UNIDAD 5- BECK

Captulo 7: APLICACIN DE LAS TCNICAS CONDUCTUALES EN PACIENTES CON DEPRESIN

La modificacin cognitiva a travs de la modificacin conductual

La terapia cognitiva de la depresin se basa en la teora cognitiva de la depresin.

En las primeras fases de la terapia cognitiva (TCG) suele ser necesario que el terapeuta (T) restablezca el nivel de
funcionamiento que tena el paciente antes de la depresin. Manteniendo ocupados la atencin y el inters del paciente
(P), intentando inducir a ste para que contrarreste su huida y se dedique a actividades ms constructivas. El
fundamento terico se basa en la observacin clnica de que el P depresivo grave y las personas que lo rodean creen que
ya no es capaz de realizar las funciones que se esperan de l.

El P depresivo grave se ve atrapado en un crculo vicioso: su bajo nivel de actividad hace que se considere a s
mismo como un intil, esa etiqueta le produce desilusin y lo lleva a un estado de inmovilidad.

El papel del terapeuta es ayudar al P a modificar ciertas conductas, mostrndole que sus conclusiones negativas
y excesivamente generales son incorrectas. Una vez conseguidas algunas modificaciones en la conducta, puede
mostrarle que de hecho no ha perdido la capacidad de funcionar como en pocas anteriores, sino que su pesimismo
dificulta la movilizacin de los recursos necesarios el P llega a reconocer que el origen de su problema es un error
cognitivo PIENSA INCORRECTAMENTE y esas creencias influyen negativamente sobre su motivacin y conducta.

El objetivo de las tcnicas conductuales (conducta observable), en el mbito de la terapia cognitiva, es lograr un
cambio en las actitudes negativas del P que produzcan una mejora en su ejecucin. Las manifestaciones del P acerca de
sus pensamientos, sentimientos y deseos son capitales para el xito de las tcnicas conductuales.

Las tcnicas de un modelo estrictamente conductual o de condicionamiento es limitado, ya que queda

restringido a la conducta observable y excluye selectivamente la informacin referente a las actitudes, creencias y
pensamientos del P las cogniciones-. Aunque el T de conducta estimule al P a ser mas activo, el pesimismo, las visin
mas negativa de s mismo y la tendencia al suicidio permanecern inalterables. Para el T de conducta, la modificacin de
la conducta es un fin en si mismo, para el T cognitivo, es un medio para llegar a un fin, la modificacin cognitiva.

Las modificaciones cognitivas, no siguen necesariamente las modificaciones conductuales. Los P depresivos no
cambian fcilmente sus cogniciones negativas, an a pesar de haber tenido lugar modificaciones conductuales. La
modificacin conductual permite la identificacin de las cogniciones negativas; le proporciona al P una oportunidad de
evaluar empricamente sus ideas de inadecuacin e incompetencia. El T debe basar el fundamento terico de este
procedimiento en el conocimiento del marco de referencia por parte del P.

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 Programacin de actividades:

Muchos pacientes depresivos manifiestan una abrumadora cantidad de cogniciones pesimistas cuando se
encuentran fsica y socialmente inactivos.

Se autocritican por ser: como vegetales

evitar a otras personas se van hundiendo en la pasividad

interacciones sociales carentes de sentido aislamiento social

que ellos constituyen una carga para los dems

Les resulta difcil realizar las tareas que anteriormente les costaba un esfuerzo relativamente pequeo.

Tienden a:

o Evitar las tareas complejas

o Evita la actividad o abandonan a la mnima dificultad
o Se dan por vencidos es intil que lo intente
o Tienen a maximizar las dificultades y minimizar su capacidad de superarlas

El empleo de programas de actividades sirve para contrarrestar la escasa motivacin del P, su

inactividad y su preocupacin en torno a las ideas depresivas. La tcnica de planificar el tiempo del P hora
tras hora, lo mantiene ocupado e impide que regrese a su estado de inmovilidad. Centrarse en tareas
dirigidas a un objetivo proporciona al P y T datos concretos en los que basar las evaluaciones realistas de la
capacidad funcional del paciente.

El P suele aceptar la idea de que la inactividad incrementa los pensamientos negativos y la disforia. T
y P determinan actividades especficas, comprometindose el P a registrar sus pensamientos y sentimientos
mientras est realizando la tarea. En los casos difciles, puede preguntarle que pierde con intentarlo?

El T puede elegir entre proporcionar al P un programa de actividades y/o registrar las actividades
que tienen lugar a lo largo del da. Debe incorporarse una jerarqua de tareas graduales al programa
diario.

(aqu en las pp 119-120 hay un cuadro con programacin semanal de actividades, divididos por da y
de las 9 am a las 12pm, con activ. Como hacer las compras, comer, llamar a una amiga, mirar TV, leer, cenar
en familia, lavar la ropa, etc) Con la indicacin que se evale en dos dimensiones: Ddominio , Aagrado

La planificacin de actividades en colaboracin con el P puede ser un paso importante para

demostrarle que es capaz de controlar su tiempo y trazarse metas con sentido. Los P depresivos graves
suelen experimentar una sensacin de estar actuando por pura inercia y que sus actividades no tienen un
propsito claro.

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 El objetivo inmediato intentar cumplir el programas, ms que ambicionar la mejora de los
sntomas. La mejora en el funcionamiento general suele aparecer antes que la mejora subjetiva de los
sntomas

Es importante que el T exponga al P los siguientes PRINCIPIOS:

1. Nadie es capaz de llevar a cabo todo lo que planea; as pues, no se preocupe si no consigue
realizar todo lo propuesto.
2. Cuando est haciendo el programa, determine el tipo de actividad que va a emprender, no
la proporcin de tarea que va a conseguir realizar. Ej: dice que le gustara que la casa
estuviera bien limpia; bien, programe las labores domsticas a una hora determinada del
da. El nmero de horas que necesitar para limpiar toda la casa lo averiguar cuando haya
cumplido el programa varios das
3. Aunque no tenga xito recuerde que lo ms importante es intentar llevar a cabo el
programa. Esto proporcionar informacin muy til para establecer el siguiente objetivo.
4. Reserve unos momentos al final de la tarde para hacer el programa del da siguiente, anote
la actividad propuesta para cada hora.

Dejar claro que el propsito inicial del programa es observar y no juzgar, lo que el paciente hace ese da.

El programa de actividades induce al paciente a darse cuenta de cules son las actividades que le proporcionan
una mejora, aunque sea leve, de los sentimientos depresivos.

Las ideas del tipo: Pueden cambiar a:

Todo me da lo mismo Visin ms racional: a veces hago cosas que me alivian

Me siento igual de mal todos los das

Al evaluar el grado de satisfaccin asociado con cada actividad, el P se sensibiliza hacia los sentimientos de
satisfaccin, aumentando as la probabilidad de que experimente y recuerde sensaciones agradables. Estas experiencias
contrarrestarn su creencia de que es incapaz de experimentar satisfaccin o agrado.

Si el P es incapaz de decidir que actividades programar, el T sugiere opciones (hacer labores domsticas,
compras, pagar facturas). Una vez establecido, se le asigna hora y se registra. Los detalles prcticos de cmo efectuarlo
se discuten paso a paso. Animar al P a que observe y registre cualquier idea negativa durante el programa, deben recibir
el mismo tratamiento que cualquier otra cognicin inadecuada.

El terapeuta elicita una sensacin de desesperanza general en torno a una tarea. Ej : hacer las compras

cada uno de los problemas relacionados con la tarea se especifican con claridad.

se evaluaron y son respondidos

T y P elaboran un programa para ir cumpliendo paso a paso los distintos aspectos del objetivo

T y P reconocen que no podran conseguir el objetivo en un solo ensayo

Tcnicas de dominio y agrado

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 Algunos pacientes depresivos realizan ciertas actividades, pero obtienen un escaso nivel de satisfaccin o
agrado. Esto es consecuencia de:

a) Intento de abordar actividades que no le aportan satisfaccin, ni siquiera antes del episodio depresivo
(labores domsticas) Puede estar evitando la participacin en activ. Agradables o que no recuerde
ninguna. no merezco pasarla bien porque no he realizado ningn logro/progreso
b) El predominio de las cogniciones negativas anula toda posible sensacin de agrado.
c) La falta de atencin hacia las sensaciones de agrado.

Se puede confeccionar una lista de actividades potencialmente agradables utilizando el Cuestionario de

Refuerzos, (Cautela y Kastenbaum, 1967) o Cuestionario de Eventos Agradables, (MacPhillamy y Lewinsohn, 1971). El T
asigna la tarea de llevar a cabo una actividad agradable durante un perodo de tiempo controlado y pedirle al P que
anote todos los cambios de humor o estado de nimo y la posible reduccin de sentimientos depresivos asociados a ella.

Es conveniente que anote el grado de DOMINIO O AGRADO, evaluados en una escala de 0 a 5 puntos

Dominio: sentido de logro obtenido al realizar una tarea determinada

Agrado: sentimientos de placer, diversin, alegra derivados de una actividad.

Se induce al paciente que identifique xitos parciales y niveles bajos de agrado sirve para contrarrestar el
pensamiento absolutista de todo o nada

Los pacientes tienen tendencia a comparar la perfeccin conseguida en la realizacin de la tarea con su nivel de
logro previo a la depresin:

que tiene de extraordinario llamar por telfono a un amigo? Antes, yo era capaz de hacer docenas de
llamadas sin siquiera pensar en ello.

que tiene de maravilloso que haga las labores domsticas? Debera ser capaz de hacerlo, no?

El T deber explicar que la evaluacin de la ejecucin actual (el grado de dominio) debe hacerse en la dificultad
que entraa la tarea en el estado actual, no en el ideal .

Dominio y Agrado pueden ser totalmente independientes. El paciente debe interpretar el Dominio como un paso
hacia adelante, aunque no haya experimentado Agrado.

La programacin de actividades y la evaluacin en las dimensiones de D y A proporcionar datos para identificar y

corregir las distorsiones cognitivas. Las activ. Que ya no sean agradables pueden aislarse y ser sustitudas por otras. A
veces la asignacin de tareas elicita patrones absolutistas o perfeccionistas. Deben disearse asignaciones que eliciten y
trabajen sobre estos problemas de pensamiento.

La creencia irracional si no lo hago todo a la perfeccin, significa que soy un intil, un fracasado

El T revisa las activ. Registradas por el P y trata de identificar posibles discrepancias entre el logro conseguido
(actividad) y los sentimientos experimentado (de dominio y agrado). Mediante preguntas cuidadosamente formuladas,
investiga las razones de la discrepancia.

Asignacin de tareas grupales

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 Despus de realizar con xito una serie de tareas, los P depresivos suelen experimentar una cierta mejora
(aunque sea transitoria) de su estado de nimo. Se sienten motivados para emprender tareas ms difciles, siempre que
el T est atento para detectar y refutar la inclinacin del P a menospreciar sus logros.

Golfried (comunicacin personal, 1974), proporciona un ejemplo de la Asignacin de Tareas Graduales.

Caractersticas principales de la Asignacin de Tareas Graduales:

1. Definicin del problema. Ej: creencia del P que es incapaz de conseguir los objetivos que son
importantes para l.
2. Formulacin de un proyecto. Asignacin de una serie de tareas de mas simples a mas complejas.
3. Observacin inmediata y directa por parte del P de su xito al conseguir un determinado objetivo. El
feedback continuo proporciona al P nueva informacin sobre sus capacidades funcionales.
4. Eliminacin de las dudas del P, de sus reacciones cnicas y de la minimizacin de sus logros.
5. Estimular al paciente para que evale de forma realista.
6. nfasis en el hecho de que el P alcanza el objetivo gracias a su propio esfuerzo y a sus capacidades.
7. Asignar tareas nuevas y ms complejas en colaboracin con el paciente.

El T debe investigar las reacciones que produce en el P emprender un proyecto sencillo. Es conveniente que
divida las tareas complejas en pasos mas pequeos y luego comience por el paso ms sencillo, tarea que el P pueda
realizar. Si ha realizado una serie de tareas en sesin, el T sugiere tareas para la casa, agradables. Tendr cuidado de fijar
objetivos modestos para evitar que el P se desanime dndose por vencido por los pensamientos automticos no
soy capaz de hacerlo, no soy capaz de hacer nada, todo carece de sentido. Irn desapareciendo gradualmente.

Una Asignacin de Tareas Graduales mal diseada termina en fracaso. Ej: el T sospecha que el P puede fracasar
en determinada tarea la dividir en pasos mas pequeos y sencillos.

El T puede sugerir: Incluso aunque no consigamos gran cosa, obtendremos informacin importante. Un
fracaso puede interpretarse de un modo positivo como fuente de datos a la hora de planificar otras actividades.

Prctica cognitiva

Una de las dificultades en los P depresivos es el hecho de que, una vez deprimidos tienen problemas para
realizar tareas bien consolidadas. La dificultad para concentrarse puede impedir la ejecucin de conductas automticas
o habituales.

La prctica cognitiva es una tcnica que consiste en pedirle al P que imagine sucesivamente cada uno de los
pasos que componen la ejecucin de una tarea. Obliga al P a prestar atencin a los detalles esenciales, a la vez que
contrarresta su tendencia a divagar. Adems al practicar la secuencia de pasos de una activ el P dispondr de un sistema
pre-programado para realizarla.

Otro objetivo del T consiste en identificar posibles obstculos (cognitivos, conductuales, ambientales),
desarrollando soluciones.

Algunos pacientes dicen sentirse mejor como consecuencia de la mera ejecucin imaginaria de la tarea asignada.

Entrenamiento en asertividad y role-playing

El entrenamiento se centra en activ especficas e incluye tcnicas como el modelado, la prctica cognitiva, etc.
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 El role-playing implica la adopcin de un papel T, P o de ambos y la siguiente interaccin social basada en el
papel asignado. El entrenamiento en asertividad y el role-playing puede emplearse con xito en pacientes depresivos. El
role-playing puede emplearse:

para mostrarle un punto de vista alternativo

para elucidar los factores que interfieren con la expresin adecuada de emociones.
Elicitar una respuesta de autocomprensin por parte del P
Cambiar las cogniciones de autocrtica por otras mas comprensivas

Es frecuente que los P depresivos sean mas autocrticos y exigentes consigo mismo que con los dems en la
misma situacin.

Tcnicas conductuales: fundamento terico y tiempo

El tratamiento de los P depresivos es un reto para el T, dada la tendencia a distorsionar el propsito de las tareas
post facto. El objetivo debe estar muy claro desde el principio.

Una estrategia til consiste en intercambiar los papeles (P asume el rol de T). El P puede revisar las razones de la
tarea (ej. Registro de activ diarias) y el T, puede corregir las posibles interpretaciones incorrectas. Se limitar a subrayar
que el P avanza en la direccin adecuada. Se debe evitar que el P evale de una forma rgida y absolutista (todo o nada)
los resultados de cualquier tarea.

Nota: contar con una persona significativa resulta muy til para asignar tareas conductuales. Adems de
animarlo es una valiosa fuente de feedback, tanto para el P como para el T.

Ante el xito obtenido algunos P reaccionan incrementando su actividad dramticamente; que quiera abarcar
demasiado, hasta el punto de fracasar o experimentar ansiedad en tareas para las cuales no estaba preparado. En estos
casos es indicado recordar los objetivos iniciales: puesta a prueba de las ideas negativas, incremento gradual de la activ.

Entre los objetivos ms apropiados: la pasividad - la evitacin - la ausencia de gratificacin -

incapacidad de expresar emociones (enfado, tristeza)

Las tcnicas conductuales son indicadas para las depresiones ms profundas, el individuo manifestar una
dificultad mayor para centrarse en conceptos abstractos. Su atencin puede verse limitada a sugerencias concretas y
bien definidas. Estas tcnicas son lo ms eficaz para romper el crculo vicioso de desmoralizacin, pasividad, evitacin y
autodenigracin.

Algunas tareas exigen que el P se encuentre en su ambiente natural. Resulta til que el P llame al T cuando se
atasque en una tarea, esto permite al P identificar y hacer frente a sus problemas en situaciones de la vida real, a la vez
que motiva a continuar, tambin que informe al T cuando ha finalizado una serie de tareas.

Una vez que el P conoce y entiende el fundamento terico y la aplicacin de las tcnicas conductuales, la terapia
comenzar a centrarse en enfoques puramente cognitivos

EN RESMEN: las tcnicas conductuales son tiles en tanto y en cuanto producen una mejora en el nivel de
funcionamiento, contrarrestan los pensamientos obsesivos, modifican las actitudes inadecuadas y proporcionan un
sentimiento de gratificacin. Observando los cambios en su propia conducta, el P puede mostrarse inclinado a
examinar su autoconcepto negativo. La mejora del autoconcepto producir un aumento espontneo en al motivacin
y una mejora del estado de nimo.
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