HOSPITAL SANTA ROSA

DE PUERTO MALDONADO
Madre de Dios capital de la Biodiversidad del Per
SALUD PARA NUESTRO PUEBLO

INFORME MEDICO

NOMBRES Y APELLIDOS: Danna Alessandra Puente de la Vega Davila EDAD: 3 Meses

PROCEDENCIA: Puerto Maldonado (Madre de Dios) FECHA DE INGRESO: 21/04/16
TIEMPO DE HOSPITALIZACIN: 3 Das FECHA DE ELABORACIN: 24/04/16

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Madre de la lactante menor de 3 meses de edad indica que cuadro clnico inicia aproximadamente hace 13 das
caracterizado por presentar tos productiva acompaadas de alzas trmicas no cuantificadas para lo cual la
madre le dio jarabe bronco magnimox, paracetamol, tusilexil. El 17/ 04/16 madre refiere que lo llevo a la posta
Jorge Chaves donde le indican que la lactante tiene infeccin urinaria indicndole como tratamiento la
eritromicina, viendo que no le haca efecto la madre decide llevarlo a consultorio particular donde le indican
Ceftriaxona en ampolla y paracetamol en jarabe.
ANTECEDENTES:
Enfermedades niega
Hospitalizacin: niega hospitalizacin
Inmunizacin: vacunas completas
Alergias niega

EXAMEN FSICO: Paciente en decbito dorsal AREG.

SIGNOS VITALES: T: 37.9C P: 94X R: 36X SPO2: 95% PESO: 6.600kg
Piel: tibia al tacto
Cabeza: normocfalo no se palpan masas ni depresiones.
Ojos: Pupilas isocricas fotoreactivas, conjuntivas palpebrales rosadas.
Nariz: fosas nasales permeables
Boca: labios simtricos mucosas orales hmedas rosadas
Odos: pabelln auricular simtrico con buena implantacin, CAE permeable.
Faringe: eritematosa, levemente congestiva
Cuello: mvil cilndrico simtrico sin presencia de adenopatas.
Trax: simtrico, Mvil a la respiracin con elasticidad y expansibilidad conservada, murmullo vesicular pasa
bien en ACP
CV: se auscultan ruidos cardiacos rtmicos regulares.
Abdomen: simtrico, blando depresible, RHA (+) activos.
Extremidades: tono y trofismo conservado.
Neurolgico: activo/reactivo

EXAMENES COMPLEMETARIOS:

21/04/16 Hematolgico: hto 36%, hb12.1gr/dl, leu16.520/mm,plaq570.000mm, seg51%, abast 00% neut 51%,
bas00% eosi 01%, moni 14% linf 34%
21/04/16 ECO leu 0-2 xc piocitos 0 xc hemates 0 xc,
21/04/16 TGO 56 U/L TGP 19 U/L
21/04/16 Reaccin inflamatoria negativo,
23/04/16 Urocultivo negativo

JR. CAJAMARCA 171 PUERTO MALDONADO

TELEFONO 082572544 MADRE DE DIOS
TELEFAX 082571046
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22/04/16 Ecografa abdominal / Informe ecogrfico: rganos intraabdominales evaluados normalmente,

meteorismo.

IMPRESIN DIAGNSTICA:
Faringoamigdalitis
Fiebre de origen a determinar

TRATAMIENTO:
Lactancia materna
Ceftriaxona 240mg c/12 horas EV
Dexametasona 1mg c/8 horas EV
Paracetamol 100mg c/8 horas VO

EVOLUCIN: Paciente de sexo femenino que en los tres das de hospitalizacin no remite cuadro persiste la
fiebre, sin hallar foco aparente.

MOTIVO DE REFERENCIA: paciente requiere evaluacin manejo en centro de mayor complejidad.

Puerto Maldonado 24 de abril del 2016.

JR. CAJAMARCA 171 PUERTO MALDONADO

TELEFONO 082572544 MADRE DE DIOS
TELEFAX 082571046