FONDO CIUDADANO DE DESARROLLO CULTURAL

FORMULARIO NICO DE POSTULACIN 2017

CARTULA
(Marque con una X y complete los campos segn corresponda)

Nombre del proyecto:

Persona Fsica: Nombre del presentante: ..
Presenta grupo asociativo informal? S No

Persona Jurdica: Nombre del presentante: .

Razn social de la persona jurdica: .

Municipio: Nombre del presentante:..

Nombre del Municipio:

Lnea de trabajo:
Regularizacin de Colecciones Patrimoniales:
Bibliotecas: (regularizacin)
Artes visuales:
Manifestaciones artesanales:
Patrimonio cultural:
Integracin regional:

Turismo:
Alojamiento Agencias de Viajes Transporte Turstico
Gastronoma Capacitaciones Otros

Industrias culturales:
Audiovisuales Artes Escnicas Diseo:
Msica TIC Espacios Culturales
Editorial Otros

Presentar el Formulario nico de Postulacin con una nota dirigida al Sr. Ministro de Cultura y Turismo de la
Provincia de Salta, Dr. Mariano Ovejero. Busque los textos sugeridos y el Glosario al final del Formulario.

1
 DATOS DE LA PERSONA FSICA / MUNICIPIO
DATOS DEL PRESENTANTE
Nombre/s:
Apellido/s:
Tipo y Nmero de Documento de Identidad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Edad:
Sexo: F M

Domicilio actual: Calle: N:

Localidad: Provincia:
Cdigo Postal:
Telfono de lnea (indique cdigo interurbano):
Telfono celular (indique cdigo interurbano):
Correo electrnico:
Pgina web / blog:

Si tens entre 16 y 18 aos indic el nombre completo y DNI de quien firmar el Convenio de
ejecucin con el Ministerio de Cultura y Turismo de la Provincia en caso que el presente
proyecto sea seleccionado:
Nombre completo:.DNI:.
Est registrado como proveedor del Estado en la UCC? SI NO
N:
Vigencia:
DATOS MUNICIPALES (complementan los datos del Presentante en los proyectos municipales)
Nombre del Municipio:
Cargo del presentante:
Domicilio postal del Municipio:
Telfono de lnea municipal (indique cdigo interurbano):
Telfono celular alternativo de contacto (indique cdigo interurbano):
Correo electrnico:
Pgina web / blog:

2
DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO INFORMAL1
1. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Nmero de Documento de Identidad:
2. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Nmero de Documento de Identidad:
3. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Nmero de Documento de Identidad:
4. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Nmero de Documento de Identidad:
5. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Nmero de Documento de Identidad:

Describa brevemente los antecedentes de trabajo en equipo entre el presentante con uno o
ms de los integrantes del grupo en caso de tenerlos. (Adjunte documentacin respaldatoria):
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Referencia obligatoria: Adjunte por lo menos una (1) carta de aval al presentante o al
grupo, de una personalidad2 de la lnea de trabajo elegida. Agregue obligatoriamente datos
personales, telfono y/o e-mail de quin da el aval. Texto sugerido al final del Formulario.
La informacin que suministro como persona fsica / Municipio tiene carcter de Declaracin
Jurada. Manifiesto haber ledo y estar en un todo de acuerdo con la reglamentacin que
establece LA SECRETARA para acceder al beneficio de los recursos concursables de EL
FONDO.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Firma del presentante

Aclaracin
Lugar y fecha

1Texto sugerido para la nota consentimiento de grupos asociativos al final del Formulario.
2Las notas de aval brindadas por funcionarios activos del Ministerio de Cultura y Turismo de la Provincia de Salta no
tendrn valor en EL FONDO.

3
 Recuerde adjuntar la documentacin requerida en la pgina 6 del Reglamento.

DATOS DE LA PERSONA JURDICA

Razn Social (nombre oficial y legal de la Persona Jurdica):
Nombre/s y Apellido/s del presentante:
N de Persona Jurdica:
Fecha otorgamiento de la persona jurdica:
Tipo de Sociedad: Asociacin civil Comunidad originaria Cooperativa
Fundacin Mutual
Domicilio actual: Calle: N:
Localidad: Provincia:
Cdigo Postal:
Telfono de lnea del presentante (indique cdigo interurbano):
Telfono celular del presentante (indique cdigo interurbano):
Telfono de la entidad (indique cdigo interurbano):
Correo electrnico del presentante:
Correo electrnico de la entidad:
Pgina web / blog:
Objetivo principal de la institucin: (Sntesis del Estatuto, mximo 5 lneas)
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Breve detalle de las actividades destacadas realizadas por la institucin y los resultados
obtenidos: (Mximo 10 lneas)
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

4
rea geogrfica y sociocultural de trabajo de la institucin (Mximo 5 lneas):
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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Cantidad de personas integrantes de la institucin (directivos, socios y empleados):

____________________________________
Cantidad estimada de personas a las que beneficia el trabajo de la institucin:
_____________________________________________________________________________

Ingresos anuales de la institucin desde 2012 inclusive:

FUENTES NOMBRE PROYECTO (nombre) TIPO DE APOYO Y
(Cuota societaria, / AO CANTIDAD
subsidio, premio,
etc.)
Propias
Instituciones
gubernamentales
Empresas
Personas
fsicas/jurdicas
Organismos
internacionales

La informacin que suministro como persona jurdica tiene carcter de Declaracin Jurada.
Manifiesto haber ledo y estar en un todo de acuerdo con la reglamentacin que establece LA
SECRETARA para acceder al beneficio de los recursos concursables de EL FONDO.------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Firma del presentante

Aclaracin
Lugar y fecha

Recuerde adjuntar la documentacin requerida en la pgina 6 y 7 del Reglamento.

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 CONSULTA
Le interesa recibir capacitaciones durante 2017? S No
Particip de alguna capacitacin realizada por el Ministerio de Cultura y Turismo de la
Provincia de Salta? S No
Cul? _______________________________________________________________________
Qu tema propone para las capacitaciones? ________________________________________

INFORMACION DEL PROYECTO

Nombre del proyecto (dem cartula):

Municipio en el que ser ejecutado el proyecto:

_____________________________________________________________________________

Resumen del proyecto: (Mximo 15 lneas):

Qu desea hacer?_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Cmo llevar adelante su idea?__________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Detalle el objetivo del proyecto. _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

6
Poblacin destinataria directa del proyecto (puede marcar ms de una):

Nios
Adolescentes
Jvenes
Adultos
Adultos mayores
Estudiantes Nivel educativo _____________________ (primario,
secundario, terciario, universitario, formal, informal)
Docentes Nivel educativo ____________________ (primario,
secundario, terciario, universitario, formal, informal)
Dirigentes sociales
Organizaciones sociales
Trabajadores
Turistas
Poblaciones carcelarias
Personas con capacidades diferentes
Otros ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Indique el lugar donde se desarrollar el proyecto [nombre del barrio/s, ciudad/es, municipio/s
o regin/es] (Mximo 10 lneas):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Consigne con qu sectores o actores articula el proyecto y si es la continuidad de un proyecto

anterior (Mximo 5 lneas)
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

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Tabla 1: Aportes solicitado al Fondo Ciudadano de Desarrollo Cultural
RECURSOS APORTES Mes de Ejecucin
ACTIVIDADES SOLICITADOS al
Materiales Contratacin Adquisicin FONDO
CIUDADANO 2017

TOTAL =

Tabla 2: Aportes propios o de terceros

RECURSOS APORTES PROPIOS O DE
TERCEROS
ACTIVIDADES
Materiales Contratacin Adquisicin Monetario No Monetario

TOTAL =
Tabla N 1 y 2
Actividades: se trata de identificar aquellas acciones necesarias para llevar adelante el proyecto
exitosamente. Ej: relevamientos, talleres, solicitar cotizaciones, diseos grficos, recital, impresin.
Recursos: se trata de identificar qu recursos (materiales, humanos) se requieren para llevar adelante
las actividades previstas.
Tabla N 2
En la columna de Aportes propios o de terceros se debe indicar la cantidad de dinero en efectivo u otro
tipo de aporte (No Monetario).

Deber presentar obligatoriamente una (1) cotizacin por cada Recurso que se tomar de precio testigo
comercial o profesional. Cuando sea necesario abonar honorarios deber adjuntar presupuesto por hora (unidad) y
total de acuerdo a la cantidad de tiempo o trabajo que demande el proyecto.

Si las tablas dibujadas en el presente Formulario resultan insuficientes para el volumen de informacin de su
proyecto puede adjuntar otras idnticas en cuanto a diseo e tems pero con el tamao necesario.

Si result beneficiado en convocatorias anteriores deber adjuntar de manera obligatoria la documentacin

que acredite la total ejecucin de su proyecto.

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Exprese los beneficios que estima lograr con la ejecucin del proyecto (monetarios, materiales,
sociales, etc.):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Firma del presentante

Aclaracin
Lugar y fecha

TEXTOS SUGERIDOS / GLOSARIO:

Salta, da / mes / ao.

Pg. 1:
Al Sr. Ministro de Cultura y Turismo de la Provincia de Salta
Dr. Mariano Ovejero:
Me dirijo a Usted con el propsito de remitirle para consideracin de la Comisin Evaluadora del Fondo Ciudadano
de Desarrollo Cultural 2017 el proyecto denominado__________________________________________, de mi
autora. En caso de resultar seleccionado ofrezco en contraprestacin _________________________________.
(Firma y aclaracin)
Pg. 3:
Los firmantes, integrantes del grupo asociativo informal del proyecto denominado ________________________,
autorizamos al presentante (nombre completo) _________________, DNI ________________ a recibir los recursos
econmicos de EL FONDO en caso de ser seleccionados.
(Firma, aclaracin y DNI de cada uno)

Pg. 3:
Salta, da / mes / ao.
Al Sr. Ministro de Cultura y Turismo de la Provincia de Salta
Dr. Mariano Ovejero:
Por la presente extiendo mi aval a solicitud del Sr./Sra. por su proyecto .. para ser
presentado en el Fondo Ciudadano de Desarrollo Cultural 2017.
En conocimiento de su trayectoria / desempeo laboral / profesional / compromiso turstico o cultural, recomiendo
la consideracin de su propuesta en beneficio de la comunidad saltea.
Sin otro particular, me despido cordialmente.

Firma:
Nombre/s y Apellido/s:
Telfono de lnea (indique cdigo interurbano):
Telfono celular (indique cdigo interurbano):
Correo electrnico:
Breve Curriculum Vitae:
IMPORTANTE: debe consignar la totalidad de datos requeridos arriba de la persona que brinda el aval.