de 547
oxgeno depende del contenido arterial y del volumen minuto (DO2 =
CaO2 VM). El contenido arterial de oxgeno est en funcin de he-
moglobina, saturacin de O2, volumen minuto, gasto y frecuencia car-
diacos. El gasto cardiaco a su vez depende de precarga, contractilidad
miocrdica y poscarga.
Para alcanzar estos parmetros hemodinmicos una vez recupe-
rado el volumen circulante, se requiere del uso de drogas con efecto
inotrpico y/o vasoactivo.
Inotrpicos
Dopamina
Dobutamina
Adrenalina
Norepinefrina
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Milrinona
Esteroides
Conclusiones
La sepsis y sus diversos estados evolutivos de gravedad represen-
tan un problema mundial con base en su impacto en la mortalidad
reportada a nivel mundial.
La transicin epidemiolgica referente a patologas peditricas ha
mostrado incremento en enfermedades crnicas en la edad peditri-
ca, as como en el uso de tratamientos que producen alteraciones en la
respuesta inmunolgica con la consecuente predisposicin a infeccin.
La evolucin de los pacientes con sepsis grave-choque sptico es
tiempo dependiente; existe una hora de oro y un da de plata
para su manejo teraputico y la atencin oportuna representa el pilar
teraputico con mayor impacto.
Se requiere difundir las recomendaciones de las guas de prc-
tica clnica que han mostrado disminuir la mortalidad en este grupo
de pacientes as como el apego a las mismas.
Epidemiologa 553
Definiciones
Vase los Captulos 3, 9, 19 y 28, para informacin en detalle de los
conceptos de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS),
sepsis, sepsis severa, choque sptico, y sndrome de disfuncin or-
gnica mltiple (DOM).3-5
El choque sptico y la disfuncin orgnica se encuentran entre
las dos causas de muerte en neonatos con sepsis.6
La sepsis se clasifica en:
temprana, cuando sucede antes de las 72 h de vida (Stoll7,8) y
tarda, despus de las 72 h de vida.9,10
Factores de riesgo
Perinatales
Neonatales
Etiologa
La sepsis temprana es una infeccin bacteriana que puede origi-
narse in utero por va hematgena a travs de la placenta o por va
ascendente durante el trabajo de parto o el parto mismo, en los
neonatos prematuros de muy bajo peso por ruptura prolongada y
prematura de membranas. Las bacterias ms comunes son gram-
positivos como Listeria monocytogenes o Streptococcus del grupo
LPS-cido lipoteicoico
556
+ LPS-LPS complejo
proteico de unin
Bacterias lisadas
Macrfagos
+
Receptores CD14,
CD11/CD18 TLR-
2/TLR-4
Coagulacin
diseminada
Dao endotelial
Disfuncin orgnica
mltiple
Figura 29.1. El descontrol puede ocasionar la muerte. (Tomado de Systemic inflammatory response
syndrome [SIRS] to bacterial sepsis with shock. Neal R. Chamberlain.16)
Cuadro clnico
El cuadro clnico es inespecfico ya que los signos y sntomas pue-
den confundirse con problemas metablicos, en neonatos crtica- 557
mente enfermos es imposible efectuar un diagnstico diferencial
antes del aislamiento de la bacteria en sangre.
Los signos y sntomas ms frecuentes son: distermia, taquicardia,
dificultad respiratoria, hipoactividad o irritabilidad, hepatomegalia,
esplenomegalia, apnea, residuo gstrico con o sin distensin abdomi-
nal, cambios de coloracin (coloracin terrosa, marmrea, ictericia).
Complicaciones
El evento ms grave en sepsis es el choque sptico, la deteccin
oportuna de las diferentes fases llevar a un tratamiento acertado y
un resultado favorable.
En la fase caliente disminuye la perfusin, el llenado capilar es
normal, los pulsos son saltones y disminuye la uresis < 1 mL/kg/h.
En la fase fra disminuye la perfusin, el llenado capilar es lento
mayor a 2 s, los pulsos estn disminuidos, la piel es marmrea, las
extremidades fras y disminuye la uresis < 1 mL/kg/h.
En el choque resistente a dopamina persisten los datos clni-
cos aun despus de administrar lquidos y dopamina en infusin
10 g/kg/min, durante 1 hora.
En el choque resistente a catecolaminas persiste aun cuando se
ha administrado adrenalina o noradrenalina.
El choque refractario persiste despus de administrar agentes
inotrpicos, vasopresores, vasodilatadores y mantener homeostasis
en la glucosa, calcio, hormonas tiroideas.
Diagnstico
558 El estndar de oro para el diagnstico de sepsis es el hemocultivo po-
sitivo que puede reportarse hasta despus de 48 h, sin embargo en
la mayora de los pacientes se tiene la sospecha clnica y los exme-
nes de laboratorio que apoyan esta sospecha: biometra hemtica, en
la que los leucocitos son > 30 000 o < 5 000 mm3, relacin bandas
neutrfilos > 0.22, plaquetas < 150 000 mm3, protena C reactiva si
se encuentra elevada > 0.50 mg/dL o 14 mg/L, en los neonatos pre-
maturos los valores pueden estar normales por la inmadurez inmu-
nolgica, esta falta de respuesta indica pronstico malo.19
El conocimiento de las manifestaciones clnicas y por labora-
torio de los rganos involucrados como rin, hgado, cascada de
la coagulacin, electrolitos, cido-base, permiten mantener la ho-
meostasis de estos pacientes en estado crtico.
Desafortunadamente el aislamiento en sangre de las bacterias
por hemocultivo en un gran porcentaje es negativo, en la sepsis tem-
prana cuando se inicia trabajo de parto prematuro por la ruptura de
membranas el obstetra puede decidir si el feto es menor de 30 sdg,
una conducta conservadora, lo que prolonga el tiempo de ruptura
con riesgo de corioamnioitis, por lo que en algunos casos las madres
reciben antibitico lo que imposibilita el aislamiento bacteriano;
otras alternativas son los estudios moleculares en los que se busca
la amplificacin de fragmentos bacterianos, como la reaccin en ca-
dena de la polimerasa (PCR), en la que se utilizan oligonucletidos
que amplifican una regin muy conservada de las bacterias: del gen
16SrARN, al amplificar este fragmento se comprueba la presencia
de bacterias en sangre, una vez que se confirma, se utilizan oligonu-
cletidos especficos y se realiza una PCR en tiempo real, esta prue-
Tratamiento
El tratamiento de la sepsis est dirigido a mantener un equilibrio
metablico, nutricional y soporte ventilatorio, con esto se loga un
estado cido-base e hidroelectroltico adecuado, es importante mo-
nitorear los parmetros fsicos y hemodinmicos en este proceso
infeccioso, dada la cascada inflamatoria activada.
Mantener frecuencia cardiaca, presin sangunea y perfusin
normal, as como una saturacin en la vena cava superior mayor
de 70%, un llenado capilar < 2 s, saturacin perifrica de oxgeno
> 95%, una diferencia < 5% entre la saturacin pre y posductal, ase-
gura una estabilidad hemodinmica.
Se puede dividir el tratamiento de la sepsis en cuatro rubros:
a) Estabilizacin inmediata del paciente
b) Tratamiento especfico para las bacterias u hongos que originan la sepsis
c) Tratamiento del choque
d) Adyuvantes
29* 0a7 18 48
8 a 28 15 36
29 15 24
30 a 34 0a7 18 36
8 15 24
35 Cualquier edad 15 24
posnatal
* Asfixia significativa, conducto arterioso tratamiento con indometacina.
Vancomicina
En bacteriemia, 10 mg/kg/d.
En meningitis, 15 mg/kg/d (Cuadro 29.2).
Para Klebsiella pneumoniae multirresistente el tratamiento de
eleccin es cefepima, dosis de 30 mg/kg/dosis cada 12 h 14 das ho-
ras, > 14 das 50 g/kg/dosis cada 12 h; para meningitis la administra-
cin es cada 8 h, puede utilizarse meropenem en dosis de 20 mg/kg/
dosis cada 12 h, la dosis para meningitis es de 40 mg/kg/dosis cada
8 h. Para S. aureus el tratamiento de eleccin es oxacilina, para hon-
gos como Candida albicans que causan 9 a 12% de las infecciones
nosocomiales graves en < 1 500 g, puede administrarse fluconazol o
anfotericina B o caspafungina.
562
Tratamiento del choque
El objetivo del tratamiento del choque es mantener la presin de per-
fusin por arriba del punto crtico para obtener un flujo adecuado para
los rganos, los riones son el segundo rgano que reciben el flujo san-
guneo ms alto por lo que la cuantificacin de la uresis y la depuracin
de creatinina se utilizan como indicadores de presin de perfusin.
El tratamiento inicial est encaminado a mantener el flujo san-
guneo a los rganos vitales, por lo que la reposicin de lquidos en
neonatos con hipovolemia es primordial. En los neonatos normo-
volmicos el uso de cargas aumentar la precarga y, por lo tanto, el
gasto cardiaco; los cristaloides son los ms utilizados para la repo-
sicin de lquidos, de stos la solucin salina isotnica se prefiere
en los neonatos en bolos de 10 mL/kg que podrn repetirse si es
necesario; en este punto es importante corregir hipoglucemia o hi-
pocalciemia, una vez hecha la correccin, si el choque es refractario
a la reposicin de lquidos, el siguiente paso es el uso de aminas
vasoactivas como dopamina y dobutamina.
La dopamina es una catecolamina endgena con efecto
dopaminrgico 5 g/kg/min, -adrenrgico 5 a 10 g/kg/min,
-adrenrgico 10 a 20 g/kg/min, la dopamina acta sobre la pre-
carga, contractilidad miocrdica y poscarga, causa vasoconstriccin
al liberar norepinefrina de las vesculas del sistema simptico, los
pacientes < 6 meses no tienen una funcin de las vesculas desarro-
llada completamente, por lo que los neonatos con choque resistente
a dopamina por lo general responden a norepinefirna o a altas dosis
de epinefrina (Carcillo, 2002). Cuando se utiliza dopamina se mo-
COOH
Tirosina
HO CH2 CH NH2
COOH
HO
Dopa
HO CH2 CH NH2
COOH
564
HO
Dopamina
HO CH2 CH2 NH2
HO
Norepinefrina
HO CHOH CH2 NH2
HO
Adrenalina
HO CHOH CH2 NH CH3
566
Adyuvantes
Inmunoglobulina G parenteral
Prevencin
El uso de clorhexidina a 2% reduce en 50% las infecciones relaciona-
das con catter cuando se compara con soluciones de yodopovidona. 567
La contaminacin extraluminar de los catteres ocurre en la pri-
mera semana en que ste se coloc, la principal causa de infeccin re-
lacionada con catter es una tcnica inadecuada de lavado de manos,
de asepsia y de su colocacin, despus de este periodo la contamina-
cin ser intraluminar, la cual depender de la manipulacin inade-
cuada del catter. Cuando se sospeche infeccin cuya va de entrada
sea el catter, ste deber removerse en cuanto sea posible.
Para la prevencin de infecciones respiratorias, evitar la trans-
misin de persona a persona es importante y en los neonatos in-
tubados utilizar sistemas cerrados para la aspiracin intratraqueal.
Se informa de una reduccin en infeccin respiratoria de 30%
cuando los neonatos intubados se colocan en decbito lateral com-
parados con 87% en la posicin supina (p < 0.01), la posicin lateral
disminuye el paso de secreciones orofarngeas a la trquea.
El uso juicioso de antibiticos con dosis adecuadas y tiempo de
administracin ptimo es bsico.53
El empleo de sondas orogstricas y urinarias sin justificacin,
as como el uso innecesario de antagonistas H2, se relacionan con
incremento de las infecciones. En el estudio de Terrin et al. el ries-
go de enterocolitis necrosante en los pacientes que recibieron ra-
nitidina se increment en 6.6 veces (IC 95%, 1.7-25.0, p 0.003),
la mortalidad fue de 9.9% comparado con 1.6% en los controles,
p 0.003. Las bacterias que originaron sepsis en estos pacientes fue-
ron K. pneumoniae y E. coli.54
Para los pacientes que recibieron ranitidina, el riesgo de hemo-
cultivos positivos aument cuatro veces, esto se explica porque la
pepsina y el cido clorhdrico destruyen las bactarias en un periodo
Referencias
568
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Introduccin 573
Etiologa
Los patgenos que producen sepsis neonatal en los pases de altos
ingresos difieren de los reportados en los pases de medianos y ba-
jos ingresos, donde como agentes de la sepsis temprana es causada
principalmente por microorganismos gramnegativos (Klebsiella,
Escherichia coli, Pseudomonas y Salmonella), seguido de Sta-
phylococcus aureus, S. epidermidis o coagulasa negativos, Strep-
tococcus pneumoniae y S. pyogenes).
Manifestaciones clnicas
Los signos y sntomas de la sepsis neonatal son inespecficos, se
puede incluir apnea, rechazo a la va oral, distensin abdominal,
letargia e hipotona.
En la sepsis neonatal temprana las manifestaciones son de
aparicin abrupta con disfuncin multisistmica, dificultad respi-
ratoria severa, cianosis y apnea. En la sepsis nosocomial su evo-
lucin es subaguda, insidiosa y presenta caractersticas como de-
terioro en los estados hemodinmico, ventilatorio y metablico,
arritmias, bradicardia.10
Otras manifestaciones que suelen ocurrir son las siguientes:
Sistema nervioso central: fontanela anterior abombada, irrita-
bilidad, estupor, coma, crisis convulsivas, llanto agudo, retraccin
del cuello.
Cardiaco: hipotensin, retardo en el llenado capilar.
Gastrointestinal: escasa tolerancia de la va oral, vmito, diarrea,
distensin abdominal, enterocolitis necrosante, hepatomegalia,
hiperbilirrubinemia directa.
Renal: insuficiencia renal aguda.
Hematolgico: sangrado, petequias, prpura.
Piel: pstulas, abscesos, esclerodermia, piel moteada.
Biometra hemtica
El recuento de leucocitos es un indicador til de infeccin bacteria-
na, la alteracin (leucopenia o leucocitosis) es parte esencial de los 577
componentes del SIRS. El conteo de leucocitos y neutrfilos abso-
lutos, la relacin de neutrfilos inmaduros/maduros, cambios en la
morfologa o degeneracin como la vacualizacin, bacterias intra-
celulares, granulaciones txicas son indicadores pero no exclusivos
de infeccin. La neutropenia absoluta y una relacin elevada entre
neutrfilos inmaduros y las totales sugieren firmemente una in-
feccin bacteriana. La presencia de neutropenia se asocia con mal
pronstico, ya que generalmente indica disminucin de la reserva
de neutrfilos en mdula sea, alteracin en la liberacin de stos
indica ineficacia para responder a las demandas. La trombocitope-
nia (plaquetas < 150 000/mL) se relaciona con infecciones severas,
sobre todo producidas por hongos, en menor proporcin por bacte-
rias gramnegativas, virus y poca asociacin con grmenes grampo-
sitivos. Su relacin con lesin difusa de la clula endotelial, toxinas
bacterianas y fngicas, aumento de la activacin plaquetaria y coa-
gulacin intravascular diseminada, lo que implica un incremento
del consumo de plaquetas, es un predictor de mal pronstico.
Protena C reactiva
Es miembro de la familia de protenas pentraxina, es un reactan-
te de fase aguda no especfico. Es sintetizado por los hepatocitos,
regulado por IL-6 e IL-1. La sntesis extraheptica se origina en
neuronas, plaquetas aterosclerticas, monocitos y linfocitos. Su
funcin exacta no es conocida, pero activa el complemento. Acta
Procalcitonina
Es un propptido de la calcitonina, en pacientes sanos se detectan
valores menores de 0.1 ng/mL, pero en infecciones severas puede
578 llegar hasta 1 000 ng/mL, por lo general se encuentran cifras ma-
yores a 0.5 ng/mL en pacientes spticos. Se eleva fisiolgicamente
en las primeras 48 h de vida, el valor en sangre durante este tiempo
es 3 ng/mL, despus disminuye a 0.5 ng/mL. En la sepsis es sinte-
tizado por todos los tejidos y se eleva a las 3 h del inicio del proceso
infeccioso, aunque no se conoce el mecanismo por el cual se libe-
ra, su produccin durante la infeccin es inducida por el factor de
TNF- y la interleucina 2 (IL-2).
Interleucina 6
Es una citocina proinflamatoria producida por monocitos, macr-
fagos, clulas endoteliales, astrocitos, fibroblastos y linfocitos B y
T; es un marcador de inflamacin sistmica, liberada por estmulo
del TNF- e IL-1; se libera precozmente y sus valores en sangre
aumentan rpidamente luego de la exposicin a las bacterias y sus
toxinas, se eleva ms rpido que la protena C reactiva. Es efectiva
para el diagnstico de sepsis neonatal tarda, pero tiene una t
muy corta y sus valores en sangre disminuyen rpidamente luego
de instaurado el tratamiento.
Inmunoglobulina M
Puncin lumbar
Es importante para el diagnstico de meningitis. En el periodo neo-
natal la septicemia puede ser indistinguible de la meningitis. La inci-
dencia de meningitis en recin nacidos es de 0.5 a 1 por cada 1 000
nacidos vivos. Existe controversia sobre este procedimiento en las
primeras 72 h de vida. Se recomienda realizar puncin lumbar en pa-
cientes de ms de 72 h de vida (sepsis neonatal tarda, ya que en este
grupo la incidencia puede llegar a 15%), y en menores de 72 h slo si
hay sospecha muy alta de meningitis.
Urocultivo
El urocultivo en neonatos de menos de 72 h de vida tiene baja sen-
sibilidad (< 0.5% en < 24 h) y en ausencia de anomalas anatmicas
conocidas (ecografa fetal) no est recomendado. Sin embargo, su
realizacin es obligada en todos los recin nacidos evaluados por
sepsis tarda o nosocomial. La muestra debe tomarse por puncin
suprapbica o sondaje vesical.11
Nutricin
La sepsis neonatal se correlaciona con el uso de nutricin parente-
ral, especialmente cuando contiene lpidos intravenosos, se debe
limitar el uso de estas soluciones as como la permanencia de cat-
teres umbilicales por el tiempo mnimo posible; iniciar la alimen-
tacin enteral lo ms pronto posible en los neonatos, o el estmulo
enteral con leche humana. En general el uso de leche materna de
Catteres intravasculares
Existe clara relacin entre infeccin nosocomial y el uso de catte-
res centrales; es un factor de riesgo para infecciones por Staphylo-
coccus, en especial los coagulasa-negativos. Dentro de las medidas
para prevenir su aparicin se encuentra el empleo de tcnica asp-
tica para su colocacin. Se debe retirar lo ms pronto posible.
Referencias
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583
Introduccin 585
Epidemiologa
Se ha mencionado tambin que en Estados Unidos (EU) la inci-
dencia estimada de sepsis grave es de 300 casos por cada 100 000
habitantes, de los cuales una cuarta parte morirn durante su hos-
pitalizacin. Por otro lado, el choque sptico est asociado con una
mortalidad hasta de 50%.3
En las ltimas dos dcadas, en Estados Unidos hubo un incre-
mento en la incidencia y de muerte asociada con sepsis, cuya ten-
dencia persiste debido a un aumento en la expectativa de vida de
la poblacin, la incidencia y prevalencia de ECNT, un mayor uso
de terapias inmunosupresoras, trasplante, quimioterapia y de proce-
dimientos invasivos.4
En 2003, en Espaa, slo uno de cada tres pacientes (32%)
con sepsis grave era admitido en una UCI, comparado con 51.1%
de los enfermos en EU.3,5 Se ha postulado que la alta incidencia de
Impacto econmico
En una cohorte de pacientes con sepsis grave en EU, se report un
costo promedio de $22 100 dlares por caso atendido, con un costo
total anual de $16.7 billones de dlares. Por otra parte, los costos
fueron mayores en poblacin peditrica, no sobrevivientes, pacien-
tes que requirieron de cuidados intensivos, pacientes de origen qui- 589
rrgico y aquellos con disfuncin orgnica.3
En un estudio retrospectivo, se inform un costo promedio de
$28 820 ( 55 900) dlares por atencin de los pacientes con sepsis
grave, los cuales fueron mayores en aquellos que requirieron de in-
tervencin quirrgica ($38 036 versus $7 532 dlares, p < 0.001) y
no sobrevivientes ($36 602 versus $24 287 dlares, p < 0.001). Por
otra parte, los costos de atencin en pacientes menores de 18 aos
fue mayor que en otros subgrupos de edad ($56 629 dlares). Los
costos por atencin en una UCI fueron de $36 218 dlares, siendo
mayor en no sobrevivientes y de pacientes de origen quirrgico.8
En Mxico, los costos de atencin de los enfermos con sepsis
en instituciones pblicas ascendi a 600 mil pesos por paciente, y
1 870 000 pesos en unidades privadas, lo que representa una inver-
sin total de ms de 9 mil 765 millones de pesos por ao tomando
en cuenta la poblacin total del estudio.7
Impacto social
La sepsis no slo incrementa la tasa de mortalidad, sino tambin
favorece la presencia de secuelas cognitivas y deterioro de la cali-
dad de vida de los pacientes que sobreviven a la enfermedad. Por
otra parte, la sepsis incrementa los gastos de atencin en el Sistema
Nacional de Salud, aunado a una prdida significativa de la produc-
tividad debido a los largos periodos de hospitalizacin y la elevada
tasa de mortalidad a corto y mediano plazos.
Estrategias internacionales
La sepsis grave es una entidad comn y de alta mortalidad. En la
actualidad, los avances en las intervenciones diagnsticas y tera-
puticas basadas en evidencia cientfica han logrado mejorar el
pronstico de los pacientes con dicha enfermedad.
Sin lugar a duda, una de las estrategias internacionales que ha
logrado impactar en las tasas de mortalidad de los pacientes con
sepsis es la Surviving Sepsis Campaign (SSC; Campaa para la su-
pervivencia en sepsis), cuyo objetivo de origen fue disminuir la tasa
de mortalidad por sepsis a 5 aos en 25%.12
Reconociendo a la Campaa para incrementar la supervivencia
en sepsis como tratamiento inicial en estos enfermos, las socieda-
des cientficas internacionales han firmado un manifiesto llamado
Declaracin mundial contra la sepsis. Esta declaracin solicita
a las autoridades sanitarias la creacin de una estrategia nica y
universal para diagnosticar, monitorear y tratar a los enfermos con
Objetivos
591
Se debe posicionar a la sepsis como un problema de salud pblica;
declarando este estatus se incrementar la prioridad poltica y la
conciencia econmica y clnica de los enfermos con sepsis
Deben existir los suficientes centros de tratamiento (unidad de tera-
pia intensiva) as como personal capacitado en los cuidados crticos
del enfermo con sepsis
Realizar la implementacin de Guas de prctica clnica del diag-
nstico y tratamiento de la sepsis en todos los centros hospitalarios
para mejorar el reconocimiento precoz
Construir estrategias de prevencin y controlar el impacto de la sep-
sis, dirigidas a los centros que ms lo necesiten
No slo se debe involucrar en la planificacin de estrategias al per-
sonal de salud, los sobrevivientes de sepsis deben participar en la
elaboracin de estas estrategias
Con las estrategias de prevencin debe disminuir la incidencia de
sepsis en 20% para el ao 2020, las prcticas ms importantes son:
un adecuado lavado de manos, mejoras globales de sanidad y nu-
tricin, suministro de agua potable y programas de vacunacin en
pacientes en zonas de riesgo y realizar partos con las adecuadas me-
didas de higiene16,17
Estrategias nacionales
La nica estrategia nacional para el tratamiento de la sepsis es la
Gua de prctica clnica de Diagnstico y tratamiento de sepsis
grave y choque sptico en el adulto.17 El propsito de esta gua
es ser un marco de referencia para estandarizar el diagnstico y
tratamiento de sepsis grave y choque sptico y posterior a su im-
plementacin, disminuir la morbilidad y mortalidad secundarias
en unidades hospitalarias de segundo y tercer niveles de atencin.
Esta Gua de prctica clnica forma parte del Programa Sectorial de
Salud 2007-2012 y se encuentra en el Catlogo Maestro de Guas
de Prctica Clnica del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica
en Salud (Cenetec-Salud).17
Existen organizaciones como el Grupo para el Estudio de la
Sepsis y el Grupo Mexicano para el Estudio de la Medicina Intensiva
que se han adherido a la iniciativa de la firma de Declaracin contra
la sepsis implementando el cdigo de sepsis y contribuyendo con la
generacin de evidencia cientfica; se espera que en el transcurrir
del tiempo y a travs de programas educativos, auditoras forma-
les e iniciativas de mejora del desempeo de la retroalimentacin,
las recomendaciones generadas por la Campaa para incrementar
la supervivencia en sepsis influirn en el comportamiento del pro-
fesional sanitario junto a la cabecera del enfermo para reducir los
efectos de la sepsis en todo el mundo.17
593
Conclusiones
La sepsis es una de las principales causas de ingresos y muerte hos-
pitalaria
Existen diversos factores de riesgo para el desarrollo de sepsis, prin-
cipalmente la presencia de enfermedades crnicas no transmisibles
En Mxico cada da se presentan 30 casos nuevos de sepsis, de los
cuales mueren 9 enfermos, lo que representa que cada 2.6 h muere
un paciente por sepsis
La tasa de mortalidad en nuestro pas es de 30%, predominando en
instituciones pblicas, lo cual se relaciona con diversos factores como
el mayor nmero de enfermos que se atiende, su gravedad, presencia
de inmunocompromiso, comorbilidades, dficit de tecnologa y per-
sonal especializado, y acceso limitado a medicamentos
No existen estadsticas oficiales de la incidencia y mortalidad aso-
ciada con sepsis, lo que ha condicionado subestimar e infradiag-
nosticar la sepsis como causa de letalidad; as como tambin una
adecuada codificacin en la Clasificacin Internacional de Enfer-
medades en su dcima edicin (CIE-10)
Definitivamente, la sepsis es un problema emergente de salud p-
blica en Mxico, que amerita disear e implementar estrategias y
polticas pblicas para fortalecer el conocimiento y habilidades de
los profesionales de la salud; as como disear un registro nacional
de los casos de sepsis en las instituciones que conforman el Sistema
Nacional de Salud
Referencias
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597
A
anatoma de la vasculatura pulmonar, 236
cambios fisiopatolgicos, 238
c. patolgicos, 237
hemodinamia pulmonar, 237
antibitico, tratamiento, 303
ataque renal, nuevo concepto de lesin renal, 196
B
bases para el monitoreo hemodinmico en sepsis y choque sptico, 72
beta-agonistas, tratamiento con, 509
biomarcadores, en diagnstico de sepsis, 41, 515c
en monitoreo de la funcin cardiaca, 171
biometra hemtica, en diagnstico de sepsis neonatal, 577
C
cambios hemodinmicos en sepsis grave y choque sptico, 67
antecedentes, 67
importancia del monitoreo, 68
Campaa para incrementar la supervivencia en sepsis, 333
historia de las guas, 333
puntos clave, 345
sistema de graduacin, 353
cardiopata inducida, 71
CAS, fisiopatologa de la, 221
manifestaciones clnicas y alteraciones de laboratorio, 225
clula efectora inmune y no inmune, disfuncin, 99
anafilotoxina C5a, 100
apoptosis acelerada linfoctica, 103
citocina IL-17A, 102
factor de necrosis tumoral alfa e IL-1, 103
f. inhibidor de la migracin de macrfagos, 100
HMGB1, 101
neutrfilos, 99
xido ntrico, 103
choque sptico, fisiopatologa, 87
antecedentes, 87
disfuncin inmunoinflamatoria, 91
estado actual, 87
manejo del, 580
coagulacin y tromboprofilaxis en sepsis, disfuncin, 115
alteraciones de laboratorio, 128
datos clnicos, 127
estado protrombtico, 124
598
incidencia, 115
interrelacin entre inflamacin y coagulacin, 123
marcador de CID, 129c
mecanismos antitrombticos que regulan la coagulacin, 117
nuevo modelo de la coagulacin, 116
oportunidad, 143
patogenia de la disfuncin orgnica mltiple, 126
pronstico, 134
recomendaciones de tratamiento, 142
relacin endotelio-inflamacin-coagulacin, 120
tratamiento, 130
manipulacin secuencial de la hemostasia, 133
modulacin de la inflamacin, 131
sostn hematolgico, 130
valoracin tradicional de la hemostasia, 128
cmo elegir el tratamiento antibitico emprico?, 308
cultivos de vigilancia, 314
infeccin intraabdominal, 309
para neumona, 312
conceptos fisiopatolgicos de la clasificacin de IRA, 187
contraccin miocrdica, fisiologa , 156
cul es la presin arterial adecuada?, 277
cul ser la terapia inotrpica en el futuro?, 280
D
definicin de sepsis, 334, 335
choque sptico, 335
disfuncin orgnica mltiple, 335
E
edad peditrica, sepsis en la, 537
cmo abordar el problema, 540
farmacoterapia, 547
inotrpicos, 547
adrenalina, 548
dobutamina, 547
dopamina, 547
esteroides, 549
600
inhibidores de la fosfodiesterasa, 549
milrinona, 549
norepinefrina, 549
objetivos, 537
tratamiento guiado por metas, 550
eje hipotlamo-hipfisis-gonadal, 451
-tiroides, 449
suprarrenal, 446, 456
insuficiencia suprarrenal permanente, 448
i. suprarrenal relativa, 447
encefalopata asociada, 201
desarrollo de los modelos de inflamacin sistmica, 210
encefalopata sptica, 205
estudios experimentales en humanos, 214
inflamacin, 201
endotelio vascular, 70
epidemiologa de la sepsis, 5
complicaciones y costos, 18
estados comrbidos y agentes infecciosos, 15
tendencias en incidencia y mortalidad, 12
esteroides en sepsis y choque sptico, tratamiento con, 289
evaluacin ultrasonogrfica, 467
integral, 475
existen otros inotrpicos para el choque sptico?, 278
F
frmacos utilizados para la tromboprofilaxis, 136
combinacin de mtodos farmacolgicos y mecnicos, 142
H
hay indicaciones para la administracin de vasopresina?, 277
hemostasia por mtodos viscoelsticos, valoracin de la, 130
valoracin tradicional, 128
hipercortisolismo y uso de esteroides en sepsis y choque sptico, 283
fisiologa normal suprarrenal, 285
fisiopatologa de la insuficiencia suprarrenal, 286
funciones bsicas del cortisol, 284
insuficiencia suprarrenal, 287
tratamiento con esteroides, 289
hiperglucemia, efectos deletreos secundarios a, 364
control estricto de la glucosa, 368
efectos de la insulina, 367
variabilidad glucmica, 367
hipertensin arterial pulmonar relacionada con sepsis, 235
anatoma de la vasculatura pulmonar, 236
definicin, 235
diagnstico de HTAPRS, 242
tratamiento, 245
alternativas experimentales, 246
xido ntrico, 246
HTAPRS, diagnstico de, 242
I
impacto de la sepsis-sepsis severa, 538
incidencia y mortalidad a nivel mundial, 7
Amrica Latina, 11
Australia y Nueva Zelanda, 11
China, 12
Estados Unidos, 9
Europa, 10
602
Mxico, 12
infeccin nosocomial, prevencin, 581
catteres intravasculares, 582
cuidados de la piel, 582
lavado de manos, 581
nutricin, 581
insuficiencia renal aguda en el sndrome de DOM, 185
antecedentes, 185
definicin, 186
insuficiencia suprarrenal, choque sptico, 287
fisiopatologa, 286
interrelacin entre inflamacin y coagulacin, 123
insuficiencia renal aguda (IRA), diagnstico
y tratamiento, 192, 195
de Akin, 193c
de CINETICA, 193c
de RIFLE, 193c
L
lquidos en el paciente con sepsis, 263
fisiopatologa, 264
terapia inicial, 265
t. inotrpica, 273
lquidos endovenosos para reanimacin, 546
coloides, 546
cristaloides, 546
reanimacin agresiva, 546
N 605
neuroendocrina, disfuncin, 441
consideraciones teraputicas, 456
control glucmico, 458
eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal, 456
insuficiencia suprarrenal relativa, 457
hormona del crecimiento, 445, 456
prolactina, 446
respuesta inflamatoria, 442
r. neuroendocrinas y metablicas, 443
sistema neuroendocrino, 442
vasopresina, 444, 456
O
Obstetricia, 419
definicin, 420
epidemiologa, 420
etiologa, 420
factores de riesgo, 429
infecciones adquiridas en la UCI, 430
i. no relacionadas con el embarazo, 430
i. relacionadas con el embarazo, 429
fisiopatologa, 421
microorganismos probables asociados, 421c
tratamiento, 430
control del foco infeccioso, 433
control glucmico, 434
esteroides, 435
lquidos, 431
P
panorama de la sepsis a nivel mundial, 537
papel de los marcadores de infeccin en diagnstico y tratamiento, 322
patogenia de la disfuncin orgnica mltiple, 126
evolucin temporal de las alteraciones de la hemostasia, 127
plaquetas, 127
patrones hemodinmicos, 69
protocolos ultrasonogrficos, 477
BLUE, 479
606
FALLS, 482
FAST, 482
RUSH, 477
bomba, 477, 478f
tanque, 478
tuberas, 478
Q
qu nivel de gasto cardiaco se requiere
como objetivo teraputico?, 277
R
reanimacin del choque sptico de acuerdo con objetivos, 253
impacto econmico, 259
i. en la mortalidad, 256
reanimacin inicial y aspectos referentes
a la infeccin, 335
administracin de productos hemticos, 340
control de la glucemia, 342
c. del foco infeccioso, 336
corticoesteroides, 340
diagnstico, 336
evaluacin, 336
fluidoterapia, 338
inmunoglobulinas, 341
nutricin, 344
objetivos de los cuidados, 345
prevencin de infecciones, 338
S
sepsis - sndrome sptico, 25
aspectos generales, 1
biomarcadores, 41
citocinas proinflamatorias, 39c
concepto de saturacin venosa de oxgeno, 43
concepto PIRO, 29
criterios diagnsticos, 37c
definiciones, 29, 31c
diagnstico, 40
disfuncin celular, 36
enfoque teraputico, 42
epidemiologa, 27
factor nuclear kappa beta, 35
factores de evasin del sistema inmune, 35
f. de virulencia asociados con el patgeno, 35
fisiopatologa, 30
inicio de antibioticoterapia, 45
medicin del lactato srico, 45
objetivos en el manejo, 43
resea histrica, 25
rol del patgeno, 32
sndrome de dificultad microcirculatoria mitocondrial, 36
T
terapia inicial en sepsis grave, 265
reanimacin con lquidos, 265
inotrpica, 273
nutricional, 295
clculo de requerimientos, 297
complicaciones, 300
micronutrientes e inmunonutricin, 299
objetivos, 296
respuesta metablica en el paciente crtico, 295
valoracin en el paciente sptico, 296
va de administracin, 298
trastornos electrolticos en pacientes crticos, 455
tratamiento antibitico, 303
combinado, 315
desescalada teraputica, 323
duracin, 318
U
ultrasonogrfica, evaluacin, en sepsis, 467
medidas dinmicas para evaluar la respuesta a volumen, 471
mtodos para evaluar el volumen intravascular, 469
protocolos, 477
un problema emergente, sepsis, de salud pblica, 585
epidemiologa, 586
610
estrategias internacionales, 590
e. nacionales, 592
factores de riesgo, 588
impacto econmico, 589
i. social, 589
objetivos, 591
propuestas, 594
V
valoracin nutricional en el paciente sptico, 296
clculo de requerimientos, 297
variacin respiratoria, de la velocidad del flujo artico, 473
en los dimetros de las venas cavas, 471
va de administracin de la terapia nutricional, 298
micronutrientes e inmunonutricin, 299