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CLINICAS VETERINARIAS
PEQUENOS ANIMALES
Fluidoterapia: opciones y administracion
racional
Steven Mensack, VMD
Pet Emergency Clinic, Inc., 2301 S. Victoria Avenue, Ventura, CA 93003, USA
L
a fluidoterapia complementaria en un tratamiento basico para muchos pacientes
hospitalizados y para algunos ambulatorios. El uso adecuado de los lquidos puede
ser beneficioso e incluso puede salvar la vida. Sin embargo, los lquidos se consi-
deran medicamentos y, como ocurre con otros farmacos, su uso inadecuado o impru-
dente puede tener resultados negativos e incluso tragicos. La fluidoterapia es un tema
complejo, y esta revision no pretende abarcarlo en su totalidad, sino proporcionar unas
pautas de actuacion generales para aplicarla de forma eficaz en los animales pequenos,
jovenes y adultos, enfermos. Existen muchas excepciones a los principios que se analizan
aqu, incluyendo la fluidoterapia en los animales pequenos recien nacidos.
TIPOS DE LIQUIDOS
Actualmente, existen cinco categoras basicas de lquidos que pueden utilizarse por va
intravenosa en los animales pequenos: cristaloides, coloides, soluciones transportadoras
de oxgeno basadas en hemoglobina, productos sanguneos y nutricion intravenosa. El
uso de cada uno de estos tipos de lquidos tiene indicaciones especficas.
Los lquidos cristaloides son la base de la fluidoterapia. Consisten principalmente en
agua con una base de sodio o glucosa, a la que se le anaden otros electrolitos o tampones.
La concentracion variable de estos solutos distintos determina el uso de un cristaloide
determinado en varias situaciones clnicas. Dentro del grupo de los cristaloides existen
cuatro tipos diferentes de lquidos: soluciones de sustitucion, de mantenimiento e
hipertonicas, y dextrosa en agua. Las soluciones de cristaloides de sustitucion contienen
solutos disueltos en concentraciones que se aproximan a las concentraciones de solutos
FLUIDOTERAPIA: OPCIONES Y ADMINISTRACION RACIONAL 577
del agua del plasma. Estas soluciones estan indicadas para recuperar rapidamente el
volumen intravascular y los electrolitos, como en el shock y en la hemorragia, o cuando
existe deplecion intensa del volumen secundaria a perdidas asociadas a vomitos, diarrea,
perdidas de lquido del tercer espacio o diuresis excesiva. Cuando se utilizan lquidos
cristaloides de sustitucion, solo del 20 al 25% del volumen infundido del lquido per-
manece dentro del espacio intravascular 1 hora despues de la infusion [2]. Por tanto,
deben administrarse grandes volumenes de cristaloides de sustitucion para reponer el
volumen intravascular. Las soluciones de sustitucion mas disponibles son el suero salino
normal (cloruro sodico [NaCl] al 0,9%) y las soluciones de electrolitos equilibradas,
como la solucion de Ringer lactato (con lactato o acetato), amikacina y Plasmalyte A. La
composicion de electrolitos de cada tipo de lquido de sustitucion enumerado aqu es
diferente y pueden carecer de tampones (es decir, NaCl al 0,9%) o contener diferentes
tipos de tampones (p. ej., lactato, acetato, gluconato), lo que los hace mas adecuados para
determinadas situaciones, aunque no es algo absoluto [3].
Las soluciones de mantenimiento tambien contienen solutos disueltos a concen-
traciones parecidas a las de los solutos del lquido extracelular. La diferencia de estas
soluciones si se comparan con las de sustitucion es que las de mantenimiento estan
disenadas para cubrir las necesidades de electrolitos de los pacientes con perdidas de
electrolitos diarias normales que son incapaces de ingerir por s mismos cantidades
adecuadas de lquidos y electrolitos [3]. Puesto que estas soluciones son hipotonicas,
menos del 10% del volumen infundido permanece dentro del espacio vascular 1 hora
despues de la infusion. Por tanto, raramente se infunden a tasas superiores a la necesaria
para satisfacer las necesidades de mantenimiento del paciente. Las soluciones de lquidos
de mantenimiento disponibles comercialmente incluyen el suero salino hipotonico
(NaCl al 0,45%), el suero salino hipotonico con dextrosa al 2,5%, la solucion de Ringer
lactato con dextrosa al 2,5%, amikacina y Plasmalyte 56. Habitualmente, las soluciones
de mantenimiento se suplementan con potasio para equilibrar mas las necesidades de
electrolitos del paciente.
El suero salino hipertonico (NaCl al 7,223%) se utiliza para aumentar el volumen
intravascular rapidamente. Este efecto se consigue debido al alto contenido en sodio del
lquido. Cuando el suero salino hipertonico se infunde, el aumento del sodio intra-
vascular hace que el lquido salga del espacio intersticial y entre en el intravascular en un
intento de normalizar la concentracion intravascular de sodio. El suero salino hiperto-
nico suele utilizarse cuando existe hipovolemia grave y puede impedir la muerte, cuando
es adecuada la reanimacion con un volumen bajo (p. ej., traumatismo cerebral refs. [4,5])
o cuando no pueden infundirse volumenes grandes de cristaloides a la velocidad sufi-
ciente para conseguir el efecto rapido deseado (p. ej., dilatacion-volvulos gastricos). Las
dosis de 4 a 7 mL/kg (perros) [6] o de 2 a 4 mL/kg (gatos) [7] de una solucion al 7%
infundida a una velocidad de 1 mL/kg/min de suero salino hipertonico producen un
efecto hemodinamico parecido al de la infusion de 60 a 90 mL/kg de una solucion de
cristaloides de sustitucion. La administracion demasiado rapida de suero salino hiper-
tonico se ha asociado a hipotension vagal y bradicardia. Debido a la difusion rapida del
sodio hacia la vasculatura, el efecto del suero salino hipertonico es transitorio y solo dura
30 minutos como maximo [3]. Para prolongar este efecto, el suero salino hipertonico
suele combinarse con un coloide que ayuda a mantener el lquido en el espacio vascular.
Los lquidos cristaloides de sustitucion deben administrarse despues de haber admi-
nistrado suero salino hipotonico para reponer el lquido que se ha desplazado a la
vasculatura. El suero salino hipertonico esta contraindicado en pacientes deshidratados
(es decir, el lquido intersticial inadecuado entra en el espacio intravascular), con
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La fluidoterapia tambien esta indicada en los pacientes que van a someterse a anes-
tesia y ciruga. Habitualmente, los anestesicos disminuyen el tono vascular, el gasto
cardaco o ambos. Cuando esto ocurre, disminuye el flujo sanguneo a los tejidos (es
decir, disminuye la perfusion). La fluidoterapia aumenta el volumen vascular, mejo-
rando as la perfusion. Ademas, muchas intervenciones quirurgicas producen hemorra-
gias lo suficientemente intensas para disminuir aun mas el volumen intravascular.
Habitualmente, en los pacientes normovolemicos que se someten a anestesia se reco-
mienda administrar lquidos cristaloides de sustitucion a una velocidad de 5 mL/kg/h en
las intervenciones en las que se preve una hemorragia mnima (p. ej., ciruga ortopedica,
ciruga de tejidos blandos no complicada) y de 10 a 15 mL/kg/h en las intervenciones en
las que se preve una hemorragia moderada (p. ej., intervenciones de los tejidos blandos,
como ciruga hepatica y esplenica) [21]. En las intervenciones quirurgicas en las que el
paciente esta inestable o puede perder grandes volumenes de sangre, puede ser necesario
administrar lquidos cristaloides o coloides, productos sanguneos, hemoglobina gluta-
mero-200 o alguna combinacion de estos a velocidades superiores a las indicadas
anteriormente.
Asimismo, la fluidoterapia es adecuada cuando es necesario administrar un lquido
especial. En situaciones en las que el paciente tiene anemia, puede administrarse sangre
completa (fresca o almacenada), concentrados de eritrocitos o hemoglobina glutamero-
200 para proporcionar moleculas portadoras de oxgeno. En situaciones en las que el
paciente tiene una coagulopata, el plasma congelado regular, el plasma fresco congelado
o los crioprecipitados pueden proporcionar ciertos factores de coagulacion. El plasma
fresco congelado proporciona todos los factores de coagulacion, y el plasma congelado
regular, todos los factores de coagulacion excepto los mas labiles (es decir, factores V y
VIII). Cuando un paciente tiene una concentracion plasmatica de protenas baja, como
ocurre en las enfermedades intestinales o renales con perdida de protenas, el ayuno
prolongado o la vasculitis, deben administrarse lquidos con partculas osmoticamente
activas grandes, como coloides, hemoglobina glutamero-200 o plasma (fresco congelado
o congelado regular) para el apoyo oncotico. Por ultimo, las soluciones nutricionales
intravenosas estan indicadas cuando el paciente no es capaz de ingerir suficientes
nutrientes durante un perodo prolongado.
5000
4500
4000
3500
mL/d de agua
3000 Calorimetra
indirecta
2500
2000
66*kg
1500 132*kg^0,75
1000 70*kg^0,75
Frmula 156*kg^0,667
500
recomendada (30*kg)+70
0 90,29*kg^0,75
1 mL/lb/h
,6
,2
,7
,3
,8
,4
,9
,5
,5
,1
,6
,2
50
5
5
1
13
18
22
27
31
36
40
45
54
59
63
68
0,
4,
9,
Peso corporal en kg
Figura 1. Necesidades diarias de agua de los perros. La formula recomendada es: (30 PC
kg) 70. Esta formula se aproxima mucho a los hallazgos de la calorimetra indirecta (90,
29 kg0,75) en el perro. (Tomado de Wingfield WE, Raffe MR. The veterinary ICU book. Jackson
(WY): Teton NewMedia; 2002. p. 176; con autorizacion.)
800
700
600
mL/d de agua
500
400
300
200
Frmula
100 recomendada
0 (30Xkg) +70
0,5
1,4
2,3
3,2
4,1
5,9
6,8
7,7
8,6
9,5
10,5
11,4
5
66 ml/kg
Figura 2. Estimacion de las necesidades de lquidos en los gatos. La formula recomendada es:
(30 PC kg) 70 (Tomado de Wingfield WE, Raffe MR. The veterinary ICU Book. Jackson (WY):
Teton NewMedia; 2002. p. 177; con autorizacion.)
VIGILANCIA DE LA FLUIDOTERAPIA
Como con otros farmacos, cuando se administran lquidos es necesario vigilar los efectos
deseados y los posibles efectos adversos. La vigilancia adecuada del paciente que recibe
lquidos es una tarea practica. Gran parte de la informacion necesaria se obtiene
realizando exploraciones en serie del paciente. Ninguna variable que se evalue de forma
individual puede proporcionar toda la informacion necesaria para guiar la fluidoterapia
adecuadamente. Los hallazgos de la exploracion fsica que deben evaluarse incluyen el
peso, el aspecto fsico, el estado mental, la turgencia cutanea, la velocidad y la calidad del
pulso, la frecuencia y el esfuerzo respiratorios, la auscultacion en serie de los pulmones
por si existen crepitaciones, el color de las mucosas y el tiempo de rellenado capilar.
La turgencia cutanea permite evaluar macroscopicamente el estado de hidratacion. La
turgencia cutanea se prolonga cuando existe deshidratacion del 6 al 8%, y es muy
prolongada cuando la deshidratacion es mayor al 8%. El estado corporal puede limitar la
eficacia de la evaluacion de la turgencia cutanea, porque la obesidad puede enmascarar
la disminucion de la turgencia cutanea, y la emaciacion, empeorar de forma confusa la
turgencia cutanea. Si se ha colocado un cateter urinario permanente, la evaluacion en
serie de la entrada de lquido y de la excrecion de orina proporciona informacion util
sobre si se esta administrando demasiado lquido o menos del necesario.
Ademas de evaluar los parametros vitales, deben realizarse pruebas de cabecera y de
laboratorio convencionales. Los parametros de la funcion renal (p. ej., BUN y con-
centracion serica de creatinina, densidad urinaria) proporcionan mas informacion util.
El aumento del BUN y de la concentracion serica de creatinina, junto con el aumento de
la densidad de la orina (es decir, azotemia prerrenal), puede indicar que un paciente esta
recibiendo cantidades insuficientes de lquido. El analisis de los gases sanguneos o de la
concentracion serica de lactato [34] puede proporcionar informacion sobre la perfusion
tisular. La acidosis metabolica o el aumento de la concentracion serica de lactato pueden
indicar que los tejidos no estan recibiendo el oxgeno suficiente para el metabolismo, por
lo que estan utilizando el metabolismo anaerobio para obtener energa. El estandar
clnico en medicina veterinaria para evaluar si la fluidoterapia es adecuada es la medida
de la presion venosa central (PVC) en serie, que se aproxima a la capacidad del lado
derecho del corazon para bombear sangre. Este metodo permite al clnico ajustar el tipo y
la velocidad del lquido basandose en la capacidad del corazon del paciente para manejar
el volumen infundido [35]. En muchos artculos revisados sobre la vigilancia de la
fluidoterapia se explica como medir la PVC [36,37]. La vigilancia de los pacientes que
reciben fluidoterapia intravenosa debe realizarse combinando estas pruebas para ase-
gurar que el volumen es adecuado e impedir una reanimacion incorrecta o la sobrecarga
del volumen.
CONTRAINDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA
En algunas situaciones, la fluidoterapia no es necesariamente la mejor opcion para el
paciente. El caso mas frecuente es el de los pacientes con insuficiencia cardaca conges-
tiva. En esta situacion, el paciente desarrolla congestion porque el corazon no es capaz de
bombear eficazmente el volumen que existe en ese momento. Sin embargo, la cardiopata
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SUSPENSION DE LA FLUIDOTERAPIA
Suspender la fluidoterapia es tan importante como iniciarla. En la mayora de los casos,
no debe suspenderse de forma brusca, especialmente si el paciente esta recibiendo tasas
de flujo elevadas. Durante la fluidoterapia, el gradiente de los solutos en los rinones
puede cambiar (es decir, lavado de solutos medulares renales). Si se suspende brusca-
mente, es posible que el paciente no sea capaz de concentrar bien la orina y puede
continuar perdiendo un exceso de lquidos por la orina durante varios das. Esto puede
ser un problema grave si el paciente no esta ingiriendo cantidades adecuadas de agua, y
puede dar lugar a deshidratacion. La fluidoterapia debe suspenderse, por tanto, gra-
dualmente. En la situacion ideal, la fluidoterapia debe disminuirse gradualmente hasta
que solo aporte las necesidades de mantenimiento durante al menos 24 horas antes
de suspenderla. Sin embargo, este abordaje no siempre es posible. Si la fluidoterapia debe
suspenderse bruscamente, el paciente debe tener acceso a cantidades adecuadas de agua
y debe informarse al propietario de que las necesidades de agua del paciente aumentaran
durante los siguientes das.
Como ya hemos mencionado, en este artculo se ofrece una vision general que no
pretende ser exhaustiva, y existen muchas excepciones a las reglas generales que se han
presentado. El consejo mas importante es que no existe un conjunto de formulas para
administrar los lquidos, y el clnico debe ajustar la composicion de los lquidos y su
velocidad de administracion a las necesidades del paciente, teniendo en cuenta su estado
clnico y los resultados de los parametros que se van estudiando. Para asegurar el exito de
la fluidoterapia, es necesaria una vigilancia cuidadosa del paciente.
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