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Vet Clin Small Anim 38 (2008) 575586

CLINICAS VETERINARIAS
PEQUENOS ANIMALES
Fluidoterapia: opciones y administracion
racional
Steven Mensack, VMD
Pet Emergency Clinic, Inc., 2301 S. Victoria Avenue, Ventura, CA 93003, USA

L
a fluidoterapia complementaria en un tratamiento basico para muchos pacientes
hospitalizados y para algunos ambulatorios. El uso adecuado de los lquidos puede
ser beneficioso e incluso puede salvar la vida. Sin embargo, los lquidos se consi-
deran medicamentos y, como ocurre con otros farmacos, su uso inadecuado o impru-
dente puede tener resultados negativos e incluso tragicos. La fluidoterapia es un tema
complejo, y esta revision no pretende abarcarlo en su totalidad, sino proporcionar unas
pautas de actuacion generales para aplicarla de forma eficaz en los animales pequenos,
jovenes y adultos, enfermos. Existen muchas excepciones a los principios que se analizan
aqu, incluyendo la fluidoterapia en los animales pequenos recien nacidos.

FISIOLOGIA DE LOS LIQUIDOS CORPORALES


Para utilizar correctamente la fluidoterapia es necesario tener unos conocimientos
generales sobre donde se encuentran los lquidos dentro del organismo y como se
pierden durante las fases fisiologicas normales y anormales. El 60% del organismo de los
perros o gatos no obesos promedio esta formado por agua. Esta cantidad puede variar
ligeramente dependiendo de la edad del paciente, de la especie o de la composicion
corporal (los pacientes con sobrepeso tienen un contenido mayor de agua). De este 60%,
aproximadamente dos tercios se encuentran dentro del espacio intracelular (40% del peso
corporal [PC]). El tercio restante del agua total del organismo se encuentra en los espacios
del lquido intersticial y vascular. De este 20% del PC total, el 5% del lquido corporal
total se encuentra en el espacio intravascular, y el 15%, en el espacio intersticial [1].
El agua y los solutos pequenos disueltos se mueven entre los espacios de lquido del
organismo segun su gradiente de concentracion y los efectos osmoticos de las macro-
moleculas mas grandes, menos difundibles. Las barreras que se interponen en el movi-
miento de lquido entre los diferentes compartimentos varan; as, diferentes cantidades
de agua y solutos pueden atravesar estas barreras. Por ejemplo, las paredes capilares son
permeables a los electrolitos y el agua, permitiendo as que el agua y los pequenos solutos
disueltos se muevan facilmente entre los espacios lquidos intravascular e intersticial. Las
fuerzas hidrostatica y oncotica (es decir, fuerzas de Starling) gobiernan el movimiento de
estos lquidos y electrolitos. Sin embargo, la membrana celular solo es libremente per-
meable al agua y a determinados solutos pequenos, como la urea (nitrogeno ureico en
sangre [BUN]) y el potasio. El movimiento de otros solutos distintos a la urea y al potasio

*202 Ashford Street, Brighton, MI 48114. Direccion electronica: criticalcarevet@comcast.net


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hacia o desde la celula es un proceso de transporte activo. El agua, la urea y el potasio se


mueven entre los espacios intracelular e intersticial debido a la osmosis, dependiendo del
gradiente de los solutos menos difundibles a traves de la membrana celular segun la
osmolalidad eficaz de cada compartimento. Dado que la urea y el potasio se desplazan
por mecanismos pasivos, estas moleculas contribuyen poco a la osmolalidad eficaz.
La osmolalidad del lquido extracelular eficaz puede calcularse utilizando la siguiente
formula:
Glucosa
2  Na
18
Puesto que las membranas tienen diferentes propiedades en cuanto a su permeabi-
lidad (capilares y otras membranas celulares), los signos clnicos de la perdida de
volumen pueden variar dependiendo del tipo y del volumen de lquido perdido desde el
organismo. Cuando se pierde agua en exceso de solutos (perdida de lquidos hipoto-
nicos), el agua pasa del espacio intracelular al extracelular y, finalmente, al intravascular.
Las perdidas de lquidos hipotonicos mas extremas se producen debido a la diabetes
inspida, al jadeo excesivo, a la fiebre y a la restriccion inadvertida de agua. Las causas
mas frecuentes de este tipo de perdida de lquidos incluyen los vomitos, la diarrea y las
perdidas de lquidos del tercer espacio hacia las cavidades corporales. En estos casos,
predominan los signos de deshidratacion, que incluyen mucosas pegajosas o secas y
disminucion de la turgencia cutanea si las perdidas de lquidos son de leves a moderadas.
Cuando se pierden solutos en exceso de agua (perdida de lquidos hipertonica), el agua
sale de los espacios intravascular e intersticial y entra en las celulas debido al gradiente
osmotico. En este caso, predominan los signos de disminucion de la perfusion y de
hipovolemia. La causa mas comun de este tipo de perdida de lquidos es la diarrea
secretora que se observa habitualmente en la gastroenteritis hemorragica. Los signos
pueden incluir palidez de las mucosas, pulso fuerte o hipodinamico y aumento de la
frecuencia cardaca y de la frecuencia respiratoria. Las perdidas de agua y solutos en
la misma proporcion a la que se encuentran en el espacio extracelular (perdidas de
lquido isotonico) afectan a los espacios intracelular y extracelular proporcionalmente al
volumen de lquido corporal total. En estos casos, pueden observarse signos de deshi-
dratacion y de hipovolemia intravascular, si bien deben perderse grandes volumenes de
lquido para que aparezcan signos clnicos. Por ultimo, cuando se pierde un volumen
grande de lquido intravascular debido a hemorragia, se observan signos de hipovolemia
intravascular (como los descritos para las perdidas de lquidos hipertonicos).

TIPOS DE LIQUIDOS
Actualmente, existen cinco categoras basicas de lquidos que pueden utilizarse por va
intravenosa en los animales pequenos: cristaloides, coloides, soluciones transportadoras
de oxgeno basadas en hemoglobina, productos sanguneos y nutricion intravenosa. El
uso de cada uno de estos tipos de lquidos tiene indicaciones especficas.
Los lquidos cristaloides son la base de la fluidoterapia. Consisten principalmente en
agua con una base de sodio o glucosa, a la que se le anaden otros electrolitos o tampones.
La concentracion variable de estos solutos distintos determina el uso de un cristaloide
determinado en varias situaciones clnicas. Dentro del grupo de los cristaloides existen
cuatro tipos diferentes de lquidos: soluciones de sustitucion, de mantenimiento e
hipertonicas, y dextrosa en agua. Las soluciones de cristaloides de sustitucion contienen
solutos disueltos en concentraciones que se aproximan a las concentraciones de solutos
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del agua del plasma. Estas soluciones estan indicadas para recuperar rapidamente el
volumen intravascular y los electrolitos, como en el shock y en la hemorragia, o cuando
existe deplecion intensa del volumen secundaria a perdidas asociadas a vomitos, diarrea,
perdidas de lquido del tercer espacio o diuresis excesiva. Cuando se utilizan lquidos
cristaloides de sustitucion, solo del 20 al 25% del volumen infundido del lquido per-
manece dentro del espacio intravascular 1 hora despues de la infusion [2]. Por tanto,
deben administrarse grandes volumenes de cristaloides de sustitucion para reponer el
volumen intravascular. Las soluciones de sustitucion mas disponibles son el suero salino
normal (cloruro sodico [NaCl] al 0,9%) y las soluciones de electrolitos equilibradas,
como la solucion de Ringer lactato (con lactato o acetato), amikacina y Plasmalyte A. La
composicion de electrolitos de cada tipo de lquido de sustitucion enumerado aqu es
diferente y pueden carecer de tampones (es decir, NaCl al 0,9%) o contener diferentes
tipos de tampones (p. ej., lactato, acetato, gluconato), lo que los hace mas adecuados para
determinadas situaciones, aunque no es algo absoluto [3].
Las soluciones de mantenimiento tambien contienen solutos disueltos a concen-
traciones parecidas a las de los solutos del lquido extracelular. La diferencia de estas
soluciones si se comparan con las de sustitucion es que las de mantenimiento estan
disenadas para cubrir las necesidades de electrolitos de los pacientes con perdidas de
electrolitos diarias normales que son incapaces de ingerir por s mismos cantidades
adecuadas de lquidos y electrolitos [3]. Puesto que estas soluciones son hipotonicas,
menos del 10% del volumen infundido permanece dentro del espacio vascular 1 hora
despues de la infusion. Por tanto, raramente se infunden a tasas superiores a la necesaria
para satisfacer las necesidades de mantenimiento del paciente. Las soluciones de lquidos
de mantenimiento disponibles comercialmente incluyen el suero salino hipotonico
(NaCl al 0,45%), el suero salino hipotonico con dextrosa al 2,5%, la solucion de Ringer
lactato con dextrosa al 2,5%, amikacina y Plasmalyte 56. Habitualmente, las soluciones
de mantenimiento se suplementan con potasio para equilibrar mas las necesidades de
electrolitos del paciente.
El suero salino hipertonico (NaCl al 7,223%) se utiliza para aumentar el volumen
intravascular rapidamente. Este efecto se consigue debido al alto contenido en sodio del
lquido. Cuando el suero salino hipertonico se infunde, el aumento del sodio intra-
vascular hace que el lquido salga del espacio intersticial y entre en el intravascular en un
intento de normalizar la concentracion intravascular de sodio. El suero salino hiperto-
nico suele utilizarse cuando existe hipovolemia grave y puede impedir la muerte, cuando
es adecuada la reanimacion con un volumen bajo (p. ej., traumatismo cerebral refs. [4,5])
o cuando no pueden infundirse volumenes grandes de cristaloides a la velocidad sufi-
ciente para conseguir el efecto rapido deseado (p. ej., dilatacion-volvulos gastricos). Las
dosis de 4 a 7 mL/kg (perros) [6] o de 2 a 4 mL/kg (gatos) [7] de una solucion al 7%
infundida a una velocidad de 1 mL/kg/min de suero salino hipertonico producen un
efecto hemodinamico parecido al de la infusion de 60 a 90 mL/kg de una solucion de
cristaloides de sustitucion. La administracion demasiado rapida de suero salino hiper-
tonico se ha asociado a hipotension vagal y bradicardia. Debido a la difusion rapida del
sodio hacia la vasculatura, el efecto del suero salino hipertonico es transitorio y solo dura
30 minutos como maximo [3]. Para prolongar este efecto, el suero salino hipertonico
suele combinarse con un coloide que ayuda a mantener el lquido en el espacio vascular.
Los lquidos cristaloides de sustitucion deben administrarse despues de haber admi-
nistrado suero salino hipotonico para reponer el lquido que se ha desplazado a la
vasculatura. El suero salino hipertonico esta contraindicado en pacientes deshidratados
(es decir, el lquido intersticial inadecuado entra en el espacio intravascular), con
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hiperosmolaridad, hipopotasemicos, en los que pueden desarrollar problemas debido


a hipervolemia (es decir, cardiopata o enfermedad pulmonar previa) y en los que tienen
hemorragias no controladas (p. ej., hemorragia intracraneal o intraabdominal, contusion
pulmonar) [8].
El 5% de dextrosa en agua (D5W) no se utiliza habitualmente en medicina veteri-
naria. Una vez que la dextrosa se metaboliza, este lquido no contiene solutos activos; por
tanto, se distribuye facilmente a traves del organismo. Las indicaciones mas frecuentes
del D5W son como vehculo para la infusion de otros farmacos y para proporcionar
agua libre en los estados hipernatremicos graves. La infusion de grandes volumenes de
D5W puede causar dilucion de los electrolitos sericos o edemas.
Los coloides son compuestos de alto peso molecular que no salen facilmente del
espacio intravascular. Ejercen su efecto de expansion del volumen intravascular rete-
niendo y posiblemente atrayendo agua dentro de la vasculatura [9,10]. Las soluciones de
lquidos coloidales se utilizan para expandir rapidamente el volumen intravascular
durante el tratamiento de la hipovolemia, recuperar el volumen en los casos de hemorra-
gias quirurgicas y en los protocolos de reanimacion con volumen bajo, como en los
pacientes con traumatismo cerebral [4]. Estas soluciones tambien se han utilizado para
mejorar la presion osmotica coloidal (oncotica) en los pacientes con concentraciones
sericas de albumina bajas debido a la perdida de protenas secundaria a nefropata o
enfermedad gastroenterica o a quemaduras y en trastornos en los que las protenas
pueden llegar a los espacios intersticiales debido a una respuesta inflamatoria (p. ej.,
vasculitis, pancreatitis, sepsis). Las soluciones coloidales incluyen el plasma, la albumina
serica humana (5 y 25%) y compuestos sinteticos, como hetastarch, dextranos, solu-
ciones de gelatina modificadas y soluciones transportadoras de oxgeno basadas en
hemoglobina libre de estroma. El uso de plasma para obtener efectos estrictamente
coloidales es relativamente ineficaz: para aumentar la concentracion serica de albumina
1 g/dL, el paciente necesita aproximadamente de 50 a 100 mL/kg de plasma [11,12]. Los
compuestos sinteticos son, por tanto, la mejor eleccion para el apoyo coloidal. Las
contraindicaciones y las complicaciones del uso de lquidos coloidales incluyen coagu-
lopatas, posible sobrecarga de volumen (p. ej., cardiopata, enfermedad pulmonar,
insuficiencia renal oligurica) y reacciones anafilacticas.
Las soluciones transportadoras de oxgeno basadas en hemoglobina, libres de
estroma (hemoglobina glutamero-200 [bovina], 130 mg/mL) son soluciones coloidales
formadas por moleculas de hemoglobina bovina entrelazadas. Estos lquidos tambien
tienen la ventaja de que facilitan el transporte de oxgeno en el plasma, permitiendo as
que llegue a zonas en las que puede haber menos eritrocitos (p. ej., tejidos traumatizados),
y no dependen del 2,3-difosfoglicerato para liberar el oxgeno [13]. Las indicaciones de
su uso incluyen la recuperacion del volumen en el shock o en los estados hipovolemicos
y el tratamiento de la anemia. Las soluciones transportadoras de oxgeno basadas en
hemoglobina tambien se han utilizado para indicaciones que no aparecen en el pros-
pecto, como para el tratamiento de traumatismos, quemaduras, heridas graves, sepsis y
otros trastornos. La ventaja principal de la hemoglobina glutamero-200 es su capacidad
para transportar oxgeno a los tejidos y liberar oxgeno de forma mas eficaz porque no
esta limitada por el flujo de eritrocitos. Otra de sus ventajas es que es un coloide, por lo
que mantiene el volumen intravascular. No se requiere tipificacion sangunea ni pruebas
cruzadas antes de su infusion; tambien se ha demostrado que facilita la perfusion
microvascular, mejorando as la tension de oxgeno en los tejidos danados. Ademas,
puesto que es un compuesto sintetico, tiene una vida media larga y no requiere
condiciones especiales de almacenamiento. Los inconvenientes de la hemoglobina
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glutamero-200 son que invalidan determinadas variables bioqumicas clnicas, que es


necesario disponer de un hemoglobinometro en el laboratorio para controlar sus efectos
y que su efecto coloidal puede producir sobrecarga de lquido y edema pulmonar si no se
vigila con cuidado (especialmente en los gatos). En este momento, la hemoglobina
glutamero-200 no esta aprobadas para su uso en los gatos. Segun el prospecto, tienen un
rango de dosificacion flexible, de 10 a 30 mL/kg, lo que permite al clnico ajustar el
tratamiento para que el efecto dure aproximadamente lo necesario.
Los productos sanguneos estan indicados para reponer los eritrocitos, las protenas
plasmaticas, las plaquetas o los factores de coagulacion. Estan disponibles como sangre
completa o sus componentes. El tipo de producto necesario se basa en que componente
de la sangre del paciente necesita reponerse. Para obtener informacion mas especfica
sobre la seleccion adecuada y la administracion de productos sanguneos, consulte uno
de los muchos artculos excelentes que existen sobre este tema [1417].
La nutricion parenteral se utiliza para el tratamiento a corto o largo plazo en los
pacientes en los que no es posible la nutricion enterica debido a su estado clnico o en
los que no se puede proporcionar una ingesta suficiente de nutrientes para ayudar a
la recuperacion. Entre estos casos se incluyen la pancreatitis grave, los vomitos o la
regurgitacion prolongados, los trastornos extremadamente dolorosos, las quemaduras,
la sepsis, los traumatismos multiples o la malabsorcion intestinal. La nutricion parenteral
puede administrarse a traves de una vena central o periferica. Las formulaciones ele-
mentales de aminoacidos, lpidos, hidratos de carbono, vitaminas y minerales traza se
realizan de forma individual para cada paciente en funcion de su peso corporal, del tipo
de lesion o enfermedad, de la duracion de los suplementos nutricionales parenterales y
del tipo de nutricion que se administra. Existen varias formulaciones diferentes de
nutricion parenteral disponibles. La mas basica es un suplemento que consiste en una
solucion de aminoacidos y electrolitos en glicerol. Esta solucion puede administrarse a
traves de una vena periferica y puede aportar hasta el 25% de las necesidades metabolicas
basales [18]. La nutricion parenteral parcial o periferica (NPP) se administra a traves de
una vena periferica y puede aportar hasta el 50% de las necesidades metabolicas basales
[19]. La nutricion parenteral total (NPT) se administra a traves de una vena central y
proporciona hasta el 100% de las necesidades nutricionales basales del paciente [20].

RAZONES PARA LA FLUIDOTERAPIA


Cuando se esta eligiendo el tipo de lquido para el paciente, una pregunta importante es:
Que se intenta conseguir?. Los motivos mas frecuentes para administrar fluidoterapia
con suplementos incluyen sustituir los deficit del volumen intravascular para mejorar la
perfusion tisular, sustituir los deficit del volumen intersticial (deshidratacion), satisfacer
las necesidades de mantenimiento en los pacientes que no consumen suficientes canti-
dades de lquido y reemplazar las perdidas continuas que pueden atribuirse a los
vomitos, a la diarrea, a la neumona, a las quemaduras, a las heridas graves y a la
acumulacion de lquidos en el tercer espacio corporal. En la mayora de estas situaciones,
solo es necesaria la fluidoterapia con cristaloides, aunque los coloides o la hemoglobina
glutamero-200 pueden ser beneficiosos para aumentar el volumen intravascular.
En determinadas ocasiones, es necesaria la diuresis de lquidos, como en los casos de
nefropata o para la eliminacion rapida de toxinas que se excretan por el rinon. En estas
situaciones estan indicados los lquidos cristaloides de sustitucion. La cantidad necesaria
para inducir la diuresis deseada pueden ser hasta 2,5 a 4 veces superior a las necesidades
de mantenimiento del paciente. Sin embargo, lo ideal es que la cantidad de lquido se
ajuste a la excrecion de orina.
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La fluidoterapia tambien esta indicada en los pacientes que van a someterse a anes-
tesia y ciruga. Habitualmente, los anestesicos disminuyen el tono vascular, el gasto
cardaco o ambos. Cuando esto ocurre, disminuye el flujo sanguneo a los tejidos (es
decir, disminuye la perfusion). La fluidoterapia aumenta el volumen vascular, mejo-
rando as la perfusion. Ademas, muchas intervenciones quirurgicas producen hemorra-
gias lo suficientemente intensas para disminuir aun mas el volumen intravascular.
Habitualmente, en los pacientes normovolemicos que se someten a anestesia se reco-
mienda administrar lquidos cristaloides de sustitucion a una velocidad de 5 mL/kg/h en
las intervenciones en las que se preve una hemorragia mnima (p. ej., ciruga ortopedica,
ciruga de tejidos blandos no complicada) y de 10 a 15 mL/kg/h en las intervenciones en
las que se preve una hemorragia moderada (p. ej., intervenciones de los tejidos blandos,
como ciruga hepatica y esplenica) [21]. En las intervenciones quirurgicas en las que el
paciente esta inestable o puede perder grandes volumenes de sangre, puede ser necesario
administrar lquidos cristaloides o coloides, productos sanguneos, hemoglobina gluta-
mero-200 o alguna combinacion de estos a velocidades superiores a las indicadas
anteriormente.
Asimismo, la fluidoterapia es adecuada cuando es necesario administrar un lquido
especial. En situaciones en las que el paciente tiene anemia, puede administrarse sangre
completa (fresca o almacenada), concentrados de eritrocitos o hemoglobina glutamero-
200 para proporcionar moleculas portadoras de oxgeno. En situaciones en las que el
paciente tiene una coagulopata, el plasma congelado regular, el plasma fresco congelado
o los crioprecipitados pueden proporcionar ciertos factores de coagulacion. El plasma
fresco congelado proporciona todos los factores de coagulacion, y el plasma congelado
regular, todos los factores de coagulacion excepto los mas labiles (es decir, factores V y
VIII). Cuando un paciente tiene una concentracion plasmatica de protenas baja, como
ocurre en las enfermedades intestinales o renales con perdida de protenas, el ayuno
prolongado o la vasculitis, deben administrarse lquidos con partculas osmoticamente
activas grandes, como coloides, hemoglobina glutamero-200 o plasma (fresco congelado
o congelado regular) para el apoyo oncotico. Por ultimo, las soluciones nutricionales
intravenosas estan indicadas cuando el paciente no es capaz de ingerir suficientes
nutrientes durante un perodo prolongado.

COMO ADMINISTRAR LOS LIQUIDOS


La fluidoterapia parenteral se administra habitualmente como tratamiento subcutaneo,
como un bolo intravenoso rapido o mediante una infusion intravenosa a velocidad
constante. Igualmente, puede administrarse por va intraosea en los pacientes pequenos
en los que no puede conseguirse acceso venoso o mediante va intraperitoneal. La
fluidoterapia subcutanea esta indicada para reemplazar los deficits, para cubrir las
necesidades de mantenimiento o para contrarrestar las perdidas continuadas. Habi-
tualmente, se utiliza en pacientes ambulatorios, ya que en el entorno hospitalario se ha
demostrado que la fluidoterapia intravenosa es mas eficaz. La va subcutanea, puesto que
a traves de ella solo puede administrarse una cantidad limitada de lquido, no puede
satisfacer las necesidades de lquidos diarias de la mayora de los pacientes. Se utiliza
mejor en pacientes con deshidratacion leve o hipovolemia leve. Las contraindicaciones
de la fluidoterapia subcutanea incluyen la deplecion intensa del volumen causada por
deshidratacion o hipovolemia y los pacientes hipotermicos. En estas situaciones, la
sangre abandona la vasculatura subcutanea, lo que da lugar a una absorcion insuficiente
e inconstante de los lquidos administrados.
FLUIDOTERAPIA: OPCIONES Y ADMINISTRACION RACIONAL 581

En el entorno hospitalario, la administracion intravenosa es la va de eleccion para la


fluidoterapia. Aunque conveniente, no es adecuado, sin embargo, determinar la flui-
doterapia como un multiplo de las necesidades de mantenimiento, puesto que la
mayora de los pacientes no pierden ni requieren lquidos en multiplos simples del
mantenimiento; en el mejor de los casos, este abordaje solo proporciona una estimacion
poco aproximada de las necesidades de lquidos reales del paciente. Los lquidos pueden
administrarse como un bolo o como una infusion a velocidad constante. La fluidoterapia
mediante bolos esta indicada en los pacientes deshidratados y con deplecion de volumen
muy intensa. En los pacientes con deplecion del volumen intravascular, el volumen del
bolo se determina basandose en la resolucion de los signos clnicos (p. ej., frecuencias
cardacas y respiraciones mas lentas, y/o mejora de la calidad del pulso, del color de las
mucosas, del tiempo de rellenado capilar) o en la mejora de otros indicadores de la
perfusion, como el estado acidobasico, la concentracion serica de lactato o el pH de
la mucosa gastrica. Por tanto, es necesario volver a evaluar con frecuencia a los pacientes
con deplecion del volumen. Puede ser necesario administrar los lquidos cristaloides a
velocidades de hasta 90 mL/kg/h en los perros y 60 mL/kg/h o mas en los gatos. Los
coloides tambien pueden administrase como bolos de 5 a 40 mL/kg [22]. Debe evaluarse
al paciente despues de administrar cada bolo de cristaloides o coloides para determinar si
se ha resuelto la deplecion del volumen o si es necesario administrar mas bolos. Los
lquidos cristaloides suelen administrarse junto con coloides para aumentar su efecto de
expansion del volumen vascular. Si se utilizan coloides, son necesarias dosis mas
pequenas de cristaloides que las indicadas anteriormente. En el paciente deshidratado, la
cantidad de un bolo de lquido se basa en el nivel estimado de deshidratacion. El deficit
de deshidratacion puede calcularse as: PC (kg)  Nivel Estimado de Deshidratacion
(%)  100 mL de lquido necesarios. La mitad del deficit de deshidratacion debe
administrarse como un bolo, y el resto debe reponerse mediante infusion a velocidad
constante en 12 a 24 horas.
La administracion de un lquido a velocidad constante esta indicada en varias
situaciones. Como se ha descrito anteriormente, se ha usado para reponer el deficit en la
deshidratacion. Tambien deben tenerse en cuenta las necesidades de lquidos de man-
tenimiento del paciente si el paciente no esta consumiendo suficientes cantidades de
lquido por s mismo. Las necesidades diarias de mantenimiento de los pacientes varan
dependiendo de la edad y del tamano. Tradicionalmente, se ha considerado que las
necesidades de lquidos cristaloides de mantenimiento eran de 54 a 66 mL/kg/d (apli-
candose el extremo inferior del rango a los perros grandes y el superior a los perros
pequenos y a los gatos) [23]. En los pacientes pediatricos, las necesidades de lquidos
pueden alcanzar los 180 mL/kg/d [24]. Sin embargo, los veterinarios pueden sobrestimar
las necesidades de lquidos de mantenimiento de sus pacientes. En varios estudios se ha
evaluado la tasa metabolica basal y se ha utilizado la calorimetra indirecta con exito
limitado en un intento de determinar las necesidades reales de lquidos [25,26].
Segun estos estudios, las necesidades diarias de mantenimiento de lquidos de un gato o
un perro sanos que pese entre 2 y 70 kg son las siguientes: (30  PC [kg])70 (v. figuras 1
y 2) [25]. Se ha administrado fluidoterapia con el coloide almidon hidroxietilado al
6% (hetastarch) utilizando 20 mL/kg/d (perros) [15,18] o 10 a 40 mL/kg/d (gatos) [22]
para mejorar el volumen intravascular de forma continuada. Cuando se infunden
coloides, es necesario reducir la velocidad de infusion de los cristaloides. Si el paciente
tiene perdidas continuas atribuibles a vomitos, diarrea, acumulacion de lquidos en el
tercer espacio (p. ej., ascitis, derrame pleural) o diuresis (p. ej., diuresis postobstructiva,
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5000
4500
4000
3500
mL/d de agua

3000 Calorimetra
indirecta
2500
2000
66*kg
1500 132*kg^0,75
1000 70*kg^0,75
Frmula 156*kg^0,667
500
recomendada (30*kg)+70
0 90,29*kg^0,75
1 mL/lb/h
,6
,2
,7
,3
,8
,4
,9
,5

,5
,1
,6
,2
50
5
5
1
13
18
22
27
31
36
40
45

54
59
63
68
0,
4,
9,

Peso corporal en kg

Figura 1. Necesidades diarias de agua de los perros. La formula recomendada es: (30  PC
kg) 70. Esta formula se aproxima mucho a los hallazgos de la calorimetra indirecta (90,
29  kg0,75) en el perro. (Tomado de Wingfield WE, Raffe MR. The veterinary ICU book. Jackson
(WY): Teton NewMedia; 2002. p. 176; con autorizacion.)

800
700
600
mL/d de agua

500
400
300
200
Frmula
100 recomendada
0 (30Xkg) +70
0,5
1,4

2,3

3,2

4,1

5,9

6,8
7,7

8,6
9,5
10,5

11,4
5

66 ml/kg

Peso corporal (kg)

Figura 2. Estimacion de las necesidades de lquidos en los gatos. La formula recomendada es:
(30  PC kg) 70 (Tomado de Wingfield WE, Raffe MR. The veterinary ICU Book. Jackson (WY):
Teton NewMedia; 2002. p. 177; con autorizacion.)

glucosuria, enfermedades que causan poliuria, como hiperadrenocorticismo o insufi-


ciencia renal), estas perdidas deben reponerse con 2 mL de cristaloide por 1 mL de
lquido perdido [27].
La administracion de lquidos especiales, como coloides naturales y sinteticos, pro-
ductos sanguneos y nutricion intravenosa, se analiza en otros artculos excelentes
FLUIDOTERAPIA: OPCIONES Y ADMINISTRACION RACIONAL 583

[1417,19,2833]. Puesto que los productos sanguneos y la nutricion se administran


por va intravenosa y hay mas riesgos de complicaciones que con otras formas de
fluidoterapia, los pacientes que reciben productos sanguneos o nutricion parenteral
requieren hospitalizacion y vigilancia intensiva.

VIGILANCIA DE LA FLUIDOTERAPIA
Como con otros farmacos, cuando se administran lquidos es necesario vigilar los efectos
deseados y los posibles efectos adversos. La vigilancia adecuada del paciente que recibe
lquidos es una tarea practica. Gran parte de la informacion necesaria se obtiene
realizando exploraciones en serie del paciente. Ninguna variable que se evalue de forma
individual puede proporcionar toda la informacion necesaria para guiar la fluidoterapia
adecuadamente. Los hallazgos de la exploracion fsica que deben evaluarse incluyen el
peso, el aspecto fsico, el estado mental, la turgencia cutanea, la velocidad y la calidad del
pulso, la frecuencia y el esfuerzo respiratorios, la auscultacion en serie de los pulmones
por si existen crepitaciones, el color de las mucosas y el tiempo de rellenado capilar.
La turgencia cutanea permite evaluar macroscopicamente el estado de hidratacion. La
turgencia cutanea se prolonga cuando existe deshidratacion del 6 al 8%, y es muy
prolongada cuando la deshidratacion es mayor al 8%. El estado corporal puede limitar la
eficacia de la evaluacion de la turgencia cutanea, porque la obesidad puede enmascarar
la disminucion de la turgencia cutanea, y la emaciacion, empeorar de forma confusa la
turgencia cutanea. Si se ha colocado un cateter urinario permanente, la evaluacion en
serie de la entrada de lquido y de la excrecion de orina proporciona informacion util
sobre si se esta administrando demasiado lquido o menos del necesario.
Ademas de evaluar los parametros vitales, deben realizarse pruebas de cabecera y de
laboratorio convencionales. Los parametros de la funcion renal (p. ej., BUN y con-
centracion serica de creatinina, densidad urinaria) proporcionan mas informacion util.
El aumento del BUN y de la concentracion serica de creatinina, junto con el aumento de
la densidad de la orina (es decir, azotemia prerrenal), puede indicar que un paciente esta
recibiendo cantidades insuficientes de lquido. El analisis de los gases sanguneos o de la
concentracion serica de lactato [34] puede proporcionar informacion sobre la perfusion
tisular. La acidosis metabolica o el aumento de la concentracion serica de lactato pueden
indicar que los tejidos no estan recibiendo el oxgeno suficiente para el metabolismo, por
lo que estan utilizando el metabolismo anaerobio para obtener energa. El estandar
clnico en medicina veterinaria para evaluar si la fluidoterapia es adecuada es la medida
de la presion venosa central (PVC) en serie, que se aproxima a la capacidad del lado
derecho del corazon para bombear sangre. Este metodo permite al clnico ajustar el tipo y
la velocidad del lquido basandose en la capacidad del corazon del paciente para manejar
el volumen infundido [35]. En muchos artculos revisados sobre la vigilancia de la
fluidoterapia se explica como medir la PVC [36,37]. La vigilancia de los pacientes que
reciben fluidoterapia intravenosa debe realizarse combinando estas pruebas para ase-
gurar que el volumen es adecuado e impedir una reanimacion incorrecta o la sobrecarga
del volumen.

CONTRAINDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA
En algunas situaciones, la fluidoterapia no es necesariamente la mejor opcion para el
paciente. El caso mas frecuente es el de los pacientes con insuficiencia cardaca conges-
tiva. En esta situacion, el paciente desarrolla congestion porque el corazon no es capaz de
bombear eficazmente el volumen que existe en ese momento. Sin embargo, la cardiopata
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no es una contraindicacion absoluta para la fluidoterapia. En algunas situaciones, puede


existir deshidratacion concomitante o una necesidad de infundir farmacos mediante
infusion a velocidad constante para tratar la cardiopata, y se recomienda un uso pru-
dente de la fluidoterapia. En estos pacientes esta indicado el uso de cristaloides de
mantenimiento hipotonicos o, con menos frecuencia, D5W. Es necesario vigilar cui-
dadosamente los parametros vitales, la excrecion de orina y la PVC en los pacientes con
insuficiencia cardaca congestiva para que la fluidoterapia tenga exito.
La otra situacion en la que es posible que la fluidoterapia no sea necesaria es cuando el
paciente ya esta consumiendo volumenes adecuados de agua y su hidratacion es normal.
En esta situacion, la fluidoterapia puede producir dilucion de los componentes del
compartimento sanguneo, lavado de solutos medulares renales o desarrollo de edema
pulmonar si existe una cardiopata oculta. Sin embargo, incluso en estas situaciones
puede recomendarse la fluidoterapia si esta indicada la diuresis debido a la ingestion de
una toxina o si debe administrarse un farmaco mediante infusion a velocidad constante.

SUSPENSION DE LA FLUIDOTERAPIA
Suspender la fluidoterapia es tan importante como iniciarla. En la mayora de los casos,
no debe suspenderse de forma brusca, especialmente si el paciente esta recibiendo tasas
de flujo elevadas. Durante la fluidoterapia, el gradiente de los solutos en los rinones
puede cambiar (es decir, lavado de solutos medulares renales). Si se suspende brusca-
mente, es posible que el paciente no sea capaz de concentrar bien la orina y puede
continuar perdiendo un exceso de lquidos por la orina durante varios das. Esto puede
ser un problema grave si el paciente no esta ingiriendo cantidades adecuadas de agua, y
puede dar lugar a deshidratacion. La fluidoterapia debe suspenderse, por tanto, gra-
dualmente. En la situacion ideal, la fluidoterapia debe disminuirse gradualmente hasta
que solo aporte las necesidades de mantenimiento durante al menos 24 horas antes
de suspenderla. Sin embargo, este abordaje no siempre es posible. Si la fluidoterapia debe
suspenderse bruscamente, el paciente debe tener acceso a cantidades adecuadas de agua
y debe informarse al propietario de que las necesidades de agua del paciente aumentaran
durante los siguientes das.
Como ya hemos mencionado, en este artculo se ofrece una vision general que no
pretende ser exhaustiva, y existen muchas excepciones a las reglas generales que se han
presentado. El consejo mas importante es que no existe un conjunto de formulas para
administrar los lquidos, y el clnico debe ajustar la composicion de los lquidos y su
velocidad de administracion a las necesidades del paciente, teniendo en cuenta su estado
clnico y los resultados de los parametros que se van estudiando. Para asegurar el exito de
la fluidoterapia, es necesaria una vigilancia cuidadosa del paciente.

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