ACTUALIZACIN

Gastritis
C. Sostres Homedesa,b, F.J. Aranguren Garcaa
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Lozano Blesa. Zaragoza. Espaa.
a

Instituto Aragons de Ciencias de la Salud. Zaragoza. Espaa.

b

Palabras Clave: Resumen

- Gastritis No existe una definicin consensuada de la gastritis, el concepto ms aceptado es aquel que la
- Antinflamatorios no define como una inflamacin microscpica de la mucosa gstrica. Desde el punto de vista clnico,
esteroideos no existe correlacin entre la existencia de gastritis y la aparicin de clnica digestiva y/o altera-
- Hemorragia gastrointestinal ciones en la endoscopia. Las gastritis se suelen dividir segn su etiopatogenia. Las causas ms
frecuentes de gastritis son la infeccin por Helicobacter pylori y la secundaria a la toma de antiin-
- Inhibidores de la bomba de
flamatorios no esteroideos (AINE). Los AINE son una de las medicaciones ms recetadas en el
protones
mundo por su efecto antiinflamatorio y analgsico, pero no estn exentos de efectos secundarios
tanto gastrointestinales como cardiovasculares. Los AINE daan tanto el tracto digestivo superior
como el inferior. Los pacientes con riesgo gastrointestinal tienen que buscar aternativas a los AINE
o modificar los factores de riesgo. Si tienen que tomar AINE lo tienen que hacer asociado a gastro-
protectores y/o utilizar inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2).

Keywords: Abstract
- Gastritis
Gastritis
- Non-steroidal anti-
inflammatory drugs Nowadays, there is no agreed about the definition of gastritis, the most used definition is the one
that describes gastritis like microscopic inflammation of gastric mucosa. There is no relationship
- Gastrointestinal bleeding
between the presence of gastritis and the appearance of gastric symptoms or endoscopic lesions.
- Protom pump inhibitors The most frequent causes of gastritis are the gastric infection with Helicobacter pylori and the anti-
inflammatory use. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are one of the most widely
prescribed medication in the world. Their main benefit derives from their anti-inflammatory and
analgesic effect, but the use of these agents is not innocuous since they mainly increase the risk of
gastrointestinal (GI) and cardiovascular complications compared with non-NSAID users. NSAIDs
users at-risk should be considered for alternatives to NSAID therapy and modifications of risk
factors. If NSAID therapy is required, patients at risk will need prevention strategies including co-
therapy of NSAID with gastroprotectants (PPI or misoprostol) or the prescription of COX-2 selective
inhibitors.

Concepto del estmago. Hoy en da, desde el punto de vista anatomo-

Hoy en da no existe una definicin clara del trmino gas-
tritis, ya que tanto los pacientes, como los clnicos, endos-
copistas y antomo-patlogos tienen conceptos diferentes de
lo que es una gastritis. El concepto ms aceptado es aquel
que describe la gastritis como una inflamacin microscpica
patolgico, se sigue el sistema Sydney de clasificacin y gra-
dacin de la gastritis1 que diferencia varios tipos segn la
localizacin, la infiltracin por polimorfonucleares (PMN),
la presencia de linfocitos en la lmina propia, la atrofia glan-
dular, la metaplasia intestinal y la densidad de Helicobacter
pylori (H. pylori), adems de otras variables de menor impor-

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 Gastritis

TABLA 1 tancia. Hay que tener en cuenta

Clasificacin de las
gastritis y las gastropatas que no existe una correlacin es-
trecha entre la presencia de infla-
Gastritis macin de la mucosa gstrica y la
Inespecficas crnicas aparicin de sntomas (vmitos,
Gastritis difusa dolor epigastrico, hemorragia di-
predominantemente antral
Pangastritis atrfica multifocal
gestiva) ni con la presencia de al-
con o sin H. pylori teraciones macroscpicas en la
Gastritis atrfica corporal difusa endoscopia digestiva alta2. Por lo
Infecciosas tanto, para realizar el diagnsti-
Vricas co de gastritis es necesaria la toma
Bacterianas de biopsias gstricas, demostrar
Por H. pylori
la presencia de inflamacin de la
Otras, incluida la infeccin
micobacteriana mucosa gstrica y un intercambio
Fngicas fluido de informacin entre clni-
Parasitarias cos, endoscopistas y patlogos. Fig. 1. Visin endoscpica de una gastritis atrfica a nivel de cuerpo gstrico.
Granulomatosas
Enfermedad de Crohn
Sarcoidosis Etiopatogenia
Cuerpos extraos (PMN) en lmina propia, gastritis activa con infiltrado mo-
Infecciones Para definir la etiopatogenia de la nonuclear y presencia de folculos linfoides y centros germi-
Asociadas a tumores gastritis es necesario dividirla se- nales tpicos de la infeccin por H. pylori.
Formas peculiares gn las causas del desarrollo de
Colagenosa la inflamacin de la mucosa gs Gastritis atrfica multifocal
Linfoctica trica. Se caracteriza por la atrofia mucosa y la metaplasia intestinal
Eosinfila No existe una clasificacin de de antro y cuerpo1,4. En la visin endoscpica (fig. 1) se pue-
Otras
la gastritis aceptada universal- de observar una mucosa plida, de superficie brillante y vasos
Gastritis qustica profunda
mente. En este artculo la vamos a submucosos prominentes. Es una variante de gastritis de
Enfermedad injerto contra
husped dividir en funcin de su etiologa etiologa multifactorial. El 85% de los paciente tienen infec-
(tabla 1). Actualmente, las causas cin por H. pylori. Tambin existen factores ambientales y
Gastropatas
ms frecuentes de gastritis son la genticos asociados. La metaplasia intestinal presente es un
Reactiva
infeccin por H. pylori y la gastri- factor de riesgo de displasia y cncer gstrico de tipo intesti-
cido acetilsaliclico y otros
AINE/otros frmacos tis reactiva secundaria a la toma nal1,2,5.
Alcohol de antiinflamatorios no esteroi-
Gastropata por hipertensin deos (AINE). Gastritis atrfica corporal difusa (gastritis autoinmunitaria)
portal
Es poco frecuente, aproximadamente el 5% de los casos de
Cocana
gastritis crnica. Endoscpicamente se observa un borra-
Estrs
Gastritis inespecficas miento de los pliegues gstricos y un adelgazamiento de la
Radiaciones
Reflujo biliar
crnicas mucosa fndica. Es el proceso patolgico presente en los pa-
Isquemia
cientes con anemia perniciosa, con un trastorno autoinmuni-
Prolapso/hernia hiatal La mayora cursan sin sntomas, tario de fondo. Pueden presentar aclorhidria e hipergastrine-
Traumatismos (por ejemplo, pero su importancia radica en que mia, as como anticuerpos contra clulas parietales y factor
sondas gstricas) por s mismas constituyen un fac- intrnseco. Aproximadamente el 75% de estos pacientes es-
Hiperplsicas tor de riesgo en la aparicin de tn infectados por H. pylori. No se conoce el riesgo de cncer
Enfermedad de Mntrier y otros trastornos como la lcera gstrico en estos sujetos, algunos estudios lo sitan en un 1%
gastropata hipersecretora
hiperplsica pptica, plipos gstricos y neo- anual, lo que aconsejara realizar un seguimiento endoscpi-
Sndrome de Zollinger-Ellison plasias benignas y malignas de es- co a estos pacientes6.
tmago3. Segn su localizacin se
dividen en tres entidades distintas
que exponemos a continuacin. Gastritis infecciosas
Gastritis difusa antral Las gastritis infecciosas pueden ser debidas a infecciones v-
Producida por una infeccin de la mucosa antral por H. pylori2. ricas, entre las que destacan las producidas por citomegalovi-
Es ms frecuente en pacientes de raza caucsica, y no aumen- rus (CMV) que suele afectar a pacientes inmunocomprome-
ta el riesgo de cncer gstrico. La mayora de los pacientes tidos por el virus Epstein-Barr (VEB), e incluso se han
permanecen asintomticos y la imagen endoscpica suele ser descrito casos de gastritis por sarampin, aunque son entida-
normal, o en algunos casos observarse pequeas estras de des muy poco frecuentes y no vamos a ahondar en ellas.
color rojizo en antro. Desde el punto de vista antomo-pato- A su vez existen gastritis secundarias a infecciones bacte-
lgico, se puede observar un infiltrado inflamatorio crnico rianas. La gastritis bacteriana ms importante es la producida

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

por H. pylori, pero dada su frecuencia e implicaciones clnicas Gastritis qustica profunda
merece un tema aparte. Otras gastritis bacterianas menos
frecuentes son las producidas por micobacterias, actinomico-
Constituye una complicacin de la gastrectoma parcial con
sis y sfilis.
gastroyeyunostoma utilizada en el tratamiento quirrgico
Tambin se han descrito gastritis secundarias a infeccio-
de las lceras benignas. Puede aparecer en estmagos con
nes tanto locales como sistmicas por hongos. Destaca de
gastritis atrfica no operados. En las pruebas de imagen sue-
manera fundamental la candidiasis gstrica, que no es infre-
le sugerir una lesin maligna. En presencia de esta entidad
cuente que contamine lceras gstricas, incluso existen au-
hay que realizar una bsqueda exhaustiva de neoplasia gstri-
tores que defienden que estas contaminaciones perpetan y
ca sincrnica o metacrnica.
agravan la ulceracin gstrica. Es frecuente observar conta-
minacin digestiva por Candida en pacientes con neoplasias
malignas e inmunocomprometidos, aunque tambin pue-
den aparecer en pacientes inmunocompetentes. Los afecta-
Gastropatas reactivas
dos suelen permanecer asintomticos. Desde el punto de
La mucosa gstrica puede verse daada por mltiples agentes
vista endoscpico, pueden observarse pequeas ulcera-
y/o factores que no producen un infiltrado inflamatorio im-
ciones mucosas lineales, puntiformes y diseminadas. Habi-
portante.
tualmente no requiere tratamiento a no ser que aparez-
can sntomas. Otras infecciones micticas gstricas menos
Frmacos y toxinas
frecuentes son las histoplasmosis, ficomicosis y aspergi
Las causas ms corrientes son el cido acetilsaliclico (AAS),
losis.
los AINE que inhiben la ciclooxigenasa 1 (COX-1) y otros
antiagregantes plaquetarios como el clopidogrel. Otros fr-
macos que pueden cursar con lesiones gstricas son el hierro
Gastritis granulomatosas oral, los bifosfonatos y diversos quimioterpicos; tambin
txicos como el cloruro potsico, los fluoruros y la ingesta de
La causa ms frecuente de gastritis granulomatosa es la afec-
metales pesados.
tacin gstrica por la enfermedad de Crohn, que suele estar
Hay una serie de frmacos que en asociacin con AINE
presente en cuadros graves y de difcil manejo clnico dentro
agravan la afectacin gstrica, como son los antidepresivos y
de esta patologa. En la endoscopia se puede observar erite-
los corticoides.
ma, erosiones y ulceraciones irregulares, adems de for-
maciones nodulares que dan un aspecto de empedrado a la
Alcohol
mucosa. El tratamiento de primera lnea en pacientes sinto-
Se ha demostrado la aparicin de hemorragias subepiteliales
mticos son los inhibidores de la bomba de protones (IBP).
tras la ingesta de alcohol. En pacientes con alcoholismo cr-
Otras causas menos importantes son la gastritis xantogranu-
nico es ms frecuente la infeccin por H. pylori. El alcohol
lomatosa, los cuerpos extraos, el linfoma y la enfermedad de
combinado con AINE provoca ms dao gstrico que los dos
Whipple, entre otras.
por separado.

Gastropata por hipertensin portal

Gastritis peculiares
Gastritis colgena
Es una forma extremadamente rara de gastritis de la que slo
existe conciencia de 20 casos publicados en la literatura. Sue-
le estar asociada a colitis colgena, linfoctica y esprue ce
liaco.
Gastritis linfoctica
Se caracteriza por la presencia de infiltrado linfoctico del
epitelio de superficie y las depresiones del estmago. Tam-
bin conocida como gastritis varioliforme. Puede observarse
tanto en la infeccin por H. pylori como en el esprue celiaco.
Los pacientes con linfoma gstrico tienen mayor frecuencia
de gastritis linfoctica por H. pylori.
Gastritis eosinfila
Es una entidad poco frecuente que se caracteriza por infiltra-
cin de las diferentes capas del estmago por eosinfilos.
Suele ser sintomtica. Se diagnostica con biopsia gstrica y
el tratamiento se basa en la administracin de glucocorti
coides.
Est presente en hasta el 65% de los cirrticos, y son una
causa importante de hemorragia en estos pacientes. El trata-
miento es la reduccin de la presin portal a travs de
shunts.
Otras
Otras causas menos frecuentes son las gastritis por cocana,
estrs, radiaciones, reflujo biliar, isquemia y prolapso.
Gastropatas hiperplsicas
Enfermedad de Menetrier
Se trata de una gastropata de etiologa desconocida, de apa-
ricin excepcional, unas veces difusa y otras localizada, espe-
cialmente en cuerpo gstrico, que se expresa macroscpica-
mente como un engrosamiento marcado de pliegues y
microscpicamente con hiperplasia de la superficie mucosa
y de las clulas foveolares, con criptas grandes y tortuosas.
A menudo hay dilataciones qusticas de las glndulas gstri-
cas, conservndose a veces las clulas parietales que en otras

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ocasiones son sustituidas por clulas productoras de moco.
La inflamacin no forma parte del espectro histolgico de la
enfermedad, y cuando la infiltracin linfocitaria es manifies-
ta se trata probablemente de una variante de la gastritis lin-
foctica, aunque la separacin entre ambas entidades no es
fcil en algunos casos. Clnicamente se puede encontrar a
cualquier edad, y suele manifestarse por dolor epigstrico,
diarrea a veces esteatorreaica, nuseas, vmitos y prdida de
peso. En muchos casos se produce una gastropata pierde-
protenas, que puede llevar a hipoalbuminemia. Slo un an-
lisis histolgico detallado de una muestra grande, preferen-
temente obtenida por macrobiopsia, permite confirmar el
diagnstico y excluir otras entidades que pueden ocasionar
un patrn de pliegues gruesos como el adenocarcinoma in-
filtrante, el linfoma gstrico, la enfermedad de Crohn o la
sarcoidosis. La presencia de inflamacin debe hacer que el
patlogo considere otros diagnsticos. Se han ensayado ml-
tiples tratamientos mdicos de los que se desconoce la efica-
cia a largo plazo, y en algunos casos se requiere un trata-
miento quirrgico, particularmente si se duda de la presencia
de un adenocarcinoma, cuya aparicin parece ms probable
que en la poblacin general. Se encuentra H. pylori en algu-
nos casos, y se desconoce si su erradicacin puede seguirse de
una mejora, aunque algunas publicaciones aisladas recientes
as lo sugieren.
Patologa de la mucosa gastroduodenal
asociada a frmacos gastrolesivos
Los AINE son unos de los frmacos ms recetados en el
mundo. Su beneficio principal se obtiene por su efecto anal-
gsico y antiinflamatorio, pero el uso de estas sustancias no
es inocuo para el ser humano, ya que aumentan el riesgo de
complicaciones tanto gastrointestinales como cardiovascula-
res con respecto a los no consumidores de AINE. Los AINE
representan el 7,7% de las recetas que se realizan en Europa
y probablemente estos datos infravaloran las cifras reales, ya
que no se tiene en cuenta la venta sin receta. Adems, se
piensa que su uso ir en aumento con el paso del tiempo por
el aumento de la esperanza de vida y de la patologa reum-
tica (ya que ms del 90% de las recetas de AINE se realizan
a mayores de 65 aos). Los AINE afectan a la mucosa gastro-
duodenal a travs de un efecto tpico y sistmico, disminu-
yendo la secrecin de prostaglandinas (PG) gstricas a travs
de la inhibicin de la COX-1. Se cree que el efecto sistmico
es el predominante, ya que se ha demostrado en estudios que
el uso de AAS recubierto o la administracin rectal de AINE
no reduce el riesgo gastrolesivo.
Manifestaciones clnicas
Los AINE pueden afectar al tracto gastrointestinal (GI) alto
y bajo. Un estudio de Lanas A, et al.7 demostr que el nme-
ro de hospitalizaciones por complicaciones del tracto GI alto
est en descenso, en cambio las del tracto GI bajo estn en
aumento. En este artculo nos centraremos en la afectacin
GI alta. Desde un punto de vista clnico, los efectos secunda-
Gastritis
rios GI altos de los AINE se pueden dividir en diferentes
tipos.
Sntomas de dispepsia, nuseas, vmitos, dolor abdominal y
ardor retroesternal
Estos son los sntomas GI ms frecuentes que aparecen con
la toma de AINE y que pueden presentarse hasta en un 40%
de los consumidores de estos frmacos8. Lamentablemente,
la aparicin de estos sntomas no se correlaciona con el de-
sarrollo de complicaciones GI, ya que, hasta el 50-60% de
los pacientes que presentan complicaciones por la toma de
AINE no tienen sintomatologa previa9 y de los pacientes
que tienen sntomas disppticos ms del 50% tienen una gas-
troscopia normal10. Alrededor del 10% de los consumidores
crnicos de AINE suspenden su uso por la aparicin de efec-
tos secundarios GI8.
Dao gastrointestinal secundario a AINE con importancia
clnica incierta
Este tipo de dao incluye la combinacin de hemorragias
subepiteliales, erosiones y ulceraciones. Estas alteraciones
aparecen en un 30-50% de los consumidores de AINE, pero
en la mayora no producen sintomatologa, son insignifican-
tes, desaparecen o se reducen en nmero con la toma crni-
ca, probablemente por el efecto de la adaptacin de la mu-
cosa gstrica11. Slo el 15-30% de los consumidores de
AINE presentan lceras gastroduodenales confirmadas por
endoscopia10,11. El antro gstrico es la zona ms frecuente-
mente afectada, pero pueden aparecer en cualquier parte del
tracto GI.
lceras sintomticas y complicaciones gastrointestinales
La hemorragia GI, perforacin y obstruccin (fig. 2), se pre-
sentan en un 1-1,5% de los pacientes que toman AINE cl-
sicos durante el primer ao12-15 y si se consideran las lceras
sintomticas la cifra sube hasta un 4-5%16. El valor del riesgo
relativo de sufrir complicaciones GI es 3-5 veces mayor en
pacientes consumidores de AINE. Algunos estudios sugieren
que el riesgo es mayor durante los 2 primeros meses de tra-
tamiento12,13. La toma de AINE y AAS se considera el factor
Fig. 2. Visin endoscpica de una gastritis hemorrgica aguda.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)
TABLA 2
Factores de riesgo de complicaciones gastrointestinales en pacientes en
tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en orden de
importancia (el de mximo riesgo arriba)
Historia previa de lceras complicadas
Uso concomitante de anticoagulantes
Uso de mltiples AINE, incluyendo AAS en dosis bajas
Historia previa de lcera no complicada
Dosis alta de AINE (o uso de ketorolaco o piroxicam)
Edad superior a 60 aos
Enfermedad grave
Infeccin por Helicobacter pylori
Uso concomitante de corticosteroides
AAS: cido acetilsaliclico.
de riesgo ms importante en pacientes con sangrado secun-
dario a lceras gastroduodenales (tabla 2), se encuentra hasta
en el 53% de las casos de lcera sangrante con H. pylori po-
sitivo14.
Mortalidad
A pesar de los avances actuales en teraputica, diagnstico y
prevencin, la mortalidad por sangrado GI alto sigue siendo
un problema clnico importante. Es la complicacin respon-
sable de la mayor parte de la mortalidad por lcera pptica.
En un estudio realizado en Espaa, en el ao 2001, se identi-
ficaron 50.114 casos de sangrado GI alto con 18.191 compli-
caciones GI y 1.022 muertes atribuidas al uso de AINE/AAS.
La tasa de mortalidad en este estudio se estim en 15,3 muer-
tes por cada 100.000 consumidores de AINE/AAS. Como
consecuencia de las mejoras en el tratamiento de las lceras
ppticas y sus complicaciones con los IBP, teraputica endos-
cpica y erradicacin de H. pylori, se esperara una reduccin
en la tasa de mortalidad e incidencia. Sin embargo, los datos
publicados llegan a conclusiones contradictorias. En un estu-
dio recientemente publicado por nuestro grupo17 se concluye
que la mortalidad tanto por complicaciones GI altas como
bajas permanece constante en el periodo comprendido entre
1998-2006.
Prevencin
El principal objetivo del manejo de los pacientes en trata-
miento con AINE es la prevencin de las complicaciones GI.
Otros objetivos son el tratamiento de las lesiones de la mu-
cosa y el tratamiento y prevencin de la dispepsia inducida
por AINE. Finalmente, a la hora de tratar a estos pacientes,
hay que tener en cuenta la asociacin de los AINE y coxibs
con el aumento del riesgo cardiovascular. Posteriormente,
vamos a enumerar las diferentes estrategias de prevencin
existentes hoy en da para el dao GI secundario al uso de
AINE (tabla 3).
Actuar sobre los factores de riesgo modificables
Existen factores de riesgo que no se pueden modificar
(la edad, etc.). Pero la mayora de ellos son modificables. La
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TABLA 3
Estrategias de prevencin en pacientes con factores de riesgo
gastrointestinales que necesitan antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Reglas generales
Usar AINE ms seguros (coxibs, diclofenaco, aceclofenaco, ibuprofeno, etc.)
Usar la dosis mnima eficaz durante el mnimo perodo de tiempo
Evitar el uso de un AINE con la toxicidad gastrointestinal ms elevada (ketorolaco,
piroxicam, ketoprofeno)
Evitar la terapia concomitante con anticoagulantes, corticosteroides, AAS en dosis
bajas o agentes antiplaquetarios
Erradicar Helicobacter pylori en pacientes con antecedentes de historia ulcerosa
previa
Uso de estrategias de prevencin
Sin factores de riesgo cardiovascular
Sin factor de riesgo gastrointestinal: usar AINE convencionales (no hay necesidad
de estrategias de prevencin)
Presencia de uno o ms factores de riesgo gastrointestinal: coxib (dosis estndar)
solo o AINE convencional ms IBP o misoprostol
Historia previa de lcera sangrante: evitar AINE convencionales. Coxib ms IBP.
Erradicar H. pylori
Historia de eventos cardiovasculares o riesgo cardiovascular > 10% en 10 aos
(tratamiento con AAS en dosis baja)
Presencia de uno o ms factores de riesgo gastrointestinal: AINE convencional en
dosis baja o coxib ms IBP. En Europa, si existe evento cardiovascular previo, la
EMEA prohbe el uso de coxibs
Historia previa de lcera sangrante: evitar AINE convencional o coxib. Si es
necesario, coxib ms IBP. Erradicar H. pylori
AAS: cido acetilsaliclico; IBP: inhibidores de la bomba de protones.
mejor manera de prevenir el dao mucoso es eliminar la
toma de AINE y sustituirlos por otros frmacos menos lesi-
vos para el tracto GI como el paracetamol. Si la toma de
AINE es necesaria, hay que tener en cuenta que el riesgo GI
aumenta con la dosis. Por lo tanto, hay que utilizar la dosis
mnima eficaz y el tiempo menor posible de ingesta en cada
paciente. Siempre que sea posible hay que utilizar un solo
AINE. Es preferible consumir los AINE ms seguros. Aun-
que la mayora de las diferencias de riesgo GI observadas con
los diferentes tipos de AINE son secundarias a las dosis uti-
lizadas en la prctica clnica, existe un consenso acerca de que
ibuprofeno y diclofenaco son los AINE con riesgo relativo
de sangrado GI mas bajo (4,1 [3,1-5,3] y 2,1 [1,6-2,7] respec-
tivamente)18. El uso de AAS en dosis cardiovascular, cortico-
esteroides, anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios
asociados a la toma de AINE ha de ser evitado, ya que han
demostrado aumentar el riesgo relativo de sangrado14,15,19. La
erradicacin de la infeccin por H. pylori reduce la incidencia
de lceras ppticas, al menos, en consumidores de AINE.
Uso de protectores gstricos asociados a AINE
En los pacientes con factores de riesgo que necesitan tomar
AINE, este tiene que administrarse asociado a un protector
gstrico.
Misoprostol
Varios estudios clnicos han demostrado que la incidencia de
erosiones o lceras observadas por endoscopia en consumi-
dores de AINE puede ser reducida con el uso concomitante
de misoprostol20. Es el nico frmaco gastroprotector que ha
demostrado en un estudio aleatorizado, doble ciego, contro-

lado con placebo en pacientes con artritis reumatoide redu-
cir de manera significativa la presencia de lceras sintomti-
cas (riesgo relativo [RR] 0,36 [0,20-0,67]) y las complicaciones
GI graves (RR 0,57[0,36-0,91]). Si embargo, su utilizacin se
ha visto limitado por su mala tolerabilidad. Presenta alta fre-
cuencia de efectos secundarios GI, como dolor abdominal y
diarrea. Adems, su uso est contraindicado en mujeres en
edad frtil debido a su efecto teratognico y abortivo.
Antagonistas de los receptores H2
Ranitidina y famotidina han demostrado reducir la inciden-
cia de lceras duodenales en varios estudios endoscpicos
comparados con placebo. Un metaanlisis demostr que los
antagonistas de los receptores H2 (anti-H2) no reducen de
manera significativa el riesgo de lceras sintomticas en pa-
cientes tomadores de AINE (RR 1,46 [0,06-35,3]). Sin em-
bargo, estudios recientes han demostrado que la famotidina
es efectiva en la prevencin de lceras gstricas y duodenales
en pacientes que consumen AAS en dosis bajas21.
Inhibidores de la bomba de protones
Estos frmacos son significativamente ms eficaces que los
anti-H2 para el tratamiento y la prevencin de las enferme-
dades derivadas del cido22. Los IBP reducen de manera sig-
nificativa la presencia de lceras sintomticas en los pacien-
tes en un 91% (95% intervalo de confianza [IC]; 5398%)23.
El aumento del uso de IBP se ha asociado con una reduccin
del 41,1-25,4% en la incidencia de lceras ppticas y sus
complicaciones18. En un estudio caso-control publicado por
Lanas A, et al. se demuestra que los IBP reducen el riesgo de
complicaciones GI altas en consumidores de AINE. El uso
de IBP se asocia a una reduccin del riesgo GI en pacientes
consumidores de AINE tradicionales, AAS en dosis bajas y
clopidogrel24. Estos frmacos son unos de los ms seguros
del mercado pero, aun as, se asocian con algn efecto secun-
dario. Se han publicado datos que sugieren que los IBP pue-
den aumentar el riesgo de infeccin intestinal y neumona25.
Tambin hay publicaciones que sugieren que la toma de IBP
puede estar asociada a un aumento en la incidencia de frac-
turas de cadera, pero la evidencia disponible no es potente26.
Adems, recientemente Ho PM y sus colaboradores publica-
ron en la revista JAMA27 que el uso de IBP asociado a clopi-
dogrel tras el alta hospitalaria por sndrome coronario agudo
aumentaba de manera significativa el riesgo de efectos adver-
sos cardiovasculares comparado con el clopidogrel en mono-
terapia. Otros estudios han explorado esta interaccin con
resultados negativos28-30. El nico ensayo clnico disponible
que puede responder especficamente esta pregunta es el Clo-
pidrogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events Trial
(COGENT)31, en el que se demuestra que no existe un im-
pacto clnico relevante con el uso de omeprazol en pacientes
en riesgo cardiovascular que se encuentran en tratamiento
con clopidogrel y AAS.
Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2
Un metaanlisis revela que el riesgo de lceras sintomticas
y complicaciones GI altas asociadas a la toma de inhibidores
Gastritis
selectivos de la COX-2 (coxibs) es ms bajo que el existente
con el uso de AINE (RR 0,49 [0,38-0,62] y 0,55 [0,38-0,80])23
respectivamente. Los datos sobre los nuevos coxibs (lumira-
coxib y etoricoxib) confirman la seguridad de estos frmacos
en el tracto GI15,32. En el estudio CLASS14 se demuestra que
celecoxib (400 mg) produce menos lceras que los AINE no
selectivos (0,44% frente a 1,27%; p = 0,04). En pacientes que
toman AAS en bajas dosis este efecto beneficioso desaparece.
En el estudio TARGET se demuestra que lumiracoxib es
menos txico que los AINE para el tracto GI en pacientes
que no toman AAS15. Cuando recetamos estos frmacos hay
que tener en cuenta su efecto nocivo cardiovascular. En Eu-
ropa los coxibs estn contraindicados en pacientes con episo-
dios cardiovasculares previos y/o hipertensin arterial no
controlada.
Uso combinado de inhibidores de la bomba de
protones con inhibidores selectivos de la
ciclooxigenasa 2
En la prctica clnica, la evidencia disponible indica que los
pacientes con historia de sangrado GI ulceroso previo que
estn tomando AINE tradicionales ms IBP o coxibs tienen
una alta tasa de sangrado a los 6 meses, y que ambas estrate-
gias de prevencin son igual de eficaces33,34. Tal y como se ha
visto recientemente, la unin de un IBP con un coxib es la opcin
ms segura en pacientes con alto riesgo de sangrado GI. Esta com-
binacin es coste-efectiva35, aadiendo un 50% de reduccin
adicional en la incidencia de complicaciones comparado con
las otras estrategias (IBP+AINE; coxib en monoterapia). Esto
sugiere que el uso concomitante de coxibs ms IBP sera be-
neficioso para pacientes con factores de riesgo de sangrado
GI, pero son necesarios ms estudios especficamente disea-
dos para establecer esta recomendacin. Existe un pequeo
estudio aleatorizado controlado que compara la estrategia de
administracin IBP ms coxib frente a coxib ms placebo. En
la rama de coxib+IBP no se observan episodios de resangra-
do; en cambio, en la rama de placebo hay un 8,9%36.
La correcta adherencia a la medicacin prescrita es un
problema adicional. Un estudio de Sturkenboom y sus cola-
boradores37 demuestra que ms del 30% de los pacientes que
toman AINE e IBP no lo hacen de manera correcta, aumen-
tando esta cifra hasta el 61% en los pacientes que toman 3 o
ms frmacos. Se demuestra, a su vez, que estos pacientes
tienen un riesgo mayor de complicaciones GI que los que
realizan una toma correcta. Los predictores de mala adhe-
rencia son la toma de altas dosis de AINE y el uso prolonga-
do de los mismos (ms de 90 das). Los predictores de buena
adherencia son la toma de AAS en bajas dosis, el uso de an-
ticoagulantes y la existencia de historia previa de sangrado
GI alto, entre otros.
Erradicacin de Helicobacter pylori
La erradicacin de la infeccin por H. pylori es la piedra an-
gular del tratamiento de los pacientes ulcerosos con infeccin
activa por esta bacteria. Estudios aleatorizados han demostra-
do que la erradicacin de H. pylori en pacientes naive para la
toma de AINE se asocia con una reduccin significativa en la
Medicine. 2012;11(2):82-9 87
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)
incidencia de lceras demostradas por endoscopia en pacien-
tes que empiezan a tomar AINE38,39. Este beneficio es menos
patente en consumidores crnicos de AINE o en aquellos
con historia previa de lcera o complicaciones derivadas de la
misma, donde es necesaria la terapia combinada con IBP. En
pacientes que toman AAS en dosis bajas, se ha demostrado
que el riesgo de resangrado es similar en pacientes que toman
IBP asociado a aquellos a los que se les erradica H. pylori. En
pacientes que consumen AINE se observa una clara mejora
de los IBP sobre la erradicacin de H. pylori. Por lo tanto,
parece evidente que en pacientes que consumen de manera
habitual AINE o AAS en dosis bajas es necesaria la toma de
IBP despus de una correcta erradicacin de H. pylori. Antes
de comenzar un tratamiento crnico con antiagregantes es
necesario detectar y tratar la infeccin por H. pylori, esto no
queda tan claro en pacientes que van a tomar AINE. Anlisis
post-hoc del estudio VIGOR sugieren que la erradicacin de
H. pylori mejora la seguridad GI de los coxibs40.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
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Metaanlisis Artculo de revisin
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