CANCER DE ANO:

Las neoplasias de la regin anal son raras, incluyen las siguientes:

Lesiones benginas enfermedad in situ de bowen hasta lesiones verrugosas.

Lesiones malignas canceres epidermoides incipientes del margen anal hasta adenocarcinomas del conducto anal y melanomas.

La anatoma del ano debe separarse en 2 regiones: margen anal y conducto anal. Esta separacin es de importancia en el
tratamiento.
Tumores epidermoides del margen anal se tratan mediante extirpacin.
Cncer epidermoide del conducto analradioterapia mas quimioterapia.

El anillo anal es la referencia clave para la separacin entre las 2 regiones.

La demarcacin de un cncer que salga en varias regiones es difcil de determinar, pero debemos apoyarnos en la caracterizacin
histolgica y el epicentro de la masa.

Para cuestiones prcticas, los canceres de la porcin distal del recto o proximal del conducto anal sern tratados igual.

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Evaluacin clnica
Anamnesis y exploracin fsica completas.
Documentar la naturaleza y la duracin de los sntomas anales locales, del tipo de masas, sangrado y prurito, e historia de
adelgazamiento.
Inspeccionar la regin perianal en busca de alteraciones cutneas.
Tacto rectal: localizacin del tumor, su movilidad o adherencia y la integridad del mecanismo esfinteriano.
Anoscopia o rectosigmoidoscopio rgido: verificar el tamao y la localizacin del tumor, en relacin con la lnea pectnea, el
margen anal o el anillo anorrectal. Examinar si hay organomegalias o adenopatas inguinales, adems de solicitar una TC, una
radiografa de trax y evaluar los sntomas localizadores.
Dada la importancia del tamao del tumor y de la afectacin ganglionar para la estadificacin, se aconseja la ecografa
endorrectal o RNM.
refractarios. (Tomado de Rutgeerts P. Review article: Treatment of perianal fistulizing Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 20:160-110, 2004.)

CUADRO 53-3 Resumen de los tumoresanales ytratamiento

Tumores del margen anal Carcinoma verrugoso
Neoplasia intraepitelial anal Escisin local amplia; RAP si es extenso
Localizacin precisa de la lesin Tratamiento combinado si se ha producido la transformacin en
Escisin o eliminacin focal cncer epidermoide
Imiquimod o cido tricloroactico al 80% Tumores del conducto anal
Observacin estrecha Cncer epidermoide
Enfermedad de Bowen Escisin local si TI favorable
Localizacin precisa de la lesin Modalidad combinada, radioterapia con haz externo ms 5-FU y
Escisin local amplia en la enfermedad confluente, con reparacin mitomicina
con colgajo si est indicado RAP si incontinente o fracaso del tratamiento local o recidiva tras
Excluir la presencia de un componente invasor local o neoplasia quimioterapia y radioterapia combinadas
ginecolgica maligna asociada Triple tratamiento en lesiones T3 y T4 voluminosas (papel de la
Enfermedad de Paget RAP discutido)
Localizacin precisa de la lesin Adenocarcinoma
Escisin local amplia con reparacin con colgajo si est indicado RAP con 5-FU y radioterapia cuando est indicado
Excluir neoplasia maligna subyacente Melanoma
RAP y quimioterapia o radioterapia si adenocarcinoma invasor RAP o escisin local para conseguir una reseccin RO
presente
Carcinoma basocelular y epidermoide del margen anal
Escisin local con bordes limpios
Radioterapia en lesiones primarias complejas o recurrentes para
evitar la reseccin abdominoperineal (RAP)

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Tumores del margen anal:
La capa epitelial del margen anal se considera piel y contiene pelo. Los procesos neoplsicos que afectan exclusivamente la piel anal
puede tratarse como las lesiones cutneas de otras zonas de la piel. Hay algunos que afectan tanto el margen como el conducto.

Condilomas acuminados:
Enfermedad verrugosa perineal causada por el VPH. Se transmiten por contacto sexual. VPH 6 y 11 se hallan en verrugas benignas
mientras que VPH 16 y 18 en las malignas estos suelen asociarse a progresin a CA. Se relaciona fuertemente a la inmunodepresin
del VIH.

Manifestaciones clnicas
Prurito anal, hemorragia, dolor, secrecin y humedad.
Examen fsico: verrugas rosadas blanquecinas de diferentes tamaos que pueden juntarse para formar una masa grande de mal olor.
Anoscopia: puede revelar su extensin al conducto anal. (enfermedad de buchke-lowestein extension gigante)
Diagnstico: inspeccin directa del perin y los rganos genitales, debe realizarse anoscopia (solo pocos extensin)
Confirmacin de diagnostico: estudio histolgico
Diagnostico diferencial: molusco contagioso, sfilis secundaria, aumento secundario de las papilas anales.

Evaluacin diagnostica:
Clave: establecer la extensin de la enfermedad, la fuente de infeccin,
la presencia de trastornos subyacentes y riesgo de enfermedad
neoplsica.
Se debe evaluar tambin a la pareja pues puede ser portador de la
enfermedad o haberse contagiado.
Evaluar estado inmune y VIH.

Tratamiento:
Ninguno resuelve completamente la enfermedad.
Podofilina (citotxica) en las verrugas extranales.
Acido dicloroacetico puede usarse en ves de la podofilina. Menos
irritante.
Extirpacin quirrgica: menos recidivas que con los anteriores.
Imiquimod tpico: respuesta inflamatoria que erradica la infeccin vrica. Imiquimod 5% 3 veces a la semana (6-10h)
La electrocauterizacin con punta de aguja es eficaz y se usa a menudo combinada con al escisin.
-El lser de CO2 tambin puede ser eficaz pero es caro y no tiene beneficios adicionales.
-Se prefiere la escisin con pequeas tijeras, que es precisa y ofrece posibilidad de diagnostico tisular.
-Posibilidad alta de recidiva pese a tcnica quirurgica
Neoplasia intraepitelial anal
-Evaluacin inicial: anamnesis adecuada, que incluya antecedetes sexuales, determinar riesgo a exposicin del VIH y VPH (riesgo tipo
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51 y 52).
-Tratamiento: requiere
-Diagnosticar y tratar procesos vricos subyacentes
-Diagnosticar y mapear la neoplasia.
-En caso de lesiones in situ unifocales y visibles, se puede mapear y resecar las lesiones para conseguir mrgenes negativos. Buenos
resultados con colgajos adelantados en V y Y.
-La enfermedad multifocal perianal puede tratarse con imiquimod o cido tricloroactico al 80%. Pero el tratamiento tpico en el
conducto anal consiste en la ablacin, con imiquimod no se ha asociado a la completa eliminacin clnica e histolgica de la NIA.

PARTE 5
ENFERMEDAD DE BOWEN

Suele debutar en forma de una sola zona confluente de carcinoma epidermoide tratada mediante escisin ampliada.

Clnica: Los pacientes con enf. de Bowen perianal suelen acudir sin sntomas o con quemazn o prurito
Los cambios cutneos son variables (eritema, engrosamiento, fisuras o placas marrn rojizas) lo que puede confundirse con psoriasis,
eccema, leucoplaquia y candidiasis

Manejo: La enfermedad de Bowen confluente suele tratarse mediante escisin local amplia o como un esquema de 16ss de 5-
fluorouracilo tpico

CARCINOMA VERRUGOSO

Tambin llamado condiloma acuminado gigante o tumor de Bushke-Lwenstein, se considera una lesin intermedia entre los
condilomas acuminados y Ca epidermiodes invasores.

Clnica: Se presenta con lesiones verrugosas grandes, de crecimiento lento, se pueden fistulizar, infectar y sufrir transformacin
maligna

Manejo: Escisin radical local amplia o reseccin abdominoperineal.

ANO parte 6
Carcinoma epidermioide:
la localizacin de estas lesiones provoca sntomas especficos de la zona, como una masa, el prurito crnico, la hemorragia, el dolor y
las fstulas y los condilomas asociados.
Se recomienda la escisin local amplia en el carcinoma epidermoide del margen anal en fase temprana, con excelentes resultados.
La radiacin se reserva para aquellos que no pueden tratarse mediante escisin local y/o aquellos con una recidiva que desean evitar
una reseccin abdominoperineal.
La linfoadenectoma est indicada en aquellos pocos pacientes (< 10%) que se presentan con signos de metstasis linfticas
regionales
Enfermedad de Paget:
El aspecto caracterstico de la enfermedad de Paget se corresponde con una placa eccematoide, bien delimitada, con ulceraciones
gris-blanquecinas o lesiones papilares
la enferme dad de Paget puede adoptar un aspecto variable y, en ocasiones, sutil y se confunde con otras lesiones de la piel, del tipo
de hiperqueratosis, eccema o liquen escleroatrfico.
En el anlisis histolgico se observan clulas de Paget que dan un resultado positivo con la tincin del cido perydico de SchifF, lo
que confirma el diagnstico.
El tratamiento se basa en la extensin local de la enfermedad y en la presencia o ausencia de enfermedades malignas.
La enfermedad de Paget ms limitada se puede extirpar de forma generosa; el defecto se cierra de primera intencin o con colgajos
de alargamiento V-Y.
Las biopsias del conducto anal proximal y de los mrgenes distales de la piel anal ayudan a marcar la extensin de la reseccin.
Los pacientes con un adenocarcinoma rectal de base deben someterse a una reseccin abdominoperineal, mientras que aquellos con
un cncer epidermoide del conducto anal pueden recibir tratamiento con una quimiorradioterapia combinada
En los pacientes con un componente invasor, pueden esperarse unas supervivencias global y libre de enfermedad a los 5 aos del 59
y el 64%, respectivamente. Se aconseja un seguimiento estrecho

Carcinoma basocelular
es un tipo infrecuente de tumor del conducto anal
Desde la perspectiva macroscpica, estas lesiones tienen los mismos bordes perlados, con depresin central, como otros cnceres
basocelulares de la piel.
puede ser difcil diferenciar un carcinoma cloacgeno (o basaloide) que surge en la zona de transicin de un cncer basocelular que
surge en la piel anal
pueden tratarse adecuadamente mediante escisin local amplia. Como casi un tercio de los pacientes experimentan recidi vas, est
indicado un seguimiento cercano.

PARTE 7
NEOPLASIAS MALIGNAS DEL CONDUCTO ANAL:
CARCINOMA EPIDERMOIDE:
Los tumores que surgen en el conducto anal o en la zona de transicin que tiene un epitelio escamoso, basaloide, cloacogeno o
mucoepidermoide son similares con respecto a las manifestaciones clnicas, la respuesta al tratamiento y el pronstico y se
consideran en conjunto. Se presentan como una masa, con hemorragia y a veces prurito. Al momento del dx el 25% son superficiales
o in situ y la mitad miden alrededor de 3 cm. 71% tienen penetracin tumoral profunda, 25% ganglios positivos, 6% metstasis a
distancia.
La estadificacin del AJCC de los canceres del conducto anal se basa en la profundidad y la infiltracin local de los rganos o las
estructuras adyacentes.
El tamao del tumor primario se considera la medida de su mayor dimetro. Un tumor de 2 cm o menos se denomina T I , uno mayor
de 2 cm pero no mayor de 5 cm es un T2 y uno mayor de 5 cm es un T3. El tumor de cualquier tamao que invada una estructura
local se denomina T4.
TTO para tumores confinados al tejido epitelial: extirpacin local.
TTO lesiones ms avanzadas: reseccin abdominoperineal.
El tto de quimio y radioterapia: preserva la continencia, evita la colostoma, para lesiones superficiales pequeas, buen pronstico.
Con esta terapia combinada la supervivencia es igual a mayor que con la cx. La radioterapia se hace sobre el tumor y los ganglios
linfticos. La quimioterapia por va sistmica comprende el 5-fluorouracilo 1.000 mg/m2 durante 24 h en forma de infusin continua
durante 4 das, que se inicia en el primer da y se vuelve a repetir a los 28 das (dos ciclos en total). Se da tambin mitomidna C e.v. 15
mg/m2 solo en el primer da. Esta terapia ha mostrado ms efectos beneficiosos que la cx, pero se hace cx en los sgtes casos:
pacientes que necesitan un estoma por incontinencia fecal, que tengan contraindicada la quimio o radio, que no respondan a la
quimio y a la radio. Enfermedad recidivante.

Parte final
Melanoma: Infrecuente. Masa, dolor o hemorragia, amelanoticoo no. Dx histopatolgica de hemorroidectomia. Pronostico malo, si
es a distancia 0%, regional 17% y locala 32% de supervivencia. Clase reseccin R0 para supervivencia optima, alcanza 19%
Adenocarcinoma: Se cree surge del epitelio cilndrico de los conductos. Infrecuente. Dificil de diferenciar del cncer rectal distal.
Manejo multimodal con escisin abdominoperineal, radioterapia con haz externo y quimioterapia
Otros tumores: sarcomas de tejidos blandos (leimiosarcoma, rabdomiosarcoma y el mioblastoma( son raros. Linfomas poco
comunes. Tumores carcinoides de clulas endocrinas, se hace reseccin abdominoperineal si >2cm.