Anexo N 1

ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344 (AUS), DS N 007-2012-SA Y DEL D.S. N 004-2007-SA
REGLA N 01 OBSERVACIN AUTOMTICA
PRESTACIONES EXTEMPORNEAS
1.- ATENCION AMBULATORIA
Prestaciones Nivel DESCRIPCIN CRITERIO DE APLICACIN CODIGO DE OBSERVACIN

Prestaciones ambulatorias que exceden los

90 das entre la fecha de atencion y la fecha Cuando la fecha de digitacion excede
I - II
de digitacin y/o el primer da calendario del 90 das a la fecha de atencin.
mes de produccin reportado

001, 118, 119, 002, 005, 007, 008, 009, 010, 011,
015, 016, 017, 018, 019, 020, 021, 022, 023, 024,
025,026,027,029,050,053,056,057,058,059,060,06
III
1,062,063,064, 069,070,071,074, 075,200,900,901,
902, 903, 904, 906, S01 y S02
Prestaciones ambulatorias que exceden los
Si la fecha de atencin es antes del 01
90 das entre la fecha de atencion y la fecha 1--1
de Abril 2014 y la fecha de digitacion
de digitacin y/o el primer da calendario del
excede 90 das a la fecha de atencin.
mes de produccin reportado

Prestaciones ambulatorias que exceden los Si la fecha de atencin es igual a o

30 das entre la fecha de atencion y la fecha mayor al 01 de Abril 2014 y la fecha
III
de digitacin y/o el primer da calendario del de digitacion excede 30 das a la
mes de produccin reportado fecha de atencin.

2.-ATENCION CON HOSPITALIZACION (MS DE 24 HORAS)

Prestaciones Nivel DESCRIPCIN CRITERIO DE APLICACIN CODIGO DE OBSERVACIN

Prestaciones con hospitalizacin o

internamiento que exceden los 90 das entre
la fecha de alta hospitalaria (fecha de Cuando la fecha de digitacion excede
I - II
atencin) y la fecha de digitacin en el 90 das a la fecha del alta hospitalaria
aplicativo y/o el primer da calendario del
mes de produccin reportado.

Prestaciones con hospitalizacin o

Si la fecha de alta hospitalaria (fecha
internamiento que exceden los 90 das entre
de atencin/fecha de corte
la fecha de alta hospitalaria (fecha de
administrativo) es antes del 01 de
III atencin/fecha de corte administrativo) y la
Abril 2014 y la fecha de digitacion
051, 052, 054, 055, 065, 066, 067, 068 fecha de digitacin en el aplicativo y/o el 1--2
excede 90 das a la fecha de alta
primer da calendario del mes de produccin
hospitalaria.
reportado

Prestaciones con hospitalizacin o Si la fecha de alta hospitalaria (fecha

internamiento que exceden los 30 das entre
la fecha de alta hospitalaria (fecha de
III
atencin/fecha de corte administrativo) y la
fecha de digitacin y/o el primer da
calendario del mes de produccin reportado
de atencin/fecha de corte
administrativo) es igual a o mayor al
01 de Abril 2014 y la fecha de
digitacion excede 30 das a la fecha
de alta hospitalaria.
 ANEXO N 2

REGLA N 3 OBSERVACIN AUTOMATICA

PRESTACIONES CON DIAGNOSTICO DE EGRESO (DEFINITIVO, REPETIDO) SIN AUTORIZACION DEL SIS*
Mayor detalle de CIE-10 a 4 dgitos (subcategoras) ver Tabla 07

CRITERIO: Es no conforme toda prestacin con

CODIGO DE
N CIE - 10 diagnsticos excluidos brindados sin la autorizacin ZONA DE AFILIACION COMPONENTE/REGIMEN
OBSERVACIN
previa del SIS (autorizacin de caso especial).

B91 - B94 SECUELAS DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y

1 N (* *) 2 (*) 3-1
(excepto B90) PARASITARIAS

PARALISIS CEREBRAL Y OTROS SINDROMES

2 G80 - G83 PARALITICOS
N (* *) 2 (*) 3-2

COMPLICACIN DE LA ATENCION MEDICA Y QUIRURGICA,

3 T80 - T88 NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE
N (* *) 2 (*) 3-3

T90 - T98
SECUELAS DE TRAUMATISMO, ENVENENAMIENTOS Y DE
4 (excepto T95 y OTRAS CONSECUENCIAS DE CAUSAS EXTERNAS
N (* *) 2 (*) 3-4
T96)

5 X60- X84 LESIONES AUTOINFLINGIDAS (INTENTO DE SUICIDIO) N (* *) 2 (*) 3-5

AGRESIONES (INTENTOS DE LESIONAR O MATAR POR

6 X85 - Y09 USO DE LA FUERZA CORPORAL O CUALQUIER MEDIO. N (* *) 2 (*) 3-6
HOMICIDIO. VIOLACIN. MALTRATO)

COMPLICACIONES DE LA ATENCION MEDICA Y

7 Y40 - Y84 QUIRURGICA
N (* *) 2 (*) 3-7

CIRUGIA PROFILCTICA, ESTTICA O COSMTICA,

Z40 - Z48; Z50 - ATENCIN POR PROCEDIMIENTOS DE REHABILITACIN,
8 Z54, (excepto DONANTES DE RGANOS, PERSONAS EN CONTACTO N (* *) 2 (*) 3-8
Z50.1 y Z51) CON SERV. SALUD PARA PROCEDIMIENTOS
ESPECFICOS NO REALIZADOS, CONVALESCENCIA

IMPLANTES FUNCIONALES, INJERTOS

Z95 - Z99 CARDIOVASCULARES , DISPOSITIVOS (EXCEPTO PARA
9 (excepto Z96 y DRENAJE DE LCR), PRTESIS Y DEPENDENCIA DE N (* *) 2 (*) 3-9
Z98) MQUINAS (DEPENDENCIA DE RESPIRADOR) Y OTROS
(EXCEPTO DILISIS RENAL)

SECUELAS DE CAUSA EXTERNA DE MORBILIDAD Y DE

10 Y85 - Y89 MORTALIDAD
N (* *) 2 (*) 3-10

CIRUGIA PROFILCTICA, ESTTICA O COSMTICA,

12 Z40 - Z41 PROCEDIMIENTOS QUE NO SEAN MEJORAR EL ESTADO S (* *) 1 (*) y 2 (*) 3-12 (***)
DE SALUD.

CIRUGIA PROFILCTICA, ESTTICA O COSMTICA,

13 Z40 - Z41 PROCEDIMIENTOS QUE NO SEAN MEJORAR EL ESTADO N (* *) 1 (*) 3-13 (***)
DE SALUD.

(*) Componente o rgimen :

Subsidiado o SIS emprendedor corresponde al "1"
Semisubsidiado (Incluye a las Mypes) o Semicontributivo (SIS Independiente y Mypes) corresponde al "2"

(* *) Zona de Afiliacin :
Si proviene de una zona AUS corresponde "S"
Si proviene de una zona No AUS corresponde "N"

(***) Este criterio aplica para las prestaciones ambulatorias y las prestaciones con internamiento.
 ANEXO N 3

REGLA DE VALIDACIN QUE APLICA PARA PRESTACIONES BRINDADAS EN EL MARCO DEL AUS Y D.S 007 - 2012.

REGLA N 4 REGLA DE VALIDACIN SME (APLICADA POR PROFESIONAL CALIFICADO)

COBERTURA PRESTACIONAL Y/O COBERTURA DE PAGO SEGN MARCO NORMATIVO

(primer diagnstico)

3.12.- PLAN COMPLEMENTARIO REGULAR (Rgimen Subsidiado y NRUS)

CODIGO DE
DESCRIPCIN CRITERIOS TOPE DE PAGO MARCO NORMATIVO
OBSERVACIN

Todos los Diagnsticos (presuntivo,

definitvo, repetidos) que estan incluidos
- Atencin Directa LEY N 29344 RJ N
en el PLAN COMPLEMENTARIO (R.J.
- FUA con CIE-10 del Plan Complementario HASTA 2 UIT 4-3.12 197-2012-SIS RJ N111-
N 197-2012/SIS) sern cubiertos hasta
que no incluya CIE-10 PEAS. 2015/SIS
por un monto de 2 UIT sin necesidad de
autorizacin previa del SIS.

3.12.- COBERTURA EXTRAORDINARIA (Rgimen Subsidiado y NRUS)

CODIGO DE
DESCRIPCIN CRITERIOS TOPE DE PAGO MARCO NORMATIVO
OBSERVACIN

Todos los Diagnsticos (presuntivo,
definitivo, repetido) que estn
autorizados como COBERTURA
EXTRAORDINARIA (R.J. N 197-
2012/SIS) sern cubiertos hasta el
monto autorizado.
- Cobertura Extraordinaria
- N de documento de autorizacin SIS.
- Monto total autorizado
LEY N 29344 RJ N
- La suma de las prestaciones realizadas con MONTO TOTAL
4-3.13 197-2012-SIS RJ N111-
autorizacion del SIS para cobertura AUTORIZADO (**)
2015/SIS
extraordinaria desde la fecha de autorizacion
hasta el cierre de perodo, no debe superar el
monto autorizado.

**En los casos en que se cuente con varias autorizaciones de Cobertura Extraordinaria para un mismo evento, se debe ingresar el
nmero de la ltima autorizacin y el monto total autorizado ser la sumatoria de todos los montos autorizados.
 ANEXO N 4

ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344 (AUS) D.S. N 007 - 2012-SA Y DEL D.S. N 004-
2007-SA
REGLA N 8 OBSERVACIN AUTOMTICA
NIVEL DE ATENCIN, DA Y POR PERSONAL POR PRESTACIN

COD. PREST. NIVEL DE ATENCIN (hasta 2 turnos)

N DE CODIGO DE
RM 226- 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL
ORDEN PERSONAL UNIDAD DE MEDIDA OBSERVACIN
2011/MINSA DIA DIA DIA

Formatos nicos de
1 MEDICO
atencin/da/persona
60 40 30 8-1-N
056 "CONSULTA EXTERNA"

Formatos nicos de
2 ODONTLOGO
atencin/da/persona
50 40 40 8-2-N

Formatos nicos de
3 ENFERMERA
atencin/da/persona
50 0 0 8-3-N

Formatos nicos de
4 OBSTETRIZ
atencin/da/persona
50 0 0 8-4-N

Formatos nicos de
5 TECNICO DE ENFERMERIA
atencin/da/persona
50 0 0 8-5-N
profesionales no

Formatos nicos de
odontlogos "
906 "Consulta

6 NUTRICIONISTA 40 40 40 8-7-N
externa por

mdicos ni

atencin/da/persona

Formatos nicos de
7 PSICOLOGO
atencin/da/persona
24 24 24 8-8-N

En el Cdigo de Observacin la letra "N" corresponde al nivel de atencin del establecimiento de salud (I - II -III).
 ANEXO N 5

ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344 (AUS), DEL D.S. N 004-2007-SA Y DEL D.S. N
007-2012-SA
REGLA N 9 OBSERVACIN AUTOMTICA
TOPE DE ATENCIN POR PRESTACIN POR INSCRITO/ASEGURADO
DESCRIPCIN: Se observa cuando supera los topes
TOPES
COD PRESTACIN/ SERVICIO CDIGO DE OBSERVACIN
DIA (A) MES (B) AO (C)

050 Atencin inmediata del recin nacido normal 01 01 01 9-050-A; 9-050-B; 9-050-C

054 Atencin de parto vaginal 01 01 02 9-054-A; 9-054-B; 9-054-C

055 Cesrea 01 01 02 9-055-A; 9-055-B; 9-055-C

112 Gasto de Sepelio para natimuertos. 02 02 02 9-112-A; 9-112-B; 9-112-C

116 Gasto de Sepelio para recin nacido. 01 01 01 9-116-A; 9-116-B; 9-116-C

113 Gasto de Sepelio para nios 01 01 01 9-113-A; 9-113-B; 9-113-C

Gasto de Sepelio para adolescentes y
114
adultos
01 01 01 9-114-A; 9-114-B; 9-114-C

ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344 (AUS), D.S. N 007-2012-SA Y DEL D.S. N 004-2007-SA
REGISTRO, TOPES, ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS DE PRESTACIONES PREVENTIVAS
N PRESTACIONES
Control de crecimiento y
desarrollo en menores de 0
- 4 aos (001)
Control de crecimiento y
desarrollo en menores de 5
- 9 aos (118)
Control de crecimiento y
desarrollo en menores de
10 - 12 aos (119)
Estimulacion Temprana en
menores de 36 meses
(016)
PRESTACIN
Atencin prenatal
(009)
Salud Bucal (020)
ANEXO N 6
REGLA N 11 OBSERVACIN AUTOMTICA
RANGO DE EDAD CODIGO DE COBSERVACION
4 De 0 a 28das 11-1-001-1
11 > = 29d y < 12m 11-1-001-2
6 > = 12m y < 24m 11-1-001-3
4 > = 2a y < 3a 11-1-001-4
11-1-001
4 > = 3a y < 4a 11-1-001-5
4 > = 4a y < 5a 11-1-001-6
1 > = 5a y < 6a 11-1-001-7
1 > = 6a y < 7a 11-1-001-8
1 > = 7a y < 8a 11-1-001-9
1 > = 8a y < 9a 11-1-001-10
1 > = 9a y < 10a 11-1-001-11
1 > = 10a y < 11a 11-1-001-12
1 > = 11a y < 12a 11-1-001-13
1 < 28 das (0 das a 27 dias) 11-1-016-0
1 1 mes (28 das a 59 das) 11-1-016-1
1 2 mes (60 das a 119 das) 11-1-016-2
1 4 mes (120 das a 179 das) 11-1-016-3
1 6 mes (180 das a 209 das) 11-1-016-4
1 7 mes (210 das a 269 das) 11-1-016-5
1 9 mes (270 das a 364 das) 11-1-016-6
12 mes (365 das a 449 das) 11-1-016-7
1 11-1-016
1 15 mes (450 das a 539 das) 11-1-016-8
1 18 mes (540 das a 629 das) 11-1-016-9
1 21 mes (630 das a 719 das) 11-1-016-10
1 24 mes (720 das a 899 das) 11-1-016-11
1 30 mes (900 das a 1079 das) 11-1-016-12
1 36 mes (1080 das a 1095 das) 11-1-016-13
ACTIVIDADES CRITERIO DE OBSERVACION CODIGO DE OBSERVACION
ADMINISTRACION DE HIERRO (00148 01759 03558 03551
03552 03553 03559 03560 03561 03562 03563
03564 08093 21642 21643 21644 21648 (03516 hasta
03553) 08179 18459 19223 27.F.1.F 27.F.2.J 27.F.3.J
27.F.4.J 27.F.5.G 27.F.6.T 27.G.0.T 27.S.1.J 27.S.1.S
27.S.1.T 27.S.2.J 27.S.2.S 27.S.2.T 27.S.3.J 27.X.1.T Se observa si no se consigna al
ACM482 ACM503 ACM952 06472 06473 27.H.1.I) o 11-3-009-2
ACIDO FLICO + SULFATO FERROSO (00194 00195 00196
menos uno de los cdigos sealados
00197 00198 00199 03512 03513 03514 ACM20), o
HIERRO + VIT B12+ ACIDO FLICO (03995)
A partir de la Semana Gestacional 17 hasta la semana
32.
Se observa si no se consigna al
Cepillo Dental para adulto Cepillo Dental para nios SE INCLUYO COMO REGLA
menos uno de los cdigos sealados
( 15778 15779 ) DE CONSISTENCIA N 32
11-3-020-1
 ANEXO N 7

ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344, DS 007-2012-SA Y EL D.S. N 004-2007-SA

REGLA N 12 OBSERVACIN AUTOMTICA

MEDICAMENTOS Y PROCEDIMIENTOS DE PRESTACIONES PREVENTIVAS
Cuadro N 1: OBLIGATORIEDAD DE OXITOCINA

MEDICAMENT CDIGO DE CRITERIO DE

SERVICIO CDIGO DE OBSERVACIN
O MEDICAMENTO OBSERVACION (**)

Se observa cuando no
se administra (si falta),
excepto cuando se
05253 05254
Atencin de parto vaginal registra los cdigos CPT
oxitocina ACM436 ACM923 12-3-054-1
(054) 59400 59409 59872
25.O.1.A
en el servicio 054 en
establecimientos del II o
III nivel.
 ANEXO N 8

ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DEL D.S. N 004-2007-SA y D.S. N 007-2012

REGLA N 13: REGLA DE OBSERVACION AUTOMATICA

SERVICIO VS DIAGNOSTICO, CONSULTA EXTERNA
CDIGO DE
CATEGORIA DESCRIPCIN
OBSERVACIN

Diagnstico no corresponde con el Servicio de Atencin:

INTERNAMIENTO (065, 066, 067) con DIAGNSTICO NICO:

-A590, A598, A599, A600, A601, A609, A630, A638, A679, A698, A699, A070, A071, A072, A073, A078
-B680, B681, B689, B710, B711, B718, B719, B779, B781, B789, B79X, B80X, B810, B811, B812, B813, B814, B818, B820, B829, B830, B831, B832, B833, B834, B838, B839, B350, B351, B352, B353, B354, B355, B356,
B358, B359, B360, B361, B362, B363, B370, B372, B373
-D500, D508, D509
-G430, G431, G432, G433, G438, G439, G440, G441, G442, G443, G444, G448
-H100, H101, H102, H103, H104, H105, H108, H109, H110, H111, H112, H113, H114, H118, H119, H650, H651, H652, H653, H654, H659, H660, H661, H662, H663, H664, H680, H690, H71X, H720, H721, H722
-J020, J028, J029, J030, J038, J039, J00X, J010, J011, J012, J013, J014, J018, J019, J060, J068, J069
-K000, K001, K002, K003, K004, K005, K006, K007, K008, K009, K010, K011, K030, K031, K032, K033, K034, K035, K036, K037, K038, K039, K040, K041, K042, K043, K044, K045, K046, K047, K048, K049, K050, K051,
K052, K053, K054, K055, K056, K060, K061, K062, K020, K021, K022, K023, K024, K028, K029, K299 13-1-1
-L100, L101, L102, L103, L104, L105, L108, L109, L110, L111, L118, L119, L120, L121, L122, L123, L128, L129, L130, L131, L138, L139, L14X, L200, L208, L209, L210, L211, L218, L219, L22X, L230, L231, L232, L233, L234,
L235, L236, L237, L238, L239, L240, L24, L010, L011, L020, L021, L022, L023, L024
-M400, M401, M402, M403, M404, M405, M410, M411, M412, M413, M414, M415, M429, M435, M436
-N341, N342, N343, N758, N759, N760, N761, N762, N763, N764, N765, N766, N768, N770, N771
-R030, R031, R05X, R060, R061, R062, R063, R064, R065, R066, R067, R068, R11X, R12X, R13X, R14X, R15X, R160, R161, R070, R500, R501, R509, R100, R101, R102, R103, R104
-S000, S001, S002, S003, S004, S005, S007, S008, S009, S010, S011, S012, S013, S014, S015, S017, S018, S019, S092, S101
-O260, O261, O280, O281
-Z340, Z348, Z010, Z011, Z012, Z013, Z014, Z015, Z016, Z017, Z018, Z019, Z020, Z021, Z022, Z023, Z024, Z025, Z026, Z027, Z028, Z029, Z030, Z031, Z032, Z033, Z034, Z035, Z036, Z038, Z044, Z040, Z200, Z201, Z202,
Z203, Z204, Z205, Z206, Z207, Z208, Z209, Z220, Z221, Z222, Z223, Z224, Z225, Z226, Z228, Z229, Z230, Z231, Z232, Z233, Z234, Z235, Z236, Z237, Z238, Z240, Z241, Z242, Z243, Z244, Z245, Z246, Z250, Z251, Z258,
Z260, Z268, Z269, Z270, Z316, Z321, Z33X, Z370, Z371, Z372, Z373, Z374, Z375, Z376, Z377, Z379, Z550, Z551, Z552, Z553, Z554, Z558, Z559, Z560, Z561, Z562, Z563, Z564, Z565, Z566, Z567, Z570, Z571, Z572, Z573,
Z574, Z575

SERVICIO
vs
DIAGNSTICO UCI (068) con DIAGNSTICO NICO:
-A58X, A590, A598, A599, A600, A601, A609, A630, A638, A64X, A65X, A660, A661, A662, A663, A664, A665, A666, A667, A668, A669, A670, A671, A672, A673, A679, A690, A691, A692, A698, A699, A70X, A740, A748, A749,
A770, A771, A772, A773, A778, A779, A78X, A79, A020, A021, A022, A028, A029, A040, A041, A042, A043, A044, A045, A046, A047, A048, A049, A070, A071, A072, A073, A078, A079, A09X
-B680, B681, B689, B690, B691, B698, B699, B700, B701, B710, B711, B718, B719, B75X, B770, B778, B779, B780, B781, B787, B789, B79X, B80X, B810, B811, B812, B813, B814, B818, B820, B829, B830, B831, B832,
B833, B834, B838, B839, B350, B351, B352, B353, B354, B355, B356, B357, B358, B359, B360, B361, B362, B363, B368, B369, B370, B371, B372, B373, B374, B375, B376, B377, B378, B379, B380, B381, B382, B383, B387
-D500, D501, D508, D509
-G430, G431, G432, G433, G438, G439, G440, G441, G442, G443, G444, G448
-H100, H101, H102, H103, H104, H105, H108, H109, H110, H111, H112, H113, H114, H118, H119, H130, H131, H132, H133, H138, H350, H351, H352, H353, H354, H355, H356, H357, H358, H359, H650, H651, H652, H653,
H654, H659, H660, H661, H662, H663, H664, H669, H670, H671, H678, H680, H681, H690, H698, H699, H700, H701, H702, H708, H709, H71X, H720, H721, H722, H728, H729, H730
-J020, J028, J029, J030, J038, J039, J00X, J010, J011, J012, J013, J014, J018, J019, J060, J068, J069, J200, J201, J202, J203, J204, J205, J206, J207, J208, J209, J210, J218, J219
-K000, K001, K002, K003, K004, K005, K006, K007, K008, K009, K010, K011, K030, K031, K032, K033, K034, K035, K036, K037, K038, K039, K040, K041, K042, K043, K044, K045, K046, K047, K048, K049, K050, K051,
K052, K053, K054, K055, K056, K060, K061, K062, K020, K021, K022, K023, K024, K028, K029, K290, K291, K292, K293, K294, K295, K296, K297, K298, K299
-L100, L101, L102, L103, L104, L105, L108, L109, L110, L111, L118, L119, L120, L121, L122, L123, L128, L129, L130, L131, L138, L139, L14X, L200,L208, L209, L210, L211, L218, L219, L22X, L230, L231, L232, L233, L234,
L235, L236, L237, L238, L239, L240, L24, L00X, L010, L011, L020, L021, L022, L023, L024, L028, L029, L030, L031, L032, L033, L038, L039, L040, L041, L042, L043, L048, L049, L050, L059, L080, L081, L088, L089
-M400, M401, M402, M403, M404, M405, M410, M411, M412, M413, M414, M415, M418, M419, M420, M421, M429, M430, M431, M432, M433, M434, M435, M436, M438, M439, M45X, M460, M461, M462, M463, M464, M465,
13-1-2
M468, M469, M470, M471, M472, M478, M479, M480, M481
-N250, N251, N26X, N270, N271, N279, N280, N281, N288, N289, N290, N291, N298, N310, N311, N312, N318, N319, N320, N321, N322, N323, N324, N328, N329, N330, N338, N340, N341, N342, N343, N350, N351, N358,
N359, N360, N361, N362, N363, N368, N36, N710, N711, N719, N751, N758, N759, N760, N761, N762, N763, N764, N765, N766, N768, N770, N771, N778
-R030, R031, R040, R05X, R060, R061, R062, R063, R064, R065, R066, R067, R068, R070, R071, R072, R073, R074, R093, R098, R11X, R12X, R13X, R14X, R15X, R160, R161, R16, R500, R501, R509
-S000, S001, S002, S003, S004, S005, S007, S008, S009, S010, S011, S012, S013, S014, S015, S017, S018, S019, S040, S041, S042, S043, S044, S045, S046, S047, S048, S049, S090, S091, S092, S097, S098, S099,
S100, S101, S107, S108, S109, S110, S111, S112
-O800, O801, O808, O809, O200, O208, O209, O210, O211, O212, O218, O219, O220, O221, O222, O223, O224, O225, O228, O229, O230, O231, O232, O233, O234, O235, O239, O240, O241, O242, O243, O244, O249,
O25X, O260, O261, O262, O263, O264, O265, O266, O267, O268, O269, O280, O281
-Z390, Z391, Z392, Z340, Z348, Z349, Z350, Z351, Z352, Z353, Z354, Z355, Z356, Z357, Z358, Z359, Z360, Z361, Z362, Z363, Z364, Z365, Z368, Z369, Z000, Z001, Z002, Z003, Z004, Z005, Z006, Z008, Z010, Z011, Z012,
Z013, Z014, Z015, Z016, Z017, Z018, Z019, Z020, Z021, Z022, Z023, Z024, Z025, Z026, Z027, Z028, Z029, Z030, Z031, Z032, Z033, Z034, Z035, Z036, Z038, Z039, Z040, Z041, Z042, Z043, Z044, Z04, Z200, Z201, Z202,
Z203, Z204, Z205, Z206, Z207, Z208, Z209, Z220, Z221, Z222, Z223, Z224, Z225, Z226, Z228, Z229, Z230, Z231, Z232, Z233, Z234, Z235, Z236, Z237, Z238, Z240, Z241, Z242, Z243, Z244, Z245, Z246, Z250, Z251, Z258,
Z260, Z268, Z269, Z270, Z27, Z310, Z311, Z312, Z313, Z314, Z315, Z316, Z318, Z319, Z320, Z321, Z33X, Z370, Z371, Z372, Z373, Z374, Z375, Z376, Z377, Z379, Z550, Z551, Z552, Z553, Z554, Z558, Z559, Z560, Z561,
Z562, Z563, Z564, Z565, Z566, Z567, Z570, Z571, Z572, Z573, Z574, Z575

Diagnostico (Z00.0) 13-2-2

Diagnostico (Z00.6) 13-2-3
Consulta Externa (056) Diagnostico (Z00.8) 13-2-4
Diagnostico (Z04.3) 13-2-5
Diagnostico (Z57.0-Z57.9) 13-2-6
 ANEXO N 9

ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344, DS 007-2012-SA Y EL D.S. N 004-

2007-SA
REGLA N 14: REGLA DE VALIDACIN SME

CODIGO
CODIGO CONDICION
OBSERVACION
009 Realizada durante o posterior a servicios 054, 055, 010 14-009-1
010 Realizada antes o durante 054 055 009 14-010-1
010 Si el 1 diagnstico no es "seguimiento del post parto de rutina" (Z39) 14-010-2
010 Debe ser realizada posterior al servicio 009 14-010-3
Duplicada con 011 en un periodo igual o < 9 meses en el mismo diferente
011
EE.SS.
14-011

Atencion inmediata del recien nacido procedente o residente en zona de riesgo

o hijo de madre positiva a tripanosomiais americana o malaria sin
050
procedimiento de gota fresca o gota gruesa (87207) de sangre de cordon
14-050-1
umbilical
Duplicada con 054 en un periodo igual o < 9 meses en el mismo diferente
054
EE.SS.
14-054-1
Realizada con 055 en un periodo igual o < 9 meses en el mismo diferentes
054
EE.SS.
14-054-2
Duplicada con 055 en un periodo igual o < 9 meses en el mismo diferente
055
EE.SS.
14-055-1
Realizada con 054 en un periodo igual o < 9 meses en el mismo diferentes
055
EE.SS.
14-055-2
055 Cesrea atendida por profesional diferente a mdico 14-055-3
056 Ausencia de registro de peso o talla en menores de 5 aos 14-056-1
056 Con diagnstico nico sindrmico R00 - R99 14-056-2
056 Con diagnstico nico Z35.3, Z35.7, Z35.8 y Z35.9 14-056-3
056 Con diagnstico nico de "Examen de laboratorio" (Z01) 14-056-5
056 Realizada durante 050, 051,052, 054, 055, 065, 066, 067, 068, 14-056-6
056 Dx resfriado comn (J00) con tx antibiticos 14-056-8
056 Dx ARO (Z35) 14-056-9
056 Realizada antes de 062 063 con el mismo diagnstico en el mismo da 14-056-10
Realizada con 062, 063, 064, 065, 066, 067, 068 el mismo da en el mismo
061
EE.SS.
14-061
062 Con el mismo diagnstico en el mismo periodo, en el mismo EE.SS. 14-062-1
062 Realizada con 063 el mismo da en el mismo EE.SS 14-062-2
063 Realizada con 065 en el mismo da y EE.SS. 14-063
065 Realizada durante los 2 das inmediatos del 054 los 3 das inmediatos al 055 14-065-1
065 Realizada con 066 067 068 en los mismos das 14-065-2
065 Dx falso trabajo de parto (O47) 14-065-3
066 Realizada durante los 2 das inmediatos del 054 los 3 das inmediatos al 055 14-066

067 Realizada durante los 2 das inmediatos del 054 los 3 das inmediatos al 055 14-067
069 Si no hay previo 062, 063, 065, 066, 067, 068 en el mismo da 14-069-1
Realizada con otro(s) 069 el mismo da o durante la estancia de 065, 066, 067,
069
068.
14-069-2

Todos Si no registra diagnstico codificado CIE 10 14-000-2

 ANEXO N 10

ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344 (AUS), D.S. 007 - 2012-SA y DEL D.S. N 004-2007-SA
REGLA N 15: REGLA DE VALIDACIN SME

CDIGO DE
N CATEGORA DESCRIPCIN
OBSERVACIN

1 TERAPEUTICA Parcial: prescripcin (dosis) no cubre todos los Diagnsticos o es slo para algunos das 15-1-1

APOYO AL DIAGNOSTICO, Inadecuada: no corresponde con la Prestacin o el Diagnstico. Ejem: Diagnstico Coxalgia y Rayos x de Trax;
2 PROCEDIMIENTOS Diagnstico Faringitis y Tratamiento con Oxgeno.
15-2-1

Incumplimiento de Normas Tcnicas de Estrategias Sanitarias (Atencin Integral del Nio, S. Reproduct.,
Metaxnicas, etc.)
15-3-1
3 NORMAS PROGRAMAS
Financiada por otras fuentes segn Normas Tcnicas de DGSP (ej. Gota gruesa, BK esputo ) 15-3-2

4 SECUENCIA DE PRESTACIONES Secuencia de atenciones de dao especfico sin correlacin entre ellas 15-4-1

Formato irregular: enmendaduras, borrones, ilegibles, incompletos, registro de datos errneos y otros.
5 FORMATOS
Uso de formatos no oficiales de acuerdo a norma vigente.
15-5-1

6 OTROS Algun otro motivo de rechazo debe describirse en forma suscinta. 15-6-1

CONCORDANCIA EN EL
7 REGISTRO DE ATENCIN Cdigo de prestacin, diagnstico CIE-10 y tratamiento discordante. 15-7-1
 ANEXO N 11

ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344 (AUS), D.S. 007 - 2012-SA y DEL D.S. N 004-2007-SA
REGLA DE VALIDACION N 16 OBSERVACION AUTOMATICA
Tope de atencin por prestacin y procedimiento por inscrito/asegurado

DESCRIPCIN: Se observa cuando supera los topes

TOPES
PRESTACIN/ CDIGO DE
COD. CDIGO DE PROCEDIMIENTO
SERVICIO 5 AOS OBSERVACIN

D5110 1 16-900-A
Prtesis dental D5211 1 16-900-B
900 removible D5120 1 16-900-C
D5212 1 16-900-D
Elaboracin: GREP SIS

Ejemplo: Un asegurado SIS en un lapso de cinco (5) aos podr, recibir como mximo un procedimiento
D5110, de lo contrario ser observado con el cdigo de observacin 16-900-A.
 ANEXO 12
ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344 (AUS), D.S. 007 - 2012-SA y DEL D.S. N 004-2007-SA
REGLA DE VALIDACION N 17 OBSERVACIN AUTOMTICA

DESCRIPCIN: Se podr registrar para un mismo asegurado los siguientes procecimientos y sus combinaciones en un perodo de atencin
de hasta cinco (05) aos

TOPES
PRESTACIN/
COD. PROCEDIMIENTO COMBINABLE CDIGO DE OBSERVACIN
SERVICIO 5 AOS (A)

D5110 + D5120 1
Prtesis dental D5110 + D5212 1
900 17-900-COM
removible D5211 + D5120 1
D5211 + D5212 1
Prtesis dental
900 Otras combinaciones 17-900-COM-1
removible 0
Elaboracin: GREP SIS

Ejemplo: Un asegurado SIS en un lapso de cinco (5) aos, podr recibir como mximo un procedimiento D5110
con un procedimiento D5120, de lo contrario ser observado con el cdigo de observacin 17-900-COM
 REGLA DE
VALIDACION
1
3

4
8
9
11
12
13
14
15
16

17
 DENOMINACION ESTADO
PRESTACIONES EXTEMPORNEAS MODIFICADA
PRESTACIONES CON DIAGNOSTICO DE EGRESO (DEFINITIVO, REPETIDO)
SIN AUTORIZACION DEL SIS* SIN CAMBIOS
COBERTURA PRESTACIONAL Y/O COBERTURA DE PAGO SEGN MARCO
NORMATIVO MODIFICADA
NIVEL DE ATENCIN, DA Y POR PERSONAL POR PRESTACIN MODIFICADA
TOPE DE ATENCIN POR PRESTACIN POR INSCRITO/ASEGURADO SIN CAMBIOS
REGISTRO, TOPES, ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS DE PRESTACIONES
PREVENTIVAS MODIFICADA
MEDICAMENTOS Y PROCEDIMIENTOS DE PRESTACIONES PREVENTIVAS MODIFICADA
SERVICIO VS DIAGNOSTICO, CONSULTA EXTERNA SIN CAMBIOS
REGLA DE VALIDACIN SME SIN CAMBIOS
REGLA DE VALIDACIN SME SIN CAMBIOS
TOPE DE PRESTACIONES PROTESIS DENTAL Tope de atencin por
prestacin y procedimiento por inscrito/asegurado SIN CAMBIOS
TOPE DE PRESTACIONES PROTESIS DENTAL PROCEDIMEINTO
COMBINABLE SIN CAMBIOS