Rev Esp Anestesiol Reanim.

2013;60(10):584---588

Revista Espaola de Anestesiologa

y Reanimacin
www.elsevier.es/redar

CASO CLNICO

Escpula alada, una entidad del rea quirrgica?

J. Nieto-Blasco a, , S. Castiella-Muruzbal b , J.A. Tuda-Flores a ,
M.E. Fernndez-Cuadros a , B. Oliveros-Escudero a y J.A. Alaejos-Fuentes a

a
Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Complejo Asistencial Universitario Salamanca, Salamanca, Espana
b
Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Complejo Hospitalario Universitario A Coruna, A Coruna, Espana

Recibido el 10 de mayo de 2012; aceptado el 8 de septiembre de 2012

Disponible en Internet el 23 de octubre de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen La escpula alada secundaria a la lesin del nervio torcico largo es una entidad
Escpula; poco frecuente. La etiologa ms frecuente relatada en la bibliografa est relacionada con
Lesin nerviosa; actividades en el rea quirrgica, ya sea por malposicionamiento durante la anestesia-ciruga,
Parlisis ya sea por un evento traumtico iatrognico durante los procedimientos quirrgicos. Exponemos
3 casos clnicos junto con una breve revisin etiolgica y bibliogrca, para revisar las mltiples
etiologas de dicha lesin y as no atribuirla siempre a dicha rea de actuacin, ya que estos no
son los nicos causantes de la misma.
2012 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado
por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Winged scapula, a condition for the surgical area?

Scapula;
Nerve injury; Abstract The winged scapula secondary to long thoracic nerve injury is an uncommon condi-
Paralysis tion. It is most frequently reported in the literature associated with surgical activities, either
due to poor positioning during anesthesia or by an iatrogenic traumatic event during surgical
procedures. We expose 3 cases and a brief etiological and literature review, to present the mul-
tiple origins of this injury, which are not always related to this area of activity, as these are not
the only causes of this injury.
2012 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Published
by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin

La escpula alada secundaria a la lesin del nervio torcico

largo, que ocasiona la parlisis del msculo serrato anterior,
es una entidad poco frecuente1,2 , aunque potencialmente
debilitante o incapacitante. Afecta a la movilidad del hom-
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: javier nieto blasco@hotmail.com
bro y limita la capacidad de realizacin de actividades de la
(J. Nieto-Blasco). vida diaria (AVD)1---8 .

0034-9356/$ see front matter 2012 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.09.009
Escpula alada, una entidad del rea quirrgica?
La bibliografa publicada muestra una incidencia
variable2 , si bien se destaca que frecuentemente
dicha entidad est infradiagnosticada1,8,9 , a pesar de
ser una causa importante de discapacidad funcional8 . El
msculo serrato anterior se encarga de la jacin de la
escpula a la pared torcica en los movimientos de exin
y abduccin del brazo. La lesin del nervio torcico largo
que ocasiona su parlisis, condiciona la limitacin de la
movilidad por encima del hombro, con la consiguiente
limitacin para la realizacin de actividades como empujar,
tirar objetos y otras AVD1---8 .
El cuadro clnico se caracteriza por la escpula alada que,
adems de una deformidad esttica, provoca una limitacin
de la movilidad que conlleva gran discapacidad1---6 . Puede ser
fuente de dolor1,2,4 , que caractersticamente desaparece de
forma espontnea en pocas semanas, mientras persiste la
escpula alada2 .
En la exploracin fsica destaca dicha escpula alada en
reposo, que se acenta cuando al paciente se le pide que
exione hacia adelante sus brazos a la horizontal o que
realice movimiento de empujar2 . Esto permite el diagns-
tico diferencial con la escpula alada secundaria a la lesin
del nervio accesorio espinal, pues dicha maniobra no lo
acenta3,5 .
El diagnstico precoz es difcil de realizar, pasando fre-
cuentemente desapercibido en la presentacin inicial del
cuadro3 . Por ello, debe realizarse una exhaustiva anamne-
sis, exploracin fsica y una evaluacin electromiogrca
de todos los msculos periescapulares1---3 , para conrmar el
diagnstico clnico y, posteriormente, su recuperacin2,3 . Si
bien destacamos que la electromiografa (EMG), aunque til
para el diagnstico denitivo de la lesin del nervio torcico
largo, no puede utilizarse para predecir el grado de recupe-
racin (la mejora en la EMG no siempre se correlaciona con
la mejora clnica)2 .
Tradicionalmente esta lesin se ha relacionado con el
rea quirrgica, siendo consecuencia tanto de la posicin
inadecuada del paciente anestesiado durante las inter-
venciones quirrgicas como de una lesin iatrognica por
diversas maniobras quirrgicas2---4,6,7,9 .
Describimos 3 casos clnicos y realizamos una revisin de
la bibliografa publicada, para exponer las mltiples posibles
etiologas de la lesin del nervio torcico largo.
Casos clnicos
Caso 1
Paciente de 38 anos que presenta incapacidad para la abduc-
cin activa del hombro derecho, tras haber sido intervenido
quirrgicamente 3 meses antes de sndrome subacromial
derecho, sin afectacin del manguito rotador.
En la exploracin fsica destaca la ausencia de dolor
y la imposibilidad para la exin y abduccin activas por
encima de los 90 como hallazgo ms relevante, con
ausencia de giro escapular. Se solicitan ecografa (ECO),
resonancia magntica (RM) y se incluy en programa de
tratamiento rehabilitador. Las pruebas complementarias
objetivaron adelgazamiento de la porcin distal del ten-
dn supraespinoso, hallazgo que podra estar en relacin
con rotura parcial/proceso degenerativo crnico. Esto no
585
justicaba la clnica del paciente y, persistiendo impoten-
cia funcional, se reexplor aprecindose escpula alada. La
EMG conrm la sospecha diagnstica de probable lesin del
nervio torcico largo.
Caso 2
Paciente de 28 anos con prominencia de escpula dere-
cha y limitacin de la movilidad de dicho hombro. Tras
realizar piragismo, reere limitacin de la movilidad y pro-
minencia de la escpula con ausencia completa de dolor. La
exploracin objetivaba escpula alada que aumentaba con
maniobra de provocacin y limitacin de ltimos grados de
todos los arcos de movimiento. Ante la sospecha de lesin
del nervio torcico largo, se solicit EMG que conrm el
diagnstico.
Caso 3
Paciente de 36 anos que espontneamente de forma brusca
present dolor intenso en la musculatura paracervical dere-
cha, irradiado a hombro, seguido de atenuacin del dolor y
aparicin de impotencia funcional, sobre todo para la ele-
vacin y la antepulsin. La radiografa simple y la RM no
objetivaron alteraciones signicativas. Se incluy en pro-
grama de rehabilitacin con la sospecha diagnstica de
sndrome de Parsonage-Turner. Ante la escasa mejora del
cuadro a pesar del tratamiento, se revalor al paciente y se
solicit una EMG que conrm la sospecha de parlisis del
serrato mayor por lesin del nervio torcico largo.
Para la revisin de la bibliografa publicada se analiz
Pubmed y Google acadmico con palabras clave: winged
scapula y long thoracic nerve injury (tabla 1), recogiendo
aquellos artculos que hacan referencia a la etiologa de la
lesin y con no ms de 20 anos de antigedad.
Discusin
El nervio torcico largo, formado por las races cervicales
C5, C6 y C7, inerva al msculo serrato anterior3,5,6,9 . Las
ramas C5 y C6 entran en el msculo escaleno medio, se
unen en su interior y emergen como un solo tronco por
su borde lateral. Pasan por debajo de la axila para unirse
en la supercie del serrato anterior a la rama C7, que ha
descendido anteriormente al escaleno medio3,9 . Por tanto,
el nervio torcico largo pasa por detrs y por debajo de
la lnea media axilar, desde la parte posterior de la clavcula
hasta la primera costilla. Desde all desciende a lo largo de la
pared lateral del trax hasta las costillas 8.a y 9.a , para iner-
var al msculo serrato anterior3,5,6,9 . Dichas caractersticas
anatmicas (longitud y curso supercial) lo predisponen a la
lesin a distintos niveles6---9 , que como hemos mencionado
anteriormente, originan la escpula alada y la consiguiente
impotencia funcional.
La abduccin del brazo precisa de la accin combinada y
coordinada inicialmente de los msculos deltoides y supraes-
pinoso (abduccin hasta los 90 )5 y, a continuacin, el
msculo serrato anterior logra la abduccin completa (90 a
180 ), al estabilizar la escpula y permitir el giro de la misma
durante dicha abduccin5---7 . As, tiene un papel fundamental
586 J. Nieto-Blasco et al

Tabla 1 Revisin bibliogrca a travs de los buscadores Pubmed y Google Acadmico, con palabras clave: winged scapula
y long thoracic nerve injury
Autor Revista Tipo de artculo Buscador
Galano Clin Orthop Relat Res 2008 Original Google, Pubmed
Martin Curr Rev Musculoskelet Med 2008 Revisin Google
Omar Eur Spine J 2007 Caso clnico Google
Kauppila Chest 1996 Original Google
Elesber Chest 2001 Caso clnico Google
Ameri J Med Case Rep 2009 Caso clnico Pubmed
Nath J Brachial Plex Peripher Nerve Inj 2007 Investigacin Google
Nath BMC Musculoskeletal Disorders 2007 Investigacin Google, Pubmed
Bizzarri Tex Heart Inst J 2001 Caso clnico Google, Pubmed

en la abduccin y elevacin de la extremidad superior3,6,7 . quirrgico2---4,6,7,9 . De igual forma, la literatura revisada

Su parlisis ocasiona la escpula alada, que provoca que la
supercie de la escpula se desplace alejada a la pared tor-
cica; por lo que el hombro desciende y el brazo ya no puede
ser elevado lateralmente por encima de los 901,3,4,7,9 .
De entre las mltiples causas de la escpula alada, la
ms publicada es la afectacin del nervio torcico largo,
que conlleva la parlisis del msculo serrato anterior1---4,6---8
y, como causa ms frecuente, la etiologa iatrognica
tras procedimientos invasivos y la anestesia del paciente
muestra diferentes causas de lesin del torcico largo, tanto
de etiologa traumtica como no traumtica, as como de
etiologa idioptica1---9 (tabla 2).
Tradicionalmente los estudios publicados han sugerido
como etiologa de esta lesin la compresin postural durante
la anestesia. La angulacin del tronco nervioso, al cruzar la
segunda costilla, contribuye al dano y traccin del nervio
cuando la cabeza se hace rotar, exionar e inclinar lejos del
hombro afectado, mientras el brazo se levanta por encima

Tabla 2 Etiologa de la escpula alada secundaria a la lesin del nervio torcico largo
1. Traumtica
a. Anestesia-ciruga (mal posicionamiento de miembros superiores, cabeza o cuello)
b. Procedimientos invasivos
Ciruga cardaca mnimamente invasiva
Mastectoma radical con extirpacin de ganglios linfticos
Reseccin de la primera costilla
Simpatectoma transaxilar
Canalizacin yugular interna, axilar, uso de coils interescapulares
Toracotomas mnimas (drenajes torcicos o neumotrax espontneo)
Tcnicas inadecuadas de incisin y retraccin esternal
Ciruga de columna por va anterior
c. Traumatismo cerrado en trax o cintura escapular (cadas o colisiones)
d. Actividades deportivas (voleibol, levantamiento de pesas, tiro con arco, etc.)
e. Latigazo cervical por accidentes de trco
f. Accidentes laborales (mecnicos, aviadores navales, soldadores, etc.)
g. Movimientos repetitivos (atletismo, actividades cotidianas)
h. Bursitis sucoracoidea o subescapular
2. No traumtica
a. Enfermedades virales (gripe, amigadlitis, parvovirus, poliomielitis, bronquitis)
b. Enfermedades no virales (lepra, difteria, ttanos)
c. Vacunas o inmunizacin
d. Deciencia de vitaminas y trastornos metablicos
e. Exposicin a txicos y sobredosis de drogas
f. Reacciones alrgicas medicamentosas
g. Distroa muscular (distroa fascio-escapulo-humeral)
h. Radiculopata C7
i. Coartacin artica
j. Neuralgia amiotrca (sndrome de Parsonage-Turner)
k. Neuritis aisladas (compresin de la sptima raz cervical)
l. Neuropatas compresivas secundarias a hematomas en pacientes con tratamiento con anticoagulantes
3. Idioptica
Escpula alada, una entidad del rea quirrgica?
de la cabeza2---4,7,9 . Dicha traccin o compresin neurovas-
cular pueden ocurrir durante la anestesia, cuando la parte
superior del brazo se mueve de forma pasiva, mientras el
serrato anterior no est funcionando y, por lo tanto, no se
ja la escpula a la pared torcica. Es decir, la excesiva
abduccin pasiva del brazo causa la traccin del nervio4,9 .
La compresin puede tambin ocurrir cuando el brazo se
eleva por encima del pecho del paciente. La escpula
se mueve anterolateralmente alrededor de la pared tor-
cica, mientras que el serrato anterior no se contrae,
permitiendo la compresin del nervio bajo el ngulo infe-
rior de la escpula4 . Para evitar la parlisis, se deben evitar
la abduccin o aduccin extremas con el paciente anes-
tesiado. Si esto no fuera posible, se recomienda el uso
adecuado de acolchado bajo la cintura escapular y el brazo,
as como cambios de posicin frecuentes durante procedi-
mientos largos4,9 .
Otra causa perioperatoria frecuente es la lesin de
dicho nervio tras diferentes procedimientos quirrgicos
torcicos1,3,6,7,9 . A pesar de las innovadoras tcnicas mni-
mamente invasivas, cuyo objetivo primordial es la reduccin
de la morbilidad, todava se producen complicaciones,
y estas son a menudo subestimadas o ignoradas1,8,9 . El
trayecto largo y el curso supercial de dicho nervio
hacen que est bastante desprotegido de la axila hacia
abajo, lo que lo expone fcilmente a las lesiones durante
dichos procedimientos (mastectoma radical con extirpa-
cin de ganglios linfticos, reseccin de la primera costilla,
simpatectoma transaxilar, canalizacin de la vena yugu-
lar interna, canalizacin axilar o toracotomas mnimas
para drenajes torcicos o tratamiento del neumotrax
espontneo)1,2,4,6,7,9 .
La ciruga cardaca mnimamente invasiva provoca iatro-
genia responsable del 11% de las parlisis traumticas del
serrato anterior. Si bien tambin puede estar relacionada
con la posicin del paciente (en la mesa de operaciones o
durante la transferencia a otra cama)1,3,4,6,7,9 . Se estiman
las complicaciones que afectan al plexo braquial entre el
2 y el 38% de los casos9 , siendo ms frecuentemente afec-
tadas las ramas nerviosas inferiores (mediano y cubital), si
bien todos los nervios que pertenecen al plexo braquial son
susceptibles del dano iatrognico9 .
Los factores causales ms discutidos en la literatura son
la posicin del paciente en la mesa de operaciones, la posi-
cin de las extremidades superiores, la cabeza o el cuello y,
menos, el uso de coils interescapulares1,3,4,6,7,9 .
Algunos autores muestran que las tcnicas inadecuadas
de incisin y retraccin esternal son causas importantes
de dano durante dicha ciruga. Las races nerviosas estn
ancladas a sus puntos de salida del canal vertebral y se
extienden hasta los puntos de jacin en la axila. Cual-
quier accin mecnica que aumente la distancia entre
dichos puntos de jacin puede estirar las propias races,
tanto estirando como comprimiendo el plexo entre la cla-
vcula y la primera costilla9 . Otro posible factor etiolgico
traumtico iatrognico mostrado en la bibliografa es la
compresin directa del nervio durante ciruga de columna
por va anterior6 .
Dentro de la etiologa traumtica, alrededor de un 35% de
los casos seran secundarios a actividades deportivas (volei-
bol, levantamiento de pesas, tiro con arco, ballet, bisbol,
baloncesto, ftbol, golf, gimnasia, hockey, tenis y lucha).
587
Al someter al hombro a una abduccin tan exagerada que
el ngulo inferior del hueso comprime o estira el nervio2,6---9
(etiologa ms probable del caso 2).
La bibliografa muestra otras causas frecuentes de afec-
tacin del nervio torcico largo como un traumatismo
cerrado en el trax o la cintura escapular (cadas o coli-
siones), que corresponden a un 25% de los casos1---3,6,7,9 .
Otra posible causa de afectacin traumtica del torcico
largo que muestra la literatura publicada son las lesiones del
latigazo cervical tras accidentes de trco3 . Aunque gene-
ralmente presentan un curso autolimitado, en ocasiones
pueden provocar irritacin del plexo braquial y alteracin de
los nervios perifricos, concretamente del nervio torcico
largo3 . Otras causas traumticas y ortopdicas se muestran
en la tabla 22,3,6---9 .
Las causas no traumticas se registran asimismo en la
tabla 21---3,6,7,9 . En el caso 3 se sospech inicialmente sn-
drome de Parsonage-Turner.
De igual modo, la literatura muestra las neuropatas
compresivas secundarias a hematomas en pacientes con
tratamiento con anticoagulantes, como posibles etiologas
de la lesin del nervio torcico largo5 , aunque la mayora
muestran afectacin del plexo braquial. Otros factores sue-
len coexistir, como traumatismos, cadas, uso de muletas,
puncin yugular, arteriografa, que ocasionan una hemorra-
gia capilar. Aunque tambin est descrita la aparicin
espontnea del hematoma5 .
La etiologa de la escpula alada secundaria a la lesin
del nervio torcico largo, relatada en la bibliografa como
ms frecuente, est relacionada con pacientes quirrgicos
(mal posicionamiento durante la anestesia o bien evento
traumtico de origen iatrognico). Si bien estos no son los
nicos agentes etiolgicos de dicha lesin, destacamos la
importancia de la correcta posicin del paciente durante
cualquier procedimiento invasivo o no invasivo, teniendo
siempre en cuenta el curso del nervio torcico largo para
su proteccin de cualquier presin externa, ya que, aun-
que poco frecuente, se trata de una entidad debilitante e
incapacitante que limita la actividad funcional de la extre-
midad superior. Por ello, se debe incluir en el diagnstico
diferencial en todo cuadro discapacitante de hombro.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
Bibliografa
1. Galano GJ, Bigliani LU, Ahmad CS, Levine WN. Surgical treatment
of winged scapula. Clin Orthop Relat Res. 2008;466:652---60.
2. Martin RM, Fish DE. Scapular winging: anatomical review, diagno-
sis, and treatments. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008;1:1---11.
3. Omar N, Alvi F, Srinivasan MS. An unusual presentation of whiplash
injury: long thoracic and spinal accessory nerve injury. Eur Spine
J. 2007;16 Suppl 3:S275---7.
4. Kauppila LI, Vastamki M. Iatrogenic serratus anterior paralysis.
Chest. 1996;109:31---4.
5. Elesber AA, Kent PD, Jennings CA. Compressive neuropathy of
the brachial plexus and long thoracic nerve: a rare complication
of heparin anticoagulation. Chest. 2001;120:309---11.
588
6. Ameri E, Behtash H, Omidi-Kashani F. Isolated long thoracic nerve
paralysis - a rare complication of anterior spinal surgery: a case
report. J Med Case Rep. 2009;3:7366.
7. Nath RK, Melcher SE. Rapid recovery of serratus anterior mus-
cle function after microneurolysis of long thoracic nerve injury.
J Brachial Plex Peripher Nerve Inj. 2007;2:4.
8. Nath RK, Lyons AB, Bietz G. Microneurolysis and decompres-
sion of long thoracic nerve injury are effective in reversing
J. Nieto-Blasco et al
scapular winging: long-term results in 50 cases. BMC Musculos-
keletal Disorders. 2007;8:25.
9. Bizzarri F, Davoli G, Bouklas D, Oricchio L, Frati G, Neri E.
Latrogenic injury to the longthoracic nerve: an underestima-
ted cause of morbidity after cardiac surgery. Tex Heart Inst J.
2001;28:315---7.