FICHA DE INSCRIO

Nome completo

Endereo (rua, avenida, estrada)

Nmero Bairro Complemento

Cidade Referncia

Data de Nascimento Sexo Estado Civil Telefone Celular Tamanho da camisa

1- Masculino 1- Solteiro 3- Unio 1- Pequeno 3- Grande
2- Feminino 2- Casado Estvel 2- Mdio 4- Extra

Nome do cnjuge Telefone Celular

Nome da me Telefone Celular

Nome do pai Telefone Celular

Nome de um parentesco na cidade (de preferncia) Telefone Celular

Nome de um parentesco na cidade (de preferncia) Telefone Celular

Melhor dia para visita Melhor hora De qual igreja participa? (nome)
S T Q Q S S D M T N

Quem convidou voc para o Encontro (nome completo)

Se usa algum remdio controlado, qual o nome Para que serve este remdio

Usa marcapasso Tem alergia diabtico Algum outro problema de sade (descreva)
1- No 1- No 1- No
2- Sim 2- Sim 2- Sim
Possui alguma restrio quanto a alimentao (descreva)

Algum pedido de orao que deseja fazer

Eu declaro que participarei do Encontro de Impacto e que estou ciente de que a vaga s estar garantida mediante a minha confirmao,
que se dar no ato do pagamento total.

Data Assinatura ______________________________________________________________________