Un mdico de 75 aos de edad, fue visto en una consulta externa en este hospital a

causa de
prdida de la memoria y los episodios de casi sncope.
El paciente haba sido en general bien, excepto por la prdida de memoria leve y
gradual,
hasta 7 meses antes, cuando los episodios de sensacin de hormigueo difusa y una
sensacin de rubor
comenz a producirse de forma intermitente, que dura aproximadamente un minuto. El
mareo y las dificultades
con la palabra hallazgo desarrollado 4 meses antes de la presentacin en asociacin
con los episodios y avanz a casi sncope 4 semanas antes de la presentacin.
El paciente inform de un pulso irregular, intermitente pero no hay otro discurso, la
visin,
otros sntomas sensoriales o motoras.
El paciente tena hipertensin limtrofe, la enfermedad de disco lumbar, la seudogota, y
disminucin de la audicin. Cuatro meses antes, que haba resbalado en el hielo, sin
aturdimiento
o prdida de conciencia, y se rompi el tendn del cudriceps derecho. Medicamentos
incluye el ibuprofeno o el naproxeno, paracetamol con codena y diazepam. l
usa los audfonos. Era alrgico a la penicilina. Viva con su esposa y tena
se retir de su prctica mdica un ao antes debido a la prdida de memoria. Inform
la ansiedad y la depresin leve despus de la jubilacin. Bebi 30 a 60 ml de alcohol
todos los das y haba dejado de fumar aos antes. Su padre haba muerto a los 94
aos
de la edad de la enfermedad cerebrovascular, su madre haba muerto a los 76 aos de
edad de
un tumor cerebral, y dos de sus hermanas haban muerto en sus 50 y 60 aos de
golpes.
Otra hermana y sus hijos estaban sanos.
En el examen, la presin arterial de 130/84 mm Hg, y los latidos del pulso 64
por minuto. La temperatura, la frecuencia respiratoria, y el examen fsico general
fueron normales. La velocidad de sedimentacin globular, los resultados de las
pruebas de anticuerpos antinucleares
anticuerpos, y anlisis de orina fueron normales. Un electrocardiograma mostr
inespecfica
Del segmento ST y en la onda T y el resto era normal. Dos das ms tarde, la sangre
la presin era 188/96 mm Hg. Prueba no invasiva revel la cartida bilateral mnima
La estenosis (1 a 19%) de las arterias cartidas internas. La ecocardiografa revel
una
aurcula izquierda dilatada ligeramente, se estima que la fraccin de eyeccin
ventricular del 63%,
velos engrosados articos, traza la aorta e insuficiencia tricspide, y un engrosamiento
tabique interauricular piensa que es compatible con la hipertrofia lipomatoso.Magntico
resonancia magntica (IRM) del cerebro sin la administracin de material de contraste
revel dispersos en T2 focos hiperintensos en las profundidades y subcorticales
sustancia blanca cerebral bilateral, sugestivo de leves cambios microangiopticas,
Caso 34-2011: un hombre de 75 Aos
con perdida de memoria y convulsiones parciales
Sydney S. Efectivo, MD, Ph.D., Mykol Larvie, MD, Ph.D., y Josep Dalmau, MD, Ph.D.
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y ninguna difusin asociado restringido. Magntico
la angiografa por resonancia de la cabeza no mostr
hemodinmicamente significativa arterial intracraneal
estenosis.
Doce das despus de su visita inicial, el paciente vio
un neurlogo. El paciente, que era la mano derecha,
inform que tena hechizos que dur hasta 1 minuto
que fueron precedidas o seguidas por olfativa
alucinaciones de los alimentos y en ocasiones anormales
los gustos. Durante los hechizos, seal anormal
los movimientos del brazo derecho, con el endurecimiento de
el hombro derecho y el codo, supinacin involuntaria
de la mano derecha, la flexin de los dedos de la derecha,
y sacudidas de la mano derecha al escribir, en
Adems del discurso lento y dificultades para encontrar palabras,
parestesias faciales (ms a la derecha
lado), y facial espasmos en el lado derecho. Hay
hubo alteraciones de la conciencia o perturbacin
de expresin, pero l se describe sensacin de desmayo,
mareo, debilidad general y diaforesis veces.
Su sueo se hizo irregular, con el despertar
despus de 2 horas, a veces en medio de
un hechizo. Los sntomas eran especialmente propensos a
recurrir cuando estaba tenso o preocupado. Inform
corto plazo, prdida de memoria, fatiga, anorexia, erctil
la disfuncin, y sudores nocturnos.
En el examen, la presin arterial fue
140/90 mm Hg, mientras que el paciente estaba sentado, y
el pulso de 84 latidos por minuto con una prematura
batir. Haba disminucin de la audicin bilateral y
1 + reflejos de tobillo, y el resto de la neurolgica
examen fsico era normal. El hematocrito era de
40,7% (intervalo de referencia, de 42 a 52), y los eritrocitos de la
velocidad de sedimentacin 22 mm por hora (referencia
rango, <15), y el resto de la completa
hemograma fue normal, as como los niveles sricos
de electrolitos, calcio, magnesio, fsforo,
y la glucosa y pruebas de funcin renal. Resultados
de las colecciones de orina cronometradas (24 horas) para vanililmandlico
cida, adrenalina, noradrenalina, dopamina,
y metanefrina, realizado el 5 y 7 semanas
despus de la presentacin, fueron normales. Un ambulatoria
electroencefalograma (48 horas de duracin, con nueve
los episodios sintomticos) no mostr ninguna actividad convulsiva.
La administracin de levetiracetam (500 mg dos veces al
al da) se inici, y diazepam fue detenido. Episodios
de las dificultades de habla continu al da, y
la fatiga y el aumento de la ansiedad. La administracin
de fluoxetina se inici.
Siete semanas despus de la presentacin inicial, el
paciente regres al neurlogo para su seguimiento.
El hematocrito se mantuvo estable. El cloruro de suero
el nivel fue de 98 mmol por litro (rango de referencia,
100 a 108), el nivel de calcio 11,0 mg por decilitro
(2,8 mmol por litro) (rango de referencia, 8,5 a
10,5 mg por decilitro [2,1 a 2,6 mmol por litro]),
y la albmina nivel 5,1 g por decilitro (referencia
rango de 3,3 a 5,0), pruebas para la sfilis fue
negativo. La cuenta de sangre completa y las mediciones
de los electrolitos sricos, glucosa, protenas totales,
globulina, y TSH eran normales, como
eran las pruebas de funcin renal y heptica. IRM de la
cerebro despus de la administracin de contraste
caractersticas reveladas que eran los mismos que los
visto en el estudio anterior, incluyendo el aumento de
T2 intensidad de la seal y la expansin moderada
de la amgdala y el hipocampo izquierdo, sin
mejora. Tambin hubo una leve inespecfica,
cambio en la sustancia blanca. La dosis de
levetiracetam se aument a 1500 mg por da.
La paciente fue remitida a los Trastornos de la Memoria
Unidad. Inform la gestin de dificultad creciente
sus finanzas. Su esposa dijo que l tena
aumento de la prdida de memoria, con dificultad para recordar
nmeros de telfono, familiares y el aumento de
irritabilidad. La presin arterial de 110/60 mm Hg,
y el pulso fue de 64 latidos por minuto y, ocasionalmente,
irregular. Los resultados del examen
se mantuvieron sin cambios.
Las pruebas neuropsicolgicas revelaron la variabilidad
en las actuaciones del paciente a travs de dominios
ya travs de 2 das de pruebas. Se produjeron reducciones muy
en la atencin, funcin ejecutiva y la memoria
relativa a su funcionamiento premrbido estimado,
aunque muchas de sus actuaciones se encontraban dentro de
la gama media. Sus nicas actuaciones con discapacidad
se copia de una figura compleja, que recuerda una lista de
palabras, y nombrar a los objetos representados con y sin
cue. Sacudidas de la parte derecha de la cara,
disartria, y la postura de la mano derecha se
observado durante la prueba. Un anticuerpo paraneoplsico
el panel fue negativo e incluy las pruebas de
de anticuerpos receptores de acetilcolina de unin, la acetilcolina
receptor neuronal anticuerpo ganglionar,
anticuerpos anti-msculo estriado, de tipo N y P / Q-tipo de
los canales de calcio anticuerpos, los anticuerpos, los anfifisina
CRMP-5 (IgG), y la energa nuclear anti-neuronal
y anti-Purkinje de clulas anticuerpos.
Dos semanas ms tarde, aproximadamente 11 semanas despus
la presentacin inicial, la resonancia magntica del cerebro despus de la
administracin de contraste, la resonancia magntica
espectroscopia de imagen, y la perfusin revel
no rotundo espectroscpicas o la perfusin
anormalidad y ningn cambio en la anteriormente
describi los hallazgos en el lbulo temporal izquierdo.
La tomografa computarizada (TC) del trax y
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abdomen revel mltiples quistes renales, una pequea
aneurisma artico abdominal infrarrenal de medicin
3,3 cm en la mayor dimensin, y no hay pruebas
de cncer en el pecho, el abdomen o la pelvis.
El paciente fue remitido a la neuro-oncologa
clnica. Durante el examen, dos paroxstica
los episodios de detencin fueron testigos de que el habla
dur 10 a 15 segundos y se acompaa
por sutil espasmos en el lado derecho de la cara
y arrebatos emocionales transitorios con una recuperacin rpida.
Persistente temblor ocurri periorbitaria,
ms en el lado derecho de la izquierda, y
hubo un temblor postural, ligera debilidad
(5 -) en el brazo derecho, y lentos movimientos finos
de los dedos de la mano derecha. El paciente tena
la debilidad de los flexores dorsales de menor importancia de la derecha
la prdida de los pies y desigual de la sensibilidad al pinchazo en el
las piernas y los pies bilateral. El resto
de la exploracin fue normal. Una puncin lumbar
Se realiz; resultados del anlisis de la
lquido cefalorraqudeo (LCR) se muestran en la Tabla 1.
La administracin de fenitona se inici.
Una prueba de diagnstico se llev a cabo.
Diagnstico diferencial
El Dr. Sidney S. Efectivo: Puedo ver la imagen
estudios?
El Dr. Mykol Larvie: La imagen inicial inclua
IRM de la cabeza. Un axial de lquido atenuada inversin
recuperacin (FLAIR) de la imagen (fig. 1) muestra
configuracin normal del cerebro y normal
la seal a lo largo de la mayor parte del cerebro. En
a la izquierda del lbulo temporal medial, no hay expansin leve
y anormal en T2 hiperintensidad
que no se apreci inicialmente, pero era que
identificados en un examen de seguimiento. Haba
sin difusin restringida o la mejora anormal.
El Dr. Cash: En resumen, este hombre se present
con una enfermedad neurolgica progresiva caracterizada
por los sntomas episdicos de la alucinacin olfativa,
disautonoma, la detencin del habla o wordfinding
las dificultades, la postura del brazo derecho,
y espasmos de la parte derecha de la cara superpuesta
en una disminucin progresiva de la memoria y la
la funcin ejecutiva.
Epilepsia adquirida
Sntomas episdicos de esta paciente son consistentes
con actividad convulsiva, lo ms probable derivado de
el lbulo temporal izquierdo. Un electroencefalograma ambulatorio
(EEG) (es decir, EEG continua
durante 72 horas) fue normal, pero este resultado
no excluye el diagnstico de la central
la actividad convulsiva, sobre todo si la zona de la irritabilidad
es relativamente pequea y se coloca profundamente. Aproximadamente
50% de los pacientes con epilepsia
tener una rutina normal de EEG, a pesar de un ambulatorio
EEG puede conferir un menor rate.2 falso negativo
Por otra parte, nuestra experiencia en el uso del foramen oval
electrodos (es decir, los electrodos insertados a travs de un agujero
ovale) en pacientes con epilepsia proporciona
Tabla 1. Anlisis de lquido cefalorraqudeo. *
Variable de referencia del rea de distribucin, Adultos 12 semanas despus de la
presentacin inicial
Apariencia Incoloro rosa, plido claro, ligeramente turbio
Los glbulos rojos, tubo de 1 (por mm3) 0 985
Las clulas blancas, tubo de 1 (por mm3) 0-5 8
La cuenta diferencial, tubo de 1 (%)
Los linfocitos 0 92
Los monocitos 0 8
Protena (mg / dl) 5-55 79
La glucosa (mg / dl) 50-75 69
El anlisis citolgico No hay clulas malignas No hay clulas malignas
Prueba del cido nucleico para el virus del herpes simple
los tipos 1 y 2, virus varicela-zster, los
citomegalovirus, virus de Epstein-Barr,
enterovirus
No detectado No detectado
* Para convertir los valores de glucosa en milimoles por litro, multiplicar por 0,05551.
Los valores de referencia se ven afectados por muchas variables, incluyendo la
poblacin de pacientes y los mtodos de laboratorio utilizados. Los rangos
utilizada en el Massachusetts General Hospital son para los adultos que no estn
embarazadas y no tienen condiciones mdicas que podran
afectar los resultados. No puede por lo tanto, ser apropiado para todos los pacientes.
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pruebas convincentes de que en algunos pacientes, los ataques
surge de profundas estructuras mesiales en el
lbulo temporal no puede tener una representacin clara
del EEG registrado en el cuero cabelludo.
Un amplio diagnstico diferencial de la adquirida
la prdida de la epilepsia y la memoria se muestra en la Tabla 2,
pero el rpido desarrollo de la enfermedad de este paciente y la
la evaluacin esencialmente normal, excepto por el
hallazgos en la RM y la inflamacin moderada
cambios en el LCR, nos deja con slo dos posibles
categoras de enfermedades - neoplsicas y autoinmunes.
El curso de su enfermedad, junto con
las pruebas realizadas, efectivamente descartado muchas
las causas ms comunes, incluyendo metabolismo vascular, y
txicas, infecciosas, genticas, congnitas, y la crnica
las enfermedades neurodegenerativas (por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer
la enfermedad).
Las enfermedades neoplsicas
Enfermedad neoplsica es una consideracin seria en
este paciente. La enfermedad metastsica en el cerebro parece
improbable en vista de la deteccin de una amplia
tumor primario, el cual fue negativo, y la aparicin
del cerebro en las imgenes, con el aislado
la ampliacin del hipocampo y la amgdala
sin realce. Neoplasias primarias de
el sistema nervioso central, como de bajo grado
glioma, pueden presentar un curso subagudo y
cambios sutiles de imagen. Este paciente es mayor
que la edad media de los pacientes con de alto grado
gliomas, que es en los aos 60; la mediana
la edad es an ms baja para los pacientes con gliomas de bajo grado.
3 En el grupo de edad del paciente, los linfomas primarios
del sistema nervioso central puede ser
manifiesta por una amplia variedad de sntomas; pacientes
tpicamente se presentan con fuerte aumento
lesiones periventriculares, y la enfermedad puede ser
rpidamente progresiva, en contraste con los hallazgos en
este caso.
Las enfermedades autoinmunes
La categora ms probable de la enfermedad a ser considerado
es autoinmune. De hecho, este paciente se
presentacin es tpico de una encefalitis lmbica.
La encefalitis lmbica 4,5 puede ser paraneoplsico
(Es decir, asociada con el tumor) o primaria un
nonparaneoplastic autoinmune proceso6
Aunque existe una amplia gama de progresin temporal
entre las encefalitis lmbica, paraneoplsico
enfermedad normalmente tiene un curso rpido
lo que se ve en este paciente; nonparaneoplastic
la enfermedad puede tener un curso ms crnico, que
se ha visto en este paciente. La falta de mejora del contraste
y la mnima y pleocitosis
nivel de protenas moderadamente elevadas en el LCR son
tpico de las encefalitis autoinmunes, sin tener en cuenta
de si son de origen autoinmune y nonparaneoplastic.
La encefalitis lmbica autoinmune
La encefalitis lmbica es un proceso inflamatorio
centrada en el sistema lmbico. Resulta en lmbico
la disfuncin que se manifiesta por la conducta y
sntomas psiquitricos, cognitivos y de memoria
disfuncin, como se ve en este paciente, y las convulsiones,
tambin aparecen en este paciente.7 La resonancia magntica es tpicamente
anormal, con alteraciones mesiales temporales
en la imagen FLAIR, mientras que las caractersticas de difusin
generalmente son normales, como en este caso.
Puede haber mejora muy leve (a menudo asimtrica
y, a veces irregular) o, ms comnmente,
ninguna mejora, como en este caso. El LCR es tpicamente-
Figura 1. Axial ponderada en T2 de lquido atenuada Inversin
Recuperacin de la imagen a travs de los lbulos temporales.
La izquierda del lbulo temporal medial, incluyendo la amgdala
ncleo y el hipocampo anterior, mostrar un poco
mayor en T2 seal de que las estructuras contralaterales,
y no es la expansin moderada de la amgdala izquierda
ncleo (flecha).
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camente soso, pero puede tener lmite o ligeramente elevada
los niveles de protena, como en este caso, y un mnimo de
pleocitosis con predominio de linfocitos, tambin
visto en este caso. El EEG no es til como diagnstico
herramienta, ya que los pacientes pueden tener descargas interictales,
francas convulsiones, enlentecimiento focal o normales de un
EEG, como este paciente hizo.
Cuando hay una sospecha clnica de lmbico
encefalitis, que es esencial tener en cuenta que los anticuerpos
podran estar involucrados, ya que esto apunte a
un posible asociado tumor.8 El paraneoplsico
y nonparaneoplastic encefalitis autoinmunes
se pueden dividir en los que estn relacionados con
antgenos intracelulares (por ejemplo, Hu y Ma) y aquellos
que estn relacionados con antgenos de la membrana neuronal.
Tres ejemplos importantes son el potasio dependiente de voltaje
canales, la N-metil-D-aspartato (NMDA)
receptor, y el cido -aminobutrico B tipo
(GABA B) los receptores. Ms recientemente, los anticuerpos contra
la propinico -amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol
cido (AMPA) del receptor se han encontrado tambin
en algunos pacientes9 Los pacientes con anticuerpos dirigidos
contra antgenos especficos pueden tener especial
presentaciones. Por ejemplo, la encefalitis
asociada con anticuerpos anti-receptores NMDA se ve
casi exclusivamente en las mujeres jvenes, se asocia
con tumores ovricos, y tiene una rpida y
presentation.10 dramtica Debido a una considerable
superponen entre presentaciones, sin embargo, se
Es importante para la deteccin de una amplia gama de anticuerpos.
Un nmero de anticuerpos se ensayaron para determinar
en este paciente, pero a un selecto grupo no eran (tal vez
porque la prueba no estaba disponible en el
tiempo). Tres anticuerpos importantes que no eran
presentes en el panel inicial fueron Ma2, GABAB
receptor y el canal de potasio dependiente de voltaje.
La presentacin clnica y las pruebas son
consistentes con la presencia de uno de estos
anticuerpos, a pesar del hecho de que no eran tumores
descubierto en extensas investigaciones.
Resumen
En resumen, mi diagnstico es una encefalitis lmbica,
ms probable secundario a un proceso autoinmune,
posiblemente paraneoplsico. El siguiente diagnstico
paso debera ser una investigacin serolgica ms amplia
para buscar la presencia de la voltagegated
canal de potasio, el receptor de GABA B, y
anti-Ma anticuerpos.
Dr. Nancy Lee Harris (Patologa): Dr. Batchelor,
podra decirnos que el pensamiento clnico en el momento?
El doctor Tracy Batchelor T. (Neuro-oncologa): El
el diagnstico principal era la encefalitis lmbica, una
glioma infiltrante fue segundo en la lista de la
base de las caractersticas de imagen. El paraneoplsico
panel de anticuerpos a cabo en Mayo
Clnica fue del todo negativo. Las pruebas adicionales
se llev a cabo en el laboratorio del Dr. Josep
Dalmau de la Universidad de Pennsylvania.
Diagnstico Clnico
La encefalitis lmbica.
El Dr. Sidney S. efectivo de Diagnstico
La encefalitis lmbica autoinmune, paraneoplsica o bien
o nonparaneoplastic.
Discusin patolgica
El Dr. Josep Dalmau: El suero del paciente mostr una intensa
reactividad con la superficie de cultivo, disociado
las neuronas del hipocampo de rata. Adicional de inmunohistoqumica
estudios demostraron que la reactividad
fue similar a la que se atribuye a los anticuerpos contra
dependientes de voltaje canales de potasio, que son muy
asocia con frecuencia a la encefalitis.5 lmbico, 11
Sin embargo, hemos encontrado recientemente que el objetivo
antgeno en los casos de encefalitis lmbica con este
patrn de reactividad es una protena secretada neuronal
Tabla 2. Las posibles causas de las convulsiones adquiridos y el deterioro cognitivo.
Ejemplos Categora
Vasculares trazos simples o mltiples
Las drogas txicas, metales pesados, alcohol etlico
Metablico insuficiencia renal o heptica, la hipoglucemia, la hiperglucemia
Infeccioso
Agudo virus del herpes simple, virus varicela-zster, West
El virus del Nilo, una infeccin bacteriana
Subaguda enfermedad de Lyme, la sfilis, la tuberculosis, las enfermedades prinicas
(Por ejemplo, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob)
Enfermedad neurodegenerativa de Alzheimer, la demencia frontotemporal,
afasia progresiva primaria
Lesiones displsicas gentica o congnita, lesiones perinatales
Neoplasia tumoral primario y secundario de la central de
sistema nervioso
El lupus sistmico eritematoso autoinmune, sndrome de Sjgren,
La encefalitis de Hashimoto, la encefalitis lmbica
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llama rica en leucina, el glioma inactivado por 1 (LGI1) .12
La prueba adicional de suero de este paciente mostr
que contena anticuerpos para LGI1 en el momento
de presentacin (fig. 2A, 2B y 2C). Este hallazgo
confirma que el paciente tena encefalitis lmbica
asociada con anticuerpos a LGI1, previamente
atribuye a los canales de potasio dependientes de voltaje
(Este paciente se incluy en la publicacin estudio12).
Los pacientes con este trastorno presentan en la misma
forma en que este paciente tena, con los cambios de estado de nimo y
el comportamiento, convulsiones y problemas de memoria. La hiponatremia
a menudo se desarrolla. La mayora de los pacientes con LGI1
anticuerpos, como este paciente, no tienen una
subyacente del tumor.
LGI1 interacta con presinptica y la postsinptica
relacionados con la epilepsia, las protenas (desintegrina y
metaloproteinasas de dominio que contienen protenas 23
[ADAM23] y ADAM22) y lo ms probable organiza
una trans-sinptica protena compleja que incluye
presinptica de la Kv1.1 dependiente de la tensin
los canales de potasio y AMPAreceptor postsinptica
scaffolds.13 mutaciones de LGI1 provocar autosmica
epilepsia dominante parcial con auditivo
caractersticas ,14-16 tambin conocido como herencia autosmica dominante
lateral, epilepsia del lbulo temporal (ADLTE) .17 Un transgnico
ratn modelo que expresa un mutante truncado
LGI1 se encuentra en ADLTE humana mostr una inhibicin
de la poda y la espina dorsal dendrtica mayor
densidad, lo que resulta en un aumento de excitacin sinptica
transmission.18 LGI1 nulo ratones mutantes tienen una
fenotipo epilptico letal caracterizada por mioclnica
convulsiones.13, 19 Se ha sugerido que
ABC
DEF
GHI
Figura 2. La deteccin de anticuerpos en el suero del paciente.
HEK293 clulas (a partir de riones humanos embrionarias) transfectadas con LGI1
fueron tratados con el suero del paciente (paneles A, D,
y G, fluorescena). En los paneles B, E y H (rodamina), un anticuerpo comercial contra
LGI1 se utiliza para mostrar la transfectadas
clulas. Los paneles C, H, e I (fluorescena y rodamina; ncleos de las clulas teidas
con 4 ',6-diamidina-2-phenylidole diclorhidrato)
muestran la colocalizacin de la reactividad de los anticuerpos del paciente con el
comercial LGI1 anticuerpos. El paciente
suero tuvo anticuerpos detectables al LGI1 en la presentacin (paneles A, B y C). Una
repeticin de la prueba realizada ms tarde en el curso
de la enfermedad (grupos D, E y F) muestra anticuerpos persistentes. Despus de la
recuperacin clnica sustancial, 17 meses despus de la presentacin
(Los paneles G, H e I), no hubo anticuerpos detectables (mtodo de
inmunofluorescencia).
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N Engl J Med 365; 19 nejm.org 10 de noviembre 2011 1831
mediada por anticuerpos interrupcin de LGI1 causas aument
excitabilidad, dando lugar a convulsiones y
otros sntomas de lmbico encephalopathy.12
Estos anticuerpos tambin pueden alterar la funcin de
protenas asociadas con LGI1, tales como ADAM22
y ADAM23, resultando en un fenotipo diferente
de la causada por mutaciones en LGI1.
Dr. Batchelor: Durante la evaluacin diagnstica inicial,
de todo el cuerpo de positrones-tomografa por emisin de
(PET)-TC se realiz. El examen de una muestra
de ser una aspiracin con aguja fina de un
ndulo (3,5 cm de dimetro) en la tiroides izquierda
fue negativo para el cncer. El paciente fue tratado
con fenitona, y sus ataques disminuye. Adicional
las pruebas de laboratorio de rutina revel la hiponatremia.
Despus de que los resultados de las pruebas se recibieron
El laboratorio del Dr. Dalmau, el paciente fue tratado
con un curso de 5 das de la inmunoglobulina intravenosa
y se pulsan los glucocorticoides por va intravenosa para cuatro
ciclos mensuales. Tuvo una mejora clnica moderada
y residual a corto plazo la prdida de la memoria.
La decisin fue tomada luego de iniciar la administracin
de rituximab, que recibi semestral
dosis. Durante el curso del tratamiento con rituximab,
tena ms (aunque todava incompleta) clnica
recuperacin.
Podemos ver la imagen de seguimiento y de laboratorio
estudios?
El Dr. Larvie: Examen del cerebro con el uso
de la 18F-FDG (FDG)-PET, realiza
despus el resultado de pruebas de diagnstico se recibi, revel
un foco de hipermetabolismo anormal en el
a la izquierda del lbulo temporal medial (Fig. 3). Posteriormente, un
examen mostr hipermetabolismo mucho ms grave
en la parte izquierda del lbulo temporal medial (Fig. 3B),
ms pronunciado en el ncleo amigdalino.
La anormalidad disminuido gradualmente, a medida del paciente
sntomas mejoraron (Fig. 3C, 3D y 3E).
Un tumor cerebral primario puede ser considerado
en el diagnstico diferencial, pero estas neoplasias
tienden a ser menos activa metablicamente que la relativamente
normal del cerebro hipermetablico. La imagen
hallazgos en este paciente sera inusual
de un tumor metastsico, especialmente uno que se nonenhancing
y que progresa tan poco. Incautacin
actividad puede dar lugar a hipermetabolismo, pero que
generalmente se correlacionan con los hallazgos clnicos
de la incautacin y no explicara la expansin
en el lbulo temporal medial. La inflamacin,
en particular un proceso mediado por autoanticuerpos,
ms fcilmente las cuentas de los hallazgos de imagen.
Dr. Dalmau: El paciente tena niveles ms bajos de anticuerpos
6 meses despus de la presentacin (Fig. 2D, 2E,
y 2F). No hubo anticuerpos sricos detectables
despus de la recuperacin sustancial de clnica, 17 meses
despus de la presentacin (Fig. 2G, 2H, 2I y). Estos
hallazgos se correlacionan bien con los estudios PET-FDG.
Dr. Harris: Dr. Batchelor, que usted nos da
seguimiento posterior?
Dr. Batchelor: El paciente se mantuvo clnicamente
estable durante 2 aos despus del curso de 6 meses de
ABCDE
Da? De? De diagnstico?
??? Prueba? Resultados de la 2-Mo? Seguimiento de 6-Mo? Seguimiento 10-Mo?
Seguimiento 13-Mo? Seguimiento
Figura 3. Los exmenes del cerebro con la serie 18F-fluorodesoxiglucosa-Positron-
Emission Tomography (PET-FDG).
Cada panel representa la fusin de un examen de la FDG-PET con la T2 de lquido
atenuadas imgenes recuperacin de la inversin de una contemporneas
Examen de resonancia magntica de la cabeza. La primera exploracin PET (panel A)
se obtuvo poco despus del resultado de la prueba de diagnstico se recibi
y programas de hipermetabolismo, representado por la luz amarilla-blanca la zona en
la parte izquierda del lbulo temporal medial (en el punto de mira en los cinco
paneles).
La anormalidad en el lbulo temporal izquierdo parece peor en el examen de
seguimiento de 2 meses ms tarde (Grupo B) y entonces es mejor a los 6 meses
(Grupo C) y 10 meses (Grupo D), los lbulos temporales izquierdo y derecho son casi
simtricos en el examen final, cuando el paciente
sntomas haban mejorado (E Grupo Especial). Estas imgenes muestran el
crecimiento y la disminucin de las anomalas observadas en el examen PET, que
coincidi aproximadamente con la creciente y menguante de los signos del paciente y
los sntomas.
El New England Journal of Medicine
Descargado de nejm.org el 14 de mayo de 2012. Solamente para uso personal.Ningn
otro usa sin permiso.
Copyright 2011 Massachusetts Medical Society. Todos los derechos reservados.
T h e New Engl y perio l d e la medicina
N Engl J Med 365; 19 nejm.org 1832 10 de noviembre 2011
rituximab. l se present al departamento de emergencia
en este hospital 3 semanas antes de este
Conferencia porque de 3 das de empeoramiento de la marcha
la inestabilidad y la confusin cada vez mayor y se
admitido en el hospital. Miembros de la familia revel
que el paciente puede haber sufrido un
par de meses de descenso ms insidioso en
la cognicin. Sus exmenes de admisin y
en los das despus de la admisin se destacaron por
encerar y la disminucin dramtica de la confusin y
letargo (caractersticas compatibles con un delirio)
y una amplia base, marcha inestable. Los resultados de laboratorio
estudios demostraron hiponatremia. IRM de la
cerebral fue normal. Anlisis del lquido cefalorraqudeo revel
un nivel de protena elevada, un bajo nivel de glucosa,
y 350 glbulos blancos, principalmente los linfocitos.
Mltiples estudios microbiolgicos del lquido cefalorraqudeo fueron negativos,
incluida la tincin de Gram, la cultura, la criptococosis
bacilos antgeno, y cido rpido mancha, as como nucleico
pruebas de fuego para el virus del herpes simple (tipo 1,
tipo 2, y el tipo 6), virus varicela-zoster, virus de Epstein-
Barr y citomegalovirus. Una repeticin de la PET-TC
exploracin no mostr evidencia de un tumor maligno.
Un panel comercial de anticuerpos paraneoplsicos era
pruebas negativas, incluso para el potasio dependiente de voltaje
canales. De suero y lquido cefalorraqudeo para pruebas de LGI1
anticuerpos tambin fueron negativos. El paciente fue
tratados con aciclovir durante 5 das hasta que el serolgica-
resultados de la prueba volvi, y luego por va intravenosa
inmunoglobulina y la metilprednisolona fueron
administrada para tratar una recada de la sospecha autoinmune
encefalitis. Tuvo una rpida pero incompleta
mejora clnica despus de 3 das de tratamiento.
Dr. Harris: Hay alguna pregunta?
Dra. Anne B. Young (Neurologa): Tengo curiosidad por saber
Por estos procesos autoinmunes puede ser tan asimtrica.
Dr. Dalmau: La percepcin de la asimetra de mayo
ser una consecuencia de las limitaciones de las pruebas. FDG-PET
a menudo revela las reas de participacin que no se ven
en la RM, y como se ha encontrado en otras formas
de encefalitis lmbica, los estudios patolgicos a menudo
mostrar ms extensa (bilateral o multifocal) inflamatoria
cambios que fueron clnicamente o radiolgicamente
predicho.
El Dr. Andrew J. Cole (Neurologa): temporallobe familiar
epilepsia con caractersticas auditivas, debido a una mutacin
en el gen LGI1, se asocia con unilateral
sntomas, a pesar de lo que debe ser una generalizada
estructural o anormalidad bioqumica. Adems,
en pacientes con encefalitis lmbica autoinmune,
lesiones en zonas alejadas del lugar de la convulsin
puede ser revelado por la autopsia, lo que indica que
puede haber una disociacin entre la neuropatolgicos
anormalidad y predominante de la
alteracin funcional.
El Dr. John B. Herman (Psiquiatra): Fue muy interesante
que cuando los problemas emocionales se estaban discutiendo
con la exacerbacin del paciente, notable
de los problemas para encontrar palabras y fasciculaciones de la
la mano derecha se produjo, que era absolutamente nada que ver
al contenido de la conversacin.
Dr. Harris: El paciente se encuentra aqu en la conferencia
y me gustara hacer un comentario.
El paciente: Es extraordinariamente raro que una persona
a participar como ponente de uno de estos
ejercicios y como el tema de la otra.
El sntoma que ms me molesta es la memoria
prdida. Casi puedo fechar el inicio de una fuerte
de corte de la memoria reciente y los problemas de variables
con el recuerdo lejano. La prdida es extraamente selectiva.
Por ejemplo, yo estoy enfermo y cansado de hacer
"Sietes de serie", he estado contando a partir de
100, siete parejas durante toda mi vida y todava no tienen problemas
con ella. Pero si me dan un nmero de telfono,
Tendr suerte si puedo recordar ms de tres
de los dgitos. Que renunci voluntariamente a la prctica clnica
debido a la disminucin en mi funcin intelectual.
El tratamiento con rituximab fue notable, en
que observ una clara mejora de los sntomas
temprano en el primer ciclo.
Este episodio reciente fue notablemente diferente. Yo
pas de ser relativamente normal para estar en
la-la tierra dentro de 48 horas. No recuerdo nada
de los primeros 3 o 4 das que estuve en el hospital,
en las restricciones de cuatro puntos, con mis amigos tomando
cuidar de m. Ese delirio ha pasado, y estoy
dej una vez ms con problemas de memoria, probablemente
un poco peor que antes, y problemas de equilibrio,
los cuales son nuevos, pero estn respondiendo muy
bien a la terapia fsica.
Es fascinante han estado en ambos lados de
este podio. Me considero afortunado que tengo
trabaj en una institucin en la que alguien tena
visto un caso como el mo.
El Dr. Batchelor (nota agregada en el seguimiento): Tratamiento
con rituximab se inici la semana durante 8 semanas,
poco despus de la descarga del paciente en el hospital.
Su estado continu mejorando y regres
a su lnea de base previa al ingreso. Un ao ms tarde,
que sigue recibiendo infusiones de rituximab mensuales
y ha tenido ninguna actividad convulsiva adicional o
episodios de confusin. A corto plazo los problemas de memoria
siendo su sntoma predominante.
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Descargado de nejm.org el 14 de mayo de 2012. Solamente para uso personal.Ningn
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expedientes del Hospital General de Massachusetts
N Engl J Med 365; 19 nejm.org 10 de noviembre 2011 1833
Diagnstico anatmico:
La encefalitis lmbica, con anticuerpos contra ricos en leucina,
glioma inactivado por 1 (LGI1).
Este caso fue discutido en las Rondas de Neurologa del Grand Tour.
El doctor Dalmau se encuentra actualmente en Instituci Catalana de Recerca i
Estudis
Avanats (ICREA), Instituto de Investigaciones Biomdicas
August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Hospital Clnic, Universidad de Barcelona,
Barcelona, y en el Departamento de Neurologa de la Universidad
de Pennsylvania, Filadelfia.
Formas de divulgacin proporcionados por los autores estn disponibles con la
texto completo de este artculo en NEJM.org.
Agradecemos a los Dres. James Lehrich, Juan Growden, Emad Eskandar,
Janet Sherman, y Tracy Batchelor por su ayuda en la
preparacin de la historia del caso; los Dres. Tracy Batchelor y Thomas
Byrne por ayudar a organizar la conferencia, y el paciente para
su apoyo y participacin en la conferencia.