Micoses profundas

domingo, 13 de agosto de 2017 19:34

Fonte: Veronesi

1. Esporotricose
2. Maduromicose e nocardiose
3. Actinomicose
4. Blastomicose norte-americana
5. Blastomicose amaznica
6. Rinosporidiose
7. Coccidioidomicose
8. Criptococose
9. Geotricose
10. Aspergilose
11. Peniciliose
12. Zigomicoses
13. Blastomicose sul-americana e histoplasmose

Fonte: Azulay (6 edio)

Paracoccidioidomicose (blastomicose sul-americana, micose de Lutz):

Conceito:
Micose crnica, subaguda ou raramente aguda, produzida
pelo Paracoccidioides brasiliensis, com comprometimento
tegumentar e visceral.

Epidemiologia:
Doena endmica exclusiva da Amrica Latina.
Os pases mais afetados
so Brasil, Venezuela, Colmbia e Argentina, sendo o Brasil
responsvel por 80% dos casos notificados.
Dentre as micoses sistmicas, a que apresenta
taxa de mortalidade mais elevada.
A manifestao clnica crnica acomete preferencialmente
adultos do sexo masculino.
A manifestao aguda/subaguda acomete indistintamente
crianas e jovens de ambos os sexos.
NOTA: Mulheres em idade frtil so menos acometidas pela doena, devido
existncia, no P. brasiliensis, de receptor citoplasmtico para o
hormnio -estradiol, que impede a transformao do miclio
inalado para o tipo patognico leveduriforme.
No Brasil, a regio Centro-Sudoeste a mais afetada, especialmente as reas rurais
localizadas prximo a rios, com temperatura mdia anual entre

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localizadas prximo a rios, com temperatura mdia anual entre
17 e 24C, invernos curtos e pouco rigorosos, ndice pluviomtrico
entre 5OO e 2.500 mm/ano e altitude mxima de 1.500 m.
Tabagismo e etilismo crnico parecem desempenhar papel facilitador
de doena na forma crnica do adulto.

Etiopatogenia:
O P. brasiliensis um fungo dimorfo, de nicho ainda no
totalmente conhecido, tendo sido isolado de vegetais e solo
de regies rnidas, em que permanece como miclio; desconhece-
se infeco inter-humana.
A infeco adquirida
por inalao de propgulos infectantes, ocorrendo, em geral,
nas 2 primeiras dcadas de vida. Alguns casos podem evoluir
para a permanncia do fungo vivel, latente. A doena
pode surgir logo aps o contgio, sendo estas formas as mais
agressivas, ocorrendo em geral na criana ou adulto jovem.
A gravidade da infeco depender do estado imunolgico
do hospedeiro, havendo um polo hiperrgico, outro anrgico
e tipos intermedirios; o primeiro representado pela paracoccidioidomicose
- infeco (paracoccidioidina positiva na
ausncia de doena) e pelas formas circunscritas e autolimitadas
da doena nas quais a imunidade celular preservada
(paracoccidioidina positiva) e os ttulos de anticorpos especficos so baixos;
no polo anrgico, o quadro clnico grave
e progressivo, a imunidade celular est comprometida (paracoccidioidina
negativa) e os ttulos de anticorpos especficos
so elevados.

Clnica:
A classificao clnica da paracoccidioidomicose dividida
em 4 grandes grupos: infeco, sem leses clnicas; crnica
do adulto, resultante da reatvi ao de um foco latente de
infeco, podendo ser unifocal (acometimento de um nico
rgo) ou multifocal (acometimento de vrios rgos); aguda
ou subaguda juvenil; e cicatricial, que corresponde a pacientes
tratados, com cicatrizes. A classificao crnica do adulto
manifesta-se aps longo perodo de incubao, podendo chegar
a anos. O principal rgo acometido o pulmo (80 a
90%). Podem ocorrer leses nas mucosas oral e nasal, laringe,
suprarrenais, pele, SNC, intestinos e sistema esqueltico. Na
classificao juvenil, ocorre comprometimento predominantemente
do sistema reticuloendotelial.
Leses mucosas:
A estomatite moriforme de Aguiar Pupo tpica e a mais
comum, caracterizando-se por leses eritematoexulceradas

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comum, caracterizando-se por leses eritematoexulceradas
com pontilhado finamente hemorrgico semelhante superfcie
de uma amora (Figura 45.22); outros aspectos, como lbio
trombiforme, leses infiltrativas, vegetantes e ulcerativas,
podem ocorrer nas mucosas oral, nasal, farngea e larngea;
as leses orais e/ ou nasais podem afetar a pele circunvizinha;
sialorreia frequente.
Leses cutneas:
O nmero de leses varia desde uma a inmeras; morfologicamente,
podem ser papulosas, papulopustulosas, papulotuberosas,
vegetantes, ulcerovegetantes e ulceradas; predominam
na metade superior do corpo. necessrio
chamar ateno para o fundo das leses, que se mostra mamilonado,
com pontilhado hemorrgico e aspecto moriforme.
Adenopatias
Podem ser regionais ou generalizadas, simulando linfoma.
Na maioria das vezes, h amolecimento e fistulizao, lembrando
a tuberculose ganglionar; pode existir adenopatia subclnica
Leses pulmonares
Ocorrem em 80 a 90% dos casos. Os padres radiolgicos
podem ser:
micronodular (10%) (miliar): leses intersticiais caracterizadas
por pequenas nodulaes, com dimetro variando de
1 a 2 mm, disseminadas em ambos os hemitrax
nodular ( 1 1 % ): leses intersticiais caracterizadas por vrios
ndulos, variando de 4 a 5 mm, difusamente distribudos
em ambos os hemitrax
infiltrativo ( 40% ): leses intersticiais disseminadas em
ambos os hemitrax, geralmente simtricas, com maior
evidncia no tero mdio
pneumnico (16%): comprometimento alveolar com focos de
condensao de aspecto broncopneumnico, flocoso, bilateral
e simtrico, frequentemente comparado a asas de borboleta
cavitrio (8%): engloba as cavidades de contedo areo no
interior do parnquima pulmonar. Este tipo de leso mais
bem evidenciada em estudos tomogrficos
fibrtico ou estriado (5%): caracterizado por estrias e faixas
densas de aspecto fibrtico, que se dirigem dos hilos para a
periferia dos campos pulmonares. Esta fase corresponde
evoluo do processo de fibrose pulmonar
misto (20%): associao de 2 ou mais padres. Em 12a 15%
dos casos, pode haver associao com tuberculose pulmonar,
principalmente quando h comprometimento alveolar
ao exame radiolgico.
Envolvimento de outros rgos
Em geral, representa generalizao da doena, podendo

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Em geral, representa generalizao da doena, podendo
mesmo haver septicemia. Tubo gastrintestinal, fgado, bao e
suprarrenais so os mais comprometidos; no entanto, qualquer
rgo pode estar envolvido, inclusive o SNC (Figura 45.28).
Ateno para apresentaes infantis graves com predominncia
de adenopatias generalizadas (95%), hepatomegalia (40%),
esplenomegalia (23%), febre, lise de ossos, acometimento do
estado geral, geralmente poupando os pulmes. a apresentao
clnica de maior taxa de mortalidade. Os autores, inclusive,
j presenciaram um caso de choque.
Pacientes imunodeprimidos
Pacientes com AIDS ou outras doenas imunossupressoras
apresentam variaes clnicas da paracoccidioidomicose com
caractersticas da forma aguda juvenil, no entanto, com leses
de mucosa iguais s vistas na forma crnica com aspecto granuloso
e tambm com envolvimento pulmonar intersticial
difuso em 74%. Nesses casos, a doena provavelmente resulta
da reativao de um foco latente (como na forma crnica),
contudo, em geral, apresenta grave acometimento multifocal,
principalmente do sistema reticuloendotelial. Achados de
histopatologia mostraram uma resposta granulomatosa fraca
nos doentes com AIDS, tal qual observado nas formas juvenis
clssicas. Outros aspectos j relatados na literatura, embora
pouco observados, so aspecto de linfoma, pneumotrax, calcificaes
e acometimento pleural.
Forma cicatricial
Como consequncia de um tratamento adequado, devido ao
processo de fibrose, os pacientes podem apresentar complicaes,
como ror pulmonale, devido ao intenso acometimento pulmonar,
principalmente em tabagistas com DPOC. Pode haver
acometimento de suprarrenais, como resultado de embolismo
de pequenos vasos por grandes clulas fngicas, alm de endovasculite,
granulomas e necrose de caseificao local devido
embolia. A paracoccidioidomicose a mais frequente causa de
doena de Addison nas "reservreas': Resultado de necropsia
revela acometimento das suprarrenais em 90% dos casos.
Outras complicaes: disfonia, traqueostomia definitiva,
microstomia (Figura 45.29), perfurao do palato, sndrome
disabsortiva, edema linftico, linfangiectasias, insuficincia
respiratria.

Coccidiodomicose:

Conceito
Micose sistmica produzida pelo Coccidioides immitis,
fungo dimrfico, em que predomina o quadro pulmonar,

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fungo dimrfico, em que predomina o quadro pulmonar,
comprometendo, com menor frequncia, pele, laringe, ossos,
articulao, meninges, dentre outros. Aps a contaminao,
60% dos indivduos apresentam infeco inaparente (intradermorreao
+ ); geralmente, os demais apresentam infeco
moderada ou levemente grave.

Epidemiologia
O reservatrio o solo, especialmente em locais secos e
com pH alcalino. A doena acomete o homem e outros animais
(gados bovino, ovino, caprino, dentre outros). A infeco
adquirida aps inalao de artrocondios do e. immitis de
solo de reas endmicas; a transmisso por inoculao (inclusive
em acidente de laboratrio) no comum; transmisso
durante a gravidez rara e, quando ocorre, pode haver mortalidade
neonatal. Pode ocorrer transmisso inter-humana.
A partir do relato de vrios casos, todos procedentes
da regio Nordeste brasileira (em especial Piau),
tornou-se imperativo que essa infeco entre no diagnstico
diferencial de doenas com quadro clnico semelhante. Afeta
qualquer idade, raa ou gnero (ocorrendo mais em homens);
incide mais no vero. Nas reas endmicas, doena importante
entre arquelogos, recrutas militares, caadores de tatu
e trabalhadores cuja atividade profissional leva a migraes
constantes para reas onde est o agente etiolgico.

Clnica
As manifestaes mais comuns so: comprometimento
respiratrio baixo, febre, sudorese noturna, dor pleural, dispneia,
tosse produtiva, artralgia e anorexia. Eritema nodoso,
polimorfo e reaes exantemticas podem ocorrer em at 20%
dos casos. Os achados radiolgicos revelam adenomegalia
hilar e infiltrao pulmonar com derrame pleural (isso pode ser diagnstico
diferencial para TB). A infeco
residual, em quadros de coccidioidoma (leso nodular) ou em
cavitao, persiste em at 5% dos casos que desenvolveram
infeco primria, podendo estar associada a fibrose e calcificaes.
A forma disseminada rara, embora fatal, e observada
em pacientes de alto risco (p. ex., AIDS). Clinicamente, caracteriza-
se por leses pulmonares, acompanhadas por abscessos
em todo o corpo, especialmente nos tecidos subcutneos, pele,
ossos e SNC. A disseminao da doena ocorre de maneira
bastante complicada; por esse motivo, os pacientes soropositivos
para HIV ou com AIDS devem ser seguidos criteriosamente.

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Diagnstico diferencial
realizado com tuberculose, meningite tuberculosa, paracoccidioidomicose,
esporotricose, histoplasmose, neoplasias,
dentre outras.

Histoplasmose

Conceito
Micose sistmica, de acometimento predominantemente
pulmonar, causada pelo Histoplasma capsulatum (Hc) que tem
afinidade pelo sistema fagocitrio-mononuclear. Essa espcie
apresenta 2 variedades: Histoplasma capsulatum var. capsulatum,
de distribuio universal, e Histoplasma capsulatum var.
duboisii, restrita frica.

Epidemiologia
Seus esporos so encontrados em cavernas, stos, casas
velhas e/ou abandonadas, galinheiros e no solo. Os reservatrios
animais so os morcegos, galinhas e outras aves gregrias.
A transmisso ocorre pela inalao dos esporos em suspenso
com a poeira nesses locais. O perodo de incubao de 3 a
30 dias. O Hc var. capsulatum um fungo geoflico que cresce em
fase filamentosa, multicelular na natureza, no entanto, ao
infectar o hospedeiro suscetvel, transforma-se em levedura
unicelular, induzida pela mudana de temperatura. Essa transio
dimrfica necessria para a manifestao da sua virulncia.

Clnica
Existem formas assintomticas. As sintomticas incluem
a histoplasmose pulmonar primria e crnica e a histoplasmose
localizada ou disseminada. As infeces pulmonares so
masi frequentes e, quando o fungo no eliminado completamente,
ele pode se manter no hospedeiro por meio de infeco
"latente': Com a reduo da resposta imune, devido imunossupresso
ou imunodeficincia, pode resultar na reativao
endgena da doena, com possvel enfermidade sistmica.
O comprometimento tegumentar representado por
leses ulceradas e infiltradas de mucosas da boca, faringe,
laringe e pele, algumas vezes leses articulares e sseas.

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laringe e pele, algumas vezes leses articulares e sseas.
Leses molusco-smile so descritas, com certa frequncia,
em pacientes com AIDS; cerca de 40% desses pacientes apresentam
linfadenopatia generalizada. A infeco inaparente
comum e revelada pela positividade do teste da histoplasmina.
A forma africana causada pelo Histoplasma duboisii, com
manifestao clnica predominantemente cutnea, manifesta-
se por ppulas, tubrculos, lceras, abscessos, ndulos,
vegetaes e, frequentemente, tem comprometimento ganglionar
regional; leses osteoarticulares so comuns, embora
o comprometimento pulmonar seja raro.

Criptococose

Conceito
uma infeco sistmica causada pelo Cryptococcus neoformans
(Cn), Filobasidiella neoformans, estado teleomorfo;
fungo leveduriforme, encapsulado, patognico para o homem
que geralmente penetra no organismo por via respiratria por
inalao de propgulos, determinando leses pulmonares, em
geral regressivas, e focos secundrios de disseminao hematognica
para pele, ossos, rins, fgado, bao e, principalmente,
sistema nervoso central, em que se apresenta como meningoencefalite
subaguda ou crnica. a causa mais comum de
micose sistmica em pacientes com HIV e outras doenas
imunossupressoras.

Epidemiologia
uma micose cosmopolita.
No Brasil, predomina o sorotipo
A em todo o territrio, enquanto o sorotipo B ocorre com
maior frequncia no Nordeste; o sorotipo D raro, e o sorotipo
C ainda no tem relato no nosso pas.
Esses fungos so comumente encontrados no solo e em
excretas de pombos e morcegos, notadamente nos grandes
centros urbanos, onde sua disseminao muito ampla,
inclusive em poeira domstica e ocos de rvores em decomposio.
Esses animais so protegidos das infeces pela
sua elevada temperatura corporal (41,5 a 43,3C).
O Cn constitui um poluente areo nos grandes centros
urbanos, onde infeces e reinfeces exgenas ocorrem com
grande frequncia, acometendo grande parte da populao.
Todavia, os casos clnicos da doena so raros, demonstrando
uma elevada resistncia natural ao fungo. Embora a via inalatria
seja clssica, deve-se considerar, em imunodeprimidos,
a possibilidade da disseminao a partir da colonizao de

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a possibilidade da disseminao a partir da colonizao de
mucosas, em que o fungo afetaria a corrente circulatria por
transcapilaridade.

Etiopatogenia
A cpsula que envolve o parasita formada fundamentalmente
de polissacardios, dos quais se destaca glucorono.xilomanana,
que tem capacidade antignica, inibe a fagocitose,
consome o complemento, absorve e neutrali za a opsonina e
outros anticorpos protetores. Os polissacardios, em alta concentrao,
bloqueiam a quimiota.xia dos neutrfilos e moncitos
e inibem a sntese dos anticorpos, embora possam tambm
induzir a produo de anticorpos humorais.

Clnica
Leses cutneas por disseminao hematognica so
observadas em cerca de 10% dos casos, apresentando-se como
ppulas, aspecto molusco-smile caracterstico, papulonecrticas,
celulite ou ulceraes, com drenagem de pus rico em
parasitas (Figura 45.31). As leses osteoarticulares ocorrem
em cerca de 5%, em vrtebras, plvis, crnio ou costelas. Os
rins e a prstata so acometidos sem manifestaes especficas;
o isolamento do fungo feito na urina nas apresentaes
disseminadas.

Aspergilose:

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