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Livro Pr-hospitalar do GRAU

Grupo de Resgate e Atendimento s Urgncias e Emergncias.


Editor responsvel Dr. Jorge M. Ribera,
Organizadores
GRAU & Secretaria de Estado da Sade do Estado de So Paulo e publicado
Editora Manole.
Editores de seo
Dr Pedro J. Rozolen Jnior,
Dr Jorge M. Ribera,
Dr Ricardo Galesso Cardoso,
Dr Luiz Guilherme V. Costa e
Dra Maria Cecilia T. Damasceno.

Captulo: Afogamento
Seo VI, Situaes Especiais,

Autores:
David Szpilman: Chefe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Municipal Miguel Couto;
Mdico da reserva do Corpo de Bombeiros do Estado do Rio de Janeiro, Grupamento de
Socorro de Emergncia; Membro do Conselho Mdico da Federao Internacional de
Salvamento Aqutico; Scio Fundador, Ex-Presidente e atual Diretor da Sociedade Brasileira
de Salvamento Aqutico SOBRASA; Membro da Cmara Tcnica de Medicina Desportiva
do CREMERJ.

Major Carlos Eduardo Smicelato: Subcomandante do Grupamento de Bombeiros Martimo


do Corpo de Bombeiros do estado de So Paulo; Diretor de Salv. Martimo da Sociedade
Brasileira de Salvamento Aqutico, Instrutor dos cursos de Guarda-Vidas do CBESP,
graduado em Educao Fsica, Presidente da Coordenadoria de Salvamento Aqutico do
Corpo de Bombeiros.

Endereos Para Correspondncia:


David Szpilman
Av. das Amricas 3555, bloco 2, sala 302, Barra da Tijuca
Rio de Janeiro RJ Brasil - 22793-004.
Telefones 21 99983951, FAX 21 24307168
david@szpilman.com e www.szpilman.com
INTRODUO
DADOS EPIDEMIOLOGICOS NO BRASIL E NO MUNDO
DEFINIO E TERMINOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
CADEIA DE SOBREVIVENCIA DO AFOGAMENTO preveno ao hospital
Preveno
Reconhecimento e alarme do incidente
Suporte Bsico de Vida e Resgate na gua
Suporte Bsico de Vida em Terra
Suporte Avanado de Vida no Local e o resgate aeromdico
Abordagem Hospitalar
PROGNSTICO E ESCALAS DE GRAVIDADE
REFERENCIAS
AFOGAMENTO
Afogamento no acidente, no acontece por acaso, tem preveno e esta a melhor forma
de tratamento! Szpilman 2012.

INTRODUO
Foram s alguns segundos, eu juro. freqente esta frase em afogamento, mas tempo
suficiente para ocorrer o afogamento com trgico resultado. Dentre os diferentes tipos de
traumas, o de maior impacto sem dvida o Afogamento. A perda por afogamento ocorre
sempre de forma inesperada provocando um desastre emocional familiar sem precedentes
filhos nunca deveriam morrer antes dos pais.

Nas emergncias aquticas (afogamento) o resgate um componente vital para salvar o


paciente e a avaliao e os primeiros cuidados so fornecidos em um ambiente altamente
hostil, a gua. Portanto, essencial que profissionais de sade tenham conhecimento da
cadeia de sobrevivncia no afogamento que inclui desde o atendimento pr-hospitalar at o
hospital.

Afogamento envolve principalmente a assistncia pr-hospitalar prestada por leigos, guarda-


vidas, socorristas e profissionais de sade. Esta assistncia inicia-se pela ajuda prestada ao
afogado para retir-lo de dentro da gua sem, contudo tornar-se uma segunda vtima,
iniciando imediatamente o suporte bsico de vida ainda dentro da gua e acionando o suporte
avanado. Quando este tipo de assistncia no realizado adequadamente no local do
evento, pouco se pode realizar no hospital para modificar o resultado final.

Dentre todas as possibilidades que um resgate aeromdico possa ser acionado a realizar um
atendimento a uma emergncia aqutica, o afogamento responsvel por mais de 95% dos
casos como forma primria ou secundariamente. As diversas situaes podem ser
visualizadas na tabela 1

O afogamento no mundo
O afogamento uma das doenas de maior impacto na sade e na economia do mundo. De
acordo com a Organizao Mundial de Sade(OMS), 0,7% de todos os bitos no mundo
ocorrem por afogamento no intencional, perfazendo mais de 500.000 (8.5 bitos/100.000
hab) bitos anuais passiveis de preveno. Entretanto o nmero exato desconhecido em
razo de casos no notificados, sem confirmao de bito. A incidncia predomina em regies
e pases de baixo poder aquisitivo e renda per-capita. Como o Cdigo Internacional de
Doenas (CID 10) ainda inadequadamente preenchido e possui falhas na identificao
correta do problema, estes nmeros so ainda subestimados, mesmo em pases
desenvolvidos. Afogamentos por enchentes e Tsunamis no so muitas vezes contabilizados
como afogamento.

A OMS estima 129.000 mortes anuais por afogamento na China e 86.000 na ndia. No Sul da
sia o afogamento a causa mais freqente, dentre os traumas, de morte na infncia, mesmo
quando comparada ao acidente de transporte. Na Tailndia o ndice de morte por afogamento
na faixa de 2 anos de idade chega a 107 por 100.000 habitantes. Na zona rural de Uganda,
27% de todas as mortes so por afogamento.

Quando consideramos o tempo de exposio ao risco de acidente, o afogamento tem 200


vezes mais risco de bito que os acidentes de transporte. Nos EUA, para cada bito ocorrido
por afogamento, 4 vtimas so atendidas em setores de emergncia e 53% destas necessitam
internao. Informaes coletadas diretamente dos servios de salvamento mostram que
apenas 2% de todos os resgates realizados por guarda-vidas necessitam de cuidados
mdicos, e 0,5% sofreram ressuscitao, evidenciando que ao analisar todos os atendimentos
hospitalares ou atestados de bitos em afogamento podemos apenas ver uma pequena parte
do problema, e que ainda hoje no temos ferramentas para mensurar o fardo deste problema
AFOGAMENTO.

Afora a situao do impacto do afogamento na sade, o fardo econmico gerado


gigantesco. Estimativas nos EUA e no Brasil mostram custos anuais de 273 e 228 milhes de
dlares, suficiente para custear excelentes campanhas nacionais de preveno.

A maior parte dos afogamentos no mundo ocorre de forma no intencional, diferente dos
pases como Irlanda, Japo e Holanda, onde o suicdio uma das formas mais freqentes. A
Idade menor de 14 anos, o uso de lcool, a baixa renda, a baixa educao, a etnia rural, o
comportamento de risco, e a falta de superviso so todos fatores de risco para afogamento.
O risco em pessoas epilpticas de 15 a 19 vezes maior.

No mundo, homens se afogam e morrem em mdia 5 vezes mais que as mulheres. O


afogamento a maior causa de bito em homens de 5 a 14 anos e a 5 entre mulheres. Na
China a primeira causa de bito na faixa de 5 a 14 anos de idade. Nos EUA a segunda
causa de morte no intencional na faixa de 1 a 14 anos de idade. Em crianas de 1 a 4 anos,
o afogamento a segunda causa externa de morte na frica do Sul e a primeira na Austrlia.
Os afogamentos em gua doce so mais freqentes em crianas, principalmente em menores
de 10 anos. Estima-se que existam mais de 4.500 casos de morte por ano s nos EUA (53%
em piscinas), onde 50.000 novas piscinas so construdas por ano, somando-se a 2.2 milhes
de piscinas residenciais e 2.3 milhes no residenciais. Nas reas quentes do EUA, Austrlia
e frica do Sul, 70 a 90% dos bitos por afogamento ocorrem em piscinas de uso familiar.
Ironicamente, nos EUA 90% de todos os casos de afogamento ocorrem a 10 metros de uma
medida de segurana instalada. Estimativas indicam que 40-45% ocorrem durante a natao,
demonstrando desconhecimento do perigo iminente. Na prtica de esportes nuticos, os
afogamentos so responsveis por 90% dos bitos.

Afogamento no Brasil
A mortalidade por afogamento vem declinando no Brasil nos ltimos 29 anos (1979-2007) em
nmeros absolutos e relativos (n/100.000 hab). Houve uma reduo no nmero de bitos
relativos de 1979 a 2007 da ordem de 33%.

Em 2010, a populao brasileira atingiu 191 milhes de habitantes, dos quais 1 milho e 136
mil faleceram de causas diversas. O trauma (causas externas) foi responsvel por 13%
(143.256 mil casos) de todos os bitos no Brasil, sendo a primeira causa na faixa de 1 a 39
anos, onde concentra 59% de todos os bitos por trauma (84.471). Quando consideramos
todas as causas na faixa de 1 a 39 anos de idade s causas externas representam 58% de
todos os bitos. Considerando todas as idades, a mortalidade do trauma se encontra em
terceiro lugar ficando atrs apenas das doenas do aparelho circulatrio e das neoplasias. O
afogamento a segunda causa de morte para idades de 5 a 9 anos, 3 causa nas faixas de 1
a 5 e 10 a 19 anos, e 5 na faixa de 20 a 29. Em 2010, 6.590 brasileiros (3.5/100.000hab)
morreram afogados em nossas guas. Dentre estes, 85% por causas no intencionais
(2.9/100.000hab) e 3% por causas intencionais (suicdios/homicdios).

Analisando as causas primrias de afogamento considerando todas as idades, 44% dos


bitos ocorreram em guas naturais que incluem canais, rios, lagos e praias. Os afogamentos
em piscina (CID W67 & 68) ocorreram em 2% (64% em residncias) e os acidentes durante o
banho em 0,3% (72% em residncias).

O maior risco de morte por afogamento ocorre na faixa de 15 a 19 anos (4.4/100.000hab) e o


menor risco em crianas menores de 1 ano (1.2/100.000hab). De todos os bitos por
afogamento 65% ocorrem at os 39 anos. As piscinas so responsveis por 2% de todos os
casos de bito por afogamento, mas representam 52% de todos os casos na faixa de 1 a 9
anos de idade. Em mdia os homens morrem 6 vezes mais que as mulheres, com a menor
relao em menores de 1 ano(1.5) e a maior relao na faixa de 20 a 29 anos (12 vezes
mais).

As estatsticas de mortes por afogamento mostram grande variabilidade entre as regies e os


estados brasileiros tendo a regio Norte (4.9/100.000 hab) como a de maior risco e a Sudeste
como menor (2.95/100.000 hab). Levando-se em considerao o nmero de bitos relativos
(risco) em cada estado, em analise de 1999 a 2010, observamos resultados positivos com
taxas abaixo de 3.0 indicando estratgias acertadas na preveno e na rpida reao. Houve
reduo de 9,12% neste perodo avaliado, o que na pratica representa uma mdia de mais de
600 vidas poupadas do bito por afogamento ao ano. Entre as 27 unidades da federao, foi
observado uma reduo em 12 estados, 9 permaneceram inalterados e apenas 6 aumentaram
a mortalidade. Entre os de maior destaque na reduo esto Roraima (37%), SP (29%) e Rio
Grande do Sul (22%). O Distrito Federal apresenta a menor taxa (0.89/100.000), seguido
pelos estados do Rio de Janeiro (1.88) e So Paulo (2.3).

Dentre todos os tipos de atendimento por mergulho o trauma da coluna cervical em guas
rasas, usualmente uma situao desastrosa em questo de minutos. Porque ento a
populao no esta a par desta situao? Existe pouca ou nenhuma informao estatstica no
mundo ou em nosso pas sobre o assunto, e talvez seja esta a razo de tanta desinformao
sobre este problema grave. Em trabalho selecionando o CID W16 (Mergulho, pulo ou queda
na gua causando outro traumatismo que no afogamento ou submerso) no perodo de
Janeiro 2003 a Dezembro de 2007 foram identificados no sistema DATASUS (AIH) 2.923
pacientes com leses, dos quais 321 morreram (11%), destes 67% antes de chegar ao
hospital(o que traduz a gravidade das leses). Houve aumento na ocorrncia de traumas de
2003 (500 casos) para 2007 (844 casos). A idade mais afetada foi entre 20 e 29 anos de
idade (28%) e principalmente homens (8,7 vezes mais). O local de maior ocorrncia foi em
guas naturais(60%) com piscinas em segundo lugar (5,3%). 2.709 pessoas foram
hospitalizadas, em mdia por 7 dias, com um custo hospitalar total de R$ 3.300.000,00. O
risco de leso por mergulho na populao geral foi de 0,3 pessoas por 100.000 habitantes,
mas destaca-se no Norte do pas onde apresenta 2.5/100.000. Observe que no foram
contabilizadas todas as pequenas leses que no necessitaram de atendimento pelo sistema
SUS ou que tiveram internaes na sade privada o que nos leva a um nmero ainda muito
maior. Embora os riscos de leso sejam menores do que outros traumas, o prognstico e os
custos so inaceitveis para justificar que nenhuma campanha preventiva seja desenvolvida.

DEFINIO E TERMINOLOGIA
O desconhecido impacto que o afogamento representa para a Sade Pblica deve-se, em
parte, enorme falta de dados epidemiolgicos. A coleta foi prejudicada pela falta de uma
definio uniforme e aceita internacionalmente. Isto significa a excluso errnea de casos
fatais e no fatais. Em 2002, durante o I Congresso Mundial Sobre Afogamentos (WCOD),
uma nova definio de afogamento e terminologia foi estabelecida em consenso e esta em
uso atualmente pela Organizao Mundial de Sade. A dificuldade respiratria inicia quando o
lquido entra em contato com as vias areas da pessoa em imerso (gua na face) ou por
submerso (abaixo da superfcie do lquido). Se a pessoa resgatada o processo de
afogamento interrompido, o que denominado um afogamento no fatal. Se a pessoa morre
como resultado de afogamento, isto denominado um afogamento fatal. Qualquer incidente
de submerso ou imerso sem evidncia de insuficincia respiratria deve ser considerado
um resgate na gua e no um afogamento. Termos como "quase afogamento", "afogamento
seco ou molhado", "afogamento secundrio", "afogamento ativo e passivo" e "afogamento
secundrio" so obsoletos e devem ser evitados.
Afogamento a Aspirao de lquido no corporal por submerso ou imerso.
Resgate ou Salvamento a Pessoa socorrida da gua, sem sinais de aspirao de
lquido.
J cadver por afogamento a Morte por afogamento sem chances de iniciar
reanimao, comprovada por tempo de submerso maior que uma hora ou sinais evidentes
de morte a mais de uma hora como rigidez cadavrica, livores, ou decomposio corporal.

FISIOPATOLOGIA DE AFOGAMENTO
Quando uma pessoa que est se afogando no pode mais manter as vias areas livres de
lquido, a gua que entra na boca voluntariamente cuspida ou engolida. A resposta
consciente imediata tentar segurar a respirao, mas esta tem a durao de no mais do
que um minuto. Quando ento a vontade de respirar demasiadamente forte, certa
quantidade de gua aspirada para as vias areas e a tosse ocorre como uma resposta
reflexa. Em raras situaes o laringoespasmo ocorre (menos de 2%), mas em tais casos,
rapidamente terminado pelo aparecimento de hipxia cerebral. Se a pessoa no resgatada,
a aspirao de gua continua e a hipoxemia leva rapidamente perda de conscincia e junto
a apnia. Em seqncia, a taquicardia se deteriora em bradicardia, atividade eltrica sem
pulso, e, finalmente, em assistolia. O processo de afogamento todo, da submerso ou imerso
at uma parada cardaca, geralmente ocorre de segundos a alguns minutos, mas em
situaes raras, tais como o afogamento em gua gelada, este processo pode durar at uma
hora. Se a pessoa resgatada viva, o quadro clnico determinado predominantemente pela
quantidade de gua que foi aspirada e os seus efeitos. A gua nos alvolos provoca a
inativao do surfactante e sua lavagem do alvolo. A aspirao de gua salgada e gua
doce causam graus similares de leso, embora com diferenas osmticas. Em ambos os tipos
de afogamento (gua salgada e gua doce) o efeito osmtico na membrana alvolo-capilar
rompe em parte a sua integridade, aumenta a sua permeabilidade e por conseqncia a sua
funo. O quadro clnico causado por esta alterao na membrana alveolar-capilar se traduz
em edema pulmonar, que diminui principalmente a troca de oxignio. O efeito combinado de
fluidos nos pulmes com a perda de surfactante resulta em reduo da complacncia
pulmonar, aumento da rea de shuntagem arterial, atelectasias e broncoespasmo. Se a RCP
(Reanimao cardiopulmonar) for necessria, o risco de dano neurolgico semelhante a
outros casos de parada cardaca. No entanto, o reflexo de mergulho e a hipotermia
usualmente associadas com afogamento podem proporcionar um mecanismo de proteo que
permite episdios com maiores tempos de submerso sem seqelas. A hipotermia pode
reduzir o consumo de oxignio no crebro, retardando a anxia celular e a depleo de ATP
(elemento bsico de energia celular). A hipotermia reduz a atividade eltrica e metablica do
crebro de forma dependente da temperatura. A taxa de consumo de oxignio cerebral
reduzida em cerca de 5% para cada reduo de 1C na temperatura dentro do intervalo de
37C a 20C.

CADEIA DE SOBREVIVNCIA DO AFOGAMENTO da Preveno ao Hospital (Figura 1)


1. Preveno
Apesar da nfase no resgate e no tratamento, a preveno permanece sendo a mais
poderosa interveno e a de menor custo, podendo evitar mais de 85% dos casos de
afogamento. Campanhas de educao na preveno de afogamentos podem ser visualizadas
na tabela 2 (entra tabela 2)(veja mais preveno em www.sobrasa.org).

2. Reconhecimento e Alarme do Incidente


Qualquer atitude de ajuda deve ser precedida pelo reconhecimento de que algum est se
afogando. Ao contrrio da crena popular, o banhista em apuros no acena com a mo e
tampouco chama por ajuda. O banhista encontra-se tipicamente em posio vertical, com os
braos estendidos lateralmente, batendo com os mesmos na gua. Indivduos prximos da
vtima podem achar que ele est apenas brincando na gua. A vtima pode submergir e
emergir sua cabea diversas vezes, enquanto est lutando para se manter acima da
superfcie. As crianas geralmente resistem de 10 a 20 segundos em tal luta, enquanto os
adultos resistem por mais tempo antes da submerso final. Como a respirao instintivamente
tem prioridade, a vtima de afogamento geralmente incapaz de gritar por socorro. Ao
reconhecer que uma vtima esta se afogando, a prioridade inicial dar o alarme que um
incidente esta em curso. Ligue 193 (Corpo de Bombeiros) ou 192 (SAMU) e avise o que esta
acontecendo, aonde o incidente, quantas pessoas esto envolvidas e o que j fez ou
pretende fazer. S ento o socorrista dever partir para ajudar a realizar o resgate.

3. Suporte Bsico de Vida na gua e Resgate


Muitos afogados so capazes de se salvar por conta prpria ou so resgatados a tempo
por leigos ou socorristas profissionais. Em reas onde os guarda-vidas trabalham, menos
de 6% de todas as pessoas socorridas necessitam de ateno mdica, e apenas 0,5%
necessitam de RCP. Em relatos de resgates por leigos, 30% das pessoas afogadas
necessitaram de RCP. Pessoas sem treinamento devem ajudar outras em perigo sem
entrar na gua, evitando, desta forma, se afogar junto. Ao tentar realizar um resgate nunca
se exponha a riscos. Para aqueles que no so profissionais de salvamento aqutico, a
prioridade ajudar sem se tornar uma segunda vtima. Para ajudar, utilize tcnicas como
jogar objetos flutuantes ou oferecer longos objetos ou oriente a vtima como proceder para
sair desta situao (por exemplo, escolhendo uma direo melhor para nadar, tcnicas de
flutuao ou encorajando-a com afirmaes de que socorro est a caminho). importante
evitar ao mximo o contato direto com a vtima, pois pode provocar o afogamento do
socorrista sem experincia.

A deciso de realizar o suporte bsico de vida na gua baseia-se no nvel de conscincia do


afogado.
Afogado consciente (99.5%): Cuidado! Um banhista apavorado pode ser muito perigoso
para o socorrista. Tente ajudar sem entrar em contato fsico direto. Por esta razo, mais
prudente aproximar-se utilizando um objeto de flutuao intermedirio (bola, Pet 2 litros,
isopor). Resgate a pessoa at a terra sem demais cuidados mdicos.
Afogado inconsciente (0.5%): a medida mais importante a instituio imediata de
manobras de ressuscitao ainda dentro da gua. A hipxia causada por submerso
resulta primeiramente em apnia, ocasionando parada cardaca em um intervalo de tempo
varivel, porm curto, caso no seja revertida. A ressuscitao aqutica (ventilao
apenas) proporciona vtima uma chance 3 vezes maior de sobrevivncia sem seqelas.
Os socorristas devem checar a ventilao e se ausente iniciar respiraes boca-a-boca
ainda na gua. Infelizmente, compresses cardacas externas no podem ser realizadas
de maneira efetiva na gua, portanto s devem ser realizadas quando a vtima estiver fora
da gua. Casos de afogamento com parada respiratria ainda dentro da gua usualmente
respondem aps algumas poucas (5 a 10) ventilaes de resgate. Se no houver resposta,
o guarda-vidas deve assumir como sendo uma parada cardiorrespiratria e resgatar o mais
rapidamente possvel para rea seca, onde a RCP eficaz possa ser iniciada.
Leses da coluna cervical ocorrem em menos de 0,5% das pessoas que se afogam e a
imobilizao da coluna cervical na gua indicada apenas nos casos de forte suspeio
(por exemplo, os acidentes envolvendo mergulho, esqui aqutico, surf, ou embarcao).

4. Suporte Bsico de Vida ao Afogado em Terra


O transporte da vtima para fora da gua deve ser realizado de acordo com o nvel de
conscincia, mas preferencialmente na posio vertical para evitar vmitos e demais
complicaes de vias areas. Em caso de vtima exausta, confusa ou inconsciente,
transporte em posio mais prxima possvel da horizontal, porm mantendo-se a cabea
acima do nvel do corpo. As vias areas devem permanecer sempre prvias.

O posicionamento da vtima para o primeiro atendimento em rea seca deve ser paralela
do espelho d'gua, o mais horizontal possvel, deitada em decbito dorsal, distante o
suficiente da gua a fim de evitar as ondas. Se estiver consciente, coloque a vitima em
decbito dorsal, com a cabea elevada. Se a pessoa est inconsciente, mas respirando, a
posio de decbito lateral deve ser utilizada. Se no estiver respirando, a ventilao de
resgate essencial. Ao contrrio da parada cardaca primria, o afogamento pode produzir
um padro de respirao ofegante ou apnia, enquanto o corao ainda est batendo e a
pessoa pode necessitar somente de ventilao. A parada cardaca no afogamento
devida, principalmente, falta de oxignio. Por esta razo, importante que a RCP siga a
tradicional seqncia do ABC (vias areas - respirao - circulao), em vez do CAB,
iniciando a ventilao com cinco insuflaes iniciais, seguidas por 30 compresses
torcicas e continuando com duas ventilaes e 30 compresses at retornarem os sinais
de vida, o esgotamento do socorrista ou o Suporte Avanado de Vida chegar. Em casos de
afogamento, o Conselho Europeu de Ressuscitao recomenda cinco insuflaes iniciais,
em vez de duas, porque as ventilaes iniciais podem ser menos eficientes, j que a gua
nas vias areas pode interferir com a expanso pulmonar efetiva. A tcnica somente-
compresses no o mais recomendado em pessoas que se afogaram.

As tentativas de drenagem da gua aspirada so extremamente nocivas e devem ser


evitadas. A manobra de compresso abdominal (Heimlich) nunca deve ser realizada como
meio para eliminar gua dos pulmes, ela ineficaz e gera riscos significativos de leso.
Durante a ressuscitao, tentativas de drenar gua ativamente, colocando a vtima com a
cabea abaixo do nvel do corpo, aumentam as chances de vmito em mais de cinco
vezes, levando a um aumento de 19% na mortalidade. Em estudo australiano constatou-
se que o vmito ocorre em mais de 65% das vtimas que necessitam de ventilao de
urgncia e em 86% dos que necessitam de respirao assistida ou RCP. Mesmo naqueles
que no necessitam de interveno aps o resgate, o vmito ocorre em 50%. A presena
de vmito nas vias areas pode acarretar em maiores broncoaspirao e obstruo,
impedindo a oxigenao alem de poder desencorajar o socorrista a realizar a respirao
boca a boca. Em caso de vmitos, vire a cabea da vtima lateralmente e remova o vmito
com o dedo indicador usando um leno ou aspirao e continue prestando a assistncia
ventilatria.

A reanimao de pessoas que se afogam freqentemente ocorre em circunstncias difceis


e bastante variadas. Pode haver problemas em levar a pessoa terra seca e atraso at a
chegada dos servios mdicos de emergncia. Por outro lado, as vtimas de afogamento
so geralmente mais jovens, de modo que a probabilidade de reanimao bem sucedida
pode ser maior em casos de afogamento.

Uma das decises mais difceis como tratar uma vtima de afogamento corretamente.
Baseado nessa necessidade, um sistema de classificao foi desenvolvido no Rio de
Janeiro em 1972, revisto em 1997 e revalidado em 2001 para orientar guarda-vidas,
socorristas e profissionais de sade em geral, no tratamento dos afogados. Esse sistema
foi baseado na anlise de 41.279 casos de afogamento resgatados, dos quais 5,5%
necessitaram de cuidados mdicos. Essa classificao engloba todo o suporte desde o
local do acidente at o hospital, recomenda o tratamento e revela o prognstico.
baseado na gravidade das leses identificadas na cena do acidente utilizando apenas
variveis clnicas. Veja o algoritmo 1 (entra Algoritmo 1).

5. Suporte Avanado de Vida no Local e o resgate aeromdico


Alm de proporcionar o Suporte Bsico de Vida de Imediato, importante que a seqncia
para o suporte avanado seja realizada o mais rapidamente possvel. Ao contrrio de
opinies passadas, levar o equipamento mdico vtima, ao invs de lev-la ao hospital,
poupa um tempo precioso e melhora o prognstico nos casos de afogamento. O
tratamento mdico avanado institudo de acordo com a classificao do afogamento e
de preferncia no local do incidente onde todo atendimento inicial bsico e avanado ser
realizado. Desta forma em situaes crticas de atendimento aeromdico a casos de
afogamento, prepare-se para ficar ao menos por 15 a 30 minutos no local do incidente.

O Grupamento de Rdiopatrulha Area da Polcia Militar do estado de So Paulo


O GRPAe da Polcia Militar do estado de So Paulo iniciou sua atividade em 1984,
atuando inicialmente com uma aeronave nas atividades de policiamento e resgate
(Bombeiro). A partir da implantao do Projeto Gaivota no litoral do estado, com o
acrscimo das atividades de guarda-vidas pelo ento 3 Grupamento de Busca e
Salvamento, passou a operar tambm nos meses de vero com aeronaves na orla, em
atividades de preveno a afogamentos e salvamentos. No mesmo perodo, passou a
operar com uma aeronave em atendimento mdico na Capital. Atualmente conta com 05
aeronaves na orla martima durante a Operao Praia Segura alm de uma aeronave em
apoio s operaes nas represas Bilings e Guarapiranga (Capital). Na grande So Paulo,
emprega uma aeronave exclusiva para o atendimento aero-mdico, em apoio ao servio
de Resgate do Corpo de Bombeiros. Conta com 11 bases nas maiores cidades do interior
do estado e atualmente o atendimento aeromdico e resgate com uso de aeronaves est
em expanso. So ao todo 30 aeronaves de asas rotativas e 06 de asas fixas.

Resgate aeromdico do CBMERJ (Corpo de Bombeiros Militar do Estado do RJ)


O servio de resgate areo do Estado do Rio de Janeiro foi fundado em 1974 e possui
atualmente 8 aeronaves sendo um centro de atendimento areo a diferentes tipos de
resgates e atendimento policiais. Um dos mais importantes o resgate areo do Corpo de
Bombeiros realizado por 3 aeronaves (todas com configurao de realizar tanto a parte de
resgate quanto a mdica) capacitadas a para atender emergncias aquticas, em alturas,
florestas, incndios e outros tipos e ainda o resgate aeromdico. Fundado em 1988, o
servio aeromdico do Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro
responsvel pelo atendimento mdico a vtimas de difcil ou remoto acesso, e pela
necessidade rpida de Suporte Avanado dentro do Estado do Rio de Janeiro. Localizado
a Lagoa Rodrigo de Freitas, no corao da Zona Sul do Rio de Janeiro, e a 500 m de um
dos maiores hospitais de trauma no Brasil, o Hospital Municipal Miguel Couto, o servio
constitudo por duas aeronaves helicpteros - tripulados por dois mdicos e trs tcnicos
em emergncias. O servio funciona durante o perodo diurno diariamente. As principais
misses compreendem a Evacuao Aeromdica em acidentes (EVAM), o Transporte
Inter-Hospitalar de pacientes crticos (TIH), e misses de Busca e Salvamento (SAR). Em
2004, foram realizados 407 vos (245 horas de vos e 452 horas em misso), sendo 225
EVAM, 178 TIH, um simulado e 3 abortados. A idade mediana foi de 37(22-55) anos,
sendo 69% do sexo masculino. Do total, 64% eram EVAM, 31% TIH e 5% SAR. Destes,
78% foram por causas externas. Havia socorro mdico (ambulncia) no local em 79%,
sendo a mediana do deslocamento de 15min(10-20), distancia do local de 40km (20-67),
permanncia de 25min (15-36), e tempo total de vo de 30min (25-45). Foram
documentados 10% dos pacientes com PA<90mmhg, 42% taquicrdicos e 12% estavam
taquipneicos(FR>20), 4% em apnia, 32% com ausculta pulmonar alterada, e 21% com
SatO2p<90%. 46% estavam em Glasgow<9(12,5%<3). 80% dos atendimentos
necessitaram algum tipo de sedao ou analgesia. 88% dos transportes tinham acesso
venoso e 47% foram transportados com tubo oro-traqueais. Quatro pacientes (6,8%) com
pneumotrax necessitaram de drenagem torcica no local. 72% foram imobilizados com
prancha longa e colar cervical. Evolutivamente, 23% melhoraram, 75% permaneceram
inalterados, e 2% tiveram piora hemodinmica e/ou respiratria durante o transporte.
Houve um bito no local. Apresentamos na tabela 3 o perfil do atendimento aos 225 casos
de EVAM e na tabela 4 a relao dos casos de afogamento atendidos e seu resultado.

O resgate aeromdico uma importante ferramenta de atendimento, pois encurta o tempo


de deslocamento, especialmente quando o tempo de deslocamento da ambulncia
avanada for superior a 12 minutos. Na tabela 3 observamos que o tempo de chegada
menor nos afogamentos, mas isto se deve menor distancia de deslocamento. O tempo
gasto no atendimento mdico do afogado no local o dobro do trauma, pois o atendimento
inicial mais importante feito no local e no no hospital. Nos casos mais crticos (grau 6) o
atendimento teve a durao de 5 a 130 minutos.

A tentativa de ressuscitao (RCP) durante o vo totalmente contra-indicada e contra-


producente para o prognstico do paciente. Embora tenha muitas vantagens, o resgate
aero-mdico possui algumas dificuldades importante tais como: O afogamento usualmente
acontece em praias cheias onde o pouso na areia representa um grande perigo a todos na
areia e ainda a prpria tripulao. Ao decidir por uma interveno do resgate aero-mdico
devemos pesar riscos e benefcios a todos. Na tabela 4 podemos ver que a maior parte
(77%) dos afogamentos atendidos eram crticos (grau 3 a 6) e necessitavam de
deslocamento rpido o que aumenta o beneficio contrapondo os risco da misso.

O resgate do afogado pelo resgate aeromdico


Embora usualmente no configurado para o resgate do afogado no mar, o helicptero
aeromdico, defronta-se em inmeras situaes de ter de realizar o socorro no mar antes
de proceder ao atendimento propriamente mdico. Estas situaes acontecem na ida ou
no retorno do vo sobre uma rea espelhada (principalmente praias) de um atendimento
mdico, ou no caso de absoluta falta de um helicptero aparelhado para este fim e a
existncia de uma ocorrncia, ou ainda nos casos de catstrofes. Nestas situaes
extremamente importante saber como proceder em uma aeronave aparelhada ou no para
tal resgate.

Resgate aero-mdico em Embarcaes, ilhas ou locais sem possibilidade de pouso


Este tipo de misso visa o resgate e atendimento de pessoas vtimas de mal sbito ou
acidentes a bordo de embarcaes ao largo da costa. Neste caso um mdico e/ou um
tcnico em emergncia mdica e/ou um enfermeiro pode se integrar a equipe operacional
de resgate habilitados como Operadores de Equipamentos Especiais (OEE). Neste tipo de
misso, a equipe mdica desce pelo guincho at a embarcao, faz o atendimento e
estabiliza a vtima sobre uma prancha longa, que ento colocada dentro de uma maca
OFF SHORE, e a vtima ento iada pelo guincho para dentro da aeronave. A equipe
iada para a aeronave, e a vtima transportada para a unidade de emergncia mais
prxima.

Classificao da gravidade do afogamento e seu tratamento avanado (algoritmo 1)


Cadver Vtima com tempo de submerso acima de 1 hora ou com sinais fsicos bvios
de morte (rigor mortis, livores e/ou decomposio corporal). No iniciar ressuscitao e
encaminhar o corpo ao IML.
Grau 6 Parada crdio-respiratria A ressuscitao iniciada por leigos ou guarda-vidas
na cena deve ser mantida por pessoal mdico especializado at que seja bem sucedida ou
caso a vtima necessite de aquecimento por meios sofisticados, situao em que s o
hospital poder fornecer. Neste ltimo caso, e como nica exceo a vtima deve ser
transportada ao hospital enquanto recebe ressuscitao. A prioridade a manuteno
eficiente da ventilao e da oxigenao. O pessoal mdico deve continuar com as
compresses cardacas, e manter a ventilao artificial com bolsa auto-inflvel e oxignio a
15 l/min, at que seja possvel realizar entubao orotraqueal. A aspirao das vias areas
antes da entubao geralmente necessria. Uma vez entubada, a vtima pode ser
ventilada e oxigenada adequadamente, mesmo na presena de edema pulmonar. A
aspirao de vias areas ou do tubo oro-traqueal (TOT) somente deve ser realizada
quando a quantidade de fluido presente no interior da mesma interferir positivamente com a
ventilao. recomendado na RCP dos afogados uma relao de 2 ventilaes para 15
compresses em caso de 2 socorristas ou 2 x 30 em apenas 1 socorrista antes da insero
do TOT. Aps a insero do TOT no haver necessidade de relao, e sim a manuteno
de 100 compresses e 12 ventilaes por minuto. A PCR do afogado ocorre em assistolia.
Desfibriladores externos so uteis para monitorar o ritmo cardaco ainda na cena do
incidente. Em vtimas hipotrmicas (<34oC) e sem pulso, a RCP deve ser mantida. Embora
no seja comum em crianas, a fibrilao ventricular pode estar presente em adultos com
doena coronariana ou como conseqncia da terapia de suporte avanado de vida, com o
uso de drogas pr-arritmognicas (adrenalina). O acesso venoso perifrico a via
preferencial para administrar drogas. Embora algumas medicaes possam ser
administradas por via traqueal, mesmo na vigncia de edema agudo de pulmo, a absoro
incerta e dever ser feita em ltimo caso. A dose de adrenalina a ser utilizada ainda um
ponto de controvrsia, principalmente no afogamento, no qual o intervalo de tempo da PCR
at o incio da ressuscitao e o resultado da mesma pode variar muito, em comparao a
outras causas. Uma dose inicial alta ou progressiva de adrenalina aumenta as chances de
recuperao da circulao. Porm, altas doses de adrenalina no parecem melhorar a
sobrevida nem o prognstico neurolgico em paradas por outras causas, quando utilizada
como terapia inicial. Tampouco ficou demonstrado que altas doses de adrenalina so
prejudiciais. Portanto, dose alta de adrenalina no recomendada como rotina, mas pode
ser considerada no afogamento caso a dose de 1mg no tenha o efeito esperado (Classe
indeterminada aceitvel, mas no recomendvel). Nossa recomendao que se utilize
uma dose inicial de 0,01 mg/kg EV aps 3 minutos de RCP e, caso no haja resposta,
aumentar para 0,1 mg/kg infundida a cada 3 a 5 minutos de RCP.
Grau 5 Parada Respiratria A vtima em apnia exige ventilao artificial imediata. Os
protocolos de ventilao e oxigenao, que so os mesmos do Grau 6, devem ser seguidos
at que a respirao espontnea seja restaurada e, ento, seguir os protocolos para o Grau
4.
Grau 4 Edema Agudo de Pulmo com Hipotenso Arterial Fornecer oxignio com
suporte de ventilao mecnica a terapia de primeira linha. Inicialmente o oxignio deve
ser fornecido por mscara facial a 15 l/min at que o tubo orotraqueal possa ser
introduzido. O afogado grau 4 necessita de entubao orotraqueal em 100% dos casos
devido necessidade de ventilao com presso positiva. A ventilao mecnica
indicada, pois o paciente neste grau apresenta SaO2p menor que 92% e freqncia
respiratria alta ou grande esforo respiratrio. Os pacientes nessa situao devem
permanecer relaxados com drogas (sedativos, analgsicos narcticos e bloqueadores
neuro-musculares), se necessrio, para tolerarem a entubao e a ventilao mecnica,
que deve fornecer um volume corrente de pelo menos 5ml/kg de peso. A frao de oxignio
inspirada (FiO2) pode ser 100% inicialmente, mas deve, assim que possvel, ser reduzida
para 45% ou menos. Uma presso expiratria final positiva (PEEP) indicada inicialmente,
com valor de 5 cmH2O, e aumentada em 2-3 cmH2O at que atinja um shunt intrapulmonar
(QS:QT) de 20% ou menos ou uma PaO2/FiO2 (P/F) de 250 ou mais. Caso a hipotenso
arterial no seja corrigida com oxignio, uma infuso rpida de cristalide
(independentemente do tipo de gua responsvel pelo afogamento) deve ser tentado
primeiro, antes de reduzir temporariamente a PEEP ou dar incio a terapia com drogas
vasoativas.
Grau 3 Edema agudo de Pulmo sem Hipotenso Arterial Vtimas com SaO2p > 90%
em uso de oxignio a 15 l/min via mscara facial conseguem permanecer sem suporte
ventilatrio no invasivo em apenas 27,6% dos casos. Em sua grande maioria necessitam
de entubao e ventilao mecnica, observando-se os mesmos protocolos para os
afogados Grau 4.
Grau 2 Ausculta Pulmonar com Estertores 93,2% das vtimas com este quadro
clnico necessitam apenas de 5 l/min de oxignio via cnula nasofarngea e tem uma
recuperao satisfatria em 6 a 24h.
Grau 1 Tosse com Ausculta Pulmonar Normal Estes pacientes no necessitam de
oxignio ou suporte ventilatrio.
Resgate Ausncia de Tosse ou Dificuldade Respiratria Avaliar e liberar do local do
acidente sem necessidade de cuidados mdicos, caso no apresente nenhuma doena
associada.

Indicaes de internao
Cuidados hospitalares so indicados para afogados de Graus 2 a 6. O atendimento
hospitalar de casos graves (Graus 4 a 6) s possvel se os cuidados pr-hospitalares de
suporte bsico e avanado tiverem sido fornecidos de maneira eficiente e rpida. Caso
isso no tenha ocorrido, siga o protocolo do algoritmo 1 na emergncia. A deciso de
internar o paciente em um leito de CTI ou de enfermaria versus mant-lo em observao
na sala de emergncia ou dar alta ao paciente deve levar em considerao fatores como
anamnese completa, histria patolgica pregressa, exame fsico detalhado e alguns
exames complementares como telerradiografia de trax e gasometria arterial. Um
hemograma, dosagem de eletrlitos, uria e creatinina tambm devem ser solicitadas,
embora alteraes nesses exames sejam incomuns.
Afogados classificados como Grau 3 a 6 devem ser internados no CTI para observao e
tratamento adequado. O paciente grau 2 deve ser mantido em observao na sala de
emergncia por 6 a 24 horas, O paciente grau 1 e o resgate sem queixas e co-morbidade
devem ser liberados para casa.

6. Abordagem Hospitalar (ver tambm algoritmo 1)


A maioria das pessoas afogadas aspira apenas pequenas quantidades de gua e ir
recuperar-se espontaneamente. Menos de 6% de todas as pessoas que so resgatadas
por guarda-vidas precisa de ateno mdica em um hospital. Uma vez que a via area foi
assegurada, a oxigenao foi otimizada, a circulao est estabilizada e um tubo gstrico
foi inserido, o reaquecimento do paciente deve ser institudo. Isto seguido por exame
fsico, radiografia de trax e uma gasometria arterial. A acidose metablica ocorre na
maioria dos pacientes e geralmente corrigida pelo aumento espontneo da ventilao
(volume minuto) do paciente. O uso rotineiro de bicarbonato de sdio no recomendado.
Na histria de eventos que envolvem o afogamento, devemos incluir informaes sobre as
atividades do salvamento e da reanimao e qualquer doena atual ou anterior. O
afogamento , por vezes, precipitado por uma condio mdica (por exemplo, trauma,
convulses ou arritmia cardaca), e tais condies devem ser diagnosticadas j que afetam
diretamente as decises de tratamento. Se o afogado permanece inconsciente sem uma
causa bvia, uma investigao toxicolgica e tomografia computadorizada da crnio e
coluna cervical devem ser considerados. Anormalidades nos eletrlitos, ureia, creatinina, e
hematcrito so incomuns, e sua correo raramente necessria.

Abordagem ventilatria
Os pacientes graus 4 a 6 geralmente chegam ao hospital j com suporte de ventilao
mecnica e com oxigenao satisfatrias. Caso contrrio, o mdico da sala de emergncia
deve seguir o protocolo de ventilao para afogamento grau 4. A conduta no paciente grau
3 depende de avaliao clnica na cena do acidente e assim que o nvel de oxigenao
aceitvel seja estabelecido com o uso da PEEP, esta deve ser mantida inalterada pelas
prximas 48 a 72 horas para que haja tempo de regenerao da camada de surfactante
alveolar. Durante esse perodo, caso o nvel de conscincia do paciente permita que ele
respire espontaneamente bem adaptado ao respirador, uma boa opo de mtodo de
ventilao pode ser a Presso Positiva Contnua nas vias areas (CPAP) com Presso de
Suporte Ventilatrio (PSV). Em raros casos, a CPAP pode ser oferecida apenas com o uso
de mscara facial ou atravs de cnula nasal, pois geralmente as vtimas de afogamento
no toleram este tipo de ventilao. Uma entidade clnica muito semelhante Sndrome de
Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA) pode ocorrer aps episdios de afogamento
graus 3 a 6. A diferena parece estar apenas no tempo de recuperao e na seqela
pulmonar residual, pois no afogamento o curso da doena rpido e no deixa seqela. O
manejo clnico do afogado similar aos demais pacientes que apresentam SDRA por
outros motivos, incluindo cuidados para reduzir os riscos de volutrauma e barotrauma. A
utilizao da hipercapnia permissiva deve ser evitada para vtimas de afogamento grau 6
pois podem incrementar a leso cerebral hipxico isqumica. A PCO2 deve ser mantida
em torno de 35 mmHg, visando evitar leso cerebral secundria. Apesar do tratamento,
nos afogamentos grau 6, podem ocorrer leses e seqelas neurolgicas graves como o
estado vegetativo persistente.

Pneumonias
Em geral, piscinas e praias no apresentam colnias bacterianas em nmero suficiente
para promover pneumonia logo aps o incidente. Caso a vtima necessite de ventilao
mecnica, a incidncia de pneumonia secundria aumenta de 34% a 52% no terceiro ou
quarto dia de hospitalizao, quando o edema pulmonar est praticamente resolvido. A
vigilncia para eventos spticos, no s pulmonares como nos demais rgos se fazem
necessria. Os antibiticos profilticos apresentam um valor duvidoso em afogamento e
tendem apenas a selecionar organismos mais resistentes e agressivos. Uma radiografia de
trax no deve ser interpretada como um sinal de pneumonia, pois dever ser apenas o
resultado do edema pulmonar e da broncoaspirao de gua nos alvolos e bronquolos. A
conduta mais apropriada a coleta diria de aspirados traqueais para realizao de exame
bacteriolgico, cultura e antibiograma. Ao primeiro sinal de infeco pulmonar, geralmente
aps as primeiras 48 a 72 horas, caracterizado por febre prolongada, leucocitose mantida,
infiltrados pulmonares persistentes ou novos, resposta leucocitria no aspirado traqueal, a
terapia com antimicrobianos instituda baseada no organismo predominante na unidade
e seu perfil de sensibilidade. A broncoscopia pode ser til para avaliar a gravidade e a
extenso das leses provocadas por broncoaspirao slida e, em raros casos, para a
lavagem teraputica de matrias como areia e outros slidos, mas principalmente serve
para a coleta de material para qualificao e quantificao das culturas de colnias
bacterianas.

Cardiovascular
Qualquer reposio volmica inicial dever ser feita com cristalides. As solues colides
s devem ser usadas diante de hipovolemia refratria administrao de cristalides. No
existem evidncias para indicar a administrao rotineira de solues hipertnicas e
transfuses para vtimas afogadas em gua doce, nem, tampouco, de solues
hipotnicas para vtimas de afogamento de gua salgada. A monitorao hemodinmica
atravs da cateterizao da artria pulmonar ou mais recentemente a monitorao
minimamente invasiva do dbito cardaco e da oximetria venosa contnua pelo Vigileo
permite monitorar a funo cardaca, a funo pulmonar e a eficincia da oxigenao e da
perfuso dos tecidos e, ainda, a resposta desses parmetros s vrias terapias utilizadas
em pacientes instveis hemodinamicamente ou que apresentem disfuno pulmonar grave
(graus 4 ao 6) e que no tenham respondido reposio de volume com cristalides. O
ecocardiograma pode ser utilizado para estimar funo cardaca, a frao de ejeo e a
necessidade de reposio volmica, ajudando a decidir o incio da infuso de aminas
vasoativas, inotrpicas ou ambas, no caso de falha da ressuscitao com cristalides.
Alguns estudos demonstram que a disfuno cardaca com baixo dbito cardaco comum
imediatamente aps casos graves de afogamento (graus 4 ao 6). O baixo dbito cardaco
est associado a altas presses de ocluso da artria pulmonar, presso venosa central
elevada e resistncia vascular pulmonar aumentada, que podem persistir por vrios dias
aps a restaurao da oxigenao e do dbito cardaco. O resultado a sobreposio de
um edema pulmonar cardiognico ao edema pulmonar no cardiognico. Apesar da
diminuio do dbito cardaco a terapia com diurticos no uma boa opo. Estudos
indicam que a infuso de dobutamina para melhorar a funo cardaca a opo mais
lgica e potencialmente mais benfica.

Somente aps a obteno de uma via area definitiva, uma sonda nasogstrica deve ser
colocada para reduzir a distenso gstrica, prevenindo a aspirao de mais material. A
acidose metablica ocorre em 70% dos pacientes que chegam ao hospital. A acidose deve
ser corrigida quando o pH menor que 7.2 ou o bicarbonato inferior a 12mEq/L, com a
vtima recebendo suporte ventilatrio adequado. A queda significativa do nvel de
bicarbonato raramente ocorre nos primeiros 10 minutos de RCP e o seu uso, portanto,
deve ser indicado somente em reanimaes prolongadas. O uso de corticosterides no
afogamento no esta indicado, exceto em casos de broncoespasmo.

Complicaes no curso do tratamento


O pneumotrax uma complicao comum (10%), secundria ventilao mecnica com
presso positiva em reas de hiperinsuflao. Diante de qualquer mudana hemodinmica
brusca, aps o incio da ventilao mecnica, deve ser considerada a possibilidade de um
pneumotrax ou outro barotrauma. Quadros de sndrome de reao inflamatria sistmica
(SIRS) ou choque sptico so descritos nas primeiras 24 horas aps a ressuscitao da
vtima. A insuficincia renal aguda secundria ao afogamento rara e pode ocorrer devido
hipxia, ao choque ou hemoglobinria. Raramente, vtimas de afogamento, que
parecem bem clinicamente durante a avaliao na sala de emergncia e que apresentam
radiografia de trax normal, podem desenvolver edema agudo de pulmo fulminante aps
o acidente (SDRA). Ainda incerta a causa desse edema pulmonar, mas muito rara.

A leso neurolgica:
A isquemia cerebral anxica, que ocorre em casos de RCP com xito a complicao
mais importante. A maioria das seqelas e das causas de mortalidade tardia de origem
neurolgica. Embora a prioridade seja restaurar a circulao espontnea, todo esforo feito
nos primeiros estgios ps-resgate deve ser direcionado para a ressuscitao cerebral e a
preveno de maiores danos ao encfalo. Esse primeiro esforo envolve as medidas para
fornecer uma adequada oxigenao (SatO2 >92%) e perfuso cerebral (presso arterial
mdia em torno de 100mmHg). Qualquer vtima que permanea comatosa e no
responsiva aps medidas bem-sucedidas de reanimao ou que deteriore
neurologicamente deve ter uma investigao neurolgica cuidadosa e freqente, buscando
sinais de edema cerebral. O tratamento intensivo da leso cerebral inclui: cabeceira do
leito elevada a 30oC (caso no haja hipotenso), evitar compresses da veia jugular
interna e situaes que possam provocar manobra de Valsava; realizar ventilao
mecnica eficaz sem esforo desnecessrio; realizar aspiraes da cnula traqueal sem
provocar hipxia; usar, se necessrio, terapia anticonvulsivante e proteo contra uso
voluntrio ou espasmos involuntrios da musculatura; evitar correes metablicas
bruscas; evitar qualquer situao que aumente a presso intracraniana, incluindo reteno
urinria, dor, hipotenso ou hipxia, antes da sedao e relaxamento muscular
prolongados; e realizar dosagens de glicemia capilar freqentes, mantendo-se valores de
normoglicmia.

A monitorao contnua da temperatura central ou timpnica mandatria na sala de


emergncia e na unidade de terapia intensiva. Vtimas de afogamento, nas quais houve
sucesso na restaurao da circulao espontnea, mas que permanecem comatosas, no
devem ser aquecidas ativamente a temperaturas maiores que 32-34oC. Caso a
temperatura central exceda os 34oC, a hipotermia leve (35oC) deve ser provocada o
quanto antes e mantida por 12-24 horas. A hipertermia deve ser evitada a todo custo
durante o perodo agudo de recuperao. Alm disso, embora no haja evidncia
suficiente para defender um valor especfico ideal de PaCO2 ou de saturao de O2
durante e aps a ressuscitao, a hipoxemia deve ser evitada. Em alguns casos
especficos, a induo de coma com barbitricos pode controlar o edema cerebral e a
hipertenso intracraniana, quando outras condutas falharem. Infelizmente, os estudos que
avaliam os resultados da ressuscitao cerebral em vtimas de afogamento no
demonstram melhora de prognstico em pacientes que receberam terapia para reduo da
presso intracraniana e manuteno da presso de perfuso cerebral. Esses estudos
mostram um prognstico sombrio (por exemplo; morte, seqela cerebral moderada a
grave) quando a presso intracraniana atinge 20mmHg ou mais e a presso de perfuso
cerebral de 60mmHg ou menos, at mesmo quando condutas so usadas para o
controle e melhora desses parmetros. Novas pesquisas so necessrias para analisar a
eficincia das condutas neuro-intensivas, em vtimas de afogamento.

PROGNSTICO E ESCALAS DE GRAVIDADE


Afogamentos grau 1 a 5 recebem alta hospitalar em 95% dos casos. Os afogamentos grau
6 podem evoluir com falncia de mltiplos rgos. Com o progresso da terapia intensiva, o
prognstico cada vez mais, baseado na leso neurolgica. Questes como: Quais
vtimas devemos tentar ressuscitar? Por quanto tempo devemos investir? Qual conduta
adotar e o que devemos esperar em termos de qualidade de vida aps a ressuscitao?
necessitam de respostas mais precisas. Tanto na cena quanto no hospital, nenhuma
varivel clnica parece ser absolutamente confivel para determinar o prognstico final no
afogado grau 6, portanto a recomendao tnar e insistir na ressuscitao. A RCP deve
ser iniciada sem demora em todas as vtimas sem pulso carotdeo, que estiveram em
submerso por menos de uma hora, ou que no apresentem sinais clnicos evidentes de
morte (rigor mortis, decomposio corporal ou livores). Embora alguns autores afirmem
que a ressuscitao com xito de vtimas com grande tempo de submerso s ocorre em
guas geladas, existem relatos de vtimas com grande tempo de submerso que foram
ressuscitadas sem seqelas, mesmo quando resgatadas em guas ditas quentes.
Mltiplos estudos mostram que o prognstico depende quase que unicamente de um nico
fator, o tempo de submerso embora no seja determinante para no se realizar a RCP.
Os esforos de RCP s devem ser interrompidos aps o aquecimento da vtima acima de
34oC e o monitor cardaco mostrando assistolia - ningum est morto, at estar quente e
morto!.Aps a realizao da RCP com xito, a estratificao da gravidade das leses
cerebrais crucial para permitir a comparao das diversas opes teraputicas. Vrios
escores prognsticos foram desenvolvidos para prever quais pacientes vo evoluir bem
com a terapia padro e quais esto mais propensos a desenvolver a encefalopatia anxica
isqumica, requerendo assim medidas mais agressivas para proteger o crebro. Um dos
escores mais poderosos a avaliao da escala de coma de Glasgow no perodo imediato
aps a ressuscitao (primeira hora) e de 5 a 8 horas aps (inserir Tabela 5). Variveis
prognsticas so importantes para o aconselhamento dos familiares de afogados nos
primeiros momentos aps o acidente e, principalmente para indicar quais pacientes so
propensos a se recuperar com a terapia de suporte padro e quais deveriam ser
candidatos a terapias de ressuscitao cerebral ainda em fase experimental de
investigao clnica.

O afogamento representa uma tragdia que geralmente pode ser evitada. A maioria
o resultado final de violncias contra o bom senso, da negligncia para com as
crianas e de abuso de bebidas alcolicas. Esse cenrio necessita de uma
interveno preventiva radical e imediata para a reverso desta catstrofe diria que
o afogamento em nosso pas.

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Leitura recomendada
Vdeo sobre preveno em afogamento de praias
http://www.youtube.com/watch?v=RIHEIjQIlq0
Vdeo sobre preveno em afogamento em gua doce (piscinas, rios e lagos)
http://www.youtube.com/watch?v=fFv1NsbooPc&feature=youtu.be
Texto sobre afogamento a leigos
http://www.sobrasa.org/biblioteca/Apostila_emerg_aquaticas_2011_curso_dinamico.pdf
Aula de afogamento para profissionais de sade http://www.szpilman.com/aulas/aulas.htm
Resumo de procedimentos em afogamento para leigos e guarda-vidas
http://www.szpilman.com/biblioteca/afogamento/arquivos/Classificacao_BLS_afogamento_
2004.zip
Resumo de procedimentos em afogamento para profissionais de sade
http://www.szpilman.com/biblioteca/afogamento/algori2.gif

TABELAS E FIGURAS
Tabela 1 Diferentes tipos de Emergncias aquticas
Tipo de Emergncias aquticas
1. Afogamento
2. Trauma Raqui-medular (TRM)
3. Doenas Provocadas por seres marinhos - animais mordedores, peonhentos,
traumatognicos, venenosos e eletrognicos
4. Emergncias do mergulho Barotraumas (pulmonar (Embolia Traumtica pelo Ar - ETA),
ouvido interno, seios da face, dentrio, e outros), Doenas Descompressivas (DD),
Apagamento, narcose pelo Nitrognio.
5. Doenas tpicas ao redor de um espelho de gua Perfurao/ferimentos, trauma na
gua (barcos/pranchas), corpo estranho ocular, luxao escpulo-umeral, cimbras, perda
sbita da conscincia e outros.
6. Atividades e esportes aquticos
7. Vo sobre rea espelhada (livre, para-pente e correlatos)
8. Preveno em Provas de Apnia - Mergulho Livre
9. Alimentos e Atividades Aquticas
10. Atividades aquticas em ambientes adversos acidentes com tempestades e raios
11. Queda de veculos dentro da gua
Szpilman D, Elmann J & Cruz-Filho FES; Drowning Resuscitation Center - Ten-Years Of Medical Beach
Attendance In Rio De Janeiro-Brazil; World Congress on Drowning, Netherlands 2002, ISBN:90-6788-280-01,
Poster presentation, pg 167.

Figura 1 (em alta anexada como arquivo em JPEG)


Tabela 2 Medidas de preveno em afogamento
PRAIAS e PISCINAS SO LOCAIS DE LAZER, EVITE AFOGAMENTOS!
Aprenda a flutuar a partir dos 8 meses e a nadar a partir de 4 anos
Mantenha 100% de ateno em crianas
Nada sempre acompanhado
Mergulho de cabea somente em guas profundas
Prefira sempre nadar em guas rasas
No superestime sua capacidade de nadar, tenha cuidado!
PRAIAS PISCINAS
1. Nade sempre perto a um posto de guarda-vidas. 1. Mais de 65% das mortes por afogamento
2. Pergunte ao guarda-vidas o melhor local para o banho. ocorrem em gua doce, mesmo em reas
3. No superestime sua capacidade de nadar - 46.6% dos quentes da costa.
afogados acham que sabem nadar. 2. Crianas devem sempre estar sob a superviso
4. Tenha sempre ateno com as crianas. de um adulto. 89% dos afogamentos ocorrem
5. Nade longe de pedras, estacas ou piers. por falta de superviso, principalmente na hora
6. Evite ingerir bebidas alcolicas e alimentos pesados, do almoo ou logo aps.
antes do banho de mar. 3. Leve sempre sua criana consigo, caso
7. Crianas perdidas: leve-as ao posto de guarda-vidas. necessite afastar-se da piscina. Use sempre
8. Mais de 80% dos afogamentos ocorrem em valas: telefone sem fio.
A vala o local de maior correnteza, que aparenta 4. Isole a piscina tenha grades com altura de
uma falsa calmaria, e que leva para o alto mar. 1,50m e 12cm nas verticais. Elas reduzem o
Se entrar em uma vala, tenha calma, nade afogamento em 50 a 70%.
transversalmente a ela at conseguir escapar ou pea 5. Bia de brao no sinal de segurana -
imediatamente socorro. cuidado!
9. Nunca tente salvar algum se no tiver condies para 6. Evite brinquedos prximos piscina, isto atrai
faz-lo. Muitas pessoas morrem desta forma. as crianas.
10. Ao pescar em pedras, observe antes, se a onda pode 7. Desligue o filtro da piscina em caso de uso.
alcan-lo. 8. No pratique hiperventilao para aumentar o
11. Antes de mergulhar no mar - certifique-se da flego sem superviso confivel.
profundidade. 9. Cuidado ao mergulhar em local raso (coloque
12. Afaste-se de animais marinhos como gua-viva e um aviso).
caravelas. 10. Mais de 40% dos proprietrios de piscinas no
13. Tome conhecimento e obedea as sinalizaes de sabem realizar os primeiros socorros -
perigo na praia. CUIDADO!

Algoritmo 1 Classificao e tratamento dos afogamentos (em arquivo anexo)


Fonte: Szpilman D. Near-drowning and drowning classification: a proposal to stratify mortality based on the
analysis of 1831 cases. Chest 1997;112:660-5 & Szpilman D, Elmann J, Cruz-Filho FES. Drowning classification:
a revalidation study based on the analysis of 930 cases over 10 years. Presented at the World Congress on
Drowning, Amsterdam, June 2628, 2002. abstract
EVAM (n=212) Afogamento (n=13)
Tempo mdio de deslocamento ao local 15min (IQ 10-20) 11,5 min (IQ 10-15)
Distancia mdia do local 31.6 km (IQ 20-40), 24 km (IQ 25-36)
Tempo mdio gasto no atendimento mdico 22.4 min (IQ 15-30) 42 min (IQ 21-60)
Tempo mdio de vo 26.9 min (IQ 20-30) 24,6 min (IQ 20-25)
Tempo mdio total da misso 49.3 min (IQ 20-40) 67 min (IQ 55-91)
Havia ambulncia (mdico) no local a chegada do
79% 15% (*)
helicptero
Havia suporte bsico de vida a chegada do helicptero 79% 100% (guarda-vidas)
Tabela 3 Comparao entre os atendimentos a trauma e afogamento no resgate
aeromdico do CBMERJ. (*) Suporte Bsico de Vida

Grau de afogamento N Resultado


Resgate 0 ----
Grau 1 1 Liberado para domiclio
Grau 2 2 1 liberado com a ambulncia bsica e 1 hospitalizado
Grau 3 5 Hospitalizado
Grau 4 1 Hospitalizado
Grau 5 1 Hospitalizado
Grau 6 3 2 hospitalizados e 1 bito aps RCP
TOTAL 13
Tabela 4 Graus de afogamento e resultado dos atendimentos aeromdico do CBMERJ.

Tabela Classificao prognstica para o ps-PCR por afogamento, utilizando a escala de Glasgow (Orlowski et
al. adaptada por Szpilman) (escore ainda em estudo)
Escala de prognstico neurolgico ps-parada cardiorrespiratria Afogamento
A primeira hora B 5 a 8 horas aps
Alerta 10 Alerta 9,5
Desorientado 9 Desorientado 8
Torpor 7 Torpor 6
Coma com tronco normal 5 Coma com tronco normal 3
Coma com tronco anormal 2 Coma com tronco anormal 1
Recuperao sem seqelas
Excelente (13) 95%
Muito bom (10-12) 75 a 85%
Bom (8) 40 a 60%
Regular (5) 10 a 30%
Ruim (3) < 5%

Tabela 5 Fatores importantes no prognstico de afogamentos ps-RCP

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