TRATTAMENTO DELLA SPASTICITA

1. INTRODUZIONE

La spasticit causata dall'interruzione delle vie piramidali con

conseguente aumento dell'attivit dei motoneuroni gamma dovuta al venir
meno delle inibizioni delle vie discendenti.
Si accompagna ad un aumento del tono muscolare e del riflesso da
stiramento.
Da tutto ci deriva una contrazione involontaria ed eccessiva dalcuni
muscoli pur in assenza di grave deficit motorio.
La spasticit quindi un problema primario per qualunque gruppo di
riabilitazione, pu compromettere il movimento volontario agendo a pi
livelli:
a. Blocchi articolari
b. Dolore
c. Impossibilit ad assumere e/o mantenere determinate posture
d. Impedire o alterare la comunicazione e favorire l'insorgenza di piaghe
da decubito

Spesso viene trascurata in fase precoce, obbligando il riabilitatore ad

affrontare complicanze secondarie, facilmente evitabili con un adeguato
intervento preventivo.
Attualmente non esiste un trattamento univoco della spasticit, di
conseguenza simpiegano diverse modalit dintervento comprendenti:
trattamenti farmacologici, terapie fisiche, chirurgiche, blocchi
neuromuscolari con alcool o con fenolo.
Tuttavia ciascuna delle suddette terapie, nonostante l'indubbia efficacia, ha
palesato limiti e controindicazioni all'impiego.

1
L'utilizzo terapeutico della tossina botulinica, che mediante iniezioni
intramuscolari paralizza reversibilmente e selettivamente muscoli
predeterminati, ha permesso inoltre di trattare con successo, oltre a diversi
disturbi del movimento (torcicolli, blaferospasmi), anche esiti di lesione
del sistema nervoso centrale (ictus, cerebropatie infantili) con conseguente
spasticit.

I vantaggi della metodica sono:

a. Selettivit.
b. Semplicit.
c. Specificit.
La sua azione (blocco del rilascio dell'acetilcolina a livello della placca
neuro-muscolare) permette una notevole selettivit di applicazione
incrementabile perfezionando tempi e dosi dei trattamenti.
Lo scopo di questo elaborato di cercare ed indicare tra le varie
metodologie fisioterapiche quelle che incrementino leffetto del farmaco
migliorando cos le prestazioni del paziente.
Si cercher inoltre un protocollo riabilitativo che permetta una valutazione
su ogni intervento attuato. (1)

2
 1.a GENERALITA SULLA MIELOLESIONE

a) Eziologia delle Lesioni Midollari

Le mielolesioni sono divise in due gruppi:

1. Mielolesioni Traumatiche
2. Mielolesioni non Traumatiche

1. Mielolesioni Traumatiche:

- Cervicale:
1. Iperflessioni dovute a colpi alloccipite, a traumi al vertice del capo
flesso, allimpatto frontale in autovetture, a tuffi in acqua poco profonda.
Il trauma agendo sulloccipite, sollecita violentemente il capo, quindi il
rachide cervicale, pu provocare le seguenti lesioni: fratture anteriori del
corpo vertebrale a cuneo, senza lussazioni, strappo dei legamenti articolari
e frattura dei sistemi articolari con sublussazione o lussazione completa
anteriore di un corpo vertebrale.

2. Iperestensione dovute a traumi frontali o facciali, a tamponamenti

automobilistici a tuffi in acqua bassa. Anche un trauma al vertice del capo
pu accentuare lestensione del collo aggiungendo una componente
compressiva sui corpi e archi vertebrali. Il trauma in estensione pu
provocare solo una lesione legamentosa con rottura dei legamenti.

- Dorsale: causate da trauma diretto (schiacciamento da flessione).

3
- Lombare: sono interessati da una violenta flessione.

2.Cause non Traumatiche:

1. Infettive, virali, parassitarie.

2. Tumorali.
3. Vascolari.
4. Tossiche.
5. Degenerative.
6. Altre cause.

b) Dati epidemiologici

Lincidenza delle mielolesioni varia a seconda del Paese, ma i traumi

vertebro-midollari rappresentano la causa pi frequente.
Nellambito di essi gli incidenti stradali costituiscono al giorno doggi la
modalit principale, mentre 30-40 anni fa erano preponderanti gli
incidenti sul lavoro.
Negli Stati Uniti dAmerica i traumi vertebro-midollari hanno
unincidenza di 30-32 casi per milione di abitanti allanno, let media di
29 anni, let in cui sono pi frequenti 19 anni.
Gli incidenti stradali rappresentano il 47.7%, le cadute nella vita privata
20.8% e gli atti di violenza il 31.5%.
Negli altri stati lincidenza dei traumi vertebro-midollari nettamente
inferiore a quella degli U.S.A..

4
Riferendosi a dati del 1980, sempre per milione dabitanti, la frequenza di
nuovi casi sarebbe cos ripartita:
GERMANIA FEDERALE 13,0
AUSTRIA 15,7
SVIZZERA 13,4
NORVEGIA 16,5
FRANCIA 12,7
GIAPPONE 27,1

Sulla base di uno studio eseguito dal GISEM (Gruppo Italiano Studio
Epidemiologico sulle Mielolesioni) nel 1998, grazie ad operatori sanitari
appartenenti a 48 strutture riabilitative che si occupano di mielolesione,
emergono alcuni dati interessanti che fotografano il problema lesione
midollare.

In Italia di circa 20\25 nuovi casi annui per milione di abitanti

lincidenza della lesione midollare. Il Ministero della Sanit valuta in
60\70 mila le persone colpite da mielolesione in Italia.
Let media delle persone colpite da mielolesione varia, per oltre l 80%, in
un range tra i 10 e i 40 anni.

Su 840 ricoveri, di cui il 47% considerati primo ricovero e per il 53%

rientri, la maggior parte dei casi sono di origine traumatica (65%), ma
risultano in continuo aumento di casi dovuti a malattie (35%); il 69% sono
pazienti tetraplegici e il 31% paraplegici; dei pazienti traumatici
considerati al primo ricovero, il 55% hanno una lesione completa.

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Le cause della lesione midollare dorigine traumatiche maggiormente
riscontrate sono:
Incidenti dauto 36%
Cadute 22%
Incidenti motociclistici 12%
Incidenti sportivi 11%
Tentato suicidio 3%
Lesioni da arma da fuoco 2%
Altre cause 14%

Leziologia delle lesioni midollari non traumatiche emerse sono dorigine:

Infiammatoria 16%
Neoplastica 28%
Vascolare 27%
Degenerativa 14%
Altre cause 13% (2)

6
 1.b SPASTICITA
DEFINIZIONE:
Esagerazione del tono muscolare di riposo secondo Vulpian, Charcot..
Espressione parziale della rigidit decelebrata secondo Walshe.

Laumento del tono muscolare di base che si verifica nelle patologie del
SNC, siano esse di origine traumatica, degenerativa, vascolare o
infiammatoria, si definisce IPERTONIA: si distinguono unipertonia
spastica o spasticit (danno del sistema piramidale o del I motoneurone) ed
una ipertonia plastica o rigidit (danno del sistema extrapiramidale).
La rigidit comporta un aumento di tensione sia nei muscoli agonisti che
negli antagonisti: cio, se si mobilizza un segmento corporeo, una volta
cessata lazione della forza esterna, questo rimane fisso nella nuova
posizione (mentre nel caso della spasticit ritorna spontaneamente alla
posizione di partenza).
La spasticit, invece, definita come un disturbo motorio caratterizzato da
un abnorme aumento, velocit dipendente, della risposta muscolare allo
stiramento, perch in questa condizione che essa si manifesta e si valuta.
La spasticit un complesso sintomatologico caratterizzato da:
segni positivi:
a. Esaltazione dei riflessi propriocettivi;
b. Comparsa di cloni;
c. Aumento della resistenza allo stiramento passivo;
d. Liberazione dei riflessi flessori agli arti inferiori (coltello a
serramanico, spasmi flessori, Babinsky).
Segni negativi:
a. Ipostenia o paresi;

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 b. Ridotta capacit motoria.

NEUROFISIOPATOLOGIA
I meccanismi fisiopatologici sono molteplici e non del tutto noti.
Si possono riassumere nei seguenti punti:
iperattivit dei motoneuroni gamma per mancata inibizione da parte dei
centri sovraspinali, quindi sensibilizzazione dei fusi e potenziamento
del riflesso da stiramento;
mancata inibizione dei motoneuroni alfa da parte delle cellule di
Renshaw (interneurone inibitore): inibizione ricorrente;
deficit dellinibizione pre-sinaptica delle fibre IA (neurotrasmettitori
gabaergici);
modificazione dellinibizione reciproca: un fenomeno fisiologico che
agisce tendendo ad inattivare i muscoli antagonisti quando lagonista si
contrae. Le afferenze Ia infatti, oltre ad attivare il muscolo da cui
originano, inibiscono il pool motoneuronale antagonista attraverso gli
interneuroni Ia, modulati anche da vie discendenti sovrasegmentarie.
Lattivit di queste cellule pu essere indagata nelluomo inducendo un
riflesso monosinaptico con la stimolzione di un nervo proveniente
dallantagonista. Nei pazienti spastici linibizione reciproca risulta
essere diminuita a riposo ed ancor di pi quando il soggetto contrae
volontariamente il muscolo. Si pu quindi affermare che la ridotta
efficienza di questo meccanismo uno dei momenti fisiopatologici
della spasticit, forse quello che pi danneggia il paziente
nellesecuzione dei movimenti volontari consentendo la co-contrazione
dellantagonista;
facilitazione delle vie polisinaptiche IA: aumento del riflesso da
stiramento per il sommarsi delleccitazione delle fibre IA mono e
polisinaptica.

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ASPETTI CLINICI
La spasticit rappresenta uno degli aspetti pi invalidanti per i pazienti
affetti da patologie del motoneurone superiore, tuttavia per impostare un
corretto approccio terapeutico necessaria una valutazione attenta ed
individualizzata da caso a caso.
Infatti, la spasticit presenta anche alcuni aspetti positivi: lattivit
muscolare, anche se involontaria, limita latrofia muscolare e favorisce il
ritorno venoso prevenendo le trombosi venose profonde.
Inoltre pu essere utile nellesecuzione di attivit funzionali: la S. in
estensione degli arti inferiori viene sfruttata per la stazione eretta e la
deambulazione dal paraplegico, il quale utilizza la sinergia estensoria
come un "pilone", quasi fosse una protesi.
Gli aspetti negativi della spasticit sono generalmente prevalenti, infatti la
spasticit:
facilita la comparsa di contratture e retrazioni, le quali nel tempo
danno luogo a deformit e posture scorrette non pi correggibili
(predisposizione alle piaghe da decubito ed agli altri danni terziari);
facilita la comparsa di dispnea per interessamento dei muscoli
respiratori;
pu favorire linstaurarsi di una sintomatologia dolorosa, che da
riferirsi allazione meccanica esercitata dalla S. stessa sulle strutture
muscolo-tendinee;
limita la motilit attiva e, quando la forza dei muscoli spastici
supera quella dei muscoli con attivit volontaria, pu mascherare
del tutto un reclutamento attivo presente ma deficitario;
pu, inoltre, impedire le attivit della vita quotidiana quando le
sinergie patologiche e lirradiazione compaiono anche per
movimenti richiesti nei muscoli sani e lontani da quelli plegici.

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Se spasmi e contrazioni dovuti alla spasticit compaiono anche a riposo e
sono dentit tale da interferire con il mantenimento della posizione seduta
in carrozzina e con lesecuzione delle attivit della vita quotidiana, le
ripercussioni sul grado di disabilit del paziente sono significative,
aumentandone la necessit dassistenza.

DOLORE
E una delle componenti che maggiormente limita le possibilit funzionali.
Il dolore ha una genesi complessa e possiamo riconoscere 3 tipi di dolore:
1. PERIFERICO
Pu essere suddiviso in :
superficiale somatico: che origina da stimoli nocicettivi cutanei o
delle mucose. Segue le vie sensitive integre per giungere alla
coscienza;
profondo viscerale: che ha origine dai visceri;
profondo somatico:
a. miogeno, suscitato dalla contrattura involontaria. La spasticit
quindi pu essere una delle cause del dolore con una componente
diretta, di origine muscolare, ed una indiretta. Infatti provocando
sollecitazioni delle strutture tendinee, ligamentose, articolari e
ossee, pu provocare stimolazione delle terminazioni nocicettive.
b. osteogeno, provocato indirettamente dalle sollecitazioni della
spasticit;
c. articolare e periarticolare: anchesso ha patogenesi indiretta da
sierose e da altri rivestimenti con la stessa origine sopra descritta.
2. NEUROPATICO
Dolore da deafferentazione che pu avere una sintomatologia simile al
dolore profondo somatico ma che non risente delleffetto terapeutico
degli antispastici.
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3. PSICOGENO
Pu essere concomitante al dolore somatico aumentandone lintensit,
ma poich non ha patogenesi piogena, pu risentire solo indirettamente
dei benefici dei miorilassanti.

VALUTAZIONE CLINICA
Clinicamente la S. viene misurata con scale di valutazione
semiquantitative:
Scala di ASHWORTH: valuta la resistenza opposta alla
mobilizzazione delle articolazioni (reazione allo stiramento) con un
valore da 1 (non aumento di tono) a 5 (articolazione bloccata in
flessione od in estensione).
Scala degli spasmi: prevede un punteggio da 0 (assenza) a 4 (pi di
10 spasmi spontanei allora).
Scala dei riflessi: i valori vanno da 0 (assenza dei ROT) a 5
(presenza di cloni).
Si tratta in tutti questi casi di valutazioni dirette e soggettive.

VALUTAZIONE STRUMENTALE
Numerosi sforzi sono stati compiuti alla ricerca di un metodo di
valutazione oggettivo del fenomeno della spasticit, riproducibile ed in
grado di quantificarlo.
La valutazione strumentale oggi ben conosciuta, ma le diverse metodiche
hanno il limite di considerare solo alcuni aspetti del "complesso spasticit"
e non il fenomeno nella sua globalit.
Hanno tuttavia il vantaggio di consentire un monitoraggio temporale,
indispensabile ad esempio per valutare lefficacia di una terapia
antispastica.

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1. PENDULUM TEST (o Test di Wartemberg).
E stato introdotto nel 1951, ma tuttora utilizzato. Prende in
considerazione la reazione allo stiramento del muscolo quadricipite: il
paziente viene messo supino con le gambe fuori dal lettino, loperatore
solleva una gamba fino a raggiungere lestensione completa del ginocchio,
quindi la lascia andare.
Si verificano delle oscillazioni passive della gamba la cui frequenza ed
ampiezza vengono misurate: nella spasticit sono ovviamente ridotte.
Viene misurato anche lINDICE DI RILASSAMENTO (I.r.), cio il
rapporto fra lampiezza della prima oscillazione e la differenza tra angolo
di partenza e angolo finale; tale indice ridotto nella spasticit.
I.r.= amp.I oscillaz.: (angolo di partenza-angolo finale)
Si pu, inoltre, effettuare un EMG con elettrodi di superficie sul retto
femorale per misurare lattivit elettrica del muscolo, corrispondente alla
reazione allo stiramento.

2. MISURAZIONE ELETTROMIOGRAFICA dellampiezza del riflesso di

Hoffmann (riflesso H), il quale aumenta nella spasticit.
E particolarmente significativo il RAPPORTO H/M, cio il rapporto tra
riflesso H e risposta muscolare (M) allo stimolo massimale, per valutare il
riflesso miotatico nel tratto motoneuronale e pre-sinaptico. Anche il
rapporto H/M aumentato nella spasticit.

12
3. VALUTAZIONE DINAMICA
E di frequente riscontro osservare un aumento della spasticit in
situazione dinamica, ad esempio nelleffettuazione di movimenti
complessi funzionali, a livello di gruppi muscolari che in situazione statica
non erano ipertonici. Per evidenziare tali aspetti si pu eseguire unEMG
in condizioni funzionali, ad esempio durante il cammino.
Se ad esempio si applicano degli elettrodi di superficie sul tricipite surale
si noter che nel soggetto sano vi segnale elettromiografico (contrazione
muscolare) nella fase di appoggio, ma non nella fase di oscillazione; nel
patologico, invece, ci sar contrazione anche nella fase di oscillazione, per
mancanza dinibizione. (3)

13
 2.a TERAPIA MEDICO-FARMACOLOGICA

TERAPIA FARMACOLOGICA PER VIA ORALE

La terapia farmacologica orale la pi utilizzata, tuttavia, bench si
ottengano risultati ottimi, presenta una finestra terapeutica ristretta, in
quanto le dosi che mostrano una qualche efficacia comportano spesso
anche la comparsa di effetti collaterali.
BACLOFEN: un analogo dellacido Gamma-Aminobutirrico
(GABA) e si lega ai recettori B del GABA agendo con un
meccanismo di inibizione pre-sinaptica (interneuroni), cio
riducendo la quantit di neurotrasmettitori eccitatori. La posologia
varia fra i 10 ed i 120 mg/die; ha unemivita di 3,5 h.
DIAZEPAM: agisce potenziando gli effetti post-sinaptici del GABA
ed, a livello interneuronale, rinforzando linibizione pre-sinaptica
(pi fasica che tonica). Ha unefficacia pressoch equivalente al
baclofen, ma ha maggiori effetti sedativi e pu dare assuefazione. Si
usa con buoni risultati nelle patologie midollari, mentre
sconsigliato nelle lesioni dellencefalo a causa degli effetti deleteri
sulla memoria e sullattenzione. Non deve essere associato
allalcool. Il dosaggio indicato 10-30 mg/die.
DANTROLEN SODICO: agisce a livello periferico (muscolare),
attraverso la soppressione del rilascio di ioni Ca++ dal reticolo
sarcoplasmatico e conseguente riduzione della forza di contrazione.
La dose efficace compresa tra 25 e 400 mg. Ha un buon effetto sul
clono e sugli spasmi . Bisogna tenere presente lepatotossicit (circa
1% dei pazienti).
TIZANIDINA: un derivato imidazolinico che facilita lazione
della glicina (neurotrasmettitore inibitore), inibendo liperattivit dei

14
 motoneuroni Alfa e Gamma e agendo sugli interneuroni spinali. La
posologia varia tra i 2 e i 32 mg/die.
CLONIDINA: oltre ad avere un effetto ipotensivo riduce la
spasticit.
I farmaci suddetti possono essere associati tra loro e la posologia pu
essere aumentata progressivamente, sorvegliando leventuale insorgenza
di effetti collaterali: sonnolenza, confusione mentale, stanchezza,
ipotensione, depressione resp., nausea, vomito, diarrea, vertigini.

TERAPIA FARMACOLOGICA INVASIVA

Consiste nel portare il farmaco direttamente sul sito dazione.
Tale obiettivo pu essere raggiunto mediante due tipi di tecniche:
1. Infiltrazione a livello dei tronchi nervosi o del punto motore, di
sostanze che bloccano la conduzione nervosa. Le sostanze utilizzate
sono il fenolo (soluzione acquosa 2-5%) o lalcool etilico: la durata
delleffetto in genere limitata al massimo a qualche mese, inoltre
possono dare origine a neuropatia sensitiva, edema locale e perdita
sensoriale.

2. Somministrazione per via subaracnoidea di Baclofen mediante una

pompa impiantata direttamente nel paziente. Nel 30% circa dei
pazienti la somministrazione di antispastici orali non ha successo,
sia perch le dosi massime consigliate non hanno effetti terapeutici,
sia perch compaiono effetti collaterali.
Il Baclofen somministrato per via orale non penetra facilmente la barriera
emato-encefalica; se somministrato per via intratecale vi una maggiore
perfusione nel midollo spinale e si pu ridurre la dose anche di oltre 100
volte, riducendo lincidenza degli effetti collaterali.

15
Il sistema per il rilascio del medicinale formato da due parti: una da
impiantare nel paziente per il rilascio del medicinale ed una esterna per il
controllo del sistema di infusione.
La parte da impiantare costituita dalla "POMPA" vera e propria che
funge da serbatoio e da motore per linfusione del baclofen. Viene
posizionata in una tasca sottocutanea addominale (sottocostale); ad essa
viene collegato un catetere di raccordo che, attraverso un tragitto
sottocutaneo nel fianco, raggiunge a zona paravertebrale a livello L1, qui
viene collegato con il catetere intratecale il quale viene introdotto nello
spazio sub aracnoideo e spinto in alto fino a livello di T11 (lesatto
posizionamento si controlla radiologicamente in quanto i cateteri sono in
gomma al silicone, radio-opaca).
Il sistema di controllo esterno un COMPUTER PORTATILE che per
mezzo di una testa radiante che si posiziona sopra alla pompa (sulla cute)
invia dei segnali elettromagnetici per la telemetrica: in questo modo
possibile conoscere tutti i dati relativi alla programmazione della pompa.
La pompa viene periodicamente riempita dallesterno e quando necessario
si possono impostare gli schemi posologici dando il segnale dallesterno.
Prima di procedere allimpianto necessario valutare lefficacia del
farmaco per via subaracnoidea, grazie alla somministrazione di un bolo di
baclofen. Il 1 bolo di 25 g e viene ripetuto, in caso di insuccesso, con
dosaggi rispettivamente di 50 g , 75 g, 100 g.
Il test viene giudicato positivo se si ottiene una riduzione significativa
della S. (almeno due punti della scala di Ashworth) che inizi entro 4 ore
dal bolo e che duri per almeno 8 ore. Se il test risulta negativo anche a
100g. il paziente non idoneo allimpianto, in quanto il dosaggio utile
potrebbe incidere negativamente sullattivit dei muscoli respiratori.

16
Indicazioni allimpianto della pompa:
spasticit di origine spinale;
spasticit cronica e stabilizzata;
spasticit resistente agli antispastici orali.
Appena impiantata la pompa, si programma una infusione continua
semplice alla dose doppia di quella a cui risultato positivo il test (prime
24 ore). Poi di solito si deve incrementare la dose del 10-30%/die sino a
raggiungere un effetto terapeutico. A dosaggio stabilizzato si pu anche
impostare uno schema di infusione continua differenziata se la spasticit
ha un andamento variabile nelle 24 ore.
La maggior parte dei pazienti utilizzano un dosaggio tra i 300 e gli 800
g./die, mentre un 10% circa diviene refrattario agli aumenti di dose.

Effetti clinici :
Riduzione della spasticit e degli spasmi, ma anche riduzione del dolore se
questo da riferirsi allazione dellipertono muscolare. Linfusione
determina anche una riduzione dellattivit vescicale, ma da valutare con
attenzione se questo effetto positivo o meno rispetto alla preservazione
della funzionalit renale.

Effetti collaterali:
Sono inerenti alla somministrazione di Baclofen:
Sonnolenza, stanchezza, nausea, vertigini, ipotono
Overdose, i cui sintomi sono: eccessiva salivazione, vertigini,
nausea e/o vomito, eccessivo ipotono anche agli AA SS, sonnolenza
fino alla depressione respiratoria ed al coma. Tali sintomi si
manifestano tardivamente dopo molte ore o addirittura giorni, per
cui vi il tempo di recarsi in ospedale, spegnere la pompa e
svuotare il serbatoio.

17
Non esiste un farmaco antagonista specifico, tuttavia dimostrato che la
FISOSTIGMINA pu arrestare rapidamente la depressione respiratoria e
la sonnolenza, che risultano i sintomi pi pericolosi.

Complicanze inerenti al sistema dinfusione:

1. Catetere: dislocazione, disconnessione, rottura, inginocchiamento,
occlusione, fissurazione.
2. Pompa: possono alterare il funzionamento: immersioni subacquee,
temperature superiori a 43, rottura calcoli con US, radioterapia,
marconiterapia e US nella zona della pompa, altitudine superiore a
3000 metri.
3. Cute: sieroma, decubito della ferita, infezione d. tasca.

TECNICHE NEUROCHIRURGICHE

Le tecniche neurochirurgiche si propongono di interrompere larco riflesso

andando ad agire sulla branca afferente o quellefferente. Ci sono tecniche:
Ablative ed irreversibili.
a. Cordectomia: asportazione di parte del midollo dorso-lombare
danneggiato.
b. Rizotomia anteriore chirurgica: sezione delle radici motorie anteriori,
provoca una grave atrofia ed indicata solo se non presente
alcunattivit volontaria.
c. Rizotomia posteriore chirurgica: sezione delle radici posteriori
eliminando gli stimoli eccitatori che provengono dalla periferia.
d. Rizotomia chimica con alcool o con fenolo subaracnoideo: provoca una
neurolisi sulle radici posteriori. E difficile avere un effetto duraturo con le
concentrazioni utilizzate e non lesive sulle radici motorie.

18
e. Mielotomia longitudinale laterale: sezione sul piano frontale del
midollo dai segmenti toracici inferiori ad S1, interrompendo larco
monosinaptico
f. Mielotomia a T: sezione della sostanza grigia, separando le corna
anteriori da quelle posteriori.
g. Termorizotomia percutanea delle radici spinali: lesione mediante
termocoagulazione delle radici a livello dei forami di coniugazione L1-
L5.
h. Rizotomia selettiva posteriore: sezione solo delle radici che
elettromiograficamente provocano rispose patologiche.
i. Griseotomia: lesione dellarea dingresso delle radici posteriori del
midollo.
l. Rizotomia selettiva sacrale posteriore: sezione delle radicole sacrali
identificate mediante laminectomia di L1-L2 nel punto dingresso del
cono midollare. Tale tecnica viene utilizzata nella iperreflessia
detrusoriale nelle donne (negli uomini interferirebbe con lattivit
sessuale).

Neuromodulazione , reversibile.
a. Elettrostimolazione: consiste nel posizionare gli elettrodi nello
spazio extradurale che, connessi con il generatore posizionato in una
tasca sottocutanea, inviano al midollo stimoli elettrici secondo un
programma controllato da un computer esterno attraverso cui
possono essere variati i parametri.

19
CHIRURGIA ORTOPEDICA

Si tratta di interventi volti a correggere non la spasticit in s, ma gli esiti

stabilizzati da essa provocati, nel tentativo di ottenere un miglioramento
funzionale del paziente.
a. Allungamento muscolare o tendineo da utilizzarsi in casi
selezionati. Vi un rischio di recidiva ed anche di non ottenere il
miglioramento sperato se non si ben valutato laspetto muscolare e
funzionale globale.
b. Tenotomia (adduttori dellanca, I.C., tendine dAchille): possono
correggere deformit altrimenti non riducibili a causa della
retrazione ormai strutturata dei tendini. Peraltro spesso la riduzione
della tensione muscolare conseguente a questi interventi riduce gli
stimoli afferenziali responsabili del mantenimento delle RAS con
conseguente riduzione della spasticit.

TRATTAMENTO ORTESICO

Luso delle ortesi giustificato dal fatto che, immobilizzando

larticolazione su cui agiscono i muscoli spastici, si esercita unazione
inibente riflessa sfruttando il meccanismo neurofisiologico dello
stiramento lento. Le ortesi possono essere statiche (fisse) o dinamiche
(quando sono dotate di un meccanismo di spinta continua a molla o con
altri sistemi meccanici).

Il trattamento mediante tossina botulinica\ortesi statiche progressive sar

discusso in seguito poich argomento dimportanza centrale dellelaborato.

20
Nel programmare un corretto approccio terapeutico al problema spasticit
utile seguire una scala di priorit a seconda della gravit della S. e
dellimportanza del deficit funzionale che ne deriva, iniziando con le
tecniche meno invasive e meno distruttive per passare a quelle pi
impegnative in un secondo tempo, in caso di insuccesso (Fig.1).
(3-4)

Fig.1

21
 2.b TRATTAMENTO FISIOTERAPICO-RIABILITATIVO

La ricerca di una metodica fisioterapica in grado di limitare le interferenze

che la spasticit determina sul movimento era, ed tuttora, uno dei
principali dilemmi della riabilitazione neurologica.
Di tutte le tecniche tuttora in uso le pi importanti e le pi seguite sono:
A. La rieducazione sensomotoria ovvero la tecnica di Perfetti.
B. La rieducazione secondo il pensiero dei coniugi Bobath.

A. Rieducazione Sensomotoria:

Questapproccio si basa su alcune idee di fondo:

1. La rieducazione apprendimento in situazione patologica;

2. E artificioso e al tempo stesso impossibile, nel comportamento

motorio, scindere il versante dellinformazione da quello motorio.
Perch vi sia apprendimento motorio occorre ( necessario) dar
ricorso alle informazioni pi coscienti e precise. In questo senso le
informazioni cinestesiche ed esterocettive sono privilegiate rispetto
alle informazioni visive;

3. In termini di comportamento motorio occorre aver presente la

globalit non solo dal punto di vista anatomico, ma quale somma
delle seguenti operazioni:

22
 a. Il paziente osserva diversi oggetti, chiude gli occhi, stabilisce
lipotesi percettiva, mentre il terapista seleziona uno degli
oggetti.
b. Il paziente analizza le sensazioni tattili ottenute passando il
polpastrello di un dito sulloggetto selezionato.
c. Il paziente confronta le proprie percezioni con lipotesi
percettiva: da questo confronto deriva il riconoscimento
delloggetto.
4. In questo tipo di riabilitazione la motricit esplorativa o tatto attivo
occupa una posizione dominante nella scelta.

Il tatto attivo designa i movimenti il cui scopo di porre i recettori di

informazione nella migliore situazione recettiva possibile: chiedere a
qualcuno di distingue due piccoli oggetti, che si differenziano tra loro solo
per il peso, porter la persona ad aprire le mani, a porre gli avambracci in
supinazione e i gomiti in flessione. Con il rilasciamento dei flessori, il
polso e le metacarpofalangee delle dita passeranno in estensione, gli
oggetti rotoleranno nelle mani e verranno cos soppesati.
Lapertura delle dita per mezzo del rilassamento rappresenta un tipo di
comando di inibizione selettiva sui flessori ricercatissimo nei pazienti
neurologici: anche la prima fase di apertura della mano. In genere, questi
movimenti sono per il tatto quello che loculomotore per la vista.
Il fatto che questi gesti siano per noi comuni e pertanto prevedibili, che
siano sotto il controllo permanente dellattenzione, spiega perch li
ricerchiamo e li sollecitiamo in vista di un apprendimento o di una
rieducazione del comando motorio volontario.

Il senso di progressione distoprossimale a causa dellimportanza delle

mani e dei piedi per il tatto attivo.

23
 Descrizione della tecnica:

Perfetti descrive tre gradi di esercizi. Questi tre livelli corrispondono a tre
obiettivi.
a. Esercizi di primo grado: mirano alla lotta contro le disfunzioni
legate alla spasticit. Perfetti definisce la spasticit come
abbassamento della soglia dellattivit miotattica. Ne descrive le
conseguenze motorie, ma anche quelle percettive: laumento del
riflesso da stiramento modifica e falsa le informazioni cinestesiche
ed esterocettive. Impedisce la regolazione delle contrazioni chi
assicurano lispezione tattile delloggetto da riconoscere. Se
domandiamo ad un paziente neurologico di riconoscere loggetto sul
quale spostiamo il suo indice sono possibili due situazioni:
1. la contrazione dei suoi muscoli viene regolata correttamente;
il dito percorre loggetto: il paziente in situazione
favorevole per raccogliere le informazioni necessarie al
riconoscimento delloggetto;
2. i muscoli che regolano la pressione sono sotto leffetto della
spasticit e il soggetto non pu riconoscere le caratteristiche
delloggetto con precisione; identifica la natura di questo
ostacolo e impara, se pu, ad aggirarlo.
Questi principi reggono gli esercizi di primo grado: insegnare ai pazienti a
comandare il rilasciamento muscolare in modo selettivo.

24
 b. Esercizi di secondo grado: hanno come scopo di regolare
lirradiazione delle contrazioni. Durante uno sforzo il soggetto
normale recluta i suoi muscoli interessati, regola il livello di
contrazione o rilasciamento dei propri muscoli in base alle
resistenze opposte e si adatta alla complessit dellorganizzazione
del movimento. Il paziente neurologico perde questa facolt di
adattamento allo sforzo: davanti ad una resistenza o ad un livello di
complessit minima, risponde con unirradiazione globale non
adeguata e che ha, per un dato soggetto, sempre la stessa
configurazione spaziotemporale. Contro questo tipo di fenomeno
Perfetti preconizza luso dello stesso schema di apprendimento
sotteso agli esercizi di primo livello.
1. Il terapista propone alcuni esercizi significativi per il
paziente.
2. Il riconoscimento o meno degli oggetti da parte del paziente
deve permettere a questultimo di distinguere il comando
adeguato da quello che non lo .
3. La differenza tra primo e il secondo livello di esercizi , deriva
dal fatto che in questultimo lo stesso paziente ad iniziare i
gesti adeguati.
Il rieducatore facilita, o piuttosto fornisce solo laiuto necessario perch il
il gesto si compia senza irradiazioni incontrollate.

c. Esercizi di terzo grado: hanno lo scopo di lottare contro le

disfunzioni legate alla perdita della selettivit. I deficit di comando

selettivo spiegano perch il paziente neurologico dispone solo di
movimenti stereotipati e inadeguati. Gli esercizi di terzo grado
cercano di sviluppare i vari gesti a partire dalle situazioni pi
evocatrici, pi significative per la persona. In questo modo, chiedere

25
 di spingere in avanti la spalla un movimento significativo per il
terapista, ma non necessariamente per il paziente. Per giungere a
sollecitare questo comando in modo naturale, il terapista propone al
soggetto di riconoscere il percorso di un oggetto posto a distanza e
secondo un orientamento tale da indurre unantepulsione, lintensit
e la direzione della quale sono controlli per di mezzo della del dito
sulloggetto. (5)

B. Rieducazione secondo Bobath:

B. Bobath ha dapprima utilizzato le posture di inibizione riflessa. Molto

presto le ha giudicate troppo statiche ed ha preferito uninibizione pi
dinamica: ha allora associato inibizione e facilitazione nello stesso
trattamento. Un tempo, la programmazione neuromotoria dei malati
neurologici centrali si faceva principalmente a livello automatico; poco a
poco si fatto appello alla partecipazione attiva e volontaria dei pazienti.
Lo spastico ha cos imparato a controllare le sue sincinesie.
Capace di inibire il muscolo antagonista spastico, non si otteneva la
contrazione dellantagonista per mancanza di programmazione; sono
perci state introdotte le tecniche di stimolazione tattile e propriocettiva e
particolare le battiture.

a. I punti chiave
Sono delle parti del corpo a partire dalle quali il rieducatore pu ridurre la
spasticit e facilitare le reazioni posturali e cinetiche normali.
Si distingue un punto chiave centrale, un punto chiave della mobilit, un
punto chiave della stabilit e dei punti chiave prossimali.

26
 1. Il punto chiave centrale (testa-sterno): il rieducatore esperto sceglie
la posizione nello spazio (in decubito, seduto, in piedi), lampiezza
del movimento, limportanza della rotazione del capo in funzione
del programma motorio che si desidera provocare nel paziente.
Wyke ha dimostrato che la posizione di partenza di unarticolazione
la velocit di spostamento nello spazio hanno unazione diretta
sullattivazione della muscolatura; egli sottolinea limportanza dei
propriocettori cervicali nellanimale come pure nelluomo.
2. Il punto chiave della mobilit: il cingolo scapolare.
3. Il punto chiave della stabilit: il cingolo pelvico.

Questi due punti chiave prossimali permettono di ottenere dei movimenti

normali negli arti lesi, una sequenza di un programma motorio elaborato,
o meglio, di correggere una fase del cammino.
Si pu inibire la spasticit negli arti inferiori provocando dei movimenti
inversi dello schema: ad esempio un ritorno dal decubito laterale a quello
dorsale a partire dal cingolo scapolare, in un soggetto spastico, con gli arti
inferiori in flessione provoca unestensione degli arti inferiori.
Le risposte del paziente dipendono molto dallabilit manuale del
rieducatore.

_I punti chiave distali: mano, pollice, piede, alluce.

E possibile influenzare il tono della radice degli arti a partire dai punti
chiave del paziente e fare eseguire al paziente un programma motorio
preciso. La loro padronanza richiede al terapista un lungo esercizio.
Queste tecniche manuali mettono in gioco numerosi propriocettori ed
esterocettori.

27
Il rieducatore con buone conoscenze in neurofisiologia ed un eccellente
senso di osservazione invia al paziente il massimo numero di informazioni
nel corso delle sue manovre manuali.

b. Inibizione:
Linibizione di schemi anormali non una risposta in s; solo una
preparazione, una normalizzazione del tono muscolare, che permette al
paziente di realizzare uno spostamento corretto. Il rieducatore esperto sa
scegliere, tra le numerose tecniche che conosce, la migliore tecnica
manuale per inibire la spasticit.
Ne seguono alcune:
1. Inibizione a partire da punti chiave.
2. Inibizione per stiramento lento e mantenuto della catena muscolare
spastica.
3. Inibizione per controllo della parte prossimale dellarto e messa in
carico distale.
4. Autoinibizione.

1. Inibizione a partire dai punti chiave:

La posizione del capo ha unenorme influenza sulla ripartizione del tono
del corpo. Al paziente in decubito ventrale o in piedi, il terapista pone il
capo in estensione; si ottiene allora unestensione della colonna della
colonna lombare e delle anche; si pu anche inibire una spasticit in
flessione del tronco e delle anche. La flessione del capo con rotazione
interna del cingolo scapolare o la pressione sullo sterno inibisce la
spasticit in estensione del tronco; si ottiene cos un migliore controllo del
capo e una migliore stabilit del tronco superiore.

28
2. Inibizione per stiramento lento e mantenuto della catena muscolare
spastica
Il rieducatore deve, prima di tutto, valutare la spasticit dellarto. Se per
esempio si trova di fronte ad un paziente con spalla in antepulsione-
adduzione-rotazione interna, avambraccio in flessione e pronazione, polso
in flessione con inclinazione ulnare, dita in flessione, la valutazione
consentir al terapista di capire quali siano i muscoli maggiormente
spastici. In tal caso la spasticit sar pi intensa a livello del gran pettorale,
gran rotondo, gran dorsale e trapezio superiore. Il terapista potr procedere
nel modo seguente: il paziente sdraiato in decubito laterale, dal lato sano,
con larto superiore plegico posizionato su un cuscino in avanti; il terapista
stira lentamente gli adduttori della scapola, poi pone una mano sul bacino
e laltra sullascella e stira il gran dorsale; applica ugualmente la mano sul
bacino, una mano sullapice della scapola, poi completa la manovra con
lenta dissociazione del cingolo. Successivamente, stira lentamente la spalla
in flessione-abduzone-rotazione esterna. Ci sono tre componenti spastiche
alla radice degli arti. Quando la spalla si rilascia, il rieducatore stira tutta la
catena muscolare a spirale per ottenere lapertura della mano; termina con
una presa di mano distale.
Il terapista pu ugualmente inibire il cingolo pelvico e larto inferiore.
Deve provocare il rilasciamento della catena muscolare e non un riflesso
miotattico.

3. Inibizione per controllo della parte prossimale dellarto e messa in

carico distale
Scegliamo un esempio a carico dellarto superiore. Il rieducatore pone la
mano in carico (dita flesse), o davanti a s, o lateralmente. Tiene ferma la
mano, applica una pressione sulla faccia dorsale e coapta successivamente
la spalla in senso prossimodistale. Guida allora il paziente dal punto

29
chiave del cingolo scapolare; il paziente esegue le rotazioni del tronco
superiore. Si pu anche mettere il paziente in carico sui due avambracci,
poi guidare delle flessioni-estensioni del tronco o bilanciamento del tronco
sui diversi piani. Le informazioni vengono dal tronco, dal capo e
provocano delle reazioni dappoggio sulla mano; la spasticit dei flessori
del pugno diminuita.

4. Lautoinibizione
Ogni paziente in grado di collaborare deve essere capace di inibirsi da
solo. Deve conoscere la distribuzione della sua spasticit e i fattori che ne
aumentano lintensit.
Un paziente deve essere capace di arrestare da solo un clono al piede o di
diminuire una griffe delle dita (del piede) caricando lentamente larto
spastico e assumendo una posizione opposta alla spasticit (triplice
flessione, carico anteriore in caso di spasticit in estensione).
Il paziente impara a controllare laumento di spasticit e le sincinesie
durante il cammino. (6)

30
 DISCUSSIONE:

3.a ASPETTI FARMACOLOGICI DELLA TOSSINA BOTULINICA

La tossina botulinica una sostanza a struttura polipetica prodotta dal
clostridium botulino. Introdotta nell'organismo animale, essa esercita
un'attivit inibente la trasmissione colinergica con meccanismo peculiare,
differente da quello delle altre molecole, cio mediante inibizione della
liberazione del neurotrasmettitore a livello sinaptico.
Il clostridium botulino produce 7 tipi distinti di neurotossine indicate con
lettere maiuscole dell'alfabeto:A,B,C,D,E,F e G. Queste tossine hanno in
comune una parte della molecola, ma posseggono propriet antigenica
distinta, caratteristica importante dal punto di vista pratico, in quanto in
clinica, in caso in cui luso di una di queste sviluppi un'elevata risposta
anticorpale con conseguente inattivazione, pu essere impiegata una
differente tossina botulinica.
La neurotossina si trova comunemente legata a macomolecole, quali
proteine o acidi nucleici, sprovviste di tossicit propria, ma capacit, in
caso di introduzione orale, di aumentare quella della tossina, in quanto la
proteggono dagli enzimi proteolitici presenti nel tratto gastro-enterico.
D'altra parte, anche se la tossina viene somministrata per via parenterale,
come nell'uso terapeutico, le macromolecole associate possono
aumentarne la stabilit e ritardarne la diffusione.
Le tossine botuliniche vengono sintetizzate sotto forma di una catena
polipeptidica singola dal peso molecolare di circa 150 Kda e dotata di
modesta attivit biologica. L'attivazione successiva comporta la
formazione di una molecola costituita da 2 catene aminoacidiche dette
l'una LIGHT e l'altra HEAVY sulla base del differente peso
molecolare (50 e 100 Kda rispettivamente).

31
Le due catene sono tenute assieme da un ponte disolfuro. La light
possiede attivit proteolitica, mentre la heavy fornisce specificit
colinergica e promuove il passaggio della catena leggera attraverso la
membrana endosomiale. Le tossine botuliniche differiscono per i loro
bersagli cellulari, per lintensit dell'attivit farmacologica e la durata
d'azione.
Com' noto, alle terminazioni nervose colinergiche l'acetilcolina si trova
immagazzinata nelle vescicole. All'arrivo di uno stimolo nervoso, o in
seguito all'azione di farmaci, si osserva un'apertura dei canali del Ca++
posti sulla membrana neuronale con conseguente aumento del calcio
citosolico. Il calcio induce la produzione di proteine specifiche, quali
sinaptofisina e sinaptina, che consentono, dapprima, il movimento delle
vescicole sinaptiche verso la membrana neuronale e, poi, la fusione fra i
fosfolipidi delle membrane delle vescicole e quelli della membrana
plasmatica e conseguente formazione di fori con la fuoriuscita di
acetilcolina (relasing) nello spazio itersinaptico.
Le vescicole dopo la loro fusione e svuotamento vengono riutilizzate. La
tossina blocca questo meccanismo, impedendo, quindi, la trasmissione
nervosa a livello della placca motrice con conseguente paralisi dei muscoli
scheletrici innervati.
In particolare, viene dapprima internalizzata la tossina mediante un
processo di endocitosi e poi, dopo che il ponte disolfuro si spezzato, la
catena leggera si porta nel citosol dove impedisce il legame delle
membrane delle vescicole con qulle del neurone e, pertanto, in
conclusione, interrompe la secrezione di acetilcolina.
La catena leggera possiede attivit proteolitica (e, come la tossina tetanica,
una zinco-endopeptidasi) che localizzata nell'N-terminale della
molecola. La liberazione di acetilcolina risulta inibita la tossina provoca
l'interruzione della sequenza aminoacidica di una o pi proteine neuronali

32
coinvolte nel trasporto delle vescicole verso la membrana del neurone,
impedendo cos che avvenga il bilding e la fusione delle vescicole della
membrana plasmatica.
In effetti, noto che per un normale attracco delle vescicole alla superficie
interna neuronale occorre la formazione di un complesso che includa le
proteine citoplasmatiche (gmma-SNAP, alfa-SNAP, NSF, SNAP25),
proteine delle vescicole e proteine della membrana. La tossina botulinica
A in commercio in Europa sotto il nome di Dysport e nel resto del mondo
come botox ha propriet di agire elettivamnte sulla SNAP25.
L'effetto clinico della tossina botulinica dovuto principalmente all'attivit
sul sistema nervoso periferico. Di norma c' un ritardo di 24-72 ore tra
somministrazione della tossina e l'inizio dell'attivit clinica.
D'altra parte, non del tutto chiaro, se la tossina raggiunga anche il
sistema nervoso centrale. Nel gatto stato osservato che, dopo
un'iniezione intramuscolare, la tossina raggiunge il midollo ipsilaterale
entro 3-4 giorni, suggerendo un trasporto neuronale retrogrado della
tossina dal sito di introduzione.
La tossicit della BTX-A molto diversa da una specie animale all'altra.
La dose letale nell'uomo non nota, ma certamente molto lontana dalla
dose raccomandata in terapia, per cui poco probabile unavvelenamento
durante il ciclo terapeutico. In ogni caso, disponibile un'antitossina, da
somministrare entro 21 ore dall'intossicazione. La somministrazione di
BTX-A controindicata nelle donne in gravidanza e nel periodo
dell'allattamento. (1)

33
USO CLINICO DELLA TOSSINA
La tossina botulinica purificata di tipo A, si vista realmente efficace nel
ridurre l'iperattivit muscolare in una discreta variet di patologie con
disturbi neuromuscolari di tipo distonico o paretico.
Dalle iniziali indicazioni cliniche per l'utilizzo del farmaco (trattamento
del blaferospasmo e dello strabismo), si sono susseguite numerose
segnalazioni relative all'utilizzo del farmaco in svariate e sempre diverse
forme cliniche.
Tra queste:
a. Paralisi delle corde vocali.
b. Disordini temporo-mandibolari.
c. Acalasia.
d. Iperidrosi.
e. Ragadi anali.
Estrema variabilit posologica, descritta dalla letteratura internazionale,
anche nell'ambito delle medesime patologie.
Le segnalazioni pi recenti di effetti indesiderati sono state:
a. Atrofia di fibre muscolari in sedi distanti dal sito di inoculo.
b. Crisi dansia depressive indotte da anestesia ed ipostesia
generalizzata.
c. Ipostenia generalizzata e prolungata nel tempo.
Occorrer peraltro vigilare sugli effetti collaterali, predisponendo ove
occorra, nuove modalit di intervento. (1)

4.a BENDAGGIO FUNZIONALE

34
Il Taping, dalla parola americana Tape (nastro), una tecnica di bendaggio
che si molto affermata in questi ultimi anni per l'enorme progresso
tecnologico dei materiali ai quali si affida.
Si attua mediante bende anaelastiche adesive con funzione limitante e
bende elastiche adesive che permettono l'espansibilit del muscolo e le
strutture correlate.
Nella traumatologia sportiva esse trovano larghissimo impiego, tanto da
costituire uno strumento fondamentale per il trattamento rieducativo.

Il bendaggio consiste in un'intelaiatura esterna che ha due scopi:

a. Limitare, detendere e mettere a riposo parti lesionate.
b. Stirare, allungare le strutture sottostanti.

In Riabilitazione ogni operatore conosce quanta importanza assume la

terapia del "non-movimento o dello stiramento" e le tecniche di Taping ne
sono un esempio molto utile, pratico e senza particolari controindicazioni.
Questo tipo dimmobilizzazione precede e non sostituisce la tutela gessata
che , e rimane, la terapia d'elezione nei casi pi gravi.
Nello stiramento invece il bendaggio permette il progressivo stretching
dei muscoli, procedura che con le valve gessate comporterebbe un gran
dispendio di tempo e di materiale.
Ovviamente, al contrario della tutela gessata, esso non comporta rischi di
ipotrofia muscolare o compromissione del sistema propriocettivo proprio
perch mirata alla limitazione di uno o pi movimenti di
un'articolazione e non al blocco totale di quest'ultima.
Importante la possibilit di poter controllare nel periodo
dimmobilizzazione parziale, la zona colpita, valutando l'efficacia
terapeutica del trattamento; parallelamente, deve essere possibile
somministrare terapie locali (farmacologiche, fisiche o manuali), e in caso
35
dalterazione della sensibilit valutarne le compressioni. (7)

Definizione:
Si tratta di un presidio di "contenzione dinamica" che mediante bende
adesive elastiche ed anaelastiche opportunamente combinate, si propone di
ottenere la protezione di singole strutture mio-tendinee e capsulo-
legamentose da agenti patomeccanici o potenzialmente tali, senza limitare
la fisiologica biomeccanica articolare su qualsiasi piano si sviluppi oppure
di mantenere un gruppo muscolare in allungamento al fine di consentire al
farmaco (tossina botulinica) una migliore perfusione.

Per il corretto utilizzo di questa metodica importante:

conoscere anatomia, fisiologia e biomeccanica della struttura da bendare.
Il bendaggio quindi deve essere eseguito da personale competente perch
deve seguire determinate linee di forza e di trazione di tendini, muscoli e
legamenti;
conoscere i materiali da impiegare poich non tutti i materiali hanno le
stesse propriet;
conoscere le tecniche fondamentali di bendaggio,ma comprendere che
ogni caso ha una propria fasciatura e che difficilmente una fasciatura
risulta essere completamente scorretta o assolutamente corretta.

Indicazioni:
Lelaborato tratta lutilizzo del tape in seguito a inoculazione di tossina
botulinica, ma questa metodica riabilitativa viene utilizzata anche in:

36
a. Patologie funzionali da :
periostiti;
tendinite;
sinoviti;
lesioni legamentosa;
disturbi muscolari.
b. Esiti post-traumatici da:
distorsioni;
lussazioni;
fratture;
rotture muscolari.
c. Esiti post-operatori:
trattamento postoperatorio dopo intervento sulle articolazioni.
Controindicazioni:
1. Ipersensibilit verso il materiale (si evita con l'utilizzo del salvapelle).
2. Vesciche ed ulcerazioni della cute. (8)

Metodi di bendaggio:

1. Adesivo elastico solo per comprimere.

2. Adesivo anaelastico solo per limitare e stirare.
3. Misto per entrambe le funzioni.

Materiali:
I materiali occorrenti per l'effettuazione di un bendaggio adesivo sono:
-Tensoplast, un materiale elastico-adesivo, utile per delimitare
prossimalmente e distalmente la zona da bendare e per ricoprire sempre
ogni fasciatura effettuata con effetto compressivo. Esso permette,

37
 essendo elastico, l'espansibilit muscolare senza provocare "effetto
laccio" sulla circolazione sanguigna.
-Tape, un materiale anaelastico (Fig.2), e quindi inestensibile, utile per
limitare i movimenti, ma fastidioso per l'effetto-laccio che pu
provocare; inoltre difficile da usare perch non permette di superare
facilmente i punti di repere e le asperit dei segmenti.

Fig.2

-Wrap, una pellicola in spugna o poliuretano (Fig.3) usata per proteggere

la cute da eventuali ulcerazioni o vesciche da trazione potente del cerotto.

Fig.3

-Il taglianastro o le forbici ricurve (Fig.4) per tagliare durante

lesecuzione o rimuovere velocemente e senza danni le fasciature, usati
generalmente con creme oleose. (9) \

38
 Fig.4

Le fasi del Taping :

1. Controllo della zona da bendare; perfetta depilazione del paziente per
una miglior tenuta del bendaggio e per evitare iperfrizioni e dolore alla
rimozione del nastro.

2. Distribuzione del violetto di genziana con un batuffolo di cotone sulla

zona; esso crea un film protettivo dalladesivo del bendaggio, ed ha
unazione fungicida e riduce notevolmente la reazione allergica.

3 . Controllo dello stato della cute del pz. perch non esistano ferite,
abrasioni, infezioni, nei o comunque irritazioni della pelle. Nel caso
fossero presenti si utilizza il salvapelle, ricoprendo interamente
l'articolazione, diminuendo notevolmente la tenuta del bendaggio, oppure
circoscrivendo con il salvapelle solo la zona interessata dall'
infiammazione.

4 . Controllo delle zone a rischio di iper-frizione.

5. Definizione della zona da bendare, in particolare gli attacchi prossimali

e distali rispetto al fulcro dell'articolazione lesa.

39
Maggiore sar la distanza degli attacchi dal fulcro dell'articolazione, pi
efficace sar la tenuta del bendaggio. Quindi pi un soggetto pesante, pi
distanzieremo gli attacchi.

6. Scelta del tipo di metodica da adottare.

7. Messa in posizione dell'articolazione che deve essere mantenuta ben

ferma, procedendo poi all'effettuazione del bendaggio.

8. Prova dell'efficacia di quest'ultimo, che viene fatta manualmente

testandone la resistenza alla trazione nel senso della contenzione. (10)

4.b TUTORI

40
 Le Ortesi sono ausili realizzati sulle dimensioni corporee dell'
articolazione del paziente, atte a sostenere, a supportare unazione
deficitaria o assente.
Le funzioni delle ortesi sono:
a. Permettere lesecuzione di attivit funzionali laddove la muscolatura
impossibilitata ad agire attivamente.
b. Sostenere e facilitare l'esecuzione dei movimenti, qualora la muscolatura
sia deficitaria.
c. Immobilizzazione articolazioni o segmenti corporei che devono rimanere
a riposo.
d. Favorire retrazioni muscolo-tendinee di tipo funzionale.
e. Evitare retrazioni muscolo-tendinee dannose, limitazioni articolari
funzionalmente ed esteticamente negative.
f. Effettuare un intervento di stretching, in grado di limitare la presenza di
spasticit e di favorire lestensibilit attiva o passiva (Fig.5-6).

Fig.5 Fig.6

I materiali maggiormente usati sono (Fig.7):

a. Cuoio, nappa e skai

41
b. Velcro
c. Neopreme
d. Termoplastica
e. Plexiglass e policarburo

Fig.7

Le ortesi in termoplastica sono definite "splint".

Gli splint possono essere utilizzati per aiutare un movimento e per
immobilizzare una parte del corpo durante una fase di cicatrizzazione a
causa di una lesione tendinea, nervosa, articolare, ossea, muscolare,
oppure per mantenere in allungamento un muscolo in seguito a
inoculazione di tossina botulinica per aumentarne la perfusione; possono
correggere o prevenire le deformit articolari, possono essere usati per
assistere il movimento dell' arto quando vi sia un deficit di forza
muscolare o presenza di paralisi completa; possono inoltre servire come
base per l' attacco di una serie di ausili per le attivit di vita quotidiana

Gli splint vengono classificati in base alle caratteristiche tecniche e non

tanto alle finalit, mediante i parametri seguenti:
a. Punti anatomici di riferimento.
42
 b. Direzione del movimento.
c. Obiettivo dello splint.
d. Coinvolgimento di altre articolazioni oltre alla prima (se coinvolge solo
un'articolazione definito di "tipo 0", se vi inclusa un'altra
articolazione definito di "tipo 1", se vi sono 2 articolazioni diventa
"tipo 2" e cos via).

Questi splint devono rispondere ai seguenti criteri:

a. Devono essere facilmente correggibili.
b. Non devono creare pressioni sulla cute.
c. Devono essere discretamente leggeri.
d. Devono potersi lavare semplicemente.
e. Devono rispondere ad alcuni requisiti estetici e di comfort.

Tecniche di costruzione

43
PREPARAZIONE DEL CARTAMODELLO (Fig.8)
Avendo stabilito quale splint si intende realizzare, si prepara il modello di
carta direttamente sulla mano e sull'arto del paziente.
Si prende un foglio da disegno, si appoggia su di esso la zona interessata e
si traccia una linea lungo il perimetro segnando dei punti di riferimento
(escrescenze ossee, zone articolari ecc.).
Si taglia il disegno lasciando tutto intorno un bordo di 2 cm.
Si prova il modello ottenuto sull'arto del paziente

Fig.8

PREPARAZIONE DEL MODELLO IN TERMOPLASTICA

Innanzi tutto si deve scegliere quale materiale termoplastico utilizzare
(polyform, aquaplast, sinergy, ecc.) e quale spessore.
Si copia il modello direttamente sul pezzo di termoplastica, si ricalca il bordo
con un pennarello in modo che sia ben visibile e lo si taglia.

COSTRUZIONE SULL' ARTO DEL PAZIENTE (Fig.9)

44
Una volta pronto il modello in termoplastica, immergerlo in acqua portata ad
una temperatura di 70 ( o comunque alla temperatura indicata per il tipo di
materiale utilizzato) ed attendere che si ammorbidisca bene.
Il paziente deve essere posto in maniera tale da avere l'arto da trattare di fronte
al terapista. Quando si toglie il modello in termoplastica dall'acqua calda
asciugarlo, per non bagnare il paziente ed anche per fargli cedere un po di
calore prima di posizionarlo sulla pelle. Larto del paziente pu essere protetto
con del tessuto, oppure, se necessario, si riveste il modello di termoplastica con
materiale adesivo morbido ed antidecubito (avendo avuto cura di prepararlo gi
tagliato della stessa misura e allargato le dimensioni dello splint in quanto lo
spessore crea maggiori pressioni). Il modello in termoplastica viene adagiato
sullarto del paziente gi in precedenza posizionato; a questo punto il materiale
deve essere accarezzato affinch prenda la forma dellarto, senza imprimere
pressioni troppo elevate per non creare punti di maggior pressione. Spesso, a
seconda della forma che deve avere lo splint, bene essere in due operatori ,
altrimenti risulta difficile posizionare correttamente lo splint su pi
articolazioni.
Mentre il modello ben disposto sullarto del paziente, in attesa che
raffreddandosi si irrigidisca, si controllano i punti maggiormente a rischio di
eventuali compressioni.
Quando lo splint diventato rigido si sbenda lavambraccio e si inizia a
controllare il risultato ottenuto.

Fig.9

REALIZZAZIONE DEFINITIVA DELLO SPLINT

45
Vengono segnati i punti che possono comprimere, che creano dolore o
arrossamenti e quelli che sono sicuramente da tagliare o da modificare.
Si pu reimmergere in alcune parti lo splint per rimodellarlo o per tagliarlo
oppure si pu utilizzare il phon, direzionando il getto daria calda direttamente
sul punto da modificare.
Pi il materiale ha memoria e pi possibile effettuare aggiustamenti senza
comportare modificazioni con effetti negativi (tensioni interne e distorsioni).
Quando tutto lo splint viene indossato senza pi difficolt e senza punti di
compressione, si passa a posizionare i cinturini di velcro, studiando i punti dove
devono essere affrancati e le modalit di tiraggio.

PROVA DELLO SPLINT

Lo splint deve essere provato per almeno 20-30 minuti appena costruito, in
modo da verificare eventuali arrossamenti, dolore, gonfiore, ecc
Quando questa prova viene superata ed il paziente riesce tenere per due ore di
seguito lo splint senza conseguenze negative, si pu impostare un programma
riabilitativo settimanale, diurno e notturno.
Il controllo dello splint deve essere costante e se vi sono segni di sofferenza si
deve intervenire immediatamente anche ricostruendo completamente lo splint.

46
MODELLI DI ORTESI E LORO APPLICAZIONI
Le ortesi per il trattamento della spasticit si dividono in splint e cast.
I primi, a forma di doccia, possono essere dorsali, palmari o bi-valve ed hanno
il vantaggio di poter essere indossati e rimossi pi volte al giorno. I cast si
differenziano dagli splint poich coprono l'intera circonferenza dell'arto e
pertanto non sono rimovibili.
Secondo alcuni autori i cast avrebbero maggiore efficacia sulla spasticit in
quanto producono una maggior pressione circonferenziale sul ventre muscolare
e mantengono localmente il calore corporeo (calore neutro). Un particolare tipo
di cast rappresentato dai cosiddetti drop-out cast, nei quali la parte prossimale
o distale viene aperta "a doccia".
In linea generale, per il trattamento degli arti inferiori gli autori consigliano di
utilizzare i cast, la cui maggior contenzione richiesta dall'intensit delle forze
generate dai muscoli spastici del piede, mentre gli splint in materiale
termoplastico a bassa temperatura sono invece consigliati per gli arti superiori e
ogni qualvolta non sia indispensabile il posizionamento continuo (ad esempio
nella prevenzione delle deformit) o si rendano necessarie ispezioni per il
monitoraggio dell'arto.

Gli splint possono essere suddivisi in statici o dinamici: i primi non prevedono
parti mobili, mentre i secondi sono dotati di snodi, molle, elastici, ecc.
Gli splint dinamici, detti anche "attivi", hanno lo scopo di dare mobilit
all'articolazione interessata, controllandone la direzione del movimento ed il
grado di forza su di essa esercitata. La controversia riguardante l'uso di modelli
statici o dinamici stata sollevata da alcuni autori, che considerano questi
ultimi pi efficaci nell'evitare le conseguenze dell'immobilizzazione e prevenire
le retrazioni. Tuttavia, riguardo a ci non vi evidenza sperimentale e va inoltre
sottolineato che la costruzione di splint dinamici risulta difficoltosa e
dispendiosa in termini di tempo.

47
Un'ulteriore controversia riguarda l'uso di splint dorsali o palmari nel
trattamento della spasticit dei muscoli flessori del polso e delle dita. Gli autori
in favore di quelli dorsali richiamano l'attenzione sul potenziale rischio di
stimolare il riflesso di prensione utilizzando ortesi palmari, mentre altri autori
considerano la pressione esercitata dallo splint su tendini e ventri muscolari
utile per l'inibizione del tono muscolare. Poich i lavori pubblicati non hanno
stabilito consistenti differenze tra dorsali e palmari, riteniamo pi rilevante
considerare altri indicatori per la scelta di uno splint palmare o dorsale: facilit
di applicazione, tollerabilit da parte del paziente e tempo necessario per la
fabbricazione.
In linea con queste considerazioni, Van Lede ha proposto un particolare splint
per la mano con una parte palmare sulle dita e sul palmo, ed una dorsale per
l'avambraccio che assicura un buon posizionamento ed un'adeguata
distribuzione delle forze tra le articolazioni del polso e delle dita, nonch la
notevole facilit nell'indossamento anche in presenza di retrazioni.
Suggeriamo di conformare le ortesi per il trattamento della spasticit in modo
che i muscoli si vengano a trovare in stato di leggera e sopportabile tensione,
prolungandone il tempo di applicazione e monitorando eventuali incrementi di
tono muscolare o di dolore. Lo splint potr essere poi progressivamente
modificato (serial splinting o casting) aumentandone il grado di correzione
qualora la tensione percepita dal paziente (o stimata dall'operatore) si sar
ridotta. Una particolare attenzione va posta ai soggetti con fluttuazioni di tono,
poich lo splint potrebbe non essere tollerato nei momenti di aumento della
spasticit. (11)

PREVENZIONE E RISOLUZIONE DELLE RETRAZIONI

La revisione della letteratura rivela un largo consenso circa l'utilizzo di splint e
48
cast nel trattamento delle componenti passive della spasticit, ovvero nella
prevenzione e nel trattamento delle retrazioni muscolari e legamentose,
complicanze frequenti nei soggetti con sindromi ipertoniche. Da un lavoro di
Krajnik & Bridle emerge che l' 80% circa dei terapisti occupazionali contattati
dagli autori ed operanti presso centri di terapia intensiva, utilizzavano le ortesi
con l'obiettivo principale di prevenire le retrazioni al polso ed alla mano.
Le tecniche manuali di allungamento passivo risultano insufficienti, poich
producono effetti transitori e limitati nel tempo agendo solo sulle propriet
visco-elastiche del muscolo, mentre stato dimostrato che l'utilizzo di un
apparecchio di contenzione, grazie al prolungato tempo di esposizione alle
forze di allungamento muscolare, in grado di indurre rimodellamenti
permanenti del tessuto connettivo. Gli autori concordano nel ritenere cruciale
l'adozione delle ortesi il pi precocemente possibile nel programma
riabilitativo, poich la fibrotizzazione e la conseguente perdita di elasticit dei
tessuti molli si sviluppano rapidamente in presenza di immobilit, paralisi
motoria o squilibrio muscolare. (11)

RIDUZIONE DEL TONO

Vi sono alcuni autori che ritengono le ortesi utili per la diminuzione delle
componenti attive della spasticit, quali ad esempio l'iperreflessia,
l'irradiazione ed il clono. Questeffetto inibente sarebbe dovuto alla

49
stimolazione degli organi tendinei del Golgi, ottenuta mediante
l'allungamento prolungato dei muscoli spastici, al "calore neutro" fornito
dallo splint o dal gesso e alla pressione circonferenziale esercitata sui
ventri muscolari, che secondo Snook pu in alcuni casi facilitare l'attivit
motoneuronale volontaria.

Lo stretching e il calore neutro apportati dai tutori o da un bendaggio

hanno inoltre unazione di vasodilatazione che permette laumento del
metabolismo in loco e quindi la perfusione della tossina.
Lallungamento progressivo accompagnato alleffetto del farmaco
permette quindi un ripristino delle corrette lunghezze e tensioni muscolari.

La dimostrazione di tale processo confermato dalle casistiche, che se pur

esigue, rendono palese che linfiltrazione associata a stretching dia risultati
ben superiori alla stessa terapia priva del trattamento fisioterapico. (12)

5. MUSCOLI CHIAVE PER LINFITRAZIONE DI TOSSINA

BOTULINICA NEL MIELOLESO

Per muscoli chiave si intendono quei muscoli che a causa dellelevato

ipertono determino nel mieloleso dolore, assunzione di posture viziate,

50
retrazioni che possono portare allimpossibilit di mantenere una postura,
alla diminuzione dellautonomia o ancor peggio alla compromissione di
una funzione primaria quale per esempio la respirazione.

5.a Gran Pettorale (Fig.10) (16)

Fig.10

Anatomia: Il muscolo gran pettorale un muscolo largo e laminare, ma in

alcuni punti anche spesso, al quale si pu assegnare una forma circa
triangolare con un lato maggiore, linserzione supero-medio-inferiore, un
margine libero supero laterale, un altro margine libero quasi orizzontale
inferiore ed un apice sito lateralmente sullarto. Il muscolo teso dalla
faccia anteriore del torace allomero e, passando a ponte dalla gabbia
toracica allarto, forma il principale piano di copertura anteriore
dellascella.
La linea di inserzione prossimale assai estesa, di forma semicircolare con
la convessit volta medialmente fino ad arrivare sullo sterno a poca
distanza dal piano mediale di simmetria in prossimit dellinserzione del
muscolo contro-laterale. La linea inizia alla faccia inferiore dei 2/3 mediali
della clavicola: curva quindi verso il basso passando sullo sterno e
discendendo su di esso obliqua progressivamente in basso ed in fuori fino

51
a terminare sulla parte laterale e superiore della fascia di copertura del
muscolo retto addominale. Linserzione avviene dappertutto attraverso
brevissime inserzioni tendinee, salvo che nel tratto inferiore dove sono
maggiormente estesi tratti aponeurotici di inserzione. Al di sotto della
linea ricordata esistono poi numerose inserzioni di fascetti muscolari alla
faccia esterna della cartilagini costali dalla prima alla sesta. Il muscolo
gran pettorale riceve i nervi toracici anteriori del plesso brachiale (C5-C8 e
T1). (13)

Azione: dato il diverso orientamento dei fasci, il muscolo presenta diverse

linee di trazione sullarto, che possono anche in parte essere antagoniste.
Quando lomero nella posizione anatomica la contrazione avvicina
lomero alla linea mediana avendo una potente azione adduttrice: lo
proietta anche un poco avanti.
Data inoltre la posizione del solco bicipitale il muscolo svolge una
componente di rotazione interna, sino a che il solco bicipitale viene
portato sul piano frontale di azione del muscolo.
Azioni antagoniste si riscontrano tra i fasci superiori ed inferiori: i primi,
data la direzione obliqua in basso, sollevano lomero incastrandolo nella
sua articolazione: i fasci inferiori hanno azione contraria.
Tanto luna tanto laltra trazione vengono sfruttate per ottenere il blocco
dellomero contro larticolazione scapolo-omerale in collaborazione con
altri muscoli.
Data la grande potenza del muscolo quando venga invertito il punto
fisso, cio durante il blocco dellarto, il muscolo pu esercitare la sua
forza sul tronco: cos se larto superiore in forte adduzione il muscolo
pu sollevare ed avvicinare il tronco allomero, come avviene
nellarrampicamento ed in molte prestazioni atletiche.
stata assegnata anche al muscolo una certa azione inspiratoria. (13)

52
In casi di ipertono marcato il paziente soffre di forti algie a livello
dellarticolazione scapolo-omerale e per l'assenza di movimento rischia di
andare incontro a macerazione cutanea e successive piaghe da decubito a
livello del cavo ascellare.
Grazie allintervento selettivo e mirato della tossina botulinica si pu
risolvere in parte o definitivamente il problema, sboccando l'arto dalla
posizione viziata e permettendo cos un miglior nursing.
Il farmaco pu essere inoltre utilizzato in caso di accorciamento
muscolare: il gran pettorale partecipa in parte alla meccanica respiratoria,
in caso di ipertono l'atteggiamento viziato a cui porta rende faticosa
lispirazione.

Nel caso dinfiltrazione del pettorale le manovre fisioterapiche sono

limitate: la posizione del muscolo, la sua dimensione e la sua forza non
permettono lutilizzo di splint o bendaggi, soprattutto con pazienti con
deficit di sensibilit.
Si utilizzano pertanto tecniche di mobilizzazione passiva in stretching atte
a migliorare la lunghezza muscolare, la perfusione del farmaco e la
motilit articolare.

53
5.b Muscolo Flessore Profondo delle Dita (Fig.11) (16)

Fig.11
Anatomia: occupa la parte mediale del terzo strato dove si trova insieme al
flessore lungo del pollice. Origina dai 2/3 superiori delle facce anteriore e
mediale dellulna, dalla fascia antibrachiale, dalla parte della membrana
interossea e da margine mediale del radio, al di sotto della tuberosit. Il
ventre si porta in basso e, alla met dellavambraccio, si divide in quattro
fasci carnosi cui seguono altrettanti tendini di inserzione; questi ultimi,
attraversato il condotto del carpo, si portano nel palmo della mano e
decorrono nella guaina osteofibrosa che si trova sul lato volare delle dita;
in corrispondenza della 1 falange essi attraversano locchiello del tendine
del muscolo flessore superficiale e vanno a fissarsi alla base della 3
falange delle ultime quattro dita.
Il muscolo superficialmente in rapporto con il flessore superficiale delle
dita e il flessore ulnare del carpo, con il nervo e i vasi ulnari.
Profondamente ad esso si trovano il pronatore quadrato e la membrana

54
interossea. Il nervo mediano discende nellinterstizio tra il flessore
profondo delle dita e il flessore lungo del pollice.
Il muscolo flessore profondo delle dita innervato dal nervo mediano
(met laterale) e dal nervo ulnare (met mediale). (15)

Azione: molto attivo nella chiusura del pugno senza resistenza. Flette
soprattutto le due falangi distali: a prima e seconda flessa, la sua
efficacia modesta. La flessione completa richiede unescursione di 4-6
cm. (14)

Il flessore profondo delle dita viene infiltrato soprattutto in caso di

accorciamento muscolare con atteggiamento della mano in flessione.
Viene inoltre utilizzata in casi di ipertonia tale da compromettere la
funzione residua degli estensori; il farmaco permette il rilassamento
muscolare e quindi facilita al paziente lapertura della mano.
Di importanza fondamentale per questo trattamento il bendaggio post-
infiltrazione e il successivo splinting; nei successivi 5 giorni
allinfiltrazione viene confezionato il bendaggio funzionale in stretching
per stirare in maniera cospicua il flessore.
Il bendaggio deve essere ricontrollato in giornata per verificare la qualit
dei vari scarichi sui punti di pressione.
Bisogna evitare di coprire le unghie per verificare quotidianamente lo
stato, se sono presenti segni di sofferenza.
Dopo la rimozione del bendaggio si procede alla costruzione di uno splint
personalizzato che stiri in maniera specifica il muscolo in questione; la
scelta se costruire uno splint palmare o volare in funzione dello stato

55
cutaneo: lo splint non deve coprire od appoggiare in nessun modo su di
una sofferenza cutanea.
La lunghezza, il numero di ancoraggi, lavvolgenza, sono parametri che
devono essere presi in considerazione a seguito di un valutazione della
spasticit, delle eventuali deviazioni del polso e dellarticolarit dei vari
segmenti.
Si devono dare al paziente indicazioni chiare sulla pulizia dello splint, sul
controllo di eventuali punti di pressione, su quando indossarlo.

56
5.c Muscolo Bicipite Brachiale (Fig.12) (16)

Fig.12

Anatomia: formato da due capi, lungo e breve, che inferiormente

confluiscono in un ventre muscolare unico.
Il capo lungo origina dalla tuberosit sovraglenoidea della scapola e dal
labbro glenoideo mediante un tendine lungo e cilindrico che decorre
dapprima nella cavit dellarticolazione della spalla, tra la testa dellomero
e la spalla, tra la testa dellomero e la capsula, e si pone quindi nel solco
bicipitale dellomero, circondato da un prolungamento della sinoviale
articolare; il tendine si fa carnoso alla fine del solco bicipitale, in
corrispondenza del terzo medio del braccio, si unisce al capo breve.
Il capo breve, mediale rispetto al capo lungo, origina dallapice del
processo coracoideo e si porta in basso unendosi al capo lungo in un
robusto tendine dinserzione; questultimo si va a fissare alla tuberosit
bicipitale del radio. Dal margine mediale del tendine dinserzione si

57
diparte una lamina, il lacerto fibroso, che si espande in basso e
medialmente fondendosi con la fascia antibrachiale.
Il bicipite brachiale in rapporto, in alto, con il muscoli deltoide e gran
pettorale; in superficie avvolto dalla fascia brachiale; profondamente in
rapporto con il muscolo brachiale anteriore.
Il tendine dinserzione si fa profondo nellavambraccio, tra i muscoli
brachioradiale e pronatore rotondo. A lato del muscolo bicipite si trovano
due solchi (solchi bicipitali); nel solco mediale passano larteria e la vena
brachiale con il nervo mediano e, pi superficialmente la vena basilica; nel
solco laterale decorre la vena cefalica. Il muscolo bicipite brachiale
innervato dal muscolocutaneo (C5-C6). (15)

Azione: un muscolo biarticolare. Alla spalla abduce con il capo lungo se

lomero in extra-rotazione. Entrambi i capi intervengono nella flessione,
anche senza resistenza; il breve ruota internamente e adduce sul piano
orizzontale. Al gomito flette e supina: a gomito esteso, solo contro
resistenza. Come flessore, contrariamente a quanto si potrebbe prevedere
per lavvicinarsi delle sue inserzioni, pi forte in supinazione, perch in
pronazione, arrotolandosi intorno al radio, riduce la sua distanza
dallasse. E pi forte anche, naturalmente, se il braccio esteso sulla
scapola; lestensione del braccio si associa alla flessione
dellavambraccio in molte sinergie funzionali, ad esempio nellatto di
tirare. (14)

Lindicazione principale dellinfiltrazione a carico del bicipite, nel

tetraplegico, laccorciamento muscolare. Latteggiamento flessorio
dellarto superiore dato dalleccitazione dellapparato del golgi e dalle
stimolazioni date dalla forza di gravit. La tossina botulinica favorisce il

58
rilasciamento muscolare che permette al gruppo riabilitativo di recuperare
il movimento articolare completo.
Unaltra indicazione, in caso di conservata attivit del tricipite, la
semplice riduzione del tono a carico del bicipite: linibizione di questo
muscolo permette il ripristino di movimenti fini di flesso-estensione del
gomito e quindi il miglioramento dellautonomia.
Il muscolo pu essere trattato mediante splintig e/o mediante
mobilizzazione passiva e stiramenti.

59
5.d Muscoli Adduttori dellArto Inferiore (Fig.13) (16)

Fig.13

Gracile

Anatomia: appiattito e nastriforme, occupa il lato mediale della coscia.

Origina dalla faccia anteriore della branca ischio-pubica, nei pressi della
sinfisi, e si porta verticalmente per inserirsi sulla parte superiore della
faccia mediale della tibia.
Il suo tendine dinserzione concorre a formare la zampa doca assieme ai
tendini dei muscoli sartorio e semitendinoso.
Superficialmente il muscolo gracile ricoperto della fascia femorale
mentre, profondamente, corrisponde ai muscoli adduttori grande e lungo,
al condilo mediale della tibia.
innervato dal nervo otturatorio (L2-L4).

60
Azione: assiste nelladduzione, flessione rotazione interna della coscia:
Jonsson e Steen rilevano il muscolo particolamente attivo come flessore
dellanca quando il ginocchio esteso e nei primi gradi del movimento.

Pettineo

Anatomia: situato nella parte supero-mediale della coscia. Origina dal

tubercolo pubico, dalla faccia anteriore del ramo superiore del pube, dalla
cresta pettinea, dal legamento pubo-femorale e dalla fascia che lo ricopre.
I suoi fasci si dirigono lateralmente e in basso per inserirsi sulla linea
pettinea del femore. Superficialmente il pettineo, rivestito dalla fascia
pettinea, corrisponde al triangolo femorale ed in rapporto con il
legamento lacunare; profondamente in rapporto con la capsula
dellarticolazione coxo-femorale, con i vasi e i nervi otturatori e con i
muscoli adduttore breve e otturatutorio esterno.
innervato dal nervo femorale (L2-L3). (15)

Azione :agisce sia come adduttore sia come flessore altrettanto

validamente; partecipa anche nella rotazione esterna, le sue particolari
caratteristiche di forza sono dovute al suo braccio di leva che
ulteriormente migliora quando la coscia flessa e abdotta. Eil muscolo
usato per accavallare le gambe. (14)

Grande Adduttore

61
Anatomia: situato pi profondamente rispetto agli adduttori lungo e breve,
un muscolo piatto e triangolare il cui apice occupa tutta laltezza della
linea aspra del femore. Origina dalla faccia anteriore della branca ischio-
pubica e dalla tuberosit ischiatica. Si dirige in dietro, in basso e
lateralmente e, giunto al margine posteriore del femore, termina
inserendosi sul labbro mediale della linea aspra fino allaltezza del
tubercolo del grande adduttore che si trova al di sopra dellepicondilo
mediale.
Linserzione del grande adduttore interrotta da una serie di orifizi che
danno passaggio ai vasi perforanti; lultimo di tali orifizi, posto tra i fasci
che terminano sulla linea aspra e quelli che terminano sul tubercolo,
detto anello del grande adduttore e d passaggio allarteria poplitea. La
porzione superiore del muscolo grande adduttore viene anche descritta
come muscolo adduttore minimo.
La superficie anteriore del muscolo in rapporto con gli adduttori lungo e
breve e con il sartorio; inferiormente delimita, insieme al vasto mediale, il
canale degli adduttori. La faccia posteriore corrisponde al muscolo
bicipite, semitendinoso e semimembranoso. innervato dal nervo
otturatorio e dal nervo ischiatico (L2-L5). (15)

Azione: caratterizzato da unampia zona di origine e da un differente

orientamento delle fibre nelle varie parti del muscolo.

In toto un adduttore, ma mentre le fibre superiori agiscono anche nella

flessione e forse nella rotazione esterna della coscia quelle inferiori
assistono la rotazione interna e lestensione. (14)

62
Adduttore Breve

Anatomia: di forma triangolare, posto profondamente alladduttore lungo

e superficialmente al grande adduttore. Origina dalla porzione mediale
della faccia anteriore del ramo superiore del pube e dalla porzione
superiore della faccia anteriore della branca ischio-pubica.
Si porta in basso, in dietro e lateralmente per inserirsi al terzo superiore del
labbro mediale della linea aspra del femore.
innervato dal nervo otturatorio (L2-L4). (15)

Azione: si comporta come le fibre superiori del grande: adduce ed inoltre

partecipa a flettere ed extraruotare la coscia. Quando per la flessione
supera i 70 il muscolo diventa estensore a causa dei mutati rapporti tra
la linea di trazione del muscolo ed asse di movimento. (14)

Adduttore Lungo

Anatomia: un muscolo piatto, di forma triangolare ad apice

superomediale. Origina dalla faccia anteriore del ramo superiore del pube,
fra il tubercolo e la sinfisi. I suoi fasci si portano in basso, in dietro e
lateralmente e vanno ad inserirsi al terzo medio del ramo mediale della
linea aspra del femore. La sua faccia superficiale rivestita dalla fascia
femorale e, in basso, in rapporto con il sartorio e il vasto mediale.
Profondamente corrisponde agli adduttori breve e grande. innervato dal
nervo otturatorio. (15)

Azione: analogamente al breve adduce, flette (estende la coscia flessa

oltre i 70) e ruota esternamente. (14)

63
Il gruppo degli adduttori, nella maggior parte dei casi, viene infiltrato per
ragioni di igene personale: lattegiamento in adduzione degli arti inferiori
dei pazienti para e tetraplegici rende difficoltosa la pulizia dellinterno
coscia e dellinguine. Se al suddetto problema si associa lincontinenza il
pericolo di macerazioni cutanee aumenta esponenzialmente.
Anche i passaggi posturali, il vestirsi, e gran parte delle autonomie
vengono compromesse.
Infine il farmaco pu essere somministrato anche in caso di spasmi da
parte di questi muscoli durante la deambulazione.
Per lo stiramento degli adduttori si utilizza lo stretching manuale in quanto
nella zona da trattare impossibile confezionare tutori o bendaggi senza
che essi siano compressivi e causino irritazioni o, peggio, piaghe.

5.e Tricipite Surale (Fig.14) (16)

64
 Fig.14

Anatomia: formato da due muscoli, il gastrocnemio ed il soleo che in

basso convergono su di un unico tendine dinserzione, il tendine
calcaneare.
Il muscolo gastrocnemio formato da due ventri muscolari, i gemelli della
gamba. Di essi, il laterale origina dallepicondilo laterale del femore, dal
piano popliteo e dalla porzione posteriore della capsula articolare del
ginocchio; il mediale si stacca dallepicondilo mediale, dal piano popliteo
e dalla corrispondente porzione della capsula articolare del ginocchio.
Il muscolo soleo, sito profondamente ai due gemelli, origina dalla parte
superiore della testa, dalla faccia dorsale e dal margine laterale della
fibula, dalla linea obliqua e dal terzo medio del margine mediale della
tibia, da unarcata fibrosa tesa fra la testa della fibula e la linea obliqua
della tibia, larcata del muscolo soleo.
I tre capi muscolari si uniscono nel tendine calcaneare che si inserisce sul
terzo medio della faccia posteriore del calcagno.

65
A livello del ginocchio, il margine mediale del gemello laterale e il
margine del gemello mediale sono separati da uno spazio angolare aperti
in alto e rappresentano i limiti inferiori della fossa poplitea. Il gemello
laterale incrociato dal tendine del muscolo bicipite e dal nervo peroniero
comune; il gemello mediale corrisponde ai muscoli semimenbranoso e
semitendinoso. Profondamente i due gemelli sono a contatto con la
capsula articolare. Tra essi decorre il fascio vascolo venoso della gamba
costituito, dalla profondit alla superficie e lateromedialmente, dal nervo
tibiale, dalla vena e dallarteria poplitea. Pi in basso i gemelli sono in
rapporto superficiale con la fascia crurale, con il sottocutaneo e quindi con
la cute, profondamente con il muscolo soleo. Il soleo corrisponde
posteriormente al muscolo gastrocnemio e al plantare; anteriormente in
rapporto con i muscoli flessore lungo dellalluce, flessore lungo delle dita
e tibiale posteriore, nonch larteria e la vena tibiale posteriore e il nervo
tibiale.
Il tendine calcaneare corrisponde superficialmente alla cute, mentre risulta
separato anteriormente dallarticolazione tibiotarsica mediante un piano
adiposo e dalla faccia posteriore del calcagno mediante una borsa mucosa.
Il muscolo tricipite della sura innervato dal nervo tibiale (L4-S1). (15)

Azione: il gastrocnemio un muscolo biarticolare flessore di ginocchio ed

ottimo flessore plantare del piede per via, oltre che alla notevole sezione
fisiologica, anche al buon braccio di leva a livello del piede.
Il soleo, monoarticolare, solo flessore del piede e forma assieme al
gastrocnemio il tricipite surale. Oltre alla principale azione di flessione
plantare questo muscolo determina un movimento di adduzione-rotazione
interna del piede in quanto agisce sulla tibiotarsica attraverso
larticolazione sottoastragalica e la sua linea dazione si trova
medialmente allasse di Henke.

66
Secondo OConnel la parte laterale del soleo sarebbe attiva nella
rotazione esterna del piede mentre la parte mediale dello stesso muscolo
soleo sarebbe attiva nella rotazione interna. Circa lattivit posturale, i
pareri sono discordanti: Josef e Nightingale ritengono che essa prevalga
nel soleo e sia di tipo continuativo in accordo con la definizione di Granit
di muscolo tonico; secondo Smith invece essa di tipo intermittente e
limitata al gastrocnemio, muscolo fasico per Granit.
Lattivit posturale del tricipite appare pi intensa in soggetti portatori di
tacchi alti a causa dello spostamento in avanti del baricentro.
Durante il cammino, lattivit del gastrocnemio appare evidente nella
parte centrale della fase dappoggio quando la linea di gravit passa al
davanti della tibiotarsica; il soleo comincia a contrarsi prima che il
tallone si sollevi dal suolo e cessa la sua attivit prima che il piede si
stacchi completamente da terra. (14)

Linfiltrazione a carico del tricipite surale nel para e nel tetraplegico

completi ha una funzione per lo pi posturale; infatti i cloni di questo
muscolo sono facilmente evocabili sia attraverso la pianta del piede ed il
ventre muscolare sia con lo stiramento. La somministrazione del farmaco
fa s che si riducano notevolmente lintensit ed il numero degli spasmi,
migliorando cos, la qualit di vita del paziente e la seduta in carrozzina.
In pazienti con lesione midollare incompleta e deambulanti la tossina
botulinica viene utilizzata al fine di migliorare il cammino, rendendolo pi
fluido, permettendo un approccio integrale della pianta del piede al suolo,
limitando la comparsa di cloni e quindi di spasmi a tutto larto inferiore.

67
5.f Muscolo Tibiale Posteriore (Fig.15) (16)

Fig.15

Anatomia: situato profondamente rispetto ai due muscoli flessori lunghi

delle dita e dellalluce. Origina dal labbro inferiore della linea obliqua e
dalla faccia posteriore della tibia, dalla parte superiore della membrana
interossea, dalla faccia mediale della fibula e dai setti muscolari
circostanti. Continua quindi in un tendine dinserzione che, passando
dietro il malleolo tibiale, va a terminare sul tubercolo dello scafoide, sulla
superficie plantare dei tre cuneiformi e dellestremit prossimale del 2, 3
e 4 osso metatarsale.
in rapporto anteriormente con le facce posteriori della fibula e della tibia
e corrisponde alla membrana interossea; posteriormente ricoperto dai
muscoli soleo, flessore lungo delle dita e flessore lungo dellalluce ed
entra in rapporto con larteria e la vena tibiale posteriore e con il nervo

68
tibiale. Nel collo del piede, il tendine del tibiale posteriore scorre nella
doccia osteofibrosa formata dal retinacolo dei muscoli flessori.
innervato dal nervo tibiale (L5-S1). (15)

Azione: un flessore plantare ed inoltre adduttore-rotatore interno del

piede essendo particolarmente attivo come rotatore solo se il piede in
flessione plantare. Nel cammino risulta contratto durante la fase di
appoggio assieme agli altri flessori plantari, ma secondo Macconaill non
al distacco del tallone diversamente da essi: ci fa ritenere che il suo
intervento serva a controllare la rotazione interna della gamba sul suo
asse verticale durante lappoggio oltre che a sostenere larcata plantare
mediale. (14)

Le indicazioni allinfiltrazione del tibiale posteriore sono analoghe a

quelle sopraindicate per il tricipite surale, pertanto il farmaco viene
somministrato generalmente in entrambi i muscoli per migliorarne
leffetto.

69
 6.a TRATTAMENTO MIRATO AL PAZIENTE

TRATTAMENTO DELLARTO SUPERIORE

Nelle pagine a seguire verr illustrato e spiegato un trattamento allarto

superiore sul flessore profondo delle dita.
Lo stiramento da applicare alla mano ed al polso deve essere funzione di:

1. Entit degli accorciamenti muscolari.

2. Sensibilit residua post-lesione.
3. Eventuali lesioni cutanee.
4. Dolore del paziente.

a) Bendaggio Funzionale:
Metodica di bendaggio:

1. Con i guanti e mediante batuffolo di cotone stendere in maniera

omogenea il violetto di genziana sulla parte da bendare, in modo da creare
una pellicola protettiva dal collante delle bende e dagli agenti infettanti
(Fig.16).

Fig.16

70
2. Applicare il salvapelle nei punti di maggior pressione [in questo caso
sono la prima commissura del pollice (fig.17) e a livello del terzo medio

inferiore dellavambraccio (Fig.18)]. Fig.17

Fig.18

3. Iniziare il bendaggio con un tape elastico che funge da base al

bendaggio vero e proprio (Fig.19).
E dimportanza fondamentale non avvolgere a spirale larto ma, come si
vede in figura, bendarne una parte e poi tagliare il tape (Fig.20-21).
Questaccortezza impedisce ai tiranti, in caso di scollamento della base, di
deformare completamente il bendaggio.

71
 Fig.19

Fig.20

Fig.21

4. Si posizionano gli ancoraggi, cio nastro adesivo inestensibile, che

viene applicato agli estremi della parte da stirare [in questo caso sono al 3
medio prossimale di avambraccio(Fig.22), a livello delle teste metatarsali
(Fig.23)]. Sono dimportanza fondamentale per evitare lo scivolamento dei
tiranti e per bloccare il bendaggio di base.

72
 Fig.22 Fig.23

5. Si posizionano delle protezioni imbottite a livello dei punti di fulcro [il

3 inferiore dellavambraccio (Fig.24)] e sui punti di trazione [polso e dita
(Fig.25)]. La protezione deve essere incollata sulla benda di base.

Fig.24 Fig.25

6. Mediante la spola del tape si pu costruire una puleggia rudimentale che

permette di applicare lungo linee pi adeguate la forza di trazione. Per
costruirla basta far passare, con un paio di forbici, del nastro inestensibile

73
allinterno del rocchetto (Fig.26) e posizionarlo al di sopra dellimbottitura
(Fig.27).

Fig.26 Fig.27

7. Applicare i tiranti selettivi per il polso. Il tape deve partire dal palmo
della mano e terminare sullancoraggio passando sopra la puleggia. Per
dare maggiore stabilit i tiranti vanno bloccati con del nastro trasversale
applicati prossimamente (Fig.28) e distalmente (Fig.29) alla puleggia. Fig.28

Fig.29

74
8. Per estendere le dita della mano si utilizza un preformato in materiale
termoplastico rivestito da unimbottitura che evita punti di pressione
(Fig.30).
E consigliato disporre di una vasta gamma di preformati al fine di
adattarli alle dimensioni dellarto del paziente. Dopo aver scelto il
termoplastico della dimensione adatta si consiglia di fissare le dita con il
nastro, di lasciare libere le unghie per permettere unattenta ispezione della
cute nei giorni successivi (Fig.31). Fig.30

Fig.31

9. Si posizionano i tiranti nella parte inferiore del preformato (Fig.32) e a

livello del pollice (Fig.33); la direzione dello stiramento deve portare le
dita e il polso in estensione, il pollice in abduzione.

75
Dopo aver sistemato i tiranti, il bendaggio deve essere chiuso con del tape
inestensibile perpendicolarmente alla linea di trazione (Fig.34).

Fig.32 Fig.33

Fig.34

Dopo aver confezionato il bendaggio si devono programmare con il

paziente controlli a tre e cinque ore dalla fine del lavoro e una volta al d
per i cinque giorni successivi.

76
b) Ortesi in Termoplastica
Metodologia di costruzione

1. Nel disegno del modello per lo splint della mano bisogna prevedere uno
scarico per la prima commissura e per il pollice (Fig.35).

Fig.35

2. Dopo aver riscaldato il termoplastico applicare il foglio di carta e

ritagliare con 2 cm di scarto (Fig.36).

Fig.36

77
3. Il modello deve essere asciugato e raffreddato prima di essere adattato
allarto del paziente(Fig.37); bisogna avere la cura di inserire la mano
correttamente (Fig.38), modellarlo rapidamente in modo da riscaldare il
materiale il minor numero di volte possibile. Fig.37

Fig.38

4. Per modellare il materiale termoplastico non bisogna applicare pressioni

ma semplicemente adattarlo allarto con sfioramenti rendendolo il pi
congruente possibile alla cute (Fig.39).
Si evitano cos pressioni localizzate e queste vengono distribuite su di
unarea la pi estesa possibile.

Fig.39

78
5.Una volta terminata la modellazione bisogna valutare dove applicare i
velcri e le eventuali imbottiture (Fig.40).

Fig.40

79
Terminato lo split, come per il bendaggio, bisogna programmare un
incontro con il paziente per valutare i punti di compressione e insegnare al
paziente la manutenzione dello split.
TRATTAMENTO DELLARTO INFERIORE:
Il trattamento dellarto inferiore analogo a quello della mano
sopradescritto, tuttavia la metodologia costruttiva del bendaggio si
diversifica in maniera interessante per il posizionamento delle linee di
trazione.
Come nellarto superiore, lo stiramento deve essere ben calibrato sia come
intensit sia come direzione, e le pressioni che ne conseguono sono di
entit superiore e devono pertanto essere ripartite su maggior superficie
possibile.
Le immagini sequenziali del bendaggio sono tratte da un video girato dal
Dott. Molteni nel presidio ospedaliero di Costamasnaga Villa Beretta.

a)Bendaggio funzionale:
Metodica di bendaggio:

1. Stesura del violetto di genziana (Fig.41).

Fig.41

80
2. Applicazione dei salvapelle (Fig.42).

Fig.42

3. Preparazione del bendaggio di base (Fig.43-44-45-46).

Fig.43 Fig.44

Fig.45 Fig.46

81
5. Collocazione degli ancoraggi alti e bassi: lancoraggio alto viene fissato
sotto il ginocchio (Fig.47), mentre il basso viene posizionato a livello delle

teste metatarsali (Fig.48). Fig.47 Fig.48

6. Posizionamento dei tiranti laterali: questi bloccano i movimenti di

lateralit della caviglia, limitano lo scorrimento della pinza tibio-peroneale
sullastragalo e lo scivolamento dellastragalo stesso sul calcagno.
Limitano inoltre, seppur in maniera blanda, le rotazioni del piede.

82
Sono costituiti da ununica striscia di nastro che parte in corrispondenza
del piatto tibiale laterale, passa al di sotto del calcagno e termina al piatto
tibiale mediale (Fig.49-50).

Fig.49 Fig.50

7. Per evitare i movimenti di prono supinazione a livello della tibio-tarsica

si sistemano due tiranti che partono al di sopra i malleoli (Fig.51), ruotano
intorno alla caviglia (Fig.52) e terminano sotto la pianta del piede a livello
della staffa (Fig.53).

83
Bisogna compiere loperazione partendo sia dal malleolo esterno, sia dal

malleolo interno. Fig.51 Fig.52

Fig.53

84
8. Il tirante pi importante e anche pi difficile da posizionare in modo
corretto quello che blocca la flesso-estensione. Il tape viene diviso a
met in senso longitudinale ed i due lembi vengono applicati alla staffa al
piede (Fig.54); in questo modo la tenuta del bendaggio migliore.
Dopo aver stirato bene la caviglia si incolla il nastro alla base (Fig.55); al
3 prossimale di gamba si divide nuovamente il tirante (Fig.56) e lo si
applica sulla sezione del polpaccio. Loperazione va ripetuta pi volte
mantenendo quanto pi possibile in flessione dorsale larticolazione
tibiotarsica (Fig.57).

Fig.54 Fig.55

Fig.56 Fig.57

85
9. Si bloccano i tiranti con del nastro posto perpendicolarmente alle linee
di trazione (Fig.58).

Fig.58

86
b)Ortesi in Termoplastica
Metodologia di costruzione:

1. Lutilizzo di preformati velocizza notevolmente il lavoro di

confezionamento degli split. Il preformato sotto illustrato (Fig.59) pu
essere utilizzato sia per larto superiore sia per larto inferiore.

Fig.59

2. Il preformato prima di essere modellato sullarto del paziente deve

essere asciugato e raffreddato (Fig.60).

87
 Fig.60

3. La modellazione dello splint (Fig.61-62) per larto inferiore deve

seguire le regole gi enunciate per larto superiore, ma, poich la pressione
applicata per mantenere il segmento in posizione pi intensa, si dovr
utilizzare un materiale meno deformabile. Questi fattori contribuiscono ad
aumentare il rischio di arrossamenti cutanei.

Fig.61 Fig.62

4. Per evitare di deformare lintero manufatto in caso di punti di pressione

o per arrotondare i bordi, si pu utilizzare un phon che riscalda in loco lo
splint e permette di rimodellarlo (Fig.63) anche una volta terminato, senza
deformarlo.

88
 Fig.63

5. Lortesi cos terminata va equipaggiata di velcri e in caso sia necessario

di unimbottitura (Fig.64).

Fig.64

89
 6.b OSSERVAZIONE DEI CASI

La ricerca e la creazione di una casistica di importanza fondamentale

all'interno di un elaborato scientifico: innanzitutto verifica lefficacia del
farmaco e l'efficienza del metodo di somministrazione; dal punto di vista
medico da un'informazione di tipo posologico, da un punto di vista
fisioterapico fornisce dati sull'utilit del trattamento post-
somministrazione.
Mette in luce intolleranze e resistenze al preparato e divide i casi trattabili
dai non trattabili.
Tutto questo serve per elaborare un procedimento di infiltrazione e di
trattamento che sia il pi efficace possibile: il protocollo.

90
SCHEDE DI VALUTAZINE PER LA TOSSINA BOTULICA

a. Gran Pettorale

Valutazione pre-infiltrazione:
Nome Anno di Livello della Segni Pre- Ash Spasm Forz R.O.M. Data
Nascita Lesione Infiltrazione wort i a Infiltrazione
h

C. K. 1968 Tetraplegia Atteggiamento in 3 3 2 Spalla 03-03-98

Incompleta intrarotazione Flex\Est Pettorale Dx
-C5 della spalla dx con 120
marcato ipertono e 0
spasmi 0
Abd.
115

G. B. 1964 Tetraplegia Atteggiamento in 1 1 2 Spalla 26-05-1999

Incompleta intrarotazione Flex\Est Pettorale Dx
C4-C5 della spalla Dx 20
con dolore 0
0

Gomito
Flex\Est
120
70
0

Tabella I

La tossina botulinica particolarmente indicata in questi casi per la

risoluzione del dolore, per il recupero del range articolare a livello della
91
spalla e, nei casi pi gravi, il ripristino dellallineamento del cingolo
scapolare, per migliorare la funzione respiratoria.
Sia per C.K. sia per G.B. linfiltrazione ha lo scopo di migliorare il
R.O.M. articolare e di conseguenza anche lo stato cutaneo del cavo
ascellare, e risolvere il problema dolore.
In entrambi i casi si prescrive mobilizzazione passiva e stretching.

Follow-up:
Nome 15 Giorni 30 Giorni 60 Giorni 90 Giorni
Data Ashworth ROM D. A ROM D. A ROM D. A ROM
. . .
C.K,. Marzo 2 Flex. Aprile 2 Flex Maggio 2 Flex Giugno 2 Flex
'98 Est. '98 Est. '98 Est. 98 Est.
145 120 120 130
0 10 20 0
0 -0 0 0
Abd. Abd. Abd. Abd.
150 150 140 130

G.B. Aprile 1 Flex. Maggio 1 Flex. Giugno 1 Flex. Luglio 1 Flex.

98 Est. 98 Est. 98 Est. 98 Est.
20 20 20 20
0 0 0 0
0 0 0 0
Gomi Gomi Gomi Gomito
to to to Flex.
Flex. Flex. Flex. Est.
Est. Est. Est. 120
120 120 160 80
70 70 80 0
0 0 0

Tabella II

Commenti:
I risultati dellutilizzo del farmaco si osservano nelle prime settimane: vi
una progressiva riduzione del dolore ed un recupero del R.O.M. articolare.

92
 C. K. G. B.
180
145
120 120 120 130
Valore massimo di
90
Flex
20 20 20 20 20

0
Valutazione
15 Giorni 30 Giorni 60 Giorni 90 Giorni
Preinfiltrazion

C. K. 120 145 120 120 130

G. B. 20 20 20 20 20

Tabella III

Come si pu osservare dalla Tab.III per, al diminuire dellefficacia della

tossina corrisponde in entrambi i casi ad una diminuzione dei valori
dellarticolarit.

93
b. Flessore Profondo della Dita
Valutazione pre-infiltrazione:
Tabella IV

Nome Anno di Livello della Segni Pre- Ashw Spasm Forza R.O.M Data
Nascita Lesione Infiltrazione orth i Infiltrazione

L. G. 1934 Tetraplegia Ipertono alla mano 4 1 4 60 26-05-1999

Completa C6 sin. e spasmi con 30 Flessore
atteggiamento in 0 Profondo delle
chiusura. Dita Sin.

G. C. 1973 Tetraplegia Importante 3 1 3+ Polso 03-04-2000

Incompleta ipertono alla mano F/E Flessore
C5-C6 sin. con presenza , 60 Profondo delle
se stirato, di 20 Dita Sin.
spasmi 0

P. G. 1946 Tetraplegia Ipertono alla mano 3 3 4 60 16-09-1999

Incompleta Dx con importanti 30 Flessore
-C6-C7 spasmi in chiusura. 0 Profondo delle
Dita Dx.

Il trattamento con tossina botulinica al flessore profondo delle dita ha

come indicazione il ripristino dellutilizzo della mano. I pazienti infiltrati
presentano segni di unelevata spasticit e una limitazione del R.O.M.
articolare al suddetto muscolo; tuttavia evidenziabile unattivit degli
estensori delle dita. Si prescrive il trattamento mediante ortesi di posizione
per L.G. e G.C. mentre per P.G. si prescrive una mobilizzazione passiva e
stretching.

94
Follow-up:
Nome 15 Giorni 30 Giorni 60 Giorni 90 Giorni

Data Ashwor Spas Rom D. A. S. R. D. A. S. R. D. A. S. R.

th mi

L.G. Giugno 4 1 80 Luglio 2 1 80 Agosto 2 1 80 Settembre 2 1 80

99 10 99 10 99 10 99 10
0 0 0 0

G.C Aprile 3 1 60 Maggio 2 0 Liber Inizio 2 0 Liber

00 10 00 o Luglio o
0 00

P.G. Ottobre 2 2 60 Fine 2 2 60

99 30 Ottobre 30
0 99 0

Tabella V

Commenti:
In seguito a complicanze non imputabili al farmaco il trattamento
fisioterapico di P.G. viene sospeso.
Negli altri due casi si osserva un miglioramento dellescursione articolare
e una diminuzione di punteggio della scala Ashworth.

95
 4 4

4
3 3
3 3 2 2 2
2 2
Ashw orth 2 2 2

0
Valutazione
Pre- 15 Giorni 30 Giorni 60 Giorni 90 Giorni
infiltrazione

3 2 2
P. G.
P. G.
G. C. 3 3 2 2 G. C.
L. G. 4 4 2 2 2 L. G.

Tabella VI

Sia L.G. sia G.C. utilizzano in maniera spontanea la mano infiltrata; inoltre
lo stiramento mediante ortesi ha permesso un recupero quasi completo del
R.O.M. articolare.

96
c. Bicipite Brachiale

Valutazione pre-infiltrazione:
Nome Anno di Livello della Segni Pre- Ashw Spasmi Forza R.O.M Data
Nascita Lesione Infiltrazione orth Infiltrazione

P. S. 1982 Tetraplegia Ipertono marcato 3 no 2 120 09-03-2000

Completa -C5 all'arto superiore sn. 20 Bicipite
con atteggiamento 0 Brachiale
in flessione Sn.

O. G. 1964 Tetraplegia Ipertono all'arto 3 no 3 140 26-05-1999

Incompleta C4- superiore dx. con 40 Bicipite
C5 atteggiamento in 0 Brachiale
flessione marcata Dx.

Tabella VII

L'obbiettivo, in entrambi i casi, il raggiungimento dell'estensione del

gomito completa, al fine di aumentare la funzionalit e permettere al
paziente una maggiore autonomia sia in carrozzina sia nelle ADL.
Nel caso di P.S. si prescrive la costruzione di un ortesi personalizzata che
mantenga il gomito esteso, da indossare nelle ore notturne (Fig.65).

Fig.65

Nel caso di O.G. si procede con mobilizzazione passiva e stretching.

97
Follow-up:
Nome 30 Giorni 60 Giorni 90 Giorni 180 Giorni

Data Ashworth ROM D. A. ROM D. A. ROM D. A. ROM

P.S. Aprile 3 120 Maggio 2 120 Giugno '00 2 120

'00 20 '00 10 20
0 0 0

O.G. Luglio 3 140 Agosto 2 140 Settembre 2 140 Novembre 140

'99 10 '99 5 '99 0 '99 0
0 0 0 0

Tabella VIII

Commenti:
Nel caso di P.S. non si portato a termine il programma riabilitativo, per
complicanze insorte in seguito alla somministrazione del farmaco non
dovute allinfiltrazione.

50

40 40
P. S.
30
O. G.
20 20 20 20
Gradi Rim anenti
all'Estensione 10 10 10
Completa
0 0 0 0
Valutazione Pre-
30 Giorni 60 Giorni 90 Giorni 180 Giorni
infiltrazione

P. S. 20 20 10 20
O. G. 40 10 0 0 0

Tabella IX

Nel caso di O.G. il programma riabilitativo si dimostrato efficace con un

recupero dellintero R.O.M. articolare.

98
d. Gruppo degli Adduttori

Valutazione Pre-infiltrazione:
Nome Anno di Livello della Segni Pre- Ashw Spasm Forza R.O.M Data Infiltrazione
Nascita Lesione Infiltrazione orth i .

G. M. 1937 Paraplegia Marcato ipertono 4 3 Flex 16-09-1999

Ischemica aduttorio con Est Adduttori Arto
atteggiamento in 120 Inferiore Dx e Sn.
chiusura degli arti 0
inferiori 0
Abd
10

Tabella X

La retrazione degli adduttori pu provocare gravi conseguenze sia dal

punto di vista cutaneo che per il posizionamento in carrozzina.

Il paziente G.M. presenta ipertono adduttorio e limitazioni del R.O.M.

articolare a livello dellanca; viene prescritta, in seguito ad inoculazione,
mobilizzazione passiva e stretching della muscolatura trattata.

99
Follow up:
Nome 15 Giorni 30 Giorni 60 Giorni 90 Giorni

Data Ashwor Spas Rom D. A. S. R. D. A. S. R. D. A. S. R.

th mi

G.M. Ottobre 2 2 Abd Ottobre 2 2 Abd Agosto 2 1 Abd

99 20 99 20 99 30

Tabella XI

Commenti:
La riduzione del tono ha permesso una mobilizzazione adeguata ed stato
possibile posizionare il paziente in posture di stiramento prolungate anche
nel tempo.

50
40
30 30
Abduzione
20 20 20
10 10
0
Valutazione Pre-
15 Giorni 30 Giorni 60 Giorni
infiltrazione

G.M. 10 20 20 30

Tabella XII
Lesito del trattamento ha permesso il recupero del R.O.M. articolare
(Tabella XII). Per mantenere o migliorare i risultati ottenuti sinsegna al
paziente lautomobilizzazione da effettuare pi volte al giorno.

100
e. Gastrocnemi e Soleo

Valutazione pre-infiltrazione:

Nome Anno di Livello della Segni Pre- Ash Spasm Forza R.O.M. Data
Nascita Lesione Infiltrazione wort i Infiltrazione
h

A. R. 1977 Tetraplegia Importante 2 3 0 Libero 03-04-00

Completa C7 presenza dei Soleo Sn.
spasmi agli arti
inferiori
B. 1962 Tetraplegia Ipertono agli arti Sn 3 3 MisuraTibio 20-03-2000
Incompleta inferiori pi Sn 3 CloniIr Tarsica Soleo e Gemello
-C4-C5 accentuato a sn. riducib 0 Mediano Sn.
che a dx ili 15
40
Dx 2 3 0
Dx 2 Cloni 0
Riduci 40
bili A ginocchio
esteso
G. 1939 Paraplegia Ipertono marcato 3 1 4 0 30-06-1999
Incompleta da ad entrambi gli 10 Soleo dx
Ischemia arti inferiori pi 40
Midollare -D1 marcato a dx Al ginocchio

Tabella XIII

Lobbiettivo principale dellinfiltrazione, per A.R., quello di ridurre i

cloni in modo tale da permettere un adeguato posizionamento dei piedi e
degli arti inferiori in carrozzina e soprattutto migliorare la qualit di vita
del paziente.
Per B.S. e G. il trattamento con tossina ha la funzione, dal punto di vista
clinico, di ridurre gli spasmi; dal punto di vista funzionale, consente al
paziente di attuare una deambulazione pi naturale ed ergonomia.
Per tutti i pazienti si prescrive il trattamento mediante lortesi di posizione
personalizzata.

Follow-up:
Nome 15 Giorni 30 Giorni 60 Giorni 90 Giorni

101
 Data Spasmi ROM D. S. ROM D. S. ROM D. S. ROM

A.R. Aprile 3 Libero Maggio 2 Liber

'00 '00 o

B.S. Aprile Cloni 3 0 Agosto 2 0

00 Irriduci 10 '99 ridu 0
bili 40 cibili 40
Alla
Tibio
tarsica
con
ginocch
io
esteso
G. Giugno 1 0 Maggio 1 0 Giugno 1 0 Luglio 2 0
99 10 99 5 99 5 99 5
40 40 40 40

Tabella XIV

Commenti:
In tutti e tre i casi si osserva un aumento dellescursione articolare e una
diminuizione dei cloni a carico del tricipite, tale da consentire al paziente
una resistenza al cammino maggiore.

3 3
3 3 2 3

2
1 1 1 2 1 2 Spasmi

0
Valutazione
Pre- 15 Giorni 30 Giorni 60 Giorni 90 Giorni A. R.
infiltrazione
B. S.
A. R. 3 3 2
G.
B. S. 3 3 2
G. 1 1 1 1 2

Tabella XV

102
Nel caso di A.R. linfiltrazione ha permesso di effetuare gli spostamenti ed
il posizionamento in carrozzina autonomamente in modo pi rapido e
sicuro.

f. Tibiale Posteriore

Valutazone pre-infiltrazione
Nome Anno di Livello della Segni Pre- Ashwo Spas Forza R.O.M Data
Nascita Lesione Infiltrazione rth mi Infiltrazione

B. 1945 Paraplegia Marcata presenza Non 2 Non Tibio 27-03-2000

Completa di cloni alla tibio valutab valutab Tarsica Tibiale Posteriore
-T8-T12 tarsica appena si ile per ile Flex E Soleo
mobilizza la Dors.
presen 90
za di
cloni Flex
Plant.
30

103
Z. S. 1961 Paraplegia Ipertono all'arti 2-3 2 3 con Tibio 07-02-2000
Incompleta inferiori con cloni presen Tarsica Tibiale Posteriore
-T12 evocabili con za di Dx Bilaterale.
stretchin della tibio cloni 10
tarsica 0
25

Sx
10
0
35
Tabella XVI

Linfiltrazione a carico del tibiale posteriore ha indicazione soprattutto in

casi di cloni a livello tibiotarsica.
Nei soggetti deambulanti viene trattato in contemporanea con il tricipite
surale.
Nel caso di B. la tossina ha la funzione di ridurre latteggiamento
intrarotatorio del piede e gli spasmi allarto inferiore.
Per Z.S. linfiltrazione ha lobiettivo di migliorare la deambulazione,
diminuendo il tono dellarto inferiore. Si prescrive per entrambi
mobilizzazione passiva e stretching.

Follow up:
Nome 15 Giorni 30 Giorni 60 Giorni 90 Giorni

Data Ashwor Spas Rom D. A. S R. D. A. S. R. D. A. S. R.

t mi .

B. Aprile 1 2 in T.T. Aprile 1 1 T.T.

00 dimi Flex 00 Flex
nuzio Dor. Dor
ne 90 90
Plan
30
Z.S. Febbrai 2-3 2 T.T. Marzo Dx 1 T.T. Maggio Dx T.T. Prescritta
o Dx '00 1 Dx '00 1 Dx Botox
'00 10 20 20 Ai
0 0 0 Gemelli
40 50 50

104
 Sx Sx Sx Sx Sx
10 2 15 2 15
0 0 0
40 40 40

Tabella XVII

Commenti:
Per B. il programma riabilitativo viene interrotto per problemi non
derivanti dal farmaco.
Il R.O.M. articolare migliora sensibilmente nel caso di Z.S. mettendo in
luce come lo stretching post-infiltrazione abbia unimportanza
fondamentale.
In entrambi i casi si osserva una diminuzione dellinsorgenza di cloni
dovuto alleffetto della tossina.

2 2
2 2
1 1
Spasmi 1 1 1

B.
0
Z. S. Valutazione
15 Giorni 30 Giorni 60 Giorni
Pre-

B. 2 1 1
Z. S. 2 2 1 1

Tabella XVIII

7. PROTOCOLLO DEL BLOCCO NEUROMUSCOLARE CON

TOSSINA BOTULINICA

La proposta di un protollo riabilitativo inerente la tossina botulinica un

grosso passo avanti in quanto permette ai riabilitatori di avere un
documento di origine medica che d unindicazione al trattamento.
Permette inoltre un confronto fra le varie strutture che possono compararsi
mediante gli esiti dei trattamenti raggiungendo risultati che saranno
indubbiamente migliori.

105
Deve essere comunque considerato una linea guida in quanto ogni singolo
caso presenta particolari differenti da altri; inoltre il seguente protocollo
stato ideato per patologie come lictus o le P.C.I.
Bisogna tenere ben presente che la tossina botulinica pu essere utilizzata
anche in casi daccorciamento muscolare e in caso di cloni inesauribili,
problemi che abbassano la qualit di vita del paziente e che hanno poco a
che vedere con le prove funzionali che sono inserite nel protocollo.

ARTO INFERIORE:

Pre blocco:
1. test della velocit del cammino
( 50mt velocit media; velocit massima; numero di passi nelle due
situazioni);
2. valutazione range articolare del segmento infiltrato;
3. valutazione della spasticit con la scala di Ashworth;

106
 4. valutazione del controllo volontario del selettivo segmento
infiltrato.

Post blocco:
1. bendaggio funzionale immediatamente post infiltrazione;
2. modificazione del bendaggio quotidiana con progressivo stretch dei
muscoli infiltrati;
3. asportazione bendaggio in V giornata post infiltrazione;
4. rivalutazione ortesi;
5. dal I giorno post infiltrazione: esercizi carico monopodalico;
controllo bacino; controllo deambulazione.

ARTO SUPERIORE:

Pre blocco:
1. valutazione range articolare;
2. valutazione controllo selettivo;
3. valutazione prese;
4. valutazione utilizzo in attivit di vita quotidiana;
5. scala di Ashworth.

107
Post blocco:
1. bendaggio in allungamento dei muscoli infiltrati da modificarsi
quotidianamente secondo tolleranza del paziente;
2. asportazione del bendaggio in V giornata;
3. confezionamento splint su misura in materiale termoplastico da
utilizzarsi 12 ore al giorni nei 3 mesi post blocco neuromuscolari.

Sono da programmare controlli clinici di follow-up a 1-3-6-9-12 mesi post

blocco neuromusoclare per verificare indicazioni a nuovi interventi con
blocco neuromuscolare, modificazioni ortesi, splint, indicazioni di
chirurgia funzionale. (12)

8. CONCLUSIONI

E stato ormai assodato che lo stiramento prolungato, di gruppi muscolari

trattati con tossina botulinica, migliora notevolmente leffetto del farmaco.
La mobilizzazione passiva manuale in stretching inadeguata, limitata
alla durata del trattamento e non pu essere, proprio per ragioni
organizzative del reparto riabilitativo, ripartita pi volte durante la
giornata. Questo va a discapito dellefficacia del farmaco, infatti, il

108
paziente trascorre gran parte della giornata in posture determinate
dallipertono dei muscoli antigravitari.
Lunico mezzo a disposizione del riabilitatore quindi un presidio
contenitivo, che permetta di stabilizzare larto in posizioni statiche, per pi
ore durante le giornata, senza causare lesioni cutanee; deve essere anche
rimodellabile per consentire eventuali correzioni qualora lo stiramento
applicato risulti insufficiente.
Gli strumenti che il terapista ha a disposizione e che rispondono in
maniera soddisfacente alle richieste sopraelencate, sono le ortesi in
materiale termoplastico ed il bendaggio funzionale.
La costruzione di questi ausili deve seguire parametri e regole ben precise,
al fine di non arrecare alcun danno al paziente e di stirare in maniera pi
selettiva possibile il gruppo muscolare trattato.
Ne consegue che dimportanza fondamentale, al fine di confezionare un
bendaggio ed uno splint efficaci, conoscere lanatomia, la cinesiologia e le
propriet dei vari materiali utilizzati.

Lutilizzo della tossina in campo riabilitativo da considerare un valido

trattamento della spasticit ed i segni che da essa derivano, soprattutto
quando questi sono localizzati.
Bisogna, infatti ricordare che sconsigliato superare le quattro infiltrazioni
annuali, ed in caso di ipertono diffuso, soprattutto nei casi di tetraplegia, si
propone lutilizzo di farmaci che abbiano un effetto generalizzato.

109
 9. BIBLIOGRAFIA

1. MARIO MANCA- Il trattamento della spasticit con la tossina

botulinica. Giornale italiano di medicina riabilitativa, 1999
vol.13 N 3.

2. ALBERTO NOBILE- Appunti sulla mielolesione, 1999.

3. Atti del Convegno SO.MI.PAR. Bologna, 1997.

110
4. MARIO MANCA- Quando trattare la spasticit.
Giornale italiano di medicina riabilitativa, 1999 vol.13 N 3.

5. Y. PICARD, YL. LE GUIET, Y. RABASSE, Y. LION, G.

LECLAIRE, C. PERFETTI- Rieducazione sensomotoria. Tecnica di
Perfetti. E.M.C. Medicina Riabilitativa 26-060-D-10, 1996, 5p.

6. NOEL DUCRET F.- Il pensiero dei Bobath

E.M.C. Medicina Riabilitativa 26-060-B-10, 1988, 21p.

7. EITNER, KUPRIAN, MEISSNER, ORK - Sport fisioterapia

Edi Ermes Milano, 1983.

8. FRIGNANI - Traumatologia dello Sport

Piccin-Padova, 1991.

9. JAC.VAN UNEN- L'immobilizzazione parziale con bende elastiche

e nastri adesivi" Lohmann-Rijen, 1983.

10. ROUILLON - Lo strapping:i bendaggi

Ed. C.E.L.I.del gruppo adesivi applicati all'arto edit.
Faenza, 1991 Vol. 12.

11.TIZIANA REDALLI, LAURA VALSECCHI-

Terapia Occupazionale.
Solei gruppo editoriale informatico, 1996.

111
 12. dott. MOLTENI- Appunti su Trattamento Con Tossina
Botulinica.

13. A. BAIRATI- Trattato di Anatomia Umana.

Apparato Locomotore Vol. II Minerva Medica, 1978.

14. S. BOCCARDI, A. LISSONI- Cinesiologia.

Societ editrice Universo, 1997.

15. AA.VV.- Anatomia Umana Vol. I

Edi Ermes, 1993.

FIGURE:

16. F. H. NETTER- Interactive Atlas of Human Anatomy.

Cibal Medical Education, 1995.

10. RINGRAZIAMENTI:

Ringrazio tutto lo staff riabilitativo del C.R.F. per la disponibilit, la

cortesia, ma soprattutto per avere per avermi infuso parte della loro
passione per la riabilitazione.

In particolare ringrazio il T.d.R. Alberto Nobile senza il quale non avrei

mai terminato questelaborato.

112
Ringrazio il dott. Molteni del presidio ospedaliero di Villa Beretta per
tutto il materiale sul protocollo e sul bendaggio funzionale.

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