Lo esencial en...
Dolor de hombro en la consulta
de atencin primaria
Cristina de Alba Romeroa,*, Mara del Carmen Martn Calleb y Miguel Prieto Marcosb
aMedicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Fermn. Madrid. Espaa.
bMedicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Nuestra Seora de Ftima. Madrid. Espaa.
*Correo electrnico: cristinadealbaromero@yahoo.es
Puntos clave
Se trata de una patologa con una alta prevalencia (hasta
un 34%) y que ocasiona un importante consumo de
recursos asistenciales.
El diagnstico del hombro doloroso es fundamentalmente
clnico y la exploracin fsica tiene una gran importancia.
El estudio de la funcionalidad del hombro incluye el
examen de la movilidad activa, pasiva y contrarresistencia.
La radiologa es poco sensible y especfica. La ecografa
tiene una alta sensibilidad en la patologa del hombro,
Palabras clave: )PNCSP
t
%PMPS
t
%JBHOTUJDP
t
5SBUBNJFOUP
Hombro doloroso
El hombro es la estructura anatmica con mayor movilidad
del cuerpo y en su funcionamiento intervienen de manera
distinta 4 articulaciones, la acromioclavicular, la esternocla-
vicular, la glenohumeral y la escapulotorcica.
Esta patologa tiene una prevalencia de hasta un 34% en
la poblacin general y de un 21% en mayores de 70 aos.
Supone el 7% de las consultas en atencin primaria (AP).
Solo el 40-50% de los afectados consultan por dolor y en la
mitad de ellos los sntomas persisten un ao despus de la
primera consulta. Esto conlleva un importante consumo de
recursos asistenciales1,2.
La causa ms frecuente es la tendinopata del manguito
rotador que ocurre hasta en el 70% de los casos3.
Aspectos clnicos
El dolor se localiza en la cara anteroexterna del hombro y
desciende hasta la zona media del brazo. Suele ser de mayor
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sobre todo en la afectacin periarticular, y la resonancia
magntica est indicada cuando la anterior no es
concluyente.
El tratamiento inmediato del hombro doloroso sigue siendo
el reposo de 48 h en descarga y la analgesia con
antiinflamatorios o paracetamol.
Todava no hay estudios concluyentes de la potencia y
eficacia de los distintos tratamientos, incluida la
infiltracin y la fisioterapia.
intensidad por la noche, sobre todo al apoyarse para dormir.
Aumenta con aquellos movimientos en los que predomina la
rotacin. Con el tiempo, la prdida de la movilidad puede
progresar hasta ser casi completa, producindose el hombro
congelado o capsulitis adhesiva.
Las principales causas del hombro doloroso son:
1. Enfermedad del manguito rotador. Aparece dolor
progresivo en el hombro que se localiza en su cara superior,
anterior y lateral. Es caracterstico el denominado arco do-
loroso con la aparicin de dolor a la abduccin a partir de
los 60 y su desaparicin despus de los 100. En menores
de 33 aos suele ocurrir por inestabilidad articular debida a
la laxitud de las estructuras capsulares. En pacientes de 40-
50 aos est relacionada con mecanismos de sobrecarga. En
mayores de 55 aos, la causa ms habitual es la degenera-
cin tendinosa con rotura parcial o completa3. Lo ms fre-
cuente es la afectacin del tendn del supraespinoso.
2. Capsulitis retrctil. Es ms frecuente entre los 45 y 65
aos y se debe a la contractura de la cpsula articular gleno-

humeral. Se produce un dolor constante del hombro que em-
peora por la noche y aumenta con los movimientos, remi-
tiendo espontneamente en un perodo de tiempo, pero
persistiendo la limitacin de la movilidad.
3. Tendinitis clcica. Se origina por el depsito de crista-
les de calcio en el interior de los tendones del manguito.
Suele aparecer en personas con problemas degenerativos
tendinosos y es un factor que favorece la rotura de los mis-
mos. En la fase aguda, el dolor es severo y hay signos infla-
matorios; posteriormente, el dolor puede permanecer menos
intenso y de forma prolongada.
El resto de causas de hombro doloroso se resumen en la
tabla 13,4.
Es importante descartar signos y sntomas de alarma co-
mo: la existencia de sntomas constitucionales, la aparicin
de dolor no relacionado con la posicin o la movilidad del
hombro, dolor de difcil localizacin por parte del paciente o
acompaado de signos inflamatorios, o la presencia de un
patrn de dolor neuroptico.
Diagnstico
Es un diagnstico fundamentalmente clnico y por ello lo
ms importante es realizar una adecuada historia clnica, en
la que la exploracin fsica es clave (fig. 1). Esta, adems de
asegurarnos que el dolor proviene nicamente del hombro,
nos orienta sobre la localizacin de la patologa.
Anamnesis
Es necesario recoger datos sobre la edad del paciente, su ac-
tividad laboral y deportiva (movimientos frecuentes y repeti-
tivos), existencia de traumatismos previos, sintomatologa
general y enfermedades sistmicas, intervenciones quirrgi-
cas y problemas en otras articulaciones.
En cuanto a la semiologa del dolor, deber quedar cons-
tancia de la forma de comienzo (agudo, subagudo, recidi-
vante), caractersticas del dolor, localizacin e irradiacin,
carcter horario (diurno/nocturno), tiempo de evolucin y
duracin, posturas, movimientos y esfuerzos desencadenan-
tes o que lo mejoren, y sobre tratamientos previos y respues-
ta obtenida. Tambin es importante interrogar sobre la exis-
tencia de rigidez, limitacin funcional o debilidad del
hombro2.
Exploracin fsica
Debe incluir inspeccin, palpacin y evaluacin de la movi-
lidad.
La inspeccin debe realizarse con el paciente en bipedes-
tacin o sedestacin, con el torso desnudo y comparando
con el hombro contralateral. Se pueden detectar asimetras,
deformidades, inflamaciones, atrofias musculares, etc.
De Alba Romero C et al. Dolor de hombro en la consulta de atencin primaria
TABLA 1. Causas principales de hombro doloroso
Patrn periarticular
1. Patologa tendinosa
Tendinitis del manguito rotadores (SE, E, RM, Rm, sE)
Tendinitis calcificante
Rotura del manguito de rotadores
Tendinitis y rotura del tendn largo del bceps
2. Patologa de las bolsas sinoviales (bursitis)
Subacromial
3. Patologa sea
Sndrome acromioclavicular
Sndrome coracoclavicular
Patrn articular (glenohumeral)
1. Capsulitis adhesiva (hombro congelado)
2. Artritis
Inflamatoria: artritis reumatoide, espondiloartropatas,
conectivopatas
Microcristalina: gota, condrocalcinosis
Sptica
3. Artrosis
4. Inestabilidad glenohumeral
5. Artropata amiloide
Patrn diferido (causas extrnsecas)
1. Neurolgicas: compresin de las races nerviosas de C5, C6 y
del nervio supraespinoso; lesin en el plexo braquial y en el
cordn espinal; enfermedad en columna cervical; sndrome
del desfiladero torcico; neuralgia amiotrfica; esclerosis
lateral amiotrfica; herpes zster
2. Abdominales: enfermedad hepatobiliar, pancreatitis-ulcus
pptico, infarto esplnico, mesotelioma, absceso subfrnico,
rotura vscera abdominal
3. Cardiovasculares: isquemia miocrdica, trombosis vena axilar,
diseccin artica, tromboembolismo pulmonar
4. Causas torcicas: neumona del lbulo superior, tumores
apicales de pulmn o metstasis, embolismo pulmonar,
neumotrax, pericarditis-pleuritis
5. Otros: distrofia simptico refleja, polimialgia reumtica,
fibromialgia
Otras causas de hombro doloroso
Patologa sea: enfermedad de Paget, neoplasias (mieloma,
metstasis), osteomielitis, traumatismos, necrosis sea
avascular
Metablicas: diabetes mellitus, hiper/hipotiroidismo,
hiperparatiroidismo
Osteodistrofia renal
IE: infraespinoso; RM: redondo mayor; Rm: redondo menor; sE:
subescapular; SE: supraespinoso.
En la palpacin hay que prestar especial atencin a los re-
lieves seos como el troquter (insercin del supraespinoso),
el troqun (insercin del subescapular) y la articulacin acro-
mioclavicular.
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De Alba Romero C et al. Dolor de hombro en la consulta de atencin primaria

Paciente con dolor de hombro Una adecuada exploracin fsica

del hombro debe comprender el es-
Anamnesis: semiologa del dolor, tudio del manguito de los rotadores
Exploracin fsica Historia clnica antecedentes, profesin
y espacio subacromial, la articula-
cin acromioclavicular (la presin
Inspeccin
directa de dicha articulacin tiene
una alta sensibilidad para el diag-
Palpacin
nstico de lesiones en dicho nivel)
y maniobras que valoren la estabili-
-Maniobra de Spurling
-Movilidad activa, pasiva y -Dolor referido dad de la articulacin glenohumeral
contrarresistencia del hombro -Dolor originado en el hombro (estas se utilizan casi exclusiva-
-Maniobra de Appley
mente para valorar los resultados
posquirrgicos de la ciruga del
-Supraespinoso: maniobra de Jobe hombro).
-Infraespinoso: maniobra de Patte y rotacin externa contrarresistencia
-Espacio subacromial: signo del arco doloroso, test de Neer, maniobra
de Hawkins-Kennedy, maniobra de Impingement o Yocum Pruebas complementarias
-Tendn largo del bceps: maniobra de Yergason, maniobra de Speed
-Subescapular: maniobra de Gerber Las pruebas de imagen que se sue-
len utilizar en el estudio del hombro
doloroso son la radiologa conven-
Utilizacin de pruebas complementarias: radiologa convencional,
ecografa, resonancia magntica cional, la ecografa y la resonancia
magntica.
Figura 1. Algoritmo diagnstico del hombro doloroso. La radiologa es poco sensible y
especfica, pero permite objetivar la
presencia de alteraciones seas, da-
En la exploracin funcional es recomendable comenzar tos de artrosis, calcificaciones articulares o lesiones traum-
con maniobras que estudien la movilidad del cuello (flexo- ticas.
extensin, lateralizacin y rotacin cervical) para descartar La ecografa es de eleccin en la patologa de partes blan-
patologa en dicho nivel. En la maniobra de Spurling, el cue- das periarticulares. Tiene una elevada sensibilidad y especi-
llo est extendido y rotado hacia el hombro doloroso, y si la ficidad para las roturas parciales del manguito de los rotado-
presin axial de la cabeza hacia el mismo lado reproduce el res y algo mayor para las roturas completas. Sus resultados
dolor, nos indica afectacin radicular5. Posteriormente, con son menores para tendinopatas, bursitis subacromial y ten-
una sencilla y rpida maniobra se puede realizar una primera dinitis calcificante. As, la ecografa tendra su indicacin en
aproximacin para determinar que el origen del dolor se si- la sospecha de rotura parcial del supraespinoso que no ha
ta en la articulacin del hombro. Esta consiste en indicar al respondido al tratamiento conservador y en la rotura com-
paciente que se toque con la mano del hombro doloroso la pleta, previa a la indicacin quirrgica3,6.
escpula contralateral, primero por encima de la cabeza y La resonancia magntica tambin permite diferenciar las
despus por la espalda (maniobra de Apley). Si esta manio- estructuras blandas periarticulares. Tiene mejores resultados
bra no es dolorosa puede pensarse en la ausencia de patolo- para el diagnstico de las roturas completas que para las par-
ga en el hombro. ciales, y tiene su indicacin cuando la ecografa no es del to-
do concluyente6. En general, la ecografa se considera ms
Comprobar la funcionalidad del hombro coste-efectiva.
Es la parte ms importante de la exploracin e incluye el exa-
men de la movilidad activa (tabla 2, fig. 2) (el paciente mueve
el hombro en los diferentes planos del espacio), de la pasiva Medidas que se han de tomar
(se fija el hombro con una mano y se moviliza con la otra sin ante el hombro doloroso de
que el paciente haga esfuerzo alguno) y contrarresistencia (el causa musculoesqueltica
explorador impide que se realice el movimiento aplicando una
resistencia selectiva al intento de movimiento espontneo del Es una patologa frecuente cuyo tratamiento puede abordar-
paciente). En general, se puede considerar que la afectacin se en gran medida en el primer nivel asistencial y solo en
de la movilidad activa y pasiva indica patologa articular. Si se ciertos casos se debe considerar la derivacin a atencin es-
ve afectada la movilidad activa y est conservada la pasiva, se pecializada (tabla 3).
pensar en patologa tendinosa. Y cuando las 3 son normales Inicialmente, hay que intentar el alivio inmediato del do-
se tratara de un dolor referido. lor. Para ello es necesario utilizar la analgesia farmacolgica

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 De Alba Romero C et al. Dolor de hombro en la consulta de atencin primaria

TABLA 2. Maniobras exploratorias del manguito de los rotadores

Tipo de movimiento Maniobra Descripcin de la maniobra Patologa asociada

Activos De Apley Solicitamos al paciente que se toque la escpula contralateral al Esta maniobra explora de
dolor, primero por encima de la cabeza y despus por la espalda forma rpida la
integridad del manguito
de los rotadores
Signo del arco Abduccin activa del brazo. Positiva si dolor entre 60-120 y Pinzamiento del manguito
doloroso desaparece despus de los 120 de los rotadores a nivel
subacromial
Pasivos Test de Neer Con una mano se estabiliza la escpula y con la otra, con el brazo Atrapamiento subacromial
en rotacin interna realizamos una elevacin del brazo a medio
camino entre la flexin y la abduccin. Se determina la gravedad
del atrapamiento segn el ngulo en que se produce el dolor
De Hawkins-Kennedy El explorador estabiliza el hombro con una mano y con la otra hace Atrapamiento subacromial
rotacin interna con el codo del paciente en antepulsin y el codo
en 90
Contrarresistencia De Jobe Paciente en bipedestacin y el brazo en antepulsin (flexin anterior Tendinopata del
de 30), abduccin de 90 y rotacin interna (mano con el pulgar supraespinoso. Si no hay
hacia abajo). El explorador empuja el brazo hacia abajo mientras fuerza para mantener la
el paciente intenta mantener la posicin posicin puede indicar
rotura del tendn
De Patte Paciente en bipedestacin o sedestacin. El paciente eleva el brazo Infraespinoso
en abduccin de 90 con el codo en flexin de 90 e intenta
hacer una rotacin externa contra la resistencia del explorador
Rotacin externa Paciente en bipedestacin o sedestacin Infraespinoso
contrarresistencia Se intenta hacer una rotacin externa contrarresistencia con el
brazo pegado al trax, el codo flexionado a 90 y el antebrazo en
rotacin neutra
De Gerber Con el hombro en aduccin y rotacin interna, el paciente intenta Si es dolorosa, indica
separar la mano de la espalda contrarresistencia del explorador posible afectacin del
subescapular
De Impingement o El paciente coloca la mano del lado explorado sobre el hombro Aparece dolor en el caso de
Yocum contralateral, con el codo pegado al cuerpo, e intenta elevar patologa del espacio
activamente el codo contra la resistencia de la mano del subacromial o del
explorador sin elevar el hombro manguito de los
rotadores
De Speed Flexin contrarresistencia con el codo y el hombro en extensin y Indica patologa de la
supinacin de 90 (palma de la mano hacia arriba) porcin larga del bceps

De Yergason Con el codo pegado al trax, en flexin de 90, se intenta hacer una Si aparece dolor indica
supinacin contrarresistencia patologa del tendn
largo del bceps

y el reposo en cabestrillo del brazo durante 24 a 48 h, o al
menos evitar, con reposo relativo, aquellos movimientos que
generan el dolor. Si se sospecha inflamacin, lo anterior
puede ir acompaado de fro local o chorros de agua fra de
10 a 15 minutos. El alivio del dolor nos facilita la explora-
cin y el diagnstico diferencial entre una contractura mus-
cular asociada o una capsulitis adhesiva. Tanto el fro como
el calor no han demostrado eficacia como opcin teraputica
continuada.
El tratamiento farmacolgico7 incluye antiinflamatorios
no esteroideos o paracetamol a dosis mximas, no siendo
necesaria la toma de relajantes musculares. No existen estu-
dios de comparacin entre los diferentes antiinflamatorios
no esteroideos para el hombro doloroso. Su uso depender
de las caractersticas del paciente, y se valorar su efectivi-
dad a los 10-15 das.
La infiltracin de glucocorticoides est reservada para la
falta de respuesta a los tratamientos anteriores y en caso de
capsulitis adhesiva, siempre que no se sospeche rotura, por-
que parece ser ms efectiva en la fase aguda. Es til en ten-
dinitis, bursitis y patologa subacromial. El nmero mximo
de infiltraciones suele ser de 3 por lesin al ao y con una
separacin al menos de 2 a 4 semanas. Suelen utilizarse
40 mg de triamcinolona o 20 mg de parametasona con anes-
tsico y sin vasoconstrictor. Las vas de acceso posterior y
lateral son las ms seguras y de uso ms frecuente en AP. La
va posterior, un centmetro por debajo de la espina escapu-
lar perpendicular a piel y en direccin a la apfisis coracoi-
des, es de eleccin para la capsulitis adhesiva. La va lateral,
entre acrmion y cabeza humeral y perpendicular al plano
cutneo, suele utilizarse para la tendinitis del manguito de
los rotadores y la bursitis subacromial.

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De Alba Romero C et al. Dolor de hombro en la consulta de atencin primaria

M. de Appley 1 M. de Appley 2 M. de Patte

M. de Hawkins M. de Gerber M. de rotacin externa contrarresistencia

M. de Impigement M. de Speed M. de Jobe

Figura 2. Maniobras de exploracin del hombro doloroso.
M.: maniobra.

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TABLA 3. Derivacin del hombro doloroso al segundo nivel
Sndrome constitucional asociado o sospecha de enfermedad
sistmica
Artritis infecciosa
Duda diagnstica
Persistencia de dolor tras tratamiento en atencin primaria
durante varios meses
Hombro inestable o deformidad o asimetra asociada
Sospecha de rotura del manguito
Afectacin neurolgica
TABLA 4. Ejercicios domiciliarios de rehabilitacin del hombro
(tras reposo inicial de 48 horas)
Calentamiento: movimientos pendulares a favor de gravedad de
dentro afuera y viceversa aumentando la amplitud del
movimiento segn se va calentando el msculo en series de
10 veces hasta 3 series
Estiramiento: todos los movimientos descritos a continuacin
deben repetirse entre 10-20 veces manteniendo el estiramiento
en cada posicin entre 20-30 segundos en posicin extrema:
Con la espalda apoyada en la pared entrelace por detrs de
la nuca los dedos de ambas manos e intente mover los codos
hacia atrs hasta notar tensin o tocar pared
La mano del hombro doloroso sobre el hombro contrario por
delante y elevar el codo con la otra mano desde abajo hacia
arriba con suavidad hasta el inicio de dolor
En la misma posicin con la mano sana empujar el codo
hacia la zona posterior (hacia la escpula) hasta notar tensin
De pie con el brazo a unos 60-90 cm de la pared se inicia
subida con la yema de los dedos suavemente hasta conseguir
estirar todo el brazo y mantener unos segundos para iniciar el
descenso
El brazo doloroso por detrs y con la mano sana por encima
del hombro sano, se lanza una toalla que cogemos con la
espalda entre las dos manos y la desplazamos suavemente
elevando el brazo doloroso hasta tensionar
Ayudados por la otra mano se sujeta la mano del hombro
doloroso con el brazo enfermo estirado por delante y
conseguir la elevacin mxima
Fortalecimiento (con pesas de inicio de 0,5 kg o latas de
alimentos): sern repeticiones que segn se potencie
muscularmente podrn subir en nmero (10-20 veces)
Sentado o de pie con los pulgares apuntando al suelo,
extender los brazos hacia delante 30 y elevar pero nunca por
encima del hombro, y bajar lentamente
Tumbado con el brazo pegado al cuerpo y flexionado el codo
90 hacia fuera elevar el antebrazo hasta que la pesa apunte
al techo, sin separar el codo de la superficie donde est
tumbado y volver a bajar hacia la camilla
Tumbado del lado sano el codo queda pegado al costado en
el brazo enfermo a 90 y elevamos la pesa hasta que apunte
al techo y volvemos a descender
Otras menos manejadas en AP por su mayor posibilidad
de complicaciones son la va anterior, la acromioclavicular y

#FSOBM%FMHBEP
&

FU
BM
-B
DBMJEBE
EF
MB
BUFODJO
BM
IPN-
la infiltracin bicipital.
En una de las ltimas revisiones de la Gua Cocranhe,
pendiente de poder valorar ms ensayos clnicos, se conside-
ra que la infiltracin guiada por ecografa o por los puntos
de referencia anatmicos (como suele ser lo habitual) no
De Alba Romero C et al. Dolor de hombro en la consulta de atencin primaria
presenta diferencia en resultados de dolor y mejora clnica;
e incluso, que no existe variacin de la eficacia con una in-
yeccin de corticoides administrada de forma intramuscular
en el glteo, plantendose la posibilidad de que la respuesta
sea ms por cambios sistmicos que locales8.
Respecto a la rehabilitacin, su inicio es adecuado de for-
ma precoz para evitar complicaciones debidas al exceso de
inmovilizacin. Esta se pude iniciar en el domicilio9 del pa-
ciente utilizando ejercicios pasivos y activos y de forma pro-
gresiva (tabla 4). Puede valorarse la derivacin al servicio de
fisioterapia. El ejercicio activo ha demostrado ser efectivo a
corto plazo en la recuperacin de la patologa del manguito,
y ser beneficioso a largo plazo en la funcionalidad. La com-
binacin de movilizacin pasiva con el ejercicio tiene un be-
neficio adicional comparado con el ejercicio solo.
Otras tcnicas ms complejas y que se utilizan en el se-
gundo nivel asistencial son:
r
3FIBCJMJUBDJO
TVQFSWJTBEB
F
JOUFSWFODJPOJTUB
FO
MB
SPUV-
ra de tendones y capsulitis adhesiva por ser procesos ms
complejos y de larga duracin.
r
&M
VTP
EFM
MTFS
EF
CBKB
QPUFODJB10. Parece ser efectivo
para el tratamiento del hombro doloroso por calcificaciones
articulares y capsulitis.
Tcnicas ms invasivas e intervencionistas como: el blo-
queo tricompartimental guiado, la artroscopia con desbrida-
miento, la ciruga que se reserva para tendinitis recidivantes
o cronificadas o en roturas tendinosas que no responden al
tratamiento conservador, la artroplastia humeral y la prtesis
invertida. Todo esto siempre acompaado de rehabilitacin.
Errores ms frecuentes
r
0MWJEBS
RVF
FM
IPNCSP
EPMPSPTP
QVFEF
UFOFS
VO
PSJHFO
FY-
trnseco y manifestarse como un dolor referido.
r
#BTBS
FM
EJBHOTUJDP
FO
MBT
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QPS
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una adecuada anamnesis y exploracin fsica.
r
%FSJWBS
TJTUFNUJDBNFOUF
FTUB
QBUPMPHB
B
PUSP
OJWFM

asistencial cuando su tratamiento es posible en gran medida
desde la AP.
r
1BVUBS
VO
SFQPTP
QSPMPOHBEP
QVFEF
FNQFPSBS
MB
FWPMV-
cin del problema.
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