PLEXO BRAQUIAL CONGNITO

Alana Arajo

Anatomia

O plexo braquial consiste de uma rede de nervos, comeando com as cinco

razes nervosas na parte superior da espinha e terminando com os cinco
nervos principais que controlam o movimento do brao e as suas sensaes.
Ele se localiza perto da juno do pescoo com o ombro, atrs da clavcula, e
entre a espinha e o brao, imediatamente distal axila.

Os ramos anteriores se unem, formando o tronco superior (C5 e C6), mdio

(C7) e inferior (C8 e T1). Cada tronco se separa, atrs da clavcula, em
divises anterior e posterior. Estes se unem formando trs cordes: o lateral, o
medial e o posterior, que recebem cada qual a sua denominao de acordo
com a posio que ocupa em relao artria axilar. Esses trs cordes,
ento, se dividem, e tornam a se combinar para formar os principais nervos do
brao. O cordo posterior se divide em nervos axilar e radial; O cordo medial
se divide em nervo ulnar e um ramal do nervo mediano; O cordo lateral divide-
se em nervo musculocutneo e um ramal do nervo mediano.

Perfil do paciente

Bebs, quando h leso neuronal no parto por trao ou avulso das fibras do
plexo durante manobras obsttricas para o desprendimento do ombro do
recm-nascido. Me de idade avanada, diabticas, de baixa estatura, uso do
frceps, macrossomia fetal e apresentao podlica.

Sintomas

Brao hipotnico sem movimento.

Tipos de Leses

Leso supraclavicular, acomete msculos mais proximais como os abdutores

do brao e flexores do cotovelo podendo tambm comprometer a supinao do
antebrao e extenso da mo.

Leso infraclavicular a principal caracterstica o comprometimento dos

flexores do punho e dedos.

Pr-ganglionar: No h recuperao. No consegue elevar a escpula

espontaneamente e/ou apresenta sndrome de Horner.

Ps-ganglionar: H recuperao.
A paralisia braquial alta ( C5 / C6 ), superior ou de Erb-Duchenne corresponde
a 75% dos casos. O membro toma atitude de imobilidade junto ao tronco e
quando solto cai ao longo do corpo. O reflexo de Moro est assimtrico, o
bicipital ausente e o de preenso palmar preservado. A sensibilidade ttil e
dolorosa normal no antebrao e mo e no h fenmenos vasomotores na
extremidade. Com a evoluo, a criana pode sair dessa fase aguda ou inicial
e se recuperar espontaneamente em at 40% dos casos em at 18 meses de
idade, mas se o desequilbrio muscular persistir surgem deformidades fixas
como contraturas e alteraes osteoarticulares. Ocorre limitao na abduo,
rotao externa do membro e flexo do cotovelo sendo que quando solicitada a
levar a mo boca manifesta o sinal do corneteiro, ainda h deformidade do
processo coracide e acrmio que ficam alongados, afilados e voltados para
baixo como resultado do distrbio muscular prolongado, a cavidade glenide se
torna mais rasa predispondo a luxao posterior do ombro.

O segundo tipo mais frequente a paralisia braquial total ( C5 / C6 / C8 / T1)

que corresponde a 24% dos casos. Aqui, todo o membro flcido e no h
resposta a estmulos sensitivos. Acrecenta-se a ausncia do reflexo de
preenso palmar e presena de fenmenos vasomotores como palidez ou
vermelhido da pele. Pode ocorrer leso do gnglio cervicotorcico
manifestando a sndrome de Claude-Bernard-Horner ipsilateral. Os demais
reflexos tambm esto ausentes e algumas vezes com a evoluo do processo
a paralisia total regride para uma paralisia superior.

A terceira forma, mais rara, a paralisia braquial baixa, inferior ( C8 / T1 )

conhecida como paralisia de Klumpke. Aqui, existe dficit motor e sensitivo da
mo, estando o ombro e o cotovelo com mobilidade ativa preservada. O reflexo
de Moro e bicipital esto presentes, mas o de preenso palmar est ausente
devido a paralisia da musculatura flexora do punho e dedos. Ocorre dficit
sensorial da borda ulnar do antebrao e mo sendo comum a associao com
sndrome de Horner. Como em geral h avulso das razes inferiores, o
prognstico pior. Assim, no h recuperao espontnea e a criana evolui
com atrofia muscular e diminuio do crescimento do membro.

Se no houver recuperao na contrao do bceps braquial e do deltide at o

terceiro ms de idade provavelmente h avulso das razes inferiores e
necessidade de explorao cirrgica. Caso haja alguma contrao em um
desses msculos at o segundo ms de vida o prognstico melhor e a
recuperao completa mais provvel.

Solicitao de Exames

Radiografia: Procurar fraturas associadas e possveis deformidades

osteoarticulares em fases mais tardias.

Ultrassonografia: Deslocamento epifisrio proximal do mero, que inicia a

ossificao a partir do terceiro ms de idade.

Mielografia Cervical/Radiculografia: A partir da terceira semana para identificar

avulses, laceraes e meningoceles traumticas.
Estudo eletroneuromiogrfico: Identificar o nervo lesado.

Tratamentos

A maioria dos pacientes com leso do plexo braquial se recupera

espontaneamente, quase sem deixar sinal de fraqueza. Portanto, uma
interveno cirrgica no considerada at que se torne evidente que a
criana no se recuperar totalmente por si. Os estudos mostraram que quase
60% das crianas se recuperaram espontaneamente idade de 2 meses, e
aos 4 meses, esse valor subiu para 75%. Em geral, quanto mais rpida a
recuperao da fora muscular, menos severa a leso.

As crianas devem fazer exerccio motor dirio e uma avaliao mensal da

fora motora, que deve ser feita atravs da Escala de Avaliao da Fora
Motora Modificada do Conselho Britnico, Classificao dos Movimentos
Articulares ou pela Escala de Mallet que s aconselhada para crianas mais
velhas por necessitar de cooperao.

Em casos mais graves, recomendvel a cirurgia reparadora. importante

lembrar que, na grande maioria dos pacientes, a cirurgia reparadora, embora
resulte na melhora funcional do brao, no vai restaurar a fora muscular
totalmente. por causa disso e tambm devido ao fato de que muitos
pacientes melhoram, de forma varivel sem a cirurgia que a seleo dos
pacientes para o tratamento cirrgico deve ser feita cuidadosamente.

O tempo certo para a interveno cirrgica depende da severidade da leso do

plexo. Por exemplo, crianas com suspeita de avulso da raiz nervosa ou
ruptura do plexo braquial requerem explorao cirrgica precoce. Por outro
lado, crianas com leso menos extensa mostraro melhora clnica durante os
primeiros 3-6 meses, exigindo, por isso, mais tempo antes de se tomar a
deciso da necessidade de cirurgia.

Num determinado paciente, a reparao cirrgica direta do plexo braquial vai

depender da localizao e da extenso da leso. A reconstruo usando
enxerto de nervo pode ser feita de vrias maneiras e o cirurgio deve decidir
pela mais adequada, baseado na sua prpria experincia.

Um nico problema na cirurgia do plexo braquial em crianas que nenhum

teste neurofisiolgico permite uma identificao confivel da poro do plexo
braquial que vai precisar de reseco e reparo com enxerto de nervo. A nossa
deciso se baseia no resultado de estmulo eltrico direto do plexo, da
severidade dos neuromas (excessive tecido cicatrial nos nervos lesados) vistos
na hora da explorao e da fraqueza muscular da criana antes da cirurgia.

Indicaes:

1. A criana no pode dobrar o cotovelo contra a fora da gravidade aos 6

meses de idade.
2. A criana no pode mover o pulso e os dedos aos 6 meses de idade.
 3. Nenhuma melhora, na fora do brao, ocorre durante os primeiros 2-3
meses.

Depois da recuperao mxima da paralisia do plexo braquial, os problemas

residuais ortopdicos podem prejudicar o timo funcionamento da mo e do
brao. Nesta hora, uma avaliao detalhada, por um cirurgio ortopdico
peditrico pode ser benfica. Uma avaliao como esta pode identificar a
interveno cirrgica liberao dos msculos, transferncia dos tendes,
rotao dos ossos ou fuso das articulaes que pode aumentar o
funcionamento do brao. Pelo fato de cada criana com paralisia do plexo
braquial, ter uma combinao tpica de fraqueza muscular, rigidez articular e
deformidade ssea, a escolha certa do processo cirrgico vai variar de
indivduo para indivduo.

Em geral, pacientes mais novos tem menos deformidades dos ossos do ombro
e do brao, e uma cirurgia precoce, usando as liberaes de msculo e as
transferncias de tendo, pode ser til para se obter uma melhora funcional
mxima, prevenindo os futuros problemas. Dependendo do problema especial
de cada criana, estes procedimentos podem ser realizados separadamente ou
combinados.

No ombro, o msculo grande dorsal (latissimus dorsi), o msculo redondo

maior (teres major), o msculo redondo menor (teres minor), o infraespinhal, o
peitoral maior, o subescapular, o supraespinhal e o serrato anterior podem ser
liberados ou transferidos para aperfeioar a amplitude motora e a fora. Um
dos procedimentos cirrgicos realizado com frequncia chama-se Sever-
LEpiscopo, que inclui a liberao do msculo, o encompridamento e a
transferncia do tendo no ombro.

Em crianas mais velhas, as anormalidades dos ossos e dos msculos tornam-

se mais evidentes. Isso significa que procedimentos cirrgicos diferentes, como
as osteotomias rotacionais do osso do brao e a fuso da articulao do
ombro, tornam-se necessrios. A osteotomia do osso do brao (mero) cria
uma relao mais funcional entre o cotovelo e a mo. A fuso da articulao do
ombro a tcnica de escolha para tratar um ombro doloroso e instvel e com
dbil funo muscular do deltide. Este procedimento quase sempre
realizado depois que os ossos apresentarem maturao completa,
aproximadamente, idade de 14 anos para as meninas e 16 anos para os
meninos. Alm disso, s vezes se recomenda transferncias de tendo e
liberaes de msculo no cotovelo, no antebrao, no pulso e na mo.

R.N. do sexo masculino, branco, natural de Salvador. Me de 37 anos

G3/P2/A1, diabtica; Pai com HAS; Sem histrico de doenas congnitas ou
DSTs. Pr-natal sem intercorrncias, parto vaginal. 01 circular de cordo,
perodo explosivo prolongado. Houve trao no momento do parto com distcia
de ombro. Peso: 4237g; Apgar: -5 no 1 minuto, -8 no 5 min; Ig: 39 semanas e
1 dia; Estatura 51 cm/PC: 39 cm. GIG + Macrossmico + RNT. Exame fsico
geral sem alteraes, exame segmentar apontando MSE estendido paralelo ao
corpo (aduo) com rotao interna (pronao) e flexo de punho devido
fraqueza do msculo extensor. Preenso palmar preservada. Reflexo de Moro
abolido no lado E, reflexo biciptal ausente.