Guía ESC 2015 Sobre El Diagnóstico y Tratamiento de Las Enfermedades Del PERICARDIO

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Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46
Artculo especial
Este artculo completo solo se encuentra disponible en versin electrnica: www.revespcardiol.org
Gua ESC 2015 sobre el diagnstico y tratamiento de las enfermedades

del pericardio
Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento
de las enfermedades del pericardio
Avalada por: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Yehuda Adler* (coordinador) (Israel), Philippe Charron*
(coordinador) (Francia), Massimo Imazio** (Italia), Luigi Badano (Italia), Gonzalo Barn-Esquivias
(Espaa), Jan Bogaert (Blgica), Antonio Brucato (Italia), Pascal Gueret (Francia), Karin Klingel (Alemania),
Christos Lionis (Grecia), Bernhard Maisch (Alemania), Bongani Mayosi (Sudfrica), Alain Pavie (Francia),
Arsen D. Ristic (Serbia), Manel Sabat Tenas (Espaa), Petar Seferovic (Serbia), Karl Swedberg (Suecia)
y Witold Tomkowski (Polonia)
Revisores del documento: Stephan Achenbach (coordinador de revisin de la ESC) (Alemania), Stefan Agewall (coordinador de revisin de la ESC) (Noruega), Nawwar Al-Attar
(Reino Unido), Juan Angel Ferrer (Espaa), Michael Arad (Israel), Riccardo Asteggiano (Italia), Hctor Bueno (Espaa), Alida L.P. Caforio (Italia), Scipione Carerj (Italia), Claudio Ceconi
(Italia), Arturo Evangelista (Espaa), Frank Flachskampf (Suecia), George Giannakoulas (Grecia), Stephan Gielen (Alemania), Gilbert Habib (Francia), Philippe Kolh (Blgica),
Ekaterini Lambrinou (Chipre), Patrizio Lancellotti (Blgica), George Lazaros (Grecia), Ales Linhart (Repblica Checa), Philippe Meurin (Francia), Koen Nieman (Pases Bajos),
Massimo F. Piepoli (Italia), Susanna Price (Reino Unido), Jolien Roos-Hesselink (Pases Bajos), Franois Roubille (Francia), Frank Ruschitzka (Suiza), Jaume Sagrist Sauleda (Espaa),
Miguel Sousa-Uvaa (Portugal), Jens Uwe Voigt (Blgica) y Jos Luis Zamorano (Espaa)
VASE CONTENIDO RELACIONADO:

http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2015.11.002, Rev Esp Cardiol. 2015;68:1068-74.
*Autores para correspondencia:

Management, Sheba Medical Center, Tel Hashomer Hospital, City of Ramat-Gan, 5265601, Israel.
Correo electrnico: Yehuda.Adler@sheba.health.gov.il (Y. Adler).
Service de Cardiologie, Chu Ambroise Par, 9 av. Charles de Gaulle, 92104 Boulogne Billancourt, Francia.
Correo electrnico: philippe.charron@aphp.fr (P. Charron).
**Massimo Imazio (coordinador): las filiaciones se listan en el apndice. Comit de la ESC para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica y revisores del documento de las Sociedades
Cardiolgicas Nacionales: se listan en el anexo 2.
a
En representacin de la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).
Otras entidades de la ESC que han participado en la elaboracin de este documento:

Asociaciones: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR), European Association of Cardiovascular
Imaging (EACVI), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Heart Failure Association (HFA).
Consejos: Council for Cardiology Practice (CCP), Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CCNAP), Council on Cardiovascular Primary Care (CCPC).
Grupos de Trabajo: Farmacoterapia Cardiovascular, Ciruga Cardiovascular, Cardiopatas Congnitas en el Adulto, Enfermedades del Miocardio y del Pericardio, Circulacin Pulmonar
y Funcin Ventricular Derecha, Valvulopatas.
El contenido de esta Gua de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) se publica exclusivamente para uso personal y educativo. No se autoriza su uso comercial.
No se autoriza la traduccin o reproduccin de ningn fragmento de esta gua sin la autorizacin escrita de la ESC. La autorizacin se solicitar por escrito a Oxford University Press,
editorial de European Heart Journal y representante autorizado de la ESC para gestionar tales permisos.
Descargo de responsabilidad. Esta gua recoge la opinin de la ESC y se ha elaborado tras el estudio minucioso de los datos y la evidencia disponibles hasta la fecha. La ESC no es
responsable en caso de que haya alguna contradiccin, discrepancia o ambigedad entre la gua de prctica clnica (GPC) de la ESC y cualquier otra recomendacin oficial o GPC
publicada por autoridades relevantes de la sanidad pblica, particularmente en lo que se refiere al buen uso de la atencin sanitaria y las estrategias teraputicas. Se espera que los
profesionales de la salud tengan en consideracin esta GPC a la hora de tomar decisiones clnicas, as como al implementar estrategias mdicas preventivas, diagnsticas o
teraputicas. No obstante, esta gua no anula la responsabilidad individual de cada profesional al tomar las decisiones oportunas relativas a cada paciente, de acuerdo con dicho
paciente y, cuando fuera necesario, con su tutor o representante legal. Adems, las GPC de la ESC no eximen al profesional mdico de su obligacin tica y profesional de consultar y
considerar atentamente las recomendaciones y las GPC actualizadas emitidas por autoridades sanitarias competentes. Es tambin responsabilidad del profesional verificar la
normativa y la legislacin sobre frmacos y dispositivos mdicos a la hora de prescribirlos.
Los formularios de autorizacin de todos los autores y revisores se encuentran en la pgina web de la ESC: www.escardio.org/guidelines
The European Society of Cardiology 2015. Reservados todos los derechos. Para la solicitud de autorizaciones, contacte con: journals.permissions@oup.com
Palabras clave:
Guas de prctica clnica Etiologa Pericarditis constrictiva Diagnstico Miopericarditis Derrame pericrdico Pericardiocentesis
Pericarditis Pronstico Taponamiento Tratamiento
0300-8932/$ - see front matter 2015 Sociedad Espaola de Cardiologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados
http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2015.10.011
http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2014.12.006
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2 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46
TABLA DE CONTENIDOS 5.5.2. Manejo ...................................................................................... 26

5.5.3. Prevencin .............................................................................. 26
Abreviaturas ......................................................................................................... 2 5.5.4. Pronstico ............................................................................... 26
Prembulo ............................................................................................................ 2 5.5.4.1. Pericarditis tras infarto de miocardio ............... 26
1. Introduccin ..................................................................................................... 3 5.5.4.2. Derrames posquirrgicos .................................... 26
1.1. Qu hay de nuevo en las enfermedades del pericardio? ...... 4 5.6. Derrame pericrdico traumtico y hemopericardio .............. 26
2. Epidemiologa, etiologa y clasificacin de las enfermedades 5.7. Afeccin pericrdica en la enfermedad neoplsica................. 27
del pericardio ................................................................................................... 4 5.8. Otras formas de enfermedad pericrdica .................................. 28
2.1. Epidemiologa ...................................................................................... 4 5.8.1. Pericarditis por radiacin ................................................... 28
2.2. Etiologa .................................................................................................. 4 5.8.2. Quilopericardio ..................................................................... 29
3. Sndromes pericrdicos ............................................................................... 4 5.8.3. Pericarditis por frmacos y derrame pericrdico ....... 29
3.1. Pericarditis aguda ................................................................................ 4 5.8.4. Derrame pericrdico en los trastornos endocrinos
3.1.1. Manejo clnico y tratamiento ................................................ 5 y metablicos .......................................................................... 29
3.1.2. Pronstico .................................................................................. 6 5.8.5. Afeccin pericrdica en la hipertensin arterial
3.2. Pericarditis incesante y crnica ..................................................... 6 pulmonar.................................................................................. 29
3.3. Pericarditis recurrente ...................................................................... 6 5.8.6. Quistes pericrdicos ............................................................ 30
3.3.1. Tratamiento ............................................................................... 7 6. Aspectos relacionados con la edad y el sexo en las
3.3.2. Pronstico ............................................................................... 10 enfermedades pericrdicas ....................................................................... 30
3.4. Pericarditis con afeccin miocrdica (miopericarditis) ....... 10 6.1. Contexto peditrico .......................................................................... 30
3.4.1. Definicin y diagnstico ..................................................... 10 6.2. Gestacin, lactancia y aspectos reproductivos ........................ 30
3.4.2. Manejo ..................................................................................... 10 6.3. Ancianos .............................................................................................. 31
3.4.3. Pronstico ............................................................................... 11 7. Tcnicas intervencionistas y ciruga ...................................................... 31
3.5. Derrame pericrdico ........................................................................ 11 7.1. Pericardiocentesis y drenaje pericrdico ................................... 31
3.5.1. Presentacin clnica y diagnstico ................................... 11 7.2. Pericardioscopia ................................................................................ 31
3.5.2. Clasificacin inicial y manejo ........................................... 12 7.3. Anlisis del fluido pericrdico, biopsia epicrdica
3.5.3. Tratamiento ............................................................................ 12 y pericrdica ........................................................................................ 32
3.5.4. Pronstico y seguimiento .................................................. 13 7.4. Tratamiento intrapericrdico ........................................................ 32
3.6. Taponamiento cardiaco .................................................................. 13 7.5. Acceso pericrdico para electrofisiologa................................... 32
3.7. Pericarditis constrictiva .................................................................. 14 7.6. Ciruga para enfermedades pericrdicas ................................... 32
3.7.1. Presentacin clnica ............................................................... 14 7.6.1. Ventana pericrdica .............................................................. 32
3.7.2. Diagnstico ............................................................................. 14 7.6.2. Pericardiectoma ................................................................... 32
3.7.3. Tratamiento ............................................................................ 15 8. Perspectivas y necesidades sin resolver ............................................... 32
3.7.4. Formas especficas ................................................................ 15 9. Mensajes sobre qu hacer y qu no hacer a partir de la gua
3.7.4.1. Pericarditis constrictiva transitoria ................... 15 de las enfermedades del pericardio........................................................ 33
3.7.4.2. Pericarditis efusivoconstrictiva .......................... 16 10. Anexo web (tablas y figuras web) ......................................................... 34
3.7.4.3. Pericarditis constrictiva crnica ......................... 16 11. Apndice ........................................................................................................ 42
4. Imagen cardiovascular multimodal y algoritmo diagnstico ......... 16 12. Bibliografa ................................................................................................... 42
4.1. Imagen multimodal ........................................................................... 16
4.1.1. Radiografa de trax .............................................................. 16
4.1.2. Ecocardiografa ....................................................................... 17
4.1.3. Tomografa computarizada ................................................ 17
4.1.4. Resonancia magntica cardiaca ........................................ 17 Abreviaturas
4.1.5. Medicina nuclear ................................................................... 19
4.1.6. Cateterizacin cardiaca ....................................................... 19 AINE: antiinflamatorios no esteroideos
4.1.7. Imagen multimodal ............................................................... 19 CK: creatincinasa
4.2. Propuesta de un algoritmo diagnstico general ...................... 19 CP: Child-Pugh
5. Etiologas especficas de los sndromes pericrdicos ....................... 21 ECG: electrocardiograma
5.1. Pericarditis viral.................................................................................. 21 HAP: hipertensin arterial pulmonar
5.1.2. Definicin y espectro clnico .............................................. 21 HR: hazard ratio
5.1.3. Patogenia................................................................................... 21 IAM: infarto agudo de miocardio
5.1.4. Diagnstico .............................................................................. 21 IFN: interfern gamma
5.1.5. Identificacin de cidos nucleicos virales ..................... 21 IGIV: inmunoglobulinas intravenosas
5.1.6. Tratamiento ............................................................................. 21 IL: interleucina
5.2. Pericarditis bacteriana .................................................................... 23 OR: odds ratio
5.2.1. Pericarditis tuberculosa ...................................................... 23 PCR: protena C reactiva
5.2.1.1. Diagnstico ................................................................ 23 PET: tomografa por emisin de positrones
5.2.1.2. Manejo ........................................................................ 23 RMC: resonancia magntica cardiaca
5.2.2. Pericarditis purulenta ......................................................... 24 SPDC: sndrome posdao cardiaco
5.2.2.1. Epidemiologa .......................................................... 24 SPP: sndrome pospericardiotoma
5.2.2.2. Diagnstico ............................................................... 24 TB: tuberculosis
5.2.2.3. Manejo ........................................................................ 24 TC: tomografa computarizada
5.3. Pericarditis en la insuficiencia renal .......................................... 25 TNF: factor de necrosis tumoral
5.4. Afeccin pericrdica en las enfermedades sistmicas TSE: tasa de sedimentacin eritrocitaria
autoinmunitarias y autoinflamatorias ........................................ 25 VEGF: factor de crecimiento del endotelio vascular
5.5. Sndromes posdao cardiaco ........................................................ 25 VIH: virus de la inmunodeficiencia humana
5.5.1. Definicin y diagnstico ...................................................... 25
Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46 3
PREMBULO Tabla 2
Niveles de evidencia
Las guas de prctica clnica (GPC) tienen como objetivo reunir y Nivel de evidencia A Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos
evaluar toda la evidencia relevante disponible al momento de redac- aleatorizados o metanlisis
tarla sobre un tema particular para ayudar a los mdicos a seleccionar Nivel de evidencia B Datos procedentes de un nico ensayo clnico
la mejor estrategia de tratamiento posible para un paciente en par- aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados
ticular, que sufre una enfermedad determinada, no solo teniendo en Nivel de evidencia C Consenso de opinin de expertos y/o pequeos
cuenta el resultado final, sino tambin sopesando los riesgos y los estudios, estudios retrospectivos, registros
beneficios de un procedimiento diagnstico o teraputico concreto.
Las GPC y las recomendaciones deben ayudar a los profesionales de la
salud en la toma de decisiones clnicas en su ejercicio diario. No obs- sociedades participantes, adems de expertos externos, revisan
tante, la decisin final sobre un paciente concreto la debe tomar el exhaustivamente el documento, tras lo cual es aprobado por todos
mdico responsable de su cuidado, en consulta con el propio paciente los miembros del Grupo de Trabajo. Por ltimo, el documento final
o, cuando proceda, con la persona responsable de sus cuidados. es aprobado por el Comit de la ESC para su publicacin en European
En los ltimos aos, la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y Heart Journal. La presente GPC se elabor tras una meticulosa eva-
diferentes organizaciones han publicado un gran nmero de GPC. luacin del conocimiento cientfico y mdico y de la evidencia dis-
Debido al impacto de las GPC, se han establecido criterios de calidad ponible hasta la fecha.
para su elaboracin, de modo que todas las decisiones se presenten de El objetivo de la elaboracin de las GPC de la ESC no se limita a la
manera clara y transparente al usuario. Las recomendaciones de la integracin de la investigacin ms reciente, sino tambin la creacin
ESC para la elaboracin y publicacin de GPC estn disponibles en de herramientas educativas y programas de implementacin de las
la seccin de guas de la pgina web de la ESC (http://www.escardio. recomendaciones. Para su implementacin, se desarrollan ediciones
org/Guidelines-&-Education/Clinical-Practice-Guidelines/Guidelines- de bolsillo, resmenes en diapositivas, folletos y versiones electrni-
development/Writing-ESC-Guidelines). Las GPC de la ESC represen- cas para aplicaciones digitales (smartphones, etc.). Estas versiones son
tan la postura oficial de la ESC sobre un tema particular y se actualizan resumidas y, por lo tanto, en caso de necesidad, debe consultarse la
con regularidad. versin completa disponible gratuitamente en las pginas web de
Los miembros de este Grupo de Trabajo fueron seleccionados por la la ESC. Se recomienda a las sociedades nacionales de la ESC promocio-
ESC en representacin de los profesionales de la salud dedicados a los nar, traducir e implementar las GPC de la ESC. Los programas de
cuidados mdicos de la enfermedad referida en el presente documento. implementacin son necesarios porque se ha demostrado que los
Los expertos seleccionados realizaron una revisin exhaustiva de la evi- resultados clnicos se ven favorablemente influidos por la aplicacin
dencia publicada sobre diagnstico, manejo y prevencin de una enti- de las recomendaciones clnicas.
dad concreta segn las normas establecidas por el Comit de la ESC Asimismo es necesario realizar encuestas y registros para verificar
para la elaboracin de GPC. Adems, llevaron a cabo la evaluacin cr- si la prctica clnica en la vida real se corresponde con las recomenda-
tica de los procedimientos diagnsticos y teraputicos, incluida la valo- ciones de las guas y de esta forma se completa el ciclo entre la inves-
racin de la razn riesgo/beneficio. Cuando se dispone de datos, se tigacin clnica, la elaboracin de las guas y su implementacin en la
incluye tambin una estimacin de los resultados en salud para gran- prctica clnica.
des grupos de poblacin. Se valoraron el nivel de evidencia y la fuerza Se recomienda a los profesionales de la salud que tengan en consi-
de la recomendacin de una opcin teraputica particular de acuerdo deracin la presente gua de la ESC en la toma de decisiones clnicas
con escalas predefinidas, tal como se indica en las tablas 1 y 2. en su ejercicio diario, as como en la determinacin y la implementa-
Los miembros del Grupo de Trabajo y los revisores del docu- cin de estrategias preventivas, diagnsticas y teraputicas; no obs-
mento han declarado por escrito cualquier relacin que se pueda tante, la decisin final sobre el cuidado de un paciente concreto, en
considerar conflicto de intereses real o potencial. Estas declaracio- consulta con dicho paciente y, si fuera necesario, con su representante
nes escritas estn archivadas y se pueden encontrar en la pgina legal, debe tomarla el mdico responsable de su cuidado. Adems, es
web de la ESC (http://www.escardio.org/guidelines). Durante el responsabilidad del profesional de la salud comprobar la normativa
periodo de redaccin, las modificaciones en las relaciones que se aplicable a frmacos y dispositivos mdicos antes de prescribirlos.
pudieran considerar conflicto de intereses se notificaron a la ESC y
se actualizaron. El informe del Grupo de Trabajo ha sido financiado 1. INTRODUCCIN
en su totalidad por la ESC y se ha desarrollado sin ninguna participa-
cin de la industria. El pericardio (del griego , alrededor, y , corazn) es
El Comit para la elaboracin de GPC de la ESC supervisa y coor- un saco de doble pared que contiene el corazn y las races de los
dina la preparacin de nuevas GPC elaboradas por los Grupos de Tra- grandes vasos. El saco o bolsa pericrdica tiene dos hojas, una visceral
bajo, grupos de expertos o paneles de consenso. El Comit es serosa (tambin llamada epicardio cuando entra en contacto con el
responsable tambin del proceso de aprobacin de las GPC. El miocardio) y una parietal fibrosa. Encierra la cavidad pericrdica, que
Comit de la ESC y, en caso de GPC conjuntas, los comits de las contiene el fluido pericrdico. El pericardio fija el corazn al medias-
Tabla 1
Clases de recomendacin
Grados de recomendacin Definicin Expresiones propuestas
Clase I Evidencia y/o acuerdo general en que un determinado procedimiento diagnstico/tratamiento Se recomienda/est indicado
es beneficioso, til y efectivo
Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento
Clase IIa El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia Se debe considerar
Clase IIb La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin Se puede recomendar
Clase III Evidencia o acuerdo general en que el tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede No se recomienda
ser perjudicial
tino, confiere proteccin contra las infecciones y proporciona lubrica- 2. EPIDEMIOLOGA, ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
cin al corazn. DE LAS ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
Las enfermedades pericrdicas pueden presentarse de manera ais-
lada o como parte de una enfermedad sistmica1-5. Los principales 2.1. Epidemiologa
sndromes pericrdicos que se encuentran en la prctica clnica son la
pericarditis (aguda, subaguda, crnica y recurrente), el derrame peri- A pesar de la relativamente alta frecuencia de enfermedades peri-
crdico, el taponamiento cardiaco, la pericarditis constrictiva y las crdicas, hay pocos datos epidemiolgicos, especialmente de aten-
masas pericrdicas1,4,5. Todos los tratamientos mdicos para las enfer- cin primaria. La pericarditis es la enfermedad del pericardio ms
medades pericrdicas son off-label (para indicacin no aprobada), ya habitual en la prctica clnica. En una zona urbana de Italia, se ha
que hasta la fecha no se ha registrado ningn frmaco con una indica- documentado que la incidencia de pericarditis aguda es de 27,7 casos
cin pericrdica especfica. cada 100.000 habitantes y ao7. La pericarditis causa el 0,1% de todos
los ingresos hospitalarios y un 5% de los ingresos en urgencias por
1.1. Qu hay de nuevo en las enfermedades dolor torcico4,5,42. Los resultados recogidos en un registro nacional fin-
del pericardio? lands (2000-2009) han mostrado una tasa de incidencia estandarizada
de hospitalizaciones por pericarditis aguda de 3,32/100.000 hab./ao16.
Las enfermedades pericrdicas son relativamente frecuentes en la Estos datos se limitan a pacientes hospitalizados, por lo que solo
prctica clnica y se han publicado datos nuevos desde la aparicin de representan a un nmero minoritario, ya que habitualmente no se
la Gua ESC 2004 sobre enfermedades pericrdicas1. Se han propuesto ingresa a muchos pacientes con pericarditis8,9,42,43. Los varones de
estrategias diagnsticas novedosas para la clasificacin inicial de 16-65 aos presentaban mayor riesgo de pericarditis (riesgo relativo =
pacientes con pericarditis y derrame pericrdico y para la seleccin 2,02) que las mujeres de la poblacin general ingresada, y las mayores
de pacientes de alto riesgo que deben ser ingresados, as como el diferencias de riesgo se daban entre los adultos jvenes respecto a la
momento y el tipo de pruebas diagnsticas adicionales que deben poblacin general. La pericarditis aguda caus el 0,20% de todos los
realizarse4-9. Tambin se han propuesto criterios diagnsticos espec- ingresos cardiovasculares. La proporcin de ingresos causados por
ficos para la pericarditis recurrente y aguda en la prctica clnica2,4-15. pericarditis se redujo en un 51% por cada aumento de 10 aos de
La imagen multimodal para las enfermedades pericrdicas se ha edad. La mortalidad hospitalaria por pericarditis aguda fue del 1,1% y
convertido en un enfoque esencial en la evaluacin diagnstica global aument con la edad y las coinfecciones graves (neumona o septice-
actual. Tanto la American Society of Echocardiography como la Euro- mia)16. No obstante, se trata de un estudio basado nicamente en los
pean Association of Cardiovascular Imaging han publicado reciente- ingresos hospitalarios. Las recurrencias afectan a alrededor del 30% de
mente documentos de recomendaciones2,3. los pacientes en los primeros 18 meses posteriores al primer episodio
Aunque la etiologa y la fisiopatologa de las enfermedades pericr- de pericarditis aguda10,11.
dicas siguen sin estar bien caracterizadas, los datos ms recientes
apuntan a una patogenia inmunomediada de las recurrencias. Asi- 2.2. Etiologa
mismo, se han documentado formas nuevas relacionadas con enferme-
dades autoinflamatorias, sobre todo en pacientes peditricos4,6. Se Una clasificacin etiolgica simple de las enfermedades pericrdi-
encuentran disponibles los primeros resultados epidemiolgicos7-16. cas consiste en considerar las causas infecciosas y las no infecciosas
La edad y los aspectos relacionados con el sexo, incluidas las reco- (tabla 3)4,6,12,44. La etiologa es variada y depende del sustrato epide-
mendaciones especficas durante la gestacin, ahora son ms evidentes miolgico, la poblacin de pacientes y el contexto clnico. En los pa-
y claros17-27. Se han producido avances importantes en el tratamiento ses desarrollados, los virus acostumbran ser los agentes etiolgicos de
con los primeros estudios clnicos multicntricos aleatorizados10,11,13-15. pericarditis ms frecuentes6, mientras que la tuberculosis (TB) es la
Se ha demostrado que la colchicina es un frmaco de primera eleccin causa ms frecuente de enfermedad pericrdica en el mundo y en los
que debe aadirse a los tratamientos antiinflamatorios convencionales pases en desarrollo, donde la TB es endmica. En este contexto, la TB
para los pacientes con un primer episodio de pericarditis o recurrencias se asocia a menudo con la infeccin por el virus de la inmunodeficien-
para mejorar la respuesta al tratamiento, aumentar las tasas de remi- cia humana (VIH), sobre todo en la zona del frica subsahariana44.
sin y reducir las recurrencias10,11,13-15. Se han propuesto dosis teraputi-
cas especficas sin dosis de carga, as como dosis ajustadas por el peso, 3. SNDROMES PERICRDICOS
para mejorar el cumplimiento del paciente11,15.
Se encuentran disponibles opciones teraputicas nuevas para la Los sndromes pericrdicos incluyen diferentes presentaciones cl-
pericarditis recurrente refractaria, como tratamientos inmunosupre- nicas de enfermedades del pericardio con signos y sntomas distinti-
sores alternativos (p. ej., azatioprina), inmunoglobulinas intravenosas vos que pueden agruparse en sndromes especficos. Los sndromes
(IGIV) y antagonistas de la interleucina (IL) 1 (p. ej., anakinra)20-23,28-32. pericrdicos clsicos incluyen la pericarditis, el derrame pericrdico,
Se ha demostrado que la pericardiectoma es una posible alternativa el taponamiento cardiaco y la pericarditis constrictiva. El derrame
valiosa a los tratamientos mdicos adicionales para pacientes con pericrdico y el taponamiento cardiaco pueden ocurrir sin pericardi-
pericarditis recurrente refractaria33. Los primeros estudios retrospec- tis y se revisan en captulos separados. Las consideraciones especfi-
tivos y prospectivos a gran escala (> 100 pacientes) han investigado el cas se refieren a casos con pericarditis y afeccin inflamatoria
pronstico y el riesgo de complicaciones en pacientes con pericarditis miocrdica concomitante, normalmente conocidos como mioperi-
recurrente y aguda7,9,34-38. carditis.
Las tcnicas de imagen para la deteccin de la inflamacin pericr-
dica (p. ej., la resonancia magntica cardiaca [RMC]) pueden identifi- 3.1. Pericarditis aguda
car formas iniciales de pericarditis constrictiva reversibles, lo que
permite probar un tratamiento mdico antiinflamatorio que puede La pericarditis aguda es un sndrome pericrdico inflamatorio con
reducir la necesidad de ciruga2,39-41. o sin derrame pericrdico1-11,42. El diagnstico clnico puede hacerse
En conclusin, hay un gran nmero de resultados nuevos desde con dos de los siguientes criterios (tabla 4)2,4-15: a) dolor torcico
2004, por lo que es imprescindible publicar una nueva versin de la (> 85-90% de los casos), tpicamente agudo y pleurtico, que mejora
GPC. No obstante, en el rea de las enfermedades pericrdicas, hay en sedestacin y con inclinacin hacia delante; b) roce pericrdico
pocos estudios clnicos controlados y aleatorizados. Por lo tanto, el ( 33% de los casos), un sonido superficial de chirrido o rascado que se
nmero de indicaciones de clase I nivel A es pequeo. aprecia mejor con el diafragma del fonendoscopio apoyado contra el
Tabla 3
Etiologa de las enfermedades pericrdicas. El pericardio puede estar afectado por todas las categoras de enfermedades, incluidas las infecciosas, autoinmunitarias, neoplsicas,
iatrognicas, traumticas y metablicas
A. Causas infecciosas
Virales (comunes) Enterovirus (Coxsackievirus, Ecovirus), Herpesvirus (EBV, CMV, HHV-6), adenovirus, Parvovirus B19 (posible solapamiento con
otros agentes etiolgicos virales de miocarditis)
Bacterianas Mycobacterium tuberculosis (frecuente, otras bacterias son raras), Coxiella burnetii, Borrelia burgdorferi; raramente Pneumococcus
spp, Meningococcus spp, Gonococcus spp, Streptococcus spp, Staphylococcus spp, Haemophilus spp, Chlamydia spp, Mycoplasma spp,
Legionella spp, Leptospira spp, Listeria spp, Providencia stuartii
Fngicas (muy raras) Histoplasma spp (ms frecuente en pacientes inmunocompetentes), Aspergillus spp, Blastomyces spp, Candida spp (ms frecuente
en pacientes inmunodeprimidos)
Parasitarias (muy raras) Echinococcus spp, Toxoplasma spp

B. Causas no infecciosas
Autoinmunitaria (frecuente) Enfermedades sistmicas autoinmunitarias y autoinflamatorias (lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren, artritis
reumatoide, escleroderma), vasculitis sistmica (granulomatosis eosinoflica con poliangitis o granulomatosis alrgica, antes
conocida como sndrome de Churg-Strauss, enfermedad de Horton, enfermedad de Takayasu, sndrome de Behet), sarcoidosis,
fiebre mediterrnea familiar, enfermedades inflamatorias intestinales, enfermedad de Still
Neoplsica Tumores primarios (infrecuentes, el principal es el mesotelioma pericrdico). Tumores secundarios metastsicos (frecuentes,
sobre todo cncer de pulmn y mama, linfoma)
Metablica Uremia, mixedema, anorexia nerviosa, otras formas raras
Traumtica e iatrognica Inicio precoz (infrecuente):
Dao directo (herida torcica penetrante, perforacin esofgica)
Dao indirecto (herida torcica no penetrante, dao por radiacin)
Inicio tardo: sndromes de dao pericrdico (frecuentes) como el sndrome tras infarto de miocardio, sndrome tras
pericardiotoma, sndrome postraumtico, incluido el traumatismo iatrognico (p. ej., intervencin coronaria percutnea, implante
de marcapasos y ablacin con radiofrecuencia)
Inducida por frmacos (infrecuente) Lupus inducido por frmacos (procainamida, hidralazina, metildopa, isoniazida, fenitona); frmacos antineoplsicos (a menudo
asociados a cardiomiopata, pueden causar una pericardiopata): doxorubicina, daunorubicina, pericarditis por hipersensibilidad
con eosinofilia; amiodarona, metisergida, mesalazina, clozapina, minoxidil, dantroleno, practolol, fenilbutazona, tiacidas,
estreptomicina, tiouracilos, estreptoquinasa, cido p-aminosaliclico, sulfamidas, ciclosporina, bromocriptina, algunas vacunas,
GM-CSF, frmacos anti-TNF
Otras (frecuentes) Amiloidosis, diseccin artica, hipertensin arterial pulmonar e insuficiencia cardiaca crnica
Otras (infrecuentes) Ausencia congnita parcial y completa del pericardio
CMV: citomegalovirus; EBV: virus de Epstein-Barr; GM-CSF: factor estimulador de colonias de granulocitos y macrfagos; HHV: Herpesvirus humano; TNF: factor de necrosis
tumoral.
Tabla 4 etiologa subyacente o la enfermedad sistmica (es decir, signos y sn-

Definiciones y criterios diagnsticos de pericarditis (vase las explicaciones tomas de infeccin sistmica, como fiebre y leucocitosis, enfermedad
en el texto)
inflamatoria sistmica o cncer)45.
Pericarditis Definicin y criterios diagnsticos La elevacin generalizada del segmento ST se ha documentado
como un signo caracterstico tpico de pericarditis aguda (figura
Aguda Sndrome pericrdico inflamatorio que se debe diagnosticar
con al menos dos de los siguientes criterios:
web 1). Sin embargo, los cambios en el ECG implican inflamacin del
1. Dolor torcico pericardtico epicardio, ya que el pericardio parietal en s mismo es elctricamente
2. Roces pericrdicos inerte5-7,34. Los cambios electrocardiogrficos tpicos se han descrito
3. Elevacin difusa del segmento ST de nueva aparicin en hasta un 60% de los casos10,11. La evolucin temporal de los cambios
o depresin PR en el ECG
electrocardiogrficos en la pericarditis aguda vara significativamente
4. Derrame pericrdico (nuevo o empeoramiento)
Hallazgos adicionales de apoyo: de un paciente a otro y en funcin del tratamiento. Los principales
Elevacin de marcadores de inflamacin (protena C reactiva, diagnsticos diferenciales incluyen el sndrome coronario agudo con
tasa de sedimentacin eritrocitaria y recuento leucocitario) elevacin del segmento ST y la repolarizacin precoz6,12,46.
Evidencia de inflamacin pericrdica por imagen (TC, RMC) La elevacin de los marcadores de inflamacin (como la protena C
Incesante Pericarditis > 4-6 semanas pero < 3 meses sin remisin reactiva [PCR] y la tasa de sedimentacin eritrocitaria [TSE], as como
Recurrente Recurrencia de pericarditis despus de un primer episodio la elevacin del recuento leucocitario) es un hallazgo comn que
documentado de pericarditis aguda e intervalo libre de sntomas apunta a pericarditis y puede ser de ayuda para monitorizar la activi-
de 4-6 semanas o ms* dad de la enfermedad y la eficacia del tratamiento2,47. Los pacientes
Crnica Pericarditis > 3 meses con miocarditis concomitante pueden presentar elevacin de marca-
dores de dao miocrdico (como creatincinasa [CK] y troponina)7,34.
RMC: resonancia magntica cardiaca; TC: tomografa computarizada; ECG: electrocar-
diograma.
*Normalmente en un plazo de 18-24 meses, pero no se ha establecido un lmite su- 3.1.1. Manejo clnico y tratamiento
perior del tiempo preciso.
No es obligatorio buscar la etiologa en todos los pacientes, sobre
todo en pases con baja prevalencia de TB, debido al curso relativa-
borde esternal izquierdo; c) cambios en el electrocardiograma (ECG) mente benigno asociado a las causas ms comunes de pericarditis y el
(hasta el 60% de los casos) con nueva elevacin generalizada del seg- xito relativamente bajo de los estudios diagnsticos6,8,12,49. Las causas
mento ST o depresin PR en la fase aguda (figura web 1), y d) derrame identificables finales especficas (no viral ni idioptica) y las caracte-
pericrdico (hasta el 60% de los casos, generalmente leve) (figura rsticas de alto riesgo en el contexto de la pericarditis aguda se han
web 2). Pueden presentarse sntomas y signos adicionales segn la asociado a mayor riesgo de complicaciones durante el seguimiento
Recomendaciones sobre el diagnstico de pericarditis aguda triccin mnima de 3 meses (desde el inicio del ataque) de acuerdo
con el consenso de expertos54. Se propone aplicar esta restriccin
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
solamente a los deportistas, mientras que se puede aplicar un periodo
Se recomienda ECG de todos los pacientes con I C ms corto (hasta la remisin) en el caso de los no deportistas. El cido
sospecha de pericarditis aguda
acetilsaliclico (AAS) o los AINE son la base del tratamiento de la peri-
Se recomienda ecocardiografa transtorcica a todos I C carditis aguda5,6,55,56. Se han propuesto diversos frmacos antiinflama-
los pacientes con sospecha de pericarditis aguda torios (tabla 5).
Se recomienda radiografa de trax a todos los I C La eleccin del frmaco debe basarse en la historia del paciente
pacientes con sospecha de pericarditis aguda (contraindicaciones, eficacia previa o efectos secundarios), la presen-
Se recomienda evaluacin de marcadores de I C cia de enfermedades concomitantes (a favor del AAS sobre otros AINE
inflamacin (PCR) y dao miocrdico (CK, troponinas) cuando este ya est indicado como tratamiento antiplaquetario) y la
a todos los pacientes con sospecha de pericarditis
experiencia del mdico56.
aguda
La colchicina est recomendad a dosis bajas y ajustadas por el peso
CK: creatincinasa; ECG: electrocardiograma; PCR: protena C reactiva. para mejorar la respuesta al tratamiento mdico y prevenir recurren-
a
Clase de recomendacin. cias10,11,57-59. No es necesario retirar progresivamente la colchicina, pero
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
se puede hacer para prevenir la persistencia de los sntomas y las
recurrencias5,6,56. Los corticoides deben considerarse como segunda
opcin para pacientes con contraindicaciones y falta de respuesta a
AAS o AINE debido al riesgo de favorecer la evolucin crnica de la
(taponamiento, recurrencias y constriccin)9,12,43,50. Los principales enfermedad y la dependencia farmacolgica; en este caso, deben
factores de riesgo asociados al mal pronstico despus de un anlisis usarse con colchicina. Si se usan, se debe recomendar dosis de bajas
multivariable incluyen fiebre alta (> 38 C o > 100,4 F), curso a moderadas (prednisona 0,2-0,5 mg/kg/da o equivalente) en
subagudo (sntomas que duran bastantes das sin un claro inicio lugar de dosis altas (prednisona 1,0 mg/kg/da o equivalente)35. La dosis
agudo), evidencia de derrame pericrdico importante (es decir, espa- inicial debe mantenerse hasta la resolucin de los sntomas y la nor-
cio diastlico libre de ecos > 20 mm), taponamiento cardiaco y malizacin de la PCR, momento a partir del cual se puede considerar
ausencia de respuesta al tratamiento con frmacos antiinflamatorios la retirada progresiva5,6,35,47,56.
no esteroideos (AINE) los primeros 7 das9,43,50. Se debe considerar
otros factores de riesgo (o factores de riesgo menores), que se basan 3.1.2. Pronstico
en opiniones de expertos y revisiones bibliogrficas, como la pericar-
ditis asociada a miocarditis (miopericarditis), inmunodepresin, trau- La mayora de los pacientes con pericarditis aguda (generalmente
matismo y tratamiento con anticoagulantes orales. aquellos con sospecha de pericarditis viral o idioptica) tienen buen
Sobre esta base, se propone realizar una clasificacin inicial (triaje) pronstico a largo plazo36. El taponamiento cardiaco ocurre rara-
de pericarditis aguda (figura 1, tabla web 6)5,6,43. Cualquier presenta- mente en pacientes con pericarditis idioptica aguda y es ms fre-
cin clnica que pueda indicar una etiologa subyacente (p. ej., una cuente en pacientes con una etiologa subyacente especfica, como
enfermedad inflamatoria sistmica) o con al menos un predictor de enfermedad maligna, TB o pericarditis purulenta. La pericarditis cons-
mal pronstico (factores de riesgo mayores o menores) requiere hos- trictiva puede ocurrir en menos del 1% de los pacientes con pericardi-
pitalizacin y bsqueda etiolgica9,43,49-51. Por otra parte, se puede tis idioptica aguda y tambin es ms frecuente en pacientes con una
manejar ambulatoriamente a los pacientes sin estas caractersticas etiologa especfica. El riesgo de sufrir constriccin puede clasificarse
con tratamientos antiinflamatorios empricos y seguimiento a corto como bajo (< 1%) en la pericarditis idioptica y la presunta pericarditis
plazo tras 1 semana para comprobar la respuesta al tratamiento9. viral; intermedio (2-5%) en las etiologas autoinmunitarias, inmuno-
Para los pacientes en los que se ha identificado una causa distinta mediadas y neoplsicas, y alto (20-30%) en las etiologas bacterianas,
de la infeccin viral, est indicado el adecuado tratamiento especfico sobre todo en la TB y la pericarditis purulenta36. Aproximadamente un
del trastorno subyacente49,51 y se debe considerar el sustrato epide- 15-30% de los pacientes con pericarditis aguda idioptica a los que no
miolgico (prevalencia de TB alta frente a baja)8,12,52. La primera reco- se trata con colchicina sufren enfermedad recurrente o incesante,
mendacin no farmacolgica es restringir la actividad fsica ms all mientras que la colchicina reduce a la mitad la tasa de recurren-
de la vida sedentaria ordinaria hasta que se resuelvan los sntomas y cias10,11,13-15.
se normalice la PCR para los pacientes que no practican deportes de
competicin53. En el caso de los deportistas, se debe recomendarles 3.2. Pericarditis incesante y crnica
que se abstengan de practicar deportes competitivos hasta que se
resuelvan los sntomas y se normalicen las pruebas diagnsticas (PCR, El trmino incesante se ha adoptado para casos con sntomas
ECG y ecocardiograma)53,54. Se ha definido arbitrariamente una res- persistentes sin una clara remisin despus del episodio agudo. El
trmino crnico se refiere generalmente sobre todo en los derra-
mes pericrdicos a los procesos que duran ms de 3 meses48. El
Recomendaciones sobre el manejo de la pericarditis aguda
Grupo de Trabajo propone que el trmino agudo se adopte para la
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc pericarditis de nuevo inicio, incesante para la pericarditis con snto-
mas que persisten ms de 4-6 semanas (que suele ser el tiempo
Se recomienda ingreso hospitalario para pacientes I B 8,9
con pericarditis aguda de alto riesgo (al menos un aproximado del tratamiento antiinflamatorio convencional y su dis-
factor de riesgod) minucin progresiva)11,60 y crnico para las pericarditis que duran
Se recomienda manejo ambulatorio para pacientes I B 8,9 ms de 3 meses.
con pericarditis aguda de bajo riesgo
Se recomienda evaluar respuesta al tratamiento I B 8,9

3.3. Pericarditis recurrente
antiinflamatorio despus de 1 semana
a
La pericarditis recurrente se diagnostica a partir de un primer epi-
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
sodio de pericarditis aguda documentado, un intervalo libre de snto-
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. mas de 4-6 semanas o ms y evidencia de ulterior recurrencia de
d
Vase la figura 1 (predictores mayores y menores de mal pronstico). pericarditis (tabla 4)11,13-15. El diagnstico de recurrencia se establece
Pericarditis?
(exploracin fsica, ECG, radiografa de trax,
ecocardiograma, PCR, troponinas)
NO S
Criterios diagnsticos no satisfechos Sospecha importante de etiologa especfica
Buscar diagnsticos alternativos o cualquier predictor de mal pronstico
S NO
Prueba emprica con AINE
Predictores de mal pronstico

CASOS DE ALTO RIESGO CASOS NO DE ALTO RIESGO
Mayores Ingreso hospitalario y bsqueda etiolgica Sin ingreso hospitalario, bsqueda etiolgica
t'JFCSF$ (predictor pronstico mayor o menor) Respuesta a AINE?
t*OJDJPTVCBHVEP
t%FSSBNFQFSJDSEJDPJNQPSUBOUF
t5BQPOBNJFOUPDBSEJBDP
t"VTFODJBEFSFTQVFTUBBMDJEP
acetilsaliclico o a los AINE tras, al menos, NO S
una semana de tratamiento
Menores
t.JPQFSJDBSEJUJT
CASOS DE RIESGO MODERADO CASOS DE RIESGO BAJO
t*ONVOPTVQSFTJO Ingreso hospitalario y bsqueda etiolgica
t5SBVNBUJTNP Seguimiento ambulatorio
t5SBUBNJFOUPDPOBOUJDPBHVMBOUFTPSBMFT
Figura 1. Algoritmo de clasificacin inicial propuesto para la pericarditis aguda, segn las evidencias epidemiolgicas y los predictores de mal pronstico en la presentacin inicial
(modificado de las referencias 5, 6, 8 y 12). Basta con al menos un predictor de mal pronstico para identificar un caso de alto riesgo. Los criterios mayores se han validado me-
diante anlisis multivariados9 y los criterios menores se basan en la opinin de expertos y en la revisin de la literatura. Los casos de riesgo moderado se definen como casos sin
predictores pronsticos negativos pero con una falta de respuesta o respuesta incompleta al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los casos de bajo riesgo
incluyen aquellos sin predictores pronsticos negativos y buena respuesta al tratamiento antiinflamatorio. Se entiende que una etiologa especfica es no idioptica. AINE: anti-
inflamatorios no esteroideos; PCR: protena C reactiva.
Tabla 5
Tratamientos antiinflamatorios de prescripcin frecuente en la pericarditis aguda
Frmaco Dosis habituala Duracinb Pauta de reduccina
AAS 750-1.000 mg cada 8 h 1-2 semanas Reducir la dosis en 250-500 mg cada 1-2 semanas
Ibuprofeno 600 mg cada 8 h 1-2 semanas Reducir la dosis en 200-400 mg cada 1-2 semanas
Colchicina 0,5 mg una sola vez (< 70 kg) o 0,5 mg dos veces al da (> 70 kg) 3 meses No es obligatorio; alternativamente 0,5 mg en das alternos (< 70 kg)
o 0,5 mg una sola vez (> 70 kg) en las ltimas semanas
AAS: cido acetilsaliclico; AINE: frmacos antiinflamatorios no esteroideos; PCR: protena C reactiva.
a
Se puede considerar una pauta de reduccin progresiva de AAS y AINE.
b
La duracin del tratamiento debe guiarse por los sntomas y la PCR, aunque suele ser de 1-2 semanas para los casos no complicados. Se debe administrar protectores gstricos.
La colchicina se aade adems de AAS o ibuprofeno.
segn los mismos criterios usados para la pericarditis aguda. La 3.3.1. Tratamiento
PCR2,47, la tomografa computarizada (TC) y la RMC pueden proporcio-
nar hallazgos confirmatorios que respalden el diagnstico en casos El tratamiento de la pericarditis recurrente se debe dirigir a la etio-
atpicos o dudosos en que la inflamacin pericrdica aparece a partir loga subyacente en los pacientes con una causa identificada. El AAS o
de evidencia de edema y aumento del contraste pericrdico2,39. los AINE siguen siendo la base del tratamiento (tabla 6, Cuadro web y
La tasa de recurrencias tras un episodio inicial de pericarditis vara tabla web 1A). Se recomienda la colchicina adems del tratamiento
del 15 al 30%10,11 y puede aumentar hasta el 50% despus de una pri- antiinflamatorio estndar, sin dosis de carga y usando dosis ajustadas
mera recurrencia en pacientes no tratados con colchicina13-15, sobre por peso (0,5 mg una vez al da si el peso corporal es < 70 kg o 0,5 mg
todo si estn tratados con corticoides. dos veces al da si es 70 kg, durante al menos 6 meses) (tabla 6 y
En los pases desarrollados, no se suele identificar la etiologa en la tabla web 1B) para mejorar la respuesta al tratamiento mdico, mejo-
mayora de los pacientes inmunocompetentes, y se suele suponer que rar las tasas de remisin y prevenir recurrencias13-15,58,59.
es inmunomediada60-62. Una causa frecuente de recurrencia es el tra- En casos de respuesta incompleta a AAS o AINE y colchicina, se
tamiento inadecuado del primer episodio de pericarditis. Cuando se puede usar corticoides, pero se debe aadirlos a AAS o AINE y colchi-
llevan a cabo estudios virolgicos adicionales en el lquido pericrdico cina a dosis bajas-moderadas como triple terapia, y no reemplazando
y el tejido, se detecta una etiologa viral en hasta un 20% de los casos63. a estos frmacos, para conseguir un mejor control de los sntomas. Se
Recomendaciones sobre el tratamiento de la pericarditis aguda recurrencia, se debe hacer el mximo esfuerzo para no aumentar la
dosis o reinstaurar los corticoides (tablas 6 y 7)5,6,35,61.
Despus de obtener una respuesta completa, se debe realizar una
Se recomienda AAS o AINE como tratamiento I A 55 disminucin progresiva de una nica clase de frmaco antes de que se
de primera lnea en la pericarditis aguda junto
interrumpa gradualmente el tratamiento con colchicina (varios meses
con protectores gstricos
en los casos ms difciles). Pueden producirse recurrencias despus de
Se recomienda colchicina como tratamiento I A 10,11, la interrupcin de cada frmaco. Cada una de las retiradas farmacolgi-
de primera lnea en la pericarditis aguda como 58,59
adyuvante al AAS/AINE
cas progresivas debe intentarse solo cuando hayan desaparecido los
sntomas y la PCR sea normal5,6,47,56. El Grupo de Trabajo no recomienda
Se debe considerar el valor de la PCR srica para IIa C
la vacuna antigripal como medida preventiva contra la pericarditis en
guiar la duracin del tratamiento y evaluar la
respuesta pacientes con pericarditis recurrente, ya que el virus de la gripe no es
una causa frecuente de pericarditis. La vacuna antigripal debe adminis-
Se debe considerar los corticoides a dosis bajasd IIa C
para el tratamiento de la pericarditis aguda en los trarse de acuerdo con las indicaciones especficas ms all de la peri-
casos de contraindicacin/fracaso del AAS/AINE carditis; adems, las recurrencias suelen ser inmunomediadas y la
y colchicina y cuando se haya excluido una causa estimulacin inadecuada o no deseada del sistema inmunitario puede
infecciosa o exista una indicacin especfica, como desencadenar o empeorar un episodio de pericarditis.
una enfermedad autoinmunitaria
Un enfoque alternativo, efectivo para minimizar los efectos secun-
Se debe considerar la restriccin del ejercicio fsico IIa C darios relacionados con los corticoides, puede ser la administracin
a los no deportistas con pericarditis aguda hasta
intrapericrdica de corticoides no absorbibles64,65, pero esta tcnica
que se resuelvan los sntomas y se normalicen PCR,
ECG y ecocardiograma precisa de ms estudio. Para los pacientes que requieren dosis de
corticoides inaceptablemente altas durante largos periodos (p. ej.,
En el caso de deportistas, se recomienda IIa C
restriccin del ejercicio fsico hasta que hayan
prednisona 15-25 mg/da) o no responden a tratamientos antiinfla-
pasado por lo menos 3 meses desde la resolucin matorios, se han usado diversos frmacos, como azatioprina28, IGIV
de los sntomas y la normalizacin de PCR, ECG (inmunomoduladoras pero tambin antivirales)29,30 y anakinra, un
y ecocardiograma antagonista recombinante del receptor IL-131,32, aunque no hay datos
Los corticoides no estn recomendados como III C slidos basados en la evidencia (tabla web 2). Se han documentado de
tratamiento de primera lnea en la pericarditis manera anecdtica otros frmacos inmunosupresores (ciclofosfa-
aguda
mida, ciclosporina, metotrexato, hidroxicloroquina y agentes antifac-
AAS: cido acetilsaliclico; AINE: frmacos antiinflamatorios no esteroideos; ECG: tor de necrosis tumoral). Se puede preferir el uso de frmacos menos
electrocardiograma; PCR: protena C reactiva.
a
b
Nivel de evidencia.
c Tabla 7
d Reduccin progresiva de corticoides35 (se proporciona informacin de la dosis de
Aadidos a la colchicina.
prednisona)
Dosis inicial de 0,25-0,50 mg/kg/daa Pauta de reduccinb

debe evitar el uso de corticoides a dosis bajas-moderadas (prednisona
> 50 mg 10 mg/da cada 1-2 semanas
0,2-0,5 mg/kg/da) si no se ha podido descartar infecciones, especial-
mente bacterianas y TB, y su uso debe restringirse a pacientes con 50-25 mg 5-10 mg/da cada 1-2 semanas
indicaciones especficas (enfermedades inflamatorias sistmicas, sn- 25-15 mg 2,5 mg/da cada 2-4 semanas
dromes tras pericardiotoma, gestacin) o contraindicaciones para < 15 mg 1,25-2,5 mg/da cada 2-6 semanas
AINE (alergia verdadera, lcera gstrica reciente o sangrado gastroin-
a
testinal, tratamiento anticoagulante oral cuando el riesgo de sangrado Evitar dosis superiores excepto para casos especiales y solo durante unos pocos das,
con reduccin rpida a 25 mg/da. Una dosis de prednisona de 25 mg es equivalente a
se considere alto o inaceptable) o intolerancia o enfermedad persis-
una dosis de metilprednisolona de 20 mg.
tente a pesar de recibir dosis adecuadas58. Aunque los corticoides pro- b
La reduccin en la dosis de prednisona se debe iniciar nicamente si el paciente est
porcionan un rpido control de los sntomas, favorecen la cronicidad, asintomtico y la protena C reactiva es normal, sobre todo para dosis < 25 mg/da. Se
mayores tasas de recurrencias y efectos secundarios35,55,61. Cuando se debe ofrecer a todos los pacientes que reciban glucocorticoides una ingesta de calcio
(suplemento ms ingesta oral) de 1.200-1.500 mg/da y un suplemento de vitamina
use corticoides, su retirada debe ser particularmente lenta. Un umbral
D de 800-1.000 UI/da. Adems, se recomienda el tratamiento con bisfosfonatos
crtico para las recurrencias es una dosis de prednisona de 10-15 mg/da para prevenir la prdida sea a todos los varones de 50 o ms aos y mujeres
o equivalente. En este umbral, son tiles las reducciones muy lentas, posmenopusicas que hayan iniciado un tratamiento prolongado con glucocorticoides
tan bajas como 1,0-2,5 mg a intervalos de 2-6 semanas. En caso de a dosis de prednisona o equivalente 5,0-7,5 mg/da.
Tabla 6
Tratamientos antiinflamatorios prescritos frecuentemente en la pericarditis recurrente (para ms detalles, vase las tablas web 1A y B)
Frmaco Dosis inicial habituala Duracinb Pauta de reduccina
AAS 500-1.000 mg cada 6-8 h (1,5-4 g/da) Semanas-meses Reducir la dosis en 250-500 mg cada 1-2 semanasb
Ibuprofeno 600 mg cada 8 h (1.200-2.400 mg) Semanas-meses Reducir la dosis en 200-400 mg cada 1-2 semanasb
Indometacina 25-50 mg cada 8 h: empezar con una dosis menor y ajustar al alza Semanas-meses Reducir la dosis en 25 mg cada 1-2 semanasb
para evitar dolor de cabeza y mareo
Colchicina 0,5 mg dos veces al da o 0,5 mg diarios en pacientes de peso < 70 Por lo menos 6 meses No es necesario, alternativamente 0,5 mg en das
kg o que no toleren dosis superiores alternos (< 70 kg) o 0,5 mg una sola vez (> 70 kg) en las
ltimas semanas
AAS: cido acetilsaliclico, AINE: frmacos antiinflamatorios no esteroideos.

a
La pauta de reduccin debe considerarse para el AAS y los AINE.
b
Se puede considerar una pauta de reduccin ms prolongada en los casos ms resistentes y difciles.
Diagnstico de pericarditis aguda

(2 de 4 criterios clnicos: dolor torcico pericrdico, roce pericrdico, cambios en ECG;
derrame pericrdico)
Primera lnea AAS o AINE + colchicina + restriccin de la actividad fsica
Segunda lnea Dosis bajas de corticoides

(en caso de contraindicacin a AAS/AINE/colchicina y despus de excluir una causa infecciosa)
Pericarditis recurrente
(despus de un intervalo libre de sntomas
de 4-6 semanas)
Primera lnea AAS o AINE + colchicina + restriccin de la actividad fsica
Segunda lnea Dosis bajas de corticoides

(en caso de contraindicacin a AAS/AINE/colchicina y despus de excluir una causa infecciosa)
Tercera lnea Inmunoglobulina intravenosa o anakinra o azatioprina*
Cuarta lnea Pericardiectoma
Figura 2. Algoritmo teraputico para la pericarditis aguda y recurrente. Se debe considerar el tratamiento con dosis bajas de corticoides cuando los otros frmacos estn contra-
indicados o cuando se produzca respuesta incompleta a AAS/AINE + colchicina; en ese caso, los mdicos deben considerar si aadir estos frmacos en lugar de sustituir otros
tratamientos antiinflamatorios (vase en el texto las explicaciones). AAS: cido acetilcaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
*La azatioprina permite reducir la dosis de corticoides y tiene un mecanismo de accin de comienzo lento comparado con las inmunoglobulinas intravenosas y anakinra. Se
puede tener en cuenta consideraciones relacionadas con el coste, empezando por la opcin ms barata (azatioprina) y optando por las ms caras (inmunoglobulinas intravenosas
y anakinra) para los casos refractarios.
Recomendaciones sobre el manejo de la pericarditis recurrente
AAS y AINE son la base del tratamiento y estn recomendados a dosis plenas, si se toleran, hasta la completa resolucin de los sntomas I A 55,56
Se recomienda el uso de colchicina (0,5 mg dos veces al da o 0,5 mg/da para pacientes de peso < 70 kg o intolerantes a dosis superiores) I A 13-15,
durante 6 meses como adyuvante al AAS/AINE 58,59
Se debe considerar un tratamiento con colchicina ms largo (> 6 meses) en algunos casos, segn la respuesta clnica IIa C
Se debe considerar el valor de PCR para guiar la duracin del tratamiento y evaluar la respuesta IIa C
Tras la normalizacin de PCR, se debe considerar una reduccin gradual de los tratamientos de manera individualizada segn sntomas y PCR, IIa C
interrumpiendo una sola clase de frmaco cada vez
Se puede considerar el uso de frmacos como IGIV, anakinra y azatioprina en casos de pericarditis recurrente dependiente de corticoides para IIb C
pacientes que no respondan a la colchicina
Se debe considerar la restriccin del ejercicio fsico a los no deportistas con pericarditis recurrente hasta la resolucin de los sntomas y la IIa C
normalizacin de la PCR, teniendo en cuenta los antecedentes y el estado clnico
Se debe considerar la restriccin del ejercicio fsico a los deportistas con pericarditis recurrente durante al menos 3 meses desde la resolucin IIa C
de los sntomas y normalizacin de PCR, ECG y ecocardiograma
Se debe considerar AAS a dosis media-alta (1-2,4 g/da) cuando haya riesgo de cardiopata isqumica o se requiera tratamiento IIa C
antiplaquetario* (cuadro web)
Si los sntomas recurren durante la reduccin del tratamiento, no se debe considerar aumento de la dosis de corticoides para controlar los IIa C
sntomas, sino incrementar al mximo la dosis de AAS o AINE, de manera bien distribuida, normalmente cada 8 h e intravenosa cuando sea
necesario, aadiendo colchicina y analgsicos para el control del dolor
Los corticoides no estn recomendados como tratamiento de primera lnea III B 13-15,35,
37,55
AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ECG: electrocardiograma; IGIV: inmunoglobulinas intravenosas; PCR: protena C reactiva.
a
b
Nivel de evidencia.
c
txicos y combinados en algunos casos, en situaciones en las que el preceden o son concomitantes con las manifestaciones de la mioperi-
tratamiento se adapta al paciente individual y la experiencia del carditis. La sensibilidad aumentada de los tests de troponina y el
mdico (figura 2). La azatioprina es fundamentalmente un frmaco de actual uso generalizado de las troponinas han aumentado de manera
accin lenta que permite reducir la dosis de corticoides, til para con- importante el nmero de casos documentados7,34,66-68.
trolar la enfermedad en un seguimiento a largo plazo, mientras que la
anakinra y las IGIV son eficaces durante la fase aguda, aunque pueden 3.4.1. Definicin y diagnstico
producirse recurrencias despus de su interrupcin29-32. Los frmacos
del tipo de las IGIV, anakinra y azatioprina pueden considerarse en El diagnstico de pericarditis predominante con afeccin miocr-
casos probados de pericarditis recurrente dependiente de corticoides dica o miopericarditis se puede establecer clnicamente si los
sin infeccin que no responden a la colchicina, despus de realizar pacientes con claros criterios de pericarditis aguda muestran eleva-
una evaluacin cuidadosa del coste y los riesgos y tras consultarlo con cin de biomarcadores de dao miocrdico (troponina I o T, fraccin
expertos multidisciplinarios, incluidos inmunlogos o reumatlogos, MB de la CK [CK-MB]) sin deterioro focal o difuso de la funcin ven-
en ausencia de experiencia especfica. Tambin es imprescindible tricular izquierda de nueva aparicin en la ecocardiografa o la RMC34.
educar al paciente y sus cuidadores sobre los riesgos clnicos relacio- El trmino miopericarditis indica un sndrome pericrdico primario
nados con los frmacos inmunoduladores/inmunosupresores y las con afeccin miocrdica menor, que incluye la mayora de los casos de
medidas de seguridad que adoptar durante el tratamiento. Como pericarditis y miocarditis combinada encontrados en la prctica cl-
ltimo recurso, se puede considerar la pericardiectoma, pero solo nica7,9,34,68.
despus de probar exhaustivamente y sin xito el tratamiento mdico Por otra parte, la evidencia de reduccin focal o difusa de la fun-
y derivando al paciente a un centro con experiencia especfica en esta cin ventricular izquierda de nueva aparicin en pacientes con bio-
ciruga33. Las restricciones a la actividad fsica en la pericarditis aguda marcadores miocrdicos elevados y criterios clnicos de pericarditis
se aplican tambin a las recurrencias53,54. aguda indica miocarditis predominante con afeccin pericrdica
(perimiocarditis)34,66. La confirmacin definitiva de la miocarditis
3.3.2. Pronstico requiere una biopsia endomiocrdica, de acuerdo con la declaracin
de postura del Grupo de Trabajo sobre Enfermedades Miocrdicas y
Las complicaciones graves son poco frecuentes en la pericarditis Pericrdicas69. Sin embargo, el pronstico benigno de los pacientes
recurrente idioptica3,7,60,61. El taponamiento cardiaco es infrecuente y con sospecha de afeccin miocrdica concomitante a la pericarditis
suele ocurrir al comienzo de la enfermedad. Nunca se ha documen- predominante (miopericarditis), con disfuncin ventricular izquierda
tado pericarditis constrictiva en estos pacientes, a pesar de las nume- leve o ausente y sin sntomas de insuficiencia cardiaca, no requiere
rosas recurrencias, y el riesgo total es menor que el registrado despus biopsia endomiocrdica6,34,66-68,70,71.
de un primer episodio de pericarditis aguda (< 1%)36,37,61. Por lo tanto, En los casos de pericarditis con sospecha de miocarditis asociada,
es importante tranquilizar a los pacientes sobre su pronstico expli- se recomienda angiografa coronaria (segn la presentacin clnica y
cndoles la naturaleza de la enfermedad y su curso ms probable. Las la evaluacin de los factores de riesgo) para descartar un sndrome
tasas de complicaciones estn relacionadas con la etiologa, y no con coronario agudo. La RMC est recomendada para confirmar la afec-
el nmero de recurrencias. El tratamiento farmacolgico debe tener cin miocrdica y descartar la necrosis miocrdica isqumica en
en cuenta este resultado favorable para evitar el uso de frmacos ms ausencia de enfermedad coronaria significativa; esto tiene implica-
txicos. No obstante, la calidad de vida de los pacientes con recurren- ciones clnicas y teraputicas34,66.
cias repetidas, pericarditis subaguda o incesante y dependencia de
glucocorticoides puede verse muy afectada. 3.4.2. Manejo
3.4. Pericarditis con afeccin miocrdica Se recomienda hospitalizacin para el diagnstico y la monitoriza-
(miopericarditis) cin de los pacientes con afeccin miocrdica y el diagnstico diferen-
cial, especialmente con el sndrome coronario agudo. En el contexto de
La pericarditis y la miocarditis comparten etiologas comunes y en la miopericarditis, el manejo es similar al recomendado para la peri-
la prctica clnica se puede encontrar formas solapadas34,66. La pericarditis. Se suele prescribir tratamientos antiinflamatorios empricos
carditis con sospecha clnica de afeccin miocrdica concomitante o (AAS 1.500-3.000 mg/da) o AINE (ibuprofeno 1.200-2.400 mg/da o
con afeccin miocrdica confirmada se debe considerar miopericar- indometacina 75-150 mg/da) para controlar el dolor torcico, mien-
ditis, mientras que la miocarditis predominante con afeccin peri- tras que los corticoides se prescriben como segunda opcin en casos
crdica se debe considerar perimiocarditis, de acuerdo con de contraindicacin, intolerancia o fracaso del AAS o los AINE66. En el
el consenso del Grupo de Trabajo. La presentacin tpica es dolor contexto de la miopericarditis, algunos autores recomiendan dosis
torcico asociado a otros signos de pericarditis (roce pericrdico, ele- menores que para la pericarditis pura, debido a que en los modelos
vacin del segmento ST y derrame pericrdico), junto con elevacin animales de miocarditis los AINE se han demostrado ineficaces y pue-
de marcadores de dao miocrdico (troponinas). Los pocos datos cl- den empeorar la inflamacin, lo que aumenta la mortalidad69,70,72,73. No
nicos que existen sobre las causas de miopericarditis indican que las obstante, la aplicacin a humanos de estos hallazgos provenientes de
infecciones virales son la causa ms frecuente en pases desarrolla- modelos animales puede ser cuestionable66. Adems, no hay datos
dos, mientras que otras causas infecciosas son ms frecuentes en pa- suficientes para recomendar el uso de colchicina, que es un trata-
ses en desarrollo (especialmente TB). Los virus cardiotrpicos pueden miento adyuvante bien establecido para la pericarditis aguda y recu-
causar inflamacin miocrdica y pericrdica a travs de efectos cito- rrente58. A pesar de la falta de tratamientos especficos en la mayora
txicos o citolticos directos o mecanismos inmunomediados poste- de los casos, es importante tener en cuenta varias recomendaciones
riores. Estos mecanismos estn especialmente involucrados en los no especficas. Se recomienda el reposo y la abstencin de practicar
casos asociados a enfermedades del tejido conectivo, enfermedad ejercicio fsico ms all de las actividades sedentarias normales a
inflamatoria intestinal o afeccin miopericrdica inducida por radia- todos los pacientes con miopericarditis53,54,66.
cin, frmacos o vacunas. Muchos casos de miopericarditis son sub- Se han documentado casos de muerte sbita cardiaca de personal
clnicos. En otros pacientes, los sntomas y signos cardiacos estn militar despus de un entrenamiento extenuante y tambin de depor-
enmascarados por importantes manifestaciones sistmicas de infec- tistas varones sin sntomas prodrmicos (futbolistas, nadadores)53,54,66.
cin o inflamacin66. En muchos casos, la enfermedad respiratoria Mientras que con la pericarditis sola est permitido volver a practicar
aguda (sobre todo tonsilitis aguda o neumona) o la gastroenteritis ejercicio cuando no haya ms evidencia de enfermedad activa para los
no deportistas o despus de 3 meses para los deportistas, la afeccin Tabla 8

Clasificacin del derrame pericrdico
miocrdica confirmada o sospechada es una contraindicacin para el
ejercicio fsico durante por lo menos 6 meses desde el inicio de la Comienzo Agudo
enfermedad, de acuerdo con la opinin de expertos y las recomenda- Subagudo
ciones previas para la participacin en deportes de competicin53,54,66. Crnico (> 3 meses)
Tamao Leve, < 10 mm

3.4.3. Pronstico Moderado, 10-20 mm
Grande, > 20 mm
La afeccin miocrdica en la pericarditis tiene buen pronstico, y Distribucin Circunferencial

Loculado
varias series observacionales han demostrado la ausencia de evolu-
cin hacia insuficiencia cardiaca o muerte en pacientes con mioperi- Composicin Trasudado
carditis34,66,68,70,71. Exudado
Recomendaciones sobre el diagnstico y el manejo de la pericarditis asociada

a miocarditis
otras razones. De acuerdo con estas series, en los pases desarrollados
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc muchos casos permanecen idiopticos (hasta un 50%), otras causas
comunes son el cncer (10-25%), las infecciones (15-30%), las causas
Se recomienda una angiografa coronaria en casos I C
de pericarditis con sospecha de miocarditis asociada iatrognicas (15-20%) y las enfermedades del tejido conectivo (5-15%),
(segn la presentacin clnica y la evaluacin de mientras que la TB es la causa dominante en los pases en desarrollo
los factores de riesgo) para descartar un sndrome (> 60%), donde es una enfermedad endmica52,79. En el contexto de la
coronario agudo pericarditis con derrame pericrdico, la prevalencia de etiologas
Se recomienda la resonancia magntica cardiaca I C malignas o infecciosas vara del 15 al 50%, dependiendo de la serie
para confirmar afeccin miocrdica publicada6,9.
Se recomienda hospitalizacin para diagnstico I C
y monitorizacin de los pacientes con afeccin 3.5.1. Presentacin clnica y diagnstico
miocrdica
Se recomienda reposo y evitar cualquier ejercicio I C La presentacin clnica del derrame pericrdico vara de acuerdo
fsico ms all de las actividades sedentarias con la velocidad de la acumulacin del lquido pericrdico. Si este se
normales a los no deportistas y los deportistas con
miopericarditis, durante un perodo de 6 meses
acumula rpidamente, como ocurre despus de una lesin o perfora-
cin iatrognica, la evolucin es dramtica e incluso pequeas canti-
Se debe considerar el tratamiento antiinflamatorio IIa C
dades de sangre pueden causar un aumento de la presin
emprico (dosis mnima eficaz) para controlar el
dolor torcico intrapericrdica en pocos minutos y un taponamiento cardiaco
franco. Por el contrario, una acumulacin lenta de lquido pericrdico
a
b
permite almacenar gran cantidad de lquido durante das o semanas
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. antes de que se produzcan sntomas o signos derivados del aumento
de la presin pericrdica (figura web 3)48,80,81.
Los sntomas clsicos incluyen disnea de esfuerzo que progresa a
ortopnea, dolor torcico o sensacin de plenitud. Otros sntomas oca-
3.5. Derrame pericrdico sionales debidos a compresin local pueden ser la aparicin de nu-
seas (diafragma), disfagia (esfago), ronquera (nervio larngeo
El saco pericrdico normal contiene 10-50 ml de lquido pericr- recurrente) e hipo (nervio frnico). Los sntomas no especficos inclu-
dico resultante de un ultrafiltrado plasmtico que acta como lubri- yen tos, debilidad, fatiga, anorexia y palpitaciones y reflejan el efecto
cante entre las hojas pericrdicas. Cualquier proceso patolgico suele de compresin del lquido pericrdico contra las estructuras anatmi-
causar inflamacin, con la posibilidad de que se produzca un aumento cas contiguas o la reduccin de la presin arterial y la taquicardia sin-
de la produccin de lquido pericrdico (exudado). Un mecanismo usal secundaria82-84. La fiebre es un signo no especfico que puede
alternativo de acumulacin de lquido pericrdico puede ser la dismi- asociarse a pericarditis, ya sea infecciosa o inmunomediada (enfer-
nucin de la reabsorcin por un aumento general de la presin venosa medades inflamatorias sistmicas)45.
sistmica como consecuencia de insuficiencia cardiaca congestiva o La exploracin fsica puede ser absolutamente normal en pacien-
hipertensin pulmonar (trasudado)48. El derrame pericrdico puede tes sin deterioro hemodinmico. Cuando se produce taponamiento,
clasificarse segn su comienzo (agudo o subagudo frente a crnico los signos tpicos son distensin de la vena del cuello con aumento de
cuando dura ms de 3 meses), distribucin (circunferencial o locali- la presin de la vena yugular en la exploracin, pulso paradjico y
zado), impacto hemodinmico (ninguno, taponamiento cardiaco, efu- atenuacin de los ruidos cardiacos en la auscultacin en casos de
sivoconstrictivo), composicin (exudado, trasudado, sangre, derrame moderado a grande82-84. Raramente se ausculta roce pericr-
raramente aire o gas procedente de las infecciones bacterianas) y, en dico; puede detectarse habitualmente en pacientes con pericarditis
particular, su tamao (tabla 8), con base en una evaluacin ecocardio- concomitante8.
grfica semicuantitativa sencilla, como leve (< 10 mm), moderado Generalmente, el diagnstico de derrame pericrdico se realiza
(10-20 mm) o grande (> 20 mm) (figura web 2)48. Esta evaluacin mediante ecocardiografa, lo que tambin permite realizar una eva-
semicuantitativa tambin se ha demostrado til en la estimacin del luacin semicuantitativa del tamao del derrame pericrdico y sus
riesgo de la etiologa especfica y las complicaciones durante el segui- efectos hemodinmicos. Aunque la ecocardiografa sigue siendo la
miento de la pericarditis9,48,51. En los ltimos 20 aos, se han publicado herramienta diagnstica principal para el estudio de las enfermeda-
cinco grandes registros sobre las caractersticas de los derrames peri- des del pericardio debido a sus amplias disponibilidad, portabilidad y
crdicos de moderados a grandes (tabla web 3)74,78. bajo coste, la TC y la RMC proporcionan un campo de visin ms
Una proporcin significativa de pacientes con derrame pericrdico amplio y permiten la deteccin de derrame pericrdico loculado y la
estn asintomticos y este es un hallazgo accidental e inesperado presencia de engrosamiento pericrdico y masas, as como otras
obtenido a partir de una radiografa o ecocardiografa realizadas por anomalas torcicas asociadas2,3,84.
Recomendaciones sobre el diagnstico del derrame pericrdico Recomendaciones sobre el manejo inicial del derrame pericrdico
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
Se recomienda ecocardiografa transtorcica a todos I C Se recomienda el ingreso hospitalario de los pacientes I C

los pacientes con sospecha de derrame pericrdico de alto riesgo con derrame pericrdicod
Se recomienda radiografa de trax para pacientes I C Se recomienda una clasificacin inicial de los I C
con sospecha de derrame pericrdico o afeccin pacientes con derrame pericrdico tal como se
pleuropulmonar muestra en la figura 3
Se recomienda evaluar marcadores inflamatorios I C a

(PCR) de los pacientes con derrame pericrdico b
Nivel de evidencia.
c
Se debe considerar TC o RMC cuando haya sospecha IIa C Referencias que respaldan las recomendaciones.
d
de derrame pericrdico loculado, engrosamiento Criterios de riesgo similares a los de la pericarditis (figura 1).
pericrdico y masas, as como otras anomalas
torcicas asociadas
PCR: protena C reactiva; RMC: resonancia magntica cardiaca; TC: tomografa com- Para el caso de derrame crnico sin etiologa definida, no hay datos
putarizada.
a
disponibles sobre AINE, colchicina y corticoides. Si los marcadores de
b
Nivel de evidencia. inflamacin estn elevados, se puede probar la administracin
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. de AINE, colchicina o dosis bajas de corticoides.
3.5.3. Tratamiento
3.5.2. Clasificacin inicial y manejo El tratamiento del derrame pericrdico debe dirigirse a la etiologa
tanto como sea posible. En el 60% de los casos, aproximadamente, hay
Cuando se detecta un derrame pericrdico, el primer paso es eva- una enfermedad conocida asociada al derrame, y el tratamiento esen-
luar su tamao, su importancia hemodinmica (especialmente la pre- cial es el de la enfermedad subyacente48,75,82. Cuando el derrame peri-
sencia de taponamiento cardiaco) y las posibles enfermedades crdico se asocia a pericarditis, el manejo debe ser el propio de la
asociadas (ya sean cardiovasculares o sistmicas). El derrame pericr- pericarditis. Si el derrame pericrdico se vuelve sintomtico sin evi-
dico se suele asociar a condiciones mdicas (en hasta un 60% de los dencias de inflamacin o cuando los frmacos antiinflamatorios
casos) conocidas o desconocidas (p. ej., hipotiroidismo)48,75,82. Si hay empricos no funcionan, se debe considerar el drenaje del lquido. Se
signos inflamatorios, el manejo clnico debe ser el de pericarditis. El puede considerar una pericardiocentesis con drenaje pericrdico pro-
taponamiento cardiaco sin signos inflamatorios se asocia a mayor longado de hasta 30 ml/24 h para favorecer la adherencia de las lmi-
riesgo de etiologa neoplsica (razn de probabilidades = 2,9), mien- nas pericrdicas y prevenir la acumulacin posterior de lquido; no
tras que el derrame grave sin taponamiento cardiaco ni signos infla- obstante, las evidencias que apoyan esta indicacin se basan en casos
matorios suele estar asociado a etiologa idioptica crnica (razn de clnicos, estudios retrospectivos y opinin de expertos48,82,84.
probabilidades = 20)75. En la figura 3 se presenta una prctica habitual Desafortunadamente no hay tratamientos mdicos de eficacia
de evaluacin para la clasificacin inicial del derrame pericrdico48,82. probada para reducir el derrame aislado. En ausencia de inflamacin,
Se debe considerar los tratamientos antiinflamatorios empricos en casos de presunta pericarditis no diagnosticada
Taponamiento cardiaco
o sospecha de etiologa
bacteriana o neoplsica?
S No
Pericardiocentesis Marcadores inflamatorios

y bsqueda etiolgica elevados?
S No
Tratamiento antiinflamatorio Enfermedad asociada

emprico (tratar como conocida?
una pericarditis) No
Seguimiento
S No
Derrame pericrdico
probablemente relacionado. Derrame pericrdico
Tratar la enfermedad grande (> 20 mm)?
Considere pericardiocentesis
y drenaje si es crnico
S (> 3 meses)
Figura 3. Un algoritmo simplificado para el triaje del derrame pericrdico y su manejo.

los AINE, la colchicina y los corticoides no suelen ser eficaces 82,85. 3.6. Taponamiento cardiaco
La pericardiocentesis sola puede ser necesaria para la resolucin de
grandes derrames, pero las recurrencias son frecuentes y se debe con- El taponamiento cardiaco es una compresin lenta o rpida del
siderar la pericardiectoma u opciones menos invasivas (ventana peri- corazn que pone en peligro la vida, debida a una acumulacin peri-
crdica) siempre que el lquido se reacumule, se vuelva loculado o se crdica de lquido, pus, cogulos o gas como consecuencia de infla-
requiera tejido biopsiado48. macin, traumatismo, rotura cardiaca o diseccin artica81,84. Los
signos clnicos que muestra un paciente con taponamiento cardiaco
incluyen taquicardia, hipotensin, pulso paradjico, aumento de la
Recomendaciones sobre el tratamiento del derrame pericrdico presin venosa yugular, ruidos cardiacos atenuados, reduccin del
voltaje electrocardiogrfico con alternancia elctrica y aumento de la
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc silueta cardiaca en la radiografa de trax en los casos de derrames de
Se recomienda dirigir el tratamiento del derrame I C acumulacin lenta81,84. Un hallazgo diagnstico crtico es el pulso
pericrdico a la etiologa paradjico (definido convencionalmente como una disminucin de
Se recomienda administrar AAS/AINE/colchicina y I C la presin arterial sistlica en la inspiracin > 10 mmHg durante la
tratar la pericarditis cuando el derrame pericrdico respiracin normal). El pulso paradjico se debe a la exagerada inter-
se asocie a inflamacin sistmica dependencia ventricular que ocurre en el taponamiento cardiaco,
Est indicada la pericardiocentesis o ciruga cardiaca I C cuando el volumen total de las cmaras cardiacas se vuelve fijo y cual-
en el taponamiento cardiaco o el derrame pericrdico quier cambio de volumen en uno de los lados del corazn desenca-
sintomtico moderado-grande que no responda dena cambios opuestos en el otro (aumento inspiratorio del retorno
al tratamiento mdico, y en casos de sospecha de
etiologa bacteriana indeterminada o neoplsica
venoso y de las cmaras derechas con reduccin del volumen de las
cmaras izquierdas y presin arterial sistmica disminuida). La mag-
AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos. nitud del trastorno clnico y hemodinmico depende de la velocidad
a
b
Nivel de evidencia.
de acumulacin y de la cantidad de contenido pericrdico, la distensi-
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. bilidad del pericardio y las presiones de llenado y la distensibilidad de
las cmaras cardiacas (figura web 3). En la tabla 9 se enumeran varias
causas de taponamiento cardiaco.
La rigidez del pericardio determina los incrementos de lquido que
3.5.4. Pronstico y seguimiento precipitan el taponamiento, tal como ilustran las curvas de presin-
volumen caractersticas: se produce un ascenso lento inicial, seguido
El pronstico del derrame pericrdico est esencialmente relacio- por un incremento casi vertical (figura web 3). Esta fuerte subida hace
nado con la etiologa48,82,86. El tamao del derrame se correlaciona con del taponamiento un fenmeno de la gota que colma el vaso: el
el pronstico, ya que los derrames de moderados a grandes son ms incremento final produce una compresin cardiaca crtica y el primer
frecuentes con las etiologas especficas como las bacterianas y decremento durante el drenaje produce la descompresin relativa
neoplsicas9,48. El derrame pericrdico idioptico y la pericarditis tie- ms grande80,84.
nen un pronstico general bueno, con un riesgo de complicaciones En un paciente con sospecha clnica de taponamiento cardiaco se
muy bajo, sobre todo cuando el volumen es de pequeo a moderado. requieren diversas herramientas diagnsticas. El ECG puede mostrar
Por el contrario, un estudio prospectivo recientemente publicado ha signos de pericarditis, con voltajes QRS especialmente bajos y alter-
demostrado que, incluso en casos de derrame leve, el pronstico nancia elctrica. Se considera generalmente que ambos signos elec-
general puede ser peor que el de los controles de iguales edad y sexo87. trocardiogrficos son una expresin del efecto de amortiguacin del
Los derrames crnicos (> 3 meses) idiopticos de gran volumen lquido pericrdico y corazn oscilante. La ecocardiografa es, por s
tienen un riesgo de progresin a taponamiento cardiaco de un sola, la herramienta diagnstica ms til para identificar el derrame
30-35%88. De manera similar, los derrames subagudos (4-6 semanas) pericrdico y calcular su tamao, su localizacin y su impacto hemo-
de gran volumen que no responden al tratamiento convencional y dinmico. Adems, la ecocardiografa se usa para guiar la pericardio-
presentan signos ecocardiogrficos de colapso de las cavidades dere- centesis con excelentes seguridad y eficacia. Se puede identificar los
chas pueden tener un riesgo aumentado de progresin segn los mis- signos de taponamiento por ecocardiografa: oscilacin del corazn,
mos autores, que recomiendan el drenaje preventivo en este tipo depresin diastlica inicial del ventrculo derecho, depresin diast-
de casos89. La pericarditis idioptica documentada tiene un riesgo de lica tarda de la aurcula derecha, anomalas de la movilidad del septo
pericarditis constrictiva muy bajo a pesar de las recurrencias: en estos ventricular, variaciones respiratorias exageradas (> 25%) del flujo
casos el riesgo est relacionado con la etiologa, y no con el nmero de mitral de entrada, disminucin inspiratoria y aumento espiratorio del
recurrencias36. El seguimiento del derrame pericrdico se basa funda-
mentalmente en la evaluacin de los sntomas y el tamao ecocardio-
Tabla 9
grfico del derrame, as como en caractersticas adicionales, como los Causas de taponamiento cardiaco
marcadores inflamatorios (PCR)48.
Un derrame idioptico leve (< 10 mm) suele ser asintomtico, Causas frecuentes:
Pericarditis
suele tener buen pronstico y no requiere monitorizacin especial48.
Tuberculosis
Los derrames de moderados a grandes (> 10 mm) pueden empeorar y, Iatrognica (relacionada con procedimientos invasivos, posciruga cardiaca)
sobre todo los derrames grave, pueden evolucionar a taponamiento Traumatismo
cardiaco en hasta un tercio de los casos. En el caso de derrames mode- Neoplasia/enfermedad maligna
rados idiopticos, un seguimiento ecocardiogrfico adecuado puede Causas infrecuentes:
ser la realizacin de un ecocardiograma cada 6 meses. En los Enfermedades del colgeno (lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide,
derrames graves, el seguimiento ecocardiogrfico puede ser cada escleroderma)
Inducida por radiacin
3-6 meses. Un seguimiento adaptado al paciente tambin est justifi- Tras infarto de miocardio
cado si se considera la relativa estabilidad o evolucin del tamao48. Uremia
En la seccin sobre sndromes tras lesin cardiaca (seccin 5.5) se dis- Diseccin artica
cuten las consideraciones especficas para derrames pericrdicos en Infeccin bacteriana
Neumopericardio
el contexto posquirrgico.
flujo antergrado diastlico de la vena pulmonar, variacin respirato- ms frecuentes en los pases desarrollados son las idiopticas o vira-
ria del tamao de las cmaras ventriculares, velocidad del flujo de les (42-49%), tras ciruga cardiaca (11-37%), radioterapia (9-31%)
salida artico (pulso paradjico ecocardiogrfico) y pltora de la vena (sobre todo para la enfermedad de Hodgkin o el cncer de mama),
cava inferior2,3,82,84. La TC y la RMC suelen ser herramientas menos dis- trastornos del tejido conectivo (3-7%), posinfecciosas (TB o pericardi-
ponibles y, en general, son innecesarias a menos que la ecocardiogra- tis purulenta en un 3-6%) y una miscelnea de causas (malignidad,
fa Doppler no sea factible. Raramente se utiliza la cateterizacin traumatismo, pericarditis inducida por frmacos, asbestosis, sar-
cardiaca para diagnosticar el taponamiento cardiaco. Mostrar un coidosis y pericarditis urmica < 10%). La TB es actualmente una causa
equilibrio de la presin diastlica media y la reciprocidad respiratoria rara de pericarditis constrictiva en los pases desarrollados, mientras
caracterstica de las presiones cardiacas, es decir, un aumento inspira- que es una causa importante en los pases en desarrollo93. No obs-
torio en la derecha y una disminucin concomitante en la izquierda tante, esta enfermedad puede estar aumentando entre inmigrantes
(la causa inmediata del pulso paradjico). Excepto en el caso de tapo- procedentes de pases no desarrollados y en pacientes con infeccin
namiento de baja presin, las presiones diastlicas en el corazn por el VIH.
varan generalmente entre 15 y 30 mmHg.
El tratamiento del taponamiento cardiaco incluye el drenaje del 3.7.1. Presentacin clnica
lquido pericrdico, preferiblemente mediante pericardiocentesis
con aguja, usando una gua fluoroscpica o ecocardiogrfica, y La pericarditis constrictiva se caracteriza por una alteracin del
debe realizarse sin demora en pacientes inestables. Como alterna- llenado diastlico ventricular debido a enfermedad pericrdica. El
tiva, el drenaje puede realizarse quirrgicamente, sobre todo en cuadro clnico tpico se caracteriza por signos y sntomas de insufi-
algunas situaciones como la pericarditis purulenta o en casos ciencia cardiaca derecha con funciones ventriculares derecha e
urgentes en los que se produce sangrado pericrdico. El Grupo de izquierda preservadas en ausencia de enfermedad miocrdica previa
Trabajo de Enfermedades Miocrdicas y Pericrdicas de la ESC ha o concomitante o formas avanzadas. Los pacientes se quejan de fatiga,
propuesto un sistema de triaje para guiar el momento de la inter- edema perifrico, falta de aire e hinchazn abdominal. El retraso
vencin y la posibilidad de derivar al paciente a un centro de refe- entre la inflamacin pericrdica inicial y el comienzo de la constric-
rencia (f igura web 4) 84 . Este sistema de seleccin se basa cin es variable y posiblemente se debe a la evolucin directa desde
fundamentalmente en un consenso de expertos y requiere una una pericarditis subaguda/crnica a una pericarditis constrictiva36.
validacin adicional para que se pueda recomendarlo en la prctica Puede darse congestin venosa, hepatomegalia, derrames pleurales y
clnica. ascitis. El deterioro hemodinmico del paciente puede agravarse por
una disfuncin sistlica debida a fibrosis miocrdica o atrofia en los
casos ms avanzados.
Aunque los casos tpicos y avanzados muestran un engrosamiento
Recomendaciones sobre el diagnstico y tratamiento del taponamiento cardiaco
pericrdico prominente y calcificacin en las formas crnicas, la cons-
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc triccin tambin puede presentarse con grosor pericrdico normal en
Se recomienda ecocardiografa para pacientes con I C
hasta un 20% de los casos94. La pericardiectoma tiene xito tanto
sospecha clnica de taponamiento cardiaco como en pacientes con aumento del grosor pericrdico como en los que tie-
primera tcnica de imagen para determinar tamao, nen un grosor normal.
localizacin y grado de impacto hemodinmico
del derrame pericrdico
3.7.2. Diagnstico
Se recomienda una pericardiocentesis de urgencia I C
o ciruga cardiaca para el tratamiento del
El diagnstico de la pericarditis constrictiva se basa en la concomi-
taponamiento cardiaco
tancia de signos y sntomas de insuficiencia cardiaca derecha y dete-
Se recomienda una evaluacin clnica razonable que I C rioro del llenado diastlico debido a constriccin pericrdica
incluya hallazgos ecocardiogrficos para orientar el
mediante uno o varios mtodos de imagen, como ecocardiografa95,
momento de la pericardiocentesis
TC, RMC y cateterizacin cardiaca2,3,96. El principal diagnstico dife-
Se puede recomendar un sistema de clasificacin IIb C
rencial es con la miocardiopata restrictiva (tabla 10).
inicial para orientar el momento de la
pericardiocentesis (figura web 4)
No est recomendado el uso de vasodilatadores y III C

diurticos en presencia de taponamiento cardiaco Recomendaciones sobre el diagnstico de pericarditis constrictiva
a
Clase de recomendacin. Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. Se recomienda ecocardiografa transtorcica para I C
todos los pacientes con sospecha de pericarditis
constrictiva
Se recomienda radiografa de trax (proyecciones I C

3.7. Pericarditis constrictiva frontal y lateral) con caractersticas tcnicas
adecuadas en todos los pacientes con sospecha
de pericarditis constrictiva
La pericarditis constrictiva puede ocurrir despus de prctica-
mente cualquier enfermedad pericrdica, pero raramente tiene lugar Estn indicadas la TC y la RMC como tcnicas I C
de imagen de segundo nivel para evaluar las
despus de una pericarditis recurrente37. El riesgo de progresin est
calcificaciones (TC), el grosor pericrdico, el grado
especialmente relacionado con la etiologa: bajo (< 1%) en las pericar- y la extensin de la afeccin pericrdica
ditis viral e idioptica, intermedio (2-5%) en la pericarditis inmuno-
Est indicada la cateterizacin cardiaca cuando I C
mediada y las pericardiopatas neoplsicas y alto (20-30%) en la los mtodos diagnsticos no invasivos no establezcan
pericarditis bacteriana, sobre todo la purulenta36. Se han publicado un diagnstico definitivo de constriccin
unas pocas series histricas de gran tamao de pacientes con pericar-
RMC: resonancia magntica cardiaca; TC: tomografa computarizada.
ditis constrictiva en centros terciarios de referencia (Stanford, Mayo a
Clinic, Cleveland Clinic y Groote Schuur Hospital) que han documentado b
Nivel de evidencia.
casos tras la pericardiectoma (tabla web 4)90,93. Las causas descritas c
Tabla 10
Pericarditis constrictiva frente a miocardiopata restrictiva: una visin de conjunto de las caractersticas del diagnstico diferencial
Evaluacin diagnstica Pericarditis constrictiva Miocardiopata restrictiva
Hallazgos fsicos Signo de Kussmaul, golpe pericrdico Soplo regurgitante, puede estar presente el signo de Kussmaul,
S3 (avanzada)
ECG Cambios ST/T no especficos de bajo voltaje, fibrilacin auricular Bajos voltajes, seudoinfarto, posible ensanchamiento QRS, desviacin
del eje izquierdo, fibrilacin auricular
Radiografa de trax Calcificaciones pericrdicas (1/3 de los casos) Ausencia de calcificaciones pericrdicas
Ecocardiografa Muesca septal Ventrculo izquierdo pequeo con aurcula grande, posible aumento
Engrosamiento pericrdico y calcificaciones del grosor de la pared
Variacin respiratoria del pico de velocidad de la onda E mitral Cociente E/A > 2, TD corto
> 25% y variacin del pico de velocidad del flujo de la vena Ausencia de variaciones respiratorias significativas del flujo mitral
pulmonar > 20% de entrada
Velocidad de la propagacin del flujo en modo M en color (Vp) Velocidad de la propagacin del flujo en modo M en color (Vp)
> 45 cm/s < 45 cm/s
Doppler tisular: pico e > 8,0 cm/s Doppler tisular: pico e < 8,0 cm/s
Cateterizacin cardiaca Signo de raz cuadrada o dip and plateau, presiones diastlicas Hipertensin sistlica ventricular derecha significativa (> 50 mmHg)
ventricular derecha y ventricular izquierda igualadas, y presin diastlica ventricular izquierda que excede la presin
interdependencia ventricular (evaluada por una razn de rea diastlica ventricular derecha (LVEDP > RVEDP) en reposo o ejercicio
sistlica > 1,1)* en 5 mmHg o ms (RVEDP < 1/3 RVSP)
TC/RMC Grosor pericrdico > 3-4 mm, calcificaciones pericrdicas (TC), Grosor pericrdico normal (< 3,0 mm), afeccin miocrdica detectada
interdependencia ventricular (RMC cine en tiempo real) por estudio funcional y morfolgico (RMC)
ECG: electrocardiograma; LVEDP: presin telediastlica ventricular izquierda; RMC: resonancia magntica cardiaca; RVEDP: presin telediastlica ventricular derecha; RVSP:
presin sistlica ventricular derecha; S3: tercer ruido; TC: tomografa computarizada; TD: tiempo de deceleracin.
*El rea sistlica se define como el cociente entre el rea del ventrculo derecho (mmHg s) y el rea del ventrculo izquierdo (mmHg s) en inspiracin frente a espiracin96.
El signo de Kussmaul es un aumento paradjico de la presin venosa yugular durante la inspiracin.
Recientemente la Mayo Clinic ha propuesto criterios ecocardiogrficos especficos para el diagnstico de la pericarditis constrictiva, como rebote septal o desplazamiento
del septo interventricular con e media > 8 cm/s o un cociente diastlico inverso de la vena heptica en espiracin > 0,78 (sensibilidad, 87%; especificidad, 91%; la especificidad
puede aumentar al 97% si se cumplen todos los criterios con el correspondiente descenso de la sensibilidad al 64%)95.
Modificado de Imazio et al51.
3.7.3. Tratamiento cuando la ciruga est contraindicada o tiene un riesgo elevado. En

estos casos, el tratamiento mdico nunca debe retrasar la ciruga si
Aunque el enfoque teraputico de los casos permanentes crnicos esta opcin es factible, ya que en los casos avanzados la mortalidad es
es quirrgico, el tratamiento mdico puede tener un papel en al mayor y el pronstico empeora si se retrasa la ciruga51.
menos tres condiciones. En primer lugar, el tratamiento mdico de las
etiologas especficas (como la pericarditis tuberculosa) puede ser til 3.7.4. Formas especficas
para prevenir la progresin hacia constriccin. Los antibiticos anti-
tuberculosos pueden reducir significativamente el riesgo de constric- La descripcin clsica de la pericarditis constrictiva crnica per-
cin de > 80% a < 10%79,97. manente ha sido cuestionada por formas especficas de sndromes
En segundo lugar, el tratamiento mdico (generalmente basado en constrictivos (constriccin transitoria, formas efusivoconstrictivas).
frmacos antiinflamatorios) puede solucionar la constriccin transi- En la tabla 11 se resumen las definiciones, los principales diagnsticos
toria que tiene lugar en un 10-20% de los casos en pocos meses, nor- diferenciales y el tratamiento de los sndromes pericrdicos constric-
malmente como un fenmeno temporal durante la resolucin de la tivos ms importantes51.
pericarditis51,98,99. La deteccin de elevacin de PCR y la evidencia por
imagen de inflamacin pericrdica mediante aumento de contraste 3.7.4.1. Pericarditis constrictiva transitoria
en la TC o RMC puede ayudar a identificar a los pacientes con formas
potencialmente reversibles de constriccin, para quienes el trata- Normalmente se desarrolla una forma temporal de constriccin
miento antiinflamatorio emprico puede prevenir la necesidad de asociada a pericarditis con derrame leve que se resuelve con trata-
pericardiectoma100. miento antiinflamatorio durante varias semanas98,99. El curso clnico
En tercer lugar, el tratamiento mdico sirve de apoyo y est diri- tpico incluye la presencia de pericarditis inflamatoria aguda con
gido a controlar los sntomas de congestin en casos avanzados o constriccin debida a inflamacin, que se resuelve una vez tratado el
Tabla 11
Deniciones y tratamiento de los principales sndromes pericrdicos constrictivos
Sndrome Definicin Tratamiento
Constriccin transitoria (diagnstico diferencial con Patrn reversible de constriccin despus de 2-3 meses de tratamiento mdico antiinflamatorio
pericarditis constrictiva permanente y miocardiopata recuperacin espontnea o tratamiento mdico emprico
restrictiva)
Pericarditis efusivoconstrictiva (diagnstico diferencial La presin auricular derecha no logra bajar un 50% o Pericardiocentesis seguida de tratamiento mdico.
con taponamiento cardiaco y pericarditis constrictiva) alcanzar valores < 10 mmHg tras la pericardiocentesis. Ciruga en casos persistentes
Puede diagnosticarse tambin por imagen no invasiva
Constriccin crnica (diagnstico diferencial con Constriccin persistente despus de 3-6 meses Pericardiectoma, tratamiento mdico en casos
constriccin transitoria y miocardiopata restrictiva) avanzados o de alto riesgo quirrgico o formas mixtas
con afeccin miocrdica
Modificado de Imazio et al51.

proceso inflamatorio98,99. Por lo tanto, en ausencia de evidencia que 3.7.4.3. Pericarditis constrictiva crnica
indique que la condicin es crnica (p. ej., caquexia, fibrilacin
auricular, disfuncin heptica o calcificacin pericrdica), antes de La pericardiectoma es el tratamiento estndar aceptado para los
recomendar una pericardiectoma se puede probar un manejo con- pacientes con pericarditis constrictiva crnica que presentan snto-
servador durante 2-3 meses para los pacientes con pericarditis cons- mas persistentes y prominentes como clase funcional de la New York
trictiva de nuevo diagnstico hemodinmicamente estables. Debido a Heart Association (NYHA) III o IV. Sin embargo, la ciruga debe consi-
que el pericardio inflamado est realzado en la TC o RMC, la imagen derarse con precaucin para pacientes con enfermedad leve o muy
multimodal con TC y RMC puede ser de ayuda para detectar la infla- avanzada y aquellos con constriccin inducida por radiacin, disfun-
macin pericrdica2,3,100. cin miocrdica o disfuncin renal significativa. La extirpacin qui-
rrgica del pericardio tiene una mortalidad significativa, que vara del
3.7.4.2. Pericarditis efusivoconstrictiva 6 al 12%103-105. La pericardiectoma debe ser tan completa como sea
tcnicamente posible y deben realizarla cirujanos experimentados.
La cavidad pericrdica est tpicamente obliterada en pacientes Est justificado derivar a los pacientes a un centro con especial inters
con pericarditis constrictiva. Por lo tanto, incluso la cantidad normal en las enfermedades pericrdicas cuando se tenga poca experiencia en
de lquido pericrdico se encuentra ausente. Sin embargo, en algunos este tipo de ciruga.
casos puede haber derrame pericrdico. En este contexto, el pericar- Los pacientes con una pericarditis constrictiva terminal obtienen
dio cicatrizado no solo constrie el volumen cardiaco, sino que tam- muy poco o ningn beneficio de la pericardiectoma, y el riesgo qui-
bin puede aumentar la presin del lquido pericrdico, lo que rrgico es inaceptablemente alto. Las manifestaciones de la enferme-
produce signos que indican taponamiento cardiaco. Esta combinacin dad terminal son caquexia, fibrilacin auricular, gasto cardiaco bajo
se conoce como pericarditis efusivoconstrictiva101. (ndice cardiaco < 1,2 l/m2/min) en reposo, hipoalbuminemia debida a
La pericarditis efusivoconstrictiva es relativamente infrecuente en enteropata pierdeprotenas o funcin heptica deteriorada por con-
los pases en desarrollo y solo hay unos pocos datos publicados101. La gestin crnica o cirrosis cardiognica.
mayor parte de los casos de pericarditis efusivoconstrictiva de los pa- La exposicin previa a radiacin ionizante se asocia a mal resul-
ses desarrollados son idiopticos, lo que refleja la frecuencia de enfer- tado clnico a largo plazo, porque induce miocardiopata y enferme-
medad pericrdica idioptica en general. No obstante, la TB es la dad pericrdica. Los predictores de una baja supervivencia general
causa ms frecuente en los pases no desarrollados102. Otros casos son la radiacin previa, la funcin renal alterada, el aumento de la
publicados incluyen enfermedad pericrdica por radiacin, neoplasia, presin sistlica arterial pulmonar, el deterioro de la funcin sistlica
quimioterapia, infeccin (sobre todo TB y formas purulentas) y enfer- ventricular izquierda, la disminucin de la concentracin srica de
medad pericrdica posquirrgica102. sodio y la edad avanzada. La calcificacin pericrdica no tiene impacto
Los pacientes con pericarditis efusivoconstrictiva suelen presentar en la supervivencia103-105. Se ha descrito que la supervivencia despus
caractersticas clnicas de derrame pericrdico o pericarditis constric- de una pericardiectoma radical de los pacientes con Child-Pugh (CP)
tiva o ambos. El diagnstico de pericarditis efusivoconstrictiva suele B o C (ndice CP 7) es significativamente menor que la de los pacien-
volverse aparente durante la pericardiocentesis en pacientes inicial- tes con CP-A. En el anlisis multivariable, el ndice CP 7, la irradia-
mente considerados con taponamiento cardiaco no complicado101. Por cin mediastnica, la edad y la enfermedad renal terminal se han
todo ello, se recomienda monitorizar las presiones intrapericrdicas, asociado con aumento del riesgo de muerte despus de una pericar-
la presin del corazn derecho y la presin arterial sistmica durante la diectoma radical106. Sobre esta base, parece apropiado aplicar el sis-
pericardiocentesis electiva siempre que sea posible. La presencia de tema de puntuacin CP para la prediccin de la mortalidad tras una
una presin auricular derecha persistentemente elevada despus pericardiectoma radical en pacientes con pericarditis constrictiva.
de una pericardiocentesis eficiente puede deberse tambin a insufi-
Recomendaciones sobre el tratamiento de la pericarditis constrictiva
ciencia cardiaca derecha o insuficiencia tricuspdea.
No obstante, las tcnicas de imagen no invasivas pueden ser igual- Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
mente tiles para el diagnstico de pericarditis efusivoconstrictiva102.
La base del tratamiento de la constriccin I C
La hoja epicrdica del pericardio, origen del componente constrictivo permanente crnica es la pericardiectoma
de este proceso, no est tpicamente engrosada hasta un grado detec-
Se recomienda tratamiento mdico de la pericarditis I C
table mediante estudios por imagen. Sin embargo, se puede docu-
especfica (pericarditis tuberculosa) para prevenir
mentar una constriccin a partir de la deteccin precisa de los la progresin a constriccin
hallazgos Doppler despus de una pericardiocentesis por tapona-
Se puede recomendar tratamiento antiinflamatorio IIb C
miento cardiaco, y tambin se puede sospechar la presencia de peri- emprico en casos de constriccin transitoria
carditis efusivoconstrictiva en estos casos sin monitorizacin o de nuevo diagnstico con evidencia concomitante
hemodinmica. La RMC puede aportar datos tiles. La utilidad de la de inflamacin pericrdica (elevacin de la PCR
RMC en la enfermedad pericrdica constrictiva est bien establecida, o aumento del contraste pericrdico en TC/RMC)
ya que permite evaluar no solo el grosor pericrdico y la morfologa y PCR: protena C reactiva; RMC: resonancia magntica cardiaca; TC: tomografa com-
la funcin cardiacas, sino tambin visualizar las estructuras de la cavi- putarizada.
a
dad intratorcica, lo que permite discriminar entre pericarditis cons- Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
trictiva y miocardiopata restrictiva. Evaluar el acoplamiento c
ventricular con resonancia magntica de cine en tiempo real durante
respiracin normal permite una evaluacin precisa de la interdepen-
dencia ventricular y el rebote septal2,3. 4. IMAGEN CARDIOVASCULAR MULTIMODAL
Puesto que es la hoja visceral del pericardio y no la hoja parietal lo Y ALGORITMO DIAGNSTICO
que constrie el corazn, se puede realizar una pericardiectoma vis-
ceral. No obstante, el componente visceral de la pericardiectoma 4.1. Imagen multimodal
suele ser difcil, y requiere una diseccin aguda de muchos fragmen-
tos pequeos hasta que se observa una mejora de la motilidad ven- 4.1.1. Radiografa de trax
tricular. Por lo tanto, la pericardiectoma para la pericarditis
efusivoconstrictiva solo debe realizarse en centros con experiencia en Aunque la radiografa de trax puede detectar las calcificaciones
pericardiectoma para pericarditis constrictiva101. pericrdicas, que aparecen en forma de densidad aumentada y curvi-
lnea en el margen de la silueta, sobre todo en la proyeccin lateral107, visibles, sobre todo cuando contienen pequeas cantidades de lquido
otras tcnicas (ecocardiografa, TC) ofrecen una precisin mucho pericrdico. En la tabla 12 se enumeran los principales hallazgos por
mayor en la evaluacin de corazn y pulmones y proporcionan infor- TC obtenidos en el derrame pericrdico y la pericarditis41,108,109.
macin sobre el tamao cardiaco y la presencia de afeccin pulmonar En pacientes con enfermedad neoplsica, la afeccin pericrdica
(p. ej., congestin pulmonar, neumona, TB, cncer de pulmn), puede ocurrir por invasin tumoral directa o por metstasis. La TC es
derrame pleural e hiliar y agrandamiento mediastnico. importante para la planificacin del tratamiento y el seguimiento del
paciente. El diagnstico de quistes pericrdicos (congnitos, que apa-
4.1.2. Ecocardiografa recen como estructuras bien definidas y densas a lo largo del borde
cardiaco derecho o izquierdo) y el diagnstico diferencial con otras
La ecocardiografa transtorcica es la prueba de imagen por exce- estructuras qusticas, como los quistes broncognicos o por duplica-
lencia para los pacientes con sospecha de enfermedad pericrdica, cin, suelen ser sencillos. Por ltimo, la TC puede ser til para estable-
debido a que puede detectar de manera precisa el derrame pericr- cer el diagnstico en los casos de ausencia congnita de pericardio al
dico y el taponamiento cardiaco, as como la disfuncin ventricular mostrar el desplazamiento de las estructuras cardiacas a travs del
cuando hay afeccin miocrdica2,3. Aunque los pacientes con pericar- defecto pericrdico. La TC es tambin muy importante para el estudio
ditis aguda puramente fibrinosa pueden presentar un ecocardio- diagnstico preoperatorio de algunos pacientes con pericarditis cons-
grama normal, la presencia de derrame pericrdico es compatible con trictiva, especialmente para identificar la extensin de las calcifica-
la existencia de pericarditis aguda y es uno de sus criterios diagnsti- ciones, y para aquellos con antecedente de ciruga cardiotorcica109.
cos2,5,6,10,11. La ecocardiografa puede ayudar a diferenciar la pericarditis
aguda de la isquemia miocrdica al excluir las anomalas de la motili- 4.1.4. Resonancia magntica cardiaca
dad de la pared que concuerdan con la distribucin del flujo coronario
en pacientes con dolor torcico agudo. No obstante, en torno al 5% de Con el paso de los aos, la RMC ha pasado de ser una modalidad de
los pacientes con pericarditis aguda y afeccin miocrdica pueden imagen morfolgica a una modalidad mucho ms integral, que permite
mostrar anomalas de la motilidad de la pared. la visualizacin y la caracterizacin tisular del pericardio (y el corazn)
Desde el punto de vista clnico, la ecocardiografa bidimensional de pacientes con enfermedad pericrdica y la evaluacin de las conse-
con Doppler es la herramienta diagnstica con mejor razn coste- cuencias de las anomalas pericrdicas para la funcin cardiaca y
eficacia para el diagnstico del derrame pericrdico y la evaluacin de los patrones de llenado110,111. Por todo ello, probablemente sea la moda-
su significado hemodinmico48. El tamao del derrame pericrdico se lidad de imagen preferida para evaluar de manera ptima la enferme-
puede evaluar cualitativamente en la ecocardiografa bidimensional a dad pericrdica112,113. Las morfologas cardiaca y pericrdica se evalan
partir de la distancia telediastlica del espacio libre de ecos entre el por imgenes en sangre negra con spin-eco rpido potenciado en T1 y
epicardio y el pericardio parietal: pequeo (< 10 mm), moderado cine en sangre blanca con precesin libre de equilibrio. La imagen
(10-20 mm) y grande (> 20 mm) (figura web 2)48. de cine con secuencias de precesin libre en estado de equilibrio se ha
Para facilitar los estudios de seguimiento, se recomienda docu- convertido en la secuencia de referencia para la evaluacin y cuantifi-
mentar las imgenes digitalmente y describir el tamao del derrame cacin de volmenes cardiacos, masa miocrdica y funcin ventricular.
de manera detallada en el informe ecocardiogrfico incluyendo no Cuando se capta en tiempo real, esta secuencia puede usarse para la
solo el grado de cada determinacin, sino tambin su localizacin. No valoracin del acoplamiento ventricular a partir de los cambios en
obstante, la tolerancia hemodinmica est ms relacionada con la la forma y la movilidad del septo ventricular durante el ciclo respirato-
rapidez de aparicin del derrame que con su volumen total48,80. rio109,110. La caracterizacin tisular del corazn y el pericardio se logra
Los derrames pericrdicos loculados o derrames pericrdicos que mediante imagen en sangre negra potenciada en T1 y sangre negra
contienen cogulos (p. ej., tras ciruga cardiaca) pueden ser difciles potenciada en T2, spin-eco de recuperacin con inversin de tau corta
de diagnosticar mediante un enfoque transtorcico y pueden requerir (o secuencia STIR), imagen de cine con precesin libre de equilibrio e
una ecocardiografa transesofgica34. Los hallazgos especficos en los imagen de contraste potenciada en T1 o imgenes de realce tardo des-
sndromes pericrdicos se discuten en los correspondientes prrafos. pus de administrar quelantes paramagnticos de gadolinio3,4,114. Las
secuencias de realce tardo usan un prepulso de inversin-recupera-
4.1.3. Tomografa computarizada cin para aumentar el contraste de la imagen que se ajusta muy bien a
la visualizacin de la inflamacin pericrdica114,115.
Se debe considerar la TC como una modalidad de imagen valiosa y Se puede visualizar la entrada ventricular y los patrones de flujo
complementaria a la ecocardiografa3,4,41,108,109. La TC es la tcnica ms venosos usando imagen de contraste de fases111. De modo parecido
precisa para visualizar el tejido calcificado2,3. Los actuales escneres que en la TC, el pericardio normal aparece en imagen potenciada en
de TC multidetectores combinan la velocidad de adquisicin, el alto T1 como una estructura curvilnea (oscura), hipointensa y delgada,
contraste y la resolucin espacial con un escaneo volumtrico que rodeada por tejido adiposo hiperintenso (brillante), mediastnico y
permite obtener un excelente detalle anatmico del corazn y el peri- epicrdico. El grosor pericrdico normal vara de 1,2 a 1,7 mm. Las
cardio. La regin anatmica de inters que permite visualizar la TC se caractersticas de la imagen del derrame pericrdico y la pericarditis
puede circunscribir al corazn y el pericardio (TC cardiaca), aunque en la RMC se muestran en la tabla 12. Es importante destacar que la
en pacientes con enfermedad neoplsica, inflamatoria o artica puede RMC puede discriminar de manera precisa entre enfermedades mio-
incluir la totalidad del trax e incluso tambin el abdomen y la pel- pericrdicas mixtas, como las formas inflamatorias mixtas (p. ej.,
vis108,109. La TC cardiaca de baja radiacin es factible usando un desen- miopericarditis o perimiocarditis) y el dao pericrdico tras infarto de
cadenante electrocardiogrfico prospectivo 108,109. Aunque la TC miocardio116,117. En pacientes con pericarditis constrictiva, la RMC es
permite evaluar las consecuencias funcionales de la enfermedad peri- especialmente importante en el diagnstico de las presentaciones at-
crdica en el corazn (a costa de aumentar significativamente las picas, como las que cursan con pericardio mnimamente engrosado o
dosis de radiacin), la ecocardiografa y la RMC son ms adecuadas pericarditis efusivoconstrictiva, y de las formas potencialmente rever-
para este fin. La administracin intravenosa de material de contraste sibles o transitorias de pericarditis constrictiva, que muestran un
yodado est recomendada para aumentar la densidad de la sangre y aumento de las hojas pericrdicas en la imagen de realce tardo115,118,119.
visualizar mejor la inflamacin pericrdica. El pericardio normal En comparacin con la TC, la RMC tiene la ventaja de aportar informa-
se visualiza como una estructura curvilnea fina rodeada por tejido cin sobre las consecuencias hemodinmicas del pericardio no dis-
adiposo hipodenso mediastnico y epicrdico, y su grosor vara entre tensible en el llenado cardiaco109-111 y tiene el potencial de mostrar la
0,7 y 2,0 mm. Los senos pericrdicos y sus respectivos recesos son fusin fibrtica de las hojas pericrdicas120.
Tabla 12
Contribucin diagnstica de las diferentes modalidades de imagen en diversas enfermedades pericrdicas
Ecocardiografa Tomografa computarizada Resonancia magntica cardiaca
Pericarditis Hallazgos normales en bastantes pacientes Engrosamiento de las hojas pericrdicas y realce Hojas pericrdicas engrosadas
aguda Hojas pericrdicas engrosadas tras la administracin de contraste Fuerte RTG pericrdico despus de la
e hiperreflectantes Anomalas que afectan a todo el pericardio administracin de contraste
Cantidad variable de lquido pericrdico Cantidad variable de lquido pericrdico bandas Cantidad variable de lquido pericrdico bandas
bandas fibrinosas intrapericrdicas fibrinosas intrapericrdicas fibrinosas intrapericrdicas
Anomalas de la motilidad de la pared en la RTG miocrdico (subepicrdico/pared media)
miopericarditis en casos de miopericarditis
Puede ocurrir aplanamiento septal inspiratorio en
la RMC de cine en tiempo real debido a la reducida
distensibilidad pericrdica
Pericarditis Hallazgos similares a los de la pericarditis Hallazgos similares a los de la pericarditis aguda Hallazgos similares a los de la pericarditis aguda
recurrente aguda Posible distribucin heterognea debida Posible distribucin heterognea debida
a adherencias fibrticas a adherencias fibrticas
Delineacin pericrdica irregular (deformacin Delineacin pericrdica irregular (deformacin
fibrtica) fibrtica)
Pericarditis Hojas pericrdicas engrosadas Hojas pericrdicas engrosadas calcificaciones Hojas pericrdicas engrosadas
constrictiva e hiperreflectantes pericrdicas Calcificaciones pericrdicas no visibles por RMC!
lquido pleural El engrosamiento puede ser de leve a moderado El engrosamiento puede ser de leve a moderado
ascitis Las anomalas suelen ser ms pronunciadas Las anomalas suelen ser ms pronunciadas
Aurculas dilatadas en la base de los ventrculos (VD > VI), surcos en la base de los ventrculos (VD > VI), surcos
Movilidad septal ventricular inspiratoria auriculoventriculares y aurculas auriculoventriculares y aurculas
hacia el ventrculo izquierdo (rebote septal) Posible extensin del proceso de fibrocalcificacin El RTG pericrdico indica inflamacin residual
documentada en modo M al miocardio adyacente Posible extensin del proceso de fibrocalcificacin
Dilatacin pronunciada y colapso de la VCI Compresin del contenido cardiaco por un al miocardio adyacente
y venas hepticas ausente o disminuido pericardio rgido y deformado Compresin del contenido cardiaco por un
Apertura prematura de la vlvula pulmonar Forma anmala del septo ventricular pericardio rgido y deformado
Patrn restrictivo del llenado diastlico del VD Aurculas dilatadas, venas cava/hepticas, Aurculas dilatadas, venas cava/hepticas
y el VI congestin heptica lquido pleural
Reduccin de la velocidad del flujo mitral Inversin del contraste en venas cava/hepticas ascitis
de entrada > 25% y aumento de la velocidad lquido pleural Aumento del acoplamiento ventricular evaluado
tricuspdea en el primer latido despus de la ascitis por RMC de cine en tiempo real y/o imagen
inspiracin > 40% Presentaciones atpicas de contraste de fases en tiempo real
Cambios opuestos durante la espiracin Formas constrictivas focales Adherencias fibrticas de las hojas pericrdicas
Velocidad de propagacin del flujo transmitral Formas efusivoconstrictivas en la RMC
diastlico precoz en el modo M en color normal Presentaciones atpicas
o aumentada Formas constrictivas focales
Disminucin de las velocidades diastlicas Formas efusivoconstrictivas
espiratorias de la vena heptica con grandes
inversiones
Velocidad anular mitral normal o aumentada
(> 7 cm/s) en el Doppler tisular
Annulus reversus (e septal > e lateral)
Derrame Acumulacin de lquido en el saco pericrdico Acumulacin de lquido en el saco pericrdico Acumulacin de lquido en el saco pericrdico
pericrdico y/o los senos pericrdicos y/o senos pericrdicos o los senos pericrdicos
Espacio pericrdico ecoico a lo largo del ciclo Grosor pericrdico > 4 mm considerado como una Grosor pericrdico > 4 mm considerado como una
cardiaco cantidad anormal de lquido cantidad anormal de lquido
Distribucin del lquido Ventajosa para demostrar derrames focales y Ventajosa para demostrar derrames focales y
Evaluacin semicuantitativa de la intensidad cuantificar de manera precisa la cantidad de cuantificar de manera precisa la cantidad de
del derrame lquido lquido
Valores bajos de lquido pericrdico (UH) Combinacin de secuencias con diferente
proporcionan informacin sobre la naturaleza contribucin a la informacin sobre la naturaleza
del lquido del derrame
Derrame simple: 0-20 UH Las hojas pericrdicas tienen un grosor normal
Proteinceo/hemorrgico: > 20 UH Si estn engrosadas y resaltadas: sospeche
Si UH es muy alto, sospecha de fuga inflamacin
intrapericrdica de contraste (p. ej., rotura Ventajosa para evaluar el resto del corazn:
de diseccin artica) Caracterizacin del tejido miocrdico (edema,
Quilopericardio: valores UH negativos infarto, inflamacin, fibrosis)
Neumopericardio: aire (use ajustes especficos Funcin miocrdica/valvular
ventana/centro) Patrones de flujo de entrada
Las hojas pericrdicas tienen grosor normal Puede asociarse con taponamiento pericrdico
Si estn engrosadas y resaltadas: sospeche
inflamacin
Si estn engrosadas y calcificadas, descarte
pericarditis constrictiva
Puede asociarse con taponamiento pericrdico
La TC del corazn puede ser parte de una
exploracin ms amplia que incluya el resto
del trax abdomen
Taponamiento Evaluacin semicuantitativa de la gravedad del

cardiaco derrame
Distribucin del lquido
Evaluacin de su impacto hemodinmico
Gua y monitorizacin de la pericardiocentesis
Reevaluacin del momento de retirar el catter
RMC: resonancia magntica cardiaca; RTG: realce tardo de gadolinio; TC: tomografa computarizada; UH: unidades Hounsfield; VCI: vena cava inferior; VD: ventrculo derecho;
VI: ventrculo izquierdo.
En pacientes con enfermedad pericrdica congnita y enfermedad tas clsicas de las presiones muestran unas formas de onda de la pre-
maligna pericrdica, la RMC comparte las ventajas de la TC, pero per- sin ventricular derecha en M o W y formas de onda de la presin
mite una caracterizacin tisular mejor y la posibilidad de valorar las ventricular izquierda en raz cuadrada o dip-and-plateau, lo que
consecuencias funcionales121. Adems, las tcnicas nuevas, como la refleja un trastorno del llenado ventricular. En la pericarditis constric-
imagen por resonancia magntica dinmica de contraste y difusin, tiva se produce una igualacin de la presin telediastlica (tpica-
abren nuevas perspectivas para una mejor caracterizacin tisular de mente no mayor de 5 mmHg) entre las cmaras cardiacas debido al
los pacientes con tumores pericrdicos122. espacio fijo y limitado dentro del pericardio rgido y engrosado. Las
presiones sistlicas arteriales pulmonares suelen ser normales en la
4.1.5. Medicina nuclear constriccin pericrdica; las presiones pulmonares elevadas indican
miocardiopata restrictiva126.
En casos seleccionados, la tomografa por emisin de positrones Recientemente se ha probado un nuevo parmetro hemodinmico
(PET), sola o preferiblemente en combinacin con TC (PET/TC), puede para discriminar ambas entidades96. Concretamente, se ha usado el
estar indicada para averiguar la actividad metablica de la enferme- cociente entre el rea de la curva de diferencia de presin sistlica de
dad pericrdica. La captacin pericrdica del trazador 18F-fluoro- los ventrculos izquierdo y derecho respecto al tiempo durante la ins-
desoxiglucosa en pacientes con cnceres slidos y linfoma indica piracin frente a la espiracin (ndice de rea sistlica) como medida
afeccin pericrdica (maligna) y, por lo tanto, aporta una informacin del aumento de la interaccin ventricular. En pacientes con pericardi-
esencial para el diagnstico, la estadificacin y la evaluacin de la res- tis constrictiva quirrgicamente documentada, se produce un
puesta teraputica123. La captacin suele ser intensa y acostumbra aumento del rea de la curva de presin ventricular derecha durante
estar asociada a una masa tisular blanda focal124. La PET/TC tambin es la inspiracin respecto a la espiracin. El rea de la curva de presin
til para identificar la naturaleza de la pericarditis inflamatoria. En ventricular izquierda disminuye durante la inspiracin respecto a la
concreto, la pericarditis tuberculosa produce un patrn de mayor cap- espiracin. En cambio, los pacientes con enfermedad miocrdica res-
tacin de fluorodesoxiglucosa que las formas idiopticas125. No obs- trictiva documentada por biopsia endomiocrdica suelen presentar
tante, sigue siendo un reto discriminar entre enfermedad pericrdica una disminucin del rea de la curva de presin ventricular derecha
benigna y maligna y diferenciar entre captacin cardiaca de fluoro- durante la inspiracin respecto a la espiracin. El rea de la curva de
desoxiglucosa patolgica y captacin cardiaca de fluorodesoxiglucosa presin ventricular izquierda no vara durante la inspiracin respecto
fisiolgica mediante PET/TC123. a la espiracin. Este ndice de rea sistlica ha presentado una sensi-
bilidad del 97% y una precisin predictiva del 100% en la identifica-
4.1.6. Cateterizacin cardiaca cin de pacientes con pericarditis constrictiva quirrgicamente
probada96.
La cateterizacin cardiaca no se usa sistemticamente para
el diagnstico de enfermedad pericrdica, ya que las tcnicas actua- 4.1.7. Imagen multimodal
les no invasivas suelen resolver el diagnstico diferencial de
un paciente con sospecha de enfermedad cardiaca con afeccin del La ecocardiografa, la TC cardiaca y la RMC se suelen usar como
pericardio. No obstante, la cateterizacin del corazn derecho modalidades de imagen complementarias (tabla 13). La eleccin de
puede ser til en ciertas circunstancias. La identificacin precoz de una o mltiples modalidades de imagen depende del contexto clnico
un trastorno hemodinmico relacionado con taponamiento car- o el estado del paciente. Un enfoque moderno para el manejo de las
diaco durante los procedimientos invasivos (ablacin epicrdica, enfermedades pericrdicas debera integrar las diferentes modalida-
reemplazo valvular artico por va percutnea, angioplastia com- des de imagen con el objeto de mejorar la precisin diagnstica y el
pleja o procedimientos complejos que incluyan punciones transep- manejo clnico de los pacientes2,3.
tales, entre otros) puede ayudar a evitar consecuencias serias para
el paciente. Adems, a veces es difcil diferenciar entre pericarditis 4.2. Propuesta de un algoritmo diagnstico general
constrictiva y miocardiopata restrictiva y puede ser necesario rea-
lizar una prueba invasiva. Un aspecto muy controvertido del manejo de los sndromes peri-
En el taponamiento cardiaco, la presin auricular derecha pre- crdicos es el papel que debe tener la bsqueda etiolgica extensiva y
senta una disminucin o ausencia de la onda Y. La ausencia de onda el ingreso de todos los pacientes con pericarditis o derrame pericr-
Y es secundaria a la igualacin diastlica de las presiones en la dico1,4,6,51. El contexto epidemiolgico es esencial para desarrollar un
aurcula derecha y el ventrculo derecho y a la ausencia de flujo efec- programa de manejo racional en cuanto a coste-efectividad, y el cl-
tivo a travs de la vlvula tricuspdea en la distole ventricular pre- nico debe esforzarse en identificar causas que requieran tratamientos
coz. Tambin se puede producir una igualacin de las presiones dirigidos4,5,51,128-130. El enfoque puede ser diferente en la investigacin,
diastlicas medias auricular derecha, ventricular derecha y arterial en la que se intenta reducir el nmero de casos idiopticos. El diag-
pulmonar y la presin media de enclavamiento pulmonar. Otras nstico de los casos idiopticos es fundamentalmente de exclusin,
anomalas hemodinmicas pueden ser la elevacin de las presiones apoyado por un curso clnico tpico. Sobre esta base, en todos los
de llenado en las cuatro cmaras cardiacas, desfase de los picos de casos en los que se sospeche pericarditis, se recomienda realizar aus-
presin sistlica de los ventrculos derecho e izquierdo, variacin cultacin, ECG, ecocardiografa, radiografa de trax, anlisis sangu-
de la presin artica mxima > 10-12 mmHg y disminucin del gasto neos habituales que incluyan marcadores de inflamacin (PCR o TSE)
cardiaco126,127. y lesiones miocrdicas (CK, troponinas). Las pruebas adicionales
La diferenciacin entre pericarditis constrictiva y miocardiopata deben estar relacionadas con la causa de la sospecha y la presentacin
restrictiva sigue siendo difcil. La visualizacin del pericardio clnica5,6,128-130. Las principales causas especficas que se debe excluir
mediante TC o RMC puede ayudar a detectar un pericardio anormal. son la pericarditis bacteriana (especialmente la TB), la pericarditis
Pero estas pruebas proporcionan una informacin anatmica que no neoplsica y la pericarditis asociada a enfermedad sistmica (general-
necesariamente refleja el trastorno fisiopatolgico presente. Adems, mente una enfermedad autoinmunitaria) (tabla web 5)9,77,129-131. Cada
los pacientes con pericarditis constrictiva quirrgicamente probada una de estas causas especficas tiene una frecuencia aproximada del
pueden presentar un pericardio que parece normal en los estudios de 5% de todos los casos no seleccionados de pericarditis en pases desa-
imagen. Por otro lado, los pacientes pueden tener una alteracin del rrollados (tabla web 5)9,77,129-131, mientras que la frecuencia aumenta en
grosor pericrdico en ausencia de constriccin, sobre todo despus de los derrames pericrdicos de moderados a grandes (tabla web 3)8,74-78.
radioterapia o antes de la ciruga cardiaca. Las determinaciones direc- Otras causas emergentes son las iatrognicas (intervencin coronaria
Tabla 13 Tabla 14
Comparacin entre las modalidades de imagen no invasivas para el estudio del Estudios de primer y segundo nivel en la pericarditis
pericardio
Nivel Estudio
ETT TC RMC
Primer nivel (todos Marcadores de inflamacin (TSE, PCR, recuento
Aspectos tcnicos los casos) leucocitario)
Pruebas de funcin renal y heptica, funcin tiroidea
Disponibilidad +++ ++ + Marcadores de lesin miocrdica (troponinas, CK)
ECG
Coste Bajo Moderado Alto
Ecocardiografa
Duracin de la exploracin (min) 15-30 10 30-40 Radiografa de trax
Seguridad +++ + a
++b Segundo nivel (si el TC o RMC
primer nivel no es Anlisis del lquido pericrdico de la pericardiocentesis
Acceso y monitorizacin +++ ++ +/ suficiente para el o drenaje quirrgico por: a) taponamiento cardiaco;
diagnstico) b) sospecha de pericarditis bacteriana o neoplsica, o
Pericardio c) derrames sintomticos moderados-grandes que no
responden al tratamiento antiinflamatorio convencional
Grosor pericrdico +/ +++ +++
Las pruebas adicionales deben dirigirse a etiologas
Calcificaciones pericrdicas + +++ especficas de acuerdo con la presentacin clnica
(presencia de criterios clnicos de alto riesgo)
Inflamacin pericrdica +/ ++ +++
CK: creatincinasa; ECG: electrocardiograma; PCR: protena C reactiva; RMC: resonan-
Adherencias ++ + +++ cia magntica cardiaca; TC: tomografa computarizada; TSE: tasa de sedimentacin
eritrocitaria.
Deteccin del derrame ++ +++ +++
Caracterizacin del derrame + ++ ++
Masas pericrdicas + +/++ ++/+++

Tabla 15
Gua/monitorizacin de la +++ Anlisis principales del lquido pericrdico
pericardiocentesis
Anlisis Prueba
Morfologa cardiaca (incluida la ++ ++ +++
caracterizacin tisular) Qumica general Concentracin proteica > 3 g/dl; razn protena del
lquido/protena del suero > 0,5; LDH > 200 UI/l; lquido/
Funcin cardiaca suero > 0,6a, recuento leucocitario
Sistlica +++ ++c +++ Citologa Citologa (los volmenes de lquido mayores, la
centrifugacin y el anlisis rpido mejoran el rendimiento
Diastlica +++ ++ diagnstico)
Movimiento septal (acoplamiento) +++ +/ +++ Reaccin en cadena Reaccin en cadena de la polimerasa para tuberculosis
de la polimerasa
Cambios respiratorios ++ +/ ++
Microbiologa Cultivos de Mycobacterium, de aerbicos y de anaerbicos
: no es posible o es pobre; +: moderado; ++: bueno; +++: excelente; ECG: electrocar-
LDH: lactato deshidrogenasa.
diograma; ETT: ecocardiografa transtorcica; RMC: resonancia magntica cardiaca; a
Se suele interpretar los valores de protena y LDH altos como exudado, como en el
TC: tomografa computarizada.
a lquido pleural, pero no se ha validado para el lquido pericrdico.
Radiacin ionizante, nefrotoxicidad potencial del medio de contraste, reacciones
alrgicas al contraste.
b
Pacientes con implantes metlicos, claustrofobia, nefrotoxicidad potencial del me-
dio de contraste, reacciones alrgicas al contraste, restringido a pacientes hemodin-
micamente estables.
c
Uso de captacin de datos electrocardiogrficos sincronizados. caso del tratamiento con AAS o AINE (HR = 2,50)9. Los derrames gran-
des y el taponamiento (HR = 2,51) y el fracaso del tratamiento con
AAS o AINE (HR = 5,50) tambin identifican un riesgo aumentado de
percutnea, insercin de marcadores, ablacin con catter) 132. El complicaciones durante el seguimiento (recurrencias, taponamiento,
espectro etiolgico es diferente en los pases en vas de desarrollo con constricciones)9. Los factores de riesgo menores son la pericarditis
alta prevalencia de TB (p. ej., un 70-80% de las pericarditis en frica asociada a miocarditis, inmunodepresin, traumatismo y tratamiento
subsahariana y, a menudo, junto con infeccin por el VIH)52,79. anticoagulante oral.
Algunas caractersticas clnicas durante la presentacin pueden En el caso de pacientes con predictores de mal pronstico, mayo-
asociarse a un riesgo aumentado de etiologas especficas (no virales res o menores (figura 1), est justificada la hospitalizacin y la bs-
ni idiopticas) y complicaciones durante el seguimiento (recurren- queda etiolgica completa 5,6,8,9,128. Por el contrario, cuando estos
cias, taponamiento, constriccin), y se ha propuesto considerarlas predictores estn ausentes, los pacientes tienen bajo riesgo de causas
caractersticas de riesgo elevado tiles para la clasificacin inicial especficas y complicaciones y se debe considerar el manejo ambula-
del tipo de pericarditis, que sirve para establecer la necesidad de una torio8. Este enfoque es seguro cuando no haya un exceso de complica-
bsqueda etiolgica completa y el ingreso hospitalario del paciente ciones o se produzcan diagnsticos nuevos imprevistos que requieran
concreto (figura 1 y tabla web 6)8,9. Los factores clasificados como un tratamiento especfico8,9,128. El mismo enfoque tambin es til en el
importantes se han validado por anlisis multivariable, mientras caso de pacientes con recurrencias, que pueden tratarse general-
que los factores menores estn basados en la opinin de expertos y mente de manera ambulatoria, a menos que haya predictores de mal
las revisiones bibliogrficas9: son fundamentalmente factores teri- pronstico o se pueda descartar una causa especfica. Con un diagns-
cos de riesgo de complicaciones y sealan la indicacin de ingreso tico claro de causa idioptica y un curso recurrente con periodos com-
hospitalario y monitorizacin estrecha de la evolucin. Los factores de pletamente libres de sntomas entre los episodios, es innecesario
riesgo mayores incluyen fiebre > 38 C (hazard ratio [HR] = 3,56), curso repetir una bsqueda etiolgica nueva en cada recurrencia, excepto
subagudo (sntomas que aparecen a lo largo de varios das o semanas, cuando aparezcan caractersticas clnicas nuevas. En las recomenda-
HR = 3,97), derrame pericrdico grande (espacio diastlico libre de ciones y las tablas 14-16, se indican las investigaciones generales de
ecos > 20 mm de grosor) o taponamiento cardiaco (HR = 2,15) y fra- primera y segunda lnea.
Recomendaciones sobre el algoritmo diagnstico general de las enfermedades macin y los derrames mediante procesos (auto)inmunitarios
pericrdicas
dirigidos contra protenas cardiacas especficas por mimetismo
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc molecular133.
En todos los casos de sospecha de enfermedad I C

5.1.4. Diagnstico
pericrdica, se recomienda una primera evaluacin
diagnstica con:
Auscultacin El diagnstico definitivo de pericarditis viral requiere un trabajo
ECG diagnstico integral de investigaciones histolgicas, citolgicas,
Ecocardiografa transtorcica inmunohistolgicas y moleculares en el lquido pericrdico y biopsias
Radiografa de trax
pericrdicas y epicrdicas obtenidas en conjuncin con la pericar-
Anlisis sanguneos habituales que incluyan
marcadores de inflamacin (PCR y/o TSE), recuento dioscopia, lo que permite la valoracin de posibles algoritmos para un
leucocitario con recuento diferencial, pruebas tratamiento etiolgico133. En cambio, las pruebas serolgicas se han
de funcin renal y heptica y pruebas de lesin demostrado intiles para el diagnstico de la pericarditis viral. Mien-
miocrdica (CK, troponinas)
tras que la regulacin al alza de la expresin de citocinas proinflama-
Se recomienda buscar predictores independientes de I B 8,9 torias en suero no es detectable, se produce un aumento de las
una causa identificable y especficamente tratable de concentraciones de factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, factor de
pericarditis (bacteriana, neoplsica, enfermedades
sistmicas inflamatorias). Los principales factores
crecimiento del endotelio vascular, factor bsico de crecimiento
son: de fibroblastos, IL-6, IL-8 e interfern (INF) gamma en los derrames
Fiebre > 38 C pericrdicos de pacientes con pericarditis, lo que indica la presencia
Curso subagudo (desarrollo de sntomas en varios de reacciones inflamatorias locales134,135. De acuerdo con esto, no hay
das o semanas)
correlacin entre los anticuerpos antivirales en suero o el aislamiento
Derrame pericrdico grande (espacio diastlico
libre de eco de grosor > 20 mm) de virus a partir de muestras de garganta o recto con los anlisis mo-
Taponamiento cardiaco leculares positivos obtenidos a partir de la reaccin en cadena de la
Fracaso del tratamiento con AAS o AINE polimerasa/hibridacin in situ en la deteccin de virus cardiotrpicos
Se recomienda TC o RMC como prueba de segundo I C en tejido y lquido pericrdicos136.
nivel en el algoritmo diagnstico de la pericarditis
Est indicada la pericardiocentesis o el drenaje I C 5.1.5. Identificacin de cidos nucleicos virales

quirrgico en el taponamiento cardiaco o la sospecha
de pericarditis bacteriana y neoplsica Se han detectado cidos nucleicos de diversos virus de ARN y ADN
Se puede considerar la biopsia pericrdica IIb C cardiotrpicos en biopsias y lquido pericrdico de nios y adultos
percutnea o quirrgica en casos seleccionados de con pericarditis aguda, pero tambin en pacientes con pericarditis
sospecha de pericarditis tuberculosa o neoplsica recurrente y constrictiva, fundamentalmente a partir de la tcnica de
Estn indicadas las pruebas adicionales en pacientes I C PCR cuantitativa133,137. Respecto a los virus de ARN, se han identificado
de alto riesgo (definidos ms arriba) de acuerdo varios subtipos de enterovirus, incluidos los Ecovirus y Coxsackievi-
con la condicin clnica
rus de los grupos A (A4, A16) y B (CVB2, CVB3, CVB4) en pacientes con
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; CK: creatincinasa; ECG: electrocardiograma; pericarditis aguda y constrictiva137,138. Entre los virus de ARN, se ha
PCR: protena C reactiva; RMC: resonancia magntica cardiaca; TC: tomografa com- sospechado del virus de la gripe A (p. ej., H1N1, H5N1, H3N2) y, oca-
putarizada; TSE: tasa de sedimentacin eritrocitaria.
a
sionalmente, del virus chikungua, coronavirus humano NL-63, virus
b
Nivel de evidencia. respiratorio sincitial y virus del dengue como agentes etiopatognicos
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. de la pericarditis.
En comparacin con los virus de ARN, los cidos nucleicos de los
virus de ADN, como Parvovirus B19 y Herpesvirus (virus de Epstein-
Barr y Herpesvirus 6 humano), se encuentran en las biopsias pericr-
5. ETIOLOGAS ESPECFICAS DE LOS SNDROMES dicas y el lquido pericrdico ms frecuentemente y en mayor nmero
PERICRDICOS de copias de ADN133.
Mientras que el Parvovirus B19, con hasta 7 106 GE/lg ADN, se ha
5.1. Pericarditis viral detectado predominantemente en tejido epicrdico, el virus de Eps-
tein-Barr se ha encontrado ms frecuentemente en el lquido pericr-
5.1.2. Definicin y espectro clnico dico 133. El ADN del virus de la varicela zster, el virus del herpes
simple y los adenovirus se detecta muy raramente en los pacientes
La mayor parte de los casos de pericarditis aguda en los pases con pericarditis. La pericarditis asociada a citomegalovirus se encuen-
desarrollados se producen a partir de infecciones virales o son de tra fundamentalmente en pacientes inmunodeprimidos y pacientes
causa autorreactiva5,6,133-135. La pericarditis viral aguda suele presen- con VIH1. En los pases en desarrollo con un despliegue teraputico
tarse como una enfermedad autolimitada, y la mayora de los pacien- antirretroviral ms atrasado, las reacciones inflamatorias del pericar-
tes se recuperan sin complicaciones 5,6,9,36. No obstante, tambin dio y el miocardio asociadas al VIH (a menudo relacionadas con TB)
pueden aparecer taponamiento cardiaco, pericarditis recurrente y, son complicaciones comunes139. No obstante, actualmente no se suele
ms rara, pericarditis constrictiva como consecuencia de una pericar- realizar estos estudios debido a su complejidad, su coste, su natura-
ditis viral aguda36. leza invasiva y su escasa disponibilidad.
5.1.3. Patogenia 5.1.6. Tratamiento
Los virus cardiotrpicos pueden causar inflamacin pericrdica y La pericarditis viral aguda suele presentarse como una enfermedad
miocrdica a travs de efectos citolticos o citotxicos directos (p. ej., autolimitada que responde bien a un tratamiento de corta duracin
los enterovirus) o por mecanismos inmunomediados dirigidos por con AINE, complementado con colchicina, sobre todo para prevenir
clulas T o B. Se sabe que la persistencia de cidos nucleicos virales recurrencias4-6,50,58,59. La identificacin de huellas virales especficas
sin replicacin viral en el peri(mio)cardio mantiene activos la infla- ayuda a entender el mecanismo patognico de la pericarditis, y puede
Tabla 16
Propuesta de un esquema diagnstico para algunas condiciones clnicas frecuentes en pacientes de alto riesgo
Condicin clnica Anlisis sanguneos Imagen Lquido pericrdicoa Otros
Probable enfermedad ANA, ENA, ANCA (ECA y calcio Considere PET si hay arteritis Puede ser til la consulta con
autoinmunitaria urinario de 24 h si hay sospecha de grandes vasos (Horton un especialista. Hipereosinofilia
de sarcoidosis) o Takayasu) o sospecha (Churg-Strauss), aftas orales y
Ferritina si se sospecha de sarcoidosis genitales (Behet); diferencia
enfermedad de Still en la presin arterial entre los
dos brazos (Takayasu), ojos
secos (Sjgren, sarcoidosis),
macroglosia (amiloidosis)
Probable TB Prueba de IGRA (Quantiferon, TC de trax Tincin cido-alcohol resistente, Cultivo y RCP del esputo y otros
ELISpot, etc.) cultivo de Mycobacterium, RCP fluidos biolgicos
por genoma. Deaminasa Considere biopsia pericrdica
de adenosina > 40 U/l,
IFN no estimulado
Probable neoplasia Los marcadores neoplsicos TC de trax y abdomen, Citologa (los volmenes ms Considere biopsia pericrdica
especficos no son especficos considere PET grandes, la centrifugacin
ni sensibles (CA125 en sangre y el anlisis rpido mejoran
suele aumentar de modo no el rendimiento diagnstico).
especfico cuando hay derrames Marcadores tumorales
serosos) (p. ej., CEA > 5 ng/ml o CYFRA
21-1 > 100 ng/ml)
Probable infeccin viral Actualmente se prefiere la Bsqueda genmica con RCP de Consulta con el especialista
bsqueda genmica con RCP agentes infecciosos especficos, en infecciosas en casos
a la serologa de la mayora como enterovirus, adenovirus, de positividad
de los virusb Parvovirus B19, HHV-6, CMV,
Considere serologa para VHC VEBb
y VIH
Probable infeccin bacteriana Cultivo de sangre antes de TC de trax Cultivo de aerbicos Considere biopsia pericrdica
administrar antibiticos y anaerbicos
Serologa para Coxiella burnetii si Glucosa
hay sospecha de fiebre Q
Serologa para Borrelia spp. si
hay sospecha de enfermedad
de Lym
Probable enfermedad FMF y mutaciones TRAPS Posibles pistas de TRAPS son

autoinflamatoria (fiebre las formas familiares y la mala
peridica) respuesta a la colchicina
Derrame pericrdico crnico TSH. Pruebas de funcin renal Considere las oportunas pruebas
cuando haya sospecha
de neoplasia y TB
Probable constriccin BNP (casi normal) RMC, TC de trax, cateterizacin Todas las pruebas cuando haya
biventricular sospecha de TB
ANA: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos citoplsmicos antineutroflicos; BNP: pptido natriurtico de tipo B; CEA: antgeno carcinoembrionario; CMV: citomegalovirus;
ECA: enzima de conversin de la angiotensina; ENA: anticuerpo antiantgeno nuclear extrable; FMF: fiebre mediterrnea familiar; HCV: virus de la hepatitis C; HHV: Herpesvirus
humano; HIV: virus de la inmunodeficiencia humana; IFN: interfern gamma; IGRA: prueba de liberacin de IFN; PET: tomografa por emisin de positrones; RCP: reaccin en
cadena de la polimerasa; RMC: resonancia magntica cardiaca; TB: tuberculosis; TC: tomografa computarizada; TRAPS: sndrome peridico asociado al receptor del factor de
necrosis tumoral; TSH: tirotropina; VEB: virus de Epstein-Barr.
a
Considere conservar una muestra estril para anlisis posteriores.
b
Vase la seccin de pericarditis viral: actualmente estos estudios no tienen implicaciones teraputicas ni pronsticas.
IGRA son anlisis sanguneos que pueden ayudar a diagnosticar una infeccin por Mycobacterium tuberculosis. No ayudan a diferenciar entre infeccin tuberculosa latente y
tuberculosis.
permitir un enfoque teraputico especfico individualizado y etiolgi- Recomendaciones sobre el diagnstico y el tratamiento de la pericarditis viral
camente dirigido al distinguir una etiologa viral de una inflamacin
autorreactiva133. Algunos expertos proponen aplicar un tratamiento
antiviral similar al de la miocarditis (tratamiento con IGIV en las infec- Para el diagnstico definitivod de la pericarditis IIa C
ciones sistmicas agudas con enterovirus, citomegalovirus, virus de viral, se debe considerar un estudio diagnstico
integral que incluya estudios histolgicos, citolgicos,
Epstein-Barr y Parvovirus B19, valganciclovir oral en la perimiocaditis
inmunohistolgicos y moleculares en lquido pericrdico
por Herpesvirus 6 humano, interfern gamma (IFN) para la pericardi- y biopsias pericrdicas/epicrdicas
tis enteroviral)133. No obstante, estos tratamientos se encuentran toda-
No se recomienda realizar sistemticamente serologas III C
va en fase de evaluacin y raramente se utilizan. Se recomienda la virales, con la posible excepcin del VIH y VHC
participacin de especialistas en enfermedades infecciosas. Hasta la
No se recomienda el tratamiento con corticoides III C
fecha, no hay un tratamiento para resolver el problema de la persisten- en la pericarditis viral
cia viral y la inflamacin consiguiente, sobre todo cuando est indu-
cida por infecciones con Herpesvirus y Parvovirus B19133. Es importante VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
a
sealar que los corticoides no suelen estar indicados en la pericarditis b
Nivel de evidencia.
viral, ya que se sabe que pueden reactivar muchas infecciones virales y, c
por lo tanto, favorecer el desarrollo de inflamacin133. d
En ausencia de este argumento, se debe utilizar el trmino presunta pericarditis viral.
5.2. Pericarditis bacteriana en un paciente con pericarditis de causa indeterminada, un exudado

pericrdico linfoctico con elevacin de IFN no estimulado, concen-
La pericarditis bacteriana es relativamente infrecuente en la prc- traciones elevadas de deaminasa de adenosina o lisozima o una res-
tica clnica en los pases desarrollados con baja prevalencia de TB. La puesta adecuada a la quimioterapia antituberculosa en reas
pericarditis tuberculosa es la forma ms habitual en todo el mundo y endmicas79. El IFN no estimulado ofrece mayor precisin en el diag-
la causa ms comn de enfermedad pericrdica en los pases en vas nstico de pericarditis tuberculosa microbiolgicamente confirmada
de desarrollo. Se discute esta forma y tambin la pericarditis puru- que el test de deaminasa de adenosina y la prueba Xpert MTB/RIF142.
lenta, que es menos frecuente. En la tabla 17 se propone un protocolo para la evaluacin de sospecha
de derrame pericrdico tuberculoso.
5.2.1. Pericarditis tuberculosa
5.2.1.2. Manejo
La pericarditis tuberculosa causa 4% de la enfermedad pericr-
dica en el mundo desarrollado 5,6,52 . En cambio, la TB es causa Un rgimen teraputico eficaz para el tratamiento de la TB extra-
de derrame pericrdico clnicamente significativo en ms del 90% de pulmonar es la combinacin de rifampicina, isoniazida, pirazinamida
las personas infectadas por el VIH y en un 50-70% de las personas no y etambutol durante al menos 2 meses, seguido de isoniazida y rifam-
infectadas por el VIH que viven en los pases en desarrollo donde la picina (6 meses de tratamiento total). El tratamiento 9 meses no se
TB es endmica77. La enfermedad puede ocurrir a cualquier edad y asocia a mejores resultados y tiene la desventaja de aumentar el coste
afecta ms frecuentemente a varones que a mujeres140. La evidencia y el riesgo de mal cumplimiento del paciente143.
clnica de compresin cardiaca crnica que se parece a insuficien- La evolucin hacia pericarditis constrictiva es una grave complica-
cia cardiaca congestiva es la presentacin ms frecuente 79,93. Las cin potencial. La constriccin se desarrolla generalmente en los pri-
presentaciones clnicas son derrame pericrdico, pericarditis efusivo- meros 6 meses de presentacin con una pericarditis efusiva
constrictiva y pericarditis constrictiva79. La pericarditis tuberculosa (pericarditis efusivoconstrictiva)79. La constriccin pericrdica tu-
tiene una mortalidad de un 17-40% a los 6 meses del diagnstico141. Es berculosa casi siempre est asociada a engrosamiento pericrdico.
importante hacer hincapi en que la mayor parte de la informacin Antes de la introduccin de la quimioterapia antituberculosa efectiva,
sobre pericarditis tuberculosa procede de reas endmicas de pases hasta un 50% de los pacientes con pericarditis tuberculosa progresa-
subdesarrollados y pacientes inmunodeprimidos. La aplicabilidad de ban a constriccin. El tratamiento antituberculoso basado en rifampi-
esta informacin a los pases occidentales es cuestionable. cina ha reducido la incidencia de constriccin a un 17-40%. Es
fundamental aplicar un tratamiento antibitico adecuado para preve-
5.2.1.1. Diagnstico nir esta progresin79,144. Adems, otras dos intervenciones pueden
reducir la incidencia de constriccin: la primera es la uroquinasa
El diagnstico definitivo de pericarditis tuberculosa se basa en la intrapericrdica145 y la segunda es la administracin de dosis adyu-
presencia del bacilo tuberculoso en el lquido pericrdico o en una vantes de prednisolona altas, que puede reducir la incidencia de peri-
seccin histolgica del pericardio, en cultivo o por anlisis por reac- carditis constrictiva en un 46% independientemente del estado del
cin en cadena de la polimerasa (Xpert MTB/RIF); un diagnstico VIH, segn resultados del estudio IMPI97. El tratamiento corticoideo
probable se realiza cuando hay alguna prueba de la existencia de TB adicional con prednisolona durante 6 semanas tiene un efecto neutral
Tabla 17
Un protocolo escalonado para la evaluacin de pericarditis tuberculosa sospechada y derrame pericrdico
Fase 1: evaluacin La radiografa de trax puede revelar cambios que indiquen tuberculosis pulmonar en el 30% de los casos
inicial no invasiva Ecocardiograma: la presencia de un gran derrame pericrdico con proyecciones frond-like y lquido con aspecto granuloso indica exudado, pero no
es especfico de etiologa tuberculosa
La TC y/o la RM del trax son modalidades de imagen alternativas de estar disponibles: busque evidencia de derrame pericrdico y engrosamiento
(> 3 mm) y linfadenopata tpica mediastnica y traqueobronquial (> 10 mm, centro hipodenso, esfera), con preservacin de los ganglios linfticos
hiliares
Se debe considerar cultivo de Mycobacterium tuberculosis en esputo, aspirado gstrico y/u orina en todos los pacientes
Biopsia de ganglio escaleno si no hay lquido pericrdico disponible y hay linfadenopata
La prueba cutnea de la tuberculina no es til en adultos independientemente de la prevalencia de tuberculosis en el entorno
Si no se dispone de lquido pericrdico, una puntuacin diagnstica 6, basada en los siguientes criterios, es fuerte indicio de pericarditis
tuberculosa en personas que viven en reas endmicas: fiebre (1), sudores nocturnos (1), prdida de peso (2), concentracin de globulinas > 40 g/l
(3) y recuento leucocitario perifrico < 10 109/l (3)
Fase 2: La pericardiocentesis teraputica est absolutamente indicada en presencia de taponamiento cardiaco

pericardiocentesis Se debe considerar pericardiocentesis diagnstica para todos los pacientes con sospecha de pericarditis tuberculosa y se debe realizar los siguientes
anlisis del lquido pericrdico:
Inoculacin directa del fluido pericrdico en medio de cultivo Kirchner lquido de doble potencia (o un medio equivalente) y cultivo de
M. tuberculosis
Anlisis cuantitativo de los cidos nucleicos de M. tuberculosis por reaccin en cadena de la polimerasa (XpertMTB/RIF)
Pruebas bioqumicas para diferenciar entre exudado y trasudado (protenas del lquido y el suero; LDH del lquido y el suero)
Anlisis y recuento leucocitario y citologa: un exudado linfoctico es ms propio de la pericarditis tuberculosa
Pruebas indirectas de infeccin tuberculosa: IFNy, ADA o test de lisozima
Fase 3: biopsia Biopsia teraputica: como parte del drenaje quirrgico en pacientes con taponamiento cardiaco recidivante despus de pericardiocentesis o que
pericrdica requieran drenaje abierto del lquido pericrdico por acumulacin repetida del lquido o ausencia de respuesta al tratamiento mdico emprico
Biopsia diagnstica: en reas donde la tuberculosis sea endmica, no se requiere una biopsia diagnstica previa al inicio del tratamiento
antituberculoso emprico. En reas donde la tuberculosis no sea endmica, se recomienda biopsia diagnstica para pacientes con ms de 3 semanas
de enfermedad sin que se haya establecido un diagnstico etiolgico mediante otras pruebas
Fase 4: quimioterapia Tuberculosis endmica en la poblacin: se recomienda ensayar quimioterapia antituberculosa emprica en el derrame pericrdico exudativo
antituberculosa despus de excluir otras causas, como enfermedad maligna, uremia, traumatismo, pericarditis purulenta y enfermedades autoinmunitarias
emprica Tuberculosis no endmica en la poblacin: cuando el estudio sistemtico no es capaz de establecer el diagnstico de pericarditis tuberculosa, no hay
justificacin para iniciar tratamiento antituberculoso emprico
ADA: deaminasa de adenosina; LDH: lactato deshidrogenasa; RM: resonancia magntica; TB: tuberculosis; TC: tomografa computarizada.
en el resultado clnico combinado de muerte por cualquier causa, infeccin directa y reaccin purulenta. La era moderna de la inmuno-
taponamiento cardiaco que requiere pericardiocentesis o constriccin supresin iatrognica y asociada al VIH ha sido testigo de la aparicin
pericrdica; sin embargo, este tratamiento se ha asociado con de diversos microorganismos inusuales.
aumento del riesgo de malignidades asociadas al VIH en el grupo tra-
tado con prednisolona97. El tratamiento esteroideo adyuvante se ha 5.2.2.2. Diagnstico
asociado a disminucin de la incidencia de constriccin pericrdica y
hospitalizacin. Los efectos beneficiosos de la prednisolona en la La pericarditis purulenta es rara y se manifiesta generalmente
constriccin y las hospitalizaciones fueron similares entre pacientes como una grave enfermedad febril. La sepsis subyacente puede ser
VIH positivos y negativos. Sobre esta base, puede ser razonable usar predominante en la enfermedad146-149. La sospecha de pericarditis
tratamiento adyuvante con corticoides en pacientes con pericarditis purulenta es una indicacin para pericardiocentesis urgente1,5,12, que
tuberculosa sin infeccin por el VIH y evitarlo en sujetos infectados, es diagnstica. El lquido puede ser francamente purulento. La pre-
debido al aumento del riesgo de malignidad97. sencia de un cociente de glucosa pericrdica:glucosa srica bajo
(media, 0,3) y un recuento de glbulos blancos en lquido pericrdico
Recomendaciones sobre el diagnstico y el tratamiento de la pericarditis
alto, con una proporcin importante de neutrfilos (recuento celular
tuberculosa y el derrame
medio, 2,8/l; el 92% neutrfilos), distingue la pericarditis purulenta
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc de la tuberculosa (cociente de glucosa, 0,7; recuento celular, 1,7/l; el
50% neutrfilos) y la neoplsica (cociente de glucosa, 0,8; recuento
Se debe considerar la pericardiocentesis diagnstica IIa C
para todos los pacientes con sospecha de pericarditis celular, 3,3/l; el 55% neutrfilos)150. El lquido debe ser enviado para
tuberculosa estudio bacteriano, fngico y tuberculoso, con sangre para cultivos y
Se puede considerar la uroquinasa intrapericrdica IIb C toma de otras muestras segn la presentacin clnica12.
para reducir el riesgo de constriccin en la pericarditis
tuberculosa efusiva 5.2.2.3. Manejo
Para pacientes que viven en zonas no endmicas, III C
no se recomienda el tratamiento antituberculoso La pericarditis purulenta debe manejarse de forma agresiva, ya
emprico cuando el estudio sistemtico no es capaz de que la muerte es inevitable si no se trata, mientras que con un trata-
confirmar el diagnstico de pericarditis tuberculosa
miento integral se ha documentado un 85% de supervivencia tras el
Para pacientes que viven en zonas endmicas, se I C episodio y buen pronstico a largo plazo 50,146. Se debe iniciar de
recomienda quimioterapia antituberculosa emprica
manera emprica un tratamiento antimicrobiano intravenoso hasta
para el tratamiento del derrame pericrdico exudativo
despus de excluir otras causas
que los resultados microbiolgicos estn disponibles. El drenaje es
crucial. Los derrames purulentos suelen ser muy loculados y propen-
Se puede recomendar el tratamiento adyuvante con IIb C
sos a reacumularse rpidamente. La trombolisis intrapericrdica es
esteroides para la pericarditis tuberculosa en los
casos VIH negativos y se debe evitar en la pericarditis un tratamiento posible en casos de derrame loculado para conseguir un
tuberculosa asociada al VIH drenaje adecuado antes de recurrir a la ciruga151. Se debe considerar
la pericardiostoma subxifoidea y el lavado de la cavidad pericrdica1.
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
a
Clase de recomendacin. Esto permite un drenaje ms completo del derrame, ya que las locula-
b
Nivel de evidencia. ciones se pueden lisar manualmente.
c
Recomendaciones sobre el diagnstico de la pericarditis purulenta
Recomendaciones sobre el manejo general de la pericarditis tuberculosa
constrictiva
Se recomienda pericardiocentesis de urgencia I C
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc para el diagnstico de pericarditis purulenta
Se recomiendan los frmacos antituberculosos I C Se recomienda enviar el lquido pericrdico I C
estndar durante 6 meses para prevenir la para estudios bacterianos, fngicos y tuberculosos
constriccin pericrdica tuberculosa y extraer sangre para cultivo
Se recomienda la pericardiectoma si la condicin I C a
del paciente no mejora o se deteriora despus b
Nivel de evidencia.
de 4-8 semanas de tratamiento antituberculoso c
a
b
Nivel de evidencia. Recomendaciones sobre el tratamiento de la pericarditis purulenta
c
5.2.2. Pericarditis purulenta Se recomienda drenaje pericrdico eficaz I C
en la pericarditis purulenta
5.2.2.1. Epidemiologa Est indicada la administracin de antibiticos I C
intravenosos para el tratamiento de la pericarditis
La pericarditis purulenta es rara y representa menos del 1% de los purulenta
casos5,6. En las series de pases occidentales, los microorganismos ms Se debe considerar la pericardiotoma subxifoidea IIa C
frecuentes son los estafilococos, estreptococos y neumococos, y las y el lavado de la cavidad pericrdica
lesiones asociadas predominantes, el empiema (50%) o la neumona Se debe considerar la trombolisis intrapericrdica IIa C
(33%)146. En pacientes inmunodeprimidos o despus de una ciruga
Se debe considerar la pericardiectoma cuando haya IIa C
cardiaca, son ms comunes Staphylococcus aureus (30%) y los hongos adherencias densas, derrame loculado o purulento,
(20%)147. Tambin se han documentado microorganismos anaerbicos recurrencia de taponamiento, infeccin persistente
procedentes de la orofaringe148. La infeccin puede ser hematgena o y progresin a constriccin
por propagacin contigua desde el espacio retrofarngeo, las vlvulas a
cardiacas y el diafragma149. Neisseria meningitidis puede afectar al b
Nivel de evidencia.
pericardio, ya sea iniciando un derrame estril inmunomediado o por c
5.3. Pericarditis en la insuficiencia renal aguda o recurrente pueden tener una enfermedad sistmica autoin-
munitaria, ya sea franca o subyacente (tabla 1 y tabla web 5)9,77,129-131.
La enfermedad renal y el conjunto de la enfermedad renal termi- La afeccin pericrdica es frecuente en el lupus eritematoso sist-
nal se asocian a una posible afeccin pericrdica152. En los pacientes mico, el sndrome de Sjgren, la artritis reumatoide y el escleroderma,
urmicos, se puede encontrar tres enfermedades diferentes: pericar- pero tambin puede estar presente en la vasculitis sistmica, el sn-
ditis urmica antes de la terapia de reemplazo renal o dentro de las drome de Behet, la sarcoidosis y las enfermedades inflamatorias
primeras 8 semanas de su inicio, pericarditis por dilisis tras esta- intestinales. La afeccin pericrdica raramente aparece como la pri-
bilizacin por dilisis (normalmente 8 o ms semanas tras su ini- mera manifestacin de estas enfermedades. En la mayora de los
cio)153, y muy raramente pericarditis constrictiva. La incidencia pacientes, la enfermedad subyacente ya se ha diagnosticado por sn-
general de pericarditis en la enfermedad renal terminal ha dismi- tomas y signos tpicos. La afeccin miocrdica inflamatoria concomi-
nuido un 5% en los pacientes que inician dilisis152. Se ha descrito una tante puede complicar la presentacin y hay que descartarla. Si las
frecuencia de pericarditis por dilisis que vara del 2 al 21%, aunque caractersticas clnicas indican una posible enfermedad sistmica
no hay datos recientes. autoinmunitaria, est justificado realizar una bsqueda etiolgica
Las formas ms habituales de afeccin pericrdica en la enferme- dirigida junto con una consulta al especialista. El tratamiento
dad renal terminal son la pericarditis aguda y el derrame pericrdico debe dirigirse especficamente al control de la enfermedad sistmica
crnico, y una forma poco frecuente es la pericarditis constrictiva cr- subyacente45.
nica. Las caractersticas tpicas de esta forma de pericarditis son la Los pacientes con fiebres peridicas constituyen un subgrupo
baja incidencia de dolor torcico pleurtico (hasta el 30% de los especfico. Se trata de trastornos genticos caracterizados por muta-
pacientes estn asintomticos) y la ausencia de anomalas electrocar- ciones de genes que afectan a la regulacin de la respuesta inflamato-
diogrficas en la mayora de los casos, probablemente por la ausencia ria, sin participacin de clulas T especficas o autoanticuerpos158-161.
de inflamacin miocrdica152-154. Los pacientes con enfermedad renal Estos trastornos suelen detectarse en la poblacin peditrica, aunque
terminal tienen ms probabilidad de sufrir derrame pericrdico cr- algunos pacientes sufren el inicio de la enfermedad en la vida adulta.
nico debido a la sobrecarga de volumen crnica152. No todos los derra- Los sndromes autoinflamatorios ms comunes son la fiebre medite-
mes pericrdicos se deben a la inflamacin, y el volumen normal de rrnea familiar, en la que los episodios de serositis duran solo
lquido pericrdico es mayor en los pacientes estables en hemodilisis 1-3 das, y el sndrome peridico asociado al receptor del TNF, en el
que en los controles normales155. Con el desarrollo de la terapia de que los episodios duran semanas. Las mutaciones asociadas a estos
reemplazo renal, la incidencia de derrames hemodinmicamente sig- trastornos son raras en la pericarditis recurrente158-161. Estas condicio-
nificativos ha disminuido152,156,157. La causa ms probable de pericardi- nes pueden caracterizarse por una expresin exagerada de IL-1161. Se
tis urmica es la retencin de metabolitos txicos152,157. Debido a que ha documentado una tasa de recurrencia familiar de pericarditis del
el derrame pericrdico de los pacientes urmicos suele contener san- 10% entre los familiares de estos pacientes162-164. Estos datos apuntan a
gre, la anticoagulacin se debe usar con precaucin o evitarla en predisposicin gentica en al menos un subgrupo de pacientes; est
pacientes que inician dilisis152,157. justificado realizar un asesoramiento en estos casos. Los antecedentes
familiares de pericarditis o fiebres peridicas, mala respuesta a la col-
chicina y necesidad de frmacos inmunosupresores son pistas que
indican una posible enfermedad autoinflamatoria160; en estos casos,
Recomendaciones sobre el manejo de la pericarditis en la insuficiencia renal
se puede considerar el tratamiento con frmacos anti-IL-1 o
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc anti-TNF31,32,160.
Se debe considerar la dilisis en la pericarditis IIa C
urmica 5.5. Sndrome posdao cardiaco
Cuando los pacientes con dilisis adecuada sufren IIa C
pericarditis, se debe considerar intensificacin de la El trmino sndrome posdao cardiaco (SPDC) es un paraguas que
dilisis abarca un grupo de sndromes pericrdicos inflamatorios que incluye
Se puede recomendar la aspiracin pericrdica y/o el IIb C
la pericarditis tras infarto de miocardio, el sndrome pospericardioto-
drenaje para pacientes no respondedores que estn ma (SPP) y la pericarditis postraumtica, ya sea iatrognica o no132. Se
en dilisis piensa que este tipo de sndromes tiene una patogenia autoinmunita-
Se puede considerar AINE y corticoides (sistmicos IIb C ria que se pone en marcha por el dao inicial a los tejidos pericrdico
o intrapericrdicos) cuando la dilisis intensiva no o pleural causado por la necrosis miocrdica (pericarditis tarda tras
es eficaz infarto de miocardio o sndrome de Dressler), un traumatismo quirr-
La colchicina est contraindicada para pacientes con III C gico (SPP), un traumatismo torcico accidental (pericarditis traum-
pericarditis y deterioro renal grave (tabla web 1B) tica) o un traumatismo iatrognico con o sin sangrado (pericarditis
AINE: antiinflamatorios no esteroideos. despus de una intervencin cardiaca invasiva)131. El concepto de
a
Clase de recomendacin. patogenia inmunomediada se apoya en el periodo latente de unas
b
Nivel de evidencia. pocas semanas, en general, hasta que aparecen las primeras manifes-
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. taciones y la respuesta a los frmacos antiinflamatorios (AINE, corti-
coides, colchicina) con la posibilidad de recurrencias. El sangrado
pericrdico y la incisin pleural son desencadenantes del sn-
drome165,166. Algunas formas, como el sndrome de Dressler, se han
vuelto raras con la terapia de reperfusin precoz del infarto de mio-
5.4. Afeccin pericrdica en las enfermedades sistmicas cardio; sin embargo, pueden ocurrir incluso en casos de sangrado
autoinmunitarias y autoinflamatorias menor hacia el pericardio167.
La afeccin pericrdica en las enfermedades sistmicas autoinmu- 5.5.1. Definicin y diagnstico

nitarias puede ser sintomtica (pericarditis y derrame pericrdico
sintomtico) o asintomtica (normalmente derrame pericrdico) y, Segn los criterios diagnsticos propuestos para el SPP168-170, se
generalmente, refleja el grado de actividad de la enfermedad subya- puede llegar al diagnstico de SPDC despus de un dao cardiaco
cente45. Aproximadamente un 5-15% de los pacientes con pericarditis siguiendo criterios clnicos: a) fiebre sin causas alternativas;
b) dolor torcico pericardtico o pleurtico; c) roces pericrdicos o documentado progresin a pericarditis constrictiva en un 3% de los
pleurales; d) evidencia de derrame pericrdico, o e) derrame pleural casos36.
con elevacin de la PCR. Deben cumplirse al menos dos de los cinco
criterios. La lgica para proponer criterios especficos en lugar de 5.5.4.1. Pericarditis tras infarto de miocardio
adoptar los mismos que se usan para la pericarditis es que estos sn-
dromes pueden tener afeccin pleuropericrdica concomitante y Despus de un infarto agudo de miocardio (IAM), pueden ocurrir
posibles infiltrados pulmonares, y no son simplemente una pericar- tres tipos de complicaciones pericrdicas importantes: a) derrame
ditis170. Adems, a veces es difcil diferenciar los SPDC de las simples pericrdico; b) pericarditis precoz asociada a infarto (a menudo cono-
consecuencias mecnicas de la ciruga (como el derrame pericrdico cida como pericarditis tras infarto precoz, tpicamente unos pocos
o pleural). La demostracin de actividad inflamatoria es esencial das tras el IAM), y c) pericarditis tarda o sndrome tras dao cardiaco
para establecer el diagnstico. La evaluacin diagnstica bsica de (Dressler) (tpicamente 1-2 semanas despus del IAM).
un paciente con sospecha de SPDC debe incluir exploracin fsica, La pericarditis tras infarto precoz suele aparecer pronto despus
ECG, ecocardiograma y ecografa torcica o radiografa de trax132,165. de un IAM y es transitoria. Esta complicacin es rara en la era de la
Sobre esta base, se recomienda la ecocardiografa cuando haya sos- angioplastia primaria y est relacionada sobre todo con la reperfusin
pecha de complicacin iatrognica despus de una intervencin car- tarda o el fracaso de la reperfusin coronaria167. Los criterios diagns-
diovascular2,3,132. ticos no difieren de los de pericarditis aguda. Los cambios eletrocar-
diogrficos normalmente estn eclipsados por el infarto de miocardio.
5.5.2. Manejo No obstante, los segmentos ST pueden permanecer elevados, con per-
sistencia de ondas T verticales, ya que estas pueden volverse vertica-
El tratamiento de los SPDC se basa fundamentalmente en un rgi- les nuevamente despus de haberse invertido. Se debe realizar una
men antiinflamatorio emprico, que tambin puede mejorar y reducir ecocardiografa a los pacientes con sospecha de haber sufrido infarto
la tasa de recurrencias171. El mismo esquema teraputico adoptado para evaluar la presencia de derrame pericrdico. La RMC se puede
para la pericarditis es eficaz en todas estas formas, incluida la pericar- usar para demostrar la presencia de inflamacin pericrdica concomi-
ditis tras infarto de miocardio (tabla 3). La colchicina no est reco- tante179. Se debe estudiar a los pacientes con un derrame pericrdico
mendada para los derrames posoperatorios cuando no haya > 10 mm de grosor tras infarto por posible rotura subaguda180,181. El
inflamacin sistmica172-174. De forma parecida, los AINE no suelen tratamiento es generalmente de apoyo, ya que la mayor parte de los
estar indicados para los derrames posquirrgicos asintomticos, y su casos son autolimitados. No obstante, una minora de pacientes pue-
uso puede asociarse a un riesgo aumentado de efectos secundarios den tener sntomas persistentes que requieran un tratamiento adicio-
relacionados con los AINE173,174. nal. En estos casos, se puede considerar el uso de AAS junto con
colchicina.
5.5.3. Prevencin La pericarditis tras infarto tarda (sndrome de Dressler) es rara
(< 1%) en la era de la angioplastia primaria y puede reflejar mayor
Se han examinado diversas estrategias preventivas en unos pocos tamao del IAM o una reperfusin tarda167. El diagnstico y el trata-
estudios en relacin con AAS 175, metilprednisolona 176, dexameta- miento son similares a los recomendados para los SPDC.
sona177 y colchicina168,169,172. Se incluyeron cuatro estudios clnicos Aunque la pericarditis se asocia a un tamao de infarto ms
controlados para la prevencin primaria del SPP en una revisin sis- grande, la mortalidad intrahospitalaria y a 1 ao y los episodios car-
temtica de 894 pacientes; tres estudios fueron ensayos clnicos diacos adversos mayores fueron similares en pacientes con y sin peri-
aleatorizados a doble ciego. Las comparaciones de tratamientos fue- carditis. La intervencin coronaria percutnea realizada a tiempo
ron colchicina frente a placebo (dos estudios clnicos que incluyeron puede reducir la ocurrencia de pericarditis tras infarto. La pericarditis
a 471 pacientes), metilprednisolona frente a placebo (un estudio cl- tras infarto precoz sigue siendo un marcador de mayor tamao del
nico con 246 pacientes peditricos) y AAS frente a controles histri- infarto, pero sin significado pronstico independiente167.
cos (un estudio clnico no aleatorizado que incluy a 177 pacientes
peditricos). El metanlisis demostr que solo la colchicina se aso- 5.5.4.2. Derrames posquirrgicos
ciaba a un riesgo disminuido de SPP (odds ratio [OR] = 0,38). Los
resultados de metilprednisolona (OR = 1,13) y AAS (OR = 1,00) fueron Los derrames pericrdicos posquirrgicos son relativamente frecuen-
negativos178. El estudio Colchicine for Prevention of the Post-pericar- tes despus de la ciruga cardiaca. Suelen desaparecer en 7-10 das,
diotomy Syndrome and Post-operative Atrial Fibrillation (COPPS-2) pero algunas veces persisten ms tiempo y pueden ser peligrosos. Las
confirm la eficacia general del uso perioperatorio de colchicina, colecciones pericrdicas precoces tras ciruga cardiaca deben inter-
pero tambin se observ que se asociaba a un riesgo aumentado de pretarse en el contexto clnico del paciente. Se ha descrito que son
efectos secundarios gastrointestinales 172 comparado con el uso asintomticas en el 22% de los pacientes 2 semanas tras la ciruga car-
posoperatorio de colchicina169. La colchicina no est recomendada diaca182. El pronstico es bueno para los derrames leves que ocurren
para el tratamiento perioperatorio y la prevencin de los derrames en 2 de cada 3 casos, pero los derrames de moderados a grandes (1 de
posoperatorios en ausencia de inflamacin sistmica 172. En otro cada 3) pueden progresar a taponamiento cardiaco en un 10% de los
estudio clnico177, no se demostr eficacia de altas dosis de dexame- casos 1 mes despus de la ciruga cardiaca182,183. El tratamiento de
tasona (1 mg/kg como nica dosis intraoperatoria) en la prevencin estos derrames asintomticos con diclofenaco se ha demostrado
de los SPP o las complicaciones por SPP. intil en el estudio POPE y puede asociarse a un riesgo aumentado de
efectos secundarios relacionados con el uso de AINE173. En cambio, el
5.5.4. Pronstico taponamiento cardiaco que tiene lugar en las primeras horas despus
de la ciruga cardiaca suele deberse a hemorragia en el espacio peri-
A pesar del escaso nmero de resultados publicados, el pronstico crdico, y en estos casos es obligatoria la reintervencin quirrgica.
de los SPP es generalmente bueno178. Hay muy pocos datos disponi-
bles sobre otras formas de SPP. En la serie publicada de mayor tamao 5.6. Derrame pericrdico traumtico y hemopericardio
sobre pacientes con SPP despus de ciruga cardiaca166, las tasas de
complicaciones fueron bajas: < 4% de recurrencias, < 2% de tapona- Cualquier intervencin cardiaca (p. ej., intervencin coronaria per-
miento cardiaco y ningn caso de constriccin, aunque el ingreso hos- cutnea, implante de marcapasos, ablacin con radiofrecuencia)
pitalario de estos pacientes puede ser largo. No obstante, se ha puede ser causa de hemopericardio y taponamiento cardiaco debido
Recomendaciones sobre el manejo y la prevencin del sndrome tras dao escenario, se puede intentar un drenaje pericrdico controlado de
cardiaco
cantidades muy pequeas de hemopericardio para estabilizar tempo-
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc ralmente al paciente y mantener la presin arterial alrededor de
90 mmHg187.
Se recomienda tratamiento antiinflamatorio para I B 171
pacientes con SPDC para acelerar la remisin de los
sntomas y reducir las recurrencias Recomendaciones sobre el manejo del derrame pericrdico traumtico y el
Se recomienda AASd como primera eleccin para el I C hemopericardio en la diseccin artica
tratamiento antiinflamatorio de la pericarditis tras
infarto de miocardio y en pacientes que ya reciben Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
tratamiento antiplaquetario
Est indicada una tcnica de imagen de urgencia (ETT I B 184
Se debe considerar aadir colchicina al AAS o IIa B 58 o TC) en pacientes con antecedente de traumatismo
AINE para el tratamiento del SPDC, igual que en la torcico e hipotensin arterial sistmica
pericarditis aguda
Est indicada la toracotoma inmediata en el I B 185
Se debe considerar el tratamiento con colchicina IIa A 168,169 taponamiento cardiaco debido a herida penetrante
despus de la ciruga cardiaca usando dosis en corazn y trax
ajustadas por el peso (0,5 mg una vez en
En el contexto de la diseccin artica con IIa C
pacientes de peso 70 kg y 0,5 mg dos veces
hemopericardio, se puede recomendar el drenaje
al da en pacientes de peso > 70 kg), sin dosis
pericrdico controlado de una cantidad muy pequea
de carga, para la prevencin del SPP cuando
del hemipericardio para estabilizar temporalmente
no haya contraindicaciones y se tolere bien. La
al paciente con el fin de mantener la presin arterial
administracin preventiva de colchicina est
alrededor de 90 mmHg
recomendada durante 1 mes
Se puede recomendar la pericardiocentesis como IIb B 185
Se debe considerar un seguimiento cuidadoso IIa C
puente a la toracotoma en el taponamiento cardiaco
despus del SPDC para excluir una posible
debido a herida penetrante en corazn y trax
evolucin hacia pericarditis constrictiva con
ecocardiografa cada 6-12 meses de acuerdo con las ETT: ecografa transtorcica; TC: tomografa computarizada.
caractersticas clnicas y los sntomas a
b
Nivel de evidencia.
AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; SPDC: sndrome c
posdao cardiaco; SPP: sndrome pospericardiotoma.
a
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. 5.7. Afeccin pericrdica en la enfermedad neoplsica
d
Los efectos antiplaquetarios del AAS se han demostrado con dosis de hasta 1,5 g/da.
No hay datos a favor o en contra sobre el uso de dosis mayores en este contexto.
El diagnstico diferencial entre los procesos malignos y otras cau-
sas de pericarditis es especialmente relevante y suele realizarse
mediante tcnicas de imagen (p. ej., TC, citologa del lquido pericr-
a perforacin coronaria o de una de las cmaras. El derrame pericrdico y, finalmente, biopsia). Los tumores primarios de pericardio, ya
dico inducido por traumatismo est incluido en el concepto ms sean benignos (lipomas y fibromas) o malignos (mesoteliomas, angio-
amplio de SPDC132. No obstante, en caso de traumatismo torcico sarcomas, fibrosarcomas), son muy raros188,189. El mesotelioma, el
franco complicado con taponamiento cardiaco, la magnitud del trau- tumor maligno ms comn, es casi siempre incurable. Los tumores
matismo es la causa principal del sndrome. El diagnstico incluye la malignos secundarios ms frecuentes son cncer de pulmn, cncer
presencia de antecedente de traumatismo torcico como desencade- de mama, melanoma maligno, linfomas y leucemias. Los derrames
nante del sndrome junto con los signos y sntomas de pericarditis pericrdicos malignos pueden ser pequeos, medianos o grandes, con
(dolor torcico, roce pericrdico, disnea, fiebre de baja magnitud) y taponamiento inminente (recurrencias frecuentes) o constriccin;
marcadores de reaccin inflamatoria (PCR elevada, leucocitosis, TSE). pueden incluso ser la seal inicial de una enfermedad maligna190. El
El ECG se usa normalmente para descartar un IAM como posible causa diagnstico se basa en la confirmacin de la infiltracin maligna den-
de pericarditis. La radiografa de trax puede ayudar a detectar car- tro del pericardio188,189. Es importante sealar que, en casi dos tercios
diomegalia y derrames pleurales. La ecocardiografa transtorcica se de los pacientes con enfermedad maligna documentada, el derrame
usa para detectar la presencia, el tamao y la importancia hemodin- pericrdico est causado por enfermedades no malignas, como peri-
mica del derrame pericrdico. Un estudio clnico aleatorizado reciente carditis por radiacin, otros tratamientos o infecciones oportunis-
ha demostrado que el uso de ecocardiografa transtorcica limitada tas189. La radiografa de trax, la TC, la PET y la RMC pueden revelar
ha mejorado el tiempo desde el traumatismo hasta el quirfano y ha ensanchamiento mediastnico, masas hiliares y derrame pleural. Los
reducido la tasa de mortalidad184. anlisis del lquido pericrdico y las biopsias pericrdicas o epicrdi-
Por lo tanto, el tratamiento difiere segn la gravedad del sndrome. cas son esenciales para la confirmacin de enfermedad pericrdica
Para los casos con pericarditis postraumtica sin deterioro hemodin- maligna188-191.
mico, el tratamiento se basa fundamentalmente en un rgimen anti- El rendimiento diagnstico de la concentracin de marcadores
inflamatorio emprico y tratamiento adyuvante con colchicina, de tumorales en el lquido pericrdico sigue siendo un tema controver-
demostradas seguridad y eficacia en la prevencin de la pericarditis57. tido: puede ser til la determinacin de antgeno carcinoembrionario,
Para los casos de traumatismo penetrante en corazn y trax CYFRA 21-1, enolasa especfica de neuronas, CA19-9, CA72-4, SCC,
que pone en peligro la vida, se recomienda una toracotoma de urgen- GATA3 y factor de crecimiento del endotelio vascular, pero ninguno
cia para mejorar la supervivencia, en lugar de la estrategia clsica de de estos marcadores tumorales se ha demostrado lo suficientemente
pericardiocentesis inicial como puente a la ciruga185,186. Se suele reali- preciso para discriminar entre derrames malignos y benignos192,193. Se
zar por abordaje anterolateral izquierdo que permite la pericardioto- debe evaluar la mutacin del receptor del factor de crecimiento epi-
ma con alivio eficaz del taponamiento cardiaco y masaje cardiaco drmico, que tiene significado pronstico en pacientes con derrame
directo cuando sea necesario. pericrdico maligno que cursan con adenocarcinoma de pulmn194,
En el contexto de la diseccin artica con hemopericardio y sospe- con el fin de adaptar el tratamiento a las necesidades individuales.
cha de taponamiento cardiaco, se debe realizar una ecocardiografa El tratamiento del taponamiento cardiaco es una indicacin de
transtorcica de urgencia o TC para confirmar el diagnstico. En este clase I para pericardiocentesis. Se recomienda seguir los siguientes
pasos con los derrames pericrdicos grandes con sospecha neoplsica y eficaz en el tratamiento quirrgico del taponamiento cardiaco
sin taponamiento: a) tratamiento antineoplsico sistmico como maligno205. En la prctica clnica, el manejo suele ser paliativo en las
terapia basal189; b) pericardiocentesis para aliviar los sntomas y esta- fases avanzadas de la enfermedad; est dirigido exclusivamente al ali-
blecer el diagnstico, y c) instilacin intrapericrdica de frmacos vio sintomtico, no al tratamiento de la enfermedad subyacente,
citostticos/esclerosantes para prevenir recurrencias. El drenaje peri- teniendo en cuenta el pronstico y la calidad de vida general de los
crdico est recomendado para todos los pacientes con derrames pacientes206.
importantes debido a la alta tasa de recurrencias (40-70%)193-196. La
prevencin de las recurrencias puede lograrse mediante instilacin 5.8. Otras formas de enfermedad pericrdica
intrapericrdica de agentes esclerosantes y citotxicos197-204. El trata-
miento intrapericrdico debe adaptarse al tipo de tumor: el cisplatino 5.8.1. Pericarditis por radiacin
es el frmaco ms eficaz en casos de afeccin pericrdica por cncer
de pulmn200,204 y la tiotepa se ha demostrado ms eficaz en metsta- La radiacin torcica previa es una causa importante de enferme-
sis pericrdicas por cncer de mama197,198. Las tetraciclinas como fr- dad pericrdica. La mayora de los casos son secundarios a radiotera-
macos esclerosantes tambin sirven para controlar el derrame pia por linfoma de Hodgkin o cncer de mama o pulmn. La
pericrdico maligno en aproximadamente un 85% de los casos, pero enfermedad pericrdica grave inducida por radiacin se ha asociado
los efectos secundarios y las complicaciones son bastante frecuentes: con ms frecuencia a la radioterapia por linfoma de Hodgkin, aunque
fiebre (19%), dolor torcico (20%) y arritmias auriculares (10%)189,199. La la incidencia de esta enfermedad ha disminuido con el uso de dosis
radioterapia es muy eficaz (93%) para controlar el derrame pericr- ms bajas y tcnicas ms modernas de radioterapia (blindaje y clculo
dico maligno en pacientes con tumores radiosensibles, como linfomas de dosis). Como ejemplo, la incidencia de pericarditis ha disminuido
y leucemias. No obstante, la radioterapia del corazn puede causar del 20 al 2,5%208. Aunque con menor frecuencia, la exposicin a radia-
miocarditis y pericarditis189. La pericardiotoma est indicada cuando cin puede causar otras enfermedades (p. ej., cncer esofgico) u ocu-
no se pueda realizar una pericardiocentesis205. Se puede realizar el rrir por accidentes nucleares. Poco despus de la radiacin el paciente
procedimiento con anestesia local, aunque puede haber complicacio- puede sufrir pericarditis aguda con o sin derrame208. El comienzo tar-
nes como laceracin miocrdica, neumotrax y muerte 189,205. Los do de la enfermedad pericrdica es frecuente; se ha observado en
resultados clnicos de la pericardiotoma quirrgica no son superiores hasta un 20% de los pacientes en los primeros 2 aos tras la irradia-
a los de la pericardiocentesis y, adems, se producen ms complica- cin209, con una latencia de hasta 15-20 aos, y no necesariamente lo
ciones202. La pleuropericardiotoma permite drenar el lquido pericr- precede una pericarditis aguda210. La enfermedad pericrdica tarda
dico maligno hacia el espacio pleural. Se asocia a mayor tasa de puede consistir en una pericarditis efusivoconstrictiva o una pericar-
complicaciones y no ofrece ventajas sobre la pericardiocentesis o la ditis constrictiva clsica (un 4-20% de los pacientes) y parece ser una
pericardiotoma. La pericardiectoma se indica raramente, sobre todo respuesta dependiente de la dosis y relacionada con la presencia de
en la constriccin pericrdica o las complicaciones de los procedi- derrame pericrdico en la fase aguda tarda209. Por otro lado, el dao
mientos previos189. La pericardiotoma percutnea con baln produce por radiacin puede producir un derrame pericrdico importante, con
una comunicacin directa pleuropericrdica que permite drenar el o sin taponamiento. El derrame puede ser seroso o hemorrgico y
lquido hacia el espacio pleural: en los derrames pericrdicos malig- tiene una alta probabilidad de que se desarrollen adhesiones fibrosas.
nos de gran tamao y taponamiento recurrente, es un tratamiento Los tratamientos son similares a los empleados en la pericarditis y el
muy eficaz (90-97%) y seguro204. La creacin de una ventana pericr- derrame pericrdico. La radioterapia tambin puede causar otros
dica a travs de una minitoracotoma izquierda es un enfoque seguro tipos de dao cardiaco. El ms grave es la miocardiopata inducida por
Recomendaciones sobre el diagnstico y el manejo de la afeccin neoplsica del pericardio
Se recomienda pericardiocentesis en el taponamiento cardiaco para el alivio de los sntomas y establecer el diagstico de derrame I B
pericrdico maligno
Se recomienda el anlisis citolgico del lquido pericrdico para confirmar enfermedad pericrdica maligna I B 191
Se debe considerar la biopsia pericrdica o epicrdica para confirmar enfermedad pericrdica maligna IIa B
Se debe considerar las pruebas de marcadores tumorales para diferenciar entre derrame de lquido pericrdico maligno y benigno IIa B 193
Se recomienda tratamiento antineoplsico sistmico en casos confirmados de etiologa neoplsica I B
Se recomienda drenaje pericrdico prolongado para pacientes con derrame pericrdico neoplsico sospechado o confirmado para prevenir la I B
recurrencia del derrame y proporcionar tratamiento intrapericrdico
Se debe considerar la instilacin intrapericrdica de frmacos citostticos/esclerosantes porque puede prevenir las recurrencias en pacientes IIa B 197-204
con derrame pericrdico maligno
Se puede considerar el tratamiento intrapericrdico con cisplatino cuando haya afeccin pericrdica en el cncer de pulmn e instilacin IIa B 197,198,
intrapericrdica de tiotepa en los casos de metstasis pericrdica por cncer de mama 200,204
Se puede recomendar la radioterapia para controlar el derrame pericrdico maligno de pacientes con tumores radiosensibles como linfomas IIa B
y leucemias
Se debe considerar la pericardiectoma cuando no se pueda realizar una pericardiocentesis IIa B 205
Se puede recomendar una pericardiotoma percutnea con baln para prevenir recurrencias de los derrames pericrdicos neoplsicos IIb B
Se puede considerar la creacin de una ventana pericrdica por minitoracotoma izquierda para el tratamiento quirrgico del taponamiento IIb B 207
cardiaco maligno
Las tcnicas intervencionistas deben considerar la extensin de la neoplasia, el pronstico del paciente y la calidad de vida general de estos IIa C
pacientes
a
b
Nivel de evidencia.
c
radiacin, aunque las arterias coronarias y las vlvulas cardiacas tam- No se debe confundir el quilopericardio con la pericarditis por
bin pueden verse afectadas; probablemente esto explique por qu la colesterol, cuyo lquido es claro y que tiene lugar en la pericarditis
pericardiectoma para la enfermedad inducida por radiacin se asocia tuberculosa, la pericarditis reumatoide y los traumatismos. La
a peor resultado clnico que cuando se realiza para la pericarditis concentracin de colesterol es igual o mayor que en sangre.
constrictiva de cualquier otra causa. La pericardiocentesis raramente es eficaz y el tratamiento ptimo
es la pericardiectoma radical junto con tratamiento de la causa
subyacente215,216.
Recomendaciones sobre la prevencin y el manejo de la pericarditis por
radiacin
5.8.3. Pericarditis por frmacos y derrame pericrdico
Las reacciones pericrdicas a los frmacos son raras (tabla 1). El
Se recomiendan mtodos de radioterapia que I C
reduzcan tanto el volumen como la dosis de
dao pericrdico se ha asociado tambin a la inhalacin de humos de
irradiacin cardiaca siempre que sea posible polmeros, enfermedad srica por productos sanguneos o antisue-
Se debe considerar la pericardiectoma en la IIa B 91,92,
ros extraos, venenos (picadura de pez escorpin), reacciones a sus-
pericarditis constrictiva inducida por radiacin, 103,106 tancias extraas por contacto pericrdico directo (p. ej., talco, silicato
pero con un resultado clnico peor que cuando de magnesio), siliconas, tetraciclinas, esclerosantes, asbestos y hierro
se realiza en la pericarditis constrictiva de otras en la betatalasemia1. El manejo se basa en la interrupcin del agente
causas, debido a la coexistencia de miopata
causal y el tratamiento sintomtico.
a
Clase de recomendacin. El uso de heparina y tratamientos anticoagulantes se suele percibir
b
Nivel de evidencia. como un posible factor de riesgo de empeoramiento del derrame
c
pericrdico hemorrgico, que puede producir taponamiento cardiaco,
aunque un anlisis multivariable de casi 500 casos consecutivos de
pericarditis aguda no ha confirmado esta relacin9. De forma pare-
5.8.2. Quilopericardio cida, en otro estudio con 274 pacientes con pericarditis aguda o mio-
pericarditis, el uso de heparina u otros anticoagulantes no se asoci
El quilopericardio es un derrame pericrdico compuesto de quilo, con un aumento del riesgo de taponamiento cardiaco7. Por otra parte,
el contenido normal de los vasos linfticos. Es un trastorno infre- en el contexto del derrame pericrdico, la anticoagulacin plena
cuente que puede ser primario o, ms frecuentemente, secundario a puede ser un factor de riesgo de taponamiento y complicaciones217.
una lesin del conducto torcico, que es el encargado de transportar
el quilo desde el tracto intestinal a la sangre en el punto de unin de 5.8.4. Derrame pericrdico en los trastornos endocrinos
las venas yugular izquierda interna y subclavia izquierda211. Se asocia y metablicos
a menudo a quilotrax. Las complicaciones cardiacas son el tapona-
miento cardiaco, la pericarditis aguda y la constriccin crnica. Las La principal causa de las enfermedades pericrdicas en este con-
causas son traumatismos, ciruga (sobre todo de la cardiopata cong- texto es el hipotiroidismo. El derrame pericrdico puede tener lugar
nita), linfangiomatosis congnita, radioterapia, trombosis de la vena en aproximadamente un 5-30% de los pacientes con hipotiroidismo,
subclavia, infeccin (p. ej., TB), neoplasias mediastnicas y pancreati- aunque no hay datos recientes218,219; puede ser bastante grande, aun-
tis aguda212-214. El quilopericardio primario es menos frecuente y se que raramente se produce taponamiento. Se diagnostica por aumento
diagnostica por exclusin. Se puede usar la TC con o sin realce de con- de la concentracin de tirotropina y clnicamente se caracteriza por
traste o combinada con linfangiografa/linfangiogammagrafa (que se una relativa bradicardia y un voltaje QRS bajo en el ECG.
realiza raramente) para identificar el dao o bloqueo del conducto
torcico. 5.8.5. Afeccin pericrdica en la hipertensin arterial pulmonar
El derrame pericrdico en el contexto de la hipertensin arterial

Recomendaciones sobre el diagnstico y el manejo del quilopericardio pulmonar (HAP) es frecuente (25-30%) y tpicamente de pequeo
tamao, aunque en raras ocasiones puede causar deterioro hemodi-
nmico. El desarrollo de derrame pericrdico en la HAP parece estar
El quilopericardio se diagnostica por la presencia de I C relacionado con la insuficiencia ventricular derecha y el ulterior
derrame pericrdico opalescente de aspecto lechoso, aumento de las presiones de llenado derechas, junto con hipertensin
con una concentracin de triglicridos > 500 mg/
auricular derecha y aumento de la presin en las venas tebesianas y el
dl, cociente colesterol:triglicridos < 1, cultivos
negativos y predominio de linfocitos (recuento
seno coronario. Estos procesos producen filtrado aumentado y obs-
linfocitario que vara desde unos pocos centenares truccin linftica, lo que da lugar a derrame pericrdico220.
a varios miles por mililitro) El diagnstico de taponamiento cardiaco en un paciente con HAP
Se debe considerar drenaje pericrdico y nutricin IIa C grave es un reto. La determinacin del significado hemodinmico del
parenteral ante derrames sintomticos o grandes derrame pericrdico en la HAP requiere gran atencin, ya que las ele-
derrames incontrolados debidos a quilopericardio vadas presiones derechas pueden enmascarar muchos de los hallaz-
Se debe considerar el tratamiento quirrgico del IIa C gos clnicos y ecocardiogrficos tpicos de taponamiento. Debido a
quilopericardio cuando el tratamiento conservador que se produce aumento de las presiones intracardiacas derechas, es
no reduzca el drenaje pericrdico y se pueda infrecuente el colapso de las cmaras derechas. Por el contrario, la
identificar el trayecto del conducto torcico
presin auricular izquierda es tpicamente inferior en la HAP, por lo
Se puede considerar el tratamiento del IIb C cual el colapso diastlico precoz de la aurcula izquierda es ms fre-
quilopericardio con octreotida (100 g s.c. 3/da
cuente. Tambin puede producirse una interdependencia ventricular
durante 2 semanas); se piensa que su mecanismo
de accin es la reduccin de la produccin de quilo exagerada, como la reduccin del llenado ventricular izquierdo en la
inspiracin precoz.
s.c.: subcutneo.
a
La presencia de derrame pericrdico se ha asociado a enfermedad
b
Nivel de evidencia. del tejido conectivo, prueba de 6 minutos de marcha ms corta y ele-
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. vacin de la concentracin de pptido natriurtico tipo B. Incluso una
pequea cantidad de exceso de lquido pericrdico en un paciente con El pronstico a largo plazo en nios es bueno; no obstante, la cali-
HAP presagia mal pronstico. Los derrames pericrdicos en la HAP dad de vida puede verse afectada significativamente por recurrencias,
parecen ser marcadores de comorbilidad, ya sea con enfermedad del dependencia de glucocorticoides y restriccin fsica grave19.
tejido conectivo o presin venosa elevada; estos dos factores confie-
ren un riesgo adverso220.
Recomendaciones sobre el tratamiento de la pericarditis aguda y recurrente
5.8.6. Quistes pericrdicos en nios

Los quistes pericrdicos son masas mediastnicas raras, con una
incidencia de 1/100.000 pacientes131,221, descritas como formaciones Se recomienda el tratamiento con AINE en dosis altas I C
como terapia de primera lnea para la pericarditis
diverticulares o qusticas en radiografas de trax anmalas. Repre-
aguda en nios hasta la completa resolucin de los
sentan un 6% de las masas mediastnicas y un 33% de los quistes sntomas (vase las dosis en la tabla web 9)
mediastnicos. Otros quistes del mediastino son de tipo broncognico
Se debe considerar la colchicina como adyuvante al IIa C
(34%), entrico (12%), tmico y otros (21%)131,221. Se suelen encontrar en tratamiento antiinflamatorio en la pericarditis aguda
cualquiera de los ngulos cardiofrnicos131,206,221. Los quistes no se recurrente en nios: < 5 aos, 0,5 mg/da; > 5 aos,
comunican con el espacio pericrdico, mientras que los divertculos 1,0-1,5 mg/da en dos o tres dosis divididas
s. Pueden ser uniloculados o multiloculados. Los quistes inflamato- Se puede considerar los frmacos anti-IL-1 para IIb C
rios comprenden los seudoquistes y los derrames pericrdicos encap- nios con pericarditis recurrente, sobre todo cuando
sulados o loculados de causa reumtica o por infeccin bacteriana, dependen de corticoides
traumatismo o ciruga cardiaca. Los quistes equinoccicos suelen ori- No est recomendado el AAS para los nios debido III C
ginarse a partir de la rotura de quistes hidatdicos en el hgado y los al riesgo de sndrome de Reye y hepatotoxicidad
pulmones. El diagnstico diferencial incluye los derrames pericrdi- No estn recomendados los corticoides debido a III C
cos de causa desconocida y las masas pericrdicas malignas. El algo- la gravedad de sus efectos secundarios en nios
ritmo diagnstico incluye ecocardiografa, TC y finalmente RMC para en crecimiento, a menos que haya indicaciones
especficas, como enfermedades autoinmunitarias
definir el tamao, la densidad y las estructuras circundantes131,221. En
su mayora son asintomticos y pueden ser un hallazgo casual, pero AINE: frmacos antiinflamatorios no esteroideos; IL: interleucina.
a
tambin pueden presentarse con molestias en el pecho, disnea o pal- Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
pitaciones debidas a la compresin cardiaca. El primer tratamiento c
para los quistes congnitos e inflamatorios sintomticos es la aspira-
cin percutnea206,222, posiblemente en combinacin con esclerosis
mediante etanol222. Si el diagnstico no est completamente estable-
cido por imagen o el quiste recurre despus del drenaje, puede ser
necesaria la reseccin quirrgica. En el caso de los quistes equinocci- 6.2. Gestacin, lactancia y aspectos reproductivos
cos, se ha propuesto la aspiracin percutnea y la instilacin de etanol
o nitrato de plata despus del pretratamiento con albendazol La forma ms comn de afeccin pericrdica durante el embarazo
(800 mg/da durante 4 semanas)1. es el hidropericardio, normalmente como un derrame pericrdico
leve y benigno que aparece hacia el tercer trimestre y se produce
6. ASPECTOS RELACIONADOS CON LA EDAD Y EL SEXO hasta en un 40% de las mujeres, a menudo de manera ocasional. El
EN LAS ENFERMEDADES PERICRDICAS derrame suele ser silente y la exploracin clnica y el ECG por lo gene-
ral son normales. En unos pocos casos, se ha documentado una pre-
6.1. Contexto peditrico sin arterial ligeramente elevada o cambios ST-T especficos24,25. La
enfermedad ms frecuente que necesita un tratamiento mdico es la
La pericarditis es la causa de un ~5% de todos los casos de dolor pericarditis aguda; el diagnstico se realiza por los criterios habitua-
torcico en nios que acuden a un servicio de urgencias peditrico223. les. No suele identificarse una etiologa especfica. Actualmente, el
Los nios pueden estar afectados por los mismos sndromes que los resultado general del embarazo de estas mujeres cuando las atienden
adultos17. Los criterios diagnsticos son los mismos y el riesgo de equipos multidisciplinarios dedicados es el mismo que puede espe-
recurrencia es similar (15-30%). La etiologa es la misma que en los rarse en la poblacin general25.
adultos, y la SPP es la que se describe con ms frecuencia, sobre todo En la tabla web 8 se describe un esquema de propuesta de trata-
despus de una correccin del defecto interauricular18. En compara- miento para la pericarditis durante el embarazo25,27. Para las mujeres
cin con los adultos, los nios tienen un marcado patrn clnico infla- con pericarditis recurrente, se debe planificar el embarazo durante la
matorio, con ms frecuencia de fiebre, afeccin pleuropulmonar y fase de quiescencia de la enfermedad25,27. Se puede considerar el trata-
aumento de PCR y menos frecuencia de positividad para anticuerpos miento con AINE clsicos (ibuprofeno, indometacina) durante el pri-
antinucleares. Esto puede implicar activacin de las vas inflamato- mer y el segundo trimestre25,27; la mayora de los expertos prefieren el
rias, con liberacin de IL-119. tratamiento con AAS a dosis altas, ya que se usa habitualmente en
No se han realizado estudios clnicos aleatorizados en nios. El tra- el sndrome antifosfolipdico durante la gestacin y es moderada-
tamiento fundamental sigue siendo AINE a dosis altas (tabla web 7). mente eficaz para la prevencin de la preeclampsia en pacientes obs-
La mayora de los pediatras evitan usar AAS en nios. La colchicina ha ttricas de alto riesgo224,225. Despus de la semana 20 de gestacin,
reducido a la mitad las recurrencias en nios19. Los corticoides deben todos los AINE (excepto el AAS 100 mg/da) pueden causar constric-
restringirse en nios incluso ms que en adultos, debido a que sus cin del conducto arterioso y deteriorar la funcin renal fetal, y se
efectos secundarios (estras atrficas y alteracin del crecimiento) debe retirarlos en todos los casos a partir de la semana 32224,225. Se
son particularmente nocivos para los nios en fase de crecimiento; puede usar la mnima dosis eficaz de prednisolona durante todo el
debe buscarse la dosis mnima eficaz. La restriccin fsica grave es embarazo y la lactancia (suplementada con calcio y vitamina D)25,27. El
ms molesta en el caso de los nios y puede empeorar an ms la paracetamol est permitido durante todo el embarazo y la lactancia, y
calidad de vida de estos y sus familias. Anakinra (antirreceptor de tambin los antagonistas de los receptores histamnicos H2 o los inhi-
IL-1) es una opcin nueva para los nios, sobre todo cuando son bidores de la bomba de protones226. Durante la gestacin, la retirada
dependientes de corticoides20-23. progresiva de la medicacin debe hacerse con mucha precaucin. Es
posible el parto vaginal normal y debe considerarse como primera anexo 2, las tablas y las figuras web). Una tcnica adicional es el
opcin cuando no haya contraindicaciones25,27. Se puede considerar el abordaje guiado por eco seguido por monitorizacin ecocardiogr-
uso de ibuprofeno, indometacina, naproxeno y prednisona en muje- fica del procedimiento.
res lactantes. Una vez interrumpida la lactancia, se debe realizar una En los casos de pericardiocentesis guiada por fluoroscopia, se
retirada progresiva de la prednisona y, por ltimo, reanudar la colchi- avanza una aguja revestida de tefln unida a una jeringa llena de solu-
cina. La colchicina est contraindicada durante el embarazo y la lac- cin salina en succin moderada hasta que se alcanza el saco pericr-
tancia, a pesar de que no se han documentado efectos adversos en la dico 206 . Cuando se use la ruta subxifoidea habitual para la
gestacin o en el desarrollo fetal o del nio en mujeres con fiebre pericardiocentesis, se avanza una aguja introductora Tuohy-17 de
mediterrnea familiar tratadas con colchicina durante el embarazo y punta roma hacia el hombro izquierdo en un ngulo de 30 respecto a
la lactancia227,229. la piel, con lo que se evita las arterias coronarias y pericrdicas y la
mamaria interna. La vista angiogrfica lateral proporciona la mejor
6.3. Ancianos visualizacin de la aguja de puncin y su relacin con el diafragma y
el pericardio. La aguja se avanza lentamente hacia la sombra cardiaca
La mayora de las guas no discuten la aplicabilidad de sus reco- y el fenmeno de halo pericrdico, en succin moderada y con inyec-
mendaciones a los pacientes mayores con mltiples comorbilida- cin de pequeas cantidades de medio de contraste diluido, hasta que
des230. Ningn artculo ha tratado especficamente las enfermedades se pueda aspirar el lquido pericrdico. Cuando sea posible aspirar
del pericardio en los ancianos y solo existen opiniones de expertos. La lquido hemorrgico libremente, se puede inyectar unos pocos milili-
adherencia al tratamiento y su cumplimiento pueden ser problemti- tros de medio de contraste con control fluoroscpico para verificar la
cos con los pacientes mayores, debido a deterioro cognitivo, malas posicin de la aguja. Entonces se introduce una gua de punta blanda
visin o audicin y coste, aunque el predictor ms potente de la falta en J y, despus de la dilatacin, se intercambia por un catter multi-
de adherencia es el nmero de medicaciones230. La indometacina no perforado en doble J (pigtail), a travs del cual se evacua el lquido
est indicada, la dosis de colchicina debe reducirse a la mitad y se controlando la presin intrapericrdica206.
debe prestar especial atencin a evaluar el deterioro renal y las Deben realizar la pericardiocentesis operadores experimentados,
interacciones farmacolgicas. pues conlleva un riesgo de complicaciones que vara del 4 al 10%,
dependiendo del tipo de monitorizacin, la habilidad del operador y
7. TCNICAS INTERVENCIONISTAS Y CIRUGA el contexto (emergente, urgente o electivo)183,206. Las complicaciones
ms frecuentes son las arritmias, puncin de una arteria coronaria o
La etiologa de las enfermedades pericrdicas sigue sin resolverse cmara cardiaca, hemotrax, neumotrax, neumopericardio y dao
en muchos casos debido a que un gran nmero de instituciones no heptico (tabla web 9).
hace uso del amplio espectro de mtodos diagnsticos. La referencia La pericardiocentesis puede tener otras limitaciones/peligros
sigue siendo la ciruga por abordaje subxifoideo, una maniobra que cuando el lquido pericrdico no se encuentre libre o est localizado
permite la toma de muestras de lquido y realizar biopsia y drenaje en una posicin lateral o posterior o a ms de 10 mm. En estos casos,
pericrdicos. Las tcnicas intervencionistas206 incluyen el uso combi- el abordaje quirrgico puede ser ms seguro, dependiendo de la
nado de imagen por pericardioscopia inicialmente descrita y mtodos experiencia del centro y la disponibilidad.
diagnsticos moleculares, histolgicos e inmunohistolgicos, que
permiten determinar la etiologa y la patogenia de las manifestacio- 7.2. Pericardioscopia
nes de la enfermedad pericrdica y epicrdica133 y la opcin de inter-
venir teraputicamente instilando frmacos en el saco pericrdico63,204. La pericardioscopia permite la visualizacin del saco pericrdico
con sus hojas epicrdica y pericrdica. El derrame pericrdico maligno
7.1. Pericardiocentesis y drenaje pericrdico suele ser hemorrgico, en contraste con los derrames radiognicos,
virales o autoinmunitarios133,206, y su imagen macroscpica muestra
Para el drenaje pericrdico y la biopsia, el enfoque quirrgico sigue protrusiones arracimadas, reas hemorrgicas y neovascularizacin.
siendo la referencia. El abordaje clsico es por incisin subxifoidea, a La pericardioscopia permite al mdico tomar biopsias especficas
partir de la cual es fcil obtener muestras de lquido y realizar una de las hojas epicrdica y pericrdica evitando los vasos epicrdicos y
biopsia pericrdica. La operacin se completa dejando colocado un aumentando la probabilidad de obtener resultados especficos de la
pequeo drenaje para evacuar el derrame restante. Esta tcnica de enfermedad. Por cuestiones de seguridad, es importante tener colo-
abordaje subxifoideo es sencilla para un cirujano torcico o cardio- cada una segunda gua. La gua de seguridad permite un cambio
vascular si ese equipo trabaja en proximidad con el equipo de cardio- rpido por un catter pigtail y facilita la autotransfusin en caso de
loga. En la prctica clnica, el lquido pericrdico se aspira por hemorragia significativa. Al seleccionar el lugar de la biopsia,
pericardiocentesis. se puede evitar las reas blancas de fibrina y las manchas oscuras de
La pericardiocentesis moderna debe guiarse por fluoroscopia o inflamacin, que son menos informativas, y se puede seleccionar las
ecocardiografa206 con anestesia local. No se debe utilizar procedi- zonas de malignidad o imbibiciones hemorrgicas, que se puede
mientos ciegos para evitar el riesgo de laceracin del corazn y otros identificar mejor en el modo de luz azul. La biopsia pericrdica se
rganos, excepto en muy raras ocasiones en que haya riesgo vital puede tomar incluso solo con control radiolgico. Se hace avanzar con
inminente. La pericardiocentesis debe ser realizada por un operador y cuidado el biotomo con la pinza abierta hasta que se alcanza la silueta
un equipo experimentados en instalaciones equipadas para monitori- del saco pericrdico. A continuacin se cierra la pinza y se toma la
zacin radiogrfica, ecocardiogrfica, hemodinmica y por ECG. muestra de la biopsia. Se debe tomar entre 7 y 10 muestras para redu-
En los casos de pericardiocentesis guiada por eco, el sitio de cir el error de muestreo. El mayor rendimiento diagnstico de las
entrada ptimo es el punto de la superficie corporal donde el biopsias pericrdicas se consigue obteniendo la muestra por pericar-
derrame est ms prximo al transductor y la recogida de lquido dioscopia mltiple.
sea mxima. La trayectoria de la aguja se define por la angulacin Esta tcnica es muy exigente y solo puede realizarse en un nmero
del transductor de mano y debe evitar estructuras vitales como pequeo de centros de referencia terciarios con experiencia. La peri-
hgado, miocardio, pulmn, arteria mamaria interna (a 3-5 cm del cardioscopia se puede considerar como mtodo diagnstico para la
borde paraesternal) y el haz vascular en el margen inferior de cada inspeccin del pericardio y el epicardio en centros con experiencia.
costilla. Se marca en la piel el punto de entrada previsto y se debe Permite la obtencin de tejido de manera segura en las enfermedades
observar con cuidado la direccin del haz de ultrasonidos (vase el pericrdicas de causa indeterminada.
7.3. Anlisis del fluido pericrdico, biopsia epicrdica con baln mediante intervencin percutnea. La principal indicacin
y pericrdica est representada por los casos de derrames grandes y recurrentes o
taponamiento cardiaco cuando haya alto riesgo de realizar una opera-
Se puede encontrar lquido serosanguinolento o hemorrgico en cin ms compleja o cuando la esperanza de vida del paciente sea
los derrames malignos, tras pericardiotoma, reumticos y traumti- corta (p. ej., enfermedad pericrdica neoplsica) y la intervencin sea
cos, as como en las formas idiopticas y virales, o puede tener origen paliativa. Los resultados de la ventana pericrdica son menos definiti-
en lesiones iatrognicas durante la pericardiocentesis. En casos de vos, ya que la comunicacin puede cerrarse, y es frecuente que se pro-
sepsis, TB o infeccin por el VIH, los cultivos bacterianos pueden ser duzcan derrames recurrentes, sobre todo loculados, que pueden
diagnsticos. La citologa del lquido puede diferenciar los derrames requerir intervenciones adicionales, a diferencia de la pericardiecto-
malignos de los no malignos, lo que es importante en los derrames de ma, que es una operacin ms compleja pero tambin ms com-
pacientes con tumores despus de radioterapia del mediastino. El pleta105.
sello caracterstico que permite discriminar entre derrames malignos
y autorreactivos es el aumento de la concentracin de marcadores 7.6.2. Pericardiectoma
tumorales en el derrame pericrdico neoplsico133,206.
La citologa y evaluacin de los cultivos bacterianos del lquido, la La pericardiectoma es el tratamiento de la pericarditis constric-
evaluacin histolgica/inmunohistolgica de las muestras biopsiadas tiva. La reseccin debe eliminar todo el pericardio que sea posible con
y el anlisis molecular (reaccin en cadena de la polimerasa de micro- todas las hojas parietales y epicrdicas constrictoras 103,105, pero
organismos del lquido y el tejido) son tcnicas que permiten un diag- tomando la precaucin de preservar bilateralmente los nervios frni-
nstico definitivo en muchos casos, lo que ayuda a establecer el cos. Solo mediante esternotoma se puede eliminar todas las capas
tratamiento posterior133. pericrdicas constrictoras. Por lo tanto, se debe evitar la toracotoma
anterolateral izquierda, ya que solo permite una reseccin parcial.
7.4. Tratamiento intrapericrdico Tambin es necesario liberar la totalidad de la aurcula derecha, la
vena cava superior y, sobre todo, la vena cava inferior, as como
En pacientes con derrame importante de causa indeterminada, el la parte inferior del ventrculo derecho adyacente al diafragma tanto
drenaje pericrdico prolongado puede permitir el tratamiento intra- como sea posible103,105. Solo cuando la piel constrictora est adherida y
pericrdico ulterior. calcificada, conviene dejar unos pocos islotes de pericardio. Para evi-
En los casos de derrame pericrdico neoplsico, sobre todo debido tar el sangrado y nicamente en los casos en que ya haya lesiones
a carcinoma bronquial o cncer de mama, se ha propuesto el uso de quirrgicas previas, se debe utilizar un bypass cardiopulmonar, aun-
cisplatino o tiotepa intrapericrdicos en combinacin con tratamiento que puede dejarse en espera por si se producen lesiones hemorrgi-
antineoplsico sistmico, ajustado al paciente de manera individuali- cas durante el procedimiento. Con la aplicacin de estos principios, no
zada en colaboracin con el onclogo204. debe producirse ninguna controversia sobre el tipo de operacin
Se puede considerar la administracin intrapericrdica de triamci- (completa o radical o solo pericardiectoma anterior). En la pericardi-
nolona (300 mg/m2 de superficie corporal) cristaloide en los derra- tis constrictiva recurrente, se tiene que repetir la operacin lo antes
mes pericrdicos autorreactivos y linfocticos64. Se puede excluir la posible, idealmente durante el primer ao posoperatorio. Algunos
pericarditis viral a partir de la reaccin en cadena de la polimerasa en pacientes con recada de pericarditis tambin pueden beneficiarse de
muestras de lquido y tejido, pero este tipo de estudios no se suele la pericardiectoma33.
realizar en la prctica clnica para casos no complicados.
En los casos de derrame pericrdico urmico, se puede considerar 8. PERSPECTIVAS Y NECESIDADES SIN RESOLVER
el tratamiento intrapericrdico con triamcinolona, aparte de intensi-
ficar la hemodilisis o la dilisis peritoneal y la evacuacin de A pesar de la gran cantidad de datos nuevos y de los resultados de
lquido64,65. los primeros estudios clnicos que ponen el manejo clnico en el
En los casos infrecuentes de derrame recurrente, la pericardioto- camino de la medicina basada en la evidencia, quedan varios aspectos
ma con baln es una opcin que permite una ventana (transitoria) que necesitan ms estudio y aclaraciones. Los principales temas y
abdominal pericrdica (o pericardicopleural) para el drenaje. Este preguntas sin resolver son:
enfoque debe evitarse en los derrames neoplsicos o purulentos.
1. Fisiopatologa y factores de riesgo de la pericarditis recurrente.
7.5. Acceso pericrdico para electrofisiologa Qu es en realidad la pericarditis recurrente idioptica?
2. Cmo se puede prevenir la pericarditis ms all de la colchicina?
El acceso pericrdico se document por primera vez en 1996231 y 3. Es til la retirada farmacolgica progresiva para los pacientes
se ha usado para cartografa y ablacin de los sustratos epicrdicos en con pericarditis?
las taquiarritmias ventriculares, con buenas tasas de xito y la ventaja 4. Cul es la duracin ptima del tratamiento para los pacientes
de evitar un procedimiento quirrgico232,233 (vase las complicaciones con enfermedades pericrdicas?
del procedimiento en el anexo 2 y la tabla web 9). 5. Tratamientos nuevos e individualizados para la pericarditis recu-
rrente refractaria. Estn realmente disponibles? Son tiles?
7.6. Ciruga para enfermedades pericrdicas 6. Es realmente necesaria la restriccin del ejercicio fsico para los
pacientes con pericarditis aguda y recurrente?
7.6.1. Ventana pericrdica 7. Dado el elevado riesgo de pericarditis constrictiva en la pericardi-
tis infecciosa (tuberculosa y purulenta) y el efecto prometedor de
Una ventana pericrdica es un procedimiento quirrgico cardiaco la fibrinolisis intrapericrdica en las descripciones de casos y
para crear una comunicacin o ventana desde el espacio pericrdico pequeos estudios clnicos, es segura y eficaz la fibrinolisis
a la cavidad pleural. El objetivo de la ventana es permitir el drenaje intrapericrdica en la pericarditis exudativa? Cundo se la debe
del derrame pericrdico (normalmente maligno) desde el espacio que considerar en el manejo clnico de los pacientes?
rodea el corazn hacia la cavidad torcica para prevenir que se pro- 8. Qu intervenciones son necesarias para reducir la alta mortali-
duzca un derrame pericrdico grande y taponamiento cardiaco. dad de la pericarditis tuberculosa tratada con medicacin antitu-
Un cirujano cardiaco realiza la ventana, aunque se puede crear una berculosa?
ventana pericrdica por toracoscopia videoasistida o pericardiotoma 9. Qu es la pericarditis con miocarditis?
10. Cules son los resultados clnicos a largo plazo de los pacientes
La base del tratamiento de la constriccin permanente crnica I C
con miopericarditis y perimiocarditis?
es la pericardiectoma
11. Etiologa y fisiopatologa del derrame pericrdico aislado. Qu es
el derrame pericrdico idioptico? Recomendacin sobre el algoritmo diagnstico de las enfermedades pericrdicas
12. Es necesario diagnosticar y tratar todos los casos de derrame
pericrdico moderado-grande? Para todos los casos de sospecha de enfermedad pericrdica, I C
13. Cules son las indicaciones para las tcnicas diagnsticas invasi- se recomienda una primera evaluacin diagnstica con
vas y su rendimiento diagnstico en la prctica clnica? auscultacin, ECG, ecocardiografa transtorcica, radiografa
14. Qu papel, valor y aplicabilidad tienen los tratamientos intrape- de trax y analtica habitual que incluya marcadores de
inflamacin (PCR y/o TSE), recuento leucocitario diferencial
ricrdicos?
y marcadores de funcin renal, heptica y dao miocrdico
15. Es til y est indicada la pericardiectoma en la pericarditis recu- (creatincinasa, troponinas)
rrente refractaria?
16. Cules son las causas y los factores de riesgo de la pericarditis La TC y la RMC son pruebas de segundo nivel en el estudio I C
constrictiva? diagnstico de la pericarditis
17. Cul es el mejor momento para los tratamientos quirrgicos en
las enfermedades pericrdicas? Est indicado realizar pruebas diagnsticas adicionales a I C
pacientes de alto riesgoc de acuerdo con su condicin clnica
Est justificado continuar con la investigacin bsica y clnica, que

Manejo de la pericarditis tuberculosa y el derrame
debe dirigirse a todas estas cuestiones y proporcionar nuevas herra-
mientas diagnsticas y teraputicas que permitan un manejo indivi-
Se recomienda quimioterapia antituberculosa emprica I C
dualizado de cada paciente y sirvan para mejorar el pronstico.
para pacientes con derrame pericrdico exudativo que vivan
en zonas endmicas, despus de excluir otras causas
9. MENSAJES SOBRE QU HACER Y QU NO HACER
A PARTIR DE LA GUA DE LAS ENFERMEDADES No estn recomendados los tratamientos antituberculosos III C
DEL PERICARDIO empricos para pacientes que vivan en zonas no endmicas
cuando los estudios sistemticos no sean capaces de
establecer el diagnstico de pericarditis tuberculosa
Mensajes sobre qu hacer y qu no hacer a partir de la gua de las enfermedades
del pericardio
Se recomienda el tratamiento con frmacos antituberculosos I C
Clasea Nivelb estndar durante 6 meses para prevenir la constriccin
pericrdica tuberculosa
Manejo de la pericarditis aguda y recurrente
Se recomienda pericardiectoma cuando la condicin del I C
Se recomienda ingreso hospitalario de pacientes de alto I B paciente no mejore o se deteriore despus de 4-8 semanas
riesgoc con pericarditis aguda de tratamiento antituberculoso
Se recomienda el uso de colchicina (0,5 mg dos veces al da o I A

Manejo de la enfermedad pericrdica neoplsica
una vez al da para pacientes de peso < 70 kg o que no toleren
dosis ms altas) como tratamiento de primera lnea en la
pericarditis aguda y como adyuvante al tratamiento con AAS/ Se recomienda el anlisis citolgico del lquido pericrdico I B
AINE (3 meses). Tambin est recomendada en la pericarditis para confirmar enfermedad pericrdica maligna
recurrente (6 meses)
Se debe considerar la biopsia pericrdica o epicrdica IIa B
Los corticoides no estn recomendados como tratamiento III C para confirmar enfermedad pericrdica maligna
de primera lnea en la pericarditis aguda
Se debe considerar las pruebas de marcadores tumorales IIa B

Se debe considerar la PCR para guiar la duracin IIa C
en lquido pericrdico para diferenciar entre derrame maligno
del tratamiento y evaluar la respuesta
y benigno
Recomendacin sobre el manejo y el tratamiento del derrame pericrdico
Se recomienda tratamiento antineoplsico sistmico en casos I B
Estn indicadas la pericardiocentesis o la ciruga cardiaca en el I C confirmados de etiologa neoplsica
taponamiento cardiaco o el derrame pericrdico sintomtico
de moderado a grande que no responda al tratamiento Se recomienda un drenaje pericrdico prolongado para I B
mdico y cuando haya sospecha de etiologa bacteriana pacientes con derrame pericrdico neoplsico sospechado o
indeterminada o neoplsica confirmado para prevenir las recurrencias del derrame
y permitir el tratamiento intrapericrdico
Se recomienda una clasificacin inicial de los pacientes I C
con derrame pericrdico (figura 3)
Se debe considerar la instilacin intrapericrdica de frmacos IIa B
citostticos/esclerosantes, porque puede prevenir las
Est recomendado dirigir el tratamiento del derrame I C
recurrencias en pacientes con derrame pericrdico maligno
pericrdico a la etiologa especfica
Recomendacin sobre el diagnstico y el tratamiento de la pericarditis constrictiva AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ECG: electrocardio-
grama; PCR: protena C reactiva; RMC: resonancia magntica cardiaca; TB: tuberculo-
sis; TC: tomografa computarizada; TSE: tasa de sedimentacin eritrocitaria.
TC y RMC estn indicadas como tcnicas de imagen de I C a
segundo nivel (despus de la ecocardiografa y la radiografa b
Nivel de evidencia.
de trax) para evaluar las calcificaciones (TC), el grosor c
Alto riesgo cuando hay al menos uno de los siguientes factores de riesgo: fiebre alta
pericrdico y el grado y la extensin de la afeccin pericrdica
(> 38 C), curso subagudo sin un comienzo agudo claro, derrame pericrdico grande
(espacio diastlico libre de eco > 20 mm), taponamiento cardiaco, ausencia de res-
La cateterizacin cardiaca est indicada cuando los mtodos I C
puesta al tratamiento con AINE, miopericarditis, inmunosupresin, traumatismo o
diagnsticos no invasivos no establezcan un diagnstico
tratamiento anticoagulante oral.
definitivo de constriccin
10. ANEXO WEB (tablas y figuras web)
Figuras web ............................................................................................................ 34 Tablas web .............................................................................................................. 38

Cuadro web .............................................................................................................37 Bibliografa .......................................................................................................... 41
FIGURAS WEB
Panel A
Figura web 1. Elevacin ST difusa (tpicamente cncava hacia arriba) con depresin PR en algunas derivaciones en un paciente con pericarditis aguda5.
VD
Ao
VI VI Ao
AI
AI
DP
DP Ao
DP
VI VD
VI Ao
AD AI
AI
DP
DP
Figura web 2. El anlisis semicuantitativo del tamao del derrame pericrdico se basa en la medicin del mximo espacio telediastlico libre de eco a partir de diversas imgenes
ecocardiogrficas. A: un derrame pericrdico leve (< 10 mm) se suele localizar posteriormente y adyacente a la aurcula derecha. B: en los derrames moderados (10-20 mm) o
grandes (> 20 mm), el derrame se vuelve circunferencial48. AD: aurcula derecha; AI: aurcula izquierda; Ao: aorta; DP: derrame pericrdico; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo
izquierdo.
A Derrame pericrdico rpido B Derrame pericrdico lento
Taponamiento cardiaco Taponamiento cardiaco

Presin
Presin
Lmite de Lmite de
distensibilidad distensibilidad
del pericardio del pericardio
Volumen pericrdico de reserva Volumen pericrdico de reserva
Volumen Volumen
Figura web 3. Curva de presin/volumen del pericardio con acumulacin rpida de lquido pericrdico que conduce a un taponamiento cardiaco con menor volumen (A),
comparada con la curva de acumulacin lenta de lquido pericrdico que acaba produciendo taponamiento cardiaco solo despus de alcanzar un volumen ms grande (B)48.
EVIDENCIA DE TAPONAMIENTO CARDIACO
1. Enfermedad maligna 2
2. Tuberculosis 2
3. Radioterapia reciente 1
4. Infeccin viral reciente 1
PRIMER PASO 5. Derrame pericrdico recurrente,
PUNTUAR LA ETIOLOGA pericardiocentesis previa 1
6. Insuficiencia renal terminal crnica 1
7. Inmunodeficiencia o inmunosupresin 1
8. Hipotiroidismo o hipertiroidismo 1
9. Enfermedad sistmica autoinmunitaria 1
+
1. Disnea/taquipnea 1
2. Ortopnea (ausencia de estertores
en la auscultacin pulmonar) 3
3. Hipotensin (presin arterial sistlica
< 95 mmHg) 0,5
4. Taquicardia sinusal progresiva (en ausencia
SEGUNDO PASO de medicacin que afecte al ritmo cardiaco,
PUNTUAR LA PRESENTACIN CLNICA INICIAL hipotireosis y uremia) 1
5. Oliguria 1
6. Pulso paradjico > 10 mmHg 2
7. Dolor torcico pericrdico 0,5
8. Roces pericrdicos 0,5
9. Empeoramiento rpido de los sntomas 2
10. Evolucin lenta de la enfermedad 1
+
1. Cardiomegalia en la radiografa de trax 1

2. Alternancia elctrica en el ECG 0,5
3. Microvoltaje en el ECG 1
4. Derrame pericrdico circunferencial (> 2 cm
en distole) 3
5. Derrame pericrdico moderado (1-2 cm en distole) 1
TERCER PASO 6. Derrame pericrdico pequeo (< 1 cm en distole),
PUNTUAR LA IMAGEN ausencia de traumatismo 1
7. Colapso de la aurcula derecha > 1/3 del ciclo cardiaco 1
8. VCI > 2,5 cm, colapso inspiratorio < 50% 1,5
9. Colapso del ventrculo derecho 1,5
10. Colapso del ventrculo izquierdo 2
11. Variaciones respiratorias del flujo mitral/tricuspdeo 1
12. Corazn oscilante 1
MANEJO QUIRRGICO DE URGENCIA

(INDEPENDIENTEMENTE DE LA PUNTUACIN)
CALCULAR LA PUNTUACIN 1. Diseccin artica de tipo A

ACUMULADA (SUMA DE PUNTOS 2. Rotura de la pared ventricular libre despus de un infarto
DE LOS PASOS 1 + 2 + 3) agudo de miocardio
3. Traumatismo torcico grave reciente
4. Hemopericardio iatrognico cuando no se puede
controlar percutneamente el sangrado
PUNTUACIN
<
6
PERICARDIOCENTESIS DE URGENCIA LA PERICARDIOCENTESIS

(INMEDIATAMENTE DESPUS DE SE PUEDE POSPONER
DESCARTAR CONTRAINDICACIONES) (hasta 12/48 h)
Figura web 4. Triaje del taponamiento cardiaco propuesta por el Grupo de Trabajo de Enfermedades Miocrdicas y Pericrdicas de la ESC74. ECG: electrocardiograma; VCI: vena
cava inferior.
CUADRO WEB AINE, no debe interrumpirse el tratamiento con dosis bajas de AAS si
est indicado, incluso cuando la administracin concomitante de las
AAS y AINE en las enfermedades pericrdicas y uso dos medicaciones pueda aumentar el riesgo de sangrado gastrointes-
concomitante de tratamiento antiplaquetario tinal superior y pueda comprometer el efecto antiplaquetario del
y anticoagulante AAS4-8. Se debe evitar el uso de indometacina y otros AINE en pacien-
tes con enfermedad coronaria; de hecho, la mayora de los AINE dife-
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) constituyen la base rentes del AAS pueden tener un pequeo riesgo cardiovascular que se
del tratamiento de las enfermedades pericrdicas inflamatorias (peri- ha puesto de manifiesto en varios ensayos clnicos y estudios observa-
carditis aguda y recurrente), pero son menos eficaces o totalmente cionales9,10 que han demostrado que los inhibidores de la ciclooxige-
ineficaces cuando no hay inflamacin (como ocurre en algunos derra- nasa 2 (COX-2) (coxib) diclofenaco, indometacina e ibuprofeno
mes pericrdicos con PCR normal). Si son bien tolerados, hay que aumentan significativamente el riesgo cardiovascular (riesgo relativo,
usarlos a dosis antiinflamatorias adecuadas durante los episodios ~1,3), mientras que el naproxeno a dosis altas (500 mg 2) probable-
agudos hasta la desaparicin completa de los sntomas y la normali- mente no lo haga, quiz debido a la inhibicin casi permanente de la
zacin de la PCR. El cido acetilsaliclico (AAS), el ibuprofeno y la sntesis de tromboxano inducida por estas altas dosis en algunas per-
indometacina deben usarse cada 8 h, especialmente durante los epi- sonas.
sodios agudos, y por va intravenosa para pacientes hospitalizados. Para los pacientes anticoagulados con warfarina, el tratamiento
Todos estos frmacos tienen efectos secundarios gastrointestinales, est guiado nicamente por la opinin de expertos. El AAS se debe
por lo que se recomienda la profilaxis gastroduodenal con inhibidores evitar a menos que est especficamente indicado (p. ej., en implante
de la bomba de protones cuando el uso sea crnico. de stent); la colchicina est muy recomendada; se suele considerar
Se han descrito resultados no satisfactorios asociados al uso de tratamiento con corticoides a dosis bajas; a menudo se usan AINE en
AINE. Algunos de estos fracasos se deben a la utilizacin de dosis dosis bajas y se puede aadir paracetamol y analgsicos.
bajas o tratamientos demasiado cortos, con interrupcin de la medi- A diferencia de los tratamientos antiplaquetarios, el uso conco-
cacin cuando la enfermedad todava est activa, como muestra la mitante de heparina y anticoagulacin se percibe a menudo como
persistente elevacin de la PCR. Para los casos ms difciles, se debe un posible factor de riesgo de aparicin o empeoramiento de
considerar un tratamiento prolongado (semanas a meses) hasta la derrame pericrdico hemorrgico que puede acabar produciendo
normalizacin completa de la PCR. Esto es especialmente importante taponamiento cardiaco. Tambin se ha considerado al tratamiento
durante la progresiva reduccin de corticoides. anticoagulante un posible predictor de mal pronstico en el con-
La seleccin de AINE especficos debe basarse en la experiencia del texto de la pericarditis aguda, aunque la evidencia disponible
mdico y los antecedentes del paciente (es decir, un AINE que fue efi- no respalda este concepto 6,7. Un anlisis multivariable de casi
caz en episodios previos debe ser la eleccin preferida) y las comorbi- 500 casos consecutivos de pericarditis aguda no ha demostrado que
lidades. Por ejemplo, el AAS es la opcin preferida para pacientes con esto sea as 9. En otro estudio de 274 pacientes con pericarditis
cardiopata isqumica o que ya estn tomando AAS o necesiten trata- aguda o miopericarditis, el uso de heparina y otros anticoagulantes
miento antiplaquetario5,6,56, las dosis de AAS hasta 1.500 mg/da se no se asoci a un riesgo aumentado de taponamiento cardiaco7. Por
han demostrado eficaces como frmaco antiplaquetario y no se ha otra parte, en el contexto del derrame pericrdico iatrognico, la
demostrado de forma convincente que se produzca una atenuacin anticoagulacin plena puede ser un factor de riesgo de tapona-
de la eficacia antiplaquetaria a dosis ms elevadas1-3. Si se usan otros miento y complicaciones217.
TABLAS WEB
Tabla web 1A
cido acetilsaliclico y antiinflamatorios no esteroideos usados frecuentemente en las enfermedades pericrdicas; principales regmenes teraputicos en adultos (para nios,
vase la tabla web 7; sobre el uso concomitante de antiplaquetarios y tratamiento anticoagulante, vase el cuadro web)
Frmaco Dosis inicial habitual (con la posible gama) Duracin del tratamiento Pauta de reduccin progresiva
AAS 500-1.000 mg cada 6-8 h (1,5-4 g/da) Primer episodio sin complicaciones: Disminuir la dosis diaria total en
1-2 semanas. Recurrencias: 2-4 semanas 250-500 mg cada 1-2 semanas
hasta varios meses. La duracin ptima
Ibuprofeno 600 mg cada 8 h (1.200-2.400 mg) Disminuir la dosis diaria total en
del tratamiento es discutible, y se debe
200-400 mg cada 1-2 semanas
considerar la PCR como un marcador de
Indometacina 25-50 mg cada 8 h: empezar por el extremo inferior de la gama la actividad de la enfermedad para guiar Disminuir la dosis diaria total en 25 mg
de dosis y ajustarla al alza para evitar dolor de cabeza y mareos el manejo y la duracin del tratamiento. cada 1-2 semanas
Este Grupo de Trabajo recomienda la
Naproxeno 500-1.000 mg diarios cada 12 h; si se tolera bien y est Disminuir la dosis diaria total en
reduccin progresiva de la dosis (cada
clnicamente indicado, se puede aumentar hasta 1.500 mg de 125-250 mg cada 1-2 semanas
1-2 semanas y solo si el paciente est
naproxeno base diarios durante un tiempo limitado (< 6 meses).
asintomtico y la PCR es normal)
Dosis expresada como naproxeno base; 200 mg de naproxeno base
equivalen a 220 mg de naproxeno sdico
AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; CrCl: aclaramiento de creatinina.

Empezar por el extremo inferior de la gama de dosis y ajustar la dosis al alza.
Considerar el uso intravenoso de AINE para pacientes sintomticos hospitalizados de acuerdo con la disponibilidad local de los diferentes frmacos.
Dosis: geritrica se refiere a dosis para adultos. Usar las menores dosis y frecuencias recomendadas.
Dosis: deterioro renal con CrCl < 30 ml/min; no se recomienda el uso de AINE (en el caso del AAS, su uso no est recomendado con CrCl < 10 ml/min).
Dosis: deterioro heptico, usar con precaucin; puede ser necesario ajustar la dosis.
Tabla web 1B
Colchicina en las enfermedades pericrdicas
Mecanismo de accin La colchicina se concentra en los leucocitos e inhibe el proceso de autoensamblaje de los microtbulos unindose a la b-tubulina e
interfiriendo con la quimiotaxis, la desgranulacin y la fagocitosis. La colchicina reduce a la mitad las recurrencias de la pericarditis aguda
(primer episodio y recurrencias) y es eficaz para la prevencin del sndrome pospericardiotmico despus de la ciruga cardiaca; si se tolera,
se debe aadir al tratamiento
Dosis Las dosis bajas fraccionadas mejoran la tolerabilidad: 0,5-0,6 mg dos veces al da o 0,5-0,6 mg diarios para pacientes de peso < 70 kg o que
no toleran dosis mayores. Para pacientes con buena tolerancia, una dosis nica de 1 mg al da puede mejorar el cumplimiento. Inicialmente
se usaba dosis de carga, pero ahora se evita para reducir los posibles efectos secundarios gastrointestinales y mejorar el cumplimiento
Ajuste de la dosis segn la Condicin Ajuste de la dosis

edad y la disfuncin renal o Nios
heptica 5 aos 0,5 mg/da
> 5 aos 1,0-1,5 mg/da en dos o tres dosis divididas
Ancianos (> 70 aos) Reducir la dosis en un 50% y considerar CrCl
Deterioro renal
CrCl 35-49 ml/min 0,5-0,6 mg una vez al da
CrCl 10-34 ml/min 0,5-0,6 mg cada 2-3 das
CrCl < 10 ml/min Evitar el uso crnico de colchicina. Su uso en la funcin renal seriamente deprimida est contraindicado
por el fabricante
Disfuncin heptica Evitar en la disfuncin hepatobiliar grave y en pacientes con enfermedad heptica
Principales interacciones Antibiticos macrlidos: reducen el metabolismo de la colchicina; considere reducir la dosis de colchicina
farmacolgicas Estatinas: aumentan el riesgo de miotoxicidad; considere modificar la terapia o reducir la dosis
Ciclosporina: aumento recproco de los efectos adversos/txicos; considere modificar la terapia o reducir la dosis
Verapamilo: aumenta la concentracin srica de verapamilo y aumenta la nefrotoxicidad de la colchicina; monitorizar el tratamiento
Efectos secundarios Efectos secundarios gastrointestinales frecuentes (hasta un 10% de los casos) incluidos nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal, que a
menudo son causa frecuente de interrupcin del tratamiento; normalmente leves, pueden desaparecer con la reduccin de la dosis. Las dosis
ajustadas por el peso pueden reducir estos efectos secundarios. La diarrea, en particular, puede exacerbarse con el frecuente uso
concomitante de antibiticos e inhibidores de la bomba de protones
Otros efectos secundarios menos frecuentes son la elevacin de las transaminasas y alopecia reversible. En menos del 1% de los casos se han
documentado otros efectos secundarios, como depresin de la mdula sea y miotoxicidad
Uso a largo plazo Las dosis de colchicina de 1-2 mg/da son seguras incluso cuando se administra continuamente durante dcadas, tal como se ha aprendido
de los pacientes con FMF (que actualmente suelen continuar con el tratamiento durante el embarazo y la lactancia) o enfermedad de Behet.
En pacientes con FMF, parece que incluso la exposicin prolongada a la colchicina no tiene efecto en la fertilidad masculina o femenina y el
resultado del embarazo
Duracin del tratamiento En los estudios clnicos publicados, la colchicina se ha usado durante 3 meses tras el episodio inicial de pericarditis aguda y durante 6 meses
tras una recurrencia. En los casos de recurrencias ms graves, algunos autores proponen un uso ms largo: 12-24 meses despus de la ltima
recurrencia, ajustado al paciente y con reduccin progresiva, teniendo en cuenta que se han descrito recurrencias despus de interrumpir la
colchicina. La mayora de nosotros preferimos interrumpir la colchicina en ltimo lugar, tras haber retirado los corticoides primero y los
AINE despus
Algunos aspectos prcticos La colchicina reduce a la mitad las recurrencias, pero no las elimina del todo
Suele fracasar en monoterapia: su eficacia se ha demostrado casi exclusivamente en el tratamiento combinado con AINE y/o corticoides
No suele ser eficaz en el derrame pericrdico crnico con PCR normal
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; CrCl: aclaramiento de creatinina; FMF: fiebre mediterrnea familiar; PCR: protena C reactiva.
Tabla web 2
Frmacos inmunosupresores y biolgicos ms frecuentemente utilizados en la pericarditis recurrente
Dosis Geritrica Deterioro renal Deterioro heptico Peditrica Comentario
Azatioprina Inicial: 1 mg/kg/da Vase dosis El prospecto del El prospecto del Hay pocos datos Toxicidad hemtica y
una vez al da o para adultos fabricante no indica fabricante no indica disponibles. Nios y heptica
dividido en dos veces ajustes especficos ajustes especficos de adolescentes, oral Est contraindicado el
al da, aumentar de la dosis la dosis 2-2,5 mg/kg uso concomitante de
gradualmente hasta Precaucin, ya que Dosis una vez al da alopurinol
2-3 mg/kg/da puede producir (mielosupresin
hepatotoxicidad grave)
til para reducir la
dosis de corticoides
IGIV 400-500 mg/kg/da Vase dosis Usar con precaucin El prospecto del Vase dosis Generalmente bien
durante 5 das o 1 g/ para adultos debido al riesgo de fabricante no indica para adultos tolerado. Caro. Eficaz
kg/da durante 2 das; disfuncin renal ajustes especficos de en el episodio agudo
se puede repetir cada inducida por la dosis
4 semanas inmunoglobulinas; se
debe reducir al
mnimo la velocidad
de infusin y la
concentracin de la
solucin
Anakinra 1-2 mg/kg/da hasta Vase dosis No se requiere ajuste El prospecto del 1-2 mg/kg/da por va Generalmente bien
100 mg una vez al da para adultos de la dosis en la fabricante no indica subcutnea, mximo tolerado. Caro. Eficaz
por va subcutnea disfuncin renal ajustes especficos de 100 mg/da en el episodio agudo
la dosis
CrCl: aclaramiento de creatinina; IGIV: inmunoglobulinas intravenosas.

Se puede considerar el uso de frmacos como IGIV, anakinra o azatioprina en casos de pericarditis corticodependiente recurrente de probada etiologa no infecciosa que no
respondan a la colchicina, despus de una evaluacin cuidadosa por un equipo multidisciplinario que incluya cardilogos, inmunlogos o reumatlogos. Es obligatorio instruir
adecuadamente al paciente y sus cuidadores sobre los riesgos clnicos relacionados con el uso de frmacos inmunosupresores y las medidas de seguridad que se debe adoptar
durante el tratamiento.
Tabla web 3
Diagnstico etiolgico de los derrames pericrdicos de moderados a grandes segn las principales series publicadas
Caractersticas Corey et al74 Sagrista-Sauleda et al75 Levy et al76 Reuter et al77 Ma et al78
Pacientes, n 57 322 204 233 140
Ao del estudio 1993 1990-1996 1998-2002 1995-2001 2007-2009
Pas Estados Unidos Espaa Francia Sudfrica China
Tamao del derrame > 5 mm > 10 mm ND ND Moderado-grande*
Taponamiento cardiaco, % ND 37 ND ND ND
Idioptico, % 7 29 48 14 9
Cncer, % 23 13 15 9 39
Infecciones, % 27 2 16 72 29
Conectivopatas, % 12 5 10 5 6
Metablico, % 24 6 12 0 0
Iatrognico, % 0 16 0 0 9
ND: no descrito.
*Todos los derrames requirieron pericardiocentesis.
Tabla web 4
Principales series publicadas sobre pericarditis constrictiva
Caractersticas Cameron et al90 Ling et al91 Bertog et al92 Mutyaba et al93
Institucin Stanford University Mayo Clinic Cleveland Clinic Groote Schuur Hospital
Pas Estados Unidos Estados Unidos Estados Unidos Sudfrica
Aos 1970-1985 1985-1995 1977-2000 1990-2012
Pacientes, n 95 135 163 121
Causa
Idioptica 40 (42) 45 (33) 75 (46) 6 (5)
Tras radiacin 29 (31) 17 (13) 15 (9) 0
Tras ciruga 10 (11) 24 (18) 60 (37) 0
Tras infeccin 6 (6) 26 (20) 7 (4) 110 (91)*
Conectivopatas 4 (4) 10 (7) 5 (3) 0
Otras 6 (6) 13 (10) 1 (1) 5 (4)
*Tenan tuberculosis probada 36 pacientes (29,8%) y 74 (61,2%), tuberculosis presunta.

En los pases desarrollados la mayora de los casos son idiopticos, mientras que la tuberculosis es la causa ms importante en los pases en vas de desarrollo, donde la
tuberculosis es endmica. Los valores expresan n (%).
Tabla web 5
Diagnstico etiolgico final en las principales series publicadas no seleccionadas de pericarditis aguda
Permanyer-Miralda et al129 Zayas et al130 Imazio et al9 Reuter et al77
Pacientes, n 231 100 453 233
Aos 1977-1983 1991-1993 1996-2004 1995-2001
Zona geogrfica Europa occidental Europa occidental Europa occidental frica
Idioptica 199 (86,0) 78 (78,0) 377 (83,2) 32 (13,7)
Etiologa especfica 32 (14,0) 22 (22,0) 76 (16,8) 201 (86,3)
Neoplsica 13 (5,6) 7 (7,0) 23 (5,1) 22 (9,4)
Tuberculosis 9 (3,9) 4 (4,0) 17 (3,8) 161 (69,5)
Autoinmunitaria o tras dao cardiaco 4 (1,7) 3 (3,0) 33 (7,3) 12 (5,2)
Purulenta 2 (0,9) 1 (1,0) 3 (0,7) 5 (2,1)
*Vase tambin la reciente publicacin de Gouriet et al131 sobre una cohorte de 933 pacientes.
Los valores expresan n (%).
Tabla web 6
Pacientes de alto riesgo: predictores clnicos de una causa especfica (no viral ni
idioptica) y del riesgo aumentado de complicaciones de la pericarditis durante el
seguimiento (recurrencias, taponamiento, constriccin)
Mayores (segn el anlisis multivariable)
Fiebre > 38 C
Comienzo subagudo
Derrame pericrdico grande (> 20 mm en la ecocardiografa)
Taponamiento cardiaco
Falta de respuesta a AAS o AINE tras al menos 1 semana de tratamiento
Menores (segn la revisin de la literatura y la opinin de expertos)
Pericarditis asociada a miocarditis
Inmunodepresin
Traumatismo
Tratamiento anticoagulante oral
AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

Tabla web 7
AAS y AINE: regmenes teraputicos recomendados para nios con enfermedad pericrdica
Frmaco Dosis de carga* Duracin del tratamiento y pauta de reduccin progresiva
AAS Contraindicado para nios debido al riesgo asociado de sndrome de Primer episodio: 1-4 semanas
Reye y hepatotoxicidad
Recurrencias: varias semanas-meses.
Ibuprofeno 30-50 mg/kg/24 h dividido cada 8 h; mximo, 2,4 g/da
La duracin ptima del tratamiento es discutible y la PCR debera
Indometacina Nios de edad 2 aos: oral 1-2 mg/kg/da en 2-4 dosis divididas; dosis usarse como marcador de la actividad de la enfermedad para guiar el
mxima, 4 mg/kg/da; no sobrepasar los 150-200 mg/da manejo y la duracin del tratamiento. No est bien establecida la
necesidad de una reduccin progresiva (cada 1-2 semanas y
Naproxeno Nios de edad > 2 aos: se recomienda suspensin oral 10 mg/kg/da
nicamente si el paciente est asintomtico y la PCR es normal), pero
divididos en dos dosis (hasta 15 mg/kg/da se ha tolerado bien); no
este Grupo de Trabajo lo propone
sobrepasar los 15 mg/kg/da
AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; PCR: protena C reactiva.

*Iniciar el tratamiento por el lmite inferior de la gama de dosis y ajustarla al alza.
Tabla web 8
Esquema propuesto para el tratamiento mdico de la pericarditis durante la gestacin
Frmacos Gestacin Despus del parto
< 20 semanas > 20 semanas Durante la lactancia

a
AAS 500-750 mg cada 8 h Primera eleccin Debe evitarse Es preferible evitarlo
AINE (ibuprofeno, indometacina, Permitido Debe evitarse Permitido

naproxeno)
Paracetamol Permitido Permitido Permitido
Prednisona 2,5-10 mg/da Permitidob Permitidob Permitidob
AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

a
Una dosis de AAS 100 mg/da no es til como tratamiento antiinflamatorio.
b
Posible asociacin con AAS o AINE; la prednisona y la prednisolona se metabolizan en la placenta en formas cetnicas inactivas y solo el 10% de los frmacos activos puede
alcanzar al feto.
La colchicina est contraindicada durante el embarazo y la lactancia, aunque no se han descrito efectos adversos en la fertilidad, la gestacin o el desarrollo fetal o posnatal en
mujeres con fiebre mediterrnea familiar incluso durante largas exposiciones al frmaco24-26.
Tabla web 9 2. Patrono C, Bachmann F, Baigent C, Bode C, De Caterina R, Charbonnier B, Fitzgerald

Complicaciones de la pericardiocentesis y el acceso pericrdico D, Hirsh J, Husted S, Kvasnicka J, Montalescot G, LA Rodriguez LAG, Verheugt V,
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Estonia: Estonian Society of Cardiology, Pentti Pder; Finlandia:
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Jos Luis Zamorano (coordinador) (Espaa), Victor Aboyans (Fran- Cardiology, Thibaud Damy; Grecia: Hellenic Cardiological Society,
cia), Stephan Achenbach (Alemania), Stefan Agewall (Noruega), Lina Kyriakos Dimitriadis; Hungra: Hungarian Society of Cardiology,
Badimn (Espaa), Gonzalo Barn-Esquivias (Espaa), Helmut Baum- Robert Gabor Kiss; Islandia: Icelandic Society of Cardiology, Arnar
gartner (Alemania), Jeroen J. Bax (Pases Bajos), Hctor Bueno Rafnsson; Israel: Israel Heart Society, Michael Arad; Italia: Italian
(Espaa), Scipione Carerj (Italia), Veronica Dean (Francia), etin Erol Federation of Cardiology, Salvatore Novo; Kirgizstn: Kyrgyz Society
(Turqua), Donna Fitzimons (Reino Unido), Oliver Gaemperli (Suiza), of Cardiology, Erkin Mirrakhimov; Letonia: Latvian Society of
Paulus Kirchhof (Reino Unido/Alemania), Philippe Kolh (Blgica), Cardiology, Peteris Stradin ; Lituania: Lithuanian Society
Patrizio Lancellotti (Blgica), Gregory Y.H. Lip (Reino Unido), Petros of Cardiology, Ausra Kavoliuniene; Luxemburgo: Luxembourg Society
Nihoyannopoulos (Reino Unido), Massimo F. Piepoli (Italia), Piotr of Cardiology, Andrei Codreanu; Malta: Maltese Cardiac Society,
Ponikowski (Polonia), Marco Roffi (Suiza), Adam Torbicki (Polonia), Philip Dingli; Marruecos: Moroccan Society of Cardiology, Mustapaha
Antonio Vaz Carneiro (Portugal) y Stephan Windecker (Suiza). El Hattaoui; Moldavia: Moldavian Society of Cardiology, Eleonora
Vataman; Noruega: Norwegian Society of Cardiology, Stein Olav
Sociedades Nacionales de Cardiologa de la ESC implicadas Samstad; Pases Bajos: Netherlands Society of Cardiology, Berto J.
activamente en el proceso de revisin de las guas de la ESC 2015 Bouma; Polonia: Polish Cardiac Society, Piotr Hoffman; Portugal:
sobre el diagnstico y manejo de las enfermedades del pericardio Portuguese Society of Cardiology, Lus Rocha Lopes; Reino Unido:
Albania: Albanian Society of Cardiology, Naltin Shuka; Alemania: British Cardiovascular Society, Andrew Archbold; Repblica Checa:
German Cardiac Society, Bernhard Schieffer; Antigua Repblica Czech Society of Cardiology, Ales Linhart; Rumana: Romanian
Yugoslava de Macedonia: Macedonian Society of Cardiology, Society of Cardiology, Doina Ruxandra Dimulescu; Rusia:
Slobodan Antov; Armenia: Armenian Cardiologists Association, Russian Society of Cardiology, Grigory P. Arutyunov; Serbia:
Hamayak Sisakian; Austria: Austrian Society of Cardiology, Julia Cardiology Society of Serbia, Milan Pavlovic; Suecia: Swedish Society
Mascherbauer; Azerbaiyn: Azerbaijan Society of Cardiology, Elnur of Cardiology, Bert Andersson; Suiza: Swiss Society of Cardiology,
Isayev; Blgica: Belgian Society of Cardiology, Guy Van Camp; Hajo Mller; Turqua: Turkish Society of Cardiology, Adnan Abaci;
Bielorrusia: Belarusian Scientific Society of Cardiologists, Vadim Ucrania: Ukrainian Association of Cardiology, Elena Nesukay.
Shumavets; Bulgaria: Bulgarian Society of Cardiology, Plamen
Gatzov; Chipre: Cyprus Society of Cardiology, Hera Heracleous
Moustra; Croacia: Croatian Cardiac Society, Jadranka Separovic **Filiacin: Massimo Imazio, coordinador, Cardiology Department,
Hanzevacki; Dinamarca: Danish Society of Cardiology, Jacob Eifer Maria Vittoria Hospital and Department of Public Health and Pedia-
Mller; Egipto: Egyptian Society of Cardiology, Mohamed Wafaie trics, University of Torino, Turn, Italia. Correo electrnico: massimo.
Aboleineen; Eslovaquia: Slovak Society of Cardiology, Juraj Dbrava; imazio@unito.it
El texto CME Gua de la ESC 2015 sobre el diagnstico y manejo de las enfermedades del pericardio est acreditado por el European Board for Accreditation in Cardiology (EBAC).
El EBAC trabaja siguiendo los estndares de calidad de la European Accreditation Council for Continuing Medical Education (EACCME), que es una institucin de la European Union
of Medical Specialists (UEMS). En cumplimiento con las Guas EBAC/EACCME, todos los autores que han participado en este programa han declarado cualquier conflicto de intere-
ses potencial que pueda causar un sesgo en este artculo. El Comit Organizador es responsable de asegurar que todos los conflictos de intereses potenciales relevantes al progra-
ma sean declarados a los participantes previamente a las actividades CME.
Las preguntas del programa CME para este artculo se encuentran disponibles en: European Heart Journal (http://www.oxforde-learning.com/eurheartj) y European Society of
Cardiology (http://www.escardio.org/guidelines).
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Guía ESC 2015 Sobre El Diagnóstico y Tratamiento de Las Enfermedades Del PERICARDIO

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2 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46

TABLA DE CONTENIDOS 5.5.2. Manejo ...................................................................................... 26

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Grados de recomendacin Definicin Expresiones propuestas

Clase IIa El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia Se debe considerar

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Parasitarias (muy raras) Echinococcus spp, Toxoplasma spp

Tabla 4 etiologa subyacente o la enfermedad sistmica (es decir, signos y sn-

6 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46

Se recomienda evaluar respuesta al tratamiento I B 8,9

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Predictores de mal pronstico

Frmaco Dosis habituala Duracinb Pauta de reduccina

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Dosis inicial de 0,25-0,50 mg/kg/daa Pauta de reduccinb

Frmaco Dosis inicial habituala Duracinb Pauta de reduccina

AAS: cido acetilsaliclico, AINE: frmacos antiinflamatorios no esteroideos.

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Diagnstico de pericarditis aguda

Primera lnea AAS o AINE + colchicina + restriccin de la actividad fsica

Segunda lnea Dosis bajas de corticoides

Primera lnea AAS o AINE + colchicina + restriccin de la actividad fsica

Segunda lnea Dosis bajas de corticoides

Tercera lnea Inmunoglobulina intravenosa o anakinra o azatioprina*

Cuarta lnea Pericardiectoma

Recomendaciones sobre el manejo de la pericarditis recurrente

Recomendaciones Clasea Nivelb Refc

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no deportistas o despus de 3 meses para los deportistas, la afeccin Tabla 8

Tamao Leve, < 10 mm

La afeccin miocrdica en la pericarditis tiene buen pronstico, y Distribucin Circunferencial

Recomendaciones sobre el diagnstico y el manejo de la pericarditis asociada

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Recomendaciones Clasea Nivelb Refc Recomendaciones Clasea Nivelb Refc

Se recomienda ecocardiografa transtorcica a todos I C Se recomienda el ingreso hospitalario de los pacientes I C

Se recomienda evaluar marcadores inflamatorios I C a

Pericardiocentesis Marcadores inflamatorios

Tratamiento antiinflamatorio Enfermedad asociada

Figura 3. Un algoritmo simplificado para el triaje del derrame pericrdico y su manejo.

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14 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46

No est recomendado el uso de vasodilatadores y III C

Se recomienda radiografa de trax (proyecciones I C

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Evaluacin diagnstica Pericarditis constrictiva Miocardiopata restrictiva

3.7.3. Tratamiento cuando la ciruga est contraindicada o tiene un riesgo elevado. En

Sndrome Definicin Tratamiento

Modificado de Imazio et al51.

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18 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46

Ecocardiografa Tomografa computarizada Resonancia magntica cardiaca

Taponamiento Evaluacin semicuantitativa de la gravedad del

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