001.

- ORDEM DE SERVIO
CBO: Nome:
Admisso: / / Cargo:
ATIVIDADES DESENVOLVIDAS

RISCO DA OPERAO

EPIS - USO OBRIGATRIO

MEDIDAS PREVENTIVAS

NORMAS INTERNAS

TREINAMENTO(S) NECESSRIO(S)
 PROCEDIMENTO EM CASO DE ACIDENTE DE TRABALHO

CARACTERIZAO DA EXPOSIO

TERMO DE RESPONSABILIDADE
De acordo com o Artigo 158, Pargrafo nico, da lei 6.514/77 e da Norma Regulamentadora NR 1, a recusa ao fiel
cumprimento desta ORDEM DE SERVIO, no todo ou em parte, constituir ATO FALTOSO sujeitando o funcionrio s
penalidades previstas na lei.

Declaro que fui plenamente orientado quanto aos procedimentos de segurana do trabalho, estando ciente dos riscos
decorrentes da atividade e dos sanses disciplinares a que estou sujeito quanto ao seu descumprimento.

Data de Emisso:

/ / Ass. Tcnico em Segurana do

Ass. Funcionrio Trabalho
De acordo com a portaria n 3.214 do Ministrio do Trabalho, N. R. 01 sub item 1.8 Cabe ao Empregado: a) cumprir as disposies legais e
regulamentares sobre segurana e medicina do trabalho, inclusive as ordens de servio expedidas pelo Empregador; b) usar o E.P.I. fornecido
pelo empregador; c) submeter-se aos exames mdicos previstos nas Normas regulamentadoras N. R. 1.8.1 constitui ato faltoso a recusa
injustificada ao cumprimento dos dispositivos no item anterior.